Hanna Savolainen-Peltonen Dosentti, Naistentautien ja synnytysten sekä lisääntymislääketieteen el HYKS Naistenklinikka 9.3.2018
Lapsettomuus, infertiliteetti raskaus ei ole alkanut vuoden kestäneen säännöllisen sukupuolielämän jälkeen Huom! Kuukautishäiriöt/amenorrea, endometrioosi, ikä Tavoitteena on selvittää hedelmättömyyden taustaa Steriliteetti pysyvä hedelmättömyys Subfertiliteetti heikentynyt lisääntymiskyky Löytää syyt, joihin voidaan kohdistaa spesifi hoito Auttaa hedelmöityshoidon valinnassa ja ennusteen arvioinnissa Arvioidaan parin lapsettomuushoitojen edellytyksiä, mm. vanhemmuuden arviointi (psyyke, päihteet) Oikea informaatio 9.3.2018 2
Kuinka yleistä? Kliininen raskaus/ kkkierto, kun yhdyntä x2/vko ü n. 15 % hedelmällisessä iässä olevista pareista kärsii jossain vaiheessa tahattomasta lapsettomuudesta ü Kolmen vuoden yrityksen jälkeen vain noin 5 % pareista on tahattomasti lapsettomia. 9.3.2018 3
NAINEN: Ovulaatiohäiriö 18-32% Munajohdinvaurio 10-15% Kohdunkaulan tekijä 1-5% Kohdun rakenteellinen vika 2-5% Endometrioosi 6-20% MIES: Heikentynyt sperman laatu Siittiövasta-aineet Ejakulaatiohäiriöt www.naistalo.fi 9.3.2018 4
Naisen ikä on merkittävä tekijä parin hedelmällisyydelle Unkila-Kallio ym. Suomen Lääkärilehti 2012 9.3.2018 5
Sainio S, ym. Lääkärilehti 2010 9.3.2018 6
Alkuselvittelyt avoterveydenhuollossa Naistalo.fi - läheteohjeet Huolellinen anamneesi on diagnostiikan perusta nainen ja mies Yleinen terveydentila, aiemmat sairaudet, leikkaukset, sairaalahoidot ym. Lääkitys Raskausyrityksen kesto (kk/v) Molempien raskaudet/lapset nykyisessä ja aiemmissa parisuhteissa Perhe- / sosiaalinen tilanne Parisuhde, yhdyntätiheys, sairastetut sukupuolitaudit Elämäntavat! tupakointi, päihteet, painon muutokset, liikunta, ruokavalio Henkinen tuki, mielenterveys Suku 9.3.2018 7
9.3.2018 8
Naiselle ohjelmoidaan valmiiksi Jos pth:n tutkimuksia puuttuu / tarvittavat kontrollit, esim. kilpirauhasarvot, TPO-va S-AMH (anti-müllerian hormone) Jos epäsäännöllinen kierto: S-FSH, (S-LH), S-PRL kierron päivä 3-5 Jos amenorrhea: S-FSH, S-LH ajoittamatta (S-TSH, S-T4v, S-PRL, jos ei otettu) Miehelle ohjelmoidaan valmiiksi Suppea sperma-analyysi, paitsi jos vuoden sisään otetussa näytteessä normospermia DFI (DNA-fragmentaatiotesti), jos diabetes, vaikea yleissairaus, varikoseele, aiemmin sairastettu syöpä tai solusalpaajahoito, ikä 50v Tarvittaessa muita lisätutkimuksia, esim. siittiövasta-aineet 9.3.2018 9
Lähtökohta: pari yhdessä vastaanotoille Esitietojen, lääkitysten läpikäyminen ja tarkistaminen Informaatiota hedelmällisyyteen vaikuttavista tekijöistä ja jatkotutk. Elintavat, ravinto, liikunta Suositellaan raskautta suunnittelevalle naiselle Foolihappo- (400ug/pv) ja D-vitamiinilisää (10-20ug/pv), tupakoinnin ja päihteiden lopettamista 9.3.2018 10
