SEIJA JOUKANEN Psykiatrian erikoislääkäri, päihdelääketieteen ja hallinnon erityispätevyys Psykiatrian apulaisylilääkäri, Hämeenlinnan terveyspalvelut Lääkkeiden päihdekäytön taustalla on usein TRAUMATISOITUMINEN Lääkkeiden käyttö päihtymistarkoituksessa on lisääntymässä erityisesti nuorten ja nuorten aikuisten joukossa. Sekakäyttö huumeiden ja alkoholin kanssa on yleistä. Traumatisoitumisella näyttää olevan lääkkeiden päihdekäyttöön ilmeinen yhteys. Lääkkeiden päihdekäytön ennustetaan edelleen lisääntyvän suhteessa laittomien huumeiden käyttöön. Ilmiö on kansainvälinen ja painottuu nuoriin ja nuoriin aikuisiin. Lääkkeiden päihdekäyttöä ei välttämättä pidetä yhtä vaarallisena kuin laittomien huumeiden käyttöä, eikä siihen liity narkomaniastigmaa. Sekakäyttö on yleistä: yksi tai useampi eri lääke yhdistetään alkoholiin tai laittomiin huumeisiin. Sekakäyttö saattaa osin olla lääkkeiden päihdekäyttöön liittyvien myrkytyskuolemien taustalla. Lääkkeiden päihdekäytön taustaa Lääkkeiden päihdekäytöllä tavoitellaan euforiaa, mielihyväkokemusta, hallusinogeenisia tiloja, sedaatiota, sosiaalista rentoutta tai sekavuuden tunnetta. Odotukset päihtymystilasta vastaavat esimerkiksi alkoholin tai perinteisten huumausaineiden vaikutuksia. Ensimmäisen päihtymystilan mielihyväkokemukset näyttävät lisäävän käytön jatkamisen riskiä. Lääkkeiden vahvuus sekä toivotut ja ei-toivotut vaikutukset ovat käyttäjän tiedossa. Päihdekäytössä lääkkeet koetaankin turvallisiksi ja tasalaatuisiksi, vaikka esimerkiksi laittomista verkkoapteekeista tilatut lääkkeet voivat sisältää mitä tahansa. Lääkkeen päihdekäyttäjä ei välttämättä leimaudu narkomaaniksi, ja käytön juridiset seuraukset ovat laittomien aineiden hallussapitoa lievemmät. Päihtymistarkoituksessa lääkkeitä käyttävät eniten nuoret ja nuoret aikuiset. Käyttäjien joukossa on pitkälle koulutettuja ja työelämässä korkeissa asemissa olevia. Käyttö ei välttämättä vaikuta työtehoon tai poissaoloihin, jos sen pystyy rajaamaan loma-aikoihin tai viikonloppuihin. Päihdekäytön taustalla voi olla sairauden lääkehoito, tai lääke voi olla peräisin katukaupasta. Vanhempien tai isovanhempien kolmiolääkkeet saattavat houkuttaa nuoria. Heillä käyttöön liittyy usein kokeilunhalu tai ystäväpiirin sosiaalinen paine. Toisaalta nuoren yksinäisyys tai sosiaalisten tilanteiden pelko voi altistaa lääkkeen päihdekäytölle. 6 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015
Lääkkeiden väärä käyttö KUVA: PEKKA RAUTIAINEN Ensimmäisen päihtymystilan mielihyväkokemukset näyttävät lisäävän käytön jatkamisen riskiä. LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015 7
KUVA: PEKKA RAUTIAINEN Traumataustan osuudesta päihde riippuvuuteen ja päihtymis hakuiseen käyttäytymiseen on yhä enemmän tutkimusnäyttöä. Traumatisoituminen lisää riskiä Lapsuuden ajan traumatisoituminen, seksuaalinen riisto, asosiaalinen kasvuympäristö, kaltoinkohtelu, vanhempien päihdehäiriö tai vanhemmilta saatavan tuen puute altistavat päihdekokeiluille. Myös nuorena aloitettu tupakointi voi lisätä alttiutta. Traumataustan osuudesta päihderiippuvuuteen ja päihtymishakuiseen käyttäytymiseen on yhä enemmän tutkimusnäyttöä. Vaikeasti traumatisoitunut henkilö voi kokea selvin päin olemisen hankalana, kun traumamuistot ja takaumat nousevat tietoiseen ajatteluun. Päihtymyksessä ja vieroitustilanteissa psykoottisiksi tulkituissa oireissa saattaa joskus olla kyse traumatisoitumiseen liittyvistä dissosiaatio-oireista. Traumatisoituminen ja samanaikainen päihdehäiriö ovat kliinisessä