Kemiönsaaren kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen, tuottamisen ja organisaation tarkastelu

Kemiönsaaren kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisen, tuottamisen ja organisaation tarkastelu Liisa Ståhle 28.2.2019

Sisällysluettelo 1. Toimeksiannon tausta, tehtävät ja aikataulu.. 2 2. Peruspalveluosaston laatimat selvitykset ja niiden arviointi 3 2.1. Almakotia, Hannakotia ja Silverbackenia koskevat selvitykset.. 3 2.2. Lääkäri- ja hoitajavastaanottotoiminta 7 2.3. Selvitys terveyskeskussairaalan sairaansijojen vähentämisestä... 9 3. Muut palveluiden kehittämiseen, järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvät toimenpide-esitykset.. 10 3.1. Ikäihmisten ympärivuorokautisen hoidon tarve ja kattavuustavoitteen asettaminen 10 3.2. Terveyskeskussairaalatasoisen hoidon tarve/sairaansijojen määrä. 11 3.3. Kotisairaala 13 3.4. Ikäihmisten avopalveluiden vahvistaminen ja uudet palvelumuodot. 14 3.5. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut.. 16 3.6. Erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset 17 3.7. Organisaation kehittäminen. 18 3.8. Palvelu- ja hoitoketjut.. 20 4. Yhteenveto toimenpide-ehdotuksista. 20 5. Selvitysten ja ehdotusten perusteella päätettyjen toimenpiteiden täytäntöönpano, seuranta ja arviointi. 25 Selvitystyön yhteydessä toteutetut tutustumiskäynnit ja tapaamiset.. 26 Selvityksessä käytetty tausta-aineisto.. 27 Liite: Alustavia näkemyksiä, havaintoja ja kehittämisehdotuksia Kemiönsaaren kunnan sosiaali- ja terveyspalveluista, kunnanvaltuuston iltakoulu 28.1.2019 (päivitetty 11.2.2019) 1

1. Toimeksiannon tausta, tehtävät ja aikataulu Kemiönsaaren kunnan kunnanhallituksen 26.11.2018 hyväksymän Balans 2020 - tasapainottamisohjelman mukaan kunnan eri osastojen on tehtävä vuoden 2019 helmikuun loppuun mennessä palveluverkkoa ja palveluiden järjestämistapaa koskevat selvitykset (6). Näistä kaksi koskee peruspalveluosastoa. Lisäksi kunnanhallituksen päätöksessä viitattiin lautakuntien aiemmin ehdottamiin toimeksiantoihin (14), joista 11 liittyy peruspalveluosaston toimintaan. Näistä viranhaltijoille tehtäväksi annetusta selvityksistä merkittävä osa kohdistuu ikäihmisten tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon yksiköiden toimintaan ja kiinteistöihin. Lisäksi selvityksiä on pyydetty terveysasematoiminnasta. On pyydetty selvittämään, voidaanko ko. toiminta keskittää pääosin Kemiöön ja sitä, millä tavalla voidaan turvata Taalintehtaalla sosiaali- ja terveydenhuollon lähiavopalvelut. Vastaavasti on pyydetty selvittämään terveyskeskussairaalan seitsemän sairaansijan vähennyksestä aiheutuvia kustannussäästöjä vuodelle 2019. Tämän selvitystyön tehtävänä on - tarkastella Kemiönsaaren kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä, tuottamista ja organisointia huomioon ottaen valmisteilla oleva maakunta- ja soteuudistus, voimassa oleva lainsäädäntö sekä kunnanhallituksen hyväksymä Balans 2020 -ohjelma - arvioida edellä mainittuja kunnan viranhaltijoiden tekemiä selvityksiä ja niiden pohjalta laadittuja toimintamalleja, eri toiminta- ja ratkaisuvaihtoehtojen taloudellisia ja toiminnallisia vaikutuksia sekä toimeenpanon toteuttamistapaa ja aikataulua - tarvittaessa esittää uusia selvityskohteita ja ratkaisumalleja sekä arvioida niiden taloudellisia ja toiminnallisia vaikutuksia. Selvitystyö perustuu laajan kirjallisen aineiston läpikäyntiin, kv:n, kh:n ja peruspalvelulautakunnan puheenjohtajien tapaamiseen, ohjaus- ja muutosryhmien kokouksissa esiteltyjen selvitystöiden tilannekatsauksiin ja niiden pohjalta käytyihin keskusteluihin, peruspalveluosaston viranhaltijoiden ja työntekijöiden tapaamisiin (yhteensä 13 kpl), pääluottamusmiesten tapaamiseen sekä tutustumiskäynteihin 2

vanhustenhuoltoyksikön ympärivuotokautisen hoidon yksiköihin, Kemiön terveysasemalle, terveyskeskussairaalaan ja Attendon toimipisteeseen Kemiössä. Tätä selvitystyötä tehtäessä on pyritty ottamaan huomioon kansallisen sote- ja maakuntauudistuksen tavoitteet ja lähtökohdat. Mitä kustannustehokkaammin kunta pystyy järjestämään nyt ja lähitulevaisuudessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut, sitä hallitumpaa muutos tulee olemaan siinä vaiheessa, kun/jos sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisvastuu siirtyy maakunnalle. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvä lainsäädäntökokonaisuus on tällä hetkellä eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan käsiteltävänä. Perustuslakivaliokunta antoi asiasta oman lausuntonsa 22.2.1019. Selvityksessä on käytetty kunnan väestöennusteena peruspalveluosaston hallintoyksiköltä saatua ennustetta. Selvitystyö on tehty pääosin tammikuun 2019 aikana. Selvitystyötä koskeva raportti on valmistunut helmikuussa. Kunnanjohtajalla, peruspalvelujohtajalla ja peruspalveluosaston johtoryhmän jäsenillä on ollut mahdollisuus tutustua raporttiin (versio 11.2.2019), kommentoida sitä ja varmistaa, ettei raporttiin sisälly virheellisiä tietoja. 2. Peruspalveluosaston laatimat selvitykset ja niiden arviointi Yleisesti voidaan todeta, että selvitykset on laadittu asianmukaisesti ja ammattimaisesti - paikoin hyvinkin perusteellisesti ja syvällisesti ottaen huomioon eri vaihtoehtojen toiminnalliset ja taloudelliset vaikutukset. 2.1. Almakotia, Hannakotia ja Silverbackenia koskevat selvitykset Viranhaltijoiden tekemissä selvityksissä on tuotu esiin seikkaperäisesti eri vaihtoehtojen kustannusvaikutuksia. Sanallisissa vaikutusten arvioinneissa on tuotu esiin vaihtoehtojen myönteisiä ja kielteisiä puolia toiminnan, henkilöstön asiakkaiden näkökulmasta. Lisäksi vaikutusten arvioinnissa on käsitelty vaihtoehtoihin sisältyviä epävarmuustekijöitä. Viranhaltijat ovat selvittäneet Almakodin (32 hoitopaikkaa) ja Hannakodin (29 hoitopaikkaa) tehostetun palveluasumisen osalta nykyisen järjestämistavan vaihtoehtoina seuraavia: - toiminta jatkuu nykyisissä kiinteistöissä ja niihin tehdään korjausinvestoinnit (Almakoti: 2,0 milj. ; Hannakoti: 0,7 milj. ) 3

- toiminta jatkuu omana tuotantona, mutta vuokratiloissa (vaihtoehtoina yksityisten palveluntuottajien tyhjinä olevat tilat Kemiössä: Attendo/Pärla ja Esperi/Amos) - palvelutoiminnan siirto yksityisille toimijoille/palveluiden ostaminen - palvelutoiminnan siirto yksityisille toimijoille/palveluiden tarjoaminen palvelusetelillä. Hannakodin laitoshoidon (26 paikkaa; v.2018 lopussa 29 paikkaa) osalta on selvitetty käyttökustannuksia 0,7 miljoonan euron korjausinvestoinnin jälkeen sekä vaihtoehtoa, jossa palvelu ostettaisiin yksityiseltä palvelun tuottajalta. Silverbackenin (17 paikkaa) osalta on selvitetty vaihtoehtoisina järjestelyinä toiminnan korvaamista ostopalveluna tai palvelusetelillä (palvelusetelin arvo 96 ). Almakodin eri vaihtoehtojen kustannusvaikutukset suhteessa vuoden 2019 talousarvioon: - toiminnan jatkuminen omana toimintana ja korjausinvestointi toteutettu, kustannusten lisäys - 148 000 - toiminnan jatkuminen omana toimintana vuokratiloissa, kustannusten vähennys 14 000 tai 34 000 - toiminnan jatkuminen omana toimintana vuokratiloissa (yöhenkilöstön vähentäm.), kustannusten vähennys 123 000 tai 143 000 - toiminta ostopalveluna, (hoitovuorokauden hinta: 86,33 tai 95,72 ), kustannusten vähennys 256 000 tai 158 000 - toiminta ostopalveluna/palveluseteli setelin arvon vaihdellessa (92, 96 ja 100 ), kustannusten vähennys 112 000 /65 000 /20 000 Almakodin osalta eniten vuotuisia käyttökustannuksia alentaisi vaihtoehto, jossa toiminta siirtyisi ostopalveluksi Attendolta. Toiminnan järjestäminen vuokratiloissa omana toimintana (sisältäen yöaikaisen henkilökunnan vähennyksen) tai palvelun ulkoistaminen Esperille ovat karkeasti arvioituna säästövaikutuksiltaan samaa suuruusluokkaa. 4

