KATSAUS Lasten vakavat munuaissairaudet Hannu Jalanko, Kai Rönnholm ja Christer Holmberg Lasten vakavat munuaissairaudet ovat harvinaisia. Munuaisten ja virtsateiden kehitys- ja rakennehäiriöitä todetaan noin prosentilla lapsista. Niiden varhainen diagnostiikka ja hoito on ensiarvoisen tärkeätä munuaisten vajaatoiminnan kehittymisen ehkäisemiseksi. Lasten tavallisimmat hankinnaiset munuaistaudit, kuten infektioiden laukaisemat nefriitit, idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä, Henoch Schönleinin nefriitti sekä hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, ovat useimmiten suotuisan ennusteen sairauksia. Eräät perinnölliset sairaudet, kuten nefronoftiisi ja polykystinen munuaistauti, johtavat kuitenkin usein munuaisten vajaatoimintaan sekä dialyysihoitoon ja munuaisensiirtoon. Epäiltäessä vaikeaa munuaissairautta lapsi tulee lähettää lastennefrologiseen tilannearvioon. Varhain aloitettu uremian hoito takaa yleensä normaalin kasvun ja kehityksen sekä tyydyttävän elämänlaadun. Bakteerien aiheuttamat virtsatieinfektiot ovat lasten selvästi yleisin nefrologinen ongelma. Niiden diagnostiikkaan, hoitoon ja seurantaan on maassamme panostettu jo vuosikymmenien ajan niin, että pysyvät munuaisvauriot ovat harvinaisia (Lautala ym. 1992). Virtsatieinfektioiden ilmaantuvuuskin on pienenemässä (Uhari ja Nuutinen 1988). Virusperäiset nefriitit, kuten Puumala-viruksen aiheuttama myyräkuume, ovat jo selvästi harvinaisempia, joskin niiden osalta kohtalainen alidiagnostiikka on ilmeistä (Mustonen ym. 1995). Niiden ennuste on kuitenkin suotuisa. Munuaisten ja virtsateiden toiminnallisia ja rakennepoikkeavuuksia todetaan noin 1 %:lla lapsista. Poikkeavuuksien varhainen toteaminen on tärkeätä, sillä diagnosoimaton ja hoitamaton vika voi johtaa munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen. Näin voi käydä silloinkin, kun vika saadaan korjatuksi. Virtsatieobstruktion tai refluksin aiheuttama nefropatia onkin maailmanlaajuisesti yleisin lapsuusiän munuaisten vajaatoiminnan syy. Lasten vakavat munuaissairaudet ovat maassamme harvinaisia. Terminaalisen uremian tai korjaantumattoman nefroosin vuoksi dialyysihoitoon ja myöhemmin munuaisensiirtoon joutuu vuosittain kymmenkunta lasta. Näiden sairauksien diagnostiikka ja hoito on keskitetty yliopistosairaaloihin. Epäiltäessä munuaissairautta lapsi tulee jo varhain lähettää lastennefrologiseen tilannearvioon. Virtsateiden synnynnäiset kehityshäiriöt Virtsateiden kehityshäiriöitä todetaan keskimäärin 32 vastasyntyneellä 100 000:sta. Puolella näistä lapsista on vain yksi virtsateiden anomalia ja viidenneksellä kehityshäiriö on ainoastaan virtsateissä (Clarren 1987). Yhden kehityshäiriön löytyessä on tärkeää etsiä myös muita poikkeavuuksia. Tällaisia ovat mm. keskushermoston, sydämen ja luuston kehityshäiriöt. Munuaisten kehityshäiriöt. Munuaisten ageneesi voi olla toispuolinen tai molemminpuolinen, isoloitunut tai osa muuta oireyhtymää. Raskauden aikana voidaan todeta oligohydramnion ja vastasyntyneellä Potterin syndrooma, johon kuuluvat tyypilliset litistyneet kasvonpiirteet, pie- Duodecim 113: 645 653, 1997 645
