NILKAN JA JALKATERÄN YLEISIMMÄT KIPUTILAT YLEISLÄÄKÄRIPÄIVÄT 27.11.2014 Oliver Michelsson DIACOR, JALKAKIRURGI, ORTOPEDI Suomen jalkakirurginen yhdistys ex pj Counsil Member, European Foot and Ankle Association
ANAMNEESI + STATUS Jänteet TA,TP,akilles,peroneus,FHL, EHL Nivelet TC, Subthalo, talonav, CC, MTP I Tunto Tib.post, peroneus prof + superf. (suralis?) Pulssi ATP,ADP
lyhyt kertaus biomekaniikasta 1 vaihe, rullaus kantapää ja jalkapöytä rullautuvasti ottavat vastaan kehon liikkeen hidastamatta kävelyä 2 vaihe, iskunvaimennin kehon paino siirtyy jalkaterä päälle subthalonivel (kalkaneus ottaa vastaan iskua), kääntyy valgukseen jalkapöytä laajenee, jalka on löysä,-> pehmeä, joustava plantaarifaskia pehmentää iskua pieni liike Chopartin nivelessä, mitä suurempi sen kireämpi faskia intrinsi TPP,,peroneus lihakset ottavasta vastaan pehmeästi kehon paino 3 vaihe, vipuvarsi TPP rotatoi kalkaneusta, kääntää ja lukitsee jalkaterän (talo kalkaneaali ja talo navikulare nivelet lukkittuvat) Akillesjännekin mukana rotatoimassa, mutta vahvin ponnistaja varpaiden koukistus kiristaa plantaarista aponeuroosia, pehmeästä iskunvaimentimesta tulee kireä vipuvarsi
JALKATERÄ
DIFFERENT TYPES OF JOINTS ANKLE JOINT ESSENTIAL SUBTALAR JOINT ESSENTIAL Calkaneo-Cuboid (CC) NON-ESSENTIAL, useful Talo-navikular ESSENTIAL Navikulo-cuneiform (I,II,III) UNNECESSARY First tarsometatarsal (TMT) UNNECESSARY TMT II,III UNNECESSARY TMT IV,V UNNECESSARY MTP I NONESSENTIAL MTP II-V ESSENTIAL PIP, DIP UNNECESSARY
Upper ankle joint Range of motion Dorsifleksion 0-20 Plantaarifleksion 0-50 Main muscles: Tibialis anterior (hallucis longus) Gastrocnemius- Soleus
l Rane of motion: Inversio 0-20 Eversio 0-10 l Main muscles: Tibialis posterior Peroneus longus & peroneus brevis
Chopartin nivel Transverse tarsal joint Dorsal midtarsal joint Calcaneo-cuboidale Talo-naviculare Eversiossa sallii adduktioabduktioliikkeen Inversiossa lukittuu jäykäksi parantaa päkiäponnistuksen voimaa Jalkaterän biomekaniikka 14.12.07
Lisfrancin nivel Kohtalaisen vähäinen liike Tuettu useilla ligamenteilla tukevaksi Ei varsinaisia omia liikuttajalihaksia, liikkuu hieman osana useampaa eri liikesarjaa Jalkaterän biomekaniikka 14.12.07
Metatarsiophalangeaali nivelet Pääliikesuunta extensiofleksio Myös abduktio-adduktio Suuri rasitus 1. MTP nivelelle Jalkaterän biomekaniikka 14.12.07
Jalkaholvit Jalkaterän biomekaniikka 14.12.07
Evoluution seurauksena nilkan (fleksorit) ojentajat ovat vahvempia
Olemmeko vain apinoiden jatke, missä käsijalka??? Jalkaterän etuosa paine kasva Metatarsalgia
NORMAALI JALKATERÄ HV kulma alle 15 IM kulma alle 9 IP kulma alle 10 DMMA kulma alle 10
patofysiologia Lateraaliset rakenteet kiristävät, mediaaliset löystyvät 1 MT siirtyy mediaalisesti, prox phalangi lateraalisesti Sesamoidien liikerataa muuttuu, siirtyvät lateraalisesti Fleksorit + adduktori alkavat vahvasti vetää varvasta vinoon
HV = hallux kulma
IM KULMA
Potilas leikkaus 30.10.2007 jalkaterä kulma HV 15 astetta, seisten 35
PATIENT 49 y man orthopedic surgeon - HV causes problems in sports (skiing, running) - No problems in work - Mild pes planus - Post operative co-operation uncertain - Operation??
IP-ANGLE
n Re align the 1 st ray à biomechanics of the foot n Sesam bones under 1 st ray - Buniektomy if needed n Good pre operative information to the patient; n Well planned post operative treatment n Healing takes a long time!