Hannakodin tehostetun palveluasumisen eri vaihtoehtojen kustannusvaikutukset suhteessa vuoden 2019 talousarvioon: - toiminnan jatkuminen omana toimintana ja korjausinvestointi toteutettu, kustannusten lisäys -14 000 - toiminnan jatkuminen omana toimintana vuokratiloissa, kustannusten lisäys - 9 000 tai -38 000 - toiminta ostopalveluna, (hoitovuorokauden hinta: 86,50 tai 96,03 ), kustannusten vähennys/lisäys 8 000 tai - 92 000 - toiminta ostopalveluna/palveluseteli setelin arvon vaihdellessa (92, 96 ja 100 ), kustannusten lisäys -101 000 /-143 000 /-185 000 Hannakodin tehostettu palveluasuminen omana toimintana nykyisissä tiloissa ilman remonttia osoittautuu laskelmien perusteella edulliseksi. Korjausinvestoinnin jälkeen Hannakodin toiminnan vuotuiset kustannukset olisivat lähes samaa tasoa kuin toiminta Attendolta vuokrattavissa tiloissa. Ainoastaan Attendon ostopalveluvaihtoehto olisi edullisempi kuin toiminta nykyisissä tiloissa ilman remonttia. Kustannusero jää vuositasolla vain noin 8 000 euroon. Esperiltä vuokrattavissa tiloissa vuotuiset käyttökustannukset olisivat noin 24 000 euroa korkeammat kuin nykyisissä tiloissa remontin jälkeen. Ostopalveluvaihtoehto Esperiltä on n. 92 000 euroa kalliimpi ratkaisu kuin nykyinen järjestely. Palvelusetelillä tuotettuna kustannukset nousevat nykytasoon nähden eli pienimmillään n.100 000 euroa ja suurimmillaan n.185 000 euroa vuodessa. Hannakodin laitoshoidon järjestäminen ostopalveluna on varsin teoreettinen vaihtoehto, koska yksityisillä ei ole tarjota juuri saman sisältöistä vaihtoehtoa. Viranhaltijoiden selvityksissä on tehty kuitenkin arvio kustannuksista käyttäen Turun seudun tehostetun palveluasumisen keväällä 2017 voimaan tulleen hankintakilpailutuksen ns. vaativan hoitotason keskitasolle sijoittuvaa hoitovuorokauden hintaa (122,81 /vrk). Tämä vaihtoehto vähentäisi vuositasolla kustannuksia n. 124 000 euroa. Hannakodin asukaspaikkojen kokonaismäärä (yhteensä 54-57 paikkaa) synnyttää mahdollisuuden henkilöstön tehokkaalle yhteiskäytölle, erityisesti yöaikana. Tiloissa 5

mahdollistuu myös päiväkeskustoiminta, johon myös Hannakodissa asuvat voivat halutessaan osallistua. Silverbackenin toiminnan korvaaminen ostopalveluina alentaisi käyttökustannuksia palveluntuottajasta riippuen joko 105 000 euroa tai 163 000 euroa. Palvelusetelivaihtoehdolla kustannukset alenisivat laskennallisesti n. 66 000 euroa/vuosi. Silverbackenin pieni koko (17 paikkaa) on haasteellinen kustannustehokkuuden näkökulmasta. Hoitovuorokauden hinta muodostuu näin väistämättä melko korkeaksi. Kiinteistöön on mahdollisuus tehdä muutostöitä, mikä mahdollistaisi kahden uuden asuinhuoneen rakentamisen. Tämä lisäisi hieman yksikön kustannustehokkuutta. Kahden asukaspaikan lisäys edellyttäisi henkilöstömäärän lisäystä 1,0-1,5 henkilötyövuodella. Nettokustannukset kasvaisivat kokonaisuudessaan vuositasolla noin 57 000-90 000 euroa. Nettovuorokausikustannus olisi joko n. 109 euroa tai 114 euroa, kun se vuoden 2019 talousarvion mukaan on 114,51 euroa. Silverbackenin välittömässä läheisyydessä on ikäihmisille tarkoitettuja vuokrarivitaloasuntoja (Silverring). Näillä ikäihmisillä on mahdollisuus ruokailla Silverbackenin tiloissa sekä osallistua päiväkeskustoimintaan. Silverbackenin läheisyys tuo myös yleistä turvaa Silverringenin asukkaille. Silverbackenin kiinteistö on hyväkuntoinen ja suhteellisen uusi rakennus. Yksityisten ostopalvelupaikkojen hintoina on viranhaltijoiden selvityksissä käytetty vuonna 2017 toteutetun tehostetun palveluasumisen kilpailutuksen tietoja. Tänä vuonna on menossa kilpailutuksen ensimmäinen optiovuosi. Ko. hinnat ovat noin 86-96 /vrk eli kansallisesti varsin alhaiset, joten on realistista olettaa hintatason nousevan lähivuosina. Tämä on syytä ottaa huomioon arvioitaessa eri vaihtoehtoja. Kuusikkokuntien vertailun mukaan ostopalveluiden vuorokausihinnat asettuvat isoissa kaupungeissa 95-149 euron kustannushaarukkaan (Oulu: 95,Tampere: 108, Vantaa: 126, Turku 130, Helsinki: 132 ja Espoo 149 ). Näin voidaan suhteellisen pian olla tilanteessa, jossa kustannustaso alkaa lähestyä vuokratiloissa järjestettävää kunnan omaa toimintaa (yöhenkilökunnan vähennys) tai peräti omana toimintana vuokratiloissa järjestettävää toimintaa nykyisellä henkilöstömitoituksella. Mikäli pääosa tehostetun palveluasumisen tuotannosta on nykyiseen tapaan myös jatkossa kunnan toiminnallisessa ohjauksessa, on tällöin paremmat mahdollisuudet käyttää henkilöstöresursseja joustavasti mm. yksiköiden välillä asukkaiden hoitoisuuden vaihdellessa. 6

2.2. Lääkäri- ja hoitajavastaanottotoiminta Kemiönsaarella on tällä hetkellä terveysasemat sekä Kemiössä että Taalintehtaalla. Kunnassa on päätetty selvittää terveysasematoiminnan keskittämistä Kemiöön siten, että Taalintehtaalla olisi määrättyinä aikoina viikosta terveydenhuollon eri ammattilaisten vastaanottoa sekä mahdollisuus laboratorinäytteiden ottoon. Tämän lisäksi kunnanhallitus on päättänyt lääkärivastaanottotoiminnan ja sen kustannustehokkuuden tarkastelusta. Tästä on kunnan johdon toimesta käyty alustavia keskusteluja Pihlajalinnan edustajien kanssa. Asia on tarkoitus käsitellä maaliskuun loppuun mennessä. Kunnan väestöpohja huomioon ottaen yksi terveysasema kunnassa on riittävä turvaamaan laadukkaat ja kustannustehokkaat palvelut. Taalintehtaan lähipalvelupisteelle on perusteet. Näin voidaan turvata ko. suuralueen asukkaille tietyt, varsin laajat sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut. Lähipalvelupisteessä olisi tarjolla ennalta määrättyinä päivinä mm. lääkäri- ja hoitajavastaanottoa, elämäntapahoitajan vastaanottoa, äitiys- ja lastenneuvolapalvelua, papaseulonnat, rokotusvastaanotto, fysioterapeutin vastaanotto (kartoituskäynnit), päihdetyöntekijän vastaanotto sekä mahdollisuus laboratoriokokeiden ottoon ja apuvälineiden lainaukseen. Lähipalvelupisteen yhteyteen olisi perusteltua sijoittaa myös sosiaalityöntekijöiden vastaanottoa. Käytössä olevien lääkärivakanssien määrä kunnassa on ollut hyvä, väestömäärään nähden jopa erinomainen. Vuosien 2017 ja 2018 talousarvioiden mukaan kunnassa oli noina vuosina käytettävissä kuuden henkilötyövuoden lääkäriresurssi (ml johtava lääkäri). Vuoden 2019 talousarviossa on viiden henkilötyövuoden varaus. Terveydenhuoltoyksikön tammikuussa laatiman lääkäriresurssin käyttöä koskevan suunnitelman mukaan resurssia on suunniteltu käytettäväksi kuluvana vuonna 5,81 henkilötyövuotta. Nykyistä lääkärimäärää on perusteltu 75 vuotta täyttäneiden suurella määrällä sekä työterveyslääkäripalveluiden ja yksityisten lääkäripalveluiden huonolla saatavuudella kunnassa. Kunnan ruotsinkieliselle väestölle on huonosti tarjolla omalla äidinkielellään vaihtoehtoista lääkäripalvelua. Ongelmana on vaikeus rekrytoida pysyviä lääkäreitä. Lääkäreiden vaihtuvuus on suuri, ja merkittävä osa heistä on ollut vuokralääkäreitä, tosin kompetenssiltaan hyviä. Hoitajien määrä on suhteellisen hyvä, ja he ovat kouluttaneet itseään systemaattisesti. Lääkäreiden ja hoitajien työnjakoa on kehitetty. Hoitajien rekrytoinnissa avovastaanottotoimintaan ei ole vaikeuksia. 7