ni rintakehä ja keuhkojen kypsymättömyys. Vaikeissa tapauksissa lapset kuolevat pian syntymän jälkeen keuhko-ongelmaan. Renaalisessa hypoplasiassa munuainen on pieni parenkyymin kehittymättömyyden vuoksi. Nefroneita voi olla niukasti tai ne ovat pieniä. Tila voi olla toispuolinen tai molemminpuolinen. Bilateraalinen hypoplasia on yksi tärkeimpiä pysyvän vajaatoiminnan syitä vastasyntyneisyyskaudella. Renaalisessa dysplasiassa on kyse nefronien ja duktusten kehityshäiriöstä. Munuainen voi olla suurentunut ja sisältää kystia (multikystinen dysplasia) tai olla pieni ja kiinteä (aplastinen dysplasia). Kumpaankin tyyppiin liittyy usein hydronefroosi ja munuaisten vajaatoiminta. Virtsatieobstruktiot ovat yleisin munuaisdysplasian aiheuttaja. Toispuolisen dysplasian takana on useimmiten pelveoureteraalinen tai ureterovesikaalinen obstruktio sekä joskus ureteroseele. Molemminpuolisen dysplasian aiheuttajana voi olla virtsan kulun este alemmissa virtsateissä: uretraläppä, luumuvatsaoireyhtymä (prune-belly syndrome: löysät vatsalihakset, hypoplastinen eturauhanen, laskeutumattomat kivekset) tai rakon toimintahäiriö, kuten spina bifidassa ja meningomyeloseelessä. Lievät obstruktiot ovat usein vastasyntyneellä oireettomia ja löytyvät virtsatieinfektion jälkeen tehdyissä kaiku- ja röntgentutkimuksissa. Raskaudenaikainen kaikututkimus on lisännyt virtsatieanomalioiden löytymistä niin, että 0.9 %:lla todetaan jokin virtsateiden poikkeavuus sikiökautena. Kaikututkimuksen osuvuus on kuitenkin epätyydyttävä. Seurantatutkimuksessa on osoitettu, että 22 % löydöksistä on ollut vääriä positiivisia. Toisaalta 13 %:lla lapsista, joilla havaittiin seurannassa virtsateiden poikkeavuuksia, raskaudenaikainen kaikulöydös oli normaali (Scott ja Renwick 1988). Kun vastasyntyneellä todetaan virtsankulun este, se on syytä laukaista mahdollisimman nopeasti virtsadiversiolla (kystostooma, pyelostooma) ja aloittaa virtsatieinfektion estolääkitys. Tämän jälkeen suoritetaan urologiset tutkimukset ja perusvika korjataan kirurgisesti. Meningomyeloseelepotilaille on myös ensimmäisen elinkuukauden aikana syytä tehdä urodynaaminen tutkimus, jotta neurogeenisen rakon asianmukaiseen hoitoon voidaan varautua. Urologinen seuranta tulisi keskittää asiaan perehtyneille lastenkirurgeille. Virtsatieobstruktio edellyttää aina munuaisten toiminnan seurantaa. Lapsen normaalin kasvun ja kehityksen turvaamiseksi uremian lääke- ja ruokavaliohoito on aloitettava viivyttelemättä. Uremian hoidosta on syytä konsultoida lasten munuaistauteihin perehtynyttä yksikköä, jossa myös potilasta voidaan myöhemmin seurata harvakseltaan. Ensisijainen hoitovastuu jää kuitenkin oman alueen lastenlääkärille. Vesikoureteraalista refluksia (VUR) tavataan 1.3 %:lla muuten terveistä lapsista (Ransley 1978). Primaarinen VUR todetaan harvoin ennen syntymää, ja se löytyy usein virtsatieinfektion jälkeisissä tutkimuksissa. Virtsatieinfektion sairastaneista tytöistä joka kolmannella todetaan VUR (Smellie ym. 1975). Sekundaarinen VUR voi johtua virtsaputken obstruktiosta, neurogeenisestä rakosta tai poikkeavista virtsaamistavoista (rakon dyssynergian aiheuttama kohonnut paine). VUR ei yksinään aiheuta munuaisvauriota, mutta munuaisensisäinen refluksi yhdessä bakteriurian kanssa aiheuttaa bakteerien pääsyn munuaisparenkyymiin. VUR:n diagnosointi mahdollisimman varhain on tärkeää, jotta pyelonefriitit ja munuaisten arpeutuminen voidaan estää. Refluksipotilaille aloitetaan aina virtsatieinfektion estolääkitys. Jos refluksi on lievä (I III astetta), lasta jäädään seuraamaan, koska takaisinvirtaus useimmiten korjautuu itsestään lapsen kasvaessa. Jos kahden vuoden seurannassa VUR on edelleen III astetta, lapsella esiintyy estolääkityksestä huolimatta toistuvia virtsatieinfektioita tai DTPA/DMSA-renografiassa todetaan munuaisen funktio-osuuden huononemista, lapsi on syytä lähettää leikkaushoitoon. Jos refluksi on jo primaaritutkimuksissa huomattava (IV V astetta), lapsi lähetetään saman tien urologiseen tilannearvioon. Perinnölliset sairaudet Suomalaistyyppinen synnynnäinen nefroosi (CNF) on autosomissa peittyvästi periytyvä sairaus, jonka ilmaantuvuus maassamme on 1/8 000 syntynyttä lasta. Ilmaantuvuus on pysy- 646 H. Jalanko ym.
