katsaus tieteessä Antti Vento LKT, dosentti, erikoislääkäri antti.vento@hus.fi Antero Sahlman LL, osastonlääkäri Kalervo Werkkala LKT, dosentti, ylilääkäri HYKS, sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Sydänkirurgiaa robottiavusteisesti Robottiavusteisen sydänkirurgian edut ovat mini-invasiivisuus, mahdollisesti vähäisempi verenhukka ja leikkauksenjälkeisen kivun väheneminen sekä lyhyempi sairaalassaoloaika ja potilaan nopeampi paluu jokapäiväisiin toimiinsa. Robottiavusteinen kirurgia edellyttää hyvin korkeatasoista, moniammatillista käyttäjäkoulutusta. Menetelmän haittapuolia ovat kustannukset, joita kertyy sekä leikkausrobottien hankinnasta että niiden ylläpidosta ja henkilökunnan koulutuksesta. HYKS:ssa on Pohjoismaiden ainoa robottisydänkirurgiaa tekevä yksikkö. Kokemus mini- invasiivisesta hiippaläppäkirurgiasta on auttanut tekniikan oppimista. Potilaat kannattaa keskittää, jotta leikkausmäärä saadaan riittävän suureksi. VIDEO www.laakarilehti.fi Takapurjeen korjaus Avosydänleikkaukset tehdään yleensä sternotomiateitse sydän-keuhkokonetta ja sydämen pysäytystä apuna käyttäen. Sternotomia tarjoaa optimaalisen näkyvyyden leikkausalueelle. Sydän-keuhkokoneen käyttöön liittyy riskejä, mutta läppäleikkauksia ei voida tehdä ilman sitä. Leikkausreitin valinnalla pystytään osittain vähentämään potilaalle aiheutuvia haittavaikutuksia. Kylkiviilto paranee nopeammin kuin rintalastan avaus, joten potilaat tarvitsevat vähemmän sairauslomaa. Myös kosmeettinen tulos on parempi kylkiviiltoa käytettäessä, eivätkä potilaat altistu välikarsinatulehduksen tai sternumin osteiitin riskille. Mini-invasiivisuuden haittapuolena on näkyvyyden rajoittuminen, ja sen vuoksi on kehitetty videoavusteinen ja myöhemmin robottiavusteinen leikkaustekniikka (kuvat 1A ja B). Kehitystyö Robottiavusteinen sydänkirurgia otettiin käyttöön reilut 10 vuotta sitten. Euroopassa tehtiin ensimmäiset robottiavusteiset hiippaläppä- ja ohitusleikkaukset vuonna 1998 (1,2,3) ja ensimmäinen robottiavusteinen ohitusleikkaus tehtiin Yhdysvalloissa myös samana vuonna (4). Münchenissa professori Langen työryhmä teki ensimmäiset robottikirurgiset läpän korjaukset da Vincin laitteella (5), ja ensimmäisen robottiavusteisen hiippaläppäleikkauksen teki professori W. Randolph Chitwood East Carolina Heart Institutessa Yhdysvalloissa vuonna 2000 (6). Alkuvaiheessa robottiavusteisesta sydänkirurgiasta oltiin erittäin innostuneita, mutta sitten seurasi pettymys, koska itse laitteet olivat vielä eräänlaisia prototyyppejä ja niiden käyttöominaisuudet olivat huonot. Leikkausten kesto oli kuva 1. A. Sternotomia-avaus. B. Robottiavusteinen minitorakotomia-avaus. VV Vertaisarvioitu 3199
katsaus kuva 3. Robotti asemoituna paikoilleen. pitkä ja laitteistosta saatava hyöty siihen uhrattuun panokseen nähden oli vähäinen. Haasteet olivat alussa liian suuret (7). Robottikirurgian tavoitteena oli alun perin sydänkirurgia, mutta sitä alettiin käyttää merkittävässä määrin urologisissa toimenpiteissä. Kuitenkin alan uranuurtajat jaksoivat jatkaa kehitystyötä ja uusin versio nelivartisesta leikkausyksiköstä valmistui. Yksi lisäinstrumenttikäsi mahdollistaa ohjattavan eteislevittimen käytön ja näin helpottaa konsolikirurgin työskentelyä hiippaläppäleikkauksissa. Yhdysvalloissa tekniikkaa kehittäneet suurimmat keskukset ovat olleet East Carolina Heart Institute, Mayon