Hengitysvajaus Hengitysvajauksesta ja sen hoidosta Tom Silfvast Hengitysvaikeus vs. hengenahdistus Löydökset Kohonnut hengitystaajuus Epäspesifi oire Liitännäisoireet Muut syyt? Happeutuminen Tilan alkamisen nopeus ja perussairaudet normaali ilmanpaine Perusfysiologiaa 1 ATM = 760 mmhg = n. 100 kpa happea 21 % = n. 20 kpa alveoleissa vesihöyryä (+ 37 C; CO 2 ja H 2 0) = 6.3 kpa PAO 2 = n. 13 kpa keuhkokapillaarissa po 2 5.3 kpa pco 2 6.0 kpa Vuorokaudessa 10 000 20 000 l ilmaa 10 000 l verta 500 l happea 400 l CO 2 CO 2 siirtyy 20 x nopeammin alveoliin kuin O 2 siirtyy vereen O 2 -kulutus 250 ml/min CO 2 -tuotto 200 ml/min Terminologiaa hypoksia = liian matala happipitoisuus hypoksemia = liian matala veren happipitoisuus (pao 2 < 11,3 kpa) hypoventilaatio = riittämätön keuhkotuuletus kertatilavuus pienenee ja / tai taajuus alenee hyperkarbia = liikaa hiilidioksidia (paco 2 > 6 kpa) asfyksia = matala pao 2 ja korkea paco 2 Hengitysvajaus Kertatilavuus aikuisella n. 500 ml Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö johtaa hypoksemiaan pneumonia, keuhköpöhö, keuhkokontuusio oikovirtaus, ventilaatio-perfuusiohäiriö Ventilaatiovajaus johtaa hyperkapniaan hypoksemia CNS lama, (hengitys)lihastaudit/ongelmat
Syitä hypoksemiaan Hengityskaasujen monitorointi hypoventilaatio (etenkin ilman happilisää) diffuusiohäiriö matala FiO 2 (muut kaasut, suljettu tila) matala PO 2 (vuoristo yms) alveolien seinämuutokset (ARDS, COPD) ventilaatio - perfuusioepäsuhta oikovirtaus pneumonia, ARDS happi happisaturaatio pulssioksimetri (SpO 2 ) verikaasut, oksimetria hiilidioksidi kapnometria (ETCO 2 ) verikaasut anestesiakaasut Pulssioksimetri mittaa kapillaariveren hemoglobiinin happikyllästeisyysastetta infrapunavalon absorptio; laahaa perässä happeutunut / vähähappinen Hb ei erota muita Hb- sitoutuneita kaasuja näyttää sekä syketaajuuden että saturaation yleensä luotettava jos potilaan ja mittarin ilmaisemat syketaajuudet identtiset ongelmia jos kynsilakka, huono perfuusio Kapnometria uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuus intuboitu potilas tai nasaalikatetri kertoo samalla hengitystaajuuden reaaliaikainen, breath - to - breath kapnogrammi täydentää kuvaa verenkierron tila, takaisinhengitys, obstruktiot Hengitysvaikeuspotilaan tilan selvittely (1) Anamneesi aiemmat sairaudet hengitystie-elinsairaudet, etenkin astma tiedossa oleva sairaus ei välttämättä ole koko totuus sydän- ja verenkiertoelimistö diabetes tupakointi
Anamneesi Tilan selvittely (2) Alkamisnopeus Momentaanisesti Keuhkoembolia Ilmarinta Vierasesine Minuuteissa Keuhkopöhö Astma, allerginen reaktio Tunneissa / vuorokausien aikana Keuhkopöhö, COPD, astma, infektio Inspektio Ihon väri Tilan selvittely (3) syanoosi kun SpO 2 < 86-88 % Hengitystaajuus Sisään/uloshengityksen suhde apuhengityslihakset Hengitystyö (norm. < 5 %) Exhaustion merkit Tilan selvittely (4) Tilan selvittely (5) Status Vitaalitoiminnat Hengitysäänet Sympatikonia hikisyys periferian lämpö PEF? Työdiagnoosi ikä tilanteen alku hengitysmuoto aiemmat sairaudet Tilan selvittely (6) Tutkimukset Keuhkokuva, CT, UÄ Laboratorio verikaasut mikä potilaalle normaali? perussairauden mukaiset Ensitoimet Onko aikaa, kiire vai hätä? SpO 2 ennen happilisää Hätätilanteessa etiologiasta riippumatta: Tuettu istuva asento jos RR riittävä Lisähappi Keuhkokroonikon tila huomioitava? sympatikotonia, verikaasut Suoniyhteys
