Katsaus tieteessä Ville Äärimaa LT ville.aarimaa@tyks.fi Juha Kukkonen LL Juho Rantakokko LT Keijo Mäkelä LT Kari Isotalo LL Petri Virolainen dosentti Olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän hoito Kiertäjäkalvosimen repeämä on yli 45-vuotiaiden yleinen tuki- ja liikuntaelinongelma. Kaikille repeämä ei aiheuta kipua tai toiminnallista haittaa. Leikkausta voi suositella akuutista toiminnallisesta vaivasta kärsiville potilaille, joilla ei ole merkittävää lapalihasten atrofiaa tai olkanivelen nivelrikkoa. Konservatiivinen hoito on hyvä vaihtoehto osalle potilaista. Kipu yleensä helpottaa ajan kuluessa, vaikka repeämän korjaus ei olisi mahdollista. TYKS, ortopedian ja traumatologian klinikka Kirjallisuutta 1 Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury 2008;39:1338 44. 2 Yamamoto A, Takagishi K, Kobayashi T, Shitara H, Osawa T. Factors involved in the presence of symptoms associated with rotator cuff tears: a comparison of asymptomatic and symptomatic rotator cuff tears in the general population. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1133 7. 3 Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77:10 5. 4 Kim HM, Dahiya N, Teefey SA ym. Location and initiation of degenerative rotator cuff tears: an analysis of three hundred and sixty shoulders. J Bone Joint Surg Am 2010;92:1088 96. 5 Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. Classifications and Scores of the Shoulder. Springer 2006. 6 Vastamäki M. Jäätynyt olkanivel. Suom Lääkäril 2002;57:2761 4. 7 Goutallier D, Le Guilloux P, Postel JM, Radier C, Bernageau J, Zilber S. Acromio humeral distance less than six millimeter: its meaning in full-thickness rotator cuff tear. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:246 51. 8 Saupe N, Pfirrmann CW, Schmid MR, Jost B, Werner CM, Zanetti M. Association between rotator cuff abnormalities and reduced acromiohumeral distance. AJR Am J Roentgenol 2006;187:376 82. Vertaisarvioitu VV Kiertäjäkalvosin muodostuu olkaluun proksimaalipäätä ympäröivien lapalihasten jänteistä. Lapalihakset osallistuvat merkittävästi olkanivelen liikkeeseen ja kukin neljästä lapalihaksesta (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teresminor) aikaansaa olkanivelen tietyn suunnan liikkeen. Yleinen syy olkanivelen toiminnan vajaukseen ja olkapään kipuun on kiertäjäkalvosimen repeämä, jolla tarkoitetaan lapalihaksen jänteen repeämistä irti olkaluusta. Tässä artikkelissa käsitellään kiertäjäkalvosimen repeämän esiintyvyyttä, etiologiaa, diagnostiikkaa, repeämän aiheuttamia lihasmuutoksia ja repeämän hoitoa. Esittelemme kiertäjäkalvosimen repeämäpotilaita koskevan yksinkertaistetun hoitoalgoritmin sekä leikkaushoidon tuloksia Turun yliopistollisessa keskussairaalassa. Esiintyvyys Oireisen kiertäjäkalvosimen repeämän esiintyvyydeksi on arvioitu 3,7/100 000 (1). Kuitenkin vain noin kolmannes repeämistä aiheuttaa oireita (2). Ikä on hyvin merkittävä riskitekijä ja jännerepeämät yleistyvät selvästi 45 ikävuoden jälkeen (kuvio 1). On arvioitu, että jopa yli puolella oireettomista yli 60-vuotiaista on kiertäjäkalvosimen repeämä (3). Taustalla onkin jänteen rappeumasairaus, joka voi aiheuttaa repeämän ilman merkittävää ulkoista väkivaltaa. Useimmiten jännerepeämän syynä on kuitenkin rappeutuneen jänteen liiallinen äkillinen kuormitus, joka johtuu