klinikka (Minnesota) ja Clevelandin klinikka (Ohio) sekä Atlantan St. Josephs Hospital. Vaikka uusia innovaatioita on kehitteillä, tällä hetkellä, erilaisten fuusioiden jälkeen da Vinci -leikkausrobotin valmistajalla (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, Kalifornia) on alalla monopoliasema (kuva 2). Leikkausrobotin ominaisuudet Da Vinci -leikkausrobotti koostuu ohjausyksiköstä ja leikkausyksiköstä, jotka on yhdistetty kaapeliyhteydellä. Kirurgi ohjaa leikkausyksikön leikkauskäsiä ja käsivarsiin kiinnitettyjä ns. kuva 2. Da Vinci -robotin konsoli. mikroranneinstrumentteja ohjausyksiköstä (konsoli) käsin videoyhteyden välityksellä (kuvat 2 ja 3). Robotin käsivarret on kiinnitetty portteihin, jotka on asennettu rintakehän läpi (kuva 4). Instrumenttien liikeradat muistuttavat hyvin läheisesti ranteen liikelaajuuksia, ja liike tapahtuu kahden nivelen välityksellä sallien esimerkiksi erilaiset kaltevuudet, taivuttelut ja kiertoliikkeet. Euroopassa on useita sairaaloita, joissa hiippaläppiä korjataan videotorakoskooppisesti. Ongelmina näissä leikkauksissa on kuitenkin kuvan kaksiulotteisuus, joten syvysvaikutelman saamiseksi kirurgin on katsottava haavan kautta suoraan leikkausalueeelle. Vaikka avaukset ovat pienet, potilaat ovat leikkauksen jälkeen kivuliaampia kuin perinteisen sternotomian jälkeen. Leikkaushaavaan joudutaan usein kohdistamaan levitystä. Robottiavusteisessa kirurgiassa konsolikirurgilla on kolmiulotteinen näkymä (stereonäkö). Tämä antaa hyvät visuaaliset olosuhteet, eikä missään muussa sydänleikkaustavassa esimerkiksi hiippaläppään, sen jännerihmoihin ja kammion papillaarilihaksiin saada niin korkeatasoista näkymää tai kuvaa. Leikkaushaavat ovat minimaalisen pienet, eikä kipua aiheuttavaa haavan levittämistä tarvita. Potilaat ovatkin toimenpiteen jälkeen yllättävän kivuttomia. 3200
tieteessä kuva 4. Troakaariportit asennettuina. Kameraportti asennetaan 4. kylkiväliin mamillan alapuolella, ja samaan kylkiväliin lateraalisesti tulee toimenpidekanava assistentille. 2. portti tulee 3. kylkiväliin etuaksillaarilinjassa, 1. portti 5. kylkiväliin kameraportista mediaalisesti ja 3. portti 6 kylkiväliin lateraalisesti. kuva 5. Graafinen kuva leikkaussalimiehityksestä. Robottikirurgian aiheet Robottikirurgiaa käytetään molempien eteistasojen toimenpiteisiin: hiippaläpän ja kolmipurjeläpän viat, eteisväliseinäpuutokset, kasvaimet, rytmihäiriötoimenpiteet. Vasta-aiheina on pidetty keuhkoahtaumatautia, rintaontelon oikean puolen kiinnikkeisyyttä, korkeita keuhkovaltimopaineita ja keuhkovastusta, vaikeaa valtimoiden kovettumistautia sekä samanaikaista merkittävää sepelvaltimotautia ja mitraalianuluksen vaikea-asteista kalkkisuutta ja monimutkaisia, vaikeasti korjattavia vikoja. Maailmalla on sepelvaltimoleikkauksia robotilla tekeviä keskuksia useita ja Suomessakin toiminta on juuri aloitettu. Vasemmanpuolinen rinnan seinämän valtimo on irrotettavissa atraumaattisesti koko mitaltaan ja ohitus voidaan tehdä miniviillosta avoimesti tai kokonaan robotilla endoskooppisesti. Toimintaan voidaan liittää hybriditekniikat ohittamalla ensin etulaskeva sepelvaltimo vasemmalla seinämävaltimolla ja hoitamalla muut merkittävät ahtaumat pallo laajennuksella. Sepelvaltimotaudin robottiavusteisia leikkauksia ei käsitellä tässä. Potilaille on etukäteistutkimuksina tehty peruskardiologiset selvitykset (kaikukuvaus, sepelvaltimoiden