Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Päivitetty 12.4.2018 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi Kirjallisuusviite:. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma Huumausaineiden käyttö on Suomessa ollut muuhun Eurooppaan verrattuna vähäistä. Huumeiden käyttö lisääntyi 80- ja 90-luvulla, mutta vuosituhannen vaihteessa näkyi merkkejä kasvuvauhdin hidastumisesta. Yleisesti ottaen huumausaineiden käyttö ja niihin liittyvät ongelmat ovat pysyneet viime vuosikymmenenä ilmeisesti melko vakaina. Kannabiksen ja metamfetamiinin käyttö näyttää kuitenkin lisääntyneen viime vuosina. Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia sekä fyysiselle että psyykkiselle terveydelle. Kynnystä huumeongelman esiin ottamiselle saattaa nostaa se, että huumeiden käyttö on rangaistavaa. Potilas ei usein uskalla kertoa huumeiden käytöstään lääkärille, eikä lääkäri aina saa ongelmaa selville edes kyselemällä. Tärkeä työkalu huumeongelman toteamisessa ja hoidossa on avoin ja luottamuksellinen hoitosuhde. Ongelmaa voidaan etsiä ja seurata myös laboratoriokokeilla. Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta, vaikka näyttö niiden tehosta joidenkin huumeongelmien hoidossa on niukkaa. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi. Huumeiden käyttöön liittyy usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan päihdepsykiatrista asiantuntemusta. Huumeiden käyttö on usein sekakäyttöä, mutta kliiniseen työhön sovellettavaa tutkimustietoa on lähinnä yksittäisistä aineista. Riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämisessä on oltava varovainen, muttei hoitoa hankaloittavalla tai estävällä tavalla. Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan moniammatillista yhteistyötä, erityisesti sosiaalityön kanssa. Potilaan ohella myös hänen läheistensä perheen ja erityisesti lasten hyvinvointiin on kiinnitettävä huomiota. Huumeongelman hoidossa ja huumeiden käyttöön liittyvien haittojen vähentämisessä tarvitaan ennakkoluulotonta, neutraalia ja tuomitsematonta otetta. Huumeongelmaisen hoitaminen tulee yhteiskunnalle halvemmaksi kuin hoidotta jättäminen [1]. Kiireettömän hoitoon pääsyn kriteerit (terveydenhuoltolain mukainen hoitotakuu) koskevat kaikkea lääkärin tarpeelliseksi toteamaa, huumeongelmaiselle lääketieteellisin perustein annettavaa hoitoa, kuten opioidista riippuvaisten korvaushoitoa ja laitoksessa tapahtuvaa päihdekuntoutusta. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Tavoitteet ja rajaukset Suosituksen tavoitteena on tietoa lisäämällä selkeyttää huumeongelman hoitoa, parantaa moniammatillista yhteistyötä, edistää verkostoitumista ja vaikuttaa asenteisiin. Tässä suosituksessa käsitellään huumaavaan tarkoitukseen käytettävien aineiden sekä huumeiden ja bentsodiatsepiinien sekakäytön aiheuttamia terveysongelmia. Tässä suosituksessa ei käsitellä muita riippuvuutta aiheuttavia aineita eikä lääkkeiden väärinkäyttöä. Alkoholiongelmaisen ja tupakkariippuvuuden hoidosta on omat Käypä hoito -suosituksensa. Juridisia ongelmia käsitellään vain huumetestien ja työelämän osalta. Suosituksessa ei käsitellä huumeiden käytön primaari- eikä sekundaaripreventiota. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstölle, yksityislääkäreille, päihdehuollon erityispalveluille, sosiaalihuollolle ja päihdealan järjestöille. Huumeongelman epidemiologia Yleisesti ottaen huumausaineiden käyttö ja niihin liittyvät ongelmat ovat pysyneet viime vuosina melko vakaina [2]. Kannabis on Suomessa eniten käytetty huume, ja sen käyttö näyttää lisääntyvän. Vuoden 2014 väestökyselyn [3] mukaan 19 % 15 69-vuotiaasta suomalaisista on käyttänyt ainakin kerran elämässään jotain laitonta huumetta. Kannabista oli kokeillut naisista 13 % ja miehistä 20 %. Kokeilut painottuivat nuorten 25 34-vuotiaiden aikuisten ikäluokkaan, jossa kokeilijoiden osuus oli 36 %. Kokaiinin käyttö on lisääntynyt viimeisen 10 vuoden aikana. Vuonna 2014 sitä oli elämänsä aikana kokeillut 1,7 % suomalaisista [2, 3]. Vastaavasti noin 2 % väestöstä kertoi käyttäneensä amfetamiinia [2, 3]. Amfetamiinin käyttäjien määrä näyttää vähentyneen ja metamfetamiinin käyttäjien määrä lisääntyneen [4]. Opioidien käyttäjien määrä taas ei ole merkittävästi muuttunut viimeisen 10 vuoden aikana. Opioideista eniten käyttäjiä on ryhmään muut opiodit kuuluvilla opioideilla (tramadoli, oksikodoni, kodeiini ym.). Niitä on käyttänyt 1 % suomalaisista. Buprenorfiinia on käyttänyt 0,8 % ja heroiinia 0,4 % suomalaisista. Buprenorfiini on noussut merkittävimmäksi opiodiksi laittomilla huumemarkkinoilla [5]. Opioidien ja amfetamiinien ongelmakäyttöä arvioivan rekisteritutkimuksen [6] mukaan vuonna 2012 Suomessa oli 18 000 30 000 huumeiden ongelmakäyttäjää. Amfetamiinien ongelmakäyttäjien määräksi arvioidaan 11 000 18 000 ja opioidien 13 000 15 000. Aikaisempiin tutkimuksiin verrattuna vaikuttaa siltä, että huumeiden ongelmakäyttäjien määrä Suomessa on kasvanut [7]. Nuoria ongelmakäyttäjiä näyttää kuitenkin olleen vuonna 2012 vähemmän kuin 2000-luvun alussa. Nykyisin ongelmakäyttäjistä lähes puolet on 25 34-vuotiaita. Naisten osuus heistä on noin kolmannes. Vuoden 2017 valtakunnallisen kouluterveyskyselyn mukaan [8] huumeita on ainakin kerran elämässään kokeillut 8 % peruskoulun 8. ja 9. luokan oppilaista, 12 % lukion 1. ja 2. vuoden opiskelijoista ja 22 % ammatillisten oppilaitosten 1. ja 2. vuoden opiskelijoista. Vuonna 2015 päihdehuollon huumeasiakkaat [9] olivat pääosin miehiä (66 %) ja nuoria aikuisia (keski-ikä 31 vuotta). Asiakkaiden koulutustaso oli matala ja työttömyys yleistä. Lähes joka kymmenes (9 %) oli asunnoton. Päihteiden sekakäyttö on yleistä: 57 % huumehoidon asiakkaista mainitsi käyttäneensä ainakin kolmea ongelmapäihdettä. Suurin osa huumeasiakkaista oli ollut jo aiemmin päihdehoidossa (83 %) ja käyttänyt huumeita myös pistämällä (77 %). Päihdehuollon huumeasiakkaista yli puolet (53 %) hakeutui hoitoon ensisijaisesti opioidien käytön vuoksi. Buprenorfiini oli opioideista yleisin (41 %) hoitoon hakeutumisen syy. Heroiini puolestaan oli ensisijainen huume vain kahdella prosen- 3