tyypillisesti esim. kaatumisesta olan päälle tai ojennetulle kädelle tai voimakkaasta olkavarteen kohdistuvasta riuhtaisusta. Tavallisimmin kiertäjäkalvosimen repeämä kohdistuu supraspinatusjänteeseen (4) (kuva 1). Repeämän luokittelu on hyvin vaihtelevaa, mutta useimmat luokitukset perustuvat repeämän kokoon ja sijaintiin (5). Käytännön työtä helpottaa, kun jänteen osan osittaista irtoamista luusta kutsutaan osittaiseksi repeämäksi (partielli), jänteen osan kokonaan irtoamista luusta läpi repeämäksi (penetroiva) ja koko jänteen irtoamista luusta totaalirepeämäksi. Massiivirepeämällä tarkoitetaan hyvin laajaa, vähintään kahden lapalihaksen jänteen alueelle ulottuvaa läpirepeämää. Tutkiminen Tavallisin kiertäjäkalvosimen repeämäpotilaan hoitoon hakeutumisen syy on kipu olkapäässä ja olan sivulla lateraalisesti. Yleisiä oireita ovat myös raajan yläasentovaikeus, heikkous ja yösärky. Oireet riippuvat osittain repeämän koosta ja sijainnista, mutta vain osa repeämistä aiheuttaa oireita potilaalle. Kiertäjäkalvosimen repeämän diagnoosi tehdään kliinisesti. Käytännössä tarvitaan huolellinen kliininen tutkimus (anamneesi, inspektio, liikkeen ja voimien testaus sekä palpaatio) ja olka pään natiiviröntgenkuvaus. Esitietoina tulee kysyä oireen alkamista (vamma vai ei), sekä kärsiikö potilas enemmän kivusta vai toiminnallisesta haitasta. Kliinisessä tutkimuksessa huomio kiinnitetään aluksi riisutun ylävartalon lihaksistoon, ryhtiin ja lapojen asentoon. Olkapään lapalihaksista m. supraspinatuksen ja m. infraspinatuksen lihasmassat ovat arvioitavissa normaalivartaloisella ihmisellä. Näiden lihasten näkyvä atrofia saattaa johtua suprascapularihermon toimimattomuudesta, mutta useimmiten syynä on laaja kiertäjäkalvosimen repeämä. Oleellista on olkanivelen aktiivisten ja passiivisten liikelaajuuksien sekä lihasvoimien tutki 2727
katsaus kuvio 1. Kiertäjäkalvosimen repeämien esiintyvyys suhteessa väestön ikään aiempien julkaisujen perusteella. Esiintyvyys % 80 60 40 20 Lähteet Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995;77:296 8. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77:10 5. Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:296 9. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1699 704. 9 Abou Salem EA, Fujimaki N, Ishikawa H, Tashiro T, Komiya Y. Morphological changes and recovery process in the tenotomized soleus muscles of the rat. Arch Histol Cytol 2001;64:127 37. 10 Gerber C, Schneeberger AG, Hoppeler H, Meyer DC. Correlation of atrophy and fatty infiltration on strength and integrity of rotator cuff repairs: a study in thirteen patients. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:691 6. 11 Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007;35:719 28. 12 Safran O, Derwin KA, Powell K, Iannotti JP. Changes in rotator cuff muscle volume, fat content, and passive mechanics after chronic detachment in a canine model. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2662 70. 13 Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994:78 83. 