Valtakunnalliset sosiaali- ja terveyspolitiikan päivät 24.-25.4. 2013 Julkiset palvelut ja markkinat - tulevaisuuden skenaariot - Jukka Ohtonen, ThL projektipäällikkö, Sosiaalikehitys Oy p. 045-8722 118 @-posti: jukka.ohtonen@sosiaalikehitys.com
Taloudellinen ja toiminnallinen ohjaus palvelujen rahoitus ja organisointi
Rahoituksen lähtökohta on vakuutus palvelutarpeen ja kustannusten ennakointi on vaikeaa Verorahoitus Julkinen vakuutus Yksityinen vakuutus Rahoituskustannus Halvin vaihtoehto Osa yleistä verohallintoa Alhainen, veron kaltainen Kallein vaihtoehto Myynti ja kontrollitarve nostavat kustannuksia Kontrollitarve Tuottajasta riippuva Vähäinen, jos tuottajan voittotavoite puuttuu Yksityiset palvelut lisäävät kontrollitarvetta Kohdistuu tuottajaan ja käyttäjään Suuri Tuottajan taloudelliset tavoitteet Korvausperiaate Yleinen ja yhtäläinen Yleinen Yksilöllinen diskriminoiva Tavoite Julkinen toiminnallinen Julkinen täydentävä ja kilpaileva Yksityinen taloudellinen
Palvelujen organisointi 1. Väestöpohjavaatimus 2. Spesialiteettivaatimus - esim. synnytysten keskittäminen 3. Julkisten ja yksityisten koordinointivaatimus
1990-luvun reformit ohjaavat 2000 luvun ratkaisuja Mitä pohjoismaisesta julkisen tuotannon ja verorahoituksen palvelumallista on jäljellä ja mitä on odotettavissa?
Terveyskeskusten koko henkilökunnan ja hoitohenkilökunnan määrä 10 000 asukasta kohti kunnan valtionosuuden mukaan vuonna 1990 Henkilöitä / 10 000 asukasta 250 200 Hki Ristijärvi 150 ka 105 100 ka 66 50 Hoitohenkilökuntaa / 10 000 asukasta Henkilökuntaa yhteensä / 10 000 asukasta 0 25,7 35,2 38,7 40,6 41,4 42,9 43,8 45,2 46,4 47 48,2 49,3 50 50,8 51,8 52,6 53,7 54,8 55,5 56,1 57,1 57,6 58,2 58,7 59,6 Kauniainen 25.7% Valtionavun %-osuus terveyskeskuksen tulosta Kangasniemi 66% Lukujen lähde: Tilastokeskus, Suomen Kuntaliitto
Valtionosuusuudistuksella muutettiin terveydenhuollon rahoitusta, ja tultiin tahattomasti muuttaneeksi koko järjestelmän perusta Kuntarajat ylittävä yhteisvastuullisuus lopetettiin ja kunnista tehtiin vakuutusyhtiöitä Markkinat avattiin Valtionosuusuudistus 1993 -menoperustaisista laskennallisiin valtionosuuksiin - suorasta palvelurahoituksesta kunnalle maksettaviin rahoitusosuuksiin - kunnat maksamaan kokonaiskustannukset subventoitujen ja tasattujen sijaan Julkisen terveydenhuollon erityisasema lopetettiin Päätöksenteko sekä suunnittelu- ja kehittämisvastuu siirrettiin keskushallinnolta kunnille Tavoitteiden toteutumisesta ei ole näyttöä, tahattomat vaikutukset tunnetaan.
