Kokeellinen tutkimus poremuotoisten lääkevalmisteiden aiheuttamasta hammaseroosiosta

Kokeellinen tutkimus poremuotoisten lääkevalmisteiden aiheuttamasta hammaseroosiosta Marika Rosvall HLK Opiskelijanumero: 013165822 Helsinki 15.12.2010 Tutkielma Ohjaaja: Professori Jukka H. Meurman Helsingin yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta, Hammaslääketieteen laitos, Kovakudos- ja infektiosairaudet marika.rosvall@helsinki.fi

i HELSINGIN YLIOPISTO - HELSINGFORS UNIVERSITET Tiedekunta/Osasto Fakultet/Sektion Faculty Lääketieteellinen tiedekunta Tekijä Författare Author Marika Rosvall Työn nimi Arbetets titel Title Laitos Institution Department Hammaslääketieteen laitos Kokeellinen tutkimus poremuotoisten lääkevalmisteiden aiheuttamasta hammaseroosiosta Oppiaine Läroämne Subject Kovakudos- ja infektiosairaudet Työn laji Arbetets art Level Tutkielma Aika Datum Month and year 15.12.2010 Sivumäärä Sidoantal Number of pages 25+2 Tiivistelmä Referat Abstract Hammaseroosio määritellään hampaan kovakudoksen häviämiseksi kemiallisessa prosessissa, johon ei liity bakteereita. Eroosion syyt ovat joko ulkoisia tai sisäisiä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, voivatko poretabletit aiheuttaa hampaisiin eroosiota in vitro. Tutkimuksessa oli mukana Suomessa apteekissa myytävät 18 poretablettia. Poreliuosten happopitoisuudet ja ph-arvot mitattiin laboratoriossa. Poistetuista intakteista ihmisen hampaista porattiin fantom-salissa koepalat. Kiillepaloja liotettiin poreliuoksissa ja liotetuista kiillepaloista otettiin pyyhkäisyelektronimikroskooppikuvia. Tutkituista poreliuoksista 14 ph-arvo oli alle kiilteen liukenemiselle kriittisen arvon 5,5. Poreliuoksista happopitoisin oli C-vimin. Elektronimikroskooppikuvissa kaikissa muissa poreliuoksissa liotetuissa kiillepaloissa paitsi Aspirin-C poreliuoksessa oli havaittavissa kiilteen eroosiota. Aspirin-C poreliuoksen ph oli 5,46, mutta Aspirin- C poretabletit ovat puskuroituja. Tutkimuksen rajoituksena olivat laboratorio-olosuhteet, jotka eivät vastaa suussa olevaa tilaa. Tärkeänä eroosion vähentävästi vaikuttavana tekijänä on sylki. Poretabletteja tulisi kuitenkin pitää mahdollisesti erosiivisina ph-arvojen ja happopitoisuuden perusteella. Missään poretablettien pakkausselosteiden haittavaikutuksissa ei mainita mahdollisia erosiivisia vaikutuksia hampaisiin. Kuluttajalle ei välttämättä tule mieleen, että esimerkiksi terveellisenä markkinoidut C-vitamiiniporevalmisteet voisivat olla usein käytettynä hampaille haitallisia. (150 sanaa) Avainsanat Nyckelord Keywords tablets, tooth erosion, dental enamel, microscopy Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Hammaslääketieteen laitoksen kirjasto Muita tietoja Övriga uppgifter Additional information

ii Sisällysluettelo 1 Johdanto... 1 2 Poretabletin määritelmä... 2 3 Hampaiden eroosio... 4 3.1 Eroosion määritelmä... 4 3.2 Eroosion diagnostiikka... 4 3.3 Eroosion syyt... 5 3.4 Eroosion yleisyys... 6 3.5 Eroosion patogeneesi... 8 3.6 Eroosiolta suojaavat tekijät... 9 3.7 Eroosioiden kliininen luokittelu... 11 3.8 Eroosion ehkäisy... 12 3.9 Eroosiovaurioiden korjaus... 12 3.10 Poretabletit ja eroosio... 13 4 Tutkimusaineisto... 14 5 Tutkimusmenetelmät... 15 6 Tulokset... 16 7 Pohdinta... 18 8 Kiitokset... 18 Liite 1... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. Liite 2... 20 Lähteet... 21

1 1 Johdanto Sana eroosio johtuu latinan verbistä erodere, joka tarkoittaa poiskulumista, poissyöpymistä, kuluttamista ja syöpymistä. Hammaseroosio on viimeaikoina tullut ajankohtaiseksi ravintotottumusten muuttumisen myötä. Kasvis-, laihdutus-, terveys-, vitamiini- ym. erikoisruokavalioiden käyttö on lisääntynyt. Erikoisruokavaliot sisältävät usein happamia ravintoaineita ja mausteita. Sitrus- ja muita hedelmiä ja marjoja on lisäksi saatavana ympäri vuoden. Sitkeä usko C- vitamiiniannoksen ehkäisevään ja parantavaan vaikutukseen vilustumistaudeissa on lisännyt askorbiinihappoa sisältävien tuotteiden käyttöä. Nuorisokulttuuriin kuluu istua baareissa juomassa virvoitusjuomia, ja urheilijoiden harjoituksissa suorituskykyä kohotetaan urheilujuomilla. Ruuansulatuskanavan erilaisten sairauksien yhteydessä voi esiintyä hampaiden eroosiovaurioita. Suomessa n. 7% väestöstä potee esimerkiksi ulkustautia jossakin elämänsä vaiheessa. Vatsasairauksiin saattaa liittyä mahan happamien nesteiden kulkeutuminen suuhun ja siten hammaskudoksen liukeneminen. Anorexia nervosaa ja bulimiaa sairastavilla esiintyy syömishäiriöitä ja oksentamista, ja ne voivat aiheuttaa eroosiota. (1) Poretablettien myynti on kasvussa. Vuonna 2009 poretabletteja myytiin Suomessa apteekeissa 9,1 miljoonalla eurolla. Vuoteen 2006 verrattuna poretablettien myynti on kasvanut 18,4%. (2) Poretabletti on jauheseoksesta puristettu lääkevalmiste, joka on tehty nopeasti veteen liukenevaksi. Poretabletti liuotetaan lasilliseen vettä ja lääke nautitaan juomana. Poremuotoisten lääkeaineiden imeytyminen on nopeampaa, ne on helppo nielaista ja poretabletit ärsyttävät mahaa yleensä vähemmän kuin tavalliset tabletit. Poretabletit sisältävät kuitenkin vaikuttavien aineiden lisäksi esimerkiksi sitruunahappoa, jonka on todettu aiheuttavan eroosiota (3). Tämä tulisi ottaa huomioon etenkin jos lääkettä joudutaan ottamaan usein, mahdollisesti ruokailujen välissä tai yöllä, jolloin syljeneritys on vähäisempää.

