Valvira Lausunto 1 (6) Sosiaali-ja terveysalan lupa-ja valvontavirasto Eduskunnan sosiaali-ja terveysvaliokunnalle Täydentävä lausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaalija terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp) Eduskunnan sosiaali-ja terveysvaliokunta on pyytänyt muun muassa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) asiantuntijalausunnon hallituksen esityksestä eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi (HE 15/2017 vp). Valvira on antanut asiaa koskevan lausuntonsa valiokunnalle 22.3.2017 ja ollut kuultavana valiokunnassa 23.3.2017. Kuulemistilaisuudessa todettiin, että Valvira antaa tietyistä asiakokonaisuuksista vielä tarkentavan lisälausunnon. Täydentävänä lausuntonaan Valvira esittää kunnioittaen seuraavaa: Sosiaali-ja terveyspalvelujen ohjauksesta ja maakunnan roolista Valvira ilmaisi 22.3.2017 antamassaan lausunnossaan huolensa siitä, miten maakunta kykenee eduskunnalle annettuihin ja muihin valmisteilla oleviin lakiluonnoksiin sisältyvässä sosiaali- ja terveyspalveluiden tuotantojärjestelmässä huolehtimaan sille ehdotetun maakuntalain 7 :n mukaan kuuluvasta järjestämisvastuusta. Palveluiden tuotannon ohjaus tapahtuisi aiotussa monituottajamallissa hyvin pitkälti palvelutuottajien kanssa tehtävien sopimusten kautta. Tähän nähden on Valviran näkemyksen mukaan ongelmallista, että maakunnan järjestämisvastuulle kuuluvia palveluita tuottaisivat juuri lausunnoilla olleen valinnanvapauslakiluonnoksen mukaan myös sellaiset palveluntuottajat, joiden kanssa maakunnalla ei olisi mitään sopimusta, käytännössä siis asiakas-ja maksusetelipalvelujen sekä niin kutsutulla henkilökohtaisella budjetilla toteutettavien palvelujen muodossa. Täten maakunnan ohjausmahdollisuudet näiden tuottajien suuntaan jäisivät hyvin heikoiksi. Valvira on aiemmassa lausunnossaan todennut lisäksi, että maakunnalle lakiehdotusten mukaan kuuluvat tehtävät edellyttävät mm. hyvää johtamis-ja sopimusosaamista sekä velvoittavia laatu- ja palvelujen saatavuusindikaattoreita. Tällä hetkellä esimerkiksi laatuindikaattorit ovat hyvin eritasoisia. Sopimusosaamisen ja -ohjauksen on myös havaittu olevan kunnissa nykyisin usein puutteellista. Esimerkiksi menettelytavat, joilla ilmenneisiin ongelmiin sopimustuottajien kanssa voidaan puuttua, ovat kankeita, ja sopimuksia on tällaisissa tilanteissa vaikea purkaa. Valviran näkemyksen mukaan tarvitaan valtakunnantasoisia velvoittavia laatu- ja palvelujen saatavuusindikaattoreita sopimusten taustalle sekä valtakunnantasoista tukea sopimusosaamisen kehittämiseksi. Ehdotetun sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan valtion ohjausta sosiaali-ja terveydenhuollossa vahvistettaisiin merkittävästi nykyiseen kirjaamo@valvira.fi Puhelin 0295 209 111 www.valvira.fi PL 210, 00531 Helsinki Lintulahdenkuja 4, 00530 Helsinki Faksi 0295 209 700 Koskenranta 3, 96100 Rovaniemi Faksi 0295 209 704
