Sternotomian jälkeinen kipu ja th-rangan / rintakehän ongelmia Markku Kankaanpää LT, dosentti ylilää ääkäri TAYS fysiatria 26.10.2012
Epidemiologiaa (CPSP) Incidence 19-46 % eri lähteidenl ja operaatiometodien mukaan Krooninen invalidisoiva kipu 3-3 5 %:lla Akuutti intensiivinen post operatiivinen kipu ennustaa kivun kroonistumista Kalso et al., 1991
Kivun intensiteetti ja tyyppi (CPSP) Meyerson et al., 2001
Kivun sijainti ja palpaatioarkuus Leersum et al., 2011
Mikä pahentaa?
Kivun syy? Sternonotomian jälkeisen kroonisen kivun etiologisia tekijöit itä ei tunneta Epäilty pääsääntöisesti interkostaaliseksi neuralgiaksi Ei selitä niska yläraajaoireita Ilmeisimmin multifaktoriaalinen etiologia Sekundaariset toiminnalliset ongelmat??
Kipu Rintakehän- ja rangan liikuvuus pienenee jäykistyy 1. Inspirium pienenee 2. Liikkumisen pelko 3. Käyttämättömyys
Th-ranka toiminnallisesti monimutkainen rakenne
Rangan stabiiliuden malli NEURAALINEN KONTROLLI- ALASYSTEEMI PASSIIVINEN ALASYSTEEMI - TUKIKUDOKSET AKTIIVINEN ALASYSTEEMI - LIHAKSET
Fasettinivelten orientaatio Orientaatio muuttuu rangan eri osissa Niveltymät muodostavat pehmeän toiminnallisen liitoksen nikamien välille Ligamentit ja luiset rakenteet apuna Ohjaavat ja rajoittavat nikamasolmun välistä liikettä White 1991
Rintarangan ja kehän rotaatio
Kivun syy: Costotransversal ja costovertebral nivelet ja ligamentit?
Kivun syy: Fasettinivelet ja lihakset?
Hengityksen mekaniikkaa
Hengityksen mekaniikkaa
Thoracic outlet syndrome (TOS)
Thoracic Outlet Syndrome (TOS) Yleisnimitys erilaisille neurovaskulaarisille puristustiloille kaularangan ja kainalon välisellv lisellä alueella Johtaa yläraajan kipuun, puutumiseen ja / tai toimintahäiri iriöön Tausta rakenteellinen tai toiminnallinen ongelma Oireita vaikeuttaa käden k kohoasennot Oireet voivat olla monimuotoisia yläraaja nhs - kaulaoireita
Thoracic Outlet Syndrome (TOS) Jaetaan rakenteellisesti kolmeen segmenttiin 1.Scalenusten väliin jääj äävä tila 2.Costoclavikulaaritila 3.Pectoralis minorin takainen tila
TOS scalenusten väliin jäävä tila
TOS costo-clavikulaaritilaclavikulaaritila
TOS pectoralis minor
TOS jaottelu - pinnekudos VASKULAARINEN TOS Valtimopuristuksen oireina kipu, heikkous, viileys, kylmänarkuus, kalpeus ja nopea väsyminen v sekä käden ja sormen iskemia.. Syynä usein kaulakylkiluu. Laskimoperäisen isen TOS:n oireina yläraajan turvotus etenkin aamuisin, särky, s hyperestesia ja väsyminenv sekä värimuutokset syanoosi. Hyvin treenatut lihakset saattavat edesauttaa vena subclavian ahtautumista (trombolisoituminen( keuhkoembolia) Jopa superiorinen vena cava voi trombosoitua.
