Hammaslääkärin opas. Narval CC Mandibular repositioning device

Transkriptio

1 Narval CC Mandibular repositioning device Hammaslääkärin opas Kuorsauksen ja obstruktiivisen uniapnean hoito Narval CC:llä, yksilöllisesti valmistettavalla uniapneakiskolla. ResMed.com/Narval

2 Liity maailman johtavien uniapnea- ja hengityslaiteasiantuntijoiden joukkoon ResMed on unenaikaisten hengityshäiriöiden ja hengityselinsairauksien hoitoon tarkoitettujen lääkinnällisten laitteiden johtava kehittäjä, valmistaja ja jakelija. Vuonna 1989 perustetun ResMedin maailmanlaajuiseen tiimiin kuuluu työntekijää, yrityksen tytäryhtiöitä ja jakelijoita on lähes 100 maassa, ja tuotantolaitoksia on Australiassa, Euroopassa, Singaporessa ja Yhdysvalloissa. ResMedin tavoitteena on lisätä tietoa diagnosoimattomien ja hoitamattomien unenaikaisten hengityshäiriöiden vaaroista sekä parantaa niitä ja hengityselinsairauksia potevien potilaiden elämänlaatua. 1989: ResMed perustettiin Sydneyssä Australiassa. 2002: Narval perustettiin Lyonissa Ranskassa. 2009: ResMed osti Narvalin. 2013: Kliininen ORCADEStutkimus 2015: Saatavilla on viisi Narval CC -mallia Narval CC -uniapneakiskon kehitystyö alkoi vuonna 2002 Lyonissa Ranskassa. Narval CC on tarkasti ja yksilöllisesti mukautettu uniapneakisko, jonka valmistuksessa hyödynnetään tietokoneavusteista suunnittelua ja valmistusta, CAD/CAMtekniikkaa, jonka tuloksena on kevyt, joustava ja kestävä uniapneakisko. ResMed osti Narvalin vuonna 2009 ja jatkoi tuotteen kliinistä ja kaupallista kehitystyötä. Hammaslääkärit eri puolilla maailmaa ovat ottaneet Narval CC -uniapneakiskon innokkaasti vastaan. Unihäiriöiden hoidon viimeaikaisen kehityksen ansiosta hammaslääkäreiden rooli uniapnean hoidossa on noussut tärkeäksi. Hammaslääkäri on osa moniammatillisista asiantuntijoista kostuvaa verkostoa, johon kuuluu unihäiriöihin ja keuhkosairauksiin erikoistuneita lääkäreitä, neurologeja ja neuropsykiatreja. Koska obstruktiivinen uniapnea on sairaustila, hammaslääkärin asiantuntemusta tarvitaan potilaan uniapneakiskohoitoon soveltuvuuden arvioinnissa, diagnosoinnissa ja hoidossa. Toivottavasti sinusta tulee yksi niistä monista eri puolilla maailmaa toimivista hammaslääkäreistä, jotka tarjoavat Narval CC -hoitoa potilailleen. 2

3 Sisällysluettelo Unenaikaisten hengityshäiriöiden esittely Mitä unenaikaiset hengityshäiriöt ovat? 4 Mitä obstruktiivinen uniapnea on? 4 Unenaikaisten unihäiriöiden hyväksytyt hoitomuodot 5 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Uniapneakiskon toiminta 6 AASM:n (American Academy of Sleep Medicine) yksilöllisiä uniapneakiskoja koskevat suositukset 7 Narval CC:n käyttöaiheet 7 Yksilöllisen uniapneakiskon tärkeimmät ominaisuudet 8 Narval CC:n edut ja ominaisuudet 8 Narval CC:n valintaohje 9 Moniammatillinen verkosto 10 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Todistetut kliiniset edut ja hoitoon sitoutuminen 11 Potilaan soveltuvuus hoitoon ja hoidon vasta-aiheet 12 Kliininen hoito-ohjelma 13 Sovitus ja potilaan opastus 20 Retention säätö 21 Titraus ja potilaan hoitoon sitoutuminen 22 Protruusion säätö 23 Oikean liitostangon valinta 23 Usein esitettyjä kysymyksiä 24 3