50 60 70 Ikä, v kuva 1. Yamaguchi 2006 Sher 1995 Tempelhof 1999 Milgrom 1995 Penetroiva kiertäjäkalvosimen repeämä supraspinatusjänteen etuosassa. Mustat nuolet = jännerepeämän reuna Valkoiset nuolet = revenneen jänteen insertioalue H = humeruksen nivelpinta B = hauiksen pitkän pään jänne. minen. Mikäli olkanivel ei passiivisestikaan tutkijan liikuttamana liiku ulkorotaatiosuuntaan ja on abduktiosuuntaankin jäykkä, on syytä epäillä ns. jäätynyttä olkapäätä eli tilannetta, jossa olkanivelen nivelkapseli on arpimaisesti paksuuntunut ja estää liikkeen. Jäätyneen olkanivelen hoitoa on käsitelty aiemmin tässä lehdessä (6). Aktiivisten liikkeiden rajoittuminen voi johtua paitsi kivusta myös jännerepeämän aiheuttamasta toimintakyvyn puuttumisesta. Lapalihasten voimat tutkitaan yksitellen isometrisesti terveeseen puoleen verrattuna siten, että tutkija vastustaa liikettä. Tutkijan tulee pitää mielessä olkapään anatomia ja kunkin lapalihaksen tehtävä. Supraspinatusta tutkittaessa testataan olkapään abduktiovoimaa lapaluun spinan suunnassa (Joben testi). Koska repeämä on useimmiten supraspinatusjänteen etuosassa, on jänteen etuosaa kuormittava testikin yleensä positiivinen (Yocumin testi). Olemme koonneet kaavakuvat käyttökelpoisimmista lapalihasten voimien testeistä (kuva 2). Potilasta tulee kannustaa tutkimustilanteessa tekemään parhaansa kivusta huolimatta olkapään todellisen toimintakyvyn selvittämiseksi. Välittömästi tapaturman jälkeen olkapää voi kuitenkin olla niin kivulias, ettei sen toiminnasta saa luotettavaa kuvaa. Tällöin on hyvä pyytää potilas uuteen kontrolliin ja kliiniseen tutkimukseen muutaman viikon kuluttua. Olkapään palpaatio on myös hyödyllinen tutkimus arkuuksien ja kivun paikallistamiseksi. Natiiviröntgenkuva on aina välttämätön, jotta voidaan arvioida olkaluun keskittymistä lapaluun nivelkuoppaan ja poissulkea luumuutokset. Mikäli olkaluun pää on noussut kuopastaan ylöspäin siten, että sen ja olkalisäkkeen alapinnan välinen etäisyys on alle 7 mm, tarkoittaa se käytännössä laajaa supraspinatusjänteen totaalirepeämää sekä toimimatonta infraspinatuslihasta (7,8). Näissä tapauksissa ei korjausleikkauksellakaan todennäköisesti saavuteta merkittävää voiman palautumista. Röntgenkuvasta voidaan arvioida myös olkanivelen nivelrikkoa. Olkanivelessä näkyvät osteofyytit, nivelraon kaventuminen tai nivelen luinen destruktio viittaavat enemmänkin nivelrikkoon kuin jänneongelmaan. Usein näkee käytettävän ultraäänitutkimusta kiertäjäkalvosimen diagnostiikassa. Ultraääni onkin kansainvälisissä julkaisuissa osoitettu luotettavaksi menetelmäksi kiertäjäkalvosimen 2728
tieteessä KUVA 2. Lapalihasten voimien kliininen tutkiminen Supraspinatus Potilas yrittää nostaa yläraajaa lapaluun spinan suunnassa tutkijan painaessa alaspäin Potilas yrittää nostaa kyynärpäätä käsi vastakkaisen olkapään päällä tutkijan painaessa alaspäin Infraspinatus Potilas yrittää kiertää suoraan kulmaan koukistettua kyynärvartta ulospäin tutkijan kiertäessä sisäänpäin Subscapularis Potilas yrittää nostaa selän taakse vietyä kättä taaksepäin irti selästä tutkijan painaessa kättä selkään kiinni 14 Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:550 4. 15 Lupo R, Benazzo F, Finardi E, Rapisarda S. Surgery in massive ruptures of the rotator cuff: results as related to prognosis. Chir Organi Mov 2000;85:389 94. 16 Ainsworth R, Lewis JS. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff: a systematic review. Br J Sports Med 2007;41:200 10. 17 Beaudreuil J, Bardin T, Orcel P, Goutallier D. Natural history or outcome with conservative treatment of degenerative rotator cuff tears. Joint Bone Spine 2007;74:527 9. 