Lausunto 2(6) Keskitettävistä sosiaalipalveluista verrattuna. Valvira pitää vahvaa valtion ohjausta tärkeänä, jotta yhdenvertaisuus alueiden välillä voidaan turvata. Vastaavasti maakuntien sisäisen ohjausjärjestelmän tulisi monituottajamallissa olla vahva ja toimiva. Kuten Valvira n aiemmin antamassakin lausunnossa todettiin, jäävät esityksen perusteella varsinkin maakunnallinen ja yhteistyöalueiden ohjausjärjestelmä Valviran näkemyksen mukaan epäselviksi, eikä siitä ilmene kaikilta osin riittävän selvästi, mitä toimivaltuuksia esimerkiksi STM:llä, maakunnalla ja niiden yhteistyöalueella on huolehtia ohjauksen, päätösten, sopimusten jne. noudattamisesta. Edellä kuvattujen haasteiden ratkaisemisessa keskeistä on uuden sotejärjestelmän täytäntöönpanovaihe ja siinä onnistuminen. Ohjausta, eri toimijoiden roolien selkeyttämistä ja maakunnan tukemista varten olisi Valviran näkemyksen mukaan mahdollisesti tarpeen perustaa erillinen täytäntöönpanohanke, jossa voitaisiin antaa ohjausta muun muassa sopimusosaamista ja - juridiikkaa koskevissa kysymyksissä. Maakunta tarvitsee tukea järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi ja esimerkiksi sosiaali-ja terveysministeriön vetämässä erillishankkeessa voitaisiin tätä tukea tarjota. Lisäksi edellä kuvatusti haasteena ovat ne tilanteet, joissa maakunnan ja palveluntuottajan välillä ei olisi jatkossa minkäänlaista sopimusta (asiakassetelillä, maksusetelillä ja henkilökohtaisella budjetilla palveluja tuottavat). Näitä tilanteita puolestaan voitaisiin tukea erityisesti edellä kuvatuilla laatuindikaattoreilla / -mittareilla. Valtakunnallisten indikaattorien kehitystyö on aloitettu, mutta siihen on tarpeen kiinnittää jatkossa entistä enemmän huomiota ja varmistaa yhdenmukaisten valtakunnallisten indikaattorien valmistelu, koordinointi ja käyttöönotto Myös indikaattorien kehitystyö voitaisiin kytkeä tämän täytäntöönpanohankkeen yhteyteen. Kokonaisuuden kannalta varsin keskeistä on STM:n ja erityisesti ministeriöön perustettavan ohjausosaston toiminta, sekä yhteistyö eri sote-toimijoiden kanssa. Järjestämislakiehdotuksen 11 :n mukaan erityistason sairaanhoidon lisäksi mahdollista olisi myös sosiaalihuollon erityisryhmien tai muiden vaativien sosiaalipalvelujen keskittäminen. Esitykseen ei kuitenkaan sisälly tarkempaa tietoa tai esimerkkejä siitä, mitä nämä keskitettävät sosiaalipalvelut tulisivat mahdollisesti olemaan. Nykyisin tällaisen keskistetyn sosiaalihuollon palvelun muodostavat esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen alaiset koulukodit. Harvoin toistuvien ja erityisosaamista vaativien sosiaalihuollon palveluiden keskittäminen on Valviran näkemyksen mukaan järkevää ja parantaa asiakasturvallisuutta, sosiaalipalveluiden laatua ja vaikuttavuutta. Sosiaalihuollon palveluiden keskittäminen suurempiin toimintayksikköihin on tarpeen myös asiakasturvallisuuden ja riittävän osaamisen varmistamiseksi. Valtakunnallinen keskittäminen voisi olla perusteltua esimerkiksi koskien psyykkisesti vaikeasti oireilevien lasten ja nuorten vaativimpaan sijaishuoltoon liittyviä arviointeja, palveluja ja sijoituksia. Valtakunnallinen keskittäminen voisi olla tarpeellista myös mielenterveyslain 19 :n mukaisten rikoksesta syytettyjen kehitysvammaisten tahdosta riippumattomassa erityishuollossa, sekä erittäin harvinaisten oireyhtymien kuntoutuksessa ja tutkimuksessa.