2 Poretablettien on todettu aiheuttavan hampaiden eroosiota. Eräässä tutkimuksessa tutkittiin kahdeksaa nestemäistä lääkettä ja kahta poretablettia. Erityisesti kahdella poretabletilla oli matalat ph-arvot. Phosphate Sandoz ja Sandoz K poretablettien happopitoisuudet olivat kaikkein suurimpia. (4) Meurman et al. tutkivat C- vitamiiniporetablettien ph-arvoja, puskurikapasiteettia ja in vitro eroosiota hampaisiin. Kaikki C-vitamiiniporetabletit aiheuttivat hammaseroosiota. (5) Bjorvatnin tutkimuksessa tutkittiin poremuotoisen penisilliinitabletin aiheuttamaa hampaiden eroosiota. Selvisi, että kiillepaloja, joita liuotettiin penisilliiniporeliuoksissa, huomattiin selvää kiilteen mikrokovuuden alentumista. (6) Maguiren et al. tutkimuksessa todettiin, että poretableteilla oli in vitro korkein kapasiteetti aiheuttaa eroosiota (7). Kuluttajien, potilaiden ja terveydenhoitoalan ammattilaisten tulisi siis olla tietoisia mahdollisesta hampaiden vaurioitumisesta, jota poretabletit aiheuttavat (8). Hammaslääketieteen tarkoituksena on säilyttää hampaat terveinä ja toimintakykyisinä eliniän. Kun hammaskudosta aiemmin eniten tuhonneen karieksen määrä on vähentynyt, on aiheellista selvittää muita hammaskudosta vaurioittavia tekijöitä. (1) Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, voivatko poretabletit aiheuttaa hampaisiin eroosiota in vitro. Tutkimuksessa oli mukana Suomessa apteekissa myytävät 18 poretablettia. Poreliuosten happopitoisuudet ja ph-arvot mitattiin laboratoriossa. Poistetuista intakteista ihmisen hampaista porattiin fantom-salissa koepalat. Kiillepaloja liotettiin poreliuoksissa ja liotetuista kiillepaloista otettiin pyyhkäisyelektronimikroskooppikuvia, joista arvioitiin kiilteen syöpymistä. 2 Poretabletin määritelmä Poretabletti on jauheseoksesta puristettu lääkevalmiste, joka on tehty nopeasti veteen liukenevaksi. Poretabletti liuotetaan lasilliseen vettä ja lääke nautitaan juomana. Lääke imeytyy mahalaukussa ja vaikutus alkaa nopeasti. (9) Poretabletit sisältävät vaikuttavien aineiden lisäksi sitruunahappoa tai viinihappoa (mm. makua parantamaan) ja natriumvetykarbonaattia, jotka vapauttavat hiilidioksidia veteen sekoitettuna (10).

3 Poreileva reaktio on happo-emäs reaktio natriumvetykarbonaatin ja sitruuna- tai viinihapon välillä. Happo-emäsreaktiota natriumvetykarbonaatin ja sitruuna- tai viinihapon välillä on käytetty jo monia vuosia tuottamaan lääkevalmisteita, jotka poreilevat, kun vettä lisätään. (11) 3NaHCO 3 + H 3 C 6 H 5 O 7 Na 3 C 6 H 5 O 7 + 3H 2 O + 3CO 2 natriumvetykarbonaatti + sitruunahappo natriumsitraatti + vesi + hiilidioksidi Joillakin lääkeaineilla on etuja, jos ne otetaan poretabletin muodossa. Jos esimerkiksi kalsiumkarbonaattia otetaan tavallisen tabletin muodossa, se liukenee mahalaukun happamassa ph:ssa ja kulkeutuu ruuansulatusjärjestelmään imeytymään. Kalsiumkarbonaatti kuitenkin tuottaa hajotessaan ruuansulatuskanavassa hiilidioksidia, joka useimmiten taas tuottaa kaasua mahassa. Toisaalta kun ihmiset ikääntyvät, heillä on vähemmän happoa mahassa ja kalsiumkarbonaatti liukenee heikommin. Jos taas kalsiumkarbonaatti otetaan poretabletin muodossa, kalsium liukenee ensin veteen, imeytyy välittömästi ja ylimääräistä kaasua ei synny. Poretableteilla on monia etuja. Ensinnäkin etuna on se, että lääke on jo liuoksena kun se otetaan. Täten imeytyminen on nopeampaa ja täydellisempää kuin tavanomaisella tabletilla. Tästä on apua varsinkin kun hoidetaan kivun oireita. Porelääkkeet otetaan nestemäisessä muodossa, joten ne on helppo ottaa verrattuna tabletteihin ja kapseleihin. Ihmisten määrä, jotka eivät voi tai halua niellä tabletteja ja kapseleita on kasvussa. Erityisesti vanhusten on vaikea niellä tabletteja. Poretabletit ovat helpompia kuljettaa kuin nestemäiset lääkkeet. Ne myös maistuvat paremmalle kuin useimmat nesteet, mikstuurat ja suspensiot. (12) Poretabletit ärsyttävät mahaa yleensä vähemmän kuin tavalliset tabletit (9). Haittoina voidaan pitää mahdollista epämiellyttävää makua, pitkää liukenemisaikaa veteen, kallista valmistusta ja erityisten pakkausten vaatimusta (12). Verenpainepotilaiden tulee ottaa huomioon, että useat poretabletit sisältävät natriumia (13).

4 3 Hampaiden eroosio 3.1 Eroosion määritelmä Hammaseroosio määritellään hampaan kovakudoksen häviämiseksi kemiallisessa prosessissa, johon ei liity bakteereita (14). Eroosio siis kehittyy, toisin kuin karies, hampaan pinnalla, jolla ei ole bakteeripeitettä. Happo yhdessä syljen vähäisen hydroksyyli- ja fluoroapatiittikyllästysasteen kanssa johtaa siihen, että hammasainesta katoaa kerros kerrokselta ja syntyy eroosiovaurio. (15) 3.2 Eroosion diagnostiikka Varhainen eroosiovaurio ei aiheuta kliinistä värjäytymistä tai tunnusteltavissa olevaa hampaan pinnan pehmenemistä ja on siksi usein vaikea havaita. Oireet ovat varhaisessa vaiheessa lisäksi usein vähäisiä tai niitä ei ole ollenkaan. Pitemmälle kehittyneet eroosiovauriot on tietysti helpompi diagnosoida, koska hammasainesta on menetetty enemmän. Eroosiovaurion pintarakenne on joko kiiltävä tai matta. Vaurio voi olla epätasainen ja näyttää hieman koveralta. Pinta on useimmiten kuitenkin tasainen tai litteä ja vaikuttaa joskus "sulaneelta". Selvempiä makromorfologian muutoksia kehittyy vaikeamman asteen eroosiovaurioissa. Eroosiota esiintyy kaikilla hammaspinnoilla, mutta tavallisinta se on yläetuhampaiden suulaen puoleisilla pinnoilla (Kuva 1). Hammasväleissä eroosiovaurioita esiintyy harvoin, kun taas portaan muodostuminen hampaan kaulan alueelle on tavallisempaa. Kuopat kuspien kärjissä, joissa dentiini on paljastunut, ovat tavanomainen eroosion merkki ja niitä on useimmiten ensimmäisissä poskihampaissa. Hampaan ydin saattaa näkyä jäljellä olevan hammasaineksen läpi. Tämä on erityisen tavallista maitohampaiston yläykkösten suulaen puoleisilla pinnoilla. (14) Hammasaineksen katoaminen voi johtaa niin esteettisiin kuin myös ortodonttisiin ja toiminnallisiin komplikaatioihin ja/tai endodonttisiin ongelmiin, jonka oireita ovat esimerkiksi vihlonta ja särky (15).