Odotusajat lääkärin vastaanotolle ovat lyhyet (otanta 10/2018). Odottajista 69,8 prosenttia pääsi hoitoon 0-7 päivän aikana ja peräti samana päivänä 26,5 prosenttia. Yli kaksi viikkoa joutui jonottamaan ainoastaan 11,6 prosenttia odottajista. Lääkärivastaanoton kattavuus on hyvä. Vuonna 2018 vastaanotolla kävi 58 prosenttia väestöstä. Lääkärikäynneistä lähes 50 prosenttia oli 65 vuotta täyttäneiden kuntalaisten käyntejä. Hoitajien käyntimäärä oli vuonna 2018 lähes 10 000 ja potilaita n.3 200. Lääkäreiden suuren vaihtuvuuden lisäksi ongelmana ovat lääkärivastaanottotoiminnan korkeat palkkakustannukset (ml vuokratyövoiman ostot). Vuoden 2018 toteutuneet kustannukset ovat peruspalveluosaston hallintoyksikön antamien alustavien tietojen mukaan noin 1,1 milj., kun vuoden 2019 talousarviovaraus on n. 0,8 milj.. Lääkäreiden määrän on arvioitu vuoden 2019 alussa jakaantuvan seuraavasti eri toimintoihin: - terveysasemien vastaanotto 4.21 - tk-sairaala 0.65 - ikäihmisten palvelut 0.30 (kotihoito, seniorineuvonta ja ympärivuorok.hoitoyksiköt) - neuvolat ja kouluterv.huolto 0.35 - hallinto 0.30 yhteensä 5.81 Kunnan väestömäärän aleneva kehitys huomioon ottaen terveysasemavastaanoton lääkäriresurssia voisi jossain määrin pienentää (esimerkiksi -0,5 - -1,5 htv), mikä toki pidentäisi odotusaikoja vastaanotolle. Tällöin lääkäriresurssia olisi käytettävissä kaiken kaikkiaan 5,81 henkilötyövuoden sijaan 4,31-5,31 henkilötyövuotta. Lääkärityövoiman kustannusten alentamisen ja palveluiden saatavuuden näkökulmasta olisi kuitenkin olennaisempaa minimoida vuokratyövoiman käyttö. Lääkärityövoiman kokonaiskustannuksissa on säästöpotentiaalia viime vuoden toteutuneisiin kustannuksiin nähden 0,470-0,540 milj. ja vuoden 2019 talousarvioon nähden 0,200-0,270 milj.. Lääkärityövoiman vaikean rekrytoinnin ja aiempaa pienemmän lääkäritarpeen johdosta olisi perusteltua harkita hoitajien itsenäisen vastaanoton lisäämistä. Terveysasemalla toimii psykologi, toiminta- ja puheterapeutit sekä fysioterapeutin vastaanotto. Myönteistä on myös, että keväällä 2019 on alkamassa fysioterapeutin 8

suoravastaanottotoiminta. Näin osa potilaista ohjautuu tarkoituksenmukaisella tavalla lääkärin vastaanoton sijaan fysioterapeutille. Terveysasemilla ei ole tällä hetkellä psykiatrisen sairaanhoitajan vastaanottoa, mitä voidaan pitää puutteena. Olisi hyvä, että kuntalaisilla olisi mahdollisuus matalalla kynnyksellä ilman lääkärin lähetettä saada apua mm. lievien masennusoireiden hoitoon. Tällä hetkellä ilman lääkärin lähetettä pääsee ainoastaan terveyskeskuksen psykologin vastaanotolle. Erikoissairaanhoidon mtt-poliklinikalla on avovastaanottoa kunnan tiloissa, mutta sinne pääsy edellyttää lähetettä. Vuoropuhelu ja yhteistyö psykiatrisen erikoissairaanhoidon kanssa ei toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Psykiatrista avohoitoa kehitetään tällä hetkellä voimakkaasti erikoissairaanhoidossa, mutta ongelmana on, että tieto muutoksista ei välity kuntaan. Vuoropuhelua tarvittaisiin kaikilla tasoilla niin työntekijöiden kesken kuin johtotasolla. Lääkäri- ja hoitajavastaanottotoiminnan kehittämiseksi on tarjolla Pihlajalinna Doctagon Ratkaisupalvelu, jonka avulla on mahdollista saada työkaluja kliinisen työn muutosjohtamiseen, ohjaamiseen ja toimeenpanoon. Ratkaisupalvelun avulla henkilöstö pystyisi mm. identifioimaan riskipotilaat ennakoivasti. Palvelun tuottaja on tarjonnut kunnalle mm. ns. lähtötilannekartoitusta. 2.3. Selvitys terveyskeskussairaalan sairaansijojen vähentämisestä 32:sta 25:een Kunta on päättänyt vuoden 2018 loppupuolella vähentää terveyskeskussairaalan sairaansijojen määrää 32:sta 25 sairaansijaan. Tuolloin arvioitiin vuositasolla saavutettavien säästöjen suuruudeksi noin 150 000-200 000 euroa. Tässä yhteydessä sairaalan vakanssien määrää suunniteltiin vähennettäväksi 3,5 hoitajalla (23:stä 19,5:een). Vuositasolla palkkakustannusten arvioidaan vähenevän näin 118 000 eurolla. Hoitotyöhön osallistuvan henkilöstön mitoitus olisi tällöin 0,78 työntekijää/sairaansija. Mikäli mitoituksen tavoitteeksi asetetaan 0,72 työntekijää/sairaansija, hoitotyöhön osallistuvien työntekijöiden tarve olisi 18. Tässä vaihtoehdossa vakituisen henkilöstön palkkakustannukset sivukuluineen vähenisivät 168 000 eurolla. Lisäksi sairaansijamäärän vähennyksestä johtuen sijais- ja erilliskorvauskustannukset, hoitotarvike- ja lääkemenot ja palveluiden ostot alenevat. Asiakasmaksutuloja kertyy vähemmän kuin aiemmin. Tarkentuneiden laskelmien perusteella nettokustannusten voidaan arvioida alenevan näin ollen vuositasolla n. 148 000-203 000 euroa riippuen hoitajamitoituksen suuruudesta. Sairaalan luonteen ja potilasvaihdon lisääntymisen johdosta on perusteltua pitää henkilöstömitoitus tässä vaiheessa 0,78/ss. 9