Oliko meillä valtionosuusuudistuksen perusteena ollut terveydenhuollon tuhlausautomaatti? 300 Lä äkärissäkäynnit / 100 asukasta 250 245 käyntiä / 100 asukasta 200 Ke skia rvo 181 käyntiä /100 asukasta 201 käyntiä / 100 asukasta 208 käyntiä / 100 asukasta 150 100 Käynnit terveyskeskuslääkärissä Keskiarvo 105 käyntiä /100 asukasta Käynnit yksityislääkärissä 76 käyntiä / 100 asukasta 50 0 46 käyntiä / 100 asukasta 32 käyntiä / 100 asukasta Valtiona vun 1. Kvarttiilikeskiarvo 37% 2. Kvarttiilikeskiarvo 46% 3. Kvarttiilikeskiarvo 54% 4. Kvarttiilikeskiarvo 59% 25,7 33,5 37,1 38,7 40,3 41 41,8 43,4 44,1 46,5 48,6 50,5 51,2 52,6 53,5 54,2 55,5 55,9 57,1 58 58,4 58,8 59,5 60,8 Lukujen lähde: Suomen Kuntaliitto, Kansaneläkelaitos Valtionavun osuus (%) terveyskeskuksen tuloista
1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Terveydenhuollon rahoitus 1960-2010 45 Rahoitusosuudet % 40 35 30 25 20 15 Sairaaloita siirretään valtiolta kunnille ja kuntien valtionosuuksia lisätään 1970 -luku: 1980 -luku Kansanterveyslain vaikutus - vakuutusperiaate alkaa toimia - valtiollinen rahoitus nousee ensisijaiseksi, kuntien ja kotitaloukseien osuus laskee VALTAVA -lainsäädäntö 1984 valtionapuperusteet uusitaan 1990 -luku: - valtion toimet rappioittavat vakuutusjärjetelmää - julkinen rahoitusosuus laskee 81%:sta 75%:iin - kotitalouksien rahoitusasema palaa 1960 -luvun puolivälin tilanteeseen 1960 -luku: - rahoitusjärjestelmä taantuu 30 vuotta Sairausvakuutuksen ja verorahoituksen tulos - valtion rahoitusosuus nostetaan ensisijaiseksi - kotitalouksien suora rahoitusosuus laskee 17 %-yksikköä - Suomi alkaa muistuttaa hyvinvointivaltiota 2000 luku: - valtion rahoituksen korjausliikkeitä - valtio lisää rahoitusosuuttaan - julkinen vakuutus korjautuu hieman - kotitalouksien maksuosuus pysyy korkeana Valtion ja kotitalouksien rahoitussuhde muistuttaa tilannetta 1950 -luvulla Kunnat Valtio Kotitaloudet Kela 10 Sairausvakuutuskorvauksilla lisätään yksityisten palvelujen maksukykyistä kysyntää Muut 5 Laskentaperusteita muutetaan laskenta siirtyy Kelalta Stakesiin 0 Verorahoitus ja julkinen sairausvakuutus pitävät sairauskassojen ja yksityisen vakuutuksen kysyntää vähäisenä ja markkinoita suppeina Vuosien 1960-1991 luvuissa on huomioitu sairaskuluvähennyksen vaikutus Lukujen lähteet: Kela jastakes / THL
Kunnat palvelujen kehittäjinä 1. Valtion, kuntien ja yksityisten yritysten sekä teollisuuden T&K -menojen osuus julkisista käyttömenoista ja yritysten liikevaihdosta vuosina 2007 ja 2008 3,00 2,50 2,00 % yritysten liikevaihdosta - julkisista käyttömenoista 2007 2008 2,47 2,72 1,50 1,30 1,25 1,20 1,29 1,00 0,50 0,00 0,03 0,02 Valtio Kunnat Yksityiset Teollisuus yritykset yhteensä Lukujen lähde: Tilastokeskus