työssä pitkään näkynyt yhdistelmä. Useissa julkaisuissa on ehdotettu, että näille potilaille tulisi suunnitella omat erityiset hoito-ohjelmansa. Päihdekäyttö voi johtaa riippuvuuteen Lähes minkä tahansa lääkkeen päihtymishakuiseen käyttöön liittyy riippuvuuden kehittymisen riski. Riski vaihtelee käyttäjien välillä, eikä sen suuruutta voi aina etukäteen arvioida. Riippuvuudelle altistavia tekijöitä ovat muut päihdehäiriöt tai toiminnalliset riippuvuudet, persoonallisuuden rakenteen häiriöt, psykiatrinen sairaus, traumatisoituminen sekä lapsuusajan epäsuotuisa kasvu ympäristö ja geneettiset tekijät. Päihdekäytön ja psykiatristen sairauksien syy-seuraussuhteita selviteltäessä tulee ottaa huomioon toistuvien päihtymystilojen haitallinen vaikutus kasvuikäisen nuoren ja aikuisen väliseen vuorovaikutukseen. Puutteellinen vuorovaikutus voi hidastaa persoonallisuuden kypsymistä ja myös sen kautta altistaa päihdekäytön lisääntymiselle. Lääkeriippuvuudesta kärsivät sietävät suurenevia määriä väärinkäytettyä lääkettä, minkä myötä päihty- 8 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015
Esimerkiksi internetin foorumeilla käydään keskustelua siitä, kuinka lääkärin vastaanotolta saa toivomansa lääkereseptin ja kuinka lääkkeitä kannattaa yhdistellä. myksen tunne vähenee tai häviää. Tämä johtaa annoksen suurentamiseen tai sekakäyttöön, jolloin yliannostuksen ja myrkytyskuolemien riski kohoaa. Päihteinä käytettävät lääkkeet Päihdekäytössä yleisimpiä lääkkeitä ovat bentsodiatsepiinit (midatsolaami, alpratsolaami, tematsepaami, klonatsepaami), lyhytvaikutteiset unilääkkeet (ns. Z-lääkkeet), opioidikipulääkkeet sekä ADHD:n hoitoon käytettävät keskushermostostimulantit, tavallisimmin metyylifenidaatti. Näiden lisäksi esiintyy pregabaliinin, gabapentiinin, titsanidiinin, bupropionin ja ketamiinin päihdekäyttöä. Pregabaliinilla ja titsanidiinilla pyritään tehostamaan sekä bentsodiatsepiinien että opioidien vaikutusta. Yskänlääkkeiden osuus päihdekäytössä on nykyisin varsin pieni. Yksittäisissä tapauksissa päihtymystä on haettu insuliinista, kortisonista tai joistakin muista lääkkeistä, jotka eivät vaikuta keskushermostoon. Päihdelääkkeiden käyttö yleisintä suun kautta Suuri osa päihdekäytössä olevista lääkkeistä otetaan suun kautta. Suun kautta käytettäviksi tarkoitettuja lääkkeitä voidaan myös nuuskata tai pistää suoneen (bentsodiatsepiinit, Z-lääkkeet, opioidit, stimulantit). Normaalisti ihon läpi käytettäväksi tarkoitettuja valmisteita (esim. transdermaalinen laastari) voidaan imeyttää limakalvoilta tai valmistaa suonensisäiseen käyttöön. Halutuinta opioidia buprenorfiinia käytetään sublinguaalisen käytön lisäksi sekä nuuskaamalla että suonensisäisesti. Päihtymishakuisen käytön alussa annokset ovat 2 4-kertaisia lääkkeelliseen annokseen verrattuna mutta kasvavat sietokyvyn kehittymisen myötä nopeasti. Pregabaliinilla suurimmat annokset ovat 7 8 g ja tematsepaamilla yli 1 g. Sen sijaan midatsolaamin annoksen nosto moninkertaiseksi ei vaikuta tuovan lisää päihdyttävää vaikutusta. Sekakäyttö on tavallista Lääkkeiden päihdekäyttö yhdessä alkoholin ja laittomien huumeiden kanssa on Suomessa yleistä. Lääkkeistä käytetään niitä, joita on saatavissa joko lääkäriltä tai katukaupasta. Myös lääkkeiden hinta vaikuttaa valintaan. Tramadolin, pregabaliinin ja bentsodiatsepiinin yhdistäminen on tavallista. Esimerkiksi internetin foorumeilla käydään keskustelua siitä, kuinka lääkärin vastaanotolta saa toivomansa lääkereseptin ja kuinka lääkkeitä kannattaa yhdistellä. Eri lähteistä