Keuhkopöhö COPD:n paheneminen Äkillinen sydämen vajaatoiminta Ei aina rintakipua Neurogeeninen keuhkopöhö Alipainekeuhkopöhö Inhalaatiovamma Ylinesteytys Hyvät keinot vähissä Mikä potilaan normaalitila Verikaasuanalyysi ph? Inhaloitava beetamimeetti(+antikolinergi) Intubaatio punnittava tarkoin Non-invasiivinen ventilaatio perustuu kokonaan potilaan omaan hengitykseen CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) PEEP-taso tarpeen mukaan BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure) uniapnea, kotiventilaattorit vähentää intubaation tarvetta morbiditeetti pienenee? Periaate CPAP happilähde virtauskehitin: venturiputki O 2 + ilmaa --> suuri virtaus suuri hapen kulutus tiivis letkusto ja kasvonaamari uloshengitysläpässä PEEP-venttiili Positive End-Expiratory Pressure jatkuva virtaus tai demand-tyyppinen CPAP laitteisto CPAP
CPAP: vaikutukset Jäännöstilavuus (FRC) suurenee Atelektaasit avautuvat ventilaatio-perfuusio epäsuhta pienenee Stabiloi bronkuspuustoa Oikovirtaus pienenee Hapetus paranee helpottaa inspiriumia lisää exspiratorista työtä CPAP: edellytykset Kooperoiva potilas jolla reversiibeli tila alentunut tajunnan taso vasta-aihe: aspiraatio Vielä hengitysreserviä Korkeintaan normaali aspiraatiovaara Normaali kasvojen anatomia Ei puhdas obstruktio? CPAP: indikaatiot Hypoksemia pneumonia, keuhkopöhö kehittyvä ALI (acute lung injury) PaO 2 / FiO 2 < 300 mmhg pankreatiitti postoperatiivisesti ventilaattorista vierotettaessa Potilaan informaatio CPAP: toteutus Ensin maski ilman venttiiliä PEEP 7.5 tai 10 cm H 2 0 Säädä virtaus inspiriumissa tuntuu virtaus Säädä FiO 2 Keskeytyksetön valvonta alkuun BiPAP Mekaaninen ventilaatio Yleensä nenänaamari Säädetään inspiratorinen (IPAP) ja ekspiratorinen (EPAP = PEEP) paine Myös happilisä Potilas triggaa laite avustaa Myös trakeostomian kautta Indikaatiot lisähapelle reagoimaton hypoksemia pao 2 < 8 kpa hyperkapnia paco 2 > 8 kpa hengitysexhaustio potilaalla ennuste
Mekaaninen ventilaatio Ventilaattorityypit Tilavuussäätöiset valitaan kertatilavuus paine nousee kunnes tilavuus annettu tervekeuhkoiselle (esim. leikkauspotilas) Painesäätöiset säädetään korkein hengitystiepaine normaalisti 18-20 cmh20 annettu kertatilavuus vaihtelee keuhkokomplianssin mukaan cave hypoventilaatio Ventilaattorityypit II Lisäksi säädettävissä hengitystaajuus inspiriumin kesto PEEP taso virtausnopeus virtausmuoto painetuki happipitoisuus Intubaatio Aina lääkkeellinen intubaatio vaikka tajuton Laryngoskopia RR ; vuotoriski Kakoaminen ICP ; herniaatioriski Anestesia Propofoli jos RR stabiili; etomidaatti/ketamiini jos sokki Pentotaali aina laimennus ad 20 ml! Kivunhoito Fentanyyli 0.1-0.5 mg taudista ja paineesta riippuen Relaksaatio Suksametoni 100 mg, rokuroni 1 mg / kg Intubaatio Hyvä esihapetus apnean sieto minimaalinen Regurgitaatioriski Hallitsematon hypotensio anesteetin valinta Suuri riski kuolla
Alkusäädöt Kertatilavuus 6-8 (- 10) ml / kg Paine < 35 cmh 2 0 PEEP 8-12 cmh 2 0 pitää alveolit auki vähentää kertatilavuutta FiO 2 100 % alkuun, vähentäminen SpO 2 mukaan kunnes SpO 2 > 95 % pao 2 > (8) 9 kpa erityissyyt? paco 2 < 6 kpa Hoidon tavoitteet mikä potilaalle normaali? permissiivinen hyperkapnia ph > 7.32 FiO 2 < 0.6 Ventilaattorista vierottaminen Oman hengitystoiminnan lisääminen frekvenssin lasku painetuen lasku FiO 2 lasku PEEP tason lasku ad 4-6 cmh 2 0 CPAP tekonenä