RASKAUDEN EHKÄISY Anneli Kivijärvi Tutkimuksiin ja käytännön kokemuksiin pohjautuvan tiedon, pilleriehkäisyä haluavan naisen huolellisen anamneesin ja sukuanamneesin perusteella lääkäri yhteistyössä potilaansa kanssa valitsee ensimmäisen ehkäisypillerin. Pääperiaate tässä valinnassa on, että pilleri sisältää sekä estrogeenin että progestiinin osalta pienimmän hormonimäärän, jolla on haluttu ehkäisyteho ja joka on juuri kunkin naisen vuotokynnyksen yläpuolella. Käyttäjän säännöllisessä seurannassa paljastuvat pillerin mahdolliset haittavaikutukset. Mikäli ne ovat lääketieteellisesti merkityksettömiä vaikka olisivatkin subjektiivisesti merkittäviä menetelmän käyttöä voidaan jatkaa, kunhan pillerimerkkiä vaihdetaan. Naisten yksilölliset erot erityisesti tiettyjen entsyymisysteemien osalta ovat suuria, joten on hyödyksi, että ehkäisypillerityyppejä on markkinoilla useita. Jos yksi merkki aiheuttaa ongelmia, jokin toinen saattaa silti sopia hyvin. Kokeilemalla suurimmalle osalle naisista löytyy sopiva pilleri. Merkittävin edistysaskel ehkäisypilleririntamalla on viime vuosina ollut pillereiden hyötyjen ja haittojen parempi tuntemus, ja tämän kautta menetelmän käyttöön liittyvien asenteiden muuttuminen. Tutkitun tiedon lisäännyttyä pillereitä on voitu turvallisesti suositella yhä useammalle naisryhmälle. Ehkäisypillerit ovatkin 1990-luvulla ohittaneet kohdunsisäisen ehkäisimen suosion ja nousseet suosituimmaksi ehkäisymenetelmäksi myös Suomessa. Ehkäisypillereitä käyttää 28 % suomalaisista raskauden ehkäisyä tarvitsevista naisista (Erkkola ja Kontula 1993). Uusia ns. kolmannen polven progestiineja sisältävät pillerit tulivat Suomen markkinoille 1980-luvun aikana. Myyntitilastojen (Ehkäisy -94 -kuluttajatutkimus 1995) mukaan 165 000 yhteensä 220 000 pillerien käyttäjästä nauttii desogestreelia tai gestodeenia sisältäviä valmisteita. Suomalaisen haastattelututkimuksen (Erkkola ja Kontula 1993) mukaan yli 70 % ehkäisypillerien 15 34-vuotiaista ja 60 % 35 44-vuotiaista käyttäjistä oli erittäin tyytyväisiä valitsemaansa menetelmään ja valittuun pilleriin. Tyytymättömyyden syynä oli tavallisimmin pelko terveydellisistä haitoista. Vuosi sitten levisi joukkoviestimien kautta sekä suomalaisten lääkäreiden että pillereitä tarvitsevien naisten tietoisuuteen»pillerikohu», joka aiheutui tuoreiden tutkimuksien tuloksista. Näiden tulosten mukaan kolmannen polven progestiinit voivat lisätä trombiriskin kaksinkertaiseksi (Farley ym. 1995, Poulter ym. 1995, Spitzer ym. 1996). Tämä lienee osaltaan lisännyt pelkoja ja hämmentänyt myös pillereitä määrääviä lääkäreitä. Tässä tilanteessa tuhannet lääkärit pohtivat päivittäin, minkälainen ja mikä pilleri pitäisi valita juuri tälle naiselle edessäni? Mistä tietää, mikä on paras mahdollinen sopivin? Ehkäisypillereiden laaja valikoima Suomessa on markkinoilla kolmentyyppisiä pillereitä (taulukko 1), joita myydään 22 kauppa- Duodecim 113: 1169 1173, 1997 1169