nyt viimeiset vuosikymmenet vakaana. Tautigeeni paikantuu kromosomin 19 pitkään haaraan, mutta geeniä ei ole toistaiseksi eristetty eikä CNF:n syntymekanismia tunneta (Kestilä ym. 1994). Taudissa ei voida osoittaa glomeruluksen tyvikalvon negatiivisen varauksen vähenemistä, minkä on arveltu olevan synnynnäisten nefroosien patogeneesin perustana (Ljungberg 1996). CNF ilmenee nefroottisena syndroomana muutaman viikon kuluessa syntymästä. Valtaosa virtsaan erittyvästä valkuaisesta on albumiinia. Munuaisten vajaatoiminnan merkkejä ei esiinny ensimmäisen vuoden aikana. CNF-lapset syntyvät yleensä muutaman viikon etuajassa ja istukan painon suhde lapsen syntymäpainoon on yli 25 %. CNF:n diagnoosi voidaan yleensä tehdä kliinisten tietojen perusteella, eikä munuaisbiopsiaa tarvita (Huttunen 1976). CNF:ää epäiltäessä lapsi on syytä lähettää keskussairaalaan. Potilaiden hoito koostuu kolmesta vaiheesta. Ensimmäisessä eli nefroottisessa vaiheessa valkuaishukka korvataan öisillä albumiiniinfuusioilla (noin 4 g/kg/vrk). Siihen yhdistetään hyperalimentaatio, antikoagulaatio sekä tyroksiininkorvaushoito (Holmberg ym. 1995). Lapsen saavuttaessa 7 8 kg:n painon munuaiset poistetaan ja siirrytään peritoneaalidialyysihoitoon. Tämän kestettyä vähintään kolme kuukautta potilaalle suoritetaan munuaisensiirto. Polykystinen munuaistauti (PKD) voidaan jakaa autosomaaliseen peittyvään ja vallitsevaan muotoon. Peittyvän muodon geeni on paikannettu kromosomiin 6p21, mutta sitä ei ole eristetty (Harris ym. 1995). Sairaus voi aiheuttaa jo sikiöaikana oligohydramnionin ja keuhkojen kypsymättömyyden. Vastasyntyneellä on todettavissa erittäin kookkaat, helposti palpoituvat munuaiset ja huono virtsaneritys. Vaikea muoto johtaakin lapsen menehtymiseen nopeasti syntymän jälkeen. Lievemmät muodot aiheuttavat myöhemmin imeväiskaudella tai lapsuudessa munuaisten vajaatoiminnan. Kaikututkimuksessa tai tietokonekuvauksessa todetaan isot munuaiset, ja munuaisbiopsia paljastaa mikrokystisen rakenteen. Peittyvään taudinmuotoon kuuluu osana myös maksafibroosi, joka aiheuttaa vuosien kuluessa portapaineen nousua mutta ei maksan vajaatoimintaa. Peittyvän PKD:n hoito on munuaisensiirto taudin edettyä vaikean vajaatoiminnan asteelle. Vallitsevasti periytyvän muodon taustalla on useita geenivirheitä, joita on toistaiseksi paikannettu kromosomeihin 16p13 ja 4q13. Osa tautitapauksista selittyy polykystiiniproteiinia koodittavan geenin mutaatioilla. Taudin vaikeusaste on hyvin vaihteleva. Sairaus voi ilmetä imeväiskaudella munuaisten vajaatoimintana tai myöhemmin lapsuudessa kohonneina verenpainearvoina tai sattumalöydöksenä munuaisten röntgentutkimuksissa. Hoito määräytyy sairauden vaikeusasteen mukaan. Nefronoftiisi on autosomissa peittyvästi periytyvä sairaus, jonka tautigeeni on osalla potilaista paikannettu kromosomiin 2q13 (Hildebrandt ym. 1995). Geeniä ei ole eristetty eikä taudin syntymekanismia tunneta. Sairaus alkaa munuaisten kokoojaputkista, jolloin ensioireina esiintyy huonontuneen virtsankonsentraatiokyvyn ja suolanmenetyksen vuoksi polyuriaa, kastelua ja lisääntynyttä juomista (Ala-Mello ym. 1995). Tautiprosessi johtaa medullaaristen kystien muodostumiseen, interstitiumin fibroosiin ja munuaiskerästen sklerosoitumiseen. Niinpä nefronoftiisi voi ilmetä myös anemiana, huonona kasvuna, suurentuneina verenpainearvoina ja uremiana. Tauti diagnosoidaan yleensä kouluiässä, ja se johtaa muutamassa vuodessa terminaaliseen uremiaan. Glomerulaariset sairaudet ja vaskuliitit Idiopaattinen nefroottinen syndrooma on suhteellisen yleinen lapsuusiän sairaus, jonka syntymekanismia ei edelleenkään tunneta. Siihen sairastuu vuosittain keskimäärin kaksi lasta 10 000:sta (Schlesinger ym. 1968). Neljä viidesosaa sairastuneista on alle kuusivuotiaita, ja tauti on yleisempi pojilla (3:2). Nefroosissa valkuaishukka johtaa hypoproteinemiaan ja oliguriaan, mistä seuraa turvotuksia ja painon nousua. Potilaan yleistila on yleensä hyvä, eikä munuaisten vajaatoimintaa todeta. Turvotukset ja liuskakokeella todettava proteinuria ovat riittävä syy potilaan ohjaamiseksi avohoidosta keskussairaalaan. Idiopaattisen nefroottisen syndrooman hoitona on prednisonilääkitys yhteensä 12 16 viikon ajan (Erich ja Brodehl 1993) (taulukko 1). Mi- Lasten munuaissairaudet 647
T a u l u k k o 1. Idiopaattisen nefroottisen syndrooman hoito. Ensimmäinen episodi Oliguria ja paino nousee Nesterajoitus 20-prosenttista albumiinia 1 ml/kg 20 minuutissa + furosemidia 0.5 mg/kg suoneen 4 6 kertaa päivässä Prednisonia 60 mg/m 2 (ad 80 mg) jaettuna kolmeen annokseen neljän viikon ajan (jollei remissiossa kahden viikon kuluttua, jatketaan kuusi viikkoa), sen jälkeen 40 mg/m 2 yhtenä annoksena joka toinen päivä 4 ( 6) viikkoa, jonka jälkeen lääkitys lopetetaan neljän viikon aikana, lopussa ACTH-koe Lähetetään nefrologille biopsiaa ja jatkohoidon suunnittelua varten Ei remissioon neljän viikon aikana Relapsit 1 2 Proteiinin eritys Prednisonia 60 mg/m 2 jaettuna kolvirtsaan meen annokseen, kunnes proteii- > 40 mg/m 2 /h nin eritys normaali kolme päivää, tai sen jälkeen 40 mg/m 2 yhtenä > 200 mg/mmol annoksena joka toinen päivä neljän krea viikon ajan, minkä jälkeen lääkitys lopetetaan neljän viikon aikana Tiheät relapsit Ylläpitohoito prednisonilla > 3/6 kk 0.5 1.0 mg/kg kuuden kuukauden ajan Relapsi ylläpito- Lähetetään nefrologille biopsiaa ja hoidon aikana jatkohoidon suunnittelua vasten tai runsaasti sivuvaikutuksia käli remissiota ei saavuteta neljän viikon aikana, potilas tulee lähettää munuaisbiopsiaan. Samoin on syytä tehdä silloin, kun tauti uusii tiheästi tai potilaalle ilmaantuu runsaasti kortisonihoidon sivuvaikutuksia. Päätökset syklofosfamidi- tai syklosporiini A -lääkitysten aloituksesta olisi hyvä tehdä lastennefrologisessa yksikössä. Akuutti proliferatiivinen glomerulonefriitti (AGN) on yleensä infektion laukaisema, ja se voi ilmetä hematuriana, proteinuriana, oliguriana ja hypervolemiana (nefriittinen oireyhtymä). Tärkeimpiä taudinmuotoja ovat A-streptokokin laukaisema AGN sekä endokardiittiin ja sunttiinfektioihin liittyvä AGN. Käytännössä AGN:n etiologia jää useimmiten avoimeksi, ja valtaosa potilaista paranee itsestään muutamassa viikossa. Infektion jälkeisiä glomerulonefriittejä todetaan lapsilla Suomessa muutama tapaus vuodessa. Joskus hyvin harvoin AGN aiheuttaa runsaan glomerulusten kresenttimuodostuksen edeten muutamassa viikossa tai kuukaudessa terminaaliseen uremiaan. Henoch Schönleinin purppura (HSP) on tuntemattomasta syystä johtuva vaskuliitti, jonka oireita ovat ihoverenvuodot etenkin alaraajoissa ja pakaroissa, isojen nivelten kivut ja tulehdukset sekä suolistovaivat, lähinnä vatsakipu ja harvemmin oksentelu ja veriulosteet. Valtaosalla potilaista esiintyy myös munuaislöydöksiä, joiden vaikeusaste on erittäin vaihteleva. Yleisimmin esiintyy ohimenevää mikroskooppista tai makroskooppista hematuriaa. Nefriitti voi myös johtaa proteinuriaan ja nefroottiseen oireyhtymään tai akuutista vajaatoiminnasta johtuvaan oliguriaan ja nesteretentioon. HSP-nefriitti paranee yleensä itsestään viikkojen tai kuukausien kuluessa eikä vaadi hoitoa. Pienellä osalla tilanne kuitenkin kroonistuu, ja nämä potilaat tulee lähettää keskussairaalaan tilannearvioon. Munuaisbiopsia tehdään erityisesti silloin, kun proteinuria jatkuu kuukausien ajan (taulukko 2). Kortikosteroidihoitoa ja joskus solunsalpaajiakin voidaan kokeilla vaikeimmissa tapauksissa. Näytöt niiden tehosta ovat kuitenkin ristiriitaiset. HSP-nefriittiä potevista lapsista terminaaliseen uremiaan ajautuu 2 5 %. Hemolyyttis-ureeminen syndrooma (HUS) on maailmanlaajuisesti tärkein lasten akuutin munuaisten vajaatoiminnan syy. Meillä Suomessa se on kuitenkin harvinainen: sitä todetaan vain muutamalla lapsella vuodessa. Oireyhtymää on kahta muotoa, tyypillistä ja epätyypillistä. Ensin mainitun aiheuttaja on eräiden suolistobakteerien kuten shigellan ja joidenkin E. coli -kantojen erittämä shiga-toksiini, joka vaurioittaa kapillaareja aikaansaaden endoteelisolujen irtoamista tyvikalvosta ja fibriinikertymiä. Tyypillinen HUS alkaa yleensä muutaman päivän ripulivaiheella, jota 1 2 viikon väliajan jälkeen seuraavat hemolyyttinen anemia, trombosytopenia ja munuaisten vajaatoiminta sekä vaihtelevanasteiset neurologiset oireet. Epätyypillisessä HUS:ssä tauti voi ilmetä esimerkiksi pneumokokki-infektion jäl- 648 H. Jalanko ym.
