Mekaaninen rekanalisaatio akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä

Alkuperäistutkimus Tanya Bogoslovsky, Olli Häppölä, Turgut Tatlisumak, Kimmo Lappalainen, Tapio Paananen, Markku Kaste ja Perttu J. Lindsberg Mekaaninen rekanalisaatio akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä Johdanto: Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla on vakiinnuttanut asemansa käypänä hoitona maassamme, mutta suurten aivoverisuonten tukoksissa rekanalisaation todennäköisyys on edelleen pieni: vain alle puolet tukoksista rekanalisoituu 3 6 tunnin kuluessa. Trombolyysihoidolle on myös lukuisia vasta-aiheita, kuten äskettäinen invasiivinen toimenpide, tuore trauma tai häiriö veren hyytymisessä. Tämä johtaa väistämättä tarpeeseen räätälöidä hoitomuotoja yksilöllisesti tapauksissa, jotka vaativat valmiutta invasiivisiin hoitotoimenpiteisiin laskimonsisäisen alteplaasihoidon asemesta. Potilaat ja päätelmät: Kuvaamme maassamme ensimmäiset tulokset viiden potilaan hoidossa uudentyyppisellä valtimonsisäisellä MERCI-Retriever-katetrilla. Menetelmä tekee mahdolliseksi veritulpan mekaanisen poiston ilman lääkkeellistä trombolyysiä tai sen osoittauduttua tehottomaksi. tulokset: Valtimonsisäinen trombektomia onnistui kaikissa viidessä tapauksessa. Anterioristen verisuonitukosten trombektomia johti omatoimiseksi toipumiseen. Päätelmät: Alustavat kokemuksemme tukevat endovaskulaarisen trombektomian laajempaa käyttöönottoa. MERCI-menetelmä voisi soveltua paremmin anteriorisen aivoverenkierron tukoksiin. I soaivopuoliskotasoisen aivoinfarktin trombolyysi alteplaasilla (rtpa) on ainoa tehokkaaksi todettu lääkehoito. Se annetaan kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta heti, kun aivoverenvuoto ja muut vasta-aiheet on suljettu pois (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group 1995). Suurten aivoverisuonten tukoksissa rekanalisaation todennäköisyys on kuitenkin pieni: vain alle puolet tukoksista rekanalisoituu 3 6 tunnin kuluessa. Intravenoosisen trombolyysin (IVT) teho ei lopu kolmeen tuntiin (Hacke ym. 2004), ja yksittäistapauksissa sitä harkitaan vielä 3 4,5 tunnin kuluttua, ellei aivojen kuvantamistutkimuksissa vielä näy laajaa infarktia ja on viitteitä pelastettavissa olevasta kudosalueesta (Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2006). Duodecim 2008;124:291 8 Intra-arteriaalinen trombolyysi (IAT) on meillä vielä vakiintumaton hoitomuoto, mutta eräiden hoitotutkimusten mukaan aikaikkuna angiografisesti varmistetun arteria cerebri median (MCA) tukoksen trombolyysihoidossa on jopa kuusi tuntia oireiden alusta (Furlan ym. 1999, Saver 2007). IAT voidaan valikoiduissa tapauksissa harkita annettavaksi aina kuuteen tuntiin asti oireiden alusta (Hack ym. 2003, Adams ym. 2007). Myös IVT:n ja IAT:n yhdistelmästä on jo julkaistu tutkimuksia (IMS Trial Investigators 2004). Kallonpohjavaltimon tukoksissa hoitoikkunat ovat vielä laajemmat: massiivisessa oireistossa 12 tuntia ja asteittain vaikeaksi etenevässä oirekuvassa aina 48 tuntiin saakka (Lindsberg ym. 2004, Aivoinfarkti: Käypä hoito suositus 2006) vaikka lumekontrolloituihin tutkimuksiin perustuva näyt- 291