4 Unenaikaisten hengityshäiriöiden esittely Mitä unenaikaiset hengityshäiriöt ovat? Unenaikaisilla hengityshäiriöillä tarkoitetaan yöllä esiintyviä hengityshäiriöitä, joita ovat seuraavat Obstruktiivinen uniapnea, joka on unenaikaisten hengityshäiriöiden tavallisin muoto. Nielun takaosan lihasten liiallinen rentoutuminen ahtauttaa ylemmät hengitystiet, mistä aiheutuu hengityksen keskeytyminen ja unesta havahtuminen. Sentraalisessa uniapneassa aivojen hengityskeskuksen käsky hengittää ei välity hengityselimille. Hengitystiet ovat avoimet mutta hengitys pysähtyy. Yöllinen hypoventilaatio ilmenee unenaikaisen lihasjännityksen vähentyessä hengitystaajuuden ja -syvyyden alentumisena erityisesti REM-unen aikana. Sitä esiintyy potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti, neurologisia sairauksia, restriktiivisiä sairauksia (esim. skolioosi) tai ylipainoa. Cheyne-Stokes-hengitys (CSR), jolle on tyypillistä kiihtyvien ja hidastuvien hengitysjaksojen vaihtelu ja niihin liittyen vähintään viisi sentraalisen apnean tai hypopnean jaksoa tunnin yöunen aikana, tai syklittäisiä hengityksen syvenemisen ja vaimenemisen jaksoja, jotka kestävät vähintään kymmenen minuuttia. Mitä obstruktiivinen uniapnea on? Obstruktiivisessa uniapneassa (OSA) ylempien hengitysteiden osittaisen tai täydellisen kokoonpainumisen aiheuttaa pehmeän kitalaen ja kielen lihasten rentoutuminen. OSA-potilailla esiintyy apneaa, hypopneaa ja ilmavirtauksen rajoittumista. Apneassa ilmavirtaus on pysähtynyt vähintään 10 sekunniksi. Hypopneassa ilmavirtaus on heikentynyt perustasosta 30 % vähintään 10 sekunnin ajan ja happisaturaatio on alentunut perustasosta vähintään 4 %. Ilmavirtauksen rajoittuminen tarkoittaa ylempien hengitysteiden kaventumista ja on usein merkki uhkaavasta hengitysteiden sulkeutumisesta. Nielu on painunut kokoon: hengitystiet ovat tukossa OSA-sairaus: unenaikainen apnea 4

5 Unenaikaisten hengityshäiriöiden esittely Unenaikaisten unihäiriöiden hyväksytyt hoitomuodot Jatkuva hengitysteiden ylipainehoito (CPAP) ja yksilöllinen uniapneakisko ovat kaksi obstruktiivisen uniapnean yleisintä hyväksyttyä hoitomuotoa. CPAP estää hengitysteiden kokoonpainumisen unen aikana ylläpitämällä hengitysteissä ylipainetta ResMed Air - Solution - sarja Uniapneakisko on yöllä käytettävä hammaskoje, joka pitää alaleuan eteenpäin työntyneenä, jolloin ilmatiet pysyvät avoimina. Obstruktiivisen uniapnean ja kuorsauksen hoitoon tarkoitetut uniapneakiskot estävät hengitysteiden kokoonpainumisen unen aikana, kuten CPAP-laitteetkin. Tämä saadaan aikaan tuomalla alaleukaa eteenpäin, jolloin kielen takana oleva tila pysyy avoimena pehmeä kitalaki pysyy jännittyneenä, eikä synny lihasten rentoutumisen aiheuttamaa kuorsausta ylempien hengitysteiden väljyys kasvaa erityisesti suunielun alueella 1 ylempien hengitysteiden kokoonpainuminen vähenee. 2 Narval CC -uniapneakiskon viisi mallia Etuhampaat täysin peittävä Fakiaalinen kisko ja kiinnitysosa (cap) Fakiaalinen kisko Palatinaalinen/ linguaalinen kisko ja kiinnitysosa (cap) Palatinaalinen/ linguaalinen kisko 5