keen, mutta useimmiten syy jää tuntemattomaksi. HUS:ssä munuaisen vajaatoiminta korjaantuu valtaosassa tapauksista muutamassa viikossa itsestään. HUS:ää epäiltäessä potilas tulee kuitenkin aina lähettää päivystystapauksena keskussairaalaan, sillä osa potilaista tarvitsee verensiirtoja ja tilapäisesti dialyysihoitoa. Lääkehoitoa HUS:aan ei tunneta. Länsimaissa vajaat 10 % episodeista johtaa terminaaliseen uremiaan. Muut nefriitit. IgA-nefropatia on aikuisiän yleisin krooninen glomerulonefriitti, ja sitä tavataan myös lapsilla (Pettersson 1995). Se ilmenee tyypillisesti makroskooppisena hematuriana erityisesti virusinfektioiden yhteydessä. Löydösten kirjo on kuitenkin vaihteleva kuten HSP:ssäkin, ja näiden kahden taudin onkin esitetty edustavan saman sairauden eri muotoja. IgA-luokan vastaaineiden kertymistä glomeruluksiin todetaan molemmissa taudeissa. Lapsuudessa alkanut IgA-nefropatia on valtaosassa tapauksista lieväoireinen eikä johda munuaisten vajaatoimintaan. LED:hen ja vaskuliitteihin liittyvää nefriittiä todetaan lapsilla muutamia tapauksia vuodessa. Kortikosteroidi- ja solunsalpaajahoidolla nämä taudit saadaan yleensä hillityksi niin, että mahdollinen munuaisten vaikea vajaatoiminta kehittyy vasta aikuisiässä (Grönhagen-Riska ja Teppo 1995). T a u l u k k o 2. Kriteerit, joiden perusteella potilas tulisi ohjata lastennefrologiseen yksikköön tilannearviota ja munuaisbiopsiaa varten. Ongelma Biopsia aiheellinen Akuutti nefriitti Löydökset jatkuvat > 2 kk Vajaatoiminta pahenee nopeasti Henoch Schönleinin Makroskooppinen hematuria tai purppura proteinuria jatkuu > 2 kk Kehittyy munuaisten vajaatoiminta tai nefroosi Idiopaattinen Proteinuria ei reagoi prednisoniin nefroottinen 4 viikossa syndrooma Ennen syklofosfamidi- tai syklosporiini A-lääkitystä Vastasyntyneen Jos kliiniset löydökset eivät sovi nefroosi suomalaistyyppiseen synnynnäiseen nefroosiin LED, vaskuliitit Aina, kun viitteitä munuaisaffisiosta Munuaisten Aina, kun diagnoosi muuten avoin vajaatoiminta Hematuria Jos toistuvia makroskooppisia hematuriaepisodeja Jatkuva mikroskooppinen hematuria, silloin, kun urologiset ongelmat ja hyperkalsiuria suljettu pois, eikä perheessä nk. familiaalista hyvänlaatuista hematuriaa Proteinuria Pysyvä proteinuria aina biopsian aihe (posturaalinen proteinuria suljettu pois) Munuaistautiepäily mitä tehdä? Munuaissairauksissa todetaan usein kliinisiä löydöksiä, jotka viittaavat selkeästi taudin alkuperään (taulukko 3), ja esimerkiksi nefroottinen oireyhtymä tai Henoch Schönleinin purppura tuottavat harvoin diagnosointivaikeuksia. Toisaalta on korostettava, että vaikeakin munuaissairaus voi olla vähäoireinen. Sairaus saattaa edetä terminaaliseen uremiaan asti, ennen kuin asiaan kiinnitetään huomiota. Huonosti menestyvän imeväisen tutkimuksiin tulee liittyä verenpaineen mittaus ja arvio munuaisten toiminnasta. Kasvun taittuminen, lievä hypertonia tai anemia voivat olla ainoita merkkejä munuaissairaudesta. Myös esimerkiksi infektion yhteydessä otetun virtsanäytteen poikkeavuudet (hematuria, proteinuria) on aina syytä tarkistaa. Erityisesti on muistettava, että seerumin kreatiniiniarvo on epäherkkä munuaispuhdistuman mittari. Kreatiniinipitoisuus kasvaa vasta, kun puolet munuaisten toiminnasta on lakannut. Munuaissairautta epäiltäessä perustutkimuksiin kuuluvat taulukossa 3 luetellut laboratoriomääritykset. Ongelmatilanteissa lapsi tulee ohjata munuaisten toiminnan tarkempiin tutkimuksiin, munuaisbiopsiaan ja lastennefrologiseen tilannearvioon (taulukko 2). Munuaisten vajaatoiminnan hoito Aikuisten uremian hoitoa on hiljattain käsitelty ansiokkaasti tässä lehdessä (Saha ja Wirta 1995). Lasten uremian hoidossa noudatetaan samoja periaatteita kuin aikuisiällä. Lapsuusikä tuo hoitoon kuitenkin erityispiirteitä ja ongelmia, joi- Lasten munuaissairaudet 649