Taulukko 1. Suomessa markkinoilla olevat ehkäisypillerityypit. Yksivaiheiset yhdistelmävalmisteet, joissa jokaisessa pillerissä on vakiomäärä estrogeenia ja progestiinia (monofaasiset) Kaksi- tai kolmivaiheiset pillerit, joissa jokainen pilleri sisältää sekä estrogeenia että progestiinia mutta näiden suhteet vaihtelevat kierron eri vaiheissa (bi- tai trifaasiset) Minipillerit, jotka sisältävät vakiomäärän vain progestiinia nimellä, ja lisäksi yksi valmiste jälkiehkäisyyn. Yhdistelmäpillereistä kaksitoista on yksivaiheisia, kaksi kaksivaiheisia ja neljä kolmivaiheisia. Geneerisesti erilaisia yksivaiheisia valmisteita on yhdeksän ja kolmivaiheisia kaksi. Pelkästään progestiinia sisältäviä ns. minipillereitä myydään neljällä kauppanimellä, ja kolme valmistetta poikkeaa toisistaan myös geneerisesti. Yhdistelmäpillereiden estrogeeni on yhdessä valmisteessa estradiolivaleraatti, ns. luonnollinen estradioli. Kaikissa muissa 15 valmisteessa estrogeeniosa on etinyyliestradiolia, ja sen määrä vaihtelee välillä 20 50 µg ja on useimmissa 30 µg. Yhdistelmäpillereiden progestiininosa vaihtelee valmisteittain. Se voi olla levonorgestreeli, lynestrenoli, syproteroniasetaatti, desogestreeli, gestodeeni tai norgestimaatti. Minipillereiden sisältämät progestiinit ovat levonorgestreeli, lynestrenoli tai noretisteroni. Suomessa eniten käytetyt valmisteet ovat vähähormoniset monofaasiset, etinyyliestradiolia 20 30 µg sisältävät yhdistelmäpillerit joiden progestiiniosa on joko gestodeenia tai desogestreelia (Ehkäisy -94 -kuluttajatutkimus). Ehkäisymenetelmän valinta Taulukko 2. Yhdistelmäpillereiden ehdottomat vastaaiheet. Aikaisempi veritulppa Migreeni (klassinen tyyppi) Yli 35 vuoden ikä ja tupakointi 1 Verenpainetauti Vaikeat maksasairaudet Raskaushepatoosi Selvittämätön vuotohäiriö Munasarja- tai rintasyöpä Raskausepäily Imetys 1 Estradiolivaleraattia sisältävän pillerin käyttö ei ole vastaaiheista Käytännössä alle 25-vuotiaalla synnyttämättömällä naisella on valittavissa kaksi ehkäisymenetelmää: pillerit ja kondomi. Vanhempi, vakiintuneessa parisuhteessa elävä, synnyttämätön tai synnyttänyt nainen voi valita myös kohdunsisäisen ehkäisyn. Mikäli ehkäisyn tarvitsijalla ei ole vasta-aiheita (taulukko 2), yhdistelmäehkäisypillerit ovat terveyttä edistävien hyödyllisten ominaisuuksiensa (taulukko 3) takia ylivertainen valinta erityisesti nuorelle synnyttämättömälle naiselle. Ehkäisypillerien käytölle ei ole määritetty alaikärajaa, mutta käytännössä nuorimmat käyttäjät ovat 14 15- vuotiaita. Yhdistelmäpillerien käyttöä voidaan jatkaa yli 40-vuotiaaksi, mikäli nainen on terve ja normaalipainoinen eikä tupakoi. Minipilleri valitaan ensisijaisesti yleensä vain niille pilleriehkäisyä toivoville naisille, joilla on vasta-aihe yhdistelmäpillerien käytölle mutta ei kuitenkaan progestiiniehkäisylle (taulukko 4). Huolellinen anamneesi ja sukuanamneesi ovat erityisen tärkeitä silloin, kun nuorelle määrätään ensimmäistä kertaa ehkäisypillereitä. Jos lähisuvussa on esiintynyt laskimotukoksia tai anamneesi on epävarma, on aiheellista harkita