18 Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infiltration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2010;468:1498 505. 19 Baydar M, Akalin E, El O ym. The efficacy of conservative treatment in patients with full-thickness rotator cuff tears. Rheumatol Int 2009;29:623 8. 20 Ghroubi S, Chaari M, Elleuch H, Guermazi M, Baklouti S, Elleuch MH. Functional and quality of life outcome of non-operated rotator cuff tears. Ann Readapt Med Phys 2008;51:714 21. 21 Maman E, Harris C, White L, Tomlinson G, Shashank M, Boynton E. Outcome of nonoperative treatment of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2009;91:1898 906. tilaa arvioitaessa. Ultraäänitutkimus on kuitenkin erittäin vaativa ja siihen liittyy huomattavasti virhetulkintamahdollisuuksia, jotka saattavat ohjata potilaan hoitoa väärin. Tarkin käytettävissä oleva kuvantamistutkimus on magneettiartrografia (MRA), joka on kuitenkin kallis ja sen saatavuus vaihtelee. Haluamme erityisesti korostaa, että kiertäjäkalvosimen repeämän diagnoosi on kliininen eikä muita konetutkimuksia röntgenkuvan lisäksi yleensä tarvita. Lihasatrofia Jänteen revetessä kokonaan irti luuinsertiostaan jänteen ja lihaksen jänteys pienenee lyhentymisen seurauksena ja tämä ilmeisesti laukaisee lihaksen atrofiaan johtavat muutokset. Solutasolla lihassyihin ilmestyy ns. central core -leesioita, lihassyytyyppijakauma muuttuu, perättäisten sarkomeerien määrä pienenee ja lihassyiden halkaisija pienenee (9). Lopulta side kudoksen ja rasvan määrä lihassyiden välissä kasvaa (ns. fatty degeneration) eikä lihas enää palaa ennalleen, vaikka jänteen jännitys palautettaisiin (10,11). Nykykäsityksen mukaan nämä lihaksen atrofiamuutokset ovat palautumattomia (12). Lihaksen tilan arviointia helpottamaan on julkaistu alun perin tietokonetomografiaan ja sittemmin magneettikuvaukseen perustuva ns. Goutallierin luokitus (13). Goutallier luokitteli lihaksessa näkyvien lihassyiden ja rasvajuosteiden suhteen karkeasti neljään luokkaan: lihaksessa on hieman rasvaa nähtävissä (luokka 1), lihasta on enemmän kuin rasvaa (luokka 2), rasvaa on yhtä paljon kuin lihasta (luokka 3) ja rasvaa on enemmän kuin lihasta (luokka 4). Jos rasva-atrofia on luokkaa 2 4, ennustaa se huonoa toimintakyvyn palautumista korjausleikkauksesta huolimatta (14,15). Palautumattoman lihasatrofian uhka puoltaakin leikkaushoitoa etenkin suurissa repeämissä, joissa jänteen tensio vähenee. Lihaksen tilasta ja jänteen vetäytymisestä saa parhaan kuvan magneettiartrografialla. Taudinkulku ja hoitovaihtoehdot Vain muutamassa tutkimuksessa on arvioitu kiertäjäkalvosimen repeämän luonnollista taudinkulkua ja konservatiivisen hoidon tuloksia (16,17,18). Tehdyistä tutkimuksista voidaan vetää se johtopäätös, että kiertäjäkalvosimen jänne repeämä ei parane itsestään eli jänteen spontaania uudelleenkiinnittymistä luuhun ei tapahdu. Tästä syystä eivät myöskään jännerepeämän aiheuttama lapalihaksen toimintavajaus ja voimanpuute korjaudu. Sen sijaan repeämään liittyvä kipu ja särky, jonka potilaat usein kokevat pahimmaksi oireeksi, paranee konservatiivisella hoidolla hyvin (19,20). Repeämän koon on myös osoitettu kasvavan ajan kuluessa, joten sen tilaa ja olan toimivuutta suositellaan seurattavan aika ajoin (21,22). Kivulla ei sinällään ole paljon vaikutusta kiertäjäkalvosimen