Sairaansijojen määrän kriittinen tarkastelu on edelleenkin tarpeen. 3. Muut palveluiden kehittämiseen, järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvät toimenpide-esitykset 3.1. Ikäihmisten ympärivuorokautisen hoidon tarve ja kattavuustavoitteen asettaminen Ympärivuorokautisen hoidon tarpeeseen vaikuttavat monet erilaiset tekijät mm. väestön sairastavuus ja elintavat, 75 vuotta täyttäneiden määrä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevien palveluiden ja avopalveluiden saatavuus/tarjonta. Kansallisesti ympärivuorokautisen hoidon mittarina on pitkään pidetty sitä, kuinka suurelle osuudelle 75 vuotta täyttäneistä on annettu ympärivuorokautisesti valvottua hoitoa. Puhutaan ympärivuorokautisen hoidon kattavuudesta. Kansallisena tavoitteena on ollut pitkään, että mahdollisimman suuri osa 75 vuotta täyttäneistä asuisi kotona joko itsenäisesti tai tuetusti ja että ympärivuorokautisen hoidon tarve olisi suhteellisen pieni ja sen kesto olisi ihmisen elinkaaressa aiempaa lyhyempi. Kemiönsaaren kunnan ikääntymispoliittisessa ohjelmassa vuosille 2014-2017 on ympärivuorokautisen hoidon (tehostettu palveluasuminen ja laitoshoito) tavoitteeksi asetettu, että vuonna 2020 ympärivuorokautisen hoidon piirissä on 75 vuotta täyttäneistä 10,0-10,2 prosenttia (tehostettu palveluasuminen 7.3 % ja laitoshoito 2.7-2.9 %). Tehostetun palveluasumisen paikkoja ennakoitiin näin ollen olevan 76 paikkaa vuonna 2020 ja laitoshoidon paikkoja 31 eli yhteensä 107 paikkaa. Ikääntymisohjelmaa hyväksyttäessä ennakoitiin tilastokeskuksen ennusteen mukaisesti 75 vuotta täyttäneiden määräksi 1045 henkilöä vuonna 2020. Nykyistä edeltävässä kansallisessa laatusuosituksessa ympärivuorokautisen hoivan kattavuustavoitteeksi asetettiin tehostetun palveluasumisen osalta 6-7 prosenttia ja laitoshoidon osalta 2-3 prosenttia eli yhtensä 8-10 %. Nykyisessä laatusuosituksessa vastaavaa tavoitetta ei ole määritelty. Viime vuosina eräät kunnat ja maakunnat ovat ottaneet ympärivuorokautisen hoivan kattavuustavoitteeksi 7-8 prosenttia. Esimerkiksi vuoden 2017 lopussa Espoon kaupungissa oli 75 vuotta täyttäneistä tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon piirissä 7,5 prosenttia, Helsingissä 8,3 prosenttia ja Kirkkonummella 8,1 prosenttia. Turussa vastaava kattavuus oli 9,4 %, Loviisassa 9,6 % ja Kemiönsaaren kunnassa 9,8 %. 10

Vuoden 2018 lopussa ympärivuorokautisen hoivan kokonaispaikkamäärä oli Kemiönsaarella 123: - 76 kunnan omaa tehostetun palveluasumisen paikkaa - 12 yksityistä tehostetun palveluasumisen paikkaa/palveluseteli - 6 yksityistä tehostetun palveluasumisen paikkaa/maksusitoumus - 29 kunnan omaa laitoshoidon paikkaa. Vuonna 2018 ympärivuorokautista hoivaa tarjottiin 12,2 prosentille 75 vuotta täyttäneistä. Vuonna 2018 käytettiin intervallihoitoon (ml omaishoidon vapaat) kunnan yhtä puolikasta hoivapaikkaa ja puolta toista yksityistä paikkaa (yhteensä 748 hoitovuorokautta/ vuosi). Kemiönsaaren kunnan ympärivuorokautisen hoidon (tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon) kattavuustavoite olisi perusteltua arvioida uudelleen. Kattavuustavoitetta asetettaessa tulisi ottaa huomioon aiemmin mainitut hoidon tarpeeseen vaikuttavat tekijät sekä kunnan 85 vuotta täyttäneiden suhteellisen suuri määrä. Kemiönsaarella oli 85 vuotta täyttäneitä vuonna 2017 noin 4,8 prosenttia väestöstä, kun esimerkiksi Loviisassa heitä oli 3,7 prosenttia, Kauniaisissa 2,8 prosenttia ja Porvoossa 2,1 prosenttia. Mikäli hoidon kattavuutta pidetään myös tulevaisuudessa nykyisellä tasolla, merkitsisi se ympärivuorokautisen hoidon vuotuisten kustannusten nousua noin 1,1 miljoonalla eurolla vuoteen 2025 mennessä. Mikäli kattavuus olisi 10 prosenttia, kustannukset pysyisivät suunnilleen nykytasolla. Kahdeksan prosentin kattavuudella kustannukset alenisivat 0,9 miljoonaa euroa ja 8,5 prosentin kattavuudella noin 640 000 euroa. Ympärivuorokautisen hoidon rinnalle tulisi selvittää mahdollisuutta ikäihmisten perhehoidolle. Kunnalla on tavoitteena saada Taalintehtaan alueelle Aran rahoittamana edullisia senioreille suunnattuja vuokra-asuntoja. Asuntojen yhteyteen on mahdollista luoda uudentyyppistä palvelukonseptia, mikä edistäisi ikäihmisten toimintakykyä ja kotona selviytymistä uudella tavalla. Tämä tukisi omalta osaltaan myös palvelurakenteen keventämistä. 3.2. Terveyskeskussairaalatasoisen hoidon tarve/sairaansijojen määrä Viime vuosina Kemiönsaaren kunnassa toteutettu sairaansijamäärän asteittainen pienentäminen on ollut perusteltua huomioon ottaen kunnan väestömäärän 11

pienentyminen sekä terveyskeskustasoisen sairaalahoidon luonteen muuttuminen. Hoito terveyskeskussairaaloissa on nykyään lyhytaikaista kuntouttavaa hoitoa. Ns. pitkäaikaiselle hoidolle ei ole enää tarvetta palvelujärjestelmässä ja hoitokäytänteissä tapahtuneiden muutosten johdosta. Sairaansijojen määrän kriittiselle tarkastelulle on edelleen aihetta. Tätä tukee mm. viime vuonna toteutunut terveyskeskussairaalan käyttö, kunnan väestöpohja sekä tiedot eräistä muista kunnista. Vuonna 2018 (tammi-marraskuu) oli terveyskeskussairaalassa hoidettavana potilaita keskimäärin 24 sairaansijalla virallisen paikkaluvun ollessa 32. Sairaalahoidon tarve vaihteli vuoden aikana merkittävästi. Kolmen ensimmäisen kuukauden aikana hoitoa annettiin 28 sairaansijalla. Huhti-elokuun aikana oli potilaita enää vain 24 paikalla, ja loppuvuoden aikana (syys-marraskuu) keskimääräinen käytössä oleva sairaansijamäärä laski 19 paikkaan. Marraskuussa 2018 oli keskimäärin 3-4 potilasta/vuorokausi epätarkoituksenmukaisella hoitopaikalla. Syys-joulukuun aikana oli kuukaudessa keskimäärin noin 20 sairaansijaa käytössä. Kunnassa päätettiin loppuvuodesta 2018 laskea sairaansijojen määrää 32 sairaansijasta 25 sairaansijaan. Kemiön saarella on 6 793 asukasta (31.12.2017), joista 65 vuotta täyttäneitä on 2 178 asukasta. Kahdessa uusmaalaisessa kunnassa terveyskeskustasoisen sairaalahoidon tarpeeseen on voitu vastata väestömäärään suhteutettuna pienemmällä sairaansijamäärällä. Vajaan 10 000 asukkaan Kauniainen ostaa terveyskeskustasoista sairaalahoitoa 10 sairaansijaa vuodessa ja noin 39 000 asukkaan Kirkkonummi n. 25-30 sairaansijaa. Kauniaisissa 65 täyttäneiden asukkaiden määrä on n. 2 000-2 100 ja Kirkkonummella noin 6 000. Terveyskeskustasoinen sairaalahoito on näissä kahdessa kunnassa järjestetty yhteistyösopimuksella Espoon kaupungin kanssa. Järjestely on ollut käytössä vuoden 2017 helmi-maaliskuusta lähtien. Mahdollisesti 15-20 sairaansijaa voisi vastata riittävällä tavalla terveyskeskustasoisen sairaalahoidon tarvetta Kemiönsaarella. Varsinais-Suomen Sote- ja maakuntauudistuksen sairaalapalvelutyöryhmä esitti huhtikuussa 2018 maakunnan Sote -järjestämistyöryhmälle terveyskeskustasoisen sairaansijamäärän pienentämistä. Tässä esityksessä arvioitiin Kemiönsaaren terveyskeskustasoisen sairaansijamäärän tarpeeksi 20-21 sairaansijaa. Mikäli sairaansijamäärää pienennettäisiin 20 sairaansijaan, saavutettaisiin vuositasolla 322 000 euron vuotuinen säästö. Samanaikaisesti sairaalatasoisen hoidon vähentämisen kanssa tulisi panostaa nykyistä enemmän omaishoitoon sekä muihin kotona selviytymisen tukemisen 12