5 Kuva 1. 13-vuotias tyttö, joka juo paljon virvoitusjuomia. A. Poskenpuolella eroosiota ja yläetuhampaat ovat lyhentyneet. Alaetuhampaat ovat suhteellisen vahingoittumattomia. B. Vakavia eroosiovaurioita yläetuhampaissa suulaen puolella. (16) 3.3 Eroosion syyt Eroosion syyt ovat joko sisäisiä tai ulkoisia (17). Sisäisiä tekijöitä ovat erilaiset sairaudet sekä tavat, joiden takia hapan vatsan sisältö pääsee suuonteloon ja hampaisiin (16). Vatsahapon ph on noin 1,0. Koska kiilteen liukenemisessa kriittinen ph on 5,5 hammaskudosta voi liueta vatsasta suuhun tulevaan happoon. Eroosiota on kuvattu useiden sairauksien yhteydessä. Anorexia nervosa, bulimia, hiatushernia, refluksiesofagiitti, ulkussairaudet, tapaoksentelu, raskausaika ja keliakia ovat tiloja, joissa vatsan hapanta sisältöä voi tulla suuhun nesteenä, oksentamalla tai happamina höyryinä. Myös alkoholi ja antikolinergit laskevat ruokatorven alemman sulkijalihaksen tonusta, jolloin hapanta mahanestettä pääsee

6 virtaamaan suuhun. Sisäisten syiden aiheuttama eroosio vaurioittaa ensisijaisesti ylähampaiden palatinaalipintoja. (1) Ulkoisiin tekijöihin lasketaan kaikki happamat tuotteet, jotka laitamme suuhumme eli se, mitä syömme ja juomme sekä myös se, mikä aiheuttaa työympäristöperäisen eroosion. Tämä aiheutuu useimmiten ilman mukana hampaisiin kulkeutuvasta happamuudesta, esimerkiksi tiettyjen teollisuuden alojen työntekijöillä, mutta myös viinin maistajina työskentelevillä. (18) Yleisesti käytettyjä happamia ravintoaineita ovat sitrushedelmät ja happamat hedelmäjuomat, omenat ja marjat, hiilihappopitoiset virvoitus- ja urheilujuomat, eräät teelajit ja C-vitamiinipore- ja -purutabletit. Hedelmäja marjatuotteiden sekä hedelmämehujen ph vaihtelee välillä 2,1-4,6. Orgaaniset hapot pystyvät kelaatiokykynsä takia jopa neutraaleissa olosuhteissa irrottamaan hammaskudoksesta kalsiumia ja siten aiheuttamaan eroosioleesion. Laktovegetaareista 77%:lla on todettu eroosiota, koska heidän ruokavalioonsa kuuluu runsaasti happamia valmisteita. (19) Eroosion etiologiaa selvittävissä tutkimuksissa ja tapausselostuksissa virvoitusjuomien on havaittu olevan syynä kiilteen vaurioitumiseen ja hammaseroosion syntyyn (17). Virvoitusjuomien eroosiovaikutus johtuu näiden juomien suuresta happopitoisuudesta ja pienestä ph:sta (20). C-vitamiiniporetablettien vesiliuosten ph vaihtelee välillä 1,6-4,9 (5,21,22). C-vitamiinipurutabletin päivittäisen pitkään jatkuneen käytön on todettu aiheuttavan eroosiota erityisesti niillä hammaspinnoilla, jotka ovat olleet kosketuksessa tablettiin. (21) Eroosiota voivat aiheuttaa myös muut pienen ph:n omaavat lääkeaineet, kuten rautavalmisteet, joiden ph voi olla jopa 1,5 (17) sekä asetyylisalisyylihappo päivittäin ja pitkään käytettynä (23). 3.4 Eroosion yleisyys On joitain todisteita, että hammaseroosio olisi tasaisesti kasvussa (24). Erilaisten tutkimusmenetelmien vuoksi on vaikeaa verrata ja arvioida tutkimuksien tuloksia. Hampaiden erosiivinen kuluminen on yleinen tila kehittyneissä yhteiskunnissa. Löydetyt leesiot ovat usein riippumattomia tutkittujen iästä. Tutkimuksia on tehty enemmän lapsille ja nuorille kuin aikuisille.

7 Eroosioiden prevalenssi on ilmeisesti kohoamassa sekä eksogeenisten että endogeenisten syiden yleistyessä yhteiskunnassa. Viime vuosina on maailmalta raportoitu eroosiovaurioiden hälyttävästä lisääntymisestä nuorissa ikäluokissa. Lapset ja erityisesti koulunuoriso nauttivat enenevässä määrin happamia virvoitusjuomia, mikä tapa on hampaille turmiollista. Eroosiot paikallistuvat tavallisimmin yläetuhampaisiin, mutta eroosiovaurioita voi esiintyä kaikissa hammasryhmissä. Eroosion sijainnin perusteella ei voi luotettavasti päätellä eroosion syitä. (25) Eroosiovaurioita esiintyy väestössä alle 10 %:lla. Noin 40 %:lla näistä syy on ruokavaliossa, 30 %:lla syy on sisäinen, lähinnä regurgitaatio, anoreksia tai bulimia, 14 %:lla on sekä ulkoinen että sisäinen syytekijä ja 16 %:lla eroosion syytä ei saada selville. Jatkuvasti happamia kasviksia käyttävistä laktovegetaareista eroosiota on todettu tutkimuksissa jopa lähes 80 %:lla, joten kasvissyöjät ovat hammaseroosion merkittävä riskiryhmä. (26) Eroosiovaurioista on julkaistu muutamia väestötutkimuksia. Näissä on raportoitu hyvin vaihtelevaa esiintyvyyttä. Taulukossa 1 esitellään joitakin näistä tutkimuksista. Taulukko 1. Eri maissa tehtyjen tutkimusten perusteella havaittu dentiiniin tai syvemmälle yltävien eroosioiden esiintyvyys. Ikä (vuosia) Tutkittavien lkm Esiintyvyys (%) Kirjoittaja Maa Iso- Britannia 4-5 178 30 Millward et al. 1994 (27) Iso- Britannia 5 > 1 000 24 Downer 1995 (28) Iso- Britannia 1,5-4,5 1 658 8 Moynihan ja Holt 1996 (29) Kuuba 12 1 658 17 Kunzel et al. 2000 (30) Saudiarabia 20 95 16 Johansson et al. 1996 (14) Saudiarabia 5-6 354 34 Al-Majed et al. 2002 (31) Islanti 15 278 23 Arnadottir et al. 2003 (32) Iso- Britannia 14 1 308 31 Dugmore et al. 2003 (33) Irlanti 5 202 21 Harding et al. 2003 (34)