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 tilla. Muita ensisijaisia hoitoon hakeutumiseen johtaneita ongelmapäihteitä olivat stimulantit (14 %), kannabis (14 %) ja rauhoittavat lääkkeet (7 %). Buprenorfiinia ja metadonia käytetään sekä laittomana päihteenä että lääkärin ohjeiden mukaan vierotus- tai korvaushoitolääkkeenä. Vuonna 2015 opioidikorvaushoidossa arvioitiin olevan noin 3 200 henkeä [10]. Huumausaineista johtuvia kuolemia oli vuonna 2016 Suomessa 194, mikä oli 28 enemmän kuin edellisenä vuonna (www.stat.fi/til/ksyyt/2016/ ksyyt_2016_2017-12-29_kat_005_fi.html). Kuolemaan johtaneissa myrkytyksissä lääkkeenä käytetyt opioidit ovat nousseet Suomessa tärkeimmäksi löydökseksi [11]. Huumeongelma ja sairaudet Huumeongelmaan liittyvät sairaudet ja komplikaatiot johtuvat joko käytetystä huumeesta tai aineen käyttötavoista (TAU- LUKOT 1, 2 ja 3), [12]. Huumeongelman ilmiasuun vaikuttaa myös käyttäjän terveydentila ja perussairaudet. Akuutit myrkytykset ja muut huumeiden käyttöön liittyvät somaattiset sairaudet hoidetaan perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Hoitojärjestelmä ja hoidon porrastus Päihdehuoltolain (41/1986) mukaan kunnan tehtävänä on järjestää päihdeongelmaisen ja hänen omaistensa riittävä ja asiallinen hoito [18]. Päihdeongelmaisia, huumeongelmaiset mukaan luettuina, hoidetaan Suomessa terveydenhuollossa, päihdehuollon erityispalveluissa ja sosiaalitoimessa. Päihdehuollon erityispalveluilla tarkoitetaan esimerkiksi selviämis- ja katkaisuhoitoasemia, päihdeklinikoita, A-klinikka- ja nuorisoasematoimintaa, päihdekuntoutuslaitoksia, huumeidenkäyttäjien terveysneuvontapisteitä, päiväkeskuksia sekä ensisuojia. Samaa hoitoketjua käytetään huumeongelman hoidossa. Laitoshoitoon hakeudutaan A-klinikoiden, terveyskeskusten tai sosiaalitoimen kautta. Tarvittavia erityispalveluja ovat esimerkiksi vieroitushoidot ja erityyppiset alkoholi- ja huumeongelmaisten psykososiaaliset palvelut. Useissa sairaaloissa on päihdepsykiatriaan erikoistuneita yksiköitä. Hoitojärjestelmää kuvataan tarkemmin suosituksen lisäaineistossa. Suomessa on muutamia huumeongelman hoitoon keskittyneitä yksiköitä (www.paihdelinkki.fi), joissa annetaan sekä lääkkeellisiä että lääkkeettömiä yksilö- tai yhteisöhoitoja. Opioidiriippuvuuden korvaushoitoa säätelee sosiaali- ja terveysministeriön asetus 33/2008 (lähde: Finlex-säädöstietopankki www.finlex.fi/fi/laki/ smur/2008/20080033), joka painottaa normaalia hoidon porrastusta vaativuuden mukaan, hoitojen polikliinistä aloittamista, mahdollisuutta lääkkeiden kotiannosteluun ja mahdollisuutta toimittaa buprenorfiinia ja naloksonia sisältävää yhdistelmävalmistetta paitsi hoitoyksiköistä myös apteekeista. Asetuksen mukaan hoidon tarve voidaan arvioida ja hoito aloittaa ja toteuttaa sellaisessa terveyskeskuksessa, päihdehuollon yksikössä tai vankeinhoitolaitoksen terveydenhuollon yksikössä, joka täyttää asetuksen vaatimukset. Sairausvakuutus-, eläke- ja kuntoutusetuja arvioitaessa päihdesairauksien aiheuttama haitta on rinnastettavissa muiden kroonisten sairauksien aiheuttamaan haittaan. Huumeongelman toteaminen Huumeiden käyttö tulee kartoittaa, jos todetaan päihtymys ilman alkoholia (muistettava myös metanoli ja lääkkeet) pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio veriteitse tarttuva infektio (HIV, HCV, HBV) vieroitusoireita pienet (opioidien käyttö) tai laajentuneet (stimulanttien käyttö) mustuaiset työ- tai opiskelumenestyksen heikkenemistä aggressiivisuutta ja psykoosioireita ilman aiempaa psykiatrista oireilua. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
TAULUKKO 1. Huumeongelma ja sairaudet: kannabis [12 14] Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h) ja huomautuksia Äkillinen sekavuustila Tottumaton tai nuori käyttäjä, stressitilanne Sekavuus, aistiharhat, harhaluulot Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (h) Psykoottinen häiriö Suuret annokset Vainoharhaisuus, ahdistuneisuus, harhaluulot, joskus väkivaltaisuus Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Paniikkireaktio Tottumaton käyttäjä, suuret annokset Äkillinen paniikki- ja ahdistustila Useimmiten itsestään korjautuva, tarvittaessa lääkitys Krooniset psyykkiset vaikutukset: heikentynyt oppimiskyky persoonallisuuden muutos amotivaatio-oireyhtymä skitsofrenia? Krooninen käyttö Väsymys, velttous, haluttomuus, masentuneisuus, ahdistus, pelkotilat, muistihäiriöt, heikentynyt keskittymiskyky, skitsofrenian oirekuva Käytön lopettamisen jälkeen tila voi kestää 6 9 kuukautta ja vaikeuttaa skitsofrenian hoitoa. Somaattiset komplikaatiot: keuhkotulehdukset, keuhkolaajentuma syöpäriskin suureneminen (suu, nielu, kurkunpää, keuhkot) immuniteetin häiriöt heikentynyt libido ja hedelmällisyys sikiön kasvuhäiriö? suun limakalvovauriot, suun sienitulehdukset, parodontiumin ongelmat, suun kuivuus Krooninen käyttö Sairauden mukainen Käytön lopettaminen tai oleellinen vähentäminen (e) Jotkut potilaat kertovat itse huumeongelmastaan. Ongelma voi käydä ilmi myös esitiedoista, lähetteestä tai omaisilta. Haastattelussa ja keskustelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen. Potilaan voivat tuoda hoitoon infektiot, tapaturmat, vatsavaivat, mielialaoireet, verenkierron ongelmat tai myrkytys- tai vieroitusoireet. Huumekohtaisia löydöksiä kuvaillaan tarkemmin lisätietoaineiston taulukossa Tavallisimpien huumeiden aiheuttamia kliinisiä tunnusmerkkejä huumeiden käytön varhaisvaiheessa. Huumeidenkäyttäjien suun terveys on usein huono [13, 19]. Osana huumeongelmaisen hoitoa ja kuntoutusta on tärkeää arvioida suun ja hampaiston hoidon tarve [16]. Suun ja leukojen alueen infektiot pitää hoitaa ja hampaisto kuntouttaa osana huumeongelmaisen hoitoa [19]. Palveluohjaus muodostuu asiakkaan ja työntekijän kohtaamisista ja asioinneista, joissa palveluohjaaja toimii samalla asiakkaan etujen valvojana. Päihdeasiakas saa tietoa ja tukea esimerkiksi hoitoon hakeutumisesta, sosiaali-, asumis- ja muista tukipalveluista. Pääkaupunkiseudun palveluohjauksesta on tietoa Tukikohta ry:n sivustolla tukikohta.org/palveluohjaus/ ja valtakunnallista tietoa on A-klinikkasäätiön hoitopalvelusivustolla www.a-klinikka.fi/ hoitopalvelut. Potilaan huumeiden käyttöä liitännäison- 5