6 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Uniapneakiskon toiminta Uniapneakisko pitää alaleuan unen aikana eteenpäin työntyneenä. Sen seurauksena Kieliluun yläpuolisen lihaksen ja leuka-kielilihaksen eteenpäin suuntautuva liike aktivoituu. Kieliluun yläpuolinen lihas laajentaa ruokatorvea nielemisen aikana, ja leuka-kielilihas painaa kieltä alas ja protruusioon. Kielen alaspäin painuminen vähenee. Pehmeä kitalaki jännittyy. Leuka stabiloituu suhteessa kieliluuhun, mikä lisää ylempien hengitysteiden lihasten aktiivisuutta lateraalisella faryngeaalisella poikkipinta-alueella ja ehkäisee kuorsausta ja obstruktiivista apneaa. Kieliluu kiinnittyy suun pohjan lihaksiin sekä kieliluun yläpuolella olevaan kieleen, alapuolella olevaan kurkunpäähän ja takana olevaan kurkunkanteen ja nieluun. Ilman uniapneakiskoa: nielu on painunut kokoon ja ilmavirtaus on estynyt. Uniapneakiskohoito: nielu on avoin ja ilma virtaa vapaasti. Narval kuormittaa vähemmän leukaniveltä Narval CC -uniapneakiskossa posterioriset rotaatioakselit on siirretty ylemmäksi. Näin liitostangot ovat samansuuntaiset potilaan leukalinjan kanssa, ja retentiovoima kohdistuu purupintaan. Biomekaaninen simulaatiotutkimus (Cheze et al. 3 ) osoitti, että Narval CC:n leukaniveleen aiheuttama kuormitus on 10 % pienempi kuin perinteisten puristukseen perustuvien kojeiden, suu pysyy suljettuna ja hengitys fysiologisesti luonnollisena unen aikana. 6 Perinteinen puristukseen perustuva koje Narval CC -uniapneakisko

7 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko AASM:n (American Academy of Sleep Medicine) yksilöllisiä uniapneakiskoja koskevat suositukset 4 Obstruktiivisen uniapnean ja kuorsauksen uniapneakiskohoitoa koskeva kliinisten käytäntöjen suositus: päivitys 2015 AASM:n (American Academy of Sleep Medicine) ja AADSM:n (American Academy of Dental Sleep Medicine) kliinisten käytäntöjen suositus. Suosittelemme, että unihäiriöiden hoitoon erikoistuneet lääkärit määräävät primaarin kuorsauksen (johon ei liity obstruktiivista uniapneaa) hoitoa tarvitseville aikuispotilaille uniapneakiskon sen sijaan, että jättäisivät kuorsauksen hoitamatta. STANDARDI Suosittelemme, että unihäiriöihin erikoistuneet lääkärit harkitsevat uniapneakiskohoidon määräämistä hoidotta jättämisen sijaan aikuispotilailla, joilla on obstruktiivinen uniapnea ja joille CPAP-hoito ei sovellu tai jotka käyttävät mieluummin vaihtoehtoista hoitoa. STANDARDI Kun unihäiriöihin erikoistunut lääkäri määrää uniapneakiskon obstruktiivista uniapneaa sairastavalle aikuispotilaalle, suosittelemme, että pätevä hammaslääkäri käyttää yksilöllisesti mukautettavaa, titrattavaa kojetta mieluummin kuin kojetta, joka ei ole mukautettavissa. SUOSITUS Suosittelemme, että pätevät hammaslääkärit valvovat obstruktiivista uniapneaa sairastavien aikuispotilaiden hammaskiskohoitoa, eivätkä jätä hoitoa seurantaa vaille, hampaisiin liittyvien sivuvaikutusten ja purennan muutosten arvioimiseksi ja niiden ilmenemisen vähentämiseksi. SUOSITUS Suosittelemme, että unihäiriöiden hoitoon erikoistuneet lääkärit teettävät uniapneakiskoa käyttäville potilaille unitutkimuksen hoidon tehokkuuden parantamiseksi tai varmistamiseksi sen sijaan, että seuranta toteutetaan ilman unitutkimusta. SUOSITUS Suosittelemme, että unihäiriöiden hoitoon erikoistuneet lääkärit ja pätevät hammaslääkärit kehottavat uniapneakiskoa obstruktiivisen uniapnean hoitoon käyttäviä aikuispotilaita käymään säännöllisesti seurannassa pätevän hammaslääkärin ja unihäiriöiden hoitoon erikoistuneen lääkärin vastaanotolla sen sijaan, että jättäisivät käymättä seurannassa. SUOSITUS Narval CC:n käyttöaiheet Narval CC on lääkärin määräystä edellyttävä, yksilöllinen uniapneakisko, joka on tarkoitettu kuorsauksen ja/tai obstruktiivisen uniapnean hoitoon aikuisilla. Vaikeassa uniapneassa Narval CC -kiskoa suositellaan toissijaisena hoitomuotona, kun CPAP-hoitoa ei haluta käyttää tai se ei sovellu potilaalle. 7