8 Nykyään on useissa maissa (muun muassa Kuubassa, Saudiarabiassa, Islannissa ja Irlannissa) todettu, että hampaiden eroosio, erityisesti yläetuhampaiden suulaen puolen vauriot, ovat tavallisia lapsilla ja nuorilla. On osoitettu, että 21-24 prosentilla 5 6- vuotiaista lapsista oli maitohammasvaurioita ainakin yhdessä yläetuhampaassa, ja 11-14-vuotiaista 17-26 prosentilla todettiin pysyvissä hampaissa dentiiniin ulottuvia vaurioita ainakin yhdessä yläetuhampaassa. (30-32,34) 3.5 Eroosion patogeneesi Hammaskiille on muodostunut pääasiassa erilaisista kalsium- ja fosfaattipitoisista mineraaleista, hydroksi- ja fluoroapatiittikiteistä. Sekä fosfaatti- että hydroksyyli-ionit sitovat protoneja, joten kiilteen kiteiden liukeneminen riippuu ph-arvosta. Fluoroapatiitin kriittinen ph on alhaisempi kuin hydroksiapatiitin, jonka liukenemiselle kriittinen ph on 5,5. (35) Eroosiovaurioita voidaan siis pitää sellaisen nesteen aiheuttamana demineralisaationa, joka on kyllästymätön sekä hydroksiapatiitin että fluoroapatiitin suhteen. Tällöin nesteeseen liukenee molempia apatiitteja ja tapahtuu kiilteen pinnan etsautuminen eli eroosiovaurion syntyminen. (1) ph-arvon lisäksi eroosion syntyyn vaikuttavat happopitoisuus, jota pidetään ph:ta tärkeämpänä eroosionaiheuttamiskyvyn arvioinnissa sekä happotyyppi ja kalsiumfosfaatti- ja fluoripitoisuus. (36) Monet happamat ruuat ja juomat ovat kyllästymättömiä fluorin, kalsiumin ja fosfaatin suhteen, jolloin kiilteen ulkoisin fluoroapatiittipinta liukenee. Tämän vuoksi fluoripitoisen kiilteen suoja eroosiota vastaan on hampaalle vähemmän tärkeä verrattuna karieksen ehkäisyyn. Ensimmäiset kiille-eroosion merkit näkyvät tasaisen kiiltävänä lasimaisena hampaan pintana, jossa ei ole kehitysuurteita. Eroosion eteneminen voi johtaa kuspien pyöristymiseen, urien muodostumiseen kuspien kärkeen tai inkisaalikärkiin ja paikkojen reunojen nousemiseen hammaskudoksen yläpuolelle. Vakavissa tapauksissa koko okklusaalinen morfologia katoaa. Tyypillisesti nähdään intakti kiillereunus ienrajassa oraali- ja fakiaalipuolella. (37)

9 Järvisen tutkimuksen mukaan eroosiota nähdään enemmän yläleuan kuin alaleuan hampaissa. Yläleuan etuhampaissa, kulmahampaissa ja premolaareissa oli enemmän eroosiota kuin molaareissa. Yläleuan etuhampaissa ilmeni eniten kolmannen asteen eroosioita. Eroosiovauriot keskittyvät etuhampaisiin, joita hapan tuote suuhun tullessaan koskettaa ja missä syljen huuhteleva vaikutus on vähäistä. Vaikka eroosio yleensä esiintyy symmetrisesti, yksilötasolla mikä hammas tahansa saattaa vaurioitua hapon suuhuntulotavan johdosta. (1) 3.6 Eroosiolta suojaavat tekijät Sylki on yksi tärkeimmistä hampaita eroosiolta suojaavista tekijöistä. Se edistää muun muassa remineralisaatiota ja happojen laimentumista. Happaman tuotteen eliminointi vaihtelee yksilöllisesti syljeneritysnopeuden ja nielemiskyvyn mukaan. Kuivasuisella henkilöllä on osoitettu olevan suurempi riski saada eroosiovaurioita kuin henkilöillä, jonka suu ei ole kuiva. Eroosiosta kärsivien lasten sylki on samanlaatuista pienestä kariesaktiviteetista huolimatta kuin lapsilla, joilla on suuri kariesaktiviteetti. On myös ehdotettu, että syljen puskurikapasiteetilla on suurempi merkitys eroosiossa kuin karieksessa. Lapsilla syljeneritys on usein vähäisempää kuin aikuisilla. Sylki muodostaa pellikkelin, sylkikalvon, jonka paksuus vaihtelee yksilöittäin, mutta myös eri puolilla suuta. Ohuempi pellikkeli lisää eroosion riskiä. Eri tekijät, jotka vaikuttavat pellikkelin ja plakin muodostumiseen, voivat siksi vaikuttaa ratkaisevasti eroosiovaurion sijaintiin ja asteeseen. Yksi tällainen tekijä saattaa olla syljen ureapitoisuus. Syljen ph:n laskiessa hapon vaikutuksesta ylitetään saturaation raja niin sanotun kriittisen ph-arvon kohdalla. Kiilteelle se on laskettu olevan noin 5,5. Fluori mahdollistaa fluoroapatiitin muodostumisen. Fluoroapatiitilla jolla on matalampi liukenevuus, sen kriittinen ph-arvo on noin 4,5. Kun kiille altistuu liuokselle, jolla on matala ph (1-4), hydroksi- ja fluoroapatiitit ovat molemmat alikyllästyneitä. Silloin ei kiilteen fluoraus eikä liuoksen fluoripitoisuus vaikuta liuoksen alikyllästyvyyteen hammaskudoksen mineraalien suhteen, joten fluorin oletettava vaikutus eroosion ehkäisyssä on pieni verrattuna karieksen ehkäisyyn. (38)