TOS jaottelu - pinnekudos NEUROGEENINEN TOS: Poikkeama kuten kaulakylkiluu tai pidentynyt C7 nikama processus transversus. Usein C7- poikkihaarakkeesta ensimmäiseen iseen kylkiluuhun ulottuva sidekudosjuoste painaa C7 - Th1- juuria. Aiheuttaa käden pikkulihasten heikkenemisen ja kuihtumisen Oireet kädenselän ja 3-4 sormien dorsaalipuolelle,, C7 oire. Kipu pikkusormessa,, C8 oire. Tyyppioireita: särky, puutuminen, parestesia ja voimattomuus. NEUROVASKULAARINEN EPÄSPESIFINEN (symptomaattinen( symptomaattinen) ) TOS: Subjektiivisia oireita, mutta neurofysiologisia ja radiologisia löydöksiä ei ole (90 % tapauksista)
TOS altistavat tekijät Naisilla yleisempi, n:m 4:1 20-50v:lla harvinainen yli 50-vuotiailla Jatkuva staattinen yläraajan rasitus Olkapää äätapaturmat, niskan retkahdusvamma Mekanismina esitetty pehmytosavaurioon liittyvää sidekudosta ja lihasten spasmia Yläaukeaman poikkeava anatomia ja toiminta Yläaukeaman rakennepoikkeavuudet, synnynnäiset ja hankitut Huono ryhti Obesiteetti,, kookkaat rinnat Lihastoiminnan häirih iriöt, lihasepätasapaino I kylkiluun liikehäiri iriö
TOS - oireet Yläraajan puutuminen, voimattomuus ja särky vaakatasossa ja vaakatason yläpuolella työskennelless skennellessä. Kipu voi säteillä myös rintakehän etupuolelle sekä päähän. Puutumista ja kipua voi tuntua käteen asti, usein C7-C8 C8- dermatomien alueella. Yläraajassa voi esiintyä turvotusta ja värin vaihtelua, mikä viittaa sympaattisen hermojärjestelm rjestelmän reagointiin. Käsi on usein voimaton ja kömpelö ja rasittaessa voi kehittyä yläraajan vapinaa. Rasituksen jälkeinen yökipu pahentaa noidankehää ää. Pakottava niskakipu Intrinsic-lihakset heikot.
TOS CRPS 1 (RSD) Kylkiluiden liike tapahtuu kostotransversaalinivelten ja kostovertebraalinivelen läpi kulkevan akselin ympäri ri. C8-T1 T1- juuret muodostavat ulnaarisen hermon kostotransversalinivelen edessä. Toimintahäiri iriö tässä voi selittää oireiden ulnaarivoittoisuuden. TOS- oireisiin liittyvä reflektorisen sympaattisen dystrofian oireisto saattaa selittyä ganglion stellatumin läheisellä sijainnilla toimintahäiri iriöiseeniseen niveleen (Ganglion stellatumilla on useita yhteyksiä C8-T1 T1- juuriin).
TOS anamneesi ja status Huolellinen anamneesi, huomio työhön (staattinen päätetyö) ja mahdollisiin tapaturmiin (niska - olkapää äävamma). Tutkitaan tavanomaiseen tapaan kivuliaat alueet, suoritetaan inspektio, palpaatio ja voimien, refleksien sekä tunnon mittaukset Perifeeriset hermopinteet ja lat + med epikondyylit Rinta ja kaularangan toiminta kiinnittäen huomiota kaikkien nikamien liikkeesiin. Pleksuksen palpaatio, auskultaatio ja Tinell TOS-testit
TOS testit Wrightin testi: Hyperabduktiotesti, jossa abdusoidaan olkapää ja viedää ään kädet pään taakse Edenin testi (kostoklavikulaaritesti) hartiat viedää ään voimakkaasti taaksepäin ja alas (leuka fleksioon). Sotilastesti: Leuka työnnet nnetään eteen ja hartiat viedää ään taakse. Halstaedin testi: Raajaa vedetää ään distaalisuuntaan ja samalla päätä käännetään vastakkaiseen suuntaan, jolloin pulssi häviää. Allenin testi:kun raajaa pidetää ään abduktiossa kyynärnivel 90 asteen fleksiossa ja olkanivel äärimm rimmäisessä ulkorotaatiossa niin arteriassa tapahtuu kompressio korppilisäkkeen kkeen kohdalla ja sen seurauksena pulssi häviää.