angiografia). Lisäksi tietokonekuvauksella tutkitaan aortan ja sen haarojen koko, kalkkisuus, ja mutkaisuus. Tietokonetutkimuksesta saadaan myös alustava suunnitelma porttiaukkojen sijoittamiseen rintakehälle. Leikkauksen kulku Salissa työskentelee konsolikirurgi, joka ohjaa robotti-instrumentteja, ja potilaan vierellä on toinen kirurgi, jonka päävastuuna on aktiivinen avustaminen, kuten solmujen teko tai eteisvärinän ablaatiohoito jäädytyslaitteella (kuva 5). Kahden kirurgin aktiivisella osallistumisella voidaan leikkausaikaa lyhentää. Lisäksi salissa on kaksi instrumenttihoitajaa ja anestesiahoitaja ja perfuusiohoitaja. Anestesialääkäriltä vaaditaan erinomaista kaikukuvausosaamista, koska yläonttolaskimon kanylointi ja aortan sulkupallon asemointi vaatii kaikuohjausta. Leikkauksen menestyksellinen onnistuminen vaatii leikkausalitiimin saumatonta työskentelyä. Robottikirurgian oppimiskäyrää on tutkittu Clevelandin klinikassa ja todettu, että leikkausaika, sydämen iskemia ja sydän-keuhkokoneen käyttöaika lyhenevät selvästi 20 leikkauksen vä- 3201
katsaus Ulkomaisten keskusten tuloksia East Carolina Heart Institutesta on julkaistu kokemukset 300 potilaan robottiavusteisesta leikkauksesta vuosilta 2000 2006 (6). Läppäpurjeen korjaustapoihin kuuluivat tavalliset plastiatyypit: prolapsialueen resektiot, takapurjeen liukuvio 1. Oppimiskäyrä hiippaläpän korjausleikkauksissa Clevelandin klinikassa. Kukin piste kuvaa aikajanalla noin 20 potilaan keskiarvoa kyseisenä hetkenä (8). Aortansulkuaika, min 130 120 110 100 90 80 70 60 50 0 5 10 15 Aika, kuukausia Kirjallisuutta 1 Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B ym. Computer assisted open-heart surgery. First case operated on with success. C R Acad Sci II 1998;321:437 42. 2 Falk V, Walther T, Autschbach R, Diegeler A, Battellini R, Mohr FW. Robot assisted minimally invasive mitral valve solo surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;118:470 1. 3 Loulmet D, Carpentier A, d Attellis N ym. Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:4 10. 4 Grossi EA, Lapietra A, Applebaum RM ym. Case report of robotic instrument-enhanced mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:1169. 5 Mehmanesh H, Henze R, Lange R. Totally endoscopic mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:96. 6 Chitwood WR Jr, Rodriguez E, Chu MW ym. Robotic mitral valve repairs in 300 patients: A single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:436 41. 7 Watts G. Remote control. BMJ 2011;343:824 5. Watts G. Robots in theatre: tomorrow s world? BMJ 2011 Oct 18;343:d6624. 8 Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM ym. Robotic repair of posterior mitral valve prolapse versus conventional approaches: potential realized. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:72 80. 9 Murphy DA, Miller JS, Langford DA, Snyder AB. Endoscopic robotic mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:776 81. 