10 Fluorin tehokkuus eroosion hoidossa on yhä kiistanalainen. Silti ollaan laajalti samaa mieltä sen mahdollisista käyttötavoista. Koska kiilteen eroosio hapon vaikutuksesta tapahtuu hampaan pinnalla, pinnan käsittely haponkestävällä peitteellä näyttäisi olevan ilmeinen suojausmenetelmä. Eräässä tutkimuksessa tutkittiin, onko eri fluoriyhdisteillä eroavia vaikutuksia eroosion etenemiseen. Kymmenpäiväisessä tutkimuksessa kiillenäytteet upotettiin kuudesti päivässä puolentoista tunnin välein sitruunahappoliuokseen (ph 2,3) kahdeksi minuutiksi, jonka jälkeen ne huuhdeltiin tislatulla vedellä ja laitettiin kahdeksi minuutiksi testiliuoksiin (SnCl 2, NaF, SnF 2, amiinifluoridi, AmF/SnF 2 ). Kontrolliryhmässä ei ollut fluorausta lainkaan. Testiliuoksista SnF 2 ja AmF/SnF 2 estivät lähes täydellisesti kiillemineraalien häviämisen, kun taas kontrolliryhmässä ja AmF-ryhmässä mineraalihävikki oli suurinta. Elektronimikroskooppikuvauksissa nähtiin eroosiolle tyypillinen etsautuminen kontrolli-, NaF-, AmF- ja AmF/NaF -ryhmissä. SnCl 2 -, SnF 2 - ja AmF/ SnF 2 -liuoksilla käsitellyissä kiillepaloissa nähtiin selvät jatkuvat pinnat. (39) Chunmuang ym. tutkivat ksylitolin ja fluorin vaikutusta eroosioon in vitro. Happoaltistuksen jälkeinen käsittely 40 % ksylitoliliuoksella ei vähentänyt hampaan pinnan mineraalien liukenemista. Ksylitolin, fluorin tai molempien yhdistelmän lisääminen happamaan juomaan tai happoaltistuksen jälkeinen käsittely fluori- tai ksylitol/fluori -liuoksella saattaa vähentää eroosiota in vitro. 1ppmF -lisäys juomaan auttaa eroosioon paremmin kuin 227 ppmf -liuoksella käsittely happoaltistuksen jälkeen. Fluori ei ehkäise eroosiota kummassakaan muodossa. (40) Hampaan kovuus vaikuttaa eroosiovaurion kehittymiseen. Kovuusmittaukset ovat osoittaneet, että maitohampaat ovat pehmeämpiä kuin pysyvät hampaat mutta että molemmat syöpyvät yhtä nopeasti. Maitohampaiden eroosio tapahtuu kuitenkin suhteellisesti nopeammin kuin pysyvien hampaiden eroosio johtuen siitä, että maitohampaat ovat alun perinkin pehmeämmät. Se, miten hapan juoma juodaan, vaikuttaa siihen, miten voimakkaasti happamuus aiheuttaa eroosiota. Eroosion riski kasvaa pidettäessä juomaa suussa ennen nielemistä, sillä kontaktiaika hampaan ja juoman välillä pitenee. Tutkimuksen ovat osoittaneet, että eroosiopotilaat pitävät juomaa suussa pidempään kuin ne, joilla eroosiota ei ole. (15)

11 Juomistekniikan oletetaan riippuvan useista eri tekijöistä, esimerkiksi makukokemuksesta, hiilihapon määrästä ja nielemiskyvystä. Jos hampaan pinta altistuu tiheästi hapolle, vähenee syljen remineralisoiva vaikutus ja hammasaineksen menetyksen riski kasvaa. Sekä viininmaistaja, joka toistuvasti pitää hapanta juomaa suussaan, että pieni lapsi, jonka mielestä on vaikeaa nielaista happopitoista juomaa ja joka sen tähden viivyttelee, tekee siis eroosionäkökulmasta aivan väärin. (16) Yleensä kun juodaan jotain juomaa hampaan pinnan ph on verrattavissa juoman pharvoon vain muutaman sekunnin ajan. ph nousee nopeasti perusarvoon syljen laimentaessa sitä (41). Suuhygieniatottumukset korreloivat eroosion kanssa etenkin, jos hampaat puhdistetaan happohyökkäyksen aikana. Syljen pitäisi saada remineralisoida happamuuden pehmentämää hammaspintaa noin tunnin ajan, jotta hammas kestää harjaamisesta johtuvan hankauksen. Suuhuuhteluaineen ja hammastahnan valintaa pidetään myös tärkeänä. Ahkera ja perusteellinen suuhygienia lisää laajojen eroosiovaurioiden riskiä verrattuna satunnaisempaan ja vähemmän systemaattiseen tekniikkaan. Eroosiopotilailla on usein terveet ikenet ja vähän plakkia. (15) Useimmat krooniset sairaudet ja monet lääkkeet voivat aiheuttaa suun kuivumista, mikä lisää eroosioriskiä (42). 3.7 Eroosioiden kliininen luokittelu Eroosiovaurioiden kvantitoinnin helpottamiseksi Eccles ja Jenkins loivat neliasteisen luokituksen: 0 = ei eroosiota, 1 = kiilteen pintakuvioiden häviämistä labiaali-, linguaalitai okklusaalipinnoilta, 2 = kiillettä on hävinnyt ja dentiiniä paljastunut, dentiinissä oleva leesio on enintään 1/3 tutkittavasta pinnasta, 3 = dentiiniä on paljastunut enemmän kuin 1/3 tutkittavasta pinnasta. (20)

12 3.8 Eroosion ehkäisy Hammaslääkärin osuus eroosion havaitsijana on tärkeä. Harva havaitsee eroosionsa itse. Koska eroosio on näkyvillä bukkaalipinnoilla yleensä ensimmäistä astetta, on luonnollista, ettei potilas sitä helposti havaitse. Koska laajatkin eroosiovauriot voidaan helposti peittää yhdistelmämuovilla, voi eroosion tunnistaminen ja silloin myös syiden selvittäminen jäädä hammaslääkäriltä tekemättä. Syyn havaitseminen ja selvittäminen on kuitenkin ensiarvoisen tärkeää, jotta eroosion eteneminen voitaisiin pysäyttää. Tehokkain tapa ehkäistä eroosiota on poistaa happoaltistus kokonaan. Jos tämä ei ole mahdollista, happotekijän vaikutukset hampaisiin pitää pyrkiä minimoimaan. Jos eroosion syitä ei voida poistaa, on mahdollista vahvistaa hammaspintaa ja lieventää hapon vaikutusta. Paikallisilla fluorikäsittelyillä voidaan vahvistaa hampaan ulkopintaa ja nostaa syljen fluoripitoisuutta. Nämä parantavat remineralisaatiota hapon aiheuttaman demineralisoinnin jälkeen. Eroosiopotilaiden ei pitäisi puhdistaa hampaitaan hammasharjalla ja hankaavilla puhdistusaineilla happoaltistuksen jälkeen, vaan suu tulisi tällöin puhdistaa huuhtelemalla vedellä tai neutraloivilla aineilla. (43) Yleisesti vallalla olevan käsityksen mukaan tavanomaisen hampaiden harjauksen ja puhdistuksen voi suorittaa parin tunnin kuluttua happoaltistuksesta, jolloin syljen remineralisoiva vaikutus on ehtinyt vaikuttaa (1). 3.9 Eroosiovaurioiden korjaus Eroosion korjauksessa tulee muistaa, että menetetty hammaskudosta ei välttämättä tarvitse korvata ja tietynlainen kuluminen on luonnollista vanhetessa. Jos potilas ei koe eroosiovaurioita epämukaviksi ja jos eroosioprosessi on hallinnassa, ei usein tarvita mitään korvaavaa eroosiovaurion tilalle. Hammaseroosion proteettisesta korjauksesta on vähän systemaattisia pitkäaikaistutkimuksia, ja näin ollen tähän tulee suhtautua varovaisesti. Usein korjataan kervikaalisia eroosiovaurioita. Paikkaushoito tai kruunutus voi olla tarpeellista, jos eroosiovauriot tuottavat yliherkkyyttä, esteettisiä haittoja tai pulpan paljastumista. Komposiittimateriaaleja suositellaan ensimmäiseksi toimeksi eroosiovaurioissa lapsilla ja aikuisten vähäisemmissä vaurioissa. (43)