repeämän ennusteeseen tai hoidon valintaan. Mikäli repeämään liittyy selvä kliinisesti osoitettava voimanpuutos eikä potilaalla ole merkittävää lapalihasten atrofiaa tai olka nivelen artroosia, on leikkaus hyvä hoitovaihtoehto. Jos taas repeämä on kooltaan pieni (partielli tai hyvin pieni läpirepeämä) ja aiheuttaa lähinnä kipua mutta ei varsinaista toiminnallista haittaa, kannattaa valita konservatiivinen hoito. Myös korjauskelvottomat kiertäjäkalvosinrepeämät tulee hoitaa pääsääntöisesti konservatiivisesti. Erityistapauksissa voidaan harkita joko lihas-jännesiirteitä tai käänteistä tekoniveltä, mutta nämä vaihtoehdot ovat alttiita komplikaatioille ja harvoin tarpeen (23 28). Hoitomuoto tulee siis räätälöidä yksilöllisesti potilaan mukaan. Konservatiivinen hoito Konservatiivinen hoito on hyvä vaihtoehto suurimmalle osalle kiertäjäkalvosimen repeämästä kärsivistä potilaista (29,30,31). Hoidon perus 2729
katsaus 22 Safran O, Schroeder J, Bloom R, Weil Y, Milgrom C. Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. Am J Sports Med 2011;39:710 4. 23 Davidson J, Burkhart SS. The geometric classification of rotator cuff tears: a system linking tear pattern to treatment and prognosis. Arthroscopy 2010;26:417 24. 24 Debeer P, De Smet L. Outcome of latissimus dorsi transfer for irreparable rotator cuff tears. Acta Orthop Belg 2010;76:449 55. 25 Favard L, Levigne C, Nerot C, Gerber C, De Wilde L, Mole D. Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clin Orthop Relat Res 2011;469:2469 75. 26 Valenti P, Kalouche I, Diaz LC, Kaouar A, Kilinc A. Results of latissimus dorsi tendon transfer in primary or salvage reconstruction of irreparable rotator cuff tears. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:133 8. 27 Weening AA, Willems WJ. Latissimus dorsi transfer for treatment of irreparable rotator cuff tears. Int Orthop 2010;34:1239 44. 28 Zumstein MA, Pinedo M, Old J, Boileau P. Problems, complications, reoperations, and revisions in reverse total shoulder arthroplasty: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:146 57. 29 Bytomski JR, Black D. Conservative treatment of rotator cuff injuries. J Surg Orthop Adv 2006;15:126 31. 30 Lin JC, Weintraub N, Aragaki DR. Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2008;9:626 32. 31 Tanaka M, Itoi E, Sato K ym. Factors related to successful outcome of conservative treatment for rotator cuff tears. Ups J Med Sci 2010;115:193 200. 32 Koskinen SO, Heinemeier KM, Olesen JL, Langberg H, Kjaer M. Physical exercise can influence local levels of matrix metalloproteinases and their inhibitors in tendon-related connective tissue. J Appl Physiol 2004;96:861 4. 33 Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD004258. 34 Haviv B, Dolev E, Haber M, Mayo L, Biggs D. Arthroscopic rotator cuff repair: clinical outcome of 607 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:1707 11. 35 Levy O, Venkateswaran B, Even T, Ravenscroft M, Copeland S. Mid-term clinical and sonographic outcome of arthroscopic repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1341 7. 