1. kirurgi 2. kirurgi lein (8). Leikkausajan merkittävä lyheneminen vaatii 60 80 leikkauksen kokemusta (kuvio 1). Kanylointi sydän-keuhkokonetta varten voidaan tehdä eri tekniikoin. HYKS:ssa käytetään reisivaltimoa ja -laskimoa. Laskimoveri palautuu sydän-keuhkokoneen säiliöön yhteisen yläontto-alaonttolaskimokanyylin kautta ja palautetaan happeutettuna reisivaltimokanyylin kautta. Tarvittaessa yläottolaskimo kanyloidaan erikseen kaulalta. Reisivaltimokanyylin kautta viedään nousevaan aorttaan aorttaläpän yläpuolelle ns. sulkupallokatetri, joka sydäntä pysäytettäessä täytetään nesteellä. Pallon etupuolelle annetaan sydämen pysäyttävä ja suojaava ns. kardioplegialiuos. Kaikessa toiminnassa käytetään kaikukuvausta apuna, jotta kanyylien ja pallon paikka voidaan täysin varmistaa. Sulkupallon asettaminen paikalleen on tarkkaa toimintaa ja leikkauksen onnistumisen kannalta tärkeysjärjestyksessä korkealla. Kun vasen eteinen avataan, menetetään kaikunäkyvyys nousevaan aorttaan. Tällöin pallon paikkaa ei enää pystytä luotettavasti muuttamaan. Aortan pihdityksessä on käytössä tarvittaessa myös suorapihditys, ja suojausliuos annetaan nousevaan aorttaan suoraan neulaplegiakanyylin kautta. Hiippaläppäpotilaiden angiologiset etukäteisselvitykset tulisi tehdä mieluiten vasemman nivuksen kautta, koska tällöin oikealta on vapaa pääsy suoniin eikä dissekointia tarvitse tehdä arpikudokseen. Laaja-alaisen dissekoinnin on todettu lisäävän leikkaushaavan seroomamuodostusta. Mikäli riittävää perfuusiota ei ole yhden valtimokanyylin kautta saatavissa, kanyloidaan molemmat reisivaltimot. Isoissa keskuksissa käytetään lisäksi punktoitavaa ns. koronaarisinuskatetria retrogradista kardioplegiaa varten, jolloin toimenpide ei keskeydy suojaliuoksen antamisen aikana. Lisäksi ulkomaisissa keskuksissa on käytössä keuhkovaltimon perkutaaninen imukanyyli, josta on hyötyä leikkausalueen verettömäksi saamiseksi. Perfuusion aikana seurataan mm. molempien olkavarsien verenpainetta, sydän-keuhkokoneen linjapainetta, aortan pallokatetrin painetta, aortan tyven painetta, sekä aivojen hapettumista. Perfuusiolinjapaineen noustessa liikaa potilas voi altistua valtimoiden dissektiokomplikaatiolle ja pallon siirtyminen voi altistaa potilaan neurologiselle komplikaatiolle tai sydämen suojauksen huononemiseen. Pallokatetri voi tukkia supra-aortaalisia aivoihin meneviä suonia, ja pallon työntyessä liian syvälle kardioplegialiuosta voi päästä vasempaan kammioon. Leikkausalueelle on jatkuva hiilidioksidivirtaus pienentämässä ilmaembolian riskiä. Mikäli potilaan nivussuonet ovat liian pienet, joudutaan kanylointikohta hakemaan nousevasta aortasta. Robottikirurgian käyttö läpän korjauksiin on aloitettu takapurjeen korjauksista, joissa prolaboituva alue poistetaan, läppä rekonstruoidaan ja asetetaan läpän annulusta pienentävä tukirengas. Etupurjeen robottikirurgiset korjaukset ovat vaativampia, mutta riittävän kokemuksen kautta ne pystytään hyvin tekemään vastaavalla tekojännerihmojen asentamisella kuin sternotomiateitse. Kolmipurjeläpän, eteisväliseinäaukon ja kasvainten poistot eteisistä voidaan tehdä leikkausrobotin avulla vastaavalla tavoin kuin avoleikkauksessa. Läppäpurjeiden resektiot, liukuplastiat, jännerihmojen siirrot, tekojännerihmojen asennukset ja annuloplastiat voidaan kaikki tehdä myös robottiavusteisesti. Toimenpideajat ovat pidempiä kuin sternotomiateitse tehtävissä leikkauksissa. 3202