13 3.10 Poretabletit ja eroosio Eroosiota voivat aiheuttaa lääkkeet, kuten poretabletit ja happamat kurkkutabletit (44). Kuluttajien, potilaiden ja terveydenhoitoalan ammattilaisten tulisi olla tietoisia mahdollisesta hampaiden vaurioitumisesta, jota poretabletit aiheuttavat (8). Jos lääkettä, jolla on matala ph ja korkea happopitoisuus, käytetään usein ja pitkiä aikoja, sillä on potentiaalia tuottaa erosiivisia leesioita hampaissa. Eräässä tutkimuksessa tutkittiin kahdeksaa nestemäistä lääkettä ja kahta poretablettia. Erityisesti kahdella poretabletilla oli matalat ph-arvot. Phosphate Sandoz ja Sandoz K poretablettien happopitoisuudet olivat kaikkein suurimpia. Heidän johtopäätös oli, että terveydenhuoltoalan ammattilaisten tulisi suositella tavallisten tablettien käyttöä, jos se mahdollisuus on olemassa. (4) Järvisen tutkimuksessa väitöskirjassa tutkimuksen kohteen muodostivat 106 eroosiotapausta ja 100 heille valittua verrokkia. C-vitamiiniporetabletteja käytti päivittäin 12 eroosiotapausta ja 9 verrokkia. Viikoittain käyttäjiä oli kummassakin ryhmässä kaksi ja joskus C-vitamiinia käyttäviä 18. (1) Meurman et al. tutkivat C-vitamiiniporetablettien ph-arvoja, puskurikapasiteettia ja in vitro eroosiota hampaisiin. Tutkimuksen tarkoituksena oli ottaa selvää C- vitamiiniporetablettien mahdollisesta erosiivisesta vaikutuksesta hampaisiin. C- vitamiiniporetabletti liuotettiin 100ml tislattua vettä. Kaikki Suomen markkinoilla olevat C-vitamiiniporetabletit tutkittiin. Kaksi kalsiumporetablettia, joilla tiedetään olevan matala ph, tutkittiin myös vertailun vuoksi. ph-arvot vaihtelivat 4,03-4,94 välillä. Kiillepaloja liuotettiin 100h poreliuoksissa. Kiillepalat tutkittiin elektronimikroskoopilla, jolloin todettiin, että kaikki C-vitamiiniporetabletit aiheuttivat hammaseroosiota. Kaksi kalsiumporetablettia eivät aiheuttaneet eroosiota. (5) Bjorvatnin tutkimuksessa tutkittiin poremuotoisen penisilliinitabletin aiheuttamaa hampaiden eroosiota. Selvisi, että kiillepaloja, joita liuotettiin penisilliiniporeliuoksissa, huomattiin selvää kiilteen mikrokovuuden alentumista. (6)

14 Maguiren et al. tutkimuksessa mitattiin kolmen poretabletin ph-arvoja ja happopitoisuutta. Verrattuna muihin tutkimuksessa oleviin lääkeaineisiin poreliuoksilla oli matalin ph ja suurin happopitoisuus. Poretableteilla oli in vitro korkein kapasiteetti aiheuttaa eroosiota. Tutkimuksen johtopäätöksenä oli, että kuluttajien tulisi saada riittävästi tietoa eroosiota aiheuttavista lääkkeistä, jos niitä käytetään pitkiä aikoja. (7) 4 Tutkimusaineisto Suomessa on myytävänä useita erilaisia poretabletteja. Poretablettien käyttöindikaatiota ovat mm, särky, kuume, vitamiinien puutostila ja närästys. Apteekissa myydään 23 erilaista lääkkeeksi luokiteltua poretablettia, joista 5 reseptivalmistetta (Antabus, Panacod, Phosphate Sandoz, Solvezink ja Zantac ) ja 18 käsikauppavalmistetta (Alsucral, Aspirin-C, Berocca Exotic, Berocca Plus, C-vimin, Fexin, Inside Brus, Mega-Calsium, Mucomyst, Mucoporetta, Pamol, Panadol Comp, Panadol Pore, Paracetamol+C Ratiopharm, Poremax-C Orange, Ranitidin Sandoz, Ranixal, Treo ). Lisäksi päivittäistavarakaupoissa myydään useita eri C- vitamiini- ja monivitamiinivalmisteita. Tutkimuksessa oli mukana vain Suomessa apteekissa myytävät 18 lääkkeeksi luokiteltua käsikauppavalmistetta. Mittaukset poreliuoksista tehtiin keväällä 2010. Tämän jälkeen markkinoille on tullut Burana-Pore kipu- ja kuumelääkevalmiste. Mucoporetta valmistus lopetettu 2010 (46). Kuva 2. Aspirin-C poretabletti

15 5 Tutkimusmenetelmät Poretablettien liuoksia tutkittiin Helsingin Yliopiston Hammaslääketieteen laitoksen laboratoriossa Biomedicumilla. Poretabletit liotettiin ensin 2 dl vesijohtovettä (n. 20ºC), mikä oli poretablettien käyttöohje. Poreliuosten happopitoisuus selvitettiin titraamalla 1 M natriumhydroksidiliuoksella kunnes ph-arvo 7 saavutettiin. Lisäksi poreliuoksista mitattiin ph-arvot elektrodimittarilla. Kuva 3. Berocca Exotic poreliuoksen happopitoisuuden määritys Biomedicumin laboratoriossa. Poistetuista intakteista ihmisen hampaista porattiin fantom-salissa koepalat (n. 1mm x 2mm). Hampaanpalan kiilteen toinen puoli maalattiin värillisellä kynsilakalla. Kiillepalat liotettiin seitsemässä tutkitussa poreliuoksessa (Alsucral, Aspirin-C, Berocca Exotic, Mega-Calsium, Paracetamol+C Ratiopharm, Poremax-C