tö hoidon tehosta jääneekin puuttumaan. Angiografia suoritettuna 6 8 tunnin kuluessa oireiden alusta osoittaa ison verisuonen tukoksen noin 40 %:ssa tapauksista (Smith ym. 2006), ja trombosoituneen valtimon rekanalisaatio korreloituu hyvään toipumiseen (Rha ja Saver 2007). IVT alteplaasilla johtaa rekanalisaatioon trombin paikan mukaan. Eräitten tutkimusten mukaan rekanalisaatio tapahtuu 8 %:lla potilaista sisemmän kaulavaltimon (ICA) proksimaalisen tukoksen yhteydessä ja 75 %:lla distaalisempien pienempien aivovaltimoiden tukoksissa (Fischer ym. 2005). Rekanalisaation todennäköisyyttä on mahdollista parantaa jatkamalla toimenpidettä mikrokatetrin kautta annetulla IAT:lla, mutta sitä valmisteltaessa aivokudoksen iskeeminen nekroosi etenee vääjäämättä. Hiljattaisessa tutkimuksessa IVT:llä (alteplaasi) saavutettiin ICA:n tai MCA:n tyvitukoksessa rekanalisaatio vain 12,5 %:lla potilaista, mutta jatkettaessa IAT:llä (urokinaasi) rekanalisaation todennäköisyys lisääntyi 62,5 %:iin (Lee ym. 2007). Distaalisemmissa MCA-tukoksissa vastaavat rekanalisaation todennäköisyydet olivat 27,3 % (IVT) ja 63,6 % (IAT) ja kallonpohjavaltimon tukoksissa 50 % (IVT) ja 75 % (IAT). Rhan ja Saverin (2007) tuoreen meta-analyysin mukaan IVT:n ja IAT:n yhteydessä rekanalisaation osuudet ovat vaihdelleet 67 %:n ja 14 %:n välillä (taulukko 1). Näin ollen Käypä hoito suosituksen mukaisen IVT:n tehoa voidaan pitää suurten aivovaltimoiden tukoksissa melko huonona, ja uusia akuuttihoitomuotoja tarvitaankin varsinkin IVT:n osoittautuessa tehottomaksi. Koska rekanalisaation saavuttamisen aste vaihtelee mm. suonen läpimitan sekä tukoksen pituuden ja sijainnin mukaan ja koska suonensisäiselle trombolyysille on vasta-aiheita, on kehitetty mekaanisia trombektomiamenetelmiä. Yksi niistä perustuu nitinolista valmistetun taipuisan ohjausvaijerikärjellä varustetun katetrin MERCI-Retrieverin käyttöön (kuva 1). Ohjausvaijerin kärki viedään selektiivisen angiografian aikana trombimassan distaalipuolelle, ja trombimassa vedetään vaijerikärjen avulla proksimaalisuuntaan kiinni ohjauskatetrin pään suuaukkoon, josta se imetään katetrin sisään. Monikeskustutkimukset MERCI ja MERCI 1 Taulukko 1. Laskimonsisäisen (IVT) ja valtimonsisäisen trombolyysin (IAT) avulla saavutetut saavuttamat rekanalisaatio-osuudet keskimmäisen aivovaltimon (MCA), nikama-kallonpohjavaltimon (VBA) ja sisemmän kaulavaltimon (ICA) tukoksissa (Rhan ja Saver 2007). MCA (%) VBA (%) ICA (%) Laskimonsisäinen trombolyysi 55 80 14 Valtimonsisäinen trombolyysi 67 63 49 ovat osoittaneet, että mekaaninen revaskularisaatio voisi tapahtua turvallisesti aina kahdeksaan tuntiin saakka aivoinfarktin oireiden alusta (Smith ym. 2005, Smith 2006). MERCI-tutkimuksiin otettiin vain potilaita, joille ei ollut annettu trombolyysihoitoa. Multi-MERCI-tutkimus osoitti mekaanisen trombektomian hyödyn myös potilailla, joilla IVT on osoittautunut tehottomaksi (»rescue-terapia»). Esimerkiksi kaulavaltimon trombin rekanalisaatio saatiin aikaan 53 %:lla potilaista MERCI-katetrilla, ja yhdistettynä IAT:hen tulos oli 63 % (Flint ym. 2007). HYKS:ssä aivoinfarktin liuotushoito on ollut rutiinikäytössä kallonpohjavaltimon tukoksiin jo vuodesta 1995 (Lindsberg ym. 1998) ja anteriorisen kierron tukoksiin vuodesta 1998 (Lindsberg ym. 2003). HYKS:n liuotushoidoista kerätyn aineiston perusteella 61 % anteriorisen verenkierron infarktiin liuotushoidon saaneista on toipunut itsenäisesti toimeen tuleviksi (Lindsberg ym. 2003). Vastaava tulos kallonpohjavaltimontukoksissa on ollut 24 %, ja näissä tukoksissa päästään rekanalisaatioon keskimäärin 52 %:ssa tapauksista (Lindsberg ym. 2004). Ensimmäinen aivoverisuonen trombektomia MERCI-katetrilla tehtiin HYKS:ssä marraskuussa 2006. Raportoimme viiden peräkkäisen potilaan tulokset menetelmän soveltamisesta suurten aivovaltimoiden tukoksissa, joissa farmakologinen rekanalisaatio oli vasta-aiheinen tai tulokseton. Omat potilaat Potilas 1 oli 69-vuotias mies. Hän poti verenpainetautia ja hyperkolesterolemiaa. Aiemmin hän oli saanut pikkuaivoinfarktin. Eteisvärinän varfariinihoito 292 T. Bogoslovsky ym.