tieteessä 10 Suri RM, Burkhart HM, Daly RC ym. Robotic mitral valve repair for all prolapse subsets using techniques identical to open valvuloplasty: establishing the benchmark against which percutaneous interventions should be judged. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:970 9. 11 Suri RM, Antiel RM, Burkhart HM ym. Quality of life after early mitral valve repair using conventional and robotic approaches. Ann Thorac Surg 2012;93:761 9. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Antti Vento, Antero Sahlman, Kalervo Verkkola: Ei sidonnaisuuksia. kuplastia, tekojännerihmojen asentaminen tai jännerihmojen siirto, purjeiden yhdistäminen keskeltä ns. edge-to-edge-reunaompeleella ja annuloplastiarenkaan asennus. Leikkausta ei tarvinnut muuttaa robottiavusteisesta sternotomiateitse tehtäväksi laitteistosta johtuvista syistä kertaakaan. Kaikki läpät pystyttiin korjaaman suunnitellusti eikä tekoläpän asennuksia tarvinnut tehdä. Komplikaatioriski oli vähäinen. Atlantan St Joseph Hospitalin julkaistu aineisto koostui robottiavusteisesti leikatuista 127 potilaasta vuosilta 2002 2005 (9). Leikkauksista 95 % pystyttiin viemään loppuun robottiavusteisesti; 5 potilaan toimenpide jouduttiin muuttamaan sternotomialeikkaukseksi eri syistä. Kaksi potilasta jouduttiin leikkaamaan läpän takia uudelleen. Kaikukuvaus tehtiin 98 potilaalle ja triviaali tai fysiologinen vuoto oli nähtävissä 97 %:lla ja kohtalainen vuoto 3 %:lla. Mayon klinikan aineisto koostui 745 potilaasta, joille tehtiin takapurjeen korjaus avoleikkauksessa tai robottikirurgisesti (10). Leikkaustekniikka oli molemmissa ryhmissä sama. Aortan pihditys- ja perfuusioaika oli robottikirurgiaryhmässä pidempi, mutta korjauksen onnistumisprosentti ja varhainen eloonjääminen olivat 100 % kummassakin ryhmässä. Kirurgian aiheuttamassa haittareaktiossa ei ollut eroa ryhmien välillä. Robottikirurgia mahdollisti nopean irrottamisen ventilaattorista ja myös varhaisen kotiutuksen. Clevelandin klinikasta julkaistiin 759 potilaan sarja, joille oli tehty takapurjeen korjaus (8): 114 potilaalle tehtiin täydellinen sternotomia, 270 potilaalle osittainen sternotomia, 114 potilaalle oikea minitorakotomia ja 261 potilaalle robottiavusteinen leikkaus. Lähes kaikille potilaille pystyttiin tekemään oman läpän säästävä korjaus (1 tekoläppä sternotomiaryhmässä). Sydänkeuhkokoneen käyttöaika oli robottikirurgiaryhmässä pidempi kuin muissa ryhmissä, samoin iskemia-aika. Korjaustulos oli kaikissa ryhmissä sama, eikä sairaalakuolleisuutta ollut. Munuais-, keuhko- ja neurologiset komplikaatiot olivat kaikissa ryhmissä samaa tasoa. Sairaalahoitoaika oli robottikirurgiassa lyhyempi. Robottiavusteinen korjaustekniikka todettiin yhtä turvalliseksi ja tehokkaaksi kuin muut tekniikat. Robottileikkausten haastavuus pidentää leikkausaikoja, mutta toisaalta leikkausten miniinvasiivisuus näkyy lyhyempinä hoitoaikoina. Kooste ulkomaisten keskusten julkaistuista tuloksista on taulukossa 1. Robottikirurgian vaikutuksesta elämänlaatuun on myös julkaistu alustavia tuloksia Mayon klinikasta (11). Potilaat palasivat työelämään nopeammin kuin perinteisen leikkauksen jälkeen. Omat kokemukset Robottikirurgian edellytyksenä on mini-invasiivisuuden tekniikan tunteminen. HYKS:ssa aloitettiin vuonna 2007 mini-invasiiviset hiippaläppäleikkaukset, ja tuloksiin oltiin tyytyväisiä. Läppävuotopotilaista 96 %:lle pystyttiin tekemään oman läpän korjaus, mikä on tuloksena korkeaa kansainvälistä tasoa. Potilaista yksikään ei ole tähän mennessä tarvinnut uusintaleiktaulukko 1. Kooste ulkomaisten keskusten julkaistuista robottiavusteisten leikkausten tuloksista (6,8,9,10). Sairaala, vuodet Potilaita Iskemia-aika, min 30 päivän kuolleisuus, % Läpän vuoksi tehdyt uusinta leikkaukset, % Kaplan Meyer, % Leikkauksen muutos, % Pysäytys East Carolina Heart Institute 2000 2006 Atlanta St Josephs Hospital 2002 2005 Mayo, Minnesota 2007 2010 Cleveland, Ohio 2006 2009 300 122 (ka) 0,7 6,2 (5 v) 96,5 (5 v) 0 Pihti 127 102 (ka) 0,8 (sairaalakuolleisuus) 102/745 75 (Md) 0 (sairaala- kuolleisuus) 261 26 verrattuna sternotomiaan (Md) 0 (sairaalakuolleisuus) 1,7 99,2 5 Sulkupallo?? 0 Pihti?? 9,1 Sulkupallo/ pihti 3203