36 Nho SJ, Shindle MK, Adler RS, Warren RF, Altchek DW, MacGillivray JD. Prospective analysis of arthroscopic rotator cuff repair: subgroup analysis. J Shoulder Elbow Surg 2009;18:697 704. ajatuksena on vahvistaa lapalihaksia ja niiden jänteitä. Harjoittelulla on mahdollista kehittää vaurioituneen jänteen kuormaa poistavaa kompensatorista liikettä. Lisäksi jänteet reagoivat mekaaniseen rasitukseen ja rasitus stimuloi jänteen kollageenisynteesiä (32). Rappeutuneen jänteen paras hoito onkin harjoitus. Kortisoni-injektioita ei voi suositella, sillä niiden vaikutusaika hyvin lyhyt ja lisäksi niiden mahdollisesta haitallisesta jännevaikutuksesta on esitetty ristiriitaisia tietoja. Injektioita voitaneen käyttää ainoastaan ns. palliatiivisissa tilanteissa, joissa mitään muuta hoitoa ei voida antaa. Kipeän potilaan lihasten toiminta on usein häiriintynyt, joten fysioterapeutti voi auttaa hoidon alkuvaiheessa harjoitusten ohjaajana. Ns. konehoidoista (ultraääni, sähkö, laser yms.) ei ole osoitettu olevan mitään hyötyä potilaalle (33). Aika on erinomainen lääke ja potilaan kärsivällisyyttä tulisikin kaikin tavoin tukea. Asettamalla yhteisymmärryksessä tavoitteet riittävän pitkälle (leikkauksestakin toipuminen kestää vuoden) saavutetaan usein hyvä lopputulos. Potilaan konservatiivinen hoito markkinahenkisessä ja medikalisoituneessa maailmassa on kuitenkin monella tavoin haastavaa. Leikkaushoito Tähystysleikkaus on vakiinnuttanut asemansa operatiivisena hoitomuotona (34,35,36). Tähystysleikkauksen etuina ovat avoleikkausta pienempi infektioriski ja parempi kosmeettinen tulos. Toipumisaika ja toiminnallisen tuloksen ennuste ovat kuitenkin samanlaisia leikkaustekniikasta riippumatta. Leikkaus on suositeltavaa tehdä yleisanestesiassa. Leikkauksessa tulee mobilisoida revennyt jänne, verestää jänteen luuinsertio ja kiinnittää jänne anatomisesti takaisin luuhun (tavallisimmin ns. luu-ankkureita käyttäen). Leikkausaika on keskimäärin yksi tunti, mutta vaihtelee suuresti jännerepeämän mukaan. Leikkauksen jälkeisellä hoidolla pyritään toisaalta turvaamaan jännekiinnityksen parantuminen ja toisaalta estämään olkanivelen jäykistyminen. Kuntoutumisen onnistumiseksi tiivis yhteistyö asiaan perehtyneen fysioterapeutin kanssa onkin erittäin tärkeää. Yläraaja tuetaan kantositeeseen yleensä kolmen viikon ajaksi, jonka jälkeen aloitetaan varovaiset, fysioterapeutin avustamat passiiviset liikeharjoitteet. Vapaat, aktiiviset liikeharjoitteet sallitaan useimmiten kuuden viikon jälkeen, mutta jännekiinnityksen hitaan parantumisen takia potilaan suositellaan pidättäytyvän voimankäytöstä vähintään kolme kuukautta leikkauksesta. Fyysistä työtä tekevän tyypillinen sairausloma leikkauksen jälkeen onkin kolme kuukautta. Töihin paluun jälkeen on tavallista, että olassa on ajoittaisia tuntemuksia, ja useimmat potilaat tiedostavat leikatun olkansa erilaisena ensimmäisen vuoden aikana leikkauksesta. Olkaleikkauksesta parantuminen jatkuukin vähintään vuoden ajan eikä leikkauksen lopputulosta tulisikaan arvioida ennen tätä ajankohtaa (37). Raportoiduista hyvistä tuloksista huolimatta huomattava osa kiertäjäkalvosimista repeytyy uudelleen korjausleikkauksen jälkeen. Magneettitutkimuksella varmistettuja uusintarepeämiä tapahtuu vähintään 25 % (38,39). Kuitenkin nämä potilaat ja erityisesti heidän kipunsa paranevat yllättävän hyvin leikkausta edeltäneeseen tilanteeseen verrattuna. Tämä kuvastaa sitä, että potilaan kipu hellittää yleensä ajan mittaan, vaikka kiertäjäkalvosimen repeämää ei saataisikaan pysyvästi korjatuksi. TYKS:ssa leikatut potilaat Leikkaushoidon