A B C Kuva 1. A) MERCI-Retriever-katetri (Mechanic Embolus Removal in Cerebral Ischemia Concentric) suonen sisällä (animaatio). B C) MERCI-Retriever-tyypit X5/X6 ja L5. oli keskeytetty meleenan vuoksi. Marraskuussa 2006 potilaalle ilmaantui kaksoiskuvia ja nielemisvaikeutta. Pään tietokonetomografiassa (TT) todettiin oikealla tuore pikkuaivoinfarkti. Kardioemboliaepäilyn vuoksi aloitettiin hoito pienimolekyylisellä hepariinilla. Seuraavana aamuna potilas menetti tajuntansa, muuttui jäykisteleväksi ja Babinskin heijasteet olivat molemmin puolin positiiviset. Pään magneettikuvauksessa (MK) ja magneettiangiografiassa (MRA) todettiin kallonpohjavaltimon ja oikean nikamavaltimon tukokset sekä aivorunkoiskemia ja pikkuaivojen molemminpuolinen tuore iskemia (diffuusiopainotteinen kuvasarja). Kallonpohjavaltimon täydellisen tukoksen ja vuototaipumuksen vuoksi päädyttiin primaariin IAT:hen kolmen tunnin 45 minuutin kuluttua tukosoireiden alusta. Oikea nikamavaltimo katetroitiin selektiivisesti, ja siihen annettiin 40 mg alteplaasia suoraan trombimassaan. Runsas virtsarakkoverenvuoto esti kuitenkin rtpa:n annon jatkamisen. Koska edeltäneessä magneettikuvauksessa ei ollut todettu laaja-alaisia iskeemisiä aivomuutoksia, siirryttiin heti trombimassan mekaaniseen poistoon käyttäen MERCI-Retrieveriä. Poistossa tarvittiin useita tarttumisyrityksiä. Seuranta-angiografiassa ei havaittu trombimassaa. Potilas ei kuitenkaan toipunut, ja pään TT osoitti pikkuaivoissa laajan molemminpuolisen infarktaation, subaraknoidaalivuotoa tentoriumin päällä, ödeeman lisääntymistä ja likvorikierron häiriön. Potilas menehtyi kahden vuorokauden kuluttua. Potilas 2 on 16-vuotias poika, jolla oli synnynnäinen suurten suonten transpositio (TGA) ja sydämen kammioväliseinäaukko (VSD). Helmikuussa 2007 hänet löydettiin WC:stä makaamasta. Hän oli sekava ja puhe oli epäselvää, eikä hän noudattanut kehotuksia. Hänellä oli hemipareesi oikealla. Kahden tunnin kuluttua sairaalassa NIHSS-pistemäärä oli 7 (National Institutes of Health Stroke Scale, www.terveysportti.fi/xmedia/extra/shp/nih.pdf). Pään TT:ssä havaittiin infarkti MCA:n distaalisten haarojen alueella ja aivoverisuonten angiografiassa vasemman MCA:n 1,7 cm:n pituinen tukos. Välittömän IVT:n jälkeen TT-angiografiassa todettiin edelleen MCA-tukos, jolloin päädyttiin trombektomiaan MERCI-Retrieverlaitteella viiden ja puolen tunnin kuluttua oireiden alusta. Katetrilla päästiin jo MCA-suoneen asti, kunnes potilas tuli äkillisesti pahoinvoivaksi ja levottomaksi. Hänet intuboitiin ja trombi poistettiin. Seuraavana päivänä pään TT:ssä ei havaittu enää MCA-tukosta vasemmalla. Aivoinfarktin koko oli ennallaan. Transesofagiaalisessa kaikukardiografiassa todettiin eteisväliseinäaukko (ASD), joka selitti aivoembolian. Potilaalle aloitettiin antikoagulaatiolääkitys. NIHSS-pistemäärä oli yhden ja seitsemän vuorokauden kohdalla 6. Toipuminen edistyi hyvin. Kolmen kuukauden kuluttua tulos modifioidulla Rankin asteikolla (mrs) (taulukko 2) oli 1. Potilas 3 on 77-vuotias mies, jolla oli asetyylisalisyylihapolla (ASA) hoidettu krooninen eteisvärinä, hoi- Mekaaninen rekanalisaatio trombektomian avulla akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä 293