katsaus kausta läpän takia. Suurimmat ongelmat olivat näkyvyyden saaminen läppään ja potilaiden kivuliaisuus leikkauksen jälkeen. Kaksiulotteinen näkymä rajoittaa lisäksi läppäkorjauksen arviointia. Huhtikuusta 2011 alkaen olemme leikanneet robottia käyttäen 55 potilasta. Ennen robottileikkausten aloitusta kävimme läpi intensiivisen koulutusjakson ulkomailla. Robottileikkaukset aloitettiin ohitusleikkauspotilailla irrottamalla robotilla vasen rintakehän seinämän valtimo. Anastomoosit tehtiin suunnitellusti sternotomiateitse (2), minitorakotomiasta (3) ja kokonaan robotilla (1). Tavallisin toimenpide on ollut hiippaläpän korjaus; niitä on tehty yhteensä 41. Nämä ovat olleet kahta lukuun ottamatta takapurjeen korjauksia. Yhdelle potilaalle tehtiin sekä hiippaläpän takapurjeen että kolmiläppäpurjeen korjaus. Kuudelle potilaalle on tehty eteisvärinän kirurginen ablaatiohoito jäädytyslaitetta käyttäen (vasemmanpuoleinen Maze-toimenpide). Lisäksi on poistettu viisi myksoomaa (kaksi oikealta ja kolme vasemmalta puolelta), suljettu eteisväliseinän aukko naudan sydänpussista tehdyllä paikalla (2) ja poistettu yksi perikardiumkysta, joka mikroskooppitutkimuksessa paljastui adenokarsinoomaksi (taulukko 2). Projektin toteutuksessa on ollut suureksi avuksi kokemus mini-invasiivisesta hiippaläppäkirurgiasta, jonka muunnelma robottikirurgia itse asiassa on. Kynnys sternotomialeikkauksesta mini-invasiivisen hiippaläppäleikkaukseen on suurempi kuin mini-invasiivisesta robottiavusteiseen. Haastavinta on itse asiassa ollut aortansulkupallon käyttö. Robottikirurgiassa avustava kirurgi pystyy osallistumaan huomattavasti aktiivisemmin leikkaukseen ja auttamaan pääkirurgia leikkauksen suorittamisessa kuin esimerkiksi mini-invasiivisissa leikkauksissa. Mini-invasiivisen ja robottiavusteisen leikkauksen etuna on kosmeettisesti parempi lopputulos (kuva 6). Suuri etu on myös rintakehän pysyminen stabiilina, jolloin sternotomiaan liittyvää rintakehän kuormitukseen liittyvää rajoitusta (aina 1,5 2 kk leikkauksen jälkeen) ei ole. Potilaat ohjeistetaankin liikkumaan kivun sallimissa rajoissa. Sternum- ja välikarsinainfektioita ei robottikirurgiassa esiinny. Kahdessa leikkauksessa on siirrytty sternotomiaan sydämen suojauksen turvaamiseksi, kostaulukko 2. HYKS:n sydänkirurgian klinikassa tehdyt robottiavusteiset sydänleikkaukset (n = 55). Toimenpide Mitraaliläpän korjauksia 41 etupurje + takapurje 2 takapurje 39 tekojännerihmojen asennuksia (2 paria) 1 resektioita 27 eteiskorvakkeen sulku 6 avoimen foramen ovalen sulku 7 kryoablaatio 6 Muut toimenpiteet 14 eteisväliseinän sulku paikalla 2 myksooma 5 cysta pericardii 1 vasemman rinnan seinämän valtimo irrotus 6 kuva 6. Potilas viidentenä leikkauksenjälkeisenä päivänä lähdössä kotiin. n 3204