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Huumeongelma ja sairaudet: amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit [12, 13, 15] Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h) Psykoosi Pitkäaikainen käyttö, suuret annokset Paranoidisuus (esim. skitsofrenia), joka paranee viimeistään kuukauden kuluessa Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Delirium Suuret annokset Dysforia, levottomuus, sekavuus, vainoharhaisuus Bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet (h) Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) laihtuminen, unettomuus aivoverenvuodot, aivojen mikroinfarktit, aivoatrofia, epileptiset kohtaukset jne. sympatomimeettinen ylikuormitus ja koomaan johtava kuume verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti nuha, nenän väliseinän kuolio keuhkotulehdukset Krooninen käyttö Suuret annokset Suuret annokset Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Kokaiinin nuuskaaminen Kokaiinin polttaminen bruksismi, hampaiden attritio ja eroosio, suun kuivuus, hampaiden runsas karioituminen, limakalvovauriot [13, 15] 6 gelmineen voidaan kartoittaa systemaattisesti esimerkiksi Addiction Severity Index -haastattelulla (EuropASI) [20]. Hyvään tutkimukseen kuuluvat tietojen kerääminen monelta taholta ja tiedon huolellinen kirjaaminen. Huumetestit Huumeiden käytön toteamisessa voidaan käyttää apuna huumetestejä, kunhan otetaan huomioon niiden rajoitukset. Kaiken huumetestauksen, niin terveydenhoitoon kuin valvontaan liittyvän, tavoitteena on testattavan terveyden edistäminen. Testaukseen tulee kuulua myös valmius ohjata positiivisen näytteen antanut hoitoon [21, 22]. Positiiviset seulontatulokset tulee tarvittaessa varmistaa tarkoitukseen akkreditoidussa laboratoriossa. Vain akkreditoidussa laboratoriossa varmistetulla tuloksella voi olla oikeudellisia tai taloudellisia seuraamuksia. Huumetestaus on tyypillisesti kaksivaiheinen: siihen kuuluvat ensivaiheen analyysi Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
TAULUKKO 3. Huumeongelma ja sairaudet: opioidit [12, 13, 16, 17] Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e) ja hoito (h) Akuutti myrkytys Heroiini, metadoni, buprenorfiini vain yhdessä alkoholin tai bentsodiatsepiinien kanssa Hengityslama, verenpaineen lasku Naloksoni (h) Somaattiset komplikaatiot: Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet Suonensisäinen käyttö maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) Suonensisäinen käyttö Hepatiitti B -rokotus (e) endokardiitti Suonensisäinen käyttö keuhkotulehdukset Heroiinin polttaminen suun kuivuus, sokerin himo, hampaiden runsas karioituminen [16, 17] (huumeseulonta) ja positiivisten näytteiden varmistus luotettavalla varmistusanalyysillä. Testiin varmistusanalyyseineen tarvitaan virtsaa yleensä enintään noin 20 ml. Ensivaiheen analyysinä voidaan tehdä huumepikatesti potilaan virtsasta tai syljestä. Huumepikatesti voidaan tehdä myös päivystystutkimuksena. Käytettyjen huumeiden kirjo on laaja ja osin nopeasti muuttuva. Kattavimman testituloksen saamiseksi voidaan käyttää laajoja huume- ja lääkeainetutkimuksia jo ensivaiheen analyysinä. Suomen markkinoilla on sekä virtsasta pipetoimalla tai kastamalla tehtäviä että syljestä tehtäviä huumepikatestejä. Syljestä huumeet ovat todettavissa lyhyemmän aikaa kuin virtsanäytteestä [23]. Virtsasta tehtävät pikatestit ovat syljestä tehtäviä testejä luotettavampia [24, 25]. Virtsatestit eivät kerro käytetyistä määristä eivätkä siitä, onko löydetyllä aineella ollut päihdevaikutusta näytteen ottamisen aikaan. Seulonnassa saadun positiivisen testituloksen ennustearvo riippuu testin sensitiivisyydestä ja spesifisyydestä sekä mitattavan aineen käyttäjien suhteellisesta osuudesta testattavassa yhteisössä. Testien oikeellisuutta ei tule sekoittaa positiivisen testituloksen ennustearvoon. Positiivisen seulontatuloksen ennustearvo on vaatimaton, jos testi tehdään yhteisössä, jossa huumeiden käyttäjiä on vähän. Tällöin tulokseksi saadaan yleensä enemmän vääriä kuin oikeita positiivisia [24 26]. Varmistusanalyysi karsii pois väärät positiiviset ensivaiheen testien tulokset, minkä vuoksi seuraamukseen johtava positiivinen ensivaiheen seulontatulos tulee aina varmistaa akkreditoidussa laboratoriossa kromatografis-massaspektrometrisesti. Positiivisen seulontatuloksen saanutta ei tule leimata huumeenkäyttäjäksi väärin perustein. Automaattiset immunologiset analysaattorit voivat antaa samanlaisia virheellisiä tuloksia kuin pikatestit, joten niillä ei voida varmistaa tuloksia. Seulontatestin valinta ratkaisee testauksen kattavuuden eli sen, mitä huumeita näytteestä havaitaan ja mitä ei. Testaajan tulee tuntea käytettävien testien ominaisuudet tarkasti. 7
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Erityisesti eräiden aineryhmien seulontatestien sensitiivisyys on vaatimaton, ja seulonnat ovat kapea-alaisia, jolloin monet huumeet saattavat jäädä niissä havaitsematta. Huumepikatesteillä ei tyypillisesti saada näkyviin esimerkiksi GHB:n (gamma), GBL:n (lakka), pregabaliinin, LSD:n tai muuntohuumeiden käyttöä. Toisaalta testitulos voi tulla positiiviseksi eräiden lääkkeiden (esim. kodeiinia, etyylimorfiinia, folkodiinia, efedriiniä tai pseudoefedriiniä sisältävien) itsehoito- tai reseptilääkkeiden käytön jälkeen [27]. Virtsa-analyysia täydentävää verikoetta tarvitaan erityisesti silloin, kun halutaan arvioida elimistössä olevan aineen määrää, käytettyjä annoksia ja akuuttia päihtymystilaa. Päihtymyksen astetta arvioitaessa on otettava huomioon myös aiempi käyttöhistoria ja kehittynyt toleranssi. Huumetestaus voidaan jakaa karkeasti terveydenhoidolliseen ja valvonnalliseen testaukseen. Terveydenhoidollisella huumetestauksella tarkoitetaan testausta, joka tehdään asiakkaan tai potilaan taudinmäärityksen tai hoidon seurannan yhteydessä [21, 22]. Testeillä voidaan seurata esimerkiksi päihteettömyyttä vieroitushoidon aikana. Testejä ei kuitenkaan voi käyttää ainoana hoidon onnistumisen seurantatapana. Valvonnallisessa testauksessa testattavaan kohdistuu oikeudellisia, sosiaalisia tai taloudellisia seuraamuksia. Valvonnallista testausta tehdään esimerkiksi työpaikoilla, oppilaitoksissa, vankeinhoidossa ja äitiyshuollossa. Oikeuslääketieteessä huumemäärityksiä tarvitaan kuolemansyyn selvittämisessä, jos epäillään huumaantuneena