Result after 7 months (one beauty for each foot )
HV IN 35 Y FEMALE
HV IN 35 Y FEMALE
Hakeutui uudelleen 4 vrk leikkauksesta päivystyklseen CRP yli 300 jalassa nekrotivoiva faskiitti (streptokokki) potilas joutui teholle Munuaisen vajaatoiminta jalan amputaatiotakin harkittiin ja hengenmenetys lähellä
Lopputulos potilas sairaalassa 1 kk, tehohoidossa 3vrk, 4 leikkausta mm. lihaskieleke olkavarresta munuaisten vajaatoiminta, korjautui henki säily, myös jalka, lopputulos?
VASARAVARVAS TROCHLEA RESEKTIO MTP-, PIP-, DIP-NIVEL??? JÄNTEEN PIDENNYS TROCHLEA RESEKTIO PIP DEESI WEIL OSTETOMIA
Etiologia?
MTP-I arthrodesis
Claw-hammer-mallet-digitus malleus Mallet toe. deformity of second digit. Mallet deformity of third and fourth digits, hammer toe Claw toes, right foot, secondary to medial and lateral plantar nerve laceration. Entä kiharavarvas, pullajalka ja liikavarvas?
Weil osteotomia Indikaatiot Vasaravarvas MTP nivelen dislokaatio Päkijäalueen kipu, känsöittymä ja pitkä II-V säde Morton?
Metatarsal balance
Girdlestone Fl digitorum longus transfer
MORTON NEUROMA metatarsalgia kipu jalkaterän etuosassa EI KOSKAAN I-II eikä IV-V väleissä interdigitaalihermon pinne todellinen Morton harvainainen usein syynä muu jalkaterän rakenteellinen tai toiminnallinen vaiva
NEUROPAATTINEN KIPU TÄRKEIN OIRE HERMOVAMMASSA TAI -PINTEESSÄ ON AINA KIPU KIPU TYLPPÄ, JOMOTTAVA TERÄVÄ, POLTTAVA TUNTOPUUTOS LIHASATROFIA PAREESI, LIHASVOIMAN HEIKKENEMINEN
HERMOPINTEIDEN JA VAURIOIDEN OIREITA OIREET SEKAHERMON OIREET JOMOTTAVA, EPÄMÄÄRÄISEMMIN RAJOITTUVA KIPU KIPU VOI SÄTEILLÄ PROXIMAALISESTI YÖSÄRKY TAVALLISTA TUNTOHERMON OIREET KIPU TERÄVÄÄ JA POLTTAVAA KAHDEN PISTEEN EROTUSKYKY ALENEE TUNTOPUUTOS, TUNNOTTOMUUS TAI HYPERSENSIBILITEETTI YÖSÄRKY TAVALLISTA MOTORISEN HERMON OIREET LIHASVOIMAN HEIKKENEMINEN MAHDOLLISTA LIHASATROFIA MAHDOLLINEN
Syndroma canalis tarsi N tibialiksen pinne mediaalimalleolin takana fl retinaculumin alla kipu kantapäässä, jalkapohjassa ja varpaissa jomottava kipu parestesiat ja tuntopuutokset mahdollisia DG. ENMG + Tinel pos.
Muita hermopinteitä Joplinin neurinooma HALLUX LEIKKAUKSEN JÄLKITILA Plantaris medialis vaurio, hölkkääjät Mortonin neuralgia tavallisin hermopinne neurooma metatarsophalangiaalinivelen kohdalla Nervus peroneus profundus jalan proximaaliosan pinne tuntohäiriö ukkovarpaan ja II varpaan hangassa lyhyiden extensoreiden atrofia
Table 2. Table of the nerves of the foot and their most typical impingement sites. Pain (occasionally burning and tingling) occurs in and around the ankle and often extends to the toes. The pain is worse during walking and is relieved by rest. Pain may also occur while standing or while wearing various types of footwear. Nerve Site of impingement Motor distribution Sensory distribution TIBIAL NERVE Tibial nerve Tarsal tunnel M. triceps, plantaris, popliteus, Tinel s sign is positive (Branches of the tibial nerve) -sural nerve In foot and leg No motor distribution Posterolateral skin of heel and cruris -medial calcaneal nerve Heel No motor distribution Heel, posteriormedially -medial plantar nerve Plantar, navicular bone M. abductor hallucis, fl. hallucis bervis, Medial side of plantar foot and toes digitorum brevis, lumbricales I,II -lateral plantar nerve Plantar, insertion of the fascia M.. abductor digiti minimi, Lateral side of plantar foot and toes quadratus plantae -branch to m. abd.dig.min. Calcaneus spur / insertion M. abductor digiti mini No sensory distribution May be caused by heel spur and fasciitis COMMON PERONEAL NERVE The superficial peroneal nerve In foot and leg M. peroneus longus et brevis Anterior and dorsal leg The deep peroneal nerve In foot and leg M. tibialis anterior, Skin of the first intedigital space ext.hallucis proprius, Periost of tibia and fibula extensor digitorum brevis etc. Inter metatarsal nerves (Morton) Tarsal bones, distal end No motor distribution Toes Most common entrapment in foot