Puututaan niihin tekijöihin, joihin lääkäri, itse potilas tai pari voi vaikuttaa Tarvittaessa ali-/ylipainoon puuttuminen (paino punnittuna) Tehdään tarvittavat perustutkimukset, myös perussairauksien osalta Jos BMI 30: fp-gluk, HbA1c Suositellaan tupakoinnin ja päihteiden lopettamista 9.3.2018 11
Käydään läpi jo tehdyt tutkimukset ja niiden merkitys Molemmilta HIV- ja hepatiittivasta-aineet Nykyisillä virushoitolääkityksillä lapsettomuushoidot ovat yleensä mahdollisia hepatiitti- tai HIV-positiivisuudesta huolimatta Annetaan parille informaatiota Lapsettomuudesta, sen syistä, tutkimuksista ja hoidoista ja niiden edellytyksistä / rajoituksista 9.3.2018 12
Gynekologinen tutkimus + UÄ Arvioidaan kuukautiskierron mukaisesti kohdun, endometriumin ja munasarjojen rakenne Arvioidaan munasarjareservi: antraalisten follikkelien (2-9 mm) lukumäärä (AFC) / munasarja PAPA, klamydia, jos aihetta 9.3.2018 13
Anti- mu ller-hormonia (AMH) tuotetaan varhaisasteiden follikkelien granuloosasoluissa Seerumin AMH-pitoisuus pienenee follikkelireservin pienentyessa Sekä AMH:ta että AFC:tä voidaan käyttää arvioimaan munasarjareserviä www.naistalo.fi 9.3.2018 14
Viitteitä endokrinologisesta häiriöstä? tarvittavat lisätutkimukset Jos kuukautiskierto on säännöllinen ovulaation varmistus ajoittamalla S-progesteroni luteaalivaiheeseen n. 7 päivää ennen oletettuja kuukautisia munasolun irtoaminen on perusedellytys raskauden alkamiselle 9.3.2018 15
Miehen perustutkimus on sperma-analyysi Oikea näytteenantotapa Normospermia- siittiöiden kokonaismäärä ja eteenpäin liikkuvien siittiöiden määrä normaali (WHO) Siemennestenäytteen tilavuus 1,5 ml Näytteen ph 7,2 Siittiöiden määrä 15 milj./ml Siittiöiden kokonaismäärä 39 milj./ml Eteenpäin liikkuvien siittiöiden määrä 32 prosenttia Kaikkien liikkuvien siittiöiden määrä 40 prosenttia Elossa olevien siittiöiden määrä (vitaliteetti) 58 prosenttia 9.3.2018 16
Aspermia- ei siemennestettä Asthenozoospermia- eteenpäin liikkuvia siittiöitä alle 32 prosenttia Azoospermia- ei siittiöitä siemennesteessä Cryptozoospermia - siittiöitä havaittu ainoastaan lingotussa näytteessä Necrozoospermia- ainoastaan liikkumattomia siittiöitä, Vitaliteettivärjäyksessä alhainen osuus eläviä siittiöitä Oligozoospermia - siittiöiden kokonaismäärä alle 39 miljoonaa millilitrassa 9.3.2018 17
Jos spermassa poikkeavuuksia, kliininen tutkimus Laskeutumaton kives, tyrä leikkauksen jälkitilat Kivestulehduksen jälkitila Suuri varikoseele Tuumori Jos oireita genitaalialueella, kliininen tutkimus Kivespussin UÄ 9.3.2018 18
Onko selittäviä tekijöitä (ongelmaa tuottaa näyte, kuljetusviive, aika edellisestä siemensyöksystä, kuumesairauksia edeltävän 2 kk:n aikana)? Lisätutkimuksia, jos molemmat sperma-analyysit ovat poikkeavia Siittiötiheys < 10 milj/ml: kromosomit, S-FSH, S- LH, S-testo Siittiötiheys < 1milj/ml: Y-deleetio Ei siittiöitä (azoospermia), lisäksi S-inhibiini 9.3.2018 19
Kaukoranta ja Suikkari SLL 2012 9.3.2018 20
Miehen ikä/ yhdyntätiheys/ kliininen raskaus Nainen 35 v mies 35 v / mies 40v coitus 1x tai 2x / vi NEUVONTA! 9.3.2018 21