ajamista, sekä muissa rikos- ja onnettomuustutkimuksissa. Näytteenottoon liittyy tällöin usein omat erityispiirteensä [28]. Huumetutkimusta pyydettäessä tulee arvioida tarkkaan, voiko mahdollisesta positiivisesta seulontatuloksesta olla potilaalle välittömiä tai myöhemmässä vaiheessa ilmeneviä seuraamuksia. Saattaa esimerkiksi täytyä harkita päihdehuollon asiakkaan hoitovastuun siirtämistä yksiköstä toiseen tai lastensuojelun asiakkaan lasten tapaamisoikeuden rajoittamista. Tällaisessa tilanteessa noudatetaan työterveyshoitoa vastaavia valvonnallisen testauksen toimintatapoja [21]. Potilaslain (785/1992) 6 :n mukaan potilaan tutkimus ja hoito on toteutettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, joten huumetestiin tarvitaan potilaan suostumus. Jos potilas ei kykene tahdonilmaisuun, häntä on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. (Lait: Finlex-säädöstietopankki www.finlex. fi) Jos alaikäinen kykenee ikänsä ja kehitystasonsa perusteella päättämään hoidostaan, hänellä on siihen itsenäinen oikeus. Tällöin vanhemmat eivät voi vaatia hänelle huumetestiä. Alaikäiseen voidaan kohdistaa lastensuojelulain (417/2007) 66 :n mukaisesti henkilönkatsastus ja huumetestin suorittaminen lastensuojelutoimena, jos lapsen epäillään käyttäneen päihdyttäviä aineita. Palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan määrätä huumetestiin, jos hänen epäillään olevan huumausaineen vaikutuksen alainen (Asevelvollisuuslaki 1438/2007). Jos hän kieltäytyy tutkimuksesta, hänet voidaan alistaa pakkokeinolain (806/2011) 8. luvun 30 :n mukaiseen henkilökatsastukseen [29]. Mielenterveyslain (1116/1990) 22 i :n mukaan psykiatrisessa tahdosta riippumattomassa hoidossa olevalle voidaan myös tehdä henkilönkatsastus, jos on aihetta epäillä, että hän on päihdyttävän aineen vaikutuksen alaisena. Tämä käsittää potilaan ruumiin tarkastamisen, puhalluskokeen ja veri-, virtsa- tai sylkinäytteen ottamisen. Näytteen antamisesta tai kokeen suorittamisesta ei saa aiheutua tarpeetonta haittaa potilaalle. Poliisilla on oikeus tarkastaa huumeidenkäyttö henkilöltä (pakkokeinolain 8. luku), jota epäillään rikoksesta, josta ankarin rangaistus on yli 6 kuukautta vankeutta, tai huumausaineen käyttörikoksesta tai ratti- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
juopumuksesta. Liikennejuopumussäännöksissä (RL 23:3, muutos 1.2.2003) [22] huumausaineille on nollaraja: rattijuopumuksesta tuomitaan myös kuljettaja, joka on käyttänyt huumausainetta niin, että hänen veressään on ajon aikana tai sen jälkeen huumausaineen vaikuttavaa ainetta tai sen aineenvaihduntatuotetta. Säännöstä ei sovelleta, jos aine tai aineenvaihduntatuote on peräisin lääkevalmisteesta, jota kuljettajalla on ollut oikeus käyttää (esim. lääkemääräyksen mukaan). Tällöin poliisi voi määrätä kuljettajan kliiniseen päihdetutkimukseen ja huumetestiin pakkokeinolain (806/2011) nojalla. Huumausaineilla tarkoitetaan huumausainelain (373/2008) 3 mukaisia huumausaineita. Vanki voidaan velvoittaa huumausainetestiin vankeuslain (767/2005; 16. luku 6 ) ja tutkintavankeuslain (768/2005; 11. luku 6 ) perusteella. Työnantajilla on eräin edellytyksin oikeus vaatia työntekijää toimittamaan todistus huumausainetestistä. Työelämän tietosuojalaki (Laki yksityisyyden suojasta työelämässä, 759/2004: 7 ja 8 ) ja asetus huumausainetestien tekemisestä (218/2005) säätelevät työntekijöiden testejä ja tarkastuksia. Lain mukaan työnantaja voi ottaa vastaan työnhakijan huumausainetestiä koskevan todistuksen vain, jos työntekijä on hakeutumassa työhön, joka edellyttää tarkkuutta, luotettavuutta, itsenäistä harkintakykyä tai hyvää reagointikykyä. Lisäedellytyksenä on, että työn tekeminen huumeiden vaikutuksen alaisena tai huumeista riippuvaisena vaarantaa työntekijän tai toisten henkeä, terveyttä ja turvallisuutta tai liikenneturvallisuutta tai voi aiheuttaa työnantajalle taloudellista vahinkoa. Työnantaja voi vaatia työntekijältä huumausainetodistuksen, jos on aihetta epäillä, että työntekijä on työssä huumausaineen vaikutuksen alaisena tai että hän on huumeesta riippuvainen ja työskentely voi aiheuttaa edellä mainitut vaarat tai lisätä huumausaineiden laitonta kauppaa tai leviämistä. Ennen työelämän tietosuojalain mukaisiin testeihin ryhtymistä työpaikalla tulee olla päihdeohjelma. Lääkärillä ei ilman työntekijän suostumusta ole oikeutta toimittaa todistusta huumausainetestistä tämän työnantajalle. Jos työntekijä ei toimita todistusta, on kuitenkin vaarana, ettei häntä valita tehtävään [29]. Huumausainetesti voi olla myös osa työterveyshuoltolain (1383/2001) perusteella tehtävää terveystarkastusta (13 ). Testauksesta on 11 :n mukaan tiedotettava etukäteen. Tällöin testin tarpeellisuuden määrittelee terveydenhuollon ammattihenkilö eikä työnantaja. Huumetestien tulkintaan osallistuvan lääkärin tulisi olla perehtynyt asetukseen ja testien tulkintaan. Työterveyshuollon terveystarkastukseen liittyvässä lausunnossa otetaan kantaa vain työntekijän sopivuuteen työhönsä. Terveystarkastukseen liittyvä huumausainetestaus ei edellytä kirjallista päihdeohjelmaa. Huumetesti voi olla osa opiskeluun soveltumattomuuden ratkaisuja eli SORA-lainsäädännön mukaista testausta (951/2011; 34 a ). Opiskelijoiden huumetestauksella pyritään estämään huumeiden käytöstä aiheutuvat vaaratilanteet. Päihdeohjelman ja hoitoonohjauksen tulee olla osa oppilaitosten opiskelijahuoltoa. Opiskelijoiden SORAlainsäädännön mukainen testaus tehdään pääasiassa verinäytteistä ja tuloksen täytyy osoittaa, että opiskelija on toiminut opiskeluun liittyvässä työtehtävässä siten, että hänen toimintakykynsä on heikentynyt. Virtsanäytteitä käytetään yhdessä verinäytteiden kanssa päihderiippuvuuden osoittamiseen. SORA-lainsäädännön mukaiset huumetestit tehdään aina laajoina seulontoina [30]. Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot Psykososiaalista hoitoa tai kuntoutusta tulee tarjota kaikille huumeriippuvuudesta kärsiville. Keskeisten toimijoiden ja potilaan yhteistyönä laaditaan kokonaishoitosuunnitelma ja sovitaan 9