8 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Yksilöllisen uniapneakiskon tärkeimmät ominaisuudet Obstruktiivisen uniapnean optimaalinen hoito perustuu tehokkuuteen (merkittävä apnea-hypopneaindeksin eli AHI-indeksin pieneneminen ja oireiden väheneminen) ja hoitoon sitoutumiseen (uniapneakiskon käyttäminen mahdollisimman usein ja mahdollisimman pitkäkestoisesti). Tehokkuus ja hoitoon sitoutuminen ilmoitetaan yleensä kliinisissä tutkimuksissa. Tarkista, että nämä tiedot on ilmoitettu kojeista, joita harkitset potilaan käyttöön. Uniapneakiskon on hyvä olla mahdollisimman pieni, kevyt ja huomaamaton sekä mukava käyttää. Sen tulee mukailla tarkasti suun anatomiaa ja istua hyvin potilaan suuhun. Sen tulisi myös sallia leuan normaalia liikettä, jotta potilaan on helppo hyväksyä laite ja sitoutua hoitoon. Uniapneakiskon on oltava riittävän vankka ja kestävä, jotta se pystyy pitämään potilaan alaleuan edessä pitkäkestoisesti. Protruusiota tulee pystyä säätämään helposti ja riittävän pienin porrastuksin, jotta titraus olisi mahdollisimman helppoa ja tehokkuuden ja käytön miellyttävyyden tasapaino helposti saavutettavissa. Innovatiivisen rakenteensa ja edistyksellisen CAD/ CAM-teknologiansa ansiosta Narval CC on uuden sukupolven yksilöllinen uniapneakisko, joka täyttää ja ylittää nämä odotukset. Narval CC:n edut ja ominaisuudet Innovatiivinen rakenne ja 3D-tulostustekniikan hyödyntäminen valmistuksessa Mukava Innovatiivinen, vetoon perustuva koje Rasittaa leukaniveltä 10 prosenttia vähemmän kuin puristukseen perustuvat kojeet 3 Sallii suun ja huulten tiiviin sulkemisen ja fysiologisesti luonnollisen hengityksen unen aikana. 3 Useita potilaiden vaihteleviin anatomisiin rajoituksiin sopivia kiskomalleja. Luonnollinen Ohut ja kevyt Hammaslääkäri Perusterveydenhuolto Perusterveydenhuolto Tarkkuus CAD-tekniikan tuoma yksilöllisyys Omalla ohjelmistolla varmistetaan hyvä kontakti hampaisiin ja innovatiivinen yksilöllinen istuvuus. 6 Optimaalinen sisäpinta takaa nopean suuhun asetuksen. Vastakkaiset purupinnat takaavat purentavoiman tasaisen jakautumisen. Kestävä CAM-optimoitu materiaali Hoitoon on helppo sitoutua 5 ohuen ja kevyen rakenteen ansiosta. Pieni koko jättää optimaalisen tilan kielelle. Pyöristetyt reunat ja upotetut liitostangot minimoivat ärsytyksen. Unitutkija Lasersintrattu, bioyhteensopiva 7 polymeeri takaa todistetun kestävyyden. 8 Riittävän vahva myös potilaille, joilla esiintyy bruksismia. 9 Vapaus Patentoitu nivel Sallii puhumisen, juomisen ja leuan luonnollisen liikuttamisen. Nopea ja helppo titraus liitostankojen 0,5 mm:n kokovälin ansiosta. 8