vaikuttavuutta tutkiaksemme olemme keränneet prospektiivisesti vuodesta 2007 lähtien kaikkien TYKS:ssa leikattujen kiertäjäkalvosimen repeämäpotilaiden tiedot tätä tarkoitusta varten luotuun sähköiseen tietokantaan (Artux, BCB Medical, Turku). Tietokantaan on kerätty potilaan anamneesi- ja statustiedot juuri ennen leikkausta, leikkauksen aikaiset löydökset ja toimenpidetiedot sekä seurantatiedot kolme kuukautta ja yksi vuosi leikkauksen jälkeen. Leikkausindikaatiot on esitetty kuvion 2 hoitoalgoritmissa. Kaikki leikkaukset on tehty tähystystekniikkaa käyttäen. Olemme käyttäneet potilaiden olkapään tilan mittarina ja tutkimuksemme päävastemuuttujana Constant-pisteytystä. Tämä subjektiivinen ja objektiivinen pisteytys mittaa kipua (15 pistettä), päivittäistä toimintakykyä (20 pistettä), liikettä (40 pistettä) ja voimaa (25 pistettä) (yhteensä 100 pistettä). Leikkaushoidon tulokset Seurannan aikana olemme leikanneet 650 potilasta, joilla on leikkauksessa todettu kiertäjäkalvosimen jänteen läpirepeämä. Yhden vuoden seurannassa olleita potilaita on rekisterissä 437. Potilaiden ikä leikkaushetkellä oli keskimäärin 59 vuotta (22 80 v; SD 9,7). 58 % potilaista oli 2730
tieteessä kuvio 2. TYKS:n hoitoalgoritmi kiertäjäkalvosimen repeämäpotilaiden hoidossa. Kliinisesti todettu kiertäjäkalvosimen repeämä Halukkuus leikkaushoitoon Jännerepeämän leikkauksellinen kiinnitys 1 Sisältää tekonivelkirurgian, jännesiirteet yms. Rtg subacromiaalimitta > 7 mm, eikä merkittävää artroosia Voimaheikkous 37 Charousset C, Grimberg J, Duranthon LD, Bellaiche L, Petrover D, Kalra K. The time for functional recovery after arthroscopic rotator cuff repair: correlation with tendon healing controlled by computed tomography arthrography. Arthroscopy 2008;24:25 33. 38 Jost B, Pfirrmann CW, Gerber C, Switzerland Z. Clinical outcome after structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am 2000;82:304 14. 39 Knudsen HB, Gelineck J, Sojbjerg JO, Olsen BS, Johannsen HV, Sneppen O. Functional and magnetic resonance imaging evaluation after singletendon rotator cuff reconstruction. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:242 6. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Treatment of rotator cuff rupture Kliinisesti epäselvä tilanne Soveltumattomuus leikkaushoitoon Kiertäjäkalvosimen repeämän oireet: olkakipu, yösärky, yläasentovaikeus Ei voimaheikkoutta Korjauskelpoinen repeämä Rtg subacromiaalimitta < 7 mm tai merkittävä artroosi Muu hoito konservatiivinen/ ( 1 operatiivinen) MRA Korjauskelvoton repeämä miehiä ja 45 %:lla potilaista oireen alkua edelsi selvä tapaturma. Keskimääräinen sairastavuusaika ennen leikkausta oli 19 kuukautta (SD 12). Tapaturman aiheuttamasta vaivasta kärsivät potilaat pääsivät hoitoon merkittävästi nopeammin kuin ne potilaat, joilla ei ollut tiedossa edeltävää tapaturmaa (p < 0,0001). Jännerepeämä sijaitsi 96 %:ssa tapauksista supraspinatusjänteessä ja oli kooltaan 25 mm (ap-mitta, SD 17,3). 85 % jännerepeämistä saatiin kiinnitetyksi anatomisesti luuinsertioonsa. 15 %:lla potilaista repeämän sulku onnistui jänteen vetäymän takia vain osittain tai ei ollenkaan. Ennen leikkausta Constant-pisteet olivat keskimäärin 53, kolmen kuukauden kuluttua 60 ja yksi vuosi leikkauksen jälkeen 74 (SD 15,3; p < 0,05). 