Kunnat palvelujen kehittäjinä 2. Kuntien ja kuntayhtymien terveydenhuollon suunnitteluhenkilöstön sijoittuminen ja työsuhteen luonne kunnan koon mukaan vuona 2008 1200 1000 800 600 400 200 0 Suunnitteluhenkilöiden lukumäärä vuonna 2008 Vakinainen Määräaikainen lkm % lkm % A 13 1 4 1 B 3 0 11 2 C 29 3 2 0 D 39 4 19 3 E 205 22 102 19 F 647 69 408 75 Yht. 936 100 546 100 A B C D Määräaikainen Vakinainen E 102 205 F 408 647 Kunnan asukasluku Lukujen lähde: Tilastokeskus
Keskittäminen ja markkinat (Julian Le Grand) Keskitetty Julkiset palvelut UK Pohjoismaat Ketjuuntunut tuotanto Yksityiset palvelut Keski- Eurooppa Hajautettu
Terveydenhuollon muutosskenaario 2020 Keskitetty Julkiset palvelut Suomi vuoteen 1992 1992 UK Pohjoismaat Ketjuuntunut Tuotanto Keski- Eurooppa OYj Oyj Yksityiset palvelut Palvelutuotanto monopolisoituu ja kustannukset nousevat Valtionosuusuudistus Hajautettu 1993 2009 Palvelusetelilaki 2010 Kilpailu markkinoista kiihtyy? 2020 Suomessa maailman Suomessa maailman hajautetuin hajautetuin ja markkinavetoisin palvelujärjestelmä palvelujärjestelmä Palvelumarkkinat suuryritysten hallintaan
Kunnat 32% Valtio 31% Kotitaloudet 34% Muut 4% 1960 Kunnat 34% Valtio 35% Kotitaloudet 17% Muut 3% Kela 11% 1970 Kunnat 31% Valtio 41% Kotitaloudet 13% Muut 3% Kela 13% 1980 Kunnat 36% Valtio 37% Kotitaloudet 13% Muut 4% Kela 11% 1990 Kunnat 39% Valtio 18% Kotitaloudet 22% Muut 7% Kela 14% 2000 Kunnat 35% Valtio 25% Kotitaloudet 19% Muut 6% Kela 15% 2010 Terveydenhuollon rahoittajaosapuolten keskinäissuhteet vuosina 1960-2010 / vakuutusperustaisuuden toimivuus
Nykytila ja tulevaisuusarvio Tausta Valtionosuusuudistus avasi julkiset soten palvelumarkkinat (yli 10% BKT:stä) vuonna 1993. Avaus Kotimaiset sijoittajat ryhtyivät 1990 luvun lopulta alkaen ostamaa palveluyrityksiä ja kokoamaan yritysrypäitä, kuten Mehiläinen, Terveystalo jne. Käänne Sijoittajat panivat kokoamansa yritysrypäät myyntiin ja ulkomaiset pääomasijoittajat ostivat ja pääsivät Suomen avatuille markkinoille ja jatkoivat yritysostoja ulkomaisen pääoman voimin. Suuret pääomat mahdollistavat aggressiivisen (tappiollisen) ostopolitiikan. Nykytila Terveydenhuollon yksityissektori on organisoitunut uudelleen ja suurimmat yritykset ovat ulkomaisten pääomasijoittajien omistuksessa. Rypäiden kokoaminen (esim. sairaankuljetus, kuntoutus) jatkuvat. Sosiaalipalveluissa yritysostot ovat alkaneet mm. vanhusten palveluissa, tunnusteluja tehdään sijaiskotitoiminnassa ja vammaispalveluissa. Markkinoilla on kotimaisia ja ulkomaisia sijoittajia. Tulevaisuus Nykyisillä avoimilla markkinoilla (salliva lainsäädäntö) palvelut keskittyvät ja siirtyvät kasvavassa määrin vaihtuvaan ulkomaiseen omistukseen. Kauppaa käydään kunnes esim. velkaantuminen ja tuottojen ehtyminen tekee siitä kannattamatonta. Tasaiset kassavirrat ja kuntien ymmärtämättömyys pitävät yllä sijoitusten turvallisuutta ja suuria odotuksia.