hyytymistekijätutkimusta ennen pillerien määräämistä. Lähinnä kyseeseen tulisi tekijä V:n mutaation ja APC-resistenssin toteaminen (Hakala ym. 1995). Ehkäisypillerin valinta Kun yhteistyössä potilaan kanssa on päädytty yhdistelmäpilleriin, lääkärin on valittava valmiste. Vain harva nainen toivoo juuri tiettyä pillerimerkkiä, jota hän joskus aikaisemmin on ehkä käyttänyt menestyksekkäästi tai jota ystävättäret ovat hyväksi kehuneet. Ilman perusteltua lääketieteellistä syytä ei kannata olla noudattamatta naisen omaa toivetta, koska pilleriehkäisyn onnistumisen edellytyksenä on aina hyvä motivaatio. Vieläkin harvemmin joku haluaa pillerikseen halvimman vaihtoehdon, eikä tällöinkään ilman lääketieteellistä syytä ole perusteltua kieltäytyä sitä määräämästä. 1170 A. Kivijärvi
Taulukko 3. Yhdistelmäpillereiden hyödyt. Ovulaation estoon perustuvat Hyvä suoja raskaudelta Vähemmän kohdunulkoisia raskauksia Vähemmän toiminnallisia kystoja Vähemmän dysfunktionaalisia vuotoja Vähemmän dysmenorreaa Vähemmän premenstruaalitensiota Androgeenituotannon väheneminen Ovulaation estoon ja pillereiden sisältämien hormonien yhteisvaikutukseen perustuvat Säännöllinen kuukautiskierto Niukemmat vuodot Vähemmän anemiaa Vuodon ajoittaminen haluttuun vaiheeseen Vähemmän munasarjatulehduksia Vähemmän kohdun limakalvonsyöpää Vähemmän munasarjasyöpää Vähemmän myoomia Vähemmän mastopatiaa Taulukko 4. Minipillereiden vasta-aiheet. Raskausepäily Vaikeat aktiiviset maksasairaudet Rintasyöpä Raskaushepatoosi Aikaisempi kohdunulkoinen raskaus Selvittämätön verenvuoto synnyttimistä Ei ole olemassa tietoa siitä, millä perusteella yksittäinen lääkäri yleensä valitsee ensimmäisen pillerimerkin naiselle. Koska kuitenkin tiedetään, että 75 % suomalaisista pillerien käyttäjistä käyttää nykyisin uusimpia kolmannen polven progestiineja sisältäviä pieniannoksisia yksivaihepillereitä, voidaan ajatella lääketieteellisten artikkelien, markkinoinnin, ja luonnollisesti myös hyvien käytännön kokemuksien vaikuttavan valintakriteereinä. Syksyn 1995»pillerikohu» ei ole aiheuttanut Suomessa mitään virallisia pillereiden käyttöä koskevia uusia rajoittavia suosituksia kuten Britanniassa, Saksassa ja Norjassa. Vielä ei ole käytettävissä myyntitilastotietoa, joka kertoisi, ovatko lääkärit omatoimisesti muuttaneet määräämiskäytäntöään. Pääperiaate ehkäisypilleriä valittaessa on, että se sisältää sekä estrogeenin että progestiinin osalta pienimmän hormonimäärän, joka on ehkäisyteholtaan vaikuttava ja juuri kunkin naisen vuotokynnyksen yläpuolella (Kleinman 1988). Guillebaud (1995) on päätynyt suosittelemaan pillerikohun jälkitunnelmissa brittiläisen lääkkeiden turvallisuuskomitean ehdotuksia (CSM 1995) mukaillen ensisijaiseksi vaihtoehdoksi levonorgestreelia sisältäviä pillereitä niille alle 30- vuotiaille naisille, joilla ei ole sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä. Alle 30-vuotiaalle naiselle, jolla on kohonnut verenpaine, positiivinen sukuanamneesi, tai joka tupakoi, annetaan kolmannen polven