KATSAUS. Kommunikaatiohäiriöt ja skitsofrenia. Karl-Erik Wahlberg

KATSAUS Kommunikaatiohäiriöt ja skitsofrenia Karl-Erik Wahlberg Skitsofrenian on todettu olevan osin perinnöllinen, osin ympäristöstä johtuva sairaus. Viimeaikaisissa tutkimuksissa keskeiseksi ihmisten väliseen vuorovaikutukseen liittyväksi ympäristötekijäksi on osoittautunut kommunikaatio. Siinä korostuu erityisesti henkilön kyvyttömyys pysyä aiheessa tai erottaa oleellinen epäoleellisesta. Yhdessä perinnöllisen alttiuden kanssa poikkeava kommunikointi näyttäisi lisäävän lapsen riskiä sairastua myöhemmin skitsofreniaan. Haavoittuvuusteorian mukaan perinnöllinen altistuminen ilmenee kyvyttömyytenä säilyttää tarkkaavaisuus pitemmän aikaa samassa aiheessa. Tämä on keskeistä myös poikkeavassa kommunikaatiossa. Toisaalta selkeässä kommunikaatioilmapiirissä kasvavasta, perinnöllisen alttiuden omaavasta lapsesta kehittyy persoona, joka kykenee ahdistavissakin tilanteissa jopa tavallista kehittyneempään loogiseen toimintaan. Tämä puhuu skitsofrenian ehkäisyn puolesta, koska tiedetään, että mitä pitempi aika kuluu ensioireiden ilmenemisestä hoidon aloittamiseen, sen huonompi on hoitotulos. Perinnöllisyydellä on merkittävä osuus skitsofreniaan sairastumisessa. Lapsen riski sairastua skitsofreniaan tai johonkin muuhun vaikeaan mielenterveyden häiriöön (Olin ja Mednick 1996) kasvaa, jos jommallakummalla tai molemmilla hänen vanhemmistaan on skitsofrenia (Gottesman 1991). Suomalaisessa adoptiolapsitutkimuksessa (Tienari ym. 1993) todettiin, että perinnöllisyyden lisäksi kasvuympäristöllä on yhteys skitsofrenian puhkeamiseen. Skitsofreniaan sairastumisessa keskeisiä ympäristötekijöitä (Isohanni ym. 1995) ovat synnytyskomplikaatiot (McNeil 1991), vuodenaika, jolloin lapsi on syntynyt (O Callaghan ym. 1994), sekä perheen vuorovaikutukseen (Wynne ym. 1958, Lidz ym. 1965, Stierlin 1974), kommunikaatioon (Bateson ym. 1956, Wynne ja Singer 1963a, b, Selvini-Palazzoli ym. 1978) ja tunneilmastoon (Vaughn ja Leff 1985) liittyvät poikkeavuudet. Synnytyksen yhteydessä saatuja aivovaurioita koskevat tutkimustulokset ovat osin ristiriitaisia (Cannon ym. 1993, McNeil ym. 1994), mikä johtunee käytettyjen menetelmien erilaisuudesta (McNeil ym. 1997). Äidin sairastama influenssa raskausajan toisella kolmanneksella lisää skitsofreniaan sairastumisen riskiä (Mednick ym. 1988). Tämän oletetaan olevan seurausta tuona aikana esiintyvästä häiriöstä sikiön aivojen kehityksessä (Huttunen ym. 1994). Oletettavaa on, että synnytyskomplikaatioilla ja äidin sairastamilla virustulehduksilla on yhteys skitsofreniaan. Kummankaan edellä esitetyn riskitekijän osalta ei ole pystytty sitovasti osoittamaan skitsofrenia-alttiutta lisäävää mekanismia, ja niiden tarkempi tutkiminen jatkuu edelleen. On mahdollista, että sairastuminen edellyttää myös jotain muuta samanaikaista ympäristön häiriötekijää (esimerkiksi perheenjäsenten vuorovaiku- Duodecim 114: 521 528, 1998 521

tukseen perustuvaa) tai perinnöllistä alttiutta tai molempia. Vuorovaikutukseen perustuvat ympäristötekijät skitsofreniassa Perheenjäsenten välisellä vuorovaikutuksella ja kommunikaatiolla on eri aikoina uskottu olevan niin keskeinen osuus skitsofreniaan sairastumisessa (Alanen 1993), että jopa sairastumiseen oleellisesti liittyvän perinnöllisyyden merkitys on jäänyt huomioimatta (Bateson ym. 1956, Wynne ym. 1958, Lidz ym. 1965, Stierlin 1974, Selvini- Palazzoli ym. 1978 ja 1988). Skitsofreniapotilaan oireet puhkeavat esiin tai palaavat uudelleen tilanteissa, joissa potilaan ahdistuneisuus kasvaa niin suureksi, että hänen keinonsa eivät riitä sen hallitsemiseen (Arieti 1974). Ahdistuksen kasvu liittyy esimerkiksi voimakkaisiin kielteisiin tunnereaktioihin (Vaughn ja Leff 1985) ja hämmentävään, sisällöltään hajanaiseen kommunikaatioon (esimerkiksi Selvini-Palazzoli ym. 1978). Näistä selviytyäkseen potilas joutuu käyttämään epäloogisia ratkaisukeinoja, jotka muut tulkitsevat psykoottiseksi reagoinniksi. Ympäristön hajanaisen kommunikaation voidaan olettaa psykoottisia oireita laukaisevan ominaisuutensa