Terveydenhuollon yrityskauppojen suhteellinen jakautuminen eri sijoittajien kesken 2000 -luvulla kauppojen kohteena olleiden yritysten henkilöstön ja liikevaihdon määrinä mitattuna 50 % 47 45 40 35 Henkilöstö Liikevaihto 43 38 41 30 25 20 19 15 12 10 5 0 Ostaja: Kotimainen pääomasijoittaja Ulkomainen pääomasijoittaja Muu ostaja Lukujen lähde: Talouselämä -lehti
Esimerkki taloudellisten kannusteiden vaikutuksesta toiminnan luonteeseen Työterveyshuollon kustannukset työntekijää kohti palvelujen pääasiallisen tuottajan mukaan vuonna 2007 140 työntekijää kohti 120 100 80 Oma työterveyshuolto Lääkärikeskuskus Terveyskeskus Toisen työnantajan kanssa yhteinen Yhteinen (ry) 60 40 20 0 Lääkäri Terveydenhoitaja Fysioterapeutti Psykologi Erikoislääkäri Laboratorio Radiologia Lukujen lähde: Kela, työterveyshuoltotilasto 2007
Ambea AB HQ: Stockholm, Sweden. Year of Investment (Privately held): 2010 A leading Nordic provider of healthcare and care services. Kohlberg Kravis Roberts & Co Perustettu 1976 Sijoitusten tehtävä on tuottaa voittoa: KKR takes great pride in the fact that our investments have generated strong returns for our investment partners across various economic cycles. KKR / Mehiläinen KKR is recognized as one of the world s most successful private investors. We currently have a global private equity portfolio comprising more than 72 companies, each of which is our partner in creating value. Our portfolio encompasses a number of industries such as retail, consumer products, healthcare, industrials, energy, media and communications, financial services, and technology. http://www.kkr.com/partners/portfolio-partners.php KKR:n sijoitussalkussa on noin 70 yritystä. Vanhin sijoitus on tehty 10 vuotta sitten. noin puolet nykyisistä sijoituksista on tehty viimeisen 4 vuoden aikana KKR:n omistusten kesto on tavallisesti viisi vuotta tai enemmänkin, jonka jälkeen sijoitukset myydään ensisijaisesti avoimille markkinoille, tai strategisille ostajille. http://investing.businessweek.com/research/stocks/snapshot/snapshot.asp?ticker= KKR:US
Suurimpien hoiva-alaan liittyvien ketjujen tietoja ja tunnuslukuja Yritys Omistaja (%) Lv (M ) Henkilöstö Toimipisteet Mikeva Esperi Intera Fund I Ky ja yrityksen johto (2008) CapMan ja yrityksen johto (CapMan Buyout IX rahasto 2010) Attendo Augustus International (68%) Attendo myynnissä Mainio Vire HgCapital (Brittisijoittaja 2011) aiemmin MB -rahastot (79%) 34 (2010) (Vuosikertomus) 46,8 (2010) (Vuosikertomus) 46,4 (2010) (www.finder.fi) 44,5 (2010) (www.finder.fi) Mehiläinen Triton (50%) KKR (50%) 193 (2010) (Talouselämä) Vetrea Terveys Korona Invest (100%) 9,7 (2010) (www.finder.fi) 30 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen Lähteet: http://www.attendo.com http://www.interapartners.fi/fi/uutiset/intera-sijoittaa-hoiva-alan-yritykseen-mikevaan http://www.esperi.fi/index.php?node_id=16393 www.finder.fi http://www.talouselama.fi/yrityskaupat/hoivapalvelufirma+brittisijoittajalle/a640755?s=l&wtm=talouselama/-09082011 http://www.talouselama.fi/te500/?view=company&cid=869 http://www.koronainvest.fi/binary/file/-/id/2/fid/33 http://www.vetrea.fi/images/stories/pdf/lehdisttiedote_261011_vetrea_terveys_osti_sunnen_kodin.pdf 600 (http://www.mikeva.fi/yritys/) 1500 (2012) (Kauppalehti 14.1.2012) 872 (www.finder.fi) 761 (www.finder.fi) 1797 (Talouselämä) 143 (www.finder.fi) 300 (2012)** **Vetrean arvio yritysostojen jälkeen 63 47 2 hoiva Ensimmäinen v -03, 70 v 2013 http://www.attendo.com 7* *Aputoiminimiä