toimintamuotoihin ja palveluihin (esim. kotikuntoutus, päivä- ja ryhmätoiminta sekä ikäihmisille suunnatut päihde- ja mielenterveyspalvelut). 3.3. Kotisairaala Perupalveluosaston vuoden 2019 talousarvioon on kirjattu selvityksen tekeminen kotisairaalatoiminnan mahdollisesta käynnistämisestä. Asiaa on alustavasti selvitetty terveydenhuoltoyksikön toimesta. Selvityksen lähtökohtana on ollut, että kotisairaala tulisi toimimaan hallinnollisesti oman terveyskeskussairaalan yhteydessä. Terveydenhuoltoyksikkö on tutustunut muiden kuntien käytäntöihin. Kotisairaalan tavoitteena on tarjota sairaalatasoista hoitoa potilaan kotona tai asuinpaikassa (esim. tehostetun palveluasumisen yksiköt). Kotisairaalatoiminnalla on tarkoitus korvata sairaalassa annettavaa hoitoa. Kotisairaaloiden tehtäviin kuuluvat mm. suonensisäiset antibioottihoidot ja muu suonensisäinen lääkitys, suonensisäiset nesteytykset, verensiirrot, palliatiivisten potilaiden hoito sekä saattohoitojen toteuttaminen ja vaativat haavahoidot. Kotisairaalaan tullaan aina lääkärin lähetteellä. Joidenkin kuntien kotisairaaloissa virka-ajan ulkopuolella potilaan ottamisesta voi päättää sairaanhoitaja, mikäli potilaalla on selkeä diagnoosi. Kotisairaalatoiminnasta on asiakasnäkökulmasta tarkasteltuna pääosin myönteisiä kokemuksia. Merkittävä osa potilaista on yleensä työikäistä väestöä. Asiakaskuntaan kuuluvat usein myös tehostetun palveluasumisen yksiköissä asuvat ikäihmiset sekä säännöllisen kotihoidon asiakkaat ja kotihoidon kriteerit täyttävät potilaat, yli 18 vuotiaat palliatiivista hoitoa tarvitsevat potilaat ja saattohoitopotilaat. Jotta kotisairaalatoiminta olisi myös kustannustehokasta ja laadukasta, tarvitaan riittävä väestöpohja ja riittävä toiminnallinen kapasiteetti. Esimerkiksi noin 50 000 asukkaan Porvoossa kotisairaalatoiminnan hoitovuorokauden kustannus on korkeampi kuin sen oman terveyskeskustasoisen sairaalan hoitovuorokausikustannus, toki kuitenkin alhaisempi kuin esimerkiksi sisätautien ja kirurgian vuodeosastojen hinnat erikoissairaanhoidossa. Edellä kuvattuun viitaten olisi perusteltua ennen lopullista kotisairaalaa koskevaa päätöksentekoa selvittää tarkemmin toiminnan volyymit ja kustannukset sekä kotisairaalan vaikutukset erikoissairaanhoidon käyttöön ja kustannuksiin. Lisäksi olisi perusteltua selvittää myös yhteistyömahdollisuudet muiden kuntien kanssa. Mm. Itä- Uudellamaalla ja Lohjan sairaanhoitoalueella on tehty tällaista selvitystyötä toiminnan laadun ja kustannustehokkuuden parantamiseksi. 13

3.4. Ikäihmisten avopalveluiden vahvistaminen ja uudet palvelumuodot Vuonna 2017 75 vuotta täyttäneistä kemiönsaarelaisista asui kotona 90,1 prosenttia, kun koko maassa 91,1 prosenttia. Säännöllisen kotihoidon piirissä heistä oli 13,6 prosenttia, kun koko maassa vastaavasti 11,3 prosenttia. Omaishoidon tuen piirissä hoidettiin 75 vuotta täyttäneistä kemiöläisistä 3,7 prosenttia, kun koko maassa 4,8 prosenttia. Kotihoidon kattavuus on hyvällä tasolla. Sen sijaan omaishoidon kattavuus on suhteellisen pieni. Omaishoitoa voisi tarjota nykyistä useammalle vaihtoehtoisena hoitomuotona. Omaishoidon myöntämisen perusteita ja kriteereitä voisi tarkastella uudelleen ja mahdollisesti päivittää ne. Myönteistä on, että kunnassa on järjestetty ennaltaehkäisevät terveystarkastukset omaishoitajille. Näiden tarkastusten tulosten pohjalta on mahdollista kehittää omaishoitajien jaksamisen tukimuotoja (esim. vertaistukiryhmiä). Mikäli kunta päättää kehittää ikäihmisten perhehoitoa, voisi perhehoito toimia myös vaihtoehtoisena tapana järjestää omaishoitajien vapaapäivät. Kunnassa toimii ikäihmisten päiväkeskus tällä hetkellä Almakodin, Hannakodin ja Silverbackenin yhteydessä. Päiväkeskuksen toiminnassa toteutuu hienolla tavalla kokonaisvaltainen hyvinvoinnin edistäminen. Toiminta rakentuu positiivisella ja hienovaraisella tavalla niin fyysisen kunnon (mm. lihaskunnon vahvistaminen) parantamiseen, mielialan kohottamiseen kuin sosiaaliseen yhdessäoloon. Päiväkeskukseen voi osallistua matalalla kynnyksellä, ilman SAS -ryhmän käsittelyä. Asiakaskuntaa on mahdollista laajentaa nykyisin resurssein. Ikäihmisten päiväkeskustoimintaa voisi järjestää myös päiväkodin yhteydessä, jolloin yli sukupolvista vuoropuhelua voitaisiin samalla vahvistaa. Tällöin voisi myös madaltua kynnys osallistua ko. toimintaan. Vuoden 2018 huhtikuussa ikäihmisten palveluissa alkoi työskennellä oma fysioterapeutti. Näin kunnassa voitiin aloittaa mm. kotikuntoutus. Kotikuntoutuskäyntejä vajaan kahdeksan kuukauden aikana vuonna 2018 oli 370. Kotikuntoutuksen toimintamallia on syytä arvioida ja kehittää. Kuntoutuksella on ratkaiseva merkitys ikäihmisten toimintakyvylle. Erittäin myönteistä on, että kunnassa on koulutettu koko vanhustenhuoltoyksikön henkilökunta kuntouttavaan hoitotyöhön. Yksiköstä puuttuu kuitenkin suunnitelma siitä, miten uudet työntekijät saavat vastaavan koulutuksen. Tosin todennäköistä lienee, että suuri osa uusista työntekijöistä on käynyt aiemmassa työpaikassa vastaavan tyyppisen koulutuksen. 14

Mikäli ympärivuorokautisen hoidon kattavuustavoitetta alennetaan, on erityisen tärkeää, jopa välttämätöntä tavoitteen onnistumisen näkökulmasta, että vahvistetaan kunnan peruspalveluosaston ehkäisevän työn ja avopalveluiden resursseja sekä kehitetään systemaattisesti uudenlaisia toimintatapoja ja -muotoja. Lisäksi tulee jatkuvasti vahvistaa henkilöstön osaamista. Jo käynnistyneiden ja/tai käynnistymässä olevien uusien toimintamuotojen (esimerkiksi kotikuntoutus) toteutusta tulee aktiivisesti seurata, arvioida ja kehittää. Näin saadaan tietoa nykyisten resurssien riittävyydestä ja voidaan varautua mahdollisiin lisäresurssitarpeisiin suunnitelmallisesti. Joissakin palveluissa on nykyisinkin resurssein mahdollisuus lisätä kapasiteettia (esim. päiväkeskustoiminta). Ryhmätoimintaa tulisi kehittää ikääntyvän väestön erilaisiin tarpeisiin mm. itsenäisesti kotona asuville suhteellisen hyväkuntoisille sekä esimerkiksi kotona asuville muistisairaille ja heidän omaisille. Fyysisen kunnon ylläpitämiseksi ja parantamiseksi tulisi järjestää erilaista liikuntaryhmätoimintaa. Sen lisäksi ryhmätoimintaa voisi olla myös muista aihealueista kuten esimerkiksi: ravitsemus, painonhallinta, mielenvireys ja päihteiden käyttö. Kunnassa ei juurikaan ole hyödynnetty uuden teknologian tarjoamia mahdollisuuksia ikäihmisten palveluissa muutamaa kokeilua lukuun ottamatta. Tutkimisen arvoinen olisi etäkotihoito. Osa kotona asuvista voisi hyötyä tämän tyyppisestä palvelumuodosta. Etenkin tulevaisuudessa, jolloin ikääntyvän väestön digitaidot ovat nykyistä paremmat, tällaisille palvelumuodoille on kysyntää. Etäkotihoidon on koettu olevan lempeä tapa sopeutua kotihoidon asiakkaaksi paikkakunnilla, joissa se on käytössä. Kotihoidon työntekijä on videopuhelinyhteyden avulla yhteydessä asiakkaaseen sovitun hoito- ja palvelusuunnitelman mukaisesti. Näin pystytään mm. varmistamaan, että asiakas on ottanut lääkkeensä ja muistuttaa asiakasta ruokailusta ja juomisesta. Samalla voidaan vaihtaa kuulumiset ja torjua yksinäisyyttä. Etäkotihoidon on todettu lisäävän yksin kotona asuvien ikäihmisten turvallisuudentunnetta. Se sopii henkilöille, joilta päivittäiset arjen toiminnot sujuvat, mutta esimerkiksi muistin kanssa on ongelmia. Etäkotihoidon avulla kotihoidon työntekijät voivat palvella useampaa asiakasta päivän aikana kuin paikasta toiseen siirtymällä. Asiakkuus perustuu kotihoidon palvelutarpeen arviointiin niin kuin muunkin kotihoidon. Kotiin annettavien palveluiden (mm. etäkotihoito, mtt -työntekijät kotihoidon tukena), muiden avopalveluiden ja avokuntoutuksen kehittämiseksi sekä mahdollisesti tarvittavaa lisäresurssointia varten tulee laatia suunnitelma perusturvaosaston muiden yksiköiden kanssa yhteistyönä. Tämä on edellytys sille, 15