Taulukko 2. Modifioitu Rankin asteikko (mrs). 0 = Oireeton 1 = Ei oleellista haittaa 2 = potilas selviää kuten aiemmin mutta on joutunut luopumaan esim. joistakin harrastuksistaan 3 = potilas kävelee ilman tukea; avun tarvetta päivittäisissä toiminnoissa 4 = Potilas kävelee vain tuettuna; jatkuva avun tarve 5 = Vuodepotilas tai inkontinentti 6 = Kuollut tamaton hyperkolesterolemia ja verenpainetauti. Huhtikuussa 2007 hän putosi kolmen metrin korkeudelta lattialle ja löi päänsä. Hän muuttui uneliaaksi, ja vasemmanpuolen raajoissa ilmeni heikkoutta. Hänet siirrettiin aivoruhje-epäilyn vuoksi neurokirurgin arvioitavaksi. Pään TT:ssä todettiinkin oikean MCA:n tiiviys, ja potilas ohjattiin neurologiseen päivystykseen (kuva 2A). Siellä NIHSS-pistemääräksi saatiin 12. Potilaalla todettiin katseen konjugoitunut pakkodeviaatio oikealle, vasemman puolen homonyymi hemianopia, sentraalinen kasvohermohalvaus, vasen hemipareesi, neglect ja angiografiassa oikean MCA:n tukos (kuva 3A). Pään trauman vuoksi päädyttiin trombektomiaan kolmen tunnin kymmenen minuutin kuluttua oireiden alusta (kuva 4). Diatsepaamisedaatiossa tehty toimenpide sujui ongelmitta, eikä angiografiassa todettu trombimassaa (kuva 3B). Seuraavana päivänä pään TT osoitti infarktin oikealla MCA:n suonitusalueella (kuva 2B). Kardioembolisen infarktin vuoksi potilaalle aloitettiin antikoagulaatiolääkitys. NIHSS-pistemäärä oli vuorokauden kuluttua 8 ja seitsemän vuorokauden kuluttua 5. Kolmen kuukauden kuluttua mrs-pistemäärä oli 0 (oireeton). Potilas 4 77-vuotias mies, jolla oli aikaisemmin ollut MCA-alueen aivoinfarkti. Huhtikuussa 2007 aamutoimien aikana hänelle ilmaantui voimakasta huimausta ja vasemmanpuoleisten raajojen heikkoutta. Aluesairaalassa todettiin pään TT:ssä oikealla pikkuaivoiskemian merkit. Puhe puuroutui kohtauksellisesti, ja yhdeksän tunnin kuluttua oireiden alusta päivystyspoliklinikassa NIHSS-pistemäärä oli 20. Potilas oli unelias, puhe dysartrista ja katse dyskonjugoitunut, ja katsepareesi suuntautui vasemmalle. Hänellä todettiin oikea homonyymi hemianopia sekä oikean kasvohermon sentraalinen pareesi ja vasenpainotteinen tetrapareesi, jotka sopivat laajempaan takaverenkierron iskemiaan, jota primaarivaiheen pään TT ei vielä osoittanut. TT-angiografia osoitti kuitenkin täydellisen tukoksen molemmissa nikamavaltimoissa ja kallonpohjavaltimossa 2,5 cm:n matkalla. Laajan pikkuaivoiskemian ja pitkän kallonpohjavaltimotrombin vuoksi päädyttiin mekaaniseen trombektomiaaan 16 tunnin kuluttua oireiden alusta. Angiografian yhteydessä MERCI-katetri vietiin oikean nikamavaltimon kautta kallonpohjavaltimon distaaliosaan. Rekanalisaatio varmistui angiografiassa. Trombektomian jälkeen potilas oli tajuissaan mutta unelias, noudatti kehotuksia ja puhe oli dysartrista. Seurannassa kehittyi kuitenkin uudelleen takimmaisen aivovaltimon iskemia vasemmalle, pikkuaivojen ödeema ja likvorikierron etenevä häiriö, ja potilas menehtyi viiden vuorokauden kuluttua. A B Kuva 2. Potilaan 3 pään tietokonetomografia. A) ennen trombektomiaa (nuoli: oikean arteria cerebri median trombimassa) ja B) vuorokauden kuluttua trombektomiasta. 294 T. Bogoslovsky ym.