9 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Narval CC -uniapneakiskon valintaohje Narval-uniapneakiskoja valmistetaan yleisimmin fakiaalisina kiskoina. Tämä on siroin ja helpoimmin suuhun asetettava malli. Se on kuitenkin käytettävissä vain, kun hampaiden posteriorinen retentio on riittävä. Jos hampaiden retentio ei ole riittävä, valmistetaan etuhampaat täysin peittävä tai kiinnitysosalla (cap) varustettu malli, jotta kiskojen retentio ja jäykkyys on parempi. CAD/CAM-tekniikan ansiosta tarjolla on viisi erilaista vaihtoehtoa, joista voidaan valita potilaan tarpeisiin ja anatomisiin rajoituksiin parhaiten sopiva. Kaikkien mallien ala- ja yläleuan kiskoa voi käyttää erikseen eri yhdistelmissä. Narval-kisko valmistetaan fakiaalisena kiskona, jos tilauslomakkeessa ei ole tarkempia määrityksiä eikä potilaan hampaisto edellytä toisenlaista kiskorakennetta. TÄRKEÄÄ: Huomaa, että Narval CC:n retentio ei kohdistu etuhampaisiin. Kiskomallit Heikosti retentoivat hampaat Eteenpäin kallistunut Taaksepäin kallistunut Ylipurenta Merkittävä etuhampaiden ylipurenta Jänne lähellä ienrajoja Fakiaalinen kisko Fakiaalinen kisko ja kiinnitysosa (cap) Etuhampaat täysin peittävä Linguaalinen/ palatinaalinen kisko ja kiinnitysosa (cap) Linguaalinen/ palatinaalinen kisko

10 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Moniammatillinen verkosto ResMed Narval Kun potilaan Narval CC -hoito alkaa, hammaslääkäristä tulee osa unihäiriöiden hoidon moniammatillista verkostoa, joka yhdessä toimien auttaa obstruktiivista uniapneaa sairastavia potilailta. Asiantuntijoiden välinen tiedonvaihto on tärkeää potilaan edistymisen valvonnalle ja hoidon tehokkuuden varmistamiselle. Unitutkija Potilas Hammaslääkäri Hoitavan lääkärin arviointi Obstruktiivisen uniapnean oireiden toteaminen Lähete unitutkimukseen Unitutkimus Obstruktiivisen uniapnean toteaminen Uniapneakiskon määrääminen Lähete hammaslääkärille Hammaslääkäri Suusairauksien arviointi Hammasjäljennöksen ottaminen Narval CC:n toimitus ja sovitus Hampaiden ja unen seuranta Titraus ja unen seuranta hoidon tehokkuuden varmistamiseksi Hoidon hammaslääkärikäynnit Potilaan hoitoon soveltuvuuden arviointi, Narval CC -kiskon sovitus ja hoidon edistymisen seuranta edellyttää vain muutamaa hammaslääkärikäyntiä. 1. käynti 2. käynti 3. käynti Jatkoseuranta Hampaista tai leukanivelestä johtuvien vasta-aiheiden poissulkeminen Jäljennösten ottaminen Potilaan protruusion rekisteröinti Uniapneakiskon sovitus Uniapneakiskon säätäminen määritettyyn protruusioon Uniapneakiskon eteenpäin siirron säätäminen (titraus) toivotun oireisiin (uneliaisuus, kuorsaus, uupumus) kohdistuvan vaikutuksen mukaan Sivuvaikutusten tarkistaminen Säätö Retentio Hygienia Purennan muutokset 10