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 vastuualueet. Asumisen, toimeentulon, työn ja vapaa-ajan tukeminen yhteistyössä sosiaalitoimen kanssa liittyy kaikkiin hoitomuotoihin. Hoitosuunnitelma tulee tehdä räätälöidysti ja yhteistyössä potilaan kanssa, niin että huomioidaan muutosvaihemalli. Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia hoitomenetelmiä kuin alkoholiongelmaisen hoidossa. Hoitojen keskeinen elementti ovat terapeuttinen keskustelu ja yhdessä tekeminen. Yksilöterapian sijasta tai rinnalle voidaan ottaa mukaan potilaan läheiset (verkostoterapia) tai vertaisryhmä. Hoidossa käytetään usein eri teorioihin perustuvien menetelmien ja työtapojen yhdistelmää. Käytössä ovat esimerkiksi seuraavat psykososiaaliset hoidot (aakkosjärjestyksessä): kahdentoista askeleen hoito, jossa päihderiippuvuus katsotaan sairaudeksi. Tavoitteena on päästä päihteettömyyteen oppimisteoreettisin menetelmin ja AAtai NA-ryhmän tuella. kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT), jossa käyttäytymisanalyysin avulla selvitetään päihteiden käytölle altistavat riskitilanteet ja haitalliset toimintamallit ja haetaan toimivampia tapoja ongelmien ratkaisemiseksi. Yleisimmin käytetty KKT-menetelmä on retkahdusten ehkäisymalli, jossa käytetään erilaisia interventiostrategioita retkahduksen eri vaiheissa. kognitiivinen terapia, jossa käsitellään potilaan ydinuskomuksia. Näin pyritään muuttamaan hänen tunteitaan ja käyttäytymistään. Itsesäätelyä ja tietoista toimintaa vahvistetaan muun muassa harjoitustehtävillä. motivoiva haastattelu, joka on konfrontaatiota välttävä potilaskeskeinen vuorovaikutusmenetelmä, jonka avulla pyritään vahvistamaan motivaatiota muutokseen. Menetelmässä tutkitaan päihteiden käyttöön liittyviä ristiriitaisia tunteita ja selvitetään henkilön omat arvot, tavoitteet, tavoiteltavan muutoksen merkitys ja käytettävissä olevat resurssit. palkitsemiseen perustuva hoito eli niin sanottu palkkiohoito palveluohjaus, jossa työntekijä huolehtii, että potilas saa tarvitsemansa palvelut. Palveluohjaus on sosiaali- ja terveydenhuollossa sisällöltään hieman erilaista: edellisessä ohjaaja voi tehdä arviot itse, kun taas jälkimmäisessä ohjaaja huolehtii usein hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteutumisesta. ratkaisukeskeinen terapia, jossa ratkotaan konkreettisia asioita, etsitään voimavaroja ja siten lisätään potilaan itsetuntemusta ja toimintakykyä pulmatilanteissa. systeemiteoreettinen malli, jonka mukaan kokonaisuuden kaikki osat ja niiden muutokset vaikuttavat toisiinsa. Mallia sovelletaan perhe- ja verkostoterapioissa. yhteisöhoito, jossa opetellaan päihteettömässä ympäristössä muiden hoidettavien ja henkilökunnan tuella arkielämän taitoja ja vastuun kantamista. Hoidon pituus vaihtelee muutamasta kuukaudesta 2 vuoteen. yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA), jossa palkitaan toivottua käyttäytymistä, etsitään tukea perheestä, työstä ja vapaaajasta ja harjoitellaan sosiaalisia taitoja. Suomessa ohjelmaa sovelletaan esimerkiksi verkostoterapiassa. yleinen tukeminen: hoitava vuorovaikutus, jossa ei ole yksittäistä viitekehystä. Menetelmää käytetään usein tutkimuksen vertailuryhmässä. Kaikissa hoitomuodoissa tärkeitä ovat terapeutin ammattitaito, hoidon jatkuvuus, muutosvaihemallin huomioiminen hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja potilaan motivoiminen ja sitouttaminen hoitoon. Terapeutin vuorovaikutustaidot vaikuttavat hoidon tulokseen. Onnistunut työskentelysuhde on yhteydessä hyviin tuloksiin. Toimivan työskentelysuhteen luominen on nimenomaan terapeutin tehtävä. Terapeutin tulee arvioida realistisesti omia vuorovaikutustaitojaan ja pyrkiä kehittämään niitä. Ks. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito. Kuntoutusrahaa voidaan myöntää päihdekuntoutuksen ajaksi toimeentulon turvaamiseksi, kun päihdekuntoutus perustuu kuntoutussuunnitelmaan ja se toteutuu Kelan hyväksymässä laitoksessa (www.kela.fi/ kuntoutusraha-yksilollisessa-paihdekuntou tuksessa?inheritredirect=true). Kannabis Kannabistuotteet valmistetaan hamppukasvista (Cannabis sativa), jonka päihdyttävä aineosa on tetrahydrokannabinoli (delta- 9-THC). Marihuana on hampun kuivattuja lehtiä ja kukkia ja hasis emikasvin kuivattua hartsia. Marihuanan delta-9-thc-pitoisuutta on suurennettu hamppua jalostamalla. Samalla haittavaikutukset tavanmukaiseen marihuanaan nähden ovat lisääntyneet. Kannabista käytetään yleisimmin polttamalla. Kannabis vaikuttaa keskushermoston kannabinoidireseptoreihin [31] ja aiheuttaa psyykkistä ja fyysistä riippuvuutta. Vieroitusoireet ovat erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia [32]. Vieroitusoireita ovat muun muassa ärtyisyys, hermostuneisuus, masennus, levottomuus, unihäiriöt ja tuskatilat. Kannabiksen polttaminen aiheuttaa tupakoinnin tavoin riskin sydämelle ja hengitysteille. Se myös huonontaa psykomotorista suorituskykyä (esim. autolla ajoa ja oppimista). Kannabiksen käyttöön liittyy kognitiivisen suorituskyvyn heikkenemistä, psyykkisiä ongelmia [33] ja mahdollisesti skitsofrenian riskin suurenemista. Riski on yhteydessä kannabiksen käytön aloittamiseen nuorena, psykoosien sukurasitukseen ja aiempiin psykoosityyppisiin kokemuksiin [34]. Kannabisriippuvuutta ei tule hoitaa lääkkeillä. Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Usein riippuvuus on lievä ja vieroitusoireet ovat melko vähäiset. Hoitosuositusten mukaan vaikeisiin oireisiin käytetään oireenmukaista lääkehoitoa [35]. Psykososiaalisia hoitoja tulee tarjota kannabiksesta riippuvaisille potilaille. Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Hoidon pituudella tai intensiteetillä ei näytä olevan suurta merkitystä. Sekä kognitiivis-behavioraalinen terapia että motivaatiota lisäävä terapia ovat ilmeisesti tehokkaita hoitomuotoja kannabisriippuvuuden hoidossa [36 38] B. Palkitseminen rahalla tai ostoseteleillä voi ilmeisesti lyhytaikaisesti parantaa kannabisriippuvuuden hoitotuloksia, kun hoitomuotona on kognitiivinen käyttäytymisterapia [36, 37, 39] B. Stimulantit Amfetamiini on buprenorfiinin ohella Suomen yleisin pistoshuume. Metamfetamiinin käyttö on merkittävästi lisääntynyt viime vuosina. Metamfetamiini vaikuttaa keskushermostoon vielä voimakkaammin ja aiheuttaa herkästi riippuvuutta. Johdosta käytetään suun kautta, nenän kautta nuuskaamalla, suonensisäisesti tai hydrokloridina polttamalla. Kokaiinia käytetään suonensisäisesti, nuuskaamalla tai suun kautta. Sen alkaloidijohdosta (crack) poltetaan savukkeina tai vesipiipussa. Stimulantteihin luetaan myös rave -kulttuuriin liittyvä, yleensä tabletteina kaupiteltava ekstaasi (3.4-metyleenidioksimetamfetamiini, MDMA). Tabletteihin saattaa sisältyä muitakin niin sanottuja klubihuumeita tai muuntohuumeita. Amfetamiini ja sen johdokset Amfetamiinin tai sen johdoksen aiheuttama myrkytys Amfetamiini, sen johdokset ja kokaiini ovat sentraalisia stimulantteja. Myrkytyksiä aiheutuu yliannoksista, aineiden epäpuhtauksista ja pitoisuuksien ennakoimattomasta vaihtelusta [40]. 11