lisäksi vaikuttavan haitallisesti myös lapsen kognitiiviseen kehitykseen. Kommunikaatiohäiriöt Kommunikaatiohäiriön (communication deviance, CD) käsitteen kehittivät yhdysvaltalaiset skitsofreniatutkimuksen ja perheterapian uranuurtaja Lyman C. Wynne ja psykologi Margaret Singer (Wynne ja Singer 1963a, b, Singer ja Wynne 1965a, b). He havaitsivat, että skitsofreniaa sairastavien vanhemmilla esiintyi poikkeavaa tapaa ilmaista itseään. Tapa jätti kuulijan epävarmaksi siitä, oliko hän kuullut oikein tai mitä toinen todella tarkoitti. Wynne ja Singer olettivat, että vanhempien kyky keskittyä johonkin aiheeseen ja säilyttää huomionsa siinä on keskeistä lapsen ajattelun kehittymisessä. Lapsi omaksuu ja oppii vuorovaikutuksessa vanhempiensa kanssa heidän tapojaan ajatella ja toimia. Jos vanhempi on kykenemätön fokusoitumaan aiheeseen, saattaa lapsen looginen ajattelukyky kehittyä huonosti, mikä on tyypillistä skitsofreniassa. Vanhemman itsensä ei tarvitse sairastaa skitsofreniaa eikä hänellä tarvitse olla suoranaisia ajatushäiriöitäkään, mutta puheillaan ja toimillaan hän saattaa luoda lapselle hajanaisen, hämmentävän ja sekavan kasvuympäristön. Kommunikaatiohäiriöt eivät ole identtisiä ajatushäiriöiden kanssa, vaan niissä korostuu kuulijan vaikeus ymmärtää, mitä toinen tarkoittaa, mistä tämä puhuu tai miten eri asiat liittyvät toisiinsa. Tällöin puhe on hajanaista, epämääräisen hapuilevaa, katkonaista ja sisältää paljon eri asioita, mutta niiden väliset yhteydet eivät selviä. Ajatushäiriöt puolestaan ilmenevät puheessa tavallisesta poikkeavan logiikan käyttämisenä. Tällöin asiat, joilla ei ole mitään yhteistä, liitetään toisiinsa jonkin oudon mielleyhtymän avulla. Esimerkiksi Rorschachin testissä voidaan nähdä lehmä, jolla on siivet, tai jotain sellaista, jota ei ole olemassa (esimerkiksi kaksineuvoinen ihminen). Tulkintojen ja määrittelyjen perusteet eivät seuraa yleisesti käytössä olevia sääntöjä, vaan potilas käyttää itselleen ominaista ja usein vain hänelle ymmärrettävää logiikkaa. Esimerkiksi testitaulussa hän voi nähdä ihmisen ja perustella tätä sillä, että yleensä ihmiset ovat muita luomakunnan olioita ylemmällä tasolla, ja koska hänen tarkoittamansa osa taulua on muiden yläpuolella, siinä on ihminen. Kommunikaatiohäiriöiden mittaaminen Kaikki nykyisin käytössä olevat kommunikaatiohäiriöitä mittaavat asteikot perustuvat Singerin ja Wynnen (1966) kehittämään Communication Deviance -asteikkoon (CD-asteikko). Tämä mittausmenetelmä on vuosien varrella muuttunut jonkin verran, ja tuorein versio on vuonna 1986 tehty julkaisematon Wynnen ja Singerin CD-asteikon käsikirja (taulukko 1). Asteikon pisteittäminen tehdään yksilö-rorschach-testin äänitetystä ja puhtaaksi kirjoitetusta pöytäkirjasta. Testauksessa käytetään kommunikaatiohäiriöiden analysointia varten suunniteltua ohjetta (Wahlberg 1994), joka mahdollistaa myös pöytäkirjan käyttämisen normaalisti kliinisenä arviointimenetelmänä. Rorschach-pöytäkirjan muodollinen tai 522 K-E. Wahlberg

T a u l u k k o 1. Esimerkkejä tavallisimmista yksilö-rorschach-testissä esiintyvistä kommunikaatiohäiriöistä. Kommunikaatiohäiriö Puheen keskeyttäminen Epäselvä viittaus tai huomautus Asiaan liittymätön huomautus Omituinen lauserakenne Useiden eri vastausten käsittely samanaikaisesti Käsittämätön huomautus Kyvyttömyys tarkentaa vastaustaan Vastausta kritisoivat huomautukset Esimerkki»Tässä on silmät ja (tauko) eikä sitten muuta» (kuulija jää odottamaan jatkoa, jota ei tule)»tässä on se sama lepakko» (kuulija ei voi tietää, mistä tietystä lepakosta on puhe)»tässä on lintu, näytetäänkö näitä kuvia lapsille, siivet» (kysymys siirtää kuulijan huomion pois aiheesta, ja hänen on vaikeaa ymmärtää asioiden liittymistä toisiinsa)»tää o aika selvästi näkyy, jotta tos ollakkin voisi siivet» (vastausta on vaikea ymmärtää, koska se ei noudata kieliopillisia sääntöjä ja vaikuttaa siltä kuin sanat olisi vain asetettu peräkkäin)»täällä on ihminen, tuossa lepakko, sen kädet on kohotettuna ja nämä ovat sen siivet» (kuulija ei tiedä, mikä vastauksen osa kuuluu mihinkin)»tämä