11 Narval CC: ResMedin yksilöllisesti valmistettu uniapneakisko Todistetut kliiniset edut ja erinomainen hoitoon sitoutuminen ResMedin toteuttama ORCADES-tutkimus on laajin uniapneakiskohoitoa saavilla, vaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla potilailla koskaan tehty prospektiivinen monikeskustutkimus. Tutkimuksessa seurattiin 369:ä potilasta viiden vuoden ajan, ja sen tarkoituksena oli antaa selkeää kliinistä näyttöä Narval CC -kiskon käytön eduista obstruktiivisen uniapnean hoidosta. Tässä kohorttitutkimuksessa 312 potilasta hoidettiin CAD/CAM Narval -kiskolla ja 57 ei-cad/cam Narval -kiskolla, jolloin voitiin tehdä alaryhmäanalyysi. 10 Alustavat tulokset vahvistivat erinomaiset tulokset yhdenmukaisesti aiempien tutkimusten kanssa, joista voidaan erityisesti mainita Geraads et al. 11 ja Vecchierini et al. 5. Merkittävä vaikutus AHI-indeksiin onnistumisprosentti* 79 % (vs. 61 % ei-cad/cam Narval -kiskolla, p = 0,0031) obstruktiivisen uniapnean vaikeusasteesta riippumatta kokonaisvaste* 66 % (vs. 49 % ei-cad/cam, p = 0,0017) *Hoidon onnistumiseksi määritettiin 50 prosentin AHI-indeksin lasku kokonaisvasteen ollessa AHI < 10. Uniapneakiskon tehokkuus 3 6 kuukauden seurannassa 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % p = 0, % 79 % 38 % 26 % p = 0, % 66 % 80 % 70 % Erinomainen vaikutus oireisiin Epworth-pisteiden 3,4 pisteen vähennys 3 6 kuukauden hoidon jälkeen (p < 0,0001) 62 %a potilaista, joiden aloitusvaiheen Epworth-pisteet olivat yli 10, ei enää tuntenut päiväaikaista uneliaisuutta 3 6 kuukauden hoidon jälkeen Äänekäs kuorsaus loppui täysin 89 prosentilla potilaista 0 % 100 % 80 % 60 % Onnistumisprosentti PSG-tiedot 150 p = 0, AHI < 5 AHI < 10 AHI < 15 Ei-CAD/CAM 100 % 80 % 60 % CAD/CAM Kuorsauksen vähentyminen Potilaan oma ilmoitus p = 0,0001 Erinomainen hoitomyöntyvyys 86 % kaikista potilaista käytti uniapneakiskoa joka yö Keskimääräinen käyttöaika oli 6,7 tuntia yössä ja 6,7 yötä viikossa 40 % p = 0, % 0 % Kuorsauksen kesto, % uniajasta 0 Kuorsauksen määrä / tunti uniaikaa 40 % 20 % 0 % Päivittäin kuorsaavat Äänekäs kuorsaus Äänekäs kuorsaus Erinomainen siedettävyys Vain muutama potilas lopetti uniapneakiskon käytön sivuvaikutusten vuoksi (8 %) Useimmat sivuvaikutukset olivat yleisiä ja vähäisiä Elämänlaadun paraneminen (QSQ) p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0, Uneliaisuus Päiväaikaiset oireet Öiset oireet Tunnetila Sosiaalinen vuorovaikutus 11