Plantaarifaskiitin hoito kolme pääperiaatetta tulehdusta vähentävät hoidot mekaanista rasitusta vähentävät hoidot kalvojänteen joustavuuden ylläpito ja jännityksen esto
anatomia ja toiminta KOKO JALKATERÄN MITTAINEN, KANTAPÄÄSÄÄTÄ VARPAISIIN ylläpitää jalan holven kaarta springligamentin kanssa osallistuu kävelyyn; venyy, joustaa ja jännittyy kävellessä, iskunvaimennin
EROTUSDIAGNOOSEJA OSTEOMYELIITTI RASITUSMURTUMA RETOKALKANEAALI NEN BURSIITTI
EROTUSDIAGNOOSEJA Kalvojänteen fibromatoosi Kalvojänteen fibromatoosi Dupyetrenin kontraktuuran kaltainen fibromatoosi jalkapohjassa Leikkaus jos mekaaninen haitta ei liity faskiittiin, oma sairautensa
FOUR STEP TREATMENTPLAN OF PLANTAR FASCIITIS ª STEP 1 GOOD SHOES, INSOLES, REST STRETCHES mild symptoms for weeks NSAID 1-2 WEEKS, ICE ª STEP 2 TAPING ª severe symtoms NIGHT SPLINT, PHYSIOTHERAPY symtoms for months STEROID INJECTIONS, LONGER NSAID TREATMENT ª STEP 3 C AST before surgery ESWA ª STEP 4 SURGERY symtoms for 12 months, painful condition that continues after conservative treatment
Muista aina radiologiset löydökset, reuma näkyy ensin jalassa
Akillestendinopatian nykyhoito
Konservatiivinen hoito (Modifioitu) lepo (Clancy, 1980., Clement, 1984., Paavola, 2000.) NSAID(Lemm, 1992., Maffulli, 1999) Kipulääkegeeli Glyseryylinitraatti (Paoloni, 2005) Minihepariini (DaCruz,1996) Ortoosit (MacLellan, 1981.,Mohr, 1997., Bader, 1984.) Fysioterapia eksentriset harjoitteet (Alfredson 98, Stanish, 1992., Curwin,1986) venytys(kvist, 1991) shock wave - ECSW laser LLLT kylmä Injektiot kortisoni skleroterapia More an art than science (Khan & Maffulli, 1998)
Eksentrisen harjoittelun protokolla Vähintään 3 kk ajan 5 päivänä viikossa Pitää sattua
Kortisonin käytöstä 1. Harvoin aivan akuutissa tilanteessa, odota min 2-4 vk 2. Jos kivut estävät kuntoutuksen 3. EI KROONISEEN vaivaan 4. Ei kilpailua edeltävästi 5. Aseptiikka 6. Anatomian hallinta 7. Laimenna puudutteella 8. Maksimi 3 injektiota, 2vk välein 9. EI JÄNTEESEEN 10. Relatiivista lepoa 1-3vk, maksimisuor 6vk.
Operatiivinen hoito Vain muutama prospektiivinen tutkimus Leikkaustulos kääntäen verrannollinen tutkimuksen metodologiseen tasoon (Tallon et al. AJSM 2001) Isokineettinen voima ei palaudu 6 kk kuluessa (Alfredsson et al. AJSM 1996) Perkutaaniset tenotomiat antavat hyväksyttävät tulokset (Maffulli et al. AJSM 1997)
tendinopatian operatiivinen hoito
46 VUOTIAS NAINEN, TERVE YKSIHUOLTAJA 4 LASTA LÄHTENYT KAVEREIDEN (27.10) KANSSA RUOTSIN RISTEILYLLE, SEN JÄLKEEN NILKKA OLLUT KOKO AJAN KIPEÄ lateraalisesti Useita rtg kuvia, ei murtumaa TURVOUSTA JA ARISTUSTA TIBIALIS POSTERIOR / peroneus TENDINIITTI?? RASITUSMURTUMA????
Lopulta MRI kuva 14.11
Nainen, lat mall paranemessa
Sesam luiden rasitusmurtuma Rasitusperäisiä MRI ainoa kunnon menetelmä Sesam luu voi olla kaksiosainen bipartita Konservatiivinen ainakin 6 kk PAITSI JOS FRAGMENTTIT ERILLÄÄN Lepo, ylirasituksen välttäminen Kylmähoito Teippaus, isovarpaan tuki Tulehduskipulääkkeet
NUORI NAINEN 18 pitkänmatkan juoksija kipuja 2v, urheilu ei ole thenty 1 vuoteen
MRI kuvat
SESAM LUIDEN POISTO toisen voi poistaa alentaa varpaan ponistusvoimaa 10% LUUDUTUS Mahdollista jo nivelpinta on ehjä ja palojen välille ei ole kehittynyt diastaasia
USEITA KERTOJA LÄÄKÄRISSÄ, KUVATTU KERRAN ALUSSA 6 KK MYÖHEMMIN