tieteessä ka aortan sulkupallo oli siirtynyt. Laitteeseen liittyviä komplikaatioita ei ole ollut, eikä myöskään kuolemia 30 päivän kuluessa leikkauksesta. Uusintaleikkauksia läpän korjaamiseksi ei ole tarvittu. Lopuksi Robottiavusteisen sydänkirurgian vaatimustaso on erityisen korkealla: kirurgin tulee huomioida laitteiston rajallisuus ja myös itsensä rajallisuus hoitaessaan näitä potilaita. Maailmalla on monta da Vinci -robottikeskusta, mutta vain hyvin harvassa pystytään tekemään laitteella sydänleikkauksia. Laitteiston kehitys on alkuvaiheessa ja tulevaisuudessa pääsemme toteuttamaan ajatuksiamme mm. moni-instrumenttikäsivarsilla. Laitteisiin on tulossa myös palautejärjestelmä, jolla saadaan leikkauksessa kontaktin tuntu kudoksiin da Vinci -laitteesta. Riittävän leikkausvolyymin saamiseksi olisi järkevää, että Suomessa robottiavusteista sydänleikkausosaamista ei hajauteta. Potilaiden vapaa liikkuvuus tarjoaa mahdollisuuden tarjota tätä menetelmää laaja-alaisesti. HYKS on Pohjoismaiden ainoa robottisydänkirurgiaa tekevä yksikkö, mutta se on herättänyt laajan kiinnostuksen muualla. Kokemuksemme perusteella hiippa läpän takapurjeen korjaukset, eteisväliseinän sulut, kolmipurjeläpän korjaukset, eteisvärinän korjaustoimenpiteet ja eteistason kasvainten poistot voidaan erinomaisesti tehdä robottiavusteisesti ja potilaiden palaute on ollut erittäin myönteistä. Työikäiset ja työhönsä motivoituneet potilaat haluavat varhain takaisin töihin, ja liikuntaa aktiivisesti harrastavat haluavat no peasti harrastustensa pariin. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Robotic assisted heart surgery Norspan lievittää kipua tasaisesti 7 päivää ympäri vuorokauden. NOR-2012-JUL-03 Norspan 5 mikrog/t, 10 mikrog/t ja 20 mikrog/t depotlaastari 7.9.2012 Norspan on matala-annoksinen vahva opioidi. Vaikuttava aine: buprenorfiini. Käyttöaiheet: Muusta kuin syövästä johtuvan keskivaikean kivun hoito, kun riittävään kivunlievitykseen tarvitaan opioidia. Ei sovi akuutin kivun hoitoon. Annostus ja antotapa: Vähintään 18-vuotiaat: Aloitusannoksena tulee käyttää pienintä Norspan-annosta (5 mikrog/t). Potilaan aiempi opioidien käyttö, yleistila ja sairaus tulee ottaa huomioon. Hoidon aloitus- ja titrausvaiheessa potilaiden tulee käyttää lyhytvaikutteisia vara-analgeetteja tavanomaisilla suositusannoksilla tarpeen mukaan, kunnes Norspanin analgeettinen teho saavutetaan. Annosta ei tule suurentaa, ennen kuin hoitoa on jatkettu 3 päivää, jolloin maksimivaikutus on saavutettu. Annoksen suurentamiseksi laastari tulee vaihtaa suurempaan tai laastareita tulee kiinnittää eri ihoalueille, ei kuitenkaan useampaa kuin 2 laastaria samanaikaisesti. Uutta laastaria ei saa kiinnittää samalle ihoalueelle ennen kuin edellisen käytöstä on kulunut 3-4 viikkoa. Laastaria käytetään yhtäjaksoisesti 7 päivän ajan. Hoitoa ei tule jatkaa pitempään kuin on ehdottoman välttämätöntä. Vastaaiheet: Yliherkkyys buprenorfiinille tai apuaineelle. Opioidiriippuvuus tai huumevieroituksen hoito. Tilanteet, joissa hengityskeskus ja hengitystoiminta ovat vaikeasti lamaantuneet tai saattavat lamaantua vaikeasti. MAO-estäjien käyttö, myös edeltävien 2 viikon aikana. Myasthenia gravis. Delirium tremens. Varoitukset ja varotoimet: Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on epilepsia, pään vamma, sokki, tuntemattomasta syystä johtuva tajunnan tilan aleneminen, kallonsisäinen leesio, kohonnut aivopaine tai vaikea maksan vajaatoiminta. Buprenorfiinin käyttöön on liittynyt merkitsevää hengityslamaa etenkin, kun sitä on annettu