löytyy tietoa farmakologisista yhteisvaikutuksista, jotka voivat olla joko toivottuja tai vältettäviä. Kokemusperäiset tiedot yhteisvaikutuksista voivat liittyä esimerkiksi lääkepäihtymyksen voimakkuuteen, kestoon ja alkamisnopeuteen. Osalle koetuista vaikutuksista ei välttämättä löydy farmakologista taustaa. Toisaalta osa tiedossa olevista, tehoa lisäävistä yhteisvaikutuksista ei lääkkeiden muiden haittojen takia tule kyseeseen (esim. itrakonatsolin ja midatsolaamin yhteiskäyttö). Lääkkeitä hankitaan monin eri tavoin Tavanomaisia lääkkeiden hankintakeinoja ovat käyttäjälle kirjoitetut reseptit, katukauppa, hankinnat tuttavilta tai omaisilta, nettiapteekit, murrot ja varkaudet, reseptiväärennökset sekä laiton maahantuonti. Omaisilta lääkkeitä saatetaan kiristää tai varastaa. Jos lääkkeet päätyvät jollekin muulle kuin henkilölle, jolle ne on määrätty, voi esimerkiksi potilaan kivunlievitys jäädä puutteelliseksi, jolloin hoitava lääkäri vastaavasti suurentaa lääkeannosta. Tällöin lääkelistan mukainen lääkitys voi johtaa yliannostukseen potilaan joutuessa laitoshoitoon. Omalla reseptillä saatuihin lääkehankintoihin voi liittyä kiristystä, manipulointia ja valehtelua. Lääkettä hakeva saattaa esiintyä väärällä henkilöllisyydellä. Kertomukset lääkkeiden tai reseptien häviämisistä ovat tavallisia. Lääkärikunnan vilpittömään haluun auttaa LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015 9
Kun lääkäri huomaa tulleensa potilaansa huijaamaksi, on syytä muistaa, ettei huijauksen kohteena ole lääkäri henkilönä, vaan taustalla on potilaan hallitsematon tarve saada haluamaansa lääkettä. vieroitus-, kipu-, ahdistus- tai unettomuusoireista kärsivää liittyy edelleen liiallista luottamusta potilaan kertomaan. Marraskuusta 2015 alkaen myös pääasiassa keskushermostoon vaikuttavat (PKV) lääkkeet ja varsinaista huumausainetta sisältävät lääkkeet on määrättävä sähköisellä reseptillä. Tämä poistanee ainakin osan reseptiväärennöksistä. Julkisella sektorilla myös työnantaja usein ohjeistaa mahdollisten väärinkäytettävien lääkkeiden määräämistä. Monissa päivystysyksiköissä potilaille ei määrätä PKV-lääkkeitä eikä niiden reseptejä uusita. Lääkärien valmius kirjoittaa päihteeksi soveltuvia lääkkeitä liittyy erikoistumisalaan, työssä saatuun kokemukseen ja hankittuun täydennyskoulutukseen sekä työpaikan sisäiseen ohjeistukseen. Päihdeongelmainen lääkäri saattaa eri syistä päätyä määräämään päihdekäyttöön meneviä lääkkeitä. Miten käyttäjän tunnistaa vastaanotolla? Käyttäjä voi tulla lääkärin vastaanotolle joko päihtyneenä, vieroitusoireisena tai vieroittuneena. Päihtymys ja vieroitusoireisuus ovat kullekin aineelle tyypillisiä, ja niiden esiintyminen ajanvarausvastaanotolla viittaa riippuvuustasoiseen käyttöön. Lääketoiveissaan henkilö on määrätietoinen, omaehtoinen ja pintapuolisesti selvillä siitä, mikä lääke on hänen kuvaamaansa oireeseen tai sairauteen sopivin ja mitkä lääkkeet eivät tehoa tai aikaansaavat käytön estäviä haittavaikutuksia. Vaatimus paperireseptistä voi liittyä lääkkeen päihdekäyttöön. Bentsodiatsepiinien ja opioidien osalta vieroitusoireiden vaikeusasteiden arviointiin on kliinisen tutkimuksen tueksi käytössä mittareita (esim. COWS, CIWA B, SOWS). Päihtymystä epäiltäessä on tärkeää saada virtsa- tai sylkinäyte huumausainetestausta varten, jolloin ajankohtainen käyttö voidaan joko vahvistaa tai sulkea pois. Tällä on merkitystä myös tutkittavan oikeusturvan kannalta. Pikatestin tulosta voi käyttää diagnostisen arvioinnin tukena. Kliinisen tutkimuksen osana