16 Orange ja Ranixal ) 30 minuuttia. Lisäksi kolmea kiillepalaa liotettiin vertailun vuoksi 12 tuntia (Mega-Calsium, Poremax-C ja Ranixal ). Kynsilakka poistettiin asetonilla liuotuksen jälkeen. Näin oli nähtävissä sekä lionnut että kontrollipinta. Liotettuja kiillepaloja tutkittiin ensin stereomikroskoopilla (Olympus SZH) 64- kertaisella suurennoksella. Tällä suurennoksella ei havaittu kiilteen eroosiota. Liotetuista kiillepaloista otettiin pyyhkäisyelektronimikroskooppikuvia (JEOL JSM- 6335F) Aalto-yliopiston Teknillisen korkeakoulun elektroniikan valmistustekniikan laboratoriossa. Hampaanpalat kiinnitettiin metallilevylle liimaamalla, ne päällystettiin kromilla ja kuvattiin kenttäemissiopyyhkäisyelektronimikroskoopilla jännitteellä 15,0kV. 6 Tulokset Tutkituista poreliuoksista 14 ph-arvo oli alle kiilteen liukenemiselle kriittisen arvon 5,5. Neljän muun poreliuoksen ph-arvot olivat korkeampia. Alhaisimmat ph-arvot olivat C-vimin ja Poremax-C Orange poretableteilla, joiden ph oli 3,92. Korkein ph oli Panadol Pore poretabletilla, jonka ph oli 6,17. Poreliuoksista happopitoisin oli C- vimin. Taulukko 2. Poreliuosten happopitoisuudet. Kuinka montaa millilitraa 1 M natriumhydroksidiliuosta tarvitaan, jotta juoman ph-arvoksi saadaan 7.

17 Elektronimikroskooppikuvissa havaittiin eroosiolle tyypillisiä kiilteen prismarakenteita (Liite 1 ja liite 2). Liite 1 1 Hampaan kiillepalaa liotettu 30% fosforihapossa 3 minuuttia. Nähtävissä selkeä kontrollipuoli ja eroosiopuoli. 2 Hampaan kiillepalaa liotettu Poremax-C Orange poreliuoksessa 30 minuuttia. Nuoli kuvaa eroosion rajapintaa. 3 Hampaan kiillepalaa liotettu Poremax-C Orange poreliuoksessa 12 tuntia. Havaittavissa eroosiota. 4 Hampaan kiillepalaa liotettu Aspirin-C poreliuoksessa 30 minuuttia. Ei havaittavissa eroosiota. Aspirin-C poretabletit ovat puskuroituja (45). 5 Hampaan kiillepalaa liotettu Paracetamol+C Ratiopharm poreliuoksessa 30 minuuttia(mag. x 100). 6 Hampaan kiillepalaa liotettu Paracetamol+C Ratiopharm poreliuoksessa 30 minuuttia. Liite 2 7 Hampaan kiillepalaa liotettu Mega-Calsium (magn. x 100). Nuoli kuvaa eroosion rajapintaa. 8 Hampaan kiillepalaa liotettu Mega-Calsium poreliuoksessa 30 minuuttia. (magn. x 1000) 9 Hampaan kiillepalaa liotettu Berocca Exotic poreliuoksessa 30 minuuttia. 10 Hampaan kiillepalaa liotettu Berocca Exotic poreliuoksessa 30 minuuttia. 11 Hampaan kiillepalaa liotettu Alsucral poreliuoksessa 30 minuuttia. 12 Hampaan kiillepalaa liotettu Alsucral poreliuoksessa 30 minuuttia. 13 Hampaan kiillepalaa liotettu Ranixal poreliuoksessa 30 minuuttia. 14 Hampaan kiillepalaa liotettu Ranixal poreliuoksessa 30 minuuttia.

18 7 Pohdinta Tutkituista poreliuoksista 14 ph-arvo oli alle kiilteen liukenemiselle kriittisen arvon 5,5. Alimmillaan ph-arvo oli 3,92. Elektronimikroskooppikuvissa kaikissa muissa poreliuoksissa liotetuissa kiillepaloissa paitsi Aspirin-C poreliuoksessa oli havaittavissa kiilteen eroosiota. Aspirin-C poreliuoksen ph oli 5,46, mutta Aspirin- C poretabletit ovat puskuroituja (45). Tutkimuksen rajoituksena olivat laboratorio-olosuhteet, jotka eivät vastaa suussa olevaa tilaa. Tärkeänä eroosion vähentävästi vaikuttavana tekijänä on sylki, joka huuhtelee hapon pois hampaiden pinnoilta, neutraloi happoja ja osallistuu hampaan pinnan remineralisaatioon. Elektronimikroskooppikuvia varten liotettuja hampaanpaloja pidettiin tutkituissa poreliuoksissa 30 minuuttia/12 tuntia, joka ei vastaa normaalia suussaoloaikaa. Poretabletteja tulisi kuitenkin pitää mahdollisesti erosiivisina ph-arvojen ja happopitoisuuden perusteella. Tulokset voivat myös selittää, miksi potilaat, jotka kärsivät eroosiosta kärsivät hampaiden vihlonnasta: hapot, jotka aiheuttavat eroosiota, voivat paljastaa dentiinitubuluksia. Missään poretablettien pakkausselosteiden haittavaikutuksissa ei mainita mahdollisia erosiivisia vaikutuksia hampaisiin. Kuluttajalle ei välttämättä tule mieleen, että esimerkiksi terveellisenä markkinoidut C- vitamiiniporevalmisteet voisivat olla usein käytettynä hampaille haitallisia. 8 Kiitokset Haluan kiittää Kirsti Karia ja Jukka Inkeriä avusta tutkimuksen laboratoriossa tehdyssä osassa. Marjo Kostiaa SEM-kuvien auttamisessa. Auri Hakkaraista kiillepalojen hankinnassa. Kari Lounatmaata elektronimikroskooppikuvien otossa ja Jukka Meurmania avusta ja mielenkiinnosta tutkielmaani kohtaan. Lisäksi kiitos perheelleni kiinnostuksesta ja tuesta tutkielman teossa.