91 % potilaista piti lopputulosta huomattavasti lähtötilannetta parempana. Kahdelle potilaalle tuli postoperatiivinen infektio (0,4 %), joka johti uusintaleikkaukseen. Pohdinta Tilastokeskuksen mukaan Suomessa on 1 338 000 yli 60-vuotiasta. Jos oletetaan, että 30 %:lla yli 60-vuotiaista on kiertäjäkalvosimen repeämä, voidaan arvioida, että näitä potilaita on Suomessa yli 400 000. Toisaalta jos kunkin ikäluokan kooksi lasketaan kar keasti 60 000 henkilöä, ilmaantuu vuosittain 18 000 uutta repeämää yli 60-vuotiaille. THL:n tilaston mukaan Suomessa tehdään noin 4 000 kiertäjäkalvosimen korjausleikkausta vuodessa. Niiden määrä on nelinkertaistunut kymmenen viime vuoden aikana. Leikkausmäärissä on myös huomattavia alueellisia eroja. Leikkausten lisääntymiseen ja alueelliseen jakautumiseen vaikuttaa todennäköisesti erityisesti leikkauspalvelujen tarjonta. Valtaosa kiertäjäkalvosimen repeämistä jää kuitenkin edelleen leikkaushoidon ulkopuolelle. Koska hoitotakuu ja hoidon saatavuus on Suomessa pääosin hyvä, on suurin osa näistä potilaista oletettavasti oireettomia tai vähäoireisia. Kiertäjäkalvosimen leikkaushoidon lopputulos on valikoidussa potilasaineistossamme selvästi leikkausta edeltänyttä tilannetta parempi sekä mittaukset suorittaneen fysioterapeutin että potilaan itse arvioimana. Toisaalta kaikki potilaat aineistossamme eivät kokeneet hyötyvänsä toimenpiteestä. Osalla heistä jännerepeämää ei saatu anatomisesti kiinnitetyksi ja osalla todennäköisesti jännerepeämä ei kiinnittynyt. Uudelleen repeämien määrän arviointi olisi kuitenkin edellyttänyt leikkauksen jälkeisen magneettiartrografian tekemistä, mikä on tutkimuksemme puute. Aiempien tutkimusten perusteella kertaalleen kiinnitetty, mutta korjautumaton jänne ei todennäköisesti parane uudellakaan toimenpiteellä. Tämä selittää myös uusintaleikkausten pienen määrän aineistossamme. Suosittelemme leikkaushoitoa erityisesti akuutista toiminnallisesta vaivasta kärsiville ja fyysisesti aktiivisille potilaille heidän iästään riippumatta. Viiveetön leikkaushoito on perusteltua myös työkyvyn palauttamiseksi nopeasti. Jatkossa tarvitaan kuitenkin vertailevia tutkimuksia erityisesti kroonisesta repeämästä kärsivien potilaiden konservatiivisen hoidon vaikuttavuudesta ja siitä, mille potilasryhmille tämä hoitomuoto olisi suositeltavin. Oletettavasti konservatiivisesta hoidosta hyötyvät ne kivusta kärsivät potilaat, joille repeämä ei aiheuta merkittävää toiminnallista haittaa. n 2731
english summary Ville Äärimaa M.D., Ph.D. Turku University Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology ville.aarimaa@tyks.fi Juha Kukkonen Juho Rantakokko Keijo Mäkelä Kari Isotalo Petri Virolainen Treatment of rotator cuff rupture Rotator cuff rupture has a high prevalence. However, only some of the ruptures are symptomatic. Typical symptoms include pain in the deltoid region and weakness of shoulder abduction function. The diagnosis should be based on the clinical findings, and routine x-ray investigation should be used to exclude other pathologies. Magnetic resonance imaging arthrography is the best imaging modality, but due to high cost and variable availability it should be used only in clinically challenging situations. The choice of optimal treatment depends on multiple factors. Operative treatment is advocated especially in the presence of reparable functional weakness of the shoulder. 2731a