että palvelurakennetta voidaan keventää. korostuu jatkossa entisestään. Palveluohjauksen ja neuvonnan rooli Sen ohella, että perusturvaosaston ikääntyneille suunnattuja avopalveluja ja toimintamuotoja kehitetään ja vahvistetaan, tulee kunnan muiden osastojen sekä kunnassa toimivien järjestöjen ja yhteisöjen (esim. seurakunta) kanssa tehtävää yhteistyötä tiivistää, jotta ikääntyvän väestön toimintakyvyn parantamiselle ja kotona selviytymisen tukemiselle on hyvät edellytykset. Hyvänä esimerkkinä tällaisesta on jo kunnan vapaa-ajanyksikön ja peruspalveluosaston yhteistyönä käynnistymässä oleva kolmivuotinen Soveltavan liikunnan -hanke (Anpassad motion i tvåspråkiga kommuner). Hankkeen katto-organisaationa toimii SOVELI, Soveltava liikunta ry. Soveltavan liikunnan ryhmiin kuuluvat mm. senioreiden erilaiset liikuntaryhmät sekä eri sairausryhmille kohdennetut ryhmät. 3.5. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut Kunnan ikärakenne on vanhusvoittoinen. Esimerkiksi 0-6 -vuotiaita oli vuonna 2017 hieman alle 5,5 prosenttia väestöstä, kun koko maassa ko. ikäluokan osuus oli lähes 7,5 prosenttia. Myös 7-15 -vuotiaiden määrä on muuta maata (9,9 %) alhaisempi eli n. 8,7 prosenttia. Seuraavassa ikäryhmässä (16-24 vuotiaat) ero on vielä voimakkaampi. Ko. ryhmän osuus on vajaa 7,5 prosenttia, kun koko maassa tähän ikäryhmään kuuluu lähes 10,5 prosenttia väestöstä. Lapsiperheiden osuus asuntokunnista on vajaa viidennes. Yhden vanhemman perheitä on vähemmän kuin maassa keskimäärin. Kunnan nuorten elintavoissa on monia huolenaiheita. Esimerkiksi 8. ja 9. luokan oppilaista päivittäin tupakoivien osuus on jonkin verran yli 15 prosenttia, kun vastaava osuus kunnissa keskimäärin on alle 7,5 prosenttia. Vastaavan ikäisistä oppilaista tosi humalassa vähintään kerran kuukaudessa on yli 22,5 prosenttia ikäluokasta. Muissa kunnissa keskimäärin osuus on noin 10 prosenttia. Myös lastensuojelua koskevat tilastot tuovat esiin lasten ja perheiden tilanteisiin liittyviä vaikeuksia. Lastensuojelun avohuollon asiakkaita (0-17 vuotiaat) vuoden 2017 aikana vastaavan ikäisestä väestöstä oli Kemiönsaarella 4,6 prosenttia, kun koko maassa heitä oli 4,4 prosenttia. Vastaavasti kodin ulkopuolelle sijoitettujen 1-17 vuotiaiden osuus ko. ikäryhmästä oli Kemiönsaarella 2,0 prosenttia, kun se oli koko maassa 1,4 %. Kunta selvittää parasta aikaa mahdollisuutta osallistua Sitran ja Lastensuojelun keskusliiton kansalliseen Lapset SIB -ohjelmaan (Social Impact Bond). Ohjelma on uudenlainen keino tukea lapsia ja perheitä. Siinä saadaan mm. yksityisiltä sijoittajilta 16

varoja SIB -rahastoon, josta rahoitetaan hankkeita lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi. 3.6. Erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset Kunnan erikoissairaanhoidon kustannukset ovat korkeat. Vuonna 2016 somaattisen erikoissairaanhoidon käyttöindeksi oli 107.3 ja kustannusindeksi 108. Vuonna 2017 erikoissairaanhoidon kokonaiskustannukset olivat Kemiönsaarella 1 334 /asukas, kun keskisuurten kuntien keskimääräinen kustannus oli 1 276 /asukas. Loviisan kustannukset olivat 1 199 /asukas, Porvoon 1 207 /asukas ja Salon 1 287 /asukas. Kemiönsaaren 65 vuotta täyttäneiden osuus koko väestöstä oli vuonna 2017 noin 32 prosenttia ja 75 täyttäneiden osuus 14 prosenttia. Loviisan, jonka ikärakenne on edellä mainituista kunnista seuraavaksi vanhusvoittoisin, 65 vuotta täyttäneiden määrä oli 27 prosenttia ja 75 täyttäneiden osuus 11 prosenttia koko väestöstä. Edellä kerrottujen tietojen valossa voi karkeasti arvioida, että väestön ikärakenne eli yli 65 - ja yli 75 -vuotiaiden suuri määrä voi osittain selittää erikoissairaanhoidon korkeita kustannuksia, muttei kaiketikaan kaikin osin. Korkeiden erikoissairaanhoidon kustannusten taustalla on usein kunnan väestön korkea sairastavuus. Tämä selittävä tekijä ei kuitenkaan päde Kemiönsaaren osalta. Kemiönsaaren kunnassa sairastavuusindeksi on 95,4 eli alle 100, mikä on maan keskiarvo. Loviisan sairastavuusindeksi on 102,5 eli keskimääräistä hieman korkeampi, ja sen erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohti ovat kuitenkin alhaisemmat kuin Kemiönsaarella. Kemiönsaaren erikoissairaanhoidon korkeita kustannuksia on terveydenhuoltoyksikössä arvioitu selittävän mm. yhteispäivystysjärjestelyt ja ensihoidon korkeat kustannukset (saaristokunnissa ko. kustannukset ovat keskimääräistä korkeammat). Koska erikoissairaanhoidon kustannusten poikkeama on niin merkittävä ja koska sille ei löydy edellä kuvatun perusteella riittävää selitystä, olisi perusteltua porautua tarkemmin erikoissairaanhoidon kustannustasoon vaikuttaviin tekijöihin ja arvioida, onko asialle tehtävissä jotain. Olisi hyvä selvittää, onko terveyskeskussairaalan toiminnan luonteen muutoksella ollut vaikutusta erikoissairaanhoidon käyttöön ja kustannuksiin ja/tai onko odotettavissa tällaista kehitystä. Samalla voisi pohtia sitä, tuleeko tämä jollain viiveellä näkymään myös joidenkin erikoisalojen käytössä ja kustannuksissa. Esimerkiksi olisi hyvä selvittää sisätautien osalta kustannukset ikäryhmittäin ( /asukas) ja tehdä vertailua muutamiin verrokkikuntiin. Kirkkonummen kunnassa on kyetty terveyskeskustasoisen sairaalahoidon luonteen muutoksen myötä sekä 17