T a u l u k k o 3. Munuaissairauteen viittaavia löydöksiä. Löydös Kliinisiä löydöksiä Virtsamäärä Turvotukset Hypertensio Kasvuhäiriö Veri/seerumi Kreatiniini Veren urea Hemoglobiini ph Kalium Natrium Fosfaatti Kalsium Albumiini Virtsalöydökset Punasolut Leukosyytit Proteiini Huomattavaa Normaalisti > 300 ml/m 2 /vrk Vähentyy nefroosissa, akuutissa nefriitissä ja virtsatieobstruktiossa Lisääntyy konsentraatiokyvyn huonontuessa erityisesti tubulaarisissa sairauksissa; yökastelua Kroonisessa vajaatoiminnassa veden eritys usein normaalia Silmäluomet, kasvot, sääret, kivespussi, ristiselkä Nefroosissa hypoproteinemia ja oliguria Nefriitissä veden ja suolan eritys vähentyneet Akuutisti hypervolemiassa Kroonisessa vajaatoiminnassa hemodynamiikasta ja verenkierron vastuksesta johtuvaa Renovaskulaarinen muoto Voi olla kroonisessa uremiassa ainoa kliininen löydös Tubulaarisissa sairauksissa Munuaispuhdistuman mittari, iän mukaiset viitearvot Epäherkkä: arvo kasvaa, kun puhdistuma < 50 % normaalista Normaaliarvo ei sulje pois munuaissairautta, runsas lihasmassa suurentaa arvoa Munuaispuhdistuman mittari Runsas proteiinin nauttiminen, kuivuma ja katabolia suurentavat arvoa Anemia kroonisessa vajaatoiminnassa, hemolyyttisissä tiloissa (HUS) Vajaatoiminnassa asidoosi, bikarbonaattiarvo pienenee Tubulaarisissa taudeissa asidoosia tai alkaloosia Hyperkalemia vajaatoiminnassa Tubulaarissa taudeissa usein hypokalemiaa Säilyy usein normaalina vaikeassakin vajaatoiminnassa Vajaatoiminnassa hyperfosfatemia munuaiserityksen vähentyessä Vajaatoiminnassa hyperfosfatemia ja aktiivisen D-vitamiinin puute pyrkivät pienentämään pitoisuutta Parathormoni suurentaa pitoisuutta, renaalinen osteodystrofia Nefroosissa pienentyy, kun < 20 g/l virtsan eritys häiriintyy Normaalisti 1 2/näkökenttä Kirkas veri viittaa virtsatieperäiseen vuotoon Punasolujen dysmorfia, kiteet ja samanaikainen proteinuria viittaavat munuaisperäiseen hematuriaan Hyperkalsiuria ja virtsatieobstruktio voivat aiheuttaa hematuriaa Normaalisti muutama näkökentässä Pyuria viittaa infektioon Interstitiaalisessa nefriitissä usein eosinofiileja Normaalisti < 150 mg/vrk Jatkuva proteinuria viittaa munuaissairauteen den vuoksi lasten munuaisten vaikean vajaatoiminnan hoito on aiemmin jopa kyseenalaistettu. Viime vuosikymmeninä on kuitenkin opittu, että tarkasti toteutettu uremian hoito mahdollistaa normaalin kasvun ja kehityksen sekä varsin tyydyttävän elämänlaadun (kuva 1). Erityisesti vastasyntyneillä ja imeväisikäisillä varhainen diagnostiikka ja uremian määrätietoinen hoito ovat tärkeitä. Tässä vaiheessa lapsi kasvaa nopeammin kuin myöhemmin, ja jokainen päivä ilman kunnon hoitoa johtaa kasvun hidastumiseen, mikä on myöhemmin vaikeasti korjattavissa. 650 H. Jalanko ym.
Pituus (cm) Pituus (cm) 160 A 160 B 150 150 140 140 130 130 120 110 100 PD MS 120 110 100 PD MS 90 KH 90 80 80 70 70 60 60 50 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ikä (v) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ikä (v) K u v a 1. Kahden ureemisen lapsen kasvukäyrät. Molemmilla potilailla oli virtsatieobstruktion vuoksi vaikea munuaisten vajaatoiminta jo vastasyntyneisyyskaudesta lähtien. Uremian dieetti- ja lääkehoito aloitettiin varhain, ja potilaan B kasvu sujuikin tarkassa hoidossa varsin normaalisti. Potilas A tarvitsi kasvuhormonihoitoa uremiavaiheessa ja myöhemmin munuaisensiirron jälkeen. KH = kasvuhormonihoito, PD = peritoneaalidialyysi, MS = munuaisensiirto. Uremian konservatiivisessa hoidossa tärkeintä on riittävän ja sopivan ravitsemuksen turvaaminen liiallista valkuaisenantoa välttäen (taulukko 4). Ureemisen potilaan ruokahalu on huono, ja pikkulapsilla joudutaan usein turvautumaan letkuruokintaan. Kun munuaisten toiminta on alle puolet normaalista, D-vitamiinin hydroksylaatio munuaisissa on riittämätön ja D-vitamiini on korvattava päivittäin tai pulssihoitona annetulla lyhytvaikutteisella D-vitamiinivalmisteella. Myös fosfaatin eritys huononee ja sen saantia ravinnosta on syytä rajoittaa. Fosfaatinsitojana käytetään kalsiumkarbonaattia. Huono kalkkitasapaino johtaa riisitautiin ja kasvun taittumiseen. Paras mittari hyvästä tasapainosta on seerumin