19

20

21 Lähteet (1) Järvinen V. Hammaseroosio ja sen syyt. Väitöskirja. Helsingin Yliopisto 1990. (2) Suomen Lääkedata Oy. 2010. (3) Meurman JH, Drysdale D, Frank RM. Experimental erosion of dentin. European Journal of Oral Sciences 1991;99(6):457-462. (4) Nunn JH, Ng SKF, Sharkey I, Coulthard M. The dental implications of chronic use of acidic medicines in medically compromised children. Pharm World Sci 2001;23(3):118-119. (5) Meurman JH, Murtomaa H. Effect of effervescent vitamin C preparations on bovine teeth and some clinical and salivary parameters in man. Scand J Dent Res 1986;94:491-499. (6) Bjorvatn K. Antibiotic compounds and enamel demineralization. An in vitro study. Acta Odontol.Scand. 1982;40(5):341-352. (7) Maguire A, Baqir W, Nunn JH. Are sugars-free medicines more erosive than sugarscontaining medicines? An in vitro study of paediatric medicines with prolonged oral clearance used regularly and long-term by children. Int.J.Paediatr.Dent. 2007 Jul;17(4):231-238. (8) Hellwig E, Lussi A. Oral Hygiene Products and Acidic Medicines. Dental erosion - From diagnosis to therapy Switzerland: Karger; 2006. p. 112-117. (9) Poliklinikka.fi - Lääkemuodot. 2007; Available at: http://www.poliklinikka.fi/?page=3221510&id=9300266. Accessed 12/05, 2010. (10) The United States Pharmacopeia XXI. : United States Pharmacopeial Convention, Rockville, MD; 1984. p. 1341. (11) Swarbrick J, Boylan JC. Effervescent Pharmaceuticals. Encyclopedia of Pharmaceutical Technology: Informa Healthcare; 1992. p. 45. (12) Effervescent tablet. 2006; Available at: http://www.pharmpedia.com/effervescent_tablet. Accessed 12/05, 2010. (13) Pakkausseloste. Panadol Pore 500 mg poretabletit. 2003; Available at: http://spc.nam.fi/indox/nam/html/nam/humpil/8/256988.pdf. Accessed 12/05, 2010. (14) Johansson AK, Johansson A, Birkhed D, Omar R, Baghdadi S, Carlsson GE. Dental erosion, soft-drink intake, and oral health in young Saudi men, and the development of a system for assessing erosive anterior tooth wear Acta Odontol.Scand. 1996 Dec;54(6):369-378.

22 (15) Johansson AK, Lingstrom P, Birkhed D. Comparison of factors potentially related to the occurrence of dental erosion in high- and low-erosion groups Eur.J.Oral Sci. 2002 Jun;110(3):204-211. (16) Johansson AK. Hampaiden eroosio. Suomen Hammaslääkärilehti 2005;12(15):852-857. (17) Pindborg J. Pathology of dental hard tissues. Copenhagen, Munksgaard 1970:312-321. (18) Amin WM, Al-Omoush SA, Hattab FN. Oral health status of workers exposed to acid fumes in phosphate and battery industries in Jordan Int.Dent.J. 2001 Jun;51(3):169-174. (19) Linkosalo E, Ohtonen S, Markkanen H, Karinpää A, Kumpusalo E. Caries, periodontal status and some salivary factors in lactovegetarians. European Journal of Oral Sciences 1985;93(4):304-308. (20) Eccles J, Jenkins W. Dental erosion and diet. J Dent 1974;2:153-159. (21) Giunta J. Dental erosion resulting from chewable vitamin C tablets. J Am Dent Assoc 1983;107:253-256. (22) Eriksson JH, Angmar-Månsson B. Erosionsskadorav C-vitamintuggtabletter. Tandläkartidningen 1986;78:541-544. (23) Tanchyk A. Prevention of tootherosion from salicylate therapy in juvenile rheumatoid arthritis. Gen Dent 1986;34(6):479-480. (24) Jaeggi T, Lussi A. Prevalence, incidence and distribution of erosion. Monogr.Oral Sci. 2006;20:44-65. (25) Tenovuo J. Eroosiot. Therapia Odontologica. Academica-Kustannus Oy 2008. (26) Meurman JH, Murtomaa H. Hampaiden eroosio. Sairauksien ehkäisy: Kustannus Oy Duodecim; 2009. (27) Millward A, Shaw L, Smith A. Dental erosion in four-year-old children from differing socioeconomic backgrounds. ASDC J.Dent.Child. 1994 Jul-Aug;61(4):263-266. (28) Downer MC. The 1993 national survey of children's dental health Br.Dent.J. 1995 Jun 10;178(11):407-412. (29) Moynihan PJ, Holt RD. The national diet and nutrition survey of 1.5 to 4.5 year old children: summary of the findings of the dental survey Br.Dent.J. 1996 Nov 9;181(9):328-332. (30) Kunzel W, Cruz MS, Fischer T. Dental erosion in Cuban children associated with excessive consumption of oranges Eur.J.Oral Sci. 2000 Apr;108(2):104-109.

23 (31) Al-Majed I, Maguire A, Murray JJ. Risk factors for dental erosion in 5-6 year old and 12-14 year old boys in Saudi Arabia Community Dent.Oral Epidemiol. 2002 Feb;30(1):38-46. (32) Arnadottir IB, Saemundsson SR, Holbrook WP. Dental erosion in Icelandic teenagers in relation to dietary and lifestyle factors Acta Odontol.Scand. 2003 Feb;61(1):25-28. (33) Dugmore CR, Rock WP. The progression of tooth erosion in a cohort of adolescents of mixed ethnicity Int.J.Paediatr.Dent. 2003 Sep;13(5):295-303. (34) Harding MA, Whelton H, O'Mullane DM, Cronin M. Dental erosion in 5-year-old Irish school children and associated factors: a pilot study Community Dent.Health 2003 Sep;20(3):165-170. (35) Meurman JH, Johansson AK. Patogenes vid dental erosion. Dental erosion - bakgrund och kliniska aspekter Stockholm: Gothia; 2006. p. 27-39. (36) Zero D, Lussi A. Etiology of enamel erosion: intrinsic and extrinsic factors. Dental erosion - from diagnosis to therapy London: Karger; 2000. p. 121-139. (37) Lussi A, Jaeggi T, Zero D. The role of diet in the aetiology of dental erosion. Caries Res 2004;38:34-44. (38) Meurman JH, ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci 1996;104(2):199-206. (39) Ganss C, Schlueter N, Hardt M, Schattenberg P, Klimek J. Effect of fluoride compounds on enamel erosion in vitro: a comparison of amine, sodium and stannous fluoride. Caries Res 2008;42(1):2-7. (40) Chunmuang S, Jitpukdeebodintra S, Chuenarrom C, Benjakul P. Effect of xylitol and fluoride on enamel erosion in vitro. J Oral Sci 2007;49(4):293-297. (41) White AJ, Yorath C, ten Hengel V, Leary SD, Huysmans MC, Barbour ME. Human and bovine enamel erosion under 'single-drink' conditions Eur.J.Oral Sci. 2010 Dec;118(6):604-609. (42) Meurman JH, Johansson AK. Allmänsjukdom och dental erosion. Dental erosion - bakgrund och kliniska aspekter Stockholm: Gothia; 2006. p. 101-114. (43) Carlsson GE, Johansson A, Milleding P. Rekonstruktiv behandling av erosionsskador. Dental erosion - bakgrund och kliniska aspekter Stockholm: Gothia; 2006. p. 163-179. (44) Keskinen H. Ravinnon happamuus. Terve Suu: Kustannus Oy Duodecim; 2009. (45) Aspirin-C poretabletti. 2010; Available at: http://www.aspirin.fi/aspirin-pore. Accessed 12/05, 2010.

(46) Suomen apteekkariliitto. Available at: www.fimea.fi, Accessed 8/4/2011. 24