Pääomasijoitusyhtiö CapManin hallinnoimat rahastot ostivat Esperi Care Oy:n yhdessä yrityksen toimivan johdon kanssa keväällä 2010. CapManin tavoitteena on jatkaa Esperin kasvustrategiaa ja keskittyä laadun, henkilöstön ja palvelujen kehittämiseen. Pvm: 27.06.2011 Hoiva- ja terveyspalvelualan yritys Esperi Care Oy jatkaa yritysostojaan hankkimalla Jämsän Palvelukoti Oy:n osakekannan kokonaisuudessaan. http://www.esperi.fi/index.php?node_id=18592 Jämsän palvelukoti Oy järjestää tehostettua asumispalvelua, asumispalvelua ja tehostettua tukiasumista, sekä tukiasumista mielenterveyskuntoutujille ja lievästi kehitysvammaisille asukkailleen, joiden omatoiminen asuminen ei onnistu, mutta välitöntä laitoshoidon tarvetta ei ole. http://www.jamsanpalvelukoti.com/index.htm Esperi Care Oy:n vuosikertomuksen mukaan vuonna 2010 yrityksellä oli toimipisteitä 31 paikkakunnalla, joista neljässä, Joutsenossa, Kaarinassa (Littoisten hoitokoti, 37 asukaspaikkaa), Limingassa (Ystäväntien palvelukoti, 9 asuinpaikkaa) ja Salossa oli kehitysvammaisten asumispalveluja. Kotisivuillaan Esperi esittelee kehitysvammaisten asumispalveluina vain Littoisten ja Limingan yksiköt Vuoden 2012 lehtitietojen mukaan (Kauppalehti 4.1.2012) yhtiössä työskentelee yli 1500 sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilaista. Esperi Care toimii 150 kunnan alueella. Vuonna 2011 ja tammikuussa 2012 Esperi teki yhdeksän yritysostoa. (http://www.esperi.fi/index.php?node_id=16394) 2013: Saga Care on Esperin 48. ja toistaiseksi suurin yritysosto. Tällä kaupalla Esperin liikevaihtoennuste vuodelle 2013 on 110 miljoonaa euroa. Saga Care -yhtiössä työskentelee noin 350 henkilöä. Asukaspaikkoja on noin 730. Liikevaihto vuonna 2013 on yli 18 miljoonaa euroa. http://www.talouselama.fi/yrityskaupat/esperi+care+teki+suurimman+yrityskauppansa/a2162872 (Talouselämä 9.1.2013)
Kelan korvausten kohdentuminen Terveyspalvelujen kelakorvaukset suhteessa Kunnan terveydenhuollon kokonaismenoihin vuonna 2009
Julkinen Yksityinen Taloustavoite Säästö Kasvu Ohjaus Suunnittelu Markkinat
75 vuotta täyttäneiden henkilöiden asuntokunnat henkilöluvun mukaan vuonna 2011 onko hyvinvointyhteiskunta mahdollinen? 3 henkilöä 13 000 4% Kahden henkilön asuntokuntia 121 000 (36%) 4+ henkilöä 6 500 2% Yhden henkilön asuntokuntia 198 557 (59%), joista miesten 43 000 (22%) ja naisten 156 000 (78%) Asuntokunnat, joiden vanhin jäsen oli täyttänyt 75 vuotta oli vuonna 2011 338 475 Kaikkiaan75v täytttäneitä oli vuonna 2011 443 733 henkilöä, joista miehiä 161 000 (36%) ja naisia 283 000 (64%) Lukujen lähde: Tilastokeskus
Esimerkki rakenteellisesta terveyspolitiikasta: Tieliikennekuolemat 1931-2010
Yliopistosairaalassa hoidettavat potilaat Yleissairaalassa hoidettavat potilaat Agenttisuhde - portinvartijat Avohoidon potilaat Diagnosointi, hoito, kuntoutus Potilaaksi hakeutuminen Omahoitoa tarvitsevat oireilevat kansalaiset Oireettomat kansalaiset
Ranska Tanska Itävalta Saksa Uusi-Seelanti Ruotsi Islanti Yhdysvallat Belgia Hollanti Kanada UK Norja Portugali Italia Irlanti Japani Espanja Luxemburg OECD Sveitsi Suomi Tsekki Kreikka Australia Slovakia Unkari Puola Chile Turkki Korea Meksiko 18 % BKT:stä 16 14 12 Yksityiset menot Julkiset menot 10 8 6 4 2 0