parathormonipitoisuus, jonka tulisi adynaamisen luutaudin estämiseksi ureemikolla olla noin kaksinkertainen normaaliarvoihin verrattuna. Uremiaan liittyvä metabolinen asidoosi korjataan natriumsitraatilla tai natriumbikarbonaatilla. Seerumin bikarbonaattipitoisuuden tulee olla yli 20 mmol/l kasvun turvaamiseksi. Mikäli ureemisen lapsen kasvu tarkasta nutritiosta ja lääkehoidosta huolimatta ei suju toivotulla tavalla, hoitona voidaan käyttää kasvuhormonia (kuva 1). Uremiaan liittyy myös anemisoituminen, koska erytropoietiinin tuotanto vähenee munuaisissa (Rosenlöf 1995). Tämän lisäksi myös uremia vaikuttaa punasolujen tuotantoon. Anemia on nykyisin tehokkaasti korjattavissa 2 3 kertaa viikossa ihon alle annettavalla erytropoietiinilla. Anemian tehokas korjaaminen (hemoglobiinipitoisuus yli 100 g/l) on olennaisesti parantanut lapsiureemikkojen suorituskykyä ja elämänlaatua. Dialyysihoito Kun munuaispuhdistuma pienenee alle 10 %:iin normaalista, eivät lääke- ja ruokavaliohoito ole enää riittäviä. Potilaalle aloitetaan tällöin dialyysihoito. Suomessa siihen joutuu vuosittain 10 15 lasta. Sitä voidaan nykyisin antaa menestyksellisesti vastasyntyneisyyskaudesta alkaen. Lähes poikkeuksetta käytetään peritoneaalidialyysiä. Dialyysistä huolehtii yöaikaan dialyysilaite, jonka ohjelmointi ja käyttö opetetaan van- Lasten munuaissairaudet 651
T a u l u k k o 4. Kroonisen uremian konservatiivinen hoito. Ongelma Dieettirajoitukset proteiini fosfori kalium Ravintolisät energia proteiini vitamiinit Anemia Asidoosi Osteodystrofia Hyperfosfatemia Hyperkalemia Hypertensio Kasvuvaje Lääkitys/ravintovalmiste rajoitus kasvuiässä lievä, yleensä 1.5 2.0 g/kg/vrk 600 800 mg/vrk yksilöllinen maltodekstriini, öljy Protifar, Ren-o-prot Optivit, Ascorbin erytropoietiini rauta natriumsitraatti (Lightwood-liuos) bikarbonaatti alfakalsidoli kalsiumkarbonaatti ioninvaihtohartsi (Resonium) kalsiuminsalpaajat, beetasalpaajat kasvuhormoni ravintolisät T a u l u k k o 5. Munuaisensiirron 1983 96 saaneiden 91 lapsen diagnoosit. Diagnoosi Potilaita Perinnölliset sairaudet suomalaistyyppinen synnynnäinen nefroosi 39 muu synnynnäinen nefroosi 2 nefronoftiisi 8 polykystinen munuaistauti 4 Alportin oireyhtymä 1 Rakenne- ja kehityspoikkeamat uretraläppä 12 luumuvatsaoireyhtymä 3 muu virtsatieobstruktio 2 munuaishypoplasia tai -dysplasia 3 refluksinefropatia 3 Glomerulonefriitti 6 Nefriitti 1 Hemolyyttis-ureeminen syndrooma 1 Muut 6 hemmille. Lapset ovat kotihoidossa ja voivat päivisin osallistua ikää vastaavaan toimintaan. Pikkulasten peritoneaalidialyysihoito on vaativaa, sillä nestetasapainon nopeat muutokset saattavat olla lapselle kohtalokkaita. Vanhempia lapsia, kuten aikuisiakin, voidaan hoitaa hemodialyysillä. Alle kouluikäisten hemodialyysihoito on mahdollinen vain HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalassa. Dialyysihoidon aikana jatketaan uremian lääkeja ruokavaliohoitoa. Munuaisensiirto Lapsuusiän dialyysihoito on aina elämää ylläpitävä välivaihe ja tähtää munuaisensiirtoon. Lasten munuaisensiirrot aloitettiin HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalassa v. 1986, ja tähän mennessä 91 lasta on saanut uuden munuaisen (taulukko 5). Kaksi lasta on menehtynyt munuaisensiirron jälkeen, ja 88 %:lla on ollut toimiva siirre viisi vuotta siirtoleikkauksesta (kuva 2). Munuaisensiirron jälkeen potilas tarvitsee elinikäisen hyljintälääkityksen. Lapsilla käytetään farmakokineettisiin tutkimuksiin perustuvaa yksilöllistä kolmoislääkitystä: metyyliprednisolonia, syklosporiini A:ta sekä atsatiopriinia. Siirron jälkeisiä pitkäaikaisongelmia ovat krooninen hyljintä ja lääkkeiden sivuvaikutukset (syklosporiinin osalta munuaistoksisuus ja metyyli- Toimivat siirteet/ potilaita elossa (%) 100 90 80 70 60 50 Munuaissiirteet Potilaat 0 0 1 2 3 4 5 Vuosi K u v a 2. HYKS:n Lasten ja nuorten sairaalassa vuosina 1986 96 munuaisensiirron saaneiden 87 lapsen eloon jääminen ja toimivan siirteen säilyminen. Seuranta-ajan keskiarvo neljä vuotta. 652 H. Jalanko ym.