A B Kuva 3. Potilaan 3 angiografiakuva A) ennen trombektomiaa (oikean arteria cerebri median tukos) ja B) trombektomian jälkeen, jolloin valtimo on rekanalisoitunut. Kuva 4. MERCI-Retriever oikean arteria cerebri median sisällä (nuoli). Potilas 5 on 72-vuotias mies. Hän poti varfariinilla hoidettua kroonista eteisvärinää ja verenpainetautia. Heinäkuussa 2007 puhe meni puuromaiseksi ja jalat pettivät. Kolmen tunnin kuluttua oireiden alusta hänellä todettiin vireystilan lievä heikkeneminen, dysartria, oikea alafasiaaliheikkous, katseen dyskonjugaatio sekä vasen hemipareesi. NIHSS-pistemääräksi saatiin 5. Pään TT:ssä ei vielä erottunut selkeitä infarktimuutoksia. TT-angiografiassa todettiin nikama- ja kallonpohjavaltimon täyttö riittämättömäksi mutta ei selvää trombimassaa. INR oli alle hoitoalueen (1,7), ja koska oirekuvan katsottiin johtuvan kardioembolisesta takaverenkierron häiriöstä, potilaalle aloitettiin subkutaaninen daltepariinilääkitys (6 500 IU x 2). Seuraavana päivänä neuroradiologi arvioi, että TT-angiografian mukaan kallonpohjavaltimo olikin ollut huipustaan tukossa, ja samana päivänä tämä varmistuikin aivojen MK:ssa ja MRA:ssa. Aivosillan yläosassa todettiin laaja-alaiset infarktimuutokset ja pikkuaivoissa vanhat infarktimuutokset. Kliinisen tilan ollessa vakaa aloitettiin hepariini-infuusio ja ASA-lääkitys. Neljän vuorokauden kuluttua oireiden alusta potilas tuli uneliaaksi, raajavoimat heikkenivät, ilmaantui näköhäiriöitä ja puhe vaikeutui. Uusi TT-angiografia osoitti kallonpohjavaltimon trombimassan pituuden kasvaneen. Suuren vuotoriskin vuoksi IVT oli vastaaiheinen, kun APTT oli jo hoitoalueella ja potilas sai sekä ASAa että varfariinia. Trombektomiaan päädyttiin noin 95 tunnin kuluttua ensimmäisestä oire-episodista. Seuraavana päivänä todettiin internukleaarinen oftalmoplegia, vasen alafasiaaliheikkous ja lievä vasen hemipareesi. Seurannassa tila koheni hiljalleen. Kuukauden kuluttua mrs oli 3 (taulukko 3). Tulokset Valtimonsisäinen trombektomia ja rekanalisaatio onnistuivat kaikissa tapauksissa. Anterioristen verisuonitukosten trombektomia johti suotuisaan tulokseen eli omatoimiseksi toipumiseen (mrs 0 2). Oireiden alusta toimenpiteeseen kului keskimäärin 22 tuntia 37 minuuttia (taulukko 3). Koko trombi saatiin poistetuksi yleensä 1 4:llä trombimassaan tarttumisella. Kerran trombektomiaan yhdistettiin ensin IAT (potilas 1) ja kerran trombektomiaan ryhdyttiin IVT:n epäonnistumisen varmistuttua TT-angiografialla (»rescue-therapy», potilas 2). Kerran trombektomiaan päädyttiin oireiden edettyä antikoagulantti- ja antitromboottisen hoidon aikana (potilas 5). Itse trombektomiaan kului kaksi tuntia 16 minuuttia ja katetrisaatioon keskimäärin 25 minuuttia. Molemmat MERCI-katetrityypit olivat käytössä (X5/X6 ja L5). Mekaaninen rekanalisaatio trombektomian avulla akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä 295