Tarvittaessa painonhallinta-/ liikuntaohjeistus, painotavoite Ravitsemusterapeutti? Tupakasta vieroitus > TTH / terveysasema Perussairauksien tasapainotus / lisätutkimukset Anemia, kilpirauhashäiriöt, diabetes Laparoskopia, hysteroskopia? Vanhemmuus, psyykkinen tuki 9.3.2018 22
Hedelmöityshoitolaki 8 Hedelmöityshoidon antamisen esteet, kohta 5. Jos on ilmeistä, että lapselle ei voida turvata tasapainoista kehitystä. Mikään perheessä käytetty päihde ei ole lapsen kannalta ongelmaton. Huumeet Kertakokeilu nuoruudessa ei estä tutkimuksia ja hoitoja Viihdekäyttöä ensikäynnillä tietoa, päihdehuollon yhteystiedot, tarvittaessa ohjaus sosiaalihoitajalle. Tehdään lapsettomuuden perustutkimukset. Sovitaan ½ vuoden päihteettömyydestä, jonka jälkeen hoidot, jos ne jo lääketieteellisesti indisoidut. Jos vakituinen käyttö (=viikoittain), vaaditaan 2 vuoden päihteettömyys + todistus Alkoholi Jos riskiraja ylittyy säännöllisesti TAI tulee muuten vaikutelma alkoholiongelmasta: sosiaalityöntekijän haastattelu / arvio: alkoholikäytön vähentäminen (oma ilmoitus) tai valvottu käytön vähentäminen + lausunto 9.3.2018 23
Yhteenvetokäynti erikoislääkärille (kun vastaukset/selvitykset ovat valmiina) Munanjohtimien aukiolotutkimus? 9.3.2018 24
Luonnollinen raskaus voi alkaa, jos ainakin toinen munanjohdin on auki ja toimii normaalisti Hysterosalpingosonografia (HSSG) alkukierrossa (PD 4-10) Kromopertubaatio Munajohdin on aktiivinen, toiminnallinen elin - munajohdinten avoimuus ei takaa niiden toiminnallista terveyttä Ei indikaatioita, jos hoitomuoto tulee olemaan IVF/ICSI 9.3.2018 25
Kokonaiskuva parin tilanteesta Puututaan niihin tekijöihin, joihin lääkäri, itse potilas tai pari voi vaikuttaa Tehdään tarvittavat perustutkimukset, myös perussairauksien osalta Suositellaan raskautta suunnittelevalle naiselle foolihappo- (400ug/pv) ja D-vitamiinilisää (10-20ug/pv), tupakoinnin ja päihteiden lopettamista Annetaan potilaalle/parille informaatiota lapsettomuudesta, sen syistä, tutkimuksista ja hoidoista ja niiden edellytyksistä / rajoituksista 9.3.2018 26
www.naistalo.fi 9.3.2018 27
Vain vaikuttavia hoitoja IVF-hoidossa hoitotuloksen todennäköisyys tulisi olla >10% Päätös naisen iän (<40), AMHarvon, AFC:n, mahdollisten aiempien IVF-hoitojen perusteella Miehen ikä yli 60-vuotta: hoitomahdollisuus harkitaan huomioiden mm. terveys, siemennesteen laatu Sterilisaatio: omaehtoisen sterilisaation jälkeen ei tarjota lapsettomuushoitoa tai sterilisaation purkua Naisen paino BMI>40 on ehdoton este hoidolle jos BMI 35-40, ei hoitoja ennen kuin paino on merkittävästi laskenut, tavoite BMI<35 jos BMI 30-35, painonpudotus kannattaa jos BMI 25-30, painonpudotuksesta on hyötyä matalammat rajat, jos infertiliteetille on endokriininen syy Lasten määrä hoitoa ei tarjota, jos parilla on kaksi yhteistä lasta (biologista/ yhdessä adoptoitua/ perheen sisäisesti adoptoitua) 9.3.2018 28
9.3.2018 29