on perhonen, mutta mitään sellaista ei ole tässä» (mitähän puhuja tarkoittaa sivulauseella?) Aiemmin testattava on antanut vastaukseksi»rusetti». Kysyttäessä rusetista saatiin vastaukseksi»siis jotenkin se tässä on, mä en tiiä miten, mutta tällai näin ja tässä on jotenkin se näin» (testattava ei osaa kertoa, kuinka hän rusetin näkee, ja näin ollen kuulija ei voi ymmärtää häntä)»onpahan perhonen, tosin ei se kyllä oikein ole» (kuulija ei tiedä, onko kyseessä perhonen vai ei) sisällöllinen tulkinta ei kuitenkaan CD-pisteityksessä ole tarkastelun kohteena. Kommunikaatiohäiriöitä on mitattu myös käyttämällä puoliso- ja perhe-rorschach-menetelmää (Loveland 1967). Tällöin puolisoiden tai koko perheen tehtävänä on etsiä Rorschachin testin taulusta mahdollisimman monta sellaista vastausta, joista koko perhe on yksimielinen. Nytkään kommunikaatiohäiriöitä pisteitettäessä ei ole keskeistä vastausten muodollinen tai sisällöllinen tulkinta vaan se, miten perheenjäsenet kommunikoivat pyrkiessään tehtävän ratkaisuun. Keskustelu äänitetään, ja sen pohjalta kirjoitetaan testipöytäkirja, josta CD-pisteitys tehdään. Keskustelun kohteena olevien taulujen lukumäärä saattaa vaihdella, mutta 2 3 taulua on riittävä sekä puoliso- että perhe-rorschach-testissä. Joissakin tutkimuksissa kommunikaatiohäiriöiden mittaamiseksi on käytetty puolisoiden ja perheen ongelmanratkaisutehtäviin liittyneitä keskusteluja (Velligan 1990, Docherty 1995). Kommunikaatiohäiriöitä on siis mitattu eri tavoin ja eri menetelmin, mutta keskeistä kaikissa on ollut pyrkimys mitata, kuinka hajanaista ja vaikeasti ymmärrettävää kommunikointi perheessä on. Kommunikaatiohäiriöiden yhteys skitsofreniaan Singer ja Wynne (1963) havaitsivat, että skitsofreniaa sairastavien lasten vanhemmilla esiintyi selvästi enemmän kommunikaatiohäiriöitä verrattuna autististen, vetäytyvien tai toiminnalla itseään ilmaisevien (acting out) lasten vanhempiin. Myöhemmin Margaret Singer (Singer ja Wynne 1965a) ennusti oikein vanhempien yksilö- Rorschachin pöytäkirjojen avulla 25 tapauksessa Kommunikaatiohäiriöt ja skitsofrenia 523

35:stä, millaisia ajatushäiriöitä heidän lapsensa tuotti. Samalla hän määritti oikein vanhempien pöytäkirjojen perusteella 28 tapauksessa 35:stä lapsen mielenterveyshäiriön tason. Samanlaisen tuloksen saivat myöhemmin Hirsch ja Leff (1971), jotka kuitenkin epäilivät sen johtuvan skitsofreniaa sairastavien lasten vanhempien tavasta puhua enemmän kuin muiden lasten vanhemmat. He standardoivat kommunikaatiohäiriöiden määrän jakamalla sen puhuttujen sanojen lukumäärällä, jolloin he saivat tulokseksi, että skitsofreniaa sairastavien lasten vanhemmilla esiintyi kommunikaatiohäiriöitä yhtä paljon kuin neuroottisten lasten vanhemmilla. Puhutun puheen huomioiminen tällä tavalla poistaa kuitenkin kommunikaatiohäiriön keskeisen ominaisuuden, nimittäin henkilön kyvyn keskittyä oleelliseen ja ilmaista ajatuksensa selkeästi ja koostuneesti (Woodward ja Goldstein 1977). On oletettavaa, että jos puhuja ei kykene fokusoimaan ajatuksiaan ja puhettaan, hän puhuu pitkään sanojaan pyöritellen jättäen ajatustensa tarkoituksen hämäräksi kuulijalle. Juuri tätä CDasteikon on tarkoituskin mitata. Myöhemmin Wynne ym. (1977) osoittivat aiemman tuloksensa pitävän paikkansa myös silloin, kun puheen pituus standardoidaan. He jakoivat CD-pisteiden määrän transaktioiden (Rorschachvastausten) lukumäärällä, jolloin kommunikaatiohäiriöllä tarkoitetaan CD-pisteiden keskimääräistä esiintymistä yhdessä Rorschach-vastauksessa. Kommunikaatiohäiriöt eivät ole spesifisiä skitsofreniaa sairastavien lasten vanhemmille, vaan niitä on todettu esiintyvän myös muulla tavoin vaikeasti häiriintyneiden lasten vanhemmilla. (Jones ym. 1977, Velligan ym. 1988, Miklowitz ym. 1991, Asarnow ym. 1991). Alun perin asteikko suunniteltiinkin ennustamaan vanhempien puheesta heidän lastensa ajatushäiriöiden laatua, ja siinä se onkin toimiva (Sass ym. 1984, Rund 1986, Docherty 1995). Toisaalta vaikeat ajatushäiriöt liittyvät läheisesti vaikeisiin mielenterveyden häiriöihin, etenkin skitsofrenian