progestiinia sisältäviä pillereitä. Jos nainen on lihava (painoindeksi yli 30 kg/ m 2 ) tai immobilisoitu tai jos sukuanamneesissa on laskimotukoksia tai hänellä on suonikohjuja, jotka ovat syvän laskimotukoksen riskin merkki, desogestreeli ja gestodeeni ovat vasta-aiheisia. Pilleriksi valitaan tällöinkin pieniannoksinen levonorgestreelivalmiste. Kaikille muille yli 30-vuotiaille naisille valitaan jokin kolmannen polven progestiineja sisältävä pilleri, koska niiden käyttäjän riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen on ilmeisesti pienempi kuin toisen polven progestiineja käyttävän. Jos naisella on akne tai hirsutismia, valitaan mieluiten valmiste, jonka progestiiniosa on joko syproteroniasetaattia tai desogestreelia. Jos tupakoiva yli 35-vuotias haluaa pilleriehkäisyn, hänen vaihtoehtojaan ovat estradiolivaleraattia ja syproteroniasetaattia sisältävä yhdistelmäpilleri tai jokin minipillereistä. Epilepsiaa sairastavalle ja epilepsialääkitystä käyttävälle samoin kuin sellaiselle, joka aiemmin on tullut raskaaksi pillerien käytön aikana, tulisi mieluiten valita valmiste, jossa on yli 35 µg etinyyliestradiolia (Kleinman 1988). Ehkäisypillerien sivuvaikutukset Lääketieteellisesti vakavien haittojen lisäksi ehkäisypillerit voivat aiheuttaa subjektiivisesti merkittäviä mutta lääketieteellisesti merkityksettömiä sivuvaikutuksia. Sivuvaikutuksien syynä on pillerien estrogeeni tai progestiini tai molemmat (taulukko 5). Etukäteen anamneesin perusteella ei voi tietää, sopiiko naiselle valittu ehkäisypilleri tai sopii- 1171
Taulukko 5. Hormonaalisen ehkäisyn sivuvaikutuksia. Estrogeenivaikutus Progestiinivaikutus Vuotohäiriöt Vuotohäiriöt Päänsärky Päänsärky Pahoinvointi Sukupuolinen haluttomuus Ärtyneisyys Väsyminen Masentuneisuus Masentuneisuus Rintojen pingottuneisuus Rintojen pingottuneisuus ja arkuus ja arkuus Painon muutokset Ruokahalun lisääntyminen Alavatsaturvotus Alavatsaturvotus Raajojen puutuminen Valkovuodon lisääntyminen Akne Kontaktilinssien käyttövaikeus Verenpaineen nousu Verenpaineen nousu ko hänelle ylipäänsä yksikään saatavilla oleva valmiste. On vain kokeiltava. Naisten yksilölliset erot ovat erityisesti tiettyjen entsyymisysteemien osalta suuria, joten on hyödyksi, että ehkäisypillerityyppejä on markkinoilla useita. Jos yksi pillerimerkki aiheuttaa ongelmia, jokin toinen saattaa silti sopia hyvin. Ehkäisypillerien käytön aloittamisen yhteydessä esiintyy usein tiputteluvuotoja, pahoinvointia, päänsärkyä tai rintojen pingottuneisuutta, jotka tavallisesti ovat lieviä ja ohimeneviä. Jos sivuvaikutuksia esiintyy vielä kolmen käyttökuukauden jälkeen, pillerimerkkiä kannattaa vaihtaa. Joskus joudutaan kokeilemaan 4 5:tä erilaista valmistetta, ennen kuin löytyy sopiva. Pienelle osalle naisista mikään pillerityyppi minipillerit mukaan luettuina ei sovi, vaan aina esiintyy kiusallisia sivuvaikutuksia. Elämänlaadun kannalta hankalimmat sivuvaikutukset ovat mielialamuutokset ja sukupuolinen haluttomuus. Ne ovat hankalia myös siksi, että