laskimoon. Buprenorfiinilla on rajallista euforisoivaa vaikutusta ja se voi aiheuttaa pitkäaikaiskäytössä fyysistä riippuvuutta. Yhteisvaikutukset: MAO-estäjät (ks. Vasta-aiheet). CYP3A4-estäjät ja -indusorit ja maksan verenkiertoa mahdollisesti heikentävät lääkevalmisteet saattavat vaikuttaa buprenorfiinin farmakokinetiikkaan. Bentsodiatsepiinit ja muut keskushermoston toimintaa lamaavat aineet voivat aiheuttaa famakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Raskaus ja imetys: Raskaudenaikainen käyttö on vasta-aiheista, eikä hedelmällisessä iässä olevien naisten tule käyttää Norspania ilman tehokasta ehkäisyä. Käyttöä imetyksen aikana tulee välttää. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Norspan vaikuttaa voimakkaasti ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: päänsärky; huimaus; uneliaisuus; ummetus; suun kuivuminen; pahoinvointi; oksentelu; kutina; punoitus; kiinnityskohdan reaktiot; ruokahaluttomuus; sekavuus; masentuneisuus; unettomuus; hermostuneisuus; ahdistuneisuus; parestesiat; vasodilataatio; hengenahdistus; vatsakipu; ripuli; dyspepsia; ihottuma; hikoilu; eksanteema; väsymys; voimattomuus; kipu; turvotus; rintakipu. Harvinaisemmat, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (VMH c ALV) 9/2012: 5 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 30,37 ; 10 mikrog/t, 4 depotlaastaria 53,94 ; 20 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 95,03. Korvattavuus: Peruskorvattava reseptilääke. Määräämisehto: Valmistetta saa määrätä vaikeiden kiputilojen hoitoon perehtynyt lääkäri. Huom. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Mundipharma Oy. 3205
english summary Antti Vento M.D., Ph.D., Consultant Cardiothoracic Surgeon Antero Sahlman M.D., Consultant Cardiothoracic Surgeon Kalervo Werkkala M.D., Ph.D., Chief Surgeon Helsinki University Central Hospital Robotic assisted heart surgery Mini-invasive cardiac surgery is a most attractive and popular option currently under discussion. The first robotic assisted mitral valve and coronary artery bypass grafts were performed in 1998. The technique has experienced a new renaissance because the equipment has developed to become an extension of the surgeon s hand. The new robotic assisted technique offers benefits concerning cosmetics, recovery rates, postoperative pain, postoperative serious infections, and return to normal activities. The area covered includes mitral and tricuspid valve reconstructions, atrial septal defect closures and surgical atrial fibrillation ablation procedures. Cardiac revascularisation is also possible by this technique in certain cases. If the potential benefits are real, it would change the face of cardiac surgery in the near future. Finland was the first of the Nordic countries to start robotic assisted cardiac surgery last year and Helsinki is currently in the frontline of the whole of Europe. The initial experience is promising. It should be noted that patients must be carefully selected for this procedure if we are to maintain the good results. Even though the most complicated valve defects are repairable by robotics, the first step should be to operate on the more simple cases to keep both myocardial ischaemia and operating times down. Robotic assisted cardiac surgery needs a well cooperating team in the operating theatre in which every team member is important. 3205a