Lausunto 3(6) Alueellinen keskittäminen voisi olla tarpeen päihdehuoltolain 10 :n mukai sessa tahdosta riippumattomassa hoidossa. Tahdosta riippumattomassa hoi dossa ongelmana on tällä hetkellä kyseisen hoidon mahdollistavien hoito paikkojen puute. Myös vaikeasti käytösoireisten muistisairaiden vanhusten psykogeriatriset arviointi-ja hoitopaikat tulisi keskittää alueellisesti. Kehitys vammaisten palveluissa alueellisesti voitaisiin keskittää vaativa kehitysvam maisten psykiatrinen hoito, kuntoutus ja tutkimus. Kehitysvammaisten erittäin vaativa psykiatrinen hoito, kuntoutus ja tutkimus voidaan keskittää vähintään alueellisesti tai valtakunnallisesti muutamaan yksikköön. Palveluntuottajien rekisteröinnistä sekä omavalvonnan ja viranomaisvalvonnan suhteesta Valmisteilla olevan uuden sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamista koskevan lakiehdotuksen perusteella nykyisin käytössä olevasta yksityisten palvelun tuottajien lupamenettelystä pääsääntöisesti luovuttaisiin ja siirryttäisiin kaik kia, niin julkisia kuin yksityisiä, sosiaali-ja terveydenhuollon palveluntuottajia koskevaan rekisteröintimenettelyyn. Tätä koskeva lakiesitys on todennäköi sesti tulossa eduskunnan käsittelyyn pian lähitulevaisuudessa. Valvira pitää suunniteltua kaikkiin palveluntuottajiin ulottuvaa rekisteröintivaatimusta lähtö kohtaisesti perusteltuna niin tuottajien yhdenvertaisuuden, yhdenvertaisen palveluiden saatavuuden, kuin esimerkiksi viranomaisvalvonnan näkökulmas ta. Tämä palvelee myös kansallisen tietopohjan kehittämistä, jota tarvitaan niin palvelujen ohjauksessa, valvonnassa kuin tuottajien omavalvonnassa. Palvelujen tuottamista koskevan lakiehdotuksen perusteella omavalvontavel voitteet ulotettaisiin koskemaan kaikkia palvelun tuottajia. Valvira pitää oma valvontaa koskevien säännösten ulottamista kaikkiin palvelun tuottajiin lähtö kohtaisesti kannatettavana asiana asiakas-ja potilasturvallisuuden varmista miseksi. Omavalvonta on laadun ja sisällön valvonnan ensisijainen menetel mä. Palveluntuottaja on ainoa taho, jolla on mahdollisuus ohjeistaa, seurata ja arvioida toimintaa reaaliaikaisesti sekä puuttua viivytyksettä havaittuihin epä kohtiin. Sosiaali-ja terveydenhuollon lakisääteinen ja vahva omavalvonta on merkittävä keino parantaa hoidon ja hoivan laatua, vähentää kantelujen te kemistä sekä vähentää valvontaviranomaisten tarvetta puuttua toiminnanhar joittajan toimintaan. Omavalvontasuunnitelma, joka kattaisi kaikki palvelun tuottajan ja sen lukuun tuotetut palvelut, parantaisi kokonaisuuksien hahmot tamista ja niiden asianmukaisuuden varmistamista. Palveluntuottajakin lisäksi omavalvonnan rooli säädöstasolla kasvaa nyt eduskunnan käsiteltävänä olevissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaissa ja maakuntalaissa, kuten Valvira 22.3.2017 valiokunnalle antamassaan lausunnossa on todennut. Omavalvonnan rooli palvelujen laadun varmistami sessa siis kaiken kaikkiaan korostuisi selvästi, jos nämä ehdotetut lait tulevat voimaan. Jatkossakaan palveluntuottajan omavalvonta ei kuitenkaan tulisi missään tapauksessa olemaan toiminnan valvonnan ainoa muoto, eikä se syrjäyttäisi viranomaisvalvonnan roolia. Viranomaisvalvontaa voitaisiin jatkos sa kohdistaa entistä ponnekkaammin ennakoivaan, riskiperusteiseen valvon taan ja sen osana omavalvonnan tukemiseen. Toisaalta raskaasta, kaikkia tuottajia koskevasta lupamenettelystä luopuminen tarjoaisi valvontaviran-