positiivisiin oireisiin (Koistinen 1995). Vanhempien kommunikaatiohäiriöiden ei ole myöskään voitu osoittaa selkeästi ennustavan pelkästään myöhempää sairastumista skitsofreniaan, vaikka tästä on saatu viitteitä (Goldstein 1987). Aiheuttavatko vanhempien kommunikaatiohäiriöt skitsofreniaa vai päinvastoin? Wynnen ja Singerin mukaan vanhempien kommunikaatiohäiriöt ovat yhteydessä lapsen heikkoon kognitiiviseen kehitykseen, ja ne aiheuttavat kyvyttömyyttä selvitä vaikeissa ongelmatilanteissa. Tätä ajatusta tukee se, että nämä häiriöt ovat jokseenkin pysyviä (Velligan 1995), ja näin ollen poikkeavalla kommunikaatioympäristöllä on koko lapsuuden kestävä vaikutus lapsen kognitiivisten toimintojen kehittymiseen. Voidaan kuitenkin pohtia myös lapsen vaikutusta vanhempiensa kommunikaatioon. Kuka tahansa ihminen joutuessaan tarpeeksi ahdistavaan tilanteeseen alkaa toimia poikkeavalla tavalla, jolloin esimerkiksi hänen kommunikaationsa poikkeavuus lisääntyy. Toisin sanoen henkilön puhe muuttuu hajanaiseksi ja vaikeasti ymmärrettäväksi. Lapsen sairastuminen skitsofreniaan voi toimia tällaisena vanhempien ahdistusta lisäävänä tekijänä ja siten lisätä heidän kommunikointinsa poikkeavuutta. Selvää näyttöä kummankaan lineaarisen ajatusmallin paikkansapitävyydestä ei ole saatu. Vanhempien kommunikaatiohäiriöiden pysyvyys ja muuttumattomuus viittaa niiden esiintymiseen jo ennen lapsen syntymää tai mahdollista oireilua. Lisäksi Glaser (1976) totesi, että vanhempien kommunikointi oli häiriöttömämpää heidän ollessaan yhdessä skitsofreniaa sairastavan lapsensa kanssa kuin heidän ollessaan yksin tai kahden kesken ilman lapsen seuraa. Systeemiteoreettisen ajattelun mukaisesti (Bertalanffy 1969) sekä vanhemmat että lapset ovat todennäköisesti vaikuttamassa siihen, millaisiksi perheen yhdessäolon tilanteet kulloinkin muodostuvat (Stern 1985, Maturana 1988). Näin ollen kyseessä ei olekaan lineaarinen vaan sirkulaarinen tapahtuma (Hoffman 1981), johon keskustelun osapuolet vastavuoroisesti vaikuttavat. On vaikeata erottaa, kuka on aloittanut poikkeavan tavan kommunikoida perheessä, koska kaikki osallistuvat ilmiön ylläpitämiseen. Tietysti voidaan olettaa, että vanhemmat suuremman kokemuksensa ja tietämyksensä kautta ovat kykeneviä ottamaan vastuun perheen vuorovaikutustilanteista, myös kommunikaation selkeyttämisestä. Siten heillä olisi mah- 524 K-E. Wahlberg

dollisuus ratkaisevasti korjata perheen kommunikaatioilmastoa. Haavoittuvuusteoria Skitsofrenian haavoittuvuusteoriassa (Rosenthal 1963, Nuechterlein ja Dawson 1984, Nuechterlein 1987) oletetaan, että taudin sijasta periytyykin sille altistavia tekijöitä, esimerkiksi havaitsemiseen ja kognitiivisiin toimintoihin liittyviä ominaisuuksia. On todettu, että skitsofreniaa sairastavien lasten vanhemmilla esiintyy enemmän kuin verrokeilla vaikeuksia havaitsemisessa ja tarkkaavaisuuden ylläpitämisessä (Wagener ym. 1986, Asarnow ym. 1988, Nuechterlein ym. 1989, Harris ym. 1996). Edelleen on todettu, että nämä havaitsemisen vaikeudet ennustavat myöhempää sairastumista skitsofreniaan (Erlenmeyer- Kimling ym. 1984). Skitsofrenia puhkeaa yleensä jonkin voimakkaan tunnekokemuksen yhteydessä, jota edeltävät tapahtumat toimivat laukaisevana tekijänä. Alttius-stressiteorian (Rosenthal 1963) mukaan skitsofreniaan sairastuville on tyypillistä lisääntynyt ahdistuneisuus ja ahdistuksen paheneminen ajoittain niin suureksi, että potilas sairastuu. Oleellista on myös, että sairastuvilla ei ole keinoja (kognitiivisia taitoja) ratkaista ahdistusta aiheuttavia tilanteita, ja siten he eivät selviä stressaavista olosuhteista. Haavoittuvuusteorian mukaan havaintotoiminnan ja tarkkaavaisuuden ylläpitämisen vaikeudet ovat perinnöllisiä ja johtavat joskus skitsofreniaan ja joskus eivät. Tällöin merkittäviksi tulevat ympäristötekijät, joista skitsofreniaan sairastumisen riskiä lisäävät vanhempien runsaat kommunikaatiohäiriöt. Sen sijaan skitsofrenialta suojaavia ympäristötekijöitä ei ole vielä löydetty, ellei erääksi sellaiseksi katsota kommunikaatiohäiriöiden vähäisyyttä. Wahlberg (1994, Wahlberg ym. 1997) osoitti, että adoptiolapsilla (riskilapset), joiden biologinen äiti sairasti skitsofreniaa, esiintyi runsaammin ajatushäiriöitä kuin verrokkiryhmän adoptiolapsilla (biologisella äidillä ei ollut todettu skitsofreniaa), jos heidän adoptiovanhemmillaan esiintyi runsaasti kommunikaatiohäiriöitä CD-asteikolla mitattuna. Lisäksi riskilapsilla oli merkitsevästi vähemmän ajatushäiriöitä kuin verrokeilla, jos heidän adoptiovanhemmillaan esiintyi vähän kommunikaatiohäiriöitä. Sen sijaan verrokkien ajatushäiriöiden määrä ei ollut yhteydessä adoptiovanhempien kommunikaatiohäiriöihin. Wahlbergin ym. tulos viittaa riskilasten (skitsofreniaan perinnöllisen alttiuden omaavien) tavallista suurempaan herkkyyteen tai riippuvaisuuteen suhteessa ympäristöönsä (Kendler ja Eaves 1986). Nämä lapset voivat sairastua myöhemmin skitsofreniaan, tai ainakin heidän kognitiiviset toimintonsa jäävät vajavaisiksi, jos he kasvavat ympäristössä, jossa kommunikaation selkeys ja johdonmukaisuus on heikentynyt. Toisaalta kun he joutuvat ympäristöön, jossa kommunikoidaan selkeästi, heidän ajattelukykynsä kehittyy jopa loogisemmaksi ja johdonmukaisemmaksi verrattuna sellaisiin lapsiin, joilla ei ole perinnöllistä riskiä sairastua skitsofreniaan. Tämä tulos ei tarkoita sitä, että sairastumiseen vaikuttavat perinnöllisen riskin lisäksi vanhempien kommunikaatiohäiriöt. Sen sijaan vanhempien kommunikaatiohäiriöillä on selvä yhteys ajatushäiriöiden kehittymiseen lapsilla. Aiemmin esitetyn mukaan ihmisen edellytykset selvitä ahdistavista tilanteista heikkenevät, jos hänen kognitiiviset toimintonsa (ajattelukyky) ovat huonosti kehittyneet. Toisin sanoen riskilapsella, jonka vanhempien kommunikaatio on huomattavan häiriintynyttä, on tulevaisuudessa tavallista suurempi vaara sairastua skitsofreniaan, jos hän joutuu sellaiseen ahdistusta lisäävään tilanteeseen, josta selviämiseen hänellä ei ole edellytyksiä puutteellisten kognitiivisten taitojensa vuoksi. Suomalaisessa adoptiolapsitutkimuksessa keskitytään vastaisuudessa selvittämään sitä, ovatko riskilasten adoptiovanhempien runsaat kommunikaatiohäiriöt yhteydessä ensiksikin skitsofrenialle tyypillisen logiikan käyttöön ja toiseksi varsinaiseen skitsofreniaan. Vahvaa näyttöä kummastakin on saatu alustavissa analyyseissa, ja tulokset raportoidaan myöhemmin. Tutkimustulosten huomioon ottaminen skitsofrenian ehkäisyssä Edellä esitetyt tutkimustulokset perinnöllisyyden ja perheympäristön kommunikaatiohäiriöiden yhteisvaikutuksesta puhuvat ehkäisevän työn Kommunikaatiohäiriöt ja skitsofrenia 525

merkityksen puolesta. Näyttäähän siltä, että perimän mukanaan tuomaa alttiutta sairastua skitsofreniaan voidaan ympäristöön kohdistuvilla toimenpiteillä vähentää (Wahlberg ym. 1997). Toisin sanoen on todennäköistä, että lapsen kognitiivisia toimintoja (kykyä erottaa oleellinen epäoleellisesta, havaintojen realistista tulkintaa, loogista ajattelua ja käyttäytymisen hallintaa ongelmatilanteissa) voidaan kehittää. Lisääntyneiden taitojensa myötä lapsi ei todennäköisesti koe niin suurta ahdistusta ongelma- ja stressitilanteissa, että hän reagoisi psykoottisilla oireilla. Ehkäisevää työtä tulisi suunnata erityisesti sellaisiin lapsiin, joiden vanhemmilla tai suvussa esiintyy skitsofreniaa ja joilla todetaan skitsofrenian premorbideihin oireisiin (McGlashan 1996) ja prodromaalioireisiin (DSM-III-R 1987) sisältyviä varhaisia merkkejä ajattelun häiriintymisestä. Vanhempien kanssa yhteistyössä voidaan näiden lasten kasvuympäristöön vaikuttaa kertomalla skitsofrenian ennakoivista oireista ja siitä, kuinka näitä oireita voidaan hallita. Tämän lisäksi edelleen yhteistyössä vanhempien kanssa voidaan selkeyttää perheenjäsenten välistä hajanaista kommunikaatiota ja auttaa heitä löytämään ratkaisuja elämässä vastaan tuleviin ongelmiin ja siten vähentämään perheessä koettua ahdistusta (Falloon ym. 1993). Näillä toimenpiteillä voidaan luoda altistuneille lapsille heidän kognitiivisiä taitojansa myönteiseen suuntaan kehittävä kasvuympäristö, joka saattaa estää skitsofrenian puhkeamisen. Falloonin