vanhustenhuollon avopalveluihin ja kuntoutukseen panostamalla vähentämään yli 65 vuotta täyttäneiden erikoissairaanhoidon käyttöä ja kustannuksia sisätautien ja kirurgian erikoisaloilla. Lisäksi olisi perusteltua arvioida, miten ja miltä osin mahdollinen kotisairaala tulisi vaikuttamaan erikoissairaanhoidon käyttöön. Laskennallisesti arvioituna edellä mainittujen kuntien kustannustasolla laskettuna erikoissairaanhoidon kustannuksissa voisi olla noin 0,4-0,9 miljoonan euron säästöpotentiaali. Loviisan kustannustasolla laskettuna Kemiönsaaren erikoissairaanhoidon kustannukset olisivat olleet noin 8,145 miljoonaa euroa vuonna 2017, kun kunnan toteutuneet kustannukset olivat noin 9,062 miljoonaa euroa. 3.7. Organisaation kehittäminen Peruspalveluosaston nykyinen organisaatio- ja talousarviorakenne koostuu viidestä yksiköstä: o o o o o hallinto sosiaaliyksikkö vanhustenhuoltoyksikkö terveydenhuoltoyksikkö erikoissairaanhoito. Peruspalvelujohtaja johtaa koko peruspalveluosaston kokonaisuuden lisäksi hallintoyksikköä. Johtava lääkäri toimii sekä terveydenhuoltoyksikön että erikoissairaanhoidon vastuuhenkilönä. Sosiaaliyksiköllä ja vanhustenhuoltoyksiköllä on kummallakin omat vastuuhenkilönsä. Organisaatiorakenne on varsin perinteinen kunnallisen sosiaali- ja terveyspalveluorganisaation rakenne. Kunnan hallintosäännössä määritellään kunnan eri osastojen ja osastojen alaisten alempien yksiköiden viranhaltijoiden vastuut ja päätöksentekovaltuudet. Peruspalveluosaston toimintakate vuoden 2019 talousarvion mukaan on n. 28,0 milj.. Vanhustenhuoltoyksikkö on henkilöstömäärältään (118,5 htv) ja toimintakatteeltaan (n. 7,4 milj. ) suurin peruspalveluosaston yksiköistä. Sosiaalityön yksikkö pienin (19.82 htv; TA19: n.4,7 milj. ), ellei oteta huomioon hallintoa. Erikoissairaanhoidon määrärahat vuoden 2019 talousarviossa ovat 9,6 milj.. Vuonna 2017 nettokäyttökustannukset asukasta kohti olivat 3 858 euroa (koko maa: 3 229 /asukas). 18

Organisaation joustavuuteen ja tehokkuuteen vaikuttavat monet tekijät. Yksi tekijä on mm. se, miten päätösvaltaa henkilöstöasioissa, hankinnoissa/tilauksissa ja asiakkaita koskevassa päätöksissä on määritelty. Lyhyellä ajalla tehtyjen satunnaishavaintojen perusteella vaikuttaa siltä, että näitä asioita olisi syytä joiltakin osin tarkastella kriittisesti ja tehdä jossain määrin päivityksiä. Osa muutoksista edellyttäisi hallintosääntöön muuttamista. Tämän selvitystyön perusteella ja siihen liittyvien eri työntekijäryhmien haastatteluiden pohjalta näyttäisi siltä, että organisaatiota voisi jossain määrin keventää ja käydä siinä yhteydessä läpi myös päätösvaltaan liittyvät asiat (vrt hallintosääntö). Näin toimintaa voisi saada jouhevammaksi. Esimerkiksi sosiaalityön yksikön johtamisrakenne ja johtamiskäytänteet (mm. päätösvaltaan liittyvät kysymykset) kaipaavat selkiinnyttämistä. Yksikön henkilöstömäärä on pieni (20 htv), mutta tehtäväalueeltaan yksikkö on laaja ja vaativa. Yksikköä johtaa sosiaalipäällikkö. Aikuissosiaalityön, vammaispalvelun, lastenvalvojatoiminnan, lastensuojelun ja perhepalveluiden henkilöstömäärä on vuoden 2019 talousarvion mukaan 10,5 henkilötyövuotta (ml johtava sosiaalityöntekijä). Muu osa henkilötyövuosista kohdistuu työllistämispalveluihin, etsivään nuorisotyöhön ja pakolaishuoltoon työllistämispalveluiden ollessa näistä henkilömäärältään suurin. Työllistämispalveluissa on oma päällikkö ja työnjohtaja Ekocenterissä. Organisaation johtamisen näkökulmasta strategisia tavoitteita tulisi kirkastaa ja niiden pohjalta konkreettisten vuosittaisten tavoitteiden asettamista kehittää. Samalla tavoitteiden seurantaa ja arviointia voisi parantaa. Myös osaamisen vahvistamisen painopisteet tulisi johtaa keskeisistä strategisista tavoitteista. Toki on myönteisenä seikkana todettava, että henkilöstön osaamista on kehitetty monin tavoin ja että henkilöstö suhtautuu myönteisesti itsensä kehittämiseen. Tiedolla johtamista tulisi vahvistaa mm. hyödyntämällä nykyistä systemaattisemmin omaa ja kansallista tietotuotantoa. Asiakas-, palvelu- ja hoitoketjujen kautta toiminnan kehittämistä ja johtamista tulisi vahvistaa. Paikka paikoin organisaatiossa työntekijät eivät koe saavansa riittävästi ammatillista tukea esimiehiltä ja johdolta. Tuen puutetta on koettu mm. merkittävien lainsäädännöllisten muutosten käytäntöön soveltamisessa. Peruspalveluosaston eri yksiköiden keskinäinen vuoropuhelu mm. palveluketjujen näkökulmasta on ontuvaa. Keskeisiä palvelu- ja hoitoketjuja ei ole määritelty, eikä dokumentoitu. Dokumentointi voisi jämäköittää toimintaa ja varmistaa paremmin 19

asiakaslähtöisen toiminnan sekä auttaisi uusien työntekijöiden perehdytyksessä. Toisaalta eri yksiköiden työntekijät omalla aktiivisella työotteellaan ja hyvällä paikallistuntemuksella näyttävät löytävän hyvin toisten yksiköiden työntekijöiltä kulloinkin tarvittavan tiedon ja tuen asiakastyön sitä edellyttäessä. Tiedonkulussa koetaan paikka paikoin suuriakin puutteita. Henkilöstön mukaan ottaminen kehittämiseen vaihtelee yksiköittäin. Kunta on tarjonnut työntekijöille mahdollisuuksia siirtyä peruspalveluosaston sisällä eri tehtäviin. Tämä on tarjonnut työntekijöille laajempaa näkökulmaa työhön ja sen kehittämiseen. Vanhustenhuoltoyksikön ja sairaalan henkilöstöä on koulutettu systemaattisesti mm. kuntouttavaan hoitotyöhön. Sosiaaliyksikössä on koulutettu henkilöstöä lastensuojelun systeemiseen toimintamalliin. Haipro on laajasti käytössä eri yksiköissä potilasturvallisuuden ja laadun parantamisen välineenä. 3.8. Palvelu- ja hoitoketjut Asiakaslähtöinen ja kustannustehokas toiminta edellyttää, että palvelu- ja hoitoketjut toimivat saumattomasti. Erityisesti tilanteissa, joissa asiakas liikkuu eri organisatoristen yksiköiden välillä, muodostuu rajapintoja, joissa tiedonkulku tai jokin muu seikka voi muodostua joustavan ja tehokkaan toiminnan esteeksi. Olisi tärkeää tunnistaa tämä ja valita keskeiset palvelu- ja hoitoketjut, jotka kuvataan ja dokumentoidaan. Näin koko ketjussa työskenteleville muodostuu käsitys omasta ja toisen yksikön roolista ja tehtävistä osana laajempaa palvelukokonaisuutta. Mm. sairaalasta kotiutus ja jatkohoidon suunnittelu jo sairaalassa oloaikana ja kotiutuksen toteutus on tällainen kriittinen palvelu- tai hoitoketju, johon usein kytkeytyy monia eri ammattilaisia. Hoitokoordinaattorilla ja SAS -työryhmällä on keskeinen rooli ikäihmisten palveluiden ja terveyskeskussairaalan toiminnan osalta hoitoketjujen joustavuuden varmistamisessa. SAS -työryhmään saadaan keväällä 2019 myönteinen muutos, kun ryhmään tulee mukaan myös lääkäri. 4. Yhteenveto toimenpide-ehdotuksista Toimenpide-ehdotukset peruspalveluosaston laatimien selvitysten pohjalta 1. Almakodin, Hannakodin ja Silverbackenin toiminnan ja tilojen järjestely Almakodille vuokrataan uudet tilat Kemiön keskustasta yksityiseltä palveluntuottajalta ja toiminta jatkuu kunnan omana toimintana (vältytään Almakodin nykyisen kiinteistön korjausinvestoinnilta). 20