Lausunto 4(6) Hallintotoiminnasta terveydenhuollossa omaiselle nykyistä paremmat mahdollisuudet kohdentaa resursseja asiakasia potilasturvallisuuden kannalta eniten riskejä sisältävään toimintaan. Lisäksi palveluntuottajalakiin on äskettäin annettujen täydennysehdotusten perusteella ehdotettu lisättäväksi tiettyjen tuottajien ennakkotarkastusta tai sen korvaavaa sertifiointia koskevia pykäliä. Toteutuessaan nämä ehdotukset toisivat sairaalat ja tietyt vaativan sosiaalihuollon yksiköt joko ulkopuolisen sertifiointilaitoksen tai valvontaviranomaisen suorittaman ennakkotarkastuksen piiriin. Täten ennakkotarkastuksia ei oltaisi näillä näkymin jatkossakaan kaikkein vaativimman toiminnan osalta poistamassa. Valvontaa ja eri toimijoiden rooleja siinä koskevia säännöksiä on palveluntuottajakin lisäksi nyt eduskunnan käsiteltävänä olevissa sosiaali-ja terveydenhuollon järjestämislaissa ja maakuntalaissa, sekä vasta juuri lausuntokierroksella olleessa valinnanvapauslakiluonnoksessa. Valvonnan kokonaisuuden kommentointi on tästä syystä johtuen osin haastavaa. Julkisyhteisön lakisääteiseen järjestämisvelvollisuuteen perustuvaa terveydenhuollon palvelujen tuottamista pidetään juridisesti katsoen hallintotoimintana. Terveydenhuollon palvelujen toteuttaminen on kuitenkin pääsääntöisesti niin kutsuttua tosiasiallista hallintoimintaa, jolla ei ole varsinaisia oikeudellisia vaikutuksia. Toimet perustuvat ensisijaisesti lääkärin tekemiin ratkaisuihin ja lääketieteellisiin näkökohtiin. Terveydenhuollossa tehdään kuitenkin myös hallintopäätöksiä tai käytetään muuten julkista valtaa. Suomen lainsäädännössä ei ole yhtenäistä julkisen vallan käytön määritelmää, vaan sillä on eri asiayhteyksissä jonkin verran toisistaan poikkeava sisältö. Julkisen vallan käytön ydinalueena pidetään kuitenkin laintasoiseen toimivaltanormiin perustuvaa yksityisen oikeusasemaan puuttumista joko hallintopäätöksin tai tosiasiallisin toimin. Olennaisena on pidetty toimenpiteen yksipuolisuutta, eli sopimukseen perustumatonta määräämistä ulkopuolisen oikeuspiiristä. Perustuslain 124 :ssä määritetään, millä edellytyksin ja missä rajoissa julkisia hallintotehtäviä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle. Sen mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. Pykälästä ilmenee niin sanottu valtiosääntöoikeudellinen virkamieshallintoperiaate, jonka mukaisesti lähtökohtana on, että julkista valtaa voivat käyttää vain viranomaiset ja viranomaisten nimissä vain laillisesti virkoihinsa nimitetyt virkamiehet. Virkamieshallintoperiaate ei kuitenkaan merkitse ehdotonta estettä antaa julkista valtaa - merkittävää julkista valtaa lukuun ottamatta - ja julkisia tehtäviä rajoitetusti myös muille kuin viranomaisille. Tämä edellyttää kuitenkin, että tehtävien hoitamisesta ja siinä noudatettavasta menettelystä annetaan riittävän yksityiskohtaiset säännökset, että oikeusturvanäkökohdat otetaan huomioon ja että julkisia tehtäviä hoitavat