hyödyllistä lisätietoa antavat myös pistosjälkien tarkistus, niiden tuoreus tai arpeutuminen, samoin tieto C-hepatiittipositiivisuudesta. Kun lääkäri epäilee potilaan lääkekäytön olevan päihtymishakuista, on tärkeää ottaa asia puheeksi oikealla tavalla. Lääkärin ammattitaitoon kuuluu kyky keskustella asiasta neutraalin empaattisesti sekä välttää tuomitsemista ja syyttelyä. Toisaalta lääkärin tulee tarjota apua ja arvioida potilaan tarve ja kyky vieroittautumiseen, samoin hoitomotivaation vaihe. Päihdekäyttöön soveltuvan lääkkeen käytön aloittamista tulee aina tarkkaan harkita. Ennestään tuntemattoman potilaan ensikäynnillä sitä kannattaa välttää. Aikaisemmat sairauskertomukset ja lupa saada tietoa muista hoito-organisaatioista antavat tärkeää lisätietoa potilaan taustoista ja mahdollisesta lääkeriippuvuudesta. Tutkimuskäynnillä lääkettä haluava potilas voi käyttäytyä vetoavasti, uhkaavasti tai aggressiivisesti. Myös valehtelu ja manipulatiivinen käytös (esim. itsemurhalla uhkailu) on tavallista. Kun lääkäri huomaa tulleensa potilaansa huijaamaksi, on syytä muistaa, ettei huijauksen kohteena ole lääkäri henkilönä, vaan taustalla on potilaan hallitsematon tarve saada haluamaansa lääkettä. Lääkkeen tai muun päihteen haitallista käyttöä tulee epäillä myös silloin, kun tutun potilaan käytös tai toimintakyky muuttuu. Hoitamaton ulkonäkö, yleinen epäsiisteys, alentunut työkyky tai lyhyet poissaolot työstä saattavat viitata lääkekäytön ongelmiin, samoin yleinen välinpitämättömyys, muuttuneet sosiaaliset kontaktit, apaattisuus, poissaolevuus tai huomattava muutos taloudellisessa tilanteessa. Ennaltaehkäisy on tärkeää Lääkkeiden päihdekäytön kirjo on laaja. Osalle käyttäjistä kehittyy riippuvuus, jolloin diagnosointi ja hoitoon ohjaaminen useimmiten on mahdollista. Satunnaiskäyttäjät jäävät helposti tunnistamatta ja hoitotoimien ulkopuolelle, eivätkä he myöskään aina koe tarvitsevansa hoitoa. Heilläkin käytön taustalla ole- 10 LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015
vat tekijät, etenkin traumaperäiset häiriöt, voivat silti huonontaa psyykkistä vointia, joten niiden hoitaminen on perusteltua. Kotimaista tutkimustietoa tai julkaisuja traumataustaisten päihdehäiriöpotilaiden tarvitsemista erityisistä hoitomuodoista ei ole. Tavanomaiset traumaterapiat eivät ole käyttökelpoisia tämän potilasryhmän hoidossa. Eräissä katsauksissa luokiteltiin lääkkeiden päihdekäyttäjiä eri ryhmiin lääkkeen hankintatavan mukaan: oma resepti, omainen tai kaveri tai laiton tapa. Hoitoohjelmat ja tukitoimet ehdotettiin suunniteltaviksi hankintatavan perusteella. Perusteltua lienee ennaltaehkäisevien toimien kohdentaminen niihin nuoriin, joilla tiedetään olevan muita päihdekäytölle altistavia sosiodemografisia tekijöitä. Kirjallisuutta Lintonen T, ym. Huumeet Suomessa 2020 -ennakointitutkimus. Tampere: Poliisiammattikorkeakoulu 2012. McCauley JL, ym. Mental health and rape history in relation to non-medical use of prescription drugs in a national sample of women. Addict Behav 2009; 34(8): 641 8. McCauley JL, ym. The role of traumatic event history in non-medical use of prescription drugs among a nationally representative sample of US adolescents. J Child Psych 2010; 51(1): 84 93. Niemelä S, Mikkonen A. Tunnista lääkkeiden väärinkäyttö ja päihdekäyttöön tulleet lääkkeet. Suom Lääkäril 2014; 69(9): 624 7. KUVA: PEKKA RAUTIAINEN Kun lääkäri epäilee potilaan lääkekäytön olevan päihtymishakuista, on tärkeää ottaa asia puheeksi oikealla tavalla. LÄÄKETIETOA FIMEASTA 1/2015 11