Taulukko 3. Potilaiden ja MERCI-Retriever-hoidon keskeiset piirteet. Potilas Ikä (v) Tukoskohta Aika oireiden alusta toimenpiteeseen Koko toimenpiteen kesto Läpivalaisun aika Toipuminen 3 kk:n kuluttua (mrs, ks taul. 2) 1 69 BA 3 h 45 min 2 h 30 min 44 min 6 2 16 MCA 5 h 30 min 3 h 10 min 1 3 78 MCA 3h 10 min 1 h 20 min 10 min 0 4 78 BA 6 h 3 h 45 min 6 5 72 BA 94 h 40 min 1 h 30 min 19 min 3* Keskiarvo (vaihteluväli) 63 (16 78) 22 h 37 min (3 h 10 min 94 h 40 min) * Yhden kuukauden kuluttua BA = kallonpohjavaltimo, MCA = keskimmäinen aivovaltimo 2 h 16 min (1 h 20 min 3 h ) 26 min (10 45 min) Päätelmät HUS laskuttaa MERCI-toimenpiteestä 3 700 euroa ja sen ohella tarvikkeista. MERCI-Retrieverin hinta on 3 000 euroa, ja samaa välineistöä voidaan käyttää useisiin tarttumisyrityksiin, mutta toisinaan tarvitaan useampi katetri. Aivoinfarktin akuuttihoidon hinta rtpa:ta käytettäessä on keskimäärin 4 200 euroa, ja mekaanisen rekanalisaation hinta jää alle 15 20 %:iin aivoinfarktin elinikäisistä kustannuksista (60 000 euroa) (Aivohalvaus ja dysfasialiitto, www.stroke.fi/). Toimenpiteen tekijältä edellytetään pitkää kokemusta endovaskulaarisesta toimenpideradiologiasta ja monipuolista instrumenttien tuntemusta, koska erilaiset anatomiset olosuhteet asettavat haasteita kaulasuonten katetrisaatiossa. MERCI-Retriever-menetelmä antaa hoitomahdollisuuden potilaille, jotka suurentuneen verenvuotoriskin tai muun trombolyysin vastaaiheen vuoksi jäisivät rekanalisaatioon tähtäävän hoidon ulkopuolelle (potilaat 1, 3, 4 ja 5). Tämä laajentaa hoitomahdollisuuksia merkittävästi uusiin potilasryhmiin ja entistä vaikeampiin tapauksiin. Farmakologisin keinoin ei pystytä liuottamaan isojen aivovaltimoiden tyvitukoksia (ICA, MCA) kuin pienessä osassa tapauksia, ja rekanalisaation onnistuminen on riippuvainen tromboosin pituudesta, koostumuksesta ja etiologiasta (Rha ja Saver 2007). Ei ole kuitenkaan oikein jättää laskimonsisäisen trombolyysin ulkopuolelle potilaita, joilla ei ole vasta-aihetta hoidolle. Näin ollen myös ne potilaat, joiden suonitukos ei rekanalisoidu trombolyysin jälkeen, voivat hyötyä»rescue-terapiana» annettavasta mekaanisesta MERCI-hoidosta (potilas 2). Käynnisteillä on kansainvälisiä tutkimuksia, joissa pyritään selvittämään, olisiko kookkaimpien ja pisimpien valtimotukosten hoidossa järkevää pyrkiä jopa primaaristi mekaaniseen trombektomiaan systeemisen tai paikallisen trombolyysin asemesta (www.neurorad-bern.ch/combatstroke/), jotta lähtökohdiltaan epäedullisissa tapauksissa vältyttäisiin trombolyysiin vääjäämättä liittyvältä verenvuotovaaralta. Invasiivisiin toimenpiteisiin liittyy myös monia potentiaalisia vaaratilanteita. MERCI-menetelmän käyttöönotto edellyttää valmistajan (Concentric) tarjoaman alkukoulutuksen ja fantomiharjoittelun läpikäymistä sekä edeltävää kokemusta endovaskulaarisista toimenpiteistä. Menetelmään liittyy jokseenkin samansuuruinen hemorragisten tapahtumien riski kuin trombolyysihoitoonkin. MERCI-tutkimuksessa riski oli 7,8 % (Smith ym. 2005) ja Multi-MERCI-tutkimuksessa 9,0 % (Smith 2006). Mikrokatetrisaation yhteydessä tehdyt toistetut varjoaineruiskutukset voivat lisätä varjoaineen ekstravasaatiota, mikä on yhteydessä parenkyymihematooman riskiin (OR 3,6, LV 12,1 1,49) (Khatri ym. 2007). Menetelmän rajoituksiin kuuluvat myös tilanteet, joissa katetrisoitavan valtimon tyvessä on ahtauma, joka estää distaalisuuntaan etenemisen. Minkä aivovaltimopuuston alueella esiintyviin tukoksiin MERCI-menetelmä soveltuisi 296 T. Bogoslovsky ym.