ym. (1996) tutkimustulokset tukevat edellä esitettyä ehkäisevän työn mallia. Heidän tutkimuksessaan käytettiin hoitokeinoina tiedon antamista skitsofreniasta, skitsofrenialle altistumisesta, skitsofreniaa ennakoivista oireista ja siitä, kuinka näitä oireita voidaan hallita. Edelleen pyrittiin vähentämään perheessä koettua stressiä opettamalla perheenjäsenille ongelmanratkaisukeinoja sekä selkeää kommunikaatiota ja tunteiden ilmaisua. Lisäksi käytettiin ehkäisevässä mielessä pieniä määriä neurolepteja. Tämän interventiotutkimuksen kohdealueella uusien skitsofreniatapausten ilmaantuvuus pieneni ratkaisevasti, mikä kertoo mallin toimivuudesta (Falloon 1992). Toivottavasti tulevaisuudessa saamme nähdä tämän mallin myönteisiä tuloksia muuallakin, jolloin sen käyttö skitsofrenian ehkäisyssä voisi vakiintua. Sairastumisen ehkäisy olisi ensiarvoisen tärkeätä, sillä mitä kauemmin potilas on oireillut, sen vaikeammin hoidettavaksi hänen sairautensa voi kehittyä (Larsen ym. 1996). Tällöin sairastuneen toimintakyky ja elämänlaatu heikkenevät, mikä tuo mukanaan lisääntyvää inhimillistä kärsimystä. Suunniteltaessa edellä esitetyn kaltaista mallia skitsofrenian ehkäisyyn joudutaan pohtimaan eettisiä arvoja. Voidaanko tarjota ehkäisevää hoitoa, kun lapsi itse tai hänen vanhempansa eivät koe tarvetta siihen? Onko vaarana lasten liiallisen tarkka seulonta, jolloin pienetkin erilaisuuden merkit, etenkin persoonallisuuden luovat puolet, tulkitaan alttiustekijän aiheuttamiksi? Nämä ongelmat ovat todennäköisesti voitettavissa terveydenhoitohenkilökunnan kouluttamisella sekä pyrkimällä entistä myönteisemmällä tavalla yhteistyöhön skitsofreniaan sairastuneiden tai sille alttiiden henkilöiden ja heidän omaistensa kanssa. Kirjallisuutta Alanen Y O. Skitsofrenia. Syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993. Arieti S. Interpretation of schizophrenia. London: Crosby Lockwood Staples, 1974. Asarnow J R, Goldstein M J, Ben-Meir S L. Parental communication deviance in childhood onset schizophrenia spectrum and depressive disorders. J Child Psychol Psychiatry 1988; 29: 825 38. Asarnow R, Granholm E, Sherman T. Span of apprehension in schizophrenia. Kirjassa: Steinhauer S, Gruzelier J H, Zubin J, toim. Handbook of schizophrenia. Vol 5. Neuropsychology, psychophysiology, and information processing. Amsterdam: Elsevier 1991, s. 335 370. Bateson G, Jackson D D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1956; I: 251 64. von Bertalanffy L. General system theory and psychiatry an overview. Kirjassa: Gray W, Duhl F J, Rizzo N D, toim. General systems theory and psychiatry. Boston: Little, Brown and Company, 1969, s. 33 50. Cannon T D, Mednick S A, Parnas J, ym. Developmental brain abnormalities in the offspring of schizophrenic mothers. I Contributions of genetic and perinatal factors. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 551 64. Docherty N M. Communication disturbances in schizophrenia: a two-process formulation. Compr Psychiatry 1995; 36: 182 6. 526 K-E. Wahlberg

DSM-III-R. Diagnostic Criteria from DSM-III-R. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987. Erlenmeyer-Kimling L, Marcuse Y, Cornblatt B, ym. The New York high-risk project. Kirjassa: Watt N F, Anthony E J, Wynne L C, Rolf J E, toim. Children at risk for schizophrenia: a longitudinal perspective. New York: Cambridge University Press, 1984, s. 169 89. Falloon I R H. Early intervention for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry 1992; 55: 4 15. Falloon I R H, Laporta M, Fadden G, Graham-Hole V. Managing stress in families. Cognitive and behavioural strategies for enhancing coping skills. London: Routledge, 1993. Falloon I R H, Kydd R R, Coverdale J H, Laidlaw T M. Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22: 271 82. Glaser R. Family, spouse, and individual Rorschach responses of families with and without young adult schizophrenic offspring [julkaisematon väitöskirja]. University of California, Berkeley 1976. Goldstein M J: Family interaction patterns that antedate the onset of schizophrenia and related disorders: A further analysis of data from a longitudinal prospective study. Kirjassa: Hahlweg K, Goldstein M J, toim. Understanding major mental disorder: the contribution of family interaction research. New York: Family Process Press, 1987, s. 11 32. Gottesman I I. Schizophrenia genesis. The origins of madness. New York: W H Freeman and Company, 1991. Harris J G, Adler L E, Young D A, ym. Neuropsychological dysfunction in parents of schizophrenics. Schizophr Res 1996; 20: 253 60. Hirsch B F, Leff J. Parental abnormalities of verbal communication in the transmission of schizophrenia. Psychol Med 1971; 1: 118 27. Hoffman L. Foundations of family therapy. A Conceptual framework for systems change. New York: Basic Books, 1981. Huttunen M, Machon R A, Mednick S A. Prenatal factors in the pathogenesis of schizophrenia. Br J Psychiatry 1994; 164 Suppl 23: 15 19. Isohanni M, Hartikainen A-L, Moring J, ym. Mitä tiedetään skitsofrenian syistä ja taustasta. Duodecim 1995; 111: 1745 52. Jones J E, Rodnic E H, Goldstein M J, ym. Parental transactional style deviance as a possible indicator of risk for schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 71 4. Kendler K S, Eaves L J. Models for the joint effect of genotype and environment on liability to psychiatric illness. Am J Psychiatry 1986; 143: 279 89. Koistinen P. Thought disorder and the Rorschach. A study on psychopathology and vulnerability of subjects. Acta Universitatis Ouluensis D 346. Oulun yliopisto 1995. Larsen T K, McGlashan T H, Moe L C. First-Episode Schizophrenia: I. Early course parameters. Schizophr Bull 1996; 22: 241 56. Lidz T, Fleck S, Cornelison A R. Schizophrenia and the family. International New York: Universities Press, Inc., 1965. Loveland N: The relation Rorschach. A technique for studying interaction. J Nerv Ment Dis 1967; 145: 93 105. Maturana H. Reality. The search for objectivity or the quest for a compelling argument. Irish J Psychol 1988; 9: 144 72. McGlashan T H. Early detection and intervention in schizophrenia. Res Schizophr Bull 1996; 22: 327 45. McNeil T F. Obstetric complications in schizophrenic patients. Schizophr Res 1991; 5: 89 101. McNeil T F, Cantor-Graae E, Sjöström K. Obstetric complications as antecedents of schizophrenia: empirical effects of using different obstetric complication scales. J Psychiatr Res 1994; 28: 519 30. McNeil T F, Cantor-Graae E, Nordström L G, Rosenlund T. Does choice of scale for scoring obstetric complications influence their relationship to other etiological risk factors in schizophrenia? J Nerv Ment Dis 1997; 185: 27 31. Mednick S A, Machon R A, Huttunen M O, Bonett D. Adult schizophrenia following prenatal exposure to an influenza epidemic. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 189 92. Miklowitz D J, Velligan D I, Goldstein M J, ym. Communication deviance in families of schizophrenic and manic patients. J Abnorm Psychol 1991; 100: 163 73. Nuechterlein K H. Vulnerability models for schizophrenia: state of the art. Kirjassa: Häfner H, Gattaz W F, Janzarik W, toim. Search for the causes of schizophrenia. Giessen: Springer- Verlag, 1987, s. 297 316. Nuechterlein K H, Dawson M E. A heuristic vulnerability/stress model of schizophrenic episodes. Schizophr Bull 1984; 10: 300 12. Nuechterlein K H, Goldstein M J, Ventura J, ym. Patient-environment relationships in schizophrenia: information processing, communication deviance, autonomic arousal, and stressful life events. Br J Psychiatry 1989; 155: Suppl 5: 84 9. O Callaghan E, Sham P, Takei N, ym. The relationship to schizophrenic births to 16 infectious diseases. Br J Psychiatry 1994; 165: 353 6. Olin S S, Mednick S A. Risk factors of psychosis: identifying vulnerable populations premorbidly. Schizophr Bull 1996; 22: 223 40. Rosenthal D. A suggested conceptual framework. Kirjassa: Rosenthal D, toim. The Genain quadruplets: a case study and theoretical analysis of heredity and environment in schizophrenia. New York: Basic Books, 1963, s. 505 16. Rund B R. Communication deviances in parents of schizophrenics. Fam Process 1986; 25: 133 47. Sass L A, Gunderson J G, Singer M T, Wynne L C. Parental communication deviance and forms of thinking in male schizophrenic offspring. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 513 20. Selvini-Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G F, Prata G. Paradox and counter paradox: A new model in the therapy of the family in scizophrenic transaction. New York: Aronson, 1978. Selvini-Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino A M. Family games. General models of psychotic processes in the family. London: Karnac Books, 1988. Singer M T, Wynne L C. Differentiating characteristics of parents of childhood schizophrenics, childhood neurotics, and young adult schizophrenics. Am J Psychiatry 1963; 120: 234 43. Singer M T, Wynne L C. Thought disorder and family relations of schizophrenics. III Methodology using projective techniques. Arch Gen Psychiatry 1965(a); 12: 187 200. Singer M T, Wynne L C. Thought disorder and family relations of schizophrenics. IV results and implications. Arch Gen Psychiatry 1965(b); 12: 201 12. Singer M T, Wynne L C. Principles for scoring communication defects and deviances in parents of schizophrenics: Rorschach and TAT scoring manuals. Psychiatry 1966; 29: 260 88. Stern D N. The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books, 1985. Stierlin H. Separating parents and adolescents. A perspective on running away, schizophrenia and waywardness. New York: Quadrangle, The New York Times Book Co., 1974. Tienari P, Naarala M, Sorri A, ym. Interaction between genetic vulnerability and family environment: the Finnish adoptive family study of schizophrenia. Kirjassa: Benedetti G, Furlan P M, toim. The psychotherapy of schizophrenia: effective clinical approaches controversies, critiques, and recommendations. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers, 1993, s. 223 31. Vaughn C, Leff J. Expressed emotion in families. New York: Guilford Press, 1985. Velligan D I, Goldstein M J, Margolin G. Parental communication deviance: its relationship to parent, child and family systems variables. Psychiatry Res 1988; 26: 313 25. Velligan D I, Goldstein M J, Nuechterlein K H, ym. Can communication deviance be measured in a family problem-solving interaction? Fam Process 1990; 29: 213 26. Velligan D, Funderburg L G, Giesecke S L, Miller A L. Longitudinal analysis of communication deviance in the families of schizophrenic patients. Psychiatry 1995; 58: 6 19. Wagener D K, Hogarty G E, Goldstein M J, ym. Information processing and communication deviance in schizophrenic patients and their mothers. Psychiatry Res 1986; 18: 365 77. Wahlberg K-E. Vanhempien kommunikaation merkitys lapsen ajatushäiriöissä. Adoptiolapsitutkimus. Acta Universitatis Ouluensis D 305. Oulun yliopisto 1994. Kommunikaatiohäiriöt ja skitsofrenia 527

Wahlberg K-E, Wynne L C, Oja H, ym. Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: Findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 54: 355 62. Woodward J A, Goldstein M J. Communication deviance in the families of schizophrenics: a comment on the misuse of analysis of covariance. Science 1977; 197: 1096 7. Wynne L C, Ryckoff I M, Day J, Hirsch S I. Pseudo-mutuality in the family relations of schizophrenics. Psychiatry 1958; 21: 205 20. Wynne L C, Singer M T. Thought disorder and family relations of schizophrenics. I A Research strategy. Arch Gen Psychiatry 1963(a); 9: 191 8. Wynne L C, Singer M T. Thought disorder and family relations of schizophrenics. II A classification of forms of thinking. Arch Gen Psychiatry 1963(b); 9: 199 206. Wynne L C, Singer M T, Bartko J, Toohey M L. Schizophrenics and their families: research on parental communication. Kirjassa: Tanner J M, toim. Developments in psychiatric research. London: Hodder & Stoughton, 1977, s. 254 86. KARL-ERIK WAHLBERG, FT, lehtori Oulun yliopisto, psykiatrian klinikka Peltolantie 5 90210 Oulu Jätetty toimitukselle 7.10.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 4.12.1997 528