12 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Potilaan soveltuvuus hoitoon ja hoidon vasta-aiheet Huomioitavat seikat Ennen Narval CC -kiskon määräämistä potilaan taustatiedoista on tarkistettava oleelliset seikat, kuten hengityselinsairaudet, astma ja hengitysvaikeudet. Jos niitä ilmenee, potilas on ohjattava kyseisten terveydenhuoltopalvelujen tarjoajalle ennen uniapneakiskohoidon aloittamista. Vasta-aiheet Uniapneakiskohoidon esteitä ovat potilaan sentraalinen uniapnea vakava hengityselinsairaus (muu kuin obstruktiivinen uniapnea) löysät hampaat tai edennyt hampaiden vieruskudossairaus alle 18 vuoden ikä täysin hampaaton hammaskaari alaleuan kokoproteesi (ei peittoproteesi) lyhyet hampaat ja/tai riittämättömät allemenot kiskon tukemiseen. Tärkeää Potilaan soveltuvuus hoitoon: suun ja proteesin tutkimus Jotta voidaan varmistaa, että potilas soveltuu uniapneakiskohoitoon, potilaalle on tehtävä hampaiden, vieruskudoksen, proteesin ja leukanivelten tutkimus. Leukanivelen tutkimus Potilasta hoitavan lääkärin tulee arvioida mahdollinen leukanivelen kipu tai muu leukanivelvaiva. Vieruskudoksen tutkimus Potilaan oman hammaslääkärin tulee hoitaa seuraavat hampaisiin liittyvät ongelmat ennen uniapneakiskohoitoa: vieruskudossairaus kystat ja suun haavaumat poistettavat hampaat hammasprotetiikka, kuten kruunu tai silta hampaiden oikominen. Ankkurointiarvo Viimeisimmissä obstruktiivisen uniapnean uniapneakiskohoidon ohjeissa 12,13 suositellaan, että hampailta edellytetään riittävää ankkurointiarvoa ja retentiota. Hammaslääkärin on tarkistettava, että hampaiden (omien tai implanttien) ankkurointiarvo ja retentio on riittävä, jotta uniapneakiskon tehokkuus voidaan saavuttaa ilman merkittäviä sivuvaikutuksia. Jos vasta-aiheita ei ole ja potilas on antanut tietoon perustuvan suostumuksensa, hoidossa voidaan edetä seuraavilla sivuilla kuvatun ohjelman mukaisesti. 12

13 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Kliininen hoito-ohjelma Ennen Narval CC -uniapneakiskon tilaamista on otettava yhteys ResMedin paikalliseen Narval-edustajaan, joka kertoo menettelystä. Huomaa myös, että kliinisissä vaatimuksissa saattaa olla hoitopaikkakohtaisia eroja. Jotta yksilöllisesti muokattavien Narval CC -uniapneakiskojen istuvuus voidaan taata, hampaista tarvitaan tarkat jäljennökset tai kipsimallit. Tarvitaan myös purennan rekisteröinti haluttuun protruusioon tai maksimaalisen protruusion mitat. Hammasjäljennökset Mitä tarkemmat jäljennökset ovat, sitä luonnollisempi ja mukavampi uniapneakisko on potilaalle. Jos jäljennös on vaurioitunut, puutteellinen tai epätarkka, kiskon istuvuus ja kiinnittyminen ei ole hyvä. Kun olet erityisen huolellinen jäljennöstä ottaessasi, säästät pidemmän päälle sekä omaa että potilaasi aikaa. Esimerkkejä hyvistä jäljennöksistä Täydelliset ja tarkat jäljennökset kaikista näkyvistä ylä- ja alahampaista, etenkin poskihampaista. Kukin hammas erottuu tarkasti ja ienrajan yläpuolella on materiaalia vähintään 5 mm. Materiaaliseos on homogeeninen: ei jauhetta, kuplia tai värieroja ei vääristymiä, venymiä tai repeämiä ei irtoamista lusikasta Ylähampaat Alahampaat