niihin vaikuttavat elämässä niin monet muutkin asiat. Usein nainen ei itse osaa edes yhdistää oireitaan ehkäisypilleriin, jota hän ehkä on käyttänyt jo pitkään. Silloin parin kolmen kuukauden pilleritauko ja uusi aloitus vasta selvittävät ehkäisyvalmisteen osuuden hankaluuksiin. Pillerin vaihto sivuvaikutuksien takia Jos tiputteluvuodot jatkuvat alkuvaiheen jälkeen, seuraava pilleri on joko kolmivaihepilleri tai sellainen, jossa on enemmän progestiinia. Seuraava askel on valmiste, jossa on myös enemmän estrogeenia. Ehkäisypillereiden käytön aikana kuukautisvuoto niukkenee ja saattaa joskus jäädä kokonaan pois. Tällöin on varmistettava, ettei nainen ole raskaana. Amenorrea hoituu yleensä, kun vaihdetaan joko kolmivaiheiseen pilleriin tai sellaiseen, jossa on enemmän progestiinia kuin nykyisessä, tai merkkiin, jossa sekä progestiini- että estrogeenimäärä on suurempi. Päänsärky voi johtua progestiinista tai estrogeenista tai molemmista. Ensimmäinen vaihto voidaan tehdä pilleriin, jossa on erilaista progestiinia. Jos se ei auta, vaihdetaan pilleriin, jossa on vähemmän estrogeenia. Jos sellaista pilleriä ei ole tai se ei auta, vaihdetaan enemmän estrogeenia sisältävään. Päänsärkyä saattaa alkaa esiintyä joskus vasta pitkään jatkuneen käytön jälkeen. Vain taukoviikon aikana esiintyvää päänsärkyä voidaan lievittää tai harventaa käyttämällä yhden (monofaasisen valmisteen) pillerilaatan sijasta aina kaksi laattaa peräjälkeen ja pitämällä sitten viikon tauon jne. Monet naiset saavat tällä tavalla paljon parannusta elämänsä laatuun: ei vain päänsärky vaan myös kuukautiset harvenevat. Viimeinen vaihtoehto yrittää päästä päänsärystä ovat minipillerit. Kun sekään ei auta tai tilalle tulee paljon muita ongelmia, kannattaa ehkäisymenetelmää vaihtaa. Libidon heikkenemisen katsotaan johtuvan ensisijaisesti progestiineista, joten tällaisessa tapauksessa vaihdetaan erilaista progestiinia sisältävään valmisteeseen. Ei ole tutkittua tietoa siitä, olisiko jokin pilleri edullisin tässä mielessä. Käytännössä on osoittautunut, että samoja hormoneja sisältävä trifaasinen valmiste saattaa olla monofaasista parempi. Siirtyminen valmisteesta toiseen on ainoa mahdollisuus löytää helpotusta ongelmaan. Mielialan muutoksiin, ärtyisyyteen, masennukseen ja aggressioiden lisääntymiseen vaikuttavat sekä estrogeeni että progestiini. Näidenkin oireiden esiintyessä toinen valmiste voi olla parempi toista, ja kokeileminen on ainoa tie löytää se. Ruokahalun lisääntyminen ja painon nousu sekä rintojen pingottuneisuus ja arkuus voivat myös lieventyä tai hävitä valmistetta vaihtamalla. Ehkäisypillereiden käyttö lisää riskiä sairastua 1172 A. Kivijärvi