Lausunto 5(6) henkilöt kuuluvat rikosoikeudellisen virkavastuun piiriin. Julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä ei perustuslain säännösten perusteella voida uskoa yksityiselle ilman tähän nimenomaisesti oikeuttavaa ja riittävän yksilöityä säännösperustaa. Eräissä laeissa edellytetään lisäksi nimenomaisesti, että tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Tällainen säännös sisältyy muun muassa terveydenhuoltokin 57.3 :ään ja kuntalain 87.2 : ään, ja vastaava säännös ehdotetaan otettavaksi myös maakuntalain 75.2 :ään. Julkisen vallan käyttöä sisältävinä, virkasuhteisuutta edellyttävinä lääkärin tehtävinä pidetään yleensä ainakin seuraavia voimassa olevan lainsäädännön mukaisia tehtäviä: Mielenterveyslain mukainen tarkkailulähetteen kirjoittaminen ja tarkkailuun lähettäminen (9 ja 9 a ; tarkkailulähetteen voi kuitenkin 1.8.2014 voimaan tulleen lainmuutoksen perusteella laatia myös muu kuin virkasuhteinen lääkäri), potilaan tarkkailuun ottaminen (9 c ), tarkkailulausunnon laatiminen (10 ), hoitoon määrääminen ja hoidon jatkaminen (11, 12 ja 13 ), ulkopuolinen arvio hoidon jatkamisesta (12 a ), poliisin virka-avun pyytäminen (31 ) ja päättäminen potilaan perusoikeuksien rajoittamistoimista tahdosta riippumattoman hoidon aikana (22 b - 22 j ) Tartuntatautilain mukainen työstä, päivähoidosta ja oppilaitoksesta poissaolosta päättäminen (57 ), tilojen ja tuotteiden puhdistuksesta sekä tavaran hävittämisestä päättäminen (59 ), henkilön karanteenista päättäminen (60 ), tavaran karanteenista päättäminen (61 ), karanteenin jatkamisesta ja lopettamisesta päättäminen (62 ), henkilön eristämisestä päättäminen (63 ), eristämisaikaisen tahdosta riippumattoman hoidon antamisesta päättäminen (64 ), lääkityksen antaminen vastustuksesta huolimatta eristämisen aikana (65 ), eristämisen jatkamisesta ja lopettamisesta päättäminen (66 ), päättäminen oven ulkopuolelta lukitsemisesta karanteenin tai eristämisen aikana (67 ) ja päättäminen tapaamisen rajoittamisesta karanteenin ja eristämisen aikana (69 ). Julkisessa terveydenhuollossa toimiva muukin kuin virkasuhteinen laillistettu lääkäri voi lain 70 :n perusteella kuitenkin kiireellisessä tapauksessa päättää kyseisessä pykälässä säädetyin edellytyksin henkilön tai tavaran karanteenista, henkilön eristämisestä, välttämättömän sairaanhoidon toteuttamisesta, lääkityksen antamisesta henkilön vastustuksesta huolimatta ja tapaamisen rajoittamisesta enintään kolmeksi päiväksi. Päihdehuoltolain mukainen hoitoon määrääminen terveysvaaran perusteella (11 ), eristäminen (26 ) sekä pakotteista ja rajoituksista päättäminen (27 ) Perusoikeuksiin puuttuvista rajoitustoimenpiteistä päättäminen somaattista hoitoa antavissa terveydenhuollon toimintayksiköissä (esim. virka-avun antaminen poliisille, rajavartiolaitokselle, vankeinhoito-ja
Lausunto 6(6) kutsuntaviranomaisille elävän henkilön kliinisen tutkimuksen, vainajan ruumiintarkastuksen tai asevelvollisen tarkastuksen osalta terveydenhuoltolain 31 :n perusteella) Eräiden lääkintölaillisten lausuntojen antaminen, esim. toimiminen lausunnonantajalääkärinä raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa (laki raskauden keskeyttämisestä 8 ) Esittelytehtävät julkisen vallan käyttöä sisältävässä kunnallisessa päätöksentekoprosessissa Hallinnollinen päätöksenteko esim. maksusitoumuksen antamisasioissa ja julkisen sektorin toimintayksiköiden tietojen antamisasioissa (ainakin, jos tietojen antaminen evätään) Kunnalle/kuntayhtymälle terveyspalveluja tuottavien yksityisten palveluntuottajien valvontatehtävät. Ylijohtaja / Lakimies Marika Puusa