TOS testit - Adson Adsonin testi: PääP ään n kääk ääntö oireilevan käden k suuntaan keuhkot täynnt ynnä ilmaa hengitystä pidätt ttäen, tunnustellaan pulssin hävih viämistä.. Testi voidaan tehdä myös s kääk ääntämällä pää oireettoman käden k suuntaan. Adsonin testi on epäspesifinen koska löydös usein positiivinen oireettomallakin. Negatiivinen löydös on merkittävä koska se sulkee pois valtimopinne- mahdollisuuden. Adsonin testin modifikaatio, M. Vastamäki Lääkärilehti 2003
TOS testit - Roos Roosin testi: KädetK abduktiossa ja ulkorotaatiossa 3min, nyrkit avataan ja suljetaan. Roosin elevaatiotesti: Olkavarret vaakatasossa sivulla kyynärvarret 90 asteen fleksiossa kämmenet eteen päin kädet nyrkissä yhden minuutin ajan. Positiivinen löydös: Käsi minuutin sisäll llä: väsyy, kömpelöityy, vajoaa, kalpenee, kipeytyy ja lopulta putoaa. Roosin elevaatiotestitesti, M. Vastamäki Lääkärilehti 2003
TOS E-I testi Expiration- inspiration test Ensimmäisen isen kylkiluun toiminnan analyysi.
TOS CRLF testi CRLF testi (cervical( rotation lateral flexion): Rintakehän n yläaukeaman toiminnan analysointi. Kaularankaa kierretää ään n perusasennossa äärirotaatioon tutkittavalta puolelta poispäin in ja tässt ssä asennossa viedää ään n korvaa vasten rintakehää ää.. Normaali liikelaajuus on noin 70 astetta. Mikäli liike on estynyt tai rajoittunut, kyse voi olla rintakehän n yläaukeaman toimintahäiri iriöstä (ei varsinainen TOS-testi testi).
TOS indeksi Diagnoosin tulisi siis perustua useisiin seikkoihin anamneesissa ja statuksessa Tyypilliset oireet jotka tutkimustilanteessa TOS- testein provosoitavissa TOS indeksi, vähintv hintään n 3 seuraavista: Parestesia C8-T1 dermatomeilla Oireiden provosoituminen yläasentoty asentotyöskentelystä Positiivinen Roosin koe Pleksuksen arkuus supraklavikulaarisesti
TOS - konetutkimukset C-rangan rtg perustutkimus C-rangan MRI mikäli epäily pehmytosien rakenteellisesta poikkeamasta Thorax rtg ENMG ei tarjoa suurta apua diagnostiikkaan, poissulkututkimus Venografia ja doppler UÄ ainoastaan kirurgisen hoidon suunnittelussa
TOS erotusdiagnostiikka Perifeeriset tai juuritason pinteet Yläraajan rasituskiputilat (epikondyliitit( epikondyliitit) usein TOS:a hoidettu rannekanavaoireyhtymänä tai tenniskyynärp rpäänä Olkapää ään n ongelmat Instabiili olkapää voi aiheuttaa TOS:n oireita liian alhaalla edessä sijaitseva olkaluun pääp painaa olkahermopunosta
TOS - hoito TOS:n hoito on pääperiaatteessa konservatiivinen: kaula- hartia-niskalihasten rentouttaminen ja samalla niska-hartialihasten vahvistaminen hartioiden painumisen vähentämiseksi (erityisesti m. trapezius,, m. romboideus major ja minor sekä m. levator scapulae), kaulalihasten, lähinnä skalenusten, venyttäminen ja ensimmäisen isen kylkiluun liikkuvuuden parantaminen Käden liiallinen yläasentojen välttäminen on tärkeää, tarvittaessa työasentojen muuttaminen ja ääritapauksissa ammatin vaihtaminen.
TOS harjoitteet
TOS harjoitteet
TOS harjoitteet
TOS operatiivinen hoito jos Ei apua konservatiivisesta hoidosta Potilas ei pysty elämää ään oireidensa kanssa Neurologiset oireet /löydökset (lihasatrofia) Iskemia
Kiitos