verenpainetautiin. Verenpainetta seurataan pillerin käyttäjällä, ja mikäli se nousee, valmistetta vaihdetaan. Verenpaineen nousun syy voi olla kumpi tahansa, estrogeeni tai progestiini. Mikäli edes minipillerin käyttö ei pidä verenpainetta normaalina, ehkäisymenetelmää vaihdetaan. Lääkärin tarkkaavaisuus on tämän oireen osalta merkittävä, koska naisella ei ole subjektiivisia vaivoja kohonneesta verenpaineesta. Hänen on joskus jopa hyvin vaikea käsittää, miksi pilleriä pitää vaihtaa tai miksi käyttö pitää kokonaan lopettaa, kun»se sopii niin hyvin». Löytyykö sopivin pilleri? Mitä tehokkaampi ehkäisymenetelmä on, mitä vähemmän se aiheuttaa käyttäjälle sivuvaikutuksia ja mitä enemmän käyttäjällä on menetelmästä oikeata tietoa, sitä parempi on käytön jatkuvuus (Kopera 1991, Lähteenmäki 1995). Huolellisinkaan ehkäisypillerin valinta ei takaa sen sopivuutta käyttäjälle. Seurantakäynnit, joilla korostetaan oikeata ja säännöllistä tapaa käyttää pillereitä ja joiden yhteydessä lääkäri todella paneutuu mahdollisiin sivuvaikutuksiin ja pilleri vaihdetaan ennakkoluulottomasti useammankin kerran, varmistavat sopivimman valmisteen löytymisen useimmille naisille. Vain pienelle osalle mikään ei sovi. Jos suomalaiseen haastattelututkimukseen (Erkkola ja Kontula 1993) perustuva tieto, että 60 80 % naisista on erittäin tyytyväisiä pilleriehkäisyynsä ja täysin tyytymättömiä on 1 12 % iän mukaan (tyytyväisimpiä ovat alle 24-vuotiaat) pitää käytännössä laajemminkin paikkansa, se tukee osaltaan käsitystä siitä, että sopivan pillerin löytäminen on mahdollista. Kirjallisuutta CSM = Committee on Safety of Medicines: Combined oral contraceptives and thromboembolism. CSM, London 1995 Ehkäisy -94 kuluttajatutkimus. Taloustutkimus Oy, 1995 Erkkola R, Kontula O: Syntyvyyden säännöstely. Kirjassa: Suomalainen seksi. Tietoa suomalaisten sukupuolielämän muutoksesta, s. 343 370. Toim. O Kontula, E Haavio-Mannila. Werner Söderström Oy, Helsinki 1993 Farley T M M, Meirik O, Chang C L, ym.: On behalf of World Health Organization Collaborative Study of cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 346: 1582 1588, 1995 Guillebaud J: Advising women on which pill to take. BMJ 311: 1111 1112, 1995 Hakala L, Vahtera E, Krusius T, Rasi V: APC-resistenssi ja hyytymistekijä V:n mutaatio suomalaisilla tromboosipotilailla. Duodecim 111: 2143 2151, 1995 Kleinman R L (toim.): Family planning handbook for doctors. International Planned Parenthood Federation. Stephen Austin and Sons Ltd., Hertford 1988 Kopera H: Oral contraception in Europe the users view. Kirjassa: Reducing the estrogen dose in oral contraception, s. 11 22. The Parthenon Publishing Group, Carnforth, Lancs. UK 1991 Lähteenmäki P: Raskauden ehkäisy ja sterilisaatio. Kirjassa: Naistentaudit ja synnytykset, s. 181 201. Toim. O Ylikorkala, A Kauppila. Kustannus Oy Duodecim, Pieksämäki 1995 Poulter N R, Chang C L, Farley T M M, ym.: On behalf of World Health Organization Collaborative Study of cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 346: 1575 1582, 1995 Spitzer W O, Lewis M A, Heineman L A J, ym.: On behalf of transitional research group on oral contraceptives and the health of young women. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. BMJ 312: 83 88, 1996 ANNELI KIVIJÄRVI, LKT, erikoislääkäri Turun terveyskeskus Luolavuorentie 2 20700 Turku 1173