Hannakoti jatkaa toimintaansa tehostetun palveluasumisen ja laitoshoidon yksikkönä, tiloja korjataan aiemman kiinteistön kunnostusohjelman pohjalta. Silverbackenin toiminta jatkuu nykyisessä paikassa. Tiloihin harkitaan rakennettavaksi kaksi asukashuonetta lisää. 2. Lääkäri- ja hoitajavastaanottotoiminta Vastaanottotoiminta on tarkoituksenmukaista keskittää Kemiön terveysasemalle. Taalintehtaan palvelupiste turvaa sosiaali- ja terveydenhuollon lähipalvelut Taalintehtaan alueella Ratkaisupalvelun mukainen lähtötilakartoitus on tarkoituksenmukaista toteuttaa. Se antaa mahdollisuuden toiminnan uudenlaiselle kehittämiselle. Laskevan väestökehityksen perusteella käytössä olevaa lääkäriresurssia (5,81 htv) voisi hieman pienentää (esim. 0,5-1,5 htv) ja mahdollisesti lisätä terveyden- /sairaanhoitajahoitajaresurssia (vrt lääkärien ja hoitajien työnjako); vastaanottotoimintaan tulisi perustaa psykiatrisen sairaanhoitajan toimi. Lääkäriresurssien erittäin korkeisiin kustannuksiin tulisi puuttua ja rajata kalliin vuokratyövoiman käyttöä jo kuluvan vuoden aikana. 3. Terveyskeskussairaalan sairaansijamäärän pienentäminen (32-7=25) Sairaansijamäärän vähentämiselle on ollut asianmukaiset perusteet tksairaalan luonteen muutoksen myötä. Terveyskeskustasoinen sairaalahoito on nykyisin lyhytaikaista kuntouttavaa sairaalahoitoa. Vuoden 2019 talousarvioon nähden nettokustannusten alenevat vuositasolla n. 148 000 euroa. Sairaansijamäärään tulee edelleen suhtautua kriittisesti. 4. Organisaation kehittäminen Organisaatiorakennetta tulisi tietyin osin keventää. Päätöksentekoa voisi paikoin madaltaa (edellyttää muutoksia hallintosääntöön). 21

Muut palveluiden kehittämiseen, järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvät toimenpide-ehdotukset Osa toimenpide-ehdotuksista on toteutettavissa suhteellisen lyhyellä aikajänteellä, ja osan toteuttaminen edellyttää useiden vuosien pitkäjänteistä työtä. Muutamat ehdotukset vaativat lisäselvittelyä ja sen jälkeen uudelleenarviointia ja johtopäätösten tekoa. Kaikki toimenpide-ehdotukset eivät edellytä uusia resursseja, vaan ovat lähinnä toiminta- tai menettelytapoihin liittyviä muutoksia. Toimenpide-ehdotusten kustannusvaikutukset ovat suuntaa antavia ja kertovat vaikutusten suuruusluokasta. 1. Ikäihmisten ympärivuorokautisen hoidon (tehostettu palveluasuminen ja laitoshoito) kattavuustavoite vuodelle 2025 ympärivuorokautista hoitoa tarjotaan 8.5 prosentille 75 vuotta täyttäneistä (tosiasiallinen mitoitus 75 vuotta täyttäneille olisi 7.7 %, koska voidaan ennakoida, että noin 10 paikkaa tarvitaan alle 75 vuotiaille) paikkojen määrätavoitteeksi asetetaan yhteensä 107 hoivapaikkaa: o 95 tehostetun palveluasumisen paikkaa o 12 laitoshoidon paikkaa Paikkojen vähennys voidaan toteuttaa esimerkiksi siten, että vuosina 2020-2024 vähennetään kolme paikkaa/vuosi ja vuonna 2025 yksi paikka 2. Ympärivuorokautisen hoidon (tehostettu palveluasuminen ja laitoshoito) myöntämiskriteereiden tarkistaminen 30.9.2019 mennessä 3. Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelmien (hoivayksiköt) kehittäminen siten, että niihin entistä selvemmin kirjataan (yhdessä asukkaiden ja omaisten kanssa) konkreettiset ja yksilölliset tavoitteet mm. liikunnalle, ulkoilulle ja muulle viriketoiminnalle (kuntouttava näkökulma). Tavoitteiden toteutumisen seurantaa parannetaan. 22

4. Ikäihmisten yksiköiden yhteistä viikko-ohjelmaa kehitetään virikkeellisempään ja kuntouttavampaan suuntaan ja viikko-ohjelmat pidetään hyvin esillä siten, että asukkaat ja heidän omaiset ovat aikaisempaa paremmin tietoisia niistä. 5. Selvitetään 30.9.2019 mennessä mahdollisuudet aloittaa ikäihmisten perhehoito kunnassa. 6. Terveyskeskussairaalan sairaansijamäärä pienennetään 1.4.2020 alkaen 20 sairaansijaan. Samanaikaisesti selvitetään pitemmän tähtäimen yhteistyömahdollisuuksia seudun muiden kuntien ja sairaanhoitopiirin (esim. Turunmaan sairaala) kanssa. Sairaansijamäärän pienentäminen 20 sairaansijaan vähentää vuositasolla kustannuksia 322 000 euroa ja yhdeksässä kuukaudessa noin 241 000 euroa. 7. Kotisairaalatoiminnan vaihtoehtoisten toteuttamistapojen (oma toiminta oman terveyskeskussairaalan yhteydessä tai seudullinen yhteistyö tai yhteistyö toisen kunnan kanssa) ja niiden kustannusvaikutusten selvittäminen 30.9.2019 mennessä. 8. Ikäihmisten ennalta ehkäisevien palveluiden ja avopalveluiden vahvistamisesta sekä uusista palvelumuodoista laaditaan suunnitelma vuosille 2020-2024. Suunnitelma toimisi vuosien 2020-2024 talousarvion laadinnan eräänä ohjausvälineenä. Suunnitelman toteuttamiseen tulee vuosittain varata talousarvioon oma erillinen määräraha, jonka suuruus voisi vaihdella vuosittain tarpeesta riippuen esimerkiksi 100 000-150 000 euroa/vuosi. Suunnitelma päivitetään vuosittain ennen talousarvioprosessin alkua. Suunnitelmaan sisällytetään mm. etäkotihoidon kokeilu. Ikäihmisten kotona selviytymisen tueksi tarvittavien tukimuotojen, ennalta ehkäisevien matalan kynnyksen palveluiden ja avopalveluiden riittävä tarjonta on edellytys palveluranteen keventämiselle. 9. Päivitetään 30.9.2019 mennessä omaishoidontuen ja mahdollisesti myös kotihoidon myöntämisperusteet tukemaan palvelurakenteen muutosta. 23

10. Selvitetään ikäihmisten palveluissa mahdollisuutta siirtyä lääkkeiden annosjakeluun lääketurvallisuuden lisäämiseksi. 11. Selvitetään mahdollisuutta aloittaa ikäihmisten päiväkeskustoimintaa jonkin kunnassa toimivan päiväkodin yhteydessä. 12. Lasten, nuorten ja perheiden palvelut kunta osallistuu kansalliseen Lapset SIB -ohjelmaan tai vaihtoehtoisesti tältä pohjalta kuntaa varten räätälöityyn lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointiprojektiin. 13. Käynnistetään palvelu- ja hoitoketjujen kuvaus ja dokumentointi toiminnan kehittämisen ja johtamisen välineeksi valitsemalla perusturvapalveluosaston toiminnasta kaksi kriittisintä palvelu- ja hoitoketjua. 14. Strategisista tavoitteista johdetaan talousarviovuosille konkreettiset vuotuiset tavoitteet ja mittarit. 15. Erikoissairaanhoidon käytöstä ja kustannuksista laaditaan erillisselvitys yhteistyössä erikoissaraanhoidon ja mahdollisesti jonkun ulkopuolisen asiantuntijatahon kanssa 31.3.2020 mennessä. Selvityksestä johdetaan tarvittavat kehittämistoimenpiteet. Alustava tavoitteellinen säästöpotentiaali voisi olla 0,5 miljoona euroa perustuen tämän selvityksen luvussa 3.6 esiin tuotuihin näkökohtiin. 24

5. Selvitysten ja ehdotusten perusteella päätettyjen toimenpiteiden täytäntöönpano, seuranta ja arviointi Valittujen toimenpide-ehdotusten etenemistä tulee aktiivisesti seurata ja arvioida. Olisi perusteltua ja suositeltavaa, että peruspalveluosasto raportoi kunnanjohtajalle, peruspalvelulautakunnalle ja kunnanhallitukselle valittujen toimenpide-ehdotusten etenemisestä säännöllisesti. Balans 2020 -ohjelmaa varten luotu ohjausrakenne jatkanee työtään ja luottamushenkilötoimielinten päättämien toimenpideehdotusten täytäntöönpanon seurantaa ja arviointia. Luottamushenkilöelinten seurantapisteet voisivat olla esimerkiksi lokakuussa 2019 sekä helmi- ja huhtikuussa 2020. 25