parhaiten? Toistaiseksi valtaosa tutkimustiedosta on peräisin anteriorisen aivoverenkierron alueelta (Smith ym. 2005, Smith 2006, Flint ym. 2007). Kallonpohjavaltimon tromboosi aiheuttaa yksikkömme aineistossa vain noin 9 % kaikista liuotushoitoon päätyvistä aivoinfarktitapauksista: vuosina 2003 2005 31 tapausta 335:stä (Lindsberg ym. 2006). Sillä on kuitenkin erittäin huono ennuste, ja tilan on kuvattu johtavan pelkällä hepariinihoidolla kuolemaan 86 %:ssa tapauksista (Hacke ym. 1988). Potilaan 5 tapaus kuvastaa antikoagulaatiohoidon rajallista tehoa kallonpohjavaltimon tromboosin liuottamisessa ja suhteellisen hyvää toiminnallista toipumista mekaanisen trombektomian jälkeen, jos aivorunkoiskemia jää vähäiseksi. Ilman rekanalisaatiota omatoimiseksi toipumisen (mrs 0 2/6) todennäköisyys onkin vain noin 2 % riippumatta trombolyysihoidon antotavasta. Huolimatta jonkin verran paremmasta rekanalisaatiovasteesta IAT ei tuoreen meta-analyysin mukaan takaa parempaa toipumistulosta (vrt. potilaat 1 ja 4) (Lindsberg ja Mattle 2006). Lopputulos riippuu aina yksittäisen potilaan riskitekijöistä, muista sairauksista (diabetes, hypertensio, liitännäisangiopatia), iästä ja ennen kaikkea rekanalisaatiota edeltäneen iskeemisen soluvaurion laajuudesta ja paikasta. Onnistunutkaan valtimon rekanalisaatio ei välttämättä tarkoita aivokudoksen reperfuusiota, jos kudos on jo nekroosissa (Smith ym. 2005). Kallonpohjavaltimon tukoksessa vitaalitoiminnot ovat aina vaarassa, ja kuvaamamme tapaukset korostavat suonen nopean avaamisen merkitystä. Potilailla 1 ja 4 trombektomiaan kului oireiden alusta keskimäärin neljä tuntia 52 minuuttia, potilaalla 5 jopa neljä vuorokautta. Toisaalta mediatukospotilailla 2 ja 3 trombektomiaan päästiin nopeammin, keskimäärin neljän tunnin 20 minuutin kuluttua oireiden alusta, mihin saakka liuotushoidolla on arvioitu olevan tehoa (Hacke ym. 2004). Itse toimenpide näyttää olevan kallonpohjavaltimon trombooseissa haasteellisempi, koska trombektomia kesti niissä pitempään. Pitempikestoinen valtimotukos altistaa laajemmalle iskemialle, lisää vuotoriskiä, aiheuttaa aivoödeeman vaaran ja korostaa myös kallonpohjavaltimon tukoksen suurempaa haasteellisuutta ennusteen kannalta. Kliinisesti merkitseviä komplikaatioita ei ilmennyt, eikä kahden kallonpohjavaltimotukospotilaamme huono hoitotulos (mrs 6) liittynyt itse toimenpiteeseen. Vaikka liuotushoitoon soveltumattomiakaan kallonpohjavaltimotukospotilaita ei tule jättää hoidotta, alustavien kokemuksemme perusteella MERCI-menetelmä voisi soveltua vähintään yhtä hyvin ellei paremmin anteriorisen aivoverenkierron tukoksiin. Tutkimuksemme vahvuutena on mahdollisuus kerätä omaa kokemusta MERCI-Retriever-katetrin käytöstä ja heikkoutena on verrokkien puute. Kokemuksen, katetrien kehitystyön ja käynnissä olevien vertailevien tutkimusten tuottaman tiedon karttuessa menetelmän käyttöaiheet tarkentuvat ja osoittavat tulevaisuudessa, onko menetelmästä enemmän hyötyä trombolyysihoidon ollessa soveltumaton vai joissakin tapauksissa jopa ensisijaisena hoitona esimerkiksi suurten aivovaltimoiden tyvitukoksissa. Lopuksi Alustavat kokemuksemme tukevat MERCI-tyyppisen endovaskulaarisen trombektomiamenetelmän laajempaa käyttöönottoa ja tarvittavan y d i n a s i a t Aivoinfarktin trombolyysihoidolle on lukuisia vasta-aiheita. Ensimmäisessä viidessä maassamme Merci-Retriever-katetrilla suoritetussa aivovaltimotukoksen trombektomiassa veritulppa saatiin poistetuksi. Anteriorisen verenkierron tukoksen trombektomia johti potilaiden omatoimiseksi toipumiseen. Tulokset tukevat endovaskulaarisen trombektomiamenetelmän laajempaa käyttöönottoa. Mekaaninen rekanalisaatio trombektomian avulla akuutin aivovaltimotukoksen yhteydessä 297

osaamisen kartuttamista invasiivisen neuroradiologian alalla, koska trombolyysille on useita tavallisia vasta-aiheita ja suurten aivoverisuonten tukoksissa nopea rekanalisaatio on käytännössä ainoa tapa välttää vammautuminen. Vaikka menetelmän käyttöönoton on rekanalisaatioon johtamattoman IAT:n jälkeen raportoitu lisäävän oleellisesti rekanalisaation saavuttamista (19/22, 86 % vs 78/147, 53 %), se ei kuitenkaan valikoimattomilla potilailla välttämättä johtanut parempaan toipumistulokseen (Barreto ym. 2007). Tämän vuoksi menetelmän käyttöönottoa tulee tutkia maltillisesti, ja kokemusta tulee kerätä alkuun esimerkiksi potilailta, joilla on trombolyysille vasta-aihe tai joilla liuotushoito ei ole rekanalisoinut verisuonta. Aivokudoksen toipumispotentiaali on mahdollisuuksien mukaan pyrittävä varmistamaan perfuusioja muilla aivojen kuvantamistutkimuksilla ennen uutta endovaskulaarista toimenpidettä myös tilanteissa, joissa muut hoidot (IVT ja IAT) ovat epäonnistuneet. Kirjallisuutta Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, ym. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2007;38:1655 711. Aivoinfarkti [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim [päivitetty 15.10.2006]. www.kaypahoito.fi Barreto AD, Merrick M, Hallevi H, ym. Adjunctive MERCI Catheter utilization during intra-arterial therapy does not benefit unselected ischemic stroke patients. Neurology 2007;68 Suppl 1:A286. Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, ym. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke 2005;36:2121 5. Flint A, Duckwiler G, Budzik R, Liebeskind D, Smith W. Mechanical trombektomy of intracranial internal carotid artery occlusion: pooled results of the MERCI and multi MERCI part 1 trials. Stroke 2007;38:1274 80. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, ym. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003 11. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311 37. Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Bruckmann H, del Zoppo GJ. Intra-arterial trombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke 1988;19:1216 22. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, ym. ATLANTIS Trials Investigators. ECASS Trials Investigators. NINDS rt-pa Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363:768 74. IMS Trial Investigators. Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2004;35:904 11. Khatri R, Khatri P, Khoury J, Broderick J, Carrozzella J, Tomsick T. Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis increase intracranial hemorrhage risk. Neurology 2007;68 Suppl 1:A285. Lee KY, Han S, Kim SH, ym. Early recanalisation after intravenous administration of tissue plasminogen activator as assessed by pre and post trombolytic angiography in acute ischemic stroke patients. Stroke 2007;38:192 3. Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M, Valanne L, Kuisma M, Kaste M. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334 6. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis. Stroke 2006;37:922 8. Lindsberg PJ, Roine RO, Lappalainen K, Paananen T, Lamminen A, Kaste M. Kallonpohjavaltimon tukoksen trombolyysihoito. Duodecim 1998;114:889 97. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, ym. Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli. Duodecim 2003;47:1723 9. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, ym. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion. JAMA 2004; 292:1862 6. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007;38:967 73. Saver JL. Intra-arterial fibrinolysis for acute ischemic stroke: the message of MELT. Stroke 2007;38:2627 8. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) trial, part I. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1177 82. Smith WS, Sung G, Starkman S, ym. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the MERCI trial. Stroke 2005;36:1432 8. Smith WS, Tsao JW, Billings ME, ym. Prognostic significance of angiographically confirmed large vessel intracranial occlusion in patients presenting with acute brain ischemia. Neurocrit Care 2006;4:14 7. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581 7. TANYA BOGOSLOVSKY, LT, neurologian erikoislääkäri, visiting fellow HUS:n neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS ja NINDS, Section on Stroke Diagnostics and Therapeutics Bethesda MD, USA OLLI HÄPPÖLÄ, dosentti, neurologian erikoislääkäri TURGUT TATLISUMAK, dosentti, hallinnollinen osastonylilääkäri MARKKU KASTE, professori HUS:n neurologian klinikka PL 340, 00029 HUS KIMMO LAPPALAINEN, LT, radiologian erikoislääkäri TAPIO PAANANEN, LL, radiologian erikoislääkäri HUS-röntgen PL 340, 00029 HUS PERTTU J. LINDSBERG, vt. professori, osastonylilääkäri HUS:n neurologian klinikka ja Biomedicum Helsinki, molekyylineurologian tutkimusohjelma 00014 Helsingin yliopisto 298

Sidonnaisuudet: Tanya Bogoslovsky, Kimmo Lappalainen, Tapio Paananen, Turgut Tatlisumak: ei ole sidonnaisuuksia. Markku Kaste on Boehringer Ingelheimin sponsoroimien ECASS-III:n, PRoFESS:in ja SITS-MOST rekisterin sekä Paion GmbH:n ja Forest Research Laboratories Inc:n sponsoroiman DIAS-2:n ja Concentric Medical Inc:n sponsoroiman Merci Register:n Steering Committeen jäsen. Hän on osallistunut Boehringer Ingelheimin järjestämän koulutustilaisuuden suunnitteluun sekä ulkomaiseen kongressiin. Perttu Lindsberg: Kutsuttuna luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Suomen MSD). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä ja lääkeyrityksen kustantamana (Boehringer Ingelheim, Lundbeck, UCB). Osallistunut amerikkalaisen potilasjärjestön (American Heart Association) kustantamana ulkomaiseen kongressiin kutsuttuna asiantuntijana järjestön julkaiseman ensihoidon hoitosuosituksen tekoon. Toiminut asiantuntijana lääkeyritykselle (Orion Pharma). 299