prednisolonin osalta kasvuhäiriö). Munuaisten toiminnan ja kasvun tarkalla seurannalla niitä voidaan kuitenkin nykyään pitkälti välttää. Kasvuhormonia voidaan myös poikkeuksellisesti käyttää siirron jälkeiseen kasvuhäiriöön. Mikäli potilaalla ei ole esiintynyt vakavia komplikaatioita ennen siirtoa, hänen elämänlaatunsa on hyvä myös pitkällä aikavälillä. Lopuksi Valtaosa lasten munuais- ja virtsatiesairauksista on ennusteeltaan suotuisia. Ne joko paranevat itsestään tai ovat lääkkein tai leikkauksella hoidettavissa (idiopaattinen nefroottinen syndrooma, infektionjälkeiset nefriitit, HSP, HUS, virtsatieanomaliat). Osa sairauksista alkaa lapsuudessa mutta johtaa merkittävään munuaisten vajaatoimintaan vasta aikuisiässä (diabetes, PKD, autoimmuunitaudit, Alportin oireyhtymä). Pieni osa taudeista aiheuttaa kuitenkin uremian jo lapsuudessa (vaikeat kehitys- ja rakenneviat, synnynnäinen nefroosi, nefronoftiisi, eräät nefriitin muodot). Lasten vaikeat munuaissairaudet kuuluvat lastennefrologin hoitoon. Normaalin kasvun ja kehityksen turvaamiseksi uremian hoito on syytä aloittaa viivytyksettä. Diagnostisten toimenpiteiden ja hoidon aloituksen jälkeen potilas voi ennen munuaisensiirtoa olla oman lastenlääkärinsä hoidossa niin kauan kuin normaali kasvu ja kehitys jatkuu. Kirjallisuutta Ala-Mello S, Koskimies O, Kääriäinen H: Nefronoftiisi perinnöllinen etenevä munuaissairaus. Duodecim 111: 1222 1227, 1995 Clarren S K: Malformations of the renal system. Kirjassa: Pediatric nephrology. 2. painos, s. 491 514. Toim. M A Holliday, T M Barrat, E D Avner. Williams and Wilkins, Baltimore 1987 Erich J H, Brodehl J: Long versus standard prednisone therapy for initial treatment of idiopatic nephrotic syndrome in children. Eur J Pediatr 152: 357 361, 1993 Grönhaken-Riska C, Teppo A-M: Munuaisiin iskevät vaskuliitit. Duodecim 111: 1442 1451, 1995 Harris P, Ward C, Peral B, Hughes J: Polycystic kidney disease. 1: Identification and analysis of the primary defect. J A Soc Nephol 6: 1125 1133, 1995 Hildebrandt F, Singh-Sawhney I, Schnieders H, ym.: Refined genetic mapping of a gene for familial juvenile nephronophtisis (NHP1) and physical mapping of linked markers. APN Study Group. Genomics 25: 360 364, 1995 Holmberg C, Antikainen M, Rönnholm K, ym.: Management of congenital nephrotic syndrome of the Finnish type. Pediatr Nephol 9: 87 93, 1995 Huttunen N-P: Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type. Arch Dis Child 51: 344 348, 1976 Jalanko H, Holmberg C, Leijala M: Lasten elimensiirrot ovat käypää hoitoa. Duodecim 111: 995 996, 1995 Kestilä M, Männikkö M, Holmberg C, ym.: Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type maps to the long arm of chromosome 19. Am J Hum Genet 54: 757 764, 1994 Lautala P, Uhari M, Huttunen N-P, ym.: Lasten virtsatulehdusten diagnostiikka ja hoito. Duodecim 108: 1344 1350, 1992 Ljungberg P: Glomerular extracellular matrix in the congenital nephrotic syndrome of the Finnish type. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1996 Mustonen J, Brummer-Korvenkontio M, Vaheri A: Myyräkuumeen kliininen kuva ja diagnostiikka. Duodecim 111: 1419 1425, 1995 Pettersson E: IgA-nefropatia yleisin glomerulonefriitti. Duodecim 111: 1435 1441, 1995 Ransley P G: Vesicoureteric reflux. Continuing surgical dilemma. Urology 12: 246 255, 1978 Rosenlöf K: Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä anemia ja erytropoetiini. Duodecim 111: 1489 1495, 1995 Saha H, Wirta O: Munuaisten vajaatoimintaa potevan hoito. Duodecim 111: 1479 1487, 1995 Schlesinger E R, Sultz H A, Mosher W E, Feldman J C: The nephrotic syndrome. Its insidence and implications for the community. Am J Dis Child 116: 623 632, 1968 Scott J E S, Renwick M: Antenatal diagnosis of congenital abnormalities in the urinary tract. Br J Urol 62: 295 300, 1988 Smellie J M, Edwards D, Hunter N, ym.: Vesicoureteral reflux and renal scarring. Kidney Int 8: S-65, 1975 Uhari M, Nuutinen M: Epidemiology of symptomatic infections of the urinary tract in children. BMJ 297: 450 452, 1988 HANNU JALANKO, dosentti, erikoislääkäri KAI RÖNNHOLM, LKT, erikoislääkäri CHRISTER HOLMBERG, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Lasten ja nuorten sairaala 00290 Helsinki Lasten munuaissairaudet 653