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Myrkytysoireita ovat takykardia, hypertensio, hypertermia, hikoilu, mydriaasi, ahdistuneisuus ja motorinen levottomuus, lihasjäykkyys, kouristustaipumus, hyperrefleksia ja bruksismi [41 46]. Yliannostukseen voi liittyä myös voimakasta kiihtyneisyyttä ja psykoottisia oireita, kuten aistiharhoja ja paranoiaa [40]. Hypertermiaan voivat liittyä rabdomyolyysi ja munuaisvaurio, hypotensio, hyytymishäiriöitä, maksa- tai keuhkovaurio, hyponatremia, aivoinfarkti tai aivoverenvuoto ja psykoosi [47]. Kuoleman saattavat aiheuttaa sydämen rytmihäiriöt, hypertermia, kallonsisäinen verenvuoto tai yleistynyt suonensisäinen hyytyminen (DIC). Ekstaasin käyttäjä voi yrittää estää masennuslääkkeillä hermosoluvaurioita ja käytön jälkeistä masennusta tai voimistaa ekstaasin vaikutusta [9, 48, 49]. Yhteiskäyttö saattaa johtaa hengenvaaralliseen serotoniinioireyhtymään [50]. Spesifistä amfetamiinimyrkytyksen vastaainetta ei ole. Lievän amfetamiinimyrkytyksen (psykomotorinen rauhattomuus, hikoilu, takykardia, hypertensio, ärtyneisyys) hoidoksi riittänevät nesteytys ja diatsepaami [51], mutta tutkimuksia aiheesta ei ole. Vakavassa myrkytyksessä (paniikkikohtaukset, delirium, tajuttomuus, kouristukset, sydämen rytmihäiriöt, verenkierron vajaatoiminta, hypertermia) lasketaan kehon lämpötilaa, nesteytetään potilasta ja huolehditaan hänen suolatasapainostaan. Hypertermian ja rabdomyolyysin uhkaan on kiinnitettävä erityistä huomiota. Hoito annetaan aina sairaalassa. Tutkimuksia amfetamiinipsykoosin hoidosta on niukasti. Psykoosilääkkeitä amfetamiinipsykoosin hoidossa voidaan harkita, mutta niitä on haittavaikutusriskien vuoksi käytettävä varovaisesti [40, 52, 53]. Amfetamiinista vieroitus Metamfetamiinia säännöllisesti käyttävistä 86 97 %:lla ilmenee kliinisesti merkittäviä vieroitusoireita käytön loppuessa. Vieroitusoireista tavallisimpia ovat unihäiriöt, depressio, ahdistuneisuus ja aineenhimo. Amfetamiinin ja sen johdosten vieroitustilaa on vaikea osoittaa, koska se ei ole samaan tapaan selkeä kuin muiden huumeiden. Tavallisia oireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus ja erilaiset fyysiset oireet. Oireet voivat kestää viikkoja. Edes suurien annoksien käytön äkillinen lopettaminen ei aiheuta kouristuksia tai muita hengenvaarallisia oireita [54]. Vieroitusvaiheessa voi kuitenkin tulla esiin piilossa ollut depressio, johon liittyy itsemurhariski [54]. Mirtatsapiinia voidaan harkita amfetamiinin vieroitusoireiden hoidoksi. Amfetamiinista vieroitukseen ei tunneta tehokasta spesifistä lääkehoitoa, mutta mirtatsapiinista saattaa olla apua (met) amfetamiinin vieroitusoireiden hoidossa [55 59] C, [60]. Bupropionista, D-amfetamiinista, modanefiilista tai metyylifenidaatista ei ole hyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [61, 62] A. Kokaiini Kokaiinimyrkytys Kokaiinin aiheuttamat myrkytysoireet (esim. mydriaasi) heijastelevat aineen sympatomimeettisiä vaikutuksia. Yliannostusoireet ilmaantuvat nopeasti ja voivat johtaa kuolemaan [63]. Myrkytyksen alkuvaiheeseen liittyy pelkotiloja tai paranoidinen psykoosi ja myöhemmin masennusta, johon liittyy itsemurhariski. Sydänoireita ovat takykardia, rytmihäiriöt, äkkikuolema, sydäninfarkti, myokardiitti ja dissektoiva aneurysma. Neurologisia oireita ovat päänsärky, kouristukset, kallonsisäinen verenvuoto ja hypertermiaan tai kouristuksiin liittyvä aivovaurio. Hypertermia voi aiheuttaa rabdomyolyysin ja munuaisvaurion [42]. Plasman vähentynyt koliiniesteraasiaktiivisuus saattaa viitata suurentuneeseen komplikaatiovaaraan [64]. Veren kokaiinipitoisuuden määrityksestä ei ole hyötyä myrkytyksen vaarallisuuden arvioinnissa [65], Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
mutta kokaiinin aineenvaihduntatuotteen bentsoyyliekgoniinin toteaminen virtsasta tai verestä viittaa kokaiinimyrkytyksen mahdollisuuteen [66]. Akuutin kokaiinimyrkytyksen hoidoksi suositellaan oireenmukaista elintoimintojen ylläpitoa. Sedatiivina voidaan käyttää diatsepaamia. Kokaiinia suolessa salakuljettaneilla pakkausten poistumista voidaan yrittää nopeuttaa laksatiiveilla tai suoliston huuhtelulla [46, 48]. Jos potilaalla on myrkytysoireita, suositellaan pakkausten kirurgista poistoa. Endoskooppisesta poistosta varoitetaan, koska pakkaukset voivat siinä revetä [48]. Kokaiinista vieroitus Vierotusoireita ovat masennus, unihäiriöt, levottomuus, apatia, väsymys, ahdistuneisuus, sydämentykytys ja fyysiset oireet. Myös kokaiinihimo on yleistä [67, 68]. Oireeton sydänlihasiskemia on mahdollinen vieroitusvaiheessa [69]. Kokaiinivieroituksessa voidaan tarvittaessa käyttää oireenmukaista lääkehoitoa. Oireet helpottuvat usein ilman hoitoakin [70 72]. Stimulanttiriippuvuuden hoito Valtaosa stimulanttiriippuvuuden tutkimuksista koskee kokaiinia, ja tutkimuksia on tehty etupäässä Yhdysvalloissa. Satunnaistettuja tutkimuksia amfetamiiniriippuvuuksien hoidosta on niukasti. Masennuslääkkeitä (desipramiini, imipramiini, fluoksetiini, paroksetiini, venlaflaksiini, sertraliini) ei suositella metamfetamiiniriippuvuuden hoitoon. Niistä ei ole hyötyä metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa [61, 74, 73] A. Psykostimulantteja, joihin kuuluvat muun muassa bupropioni, D-amfetamiini, modanifiili ja metyylifenidaatti, ei tulisi käyttää, koska niillä ei näytä olevan spesifistä tehoa (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa. Bupropioni on mielialalääke, jota käytetään myös nikotiinista vieroituksessa. Bupropionista ei todennäköisesti ole spesifistä lisähyötyä (met)amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [61, 74, 73] A. Tablettimuotoisesta tai pitkävaikutteisesta ihonalaisesta naltreksonista saattaa olla hyötyä amfetamiiniriippuvuuden hoidossa [75, 76] C. Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa opiodiantagonisti naltreksonia on tutkittu muutamassa tutkimuksessa. Kontrolloidussa tutkimuksessa tulokset olivat amfetamiinin käytön (kontrolloitu päihdeseulalla), amfetamiinihimon ja hoidossa pysymisen osalta merkittävästi paremmat kuin verrokkiryhmässä. Pitkäaikaisvaikutuksista ei kuitenkaan ole tietoa. Psykososiaaliset hoidot Psykososiaalisia hoitoja tulee tarjota stimulanttiriippuvaisille potilaille. Tutkimuksia psykososiaalisista hoitomuodoista on tehty pääosin Yhdysvalloissa, ja ne koskevat lähinnä kokaiini- ja metamfetamiiniriippuvuuden hoitoa. Hoitotuloksia voidaan ehkä soveltaa myös amfetamiiniriippuvuuden hoidossa. Stimulanttiriippuvuuksien hoidossa psykososiaalinen hoito näyttää olevan parempi vaihtoehto kuin hoitamatta jättäminen [77] B. Käytettyjen psykososiaalisten menetelmien heterogeenisyyden vuoksi mitään yksittäistä terapiaa tai sen elementtiä ei kuitenkaan voitu identifioida. Opioidit Opioidien huumekäyttö perustuu niiden mielihyvää lisäävään ja vahvistavaan vaikutukseen. Kaikkia opioideja kohtaan kehittyy nopeasti lisääntynyt (10 100-kertainen) sietokyky [78]. Opioidiriippuvuuden kehityttyä käytön tarkoitus muuttuu: euforian tavoittelemisesta siirrytään usein vieroitusoireiden ehkäisemiseen [79]. Suomessa huumetarkoitukseen käytettyjä aineita ovat muun muassa oopiumi (esim. oopiumitee), heroiini, morfiini, kodeiini, metadoni, oksikodoni, fentanyyli, dekstropropoksifeeni, tramadoli ja buprenorfiini. Huumemarkkinat säätelevät aineen valintaa. Käytetyin on nykyään buprenorfiini 13
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 [78, 79]. Suurin myrkytysriski liittyy lyhytvaikutteisiin opioideihin (heroiini, morfiini, fentanyyli, dekstropropoksifeeni), koska niillä ei ole kattovaikutusta. Buprenorfiinilla taas on kattovaikutus: annosta suurennettaessa aineen vaikutus aluksi lisääntyy mutta pysyy sen jälkeen samana. Buprenorfiini aiheuttaakin harvemmin myrkytyskuolemia [80, 81]. Viime aikoina on kuitenkin kuvattu useita buprenorfiinin käyttöön liittyviä myrkytystapauksia. Niissä on useimmissa ollut mukana jokin sedatiivi tai alkoholi [82]. Heroiiniriippuvuutta koskevia tutkimuksia on tehty eniten, mutta niiden tuloksia voitaneen soveltaa muidenkin aineiden (esim. buprenorfiinin) aiheuttaman riippuvuuden hoitoon. Väite perustuu Suomessa saatuihin kokemuksiin, alustaviin ulkomaisiin julkaisuihin [83] ja tietoon eri opioidien samankaltaisista reseptorivaikutuksista. Opioidilääkehoidolle tulee aina olla selkeästi määritelty aihe. Riippuvuushäiriöt ja niiden vaikeusaste kartoitetaan lääkehoidon suunnittelun yhteydessä. Opioidivieroitushoidossa olleen potilaan lääkitsemiseen opioideilla (esim. kivun hoitamiseksi) tulee suhtautua kriittisesti. Jos potilaalla on ollut päihdeongelmia ja päädytään opioidilääkehoitoon, hänen seurantansa täytyy olla tavallista tiiviimpää. Hoidon suunnittelussa on riippuvuusdiagnostiikan lisäksi tärkeää selvittää, onko potilaalla aiempia lääkkeellisiä vieroitushoitoyrityksiä ja onko hän halukas vieroittautumaan opioideista vai tarvitaanko opioidiriippuvuuden korvaushoitoa. Opioidimyrkytys Myrkytysoireita ovat hengityslama, bradykardia, hypoksia ja lopulta kooma. Mustuaiset ovat aluksi pistemäiset mutta laajenevat hypoksian ja aivoödeeman edetessä. Pitkävaikutteiset opioidit (metadoni) aiheuttavat pitkän tajuttomuuden. Naloksonia suositellaan käytettäväksi opioidimyrkytyksen hoidossa [84]. Naloksonin vaikutus häviää jo noin puoles- sa tunnissa. Sen käyttö vähentää hengitystuen tarvetta. Australialainen uuden hoitokäytännön mukaan naloksonin tulisi olla opioidista riippuvaisten ja heidän omaistensa saatavilla apteekkijakelun kautta [85]. Nasaalisesti [86] annosteltavasta naloksonisumutteesta on kehitetty uusia valmisteita, ja yhdessä tutkimuksessa on osoitettu naloksonin imeytyvän nenäsumutteesta riittävissä määrin yliannostuksen hoitoon. Sekakäyttäjillä saattaa pienen naloksoniannoksen jälkeen esiintyä aggressiivisuutta. Buprenorfiinimyrkytyksessä on usein mukana myös alkoholi tai bentsodiatsepiini, ja niiden aiheuttamaa myrkytystä on hoidettava samalla [86 88]. Opioidivieroitushoito Vieroitusoireiden puhkeamisen ajankohta, voimakkuus ja kesto riippuvat potilaan käyttämästä opioidista. Oireet ilmaantuvat yleensä 1 5 vuorokautta käytön loppumisen jälkeen. Heroiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat muutamassa tunnissa, ovat pahimmillaan 30 72 tuntia viimeisestä annoksesta ja kestävät 7 10 vuorokautta. Kodeiinin käyttäjillä oireet ilmaantuvat hitaammin ja kestävät noin 2 viikkoa. Buprenorfiinin käytön lopettamisen jälkeen oireet ilmaantuvat yleensä 1 3 vuorokaudessa ja kestävät yleensä 2 4 viikkoa, joskus kauemminkin. Ensimmäisiä vieroitusoireita ovat ahdistuneisuus ja levottomuus, joihin liittyy huumehakuinen käyttäytyminen. Niitä voivat seurata nivel- ja vatsakivut, oksentelu, ripuli, piloerektio sekä silmien ja nenän vuotaminen. Opioidien aiheuttamien vierotusoireiden lievittämiseen suositellaan buprenorfiinia, metadonia tai alfa 2 -adrenergisiä agonisteja. Vierotusoireiden hoidon yhteydessä on suunniteltava jatkohoito. Vieroitusoireita voidaan lievittää tehokkaasti buprenorfiinilla tai metadonilla [89 92] A. Monet kuitenkin retkahtavat onnistuneen vieroitushoidon jälkeen, joten vieroituksen jälkeisen jatkohoidon suunnit- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
telu on tärkeää. Muuna, oireenmukaisena lääkityksenä voidaan käyttää tulehduskipulääkkeitä, pahoinvointilääkkeitä, ahdistuslääkkeitä ja ripuliin loperamidia. Vieroitusoireiden hoito kestää tavallisesti 2 4 viikkoa. Vieroituksessa ei tule käyttää opioidiantagonisteja. Alaikäisten opioidista riippuvaisten vieroitushoidossa voidaan käyttää samanlaisia lääkehoidon linjauksia kuin aikuisilla Buprenorfiini saattaa olla tehokas opioidista vieroituksen hoidossa nuorilla [93 95] C. Naltreksoni retkahduksen estossa opioidiriippuvaisella Opioidiantagonisti naltreksoni estää tehokkaasti opioidien sitoutumisen opioidireseptoreihin, minkä vuoksi se periaatteessa soveltuisi retkahduksen ehkäisemiseen vieroitus- tai korvaushoidon jälkeen. Koska naltreksoni voi aiheuttaa vieroitusoireita opiaattien kanssa käytettynä, sen käyttö aloitetaan vasta, kun vieroitusoireet ovat ohi eikä henkilö käytä korvaushoitolääkeettä tai muuta opioidia. Suun kautta otettavan naltreksonin teho opioidiriippuvuuden hoidossa ei ilmeisesti eroa lumelääkkeen tehosta [96] B, koska vain harva potilas pysyy mukana hoitoohjelmassa. Valmisteen käytöstä voi kuitenkin olla apua hyvin motivoituneen potilaan hoidossa. Pitkävaikutteinen naltreksoni-injektio ilmeisesti lisää hoidossa pysymistä ja vähentää opioidien käyttöä lumelääkkeeseen verrattuna [97 99] B. Ihonalaisella naltreksoni-implantilla ei todennäköisesti saada lisähyötyä opioidiriippuvuuden hoidossa [100] C. Psykososiaaliset hoidot vieroitushoidon yhteydessä Psykososiaalinen hoito suositellaan aloitettavaksi opiodiriippuvuuden vierotushoidon yhteydessä. Vieroitushoitoon liitetty psykososiaalinen hoito, kuten palkkiohoito tai manualisoitu yksilöterapia, parantaa vieroitushoidon tuloksellisuutta [101] A. Vieroitushoidon jälkeen tarvitaan usein kuntouttavaa hoitoa raittiuden ylläpitämiseksi. Yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement), palkkiohoito, kognitiivinen käyttäytymisterapia ja näiden yhdistelmät ilmeisesti vähentävät opioidien käyttöä ja lisäävät raittiutta [102 104] B. Vieroitushoidon jälkeen tarvitaan usein pitkä kuntouttava hoito estämään retkahduksia. Opioidikorvaushoito Opioidikorvaushoitoarvio tulee tehdä kaikille opioidista riippuvaisille heidän asuinpaikastaan riippumatta. Opioidikorvaushoitoa tulee tarjota hoitotakuun rajoissa tilanteissa, joissa korvaushoidon kriteerit täyttyvät. Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi pienentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus [105]. Hoidosta vastaavan lääkärin tulee perehtyä Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 33/2008 (Finlex-säädöstietopankki www. finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033). Tätä asetusta sovelletaan buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen opioidista riippuvaisten vieroituksessa ja korvaushoidossa. Asetusta ei sovelleta buprenorfiinia tai metadonia sisältävien lääkevalmisteiden käyttämiseen tukihoitona opioidista riippuvaisen potilaan somaattisen sairauden aikana tilanteessa, jossa vieroitusoireet pahentavat potilaan kliinistä tilannetta tai vaikeuttavat hänen hoitoaan. Korvaushoidon ehdottomana edellytyksenä ovat potilaan opioidiriippuvuus (ICD- 10) ja aiemman vieroitushoidon epäonnistuminen. Hoidon tulee perustua hoitosuunnitelmaan, jossa määritellään hoidon tavoitteet, lääketieteellinen ja psykososiaalinen hoito, kuntoutus ja seuranta. 15
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 Hoidon tukena voidaan käyttää hoitosopimusta, jonka tarkoitus on parantaa potilaan sitoutumista hoitoon ja hoitotulosta. Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. Korvaushoidossa voidaan käyttää joko metadonia tai buprenorfiinia (naloksoni-buprenorfiiniyhdistelmävalmiste). Hoitopaikoissa tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoitoon, ja korvaushoitolääkevalinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIV-riskikäyttäytymistä [106 115] A. Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan riittävillä annoksilla yhtä hyvä hoitotulos, mutta joillakuilla potilailla metadoni lisää hoidossa pysymistä [106, 108, 116, 117] A. Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä [118 122]. Yleisimmin käytetty annos on 60 120 mg/ vrk. Buprenorfiini on suurina annoksina kattovaikutuksensa takia turvallisempi kuin metadoni [81, 123 126] A. Käytössä on buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1) sisältävä yhdistelmävalmiste. Sen tarkoitus on vähentää buprenorfiinin suonensisäistä käyttöä, joka saattaa aiheuttaa vieroitusoireita. Yhdistelmän väärinkäyttö on kuitenkin tavallista. Psykosiaaliset hoidot korvaushoidon yhteydessä Opioidikorvaushoitoon tulee liittää yksilöllisesti suunniteltua psykososiaalista hoitoa. Opioidikorvaushoitoon yhdistetty psykososiaalinen hoito vähentää oheiskäyttöä ja lisää raittiutta, mutta mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole tavanomaista, psykososiaalista hoitoa sisältävää hoitoa tehokkaampaa [127 130] B. Palkitsemiseen perustuvat hoito-ohjelmat ilmeisesti vähentävät oheiskäyttöä opioidikorvaushoidossa [128, 130, 131] B. Opioidiriippuvuuden korvaushoidossa tiiviimpi hoito ei ilmeisesti takaa parempaa hoitotulosta [132 134] B. Yksilöllinen arvio hoidon intensiivisyydestä on kuitenkin tarpeen säännöllisesti hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Hallusinogeenit Hallusinogeeneihin (psykotomimeetteihin) kuuluu joukko erilaisia aineita: joko kasvien osia tai synteettisesti valmistettuja. Aineet aiheuttavat erilaisia aistivääristymiä ja ajatushäiriöitä. Hallusinogeeneja ovat muun muassa LSD (lysergihapon dietyyliamidi), psilosiini (sienimyrkky), meskaliini, dimetyylitryptamiini (DMT, businessman s lunch ) ja PCP (fensyklidiini). Hallusinogeenimyrkytyksen hoito on yleishoitoa, eikä siihen ole vasta-ainetta. Rauhattomuutta voidaan lääkitä bentsodiatsepiineilla tai pieniannosneurolepteilla. Hallusinogeenimyrkytyksen hoidosta ei ole kontrolloituja tutkimuksia. Toksisuus vaihtelee aineittain. Eri aineiden aiheuttamat oireet ovat samankaltaisia, ja myrkytyksen diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen taudinkuvaan. Useimmat huumepikatestit eivät osoita hallusinogeenien käyttöä. Hallusinogeenit eivät aiheuta fyysistä riippuvuutta, minkä vuoksi fyysiset vieroitusoireet ovat niukkoja. Psyykkisinä vieroitusoireina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöitä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepiineja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja [135]. Muuntohuumeet Muunto- eli niin sanotut designhuumeet ovat synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan muun muassa internetissä laillisina huumeina. Valtaosa kyseisistä aineista kuuluu amfetamiinityyppisten stimulanttien ryhmään (esim. MDPV eli aakkoset, 2-DPMP eli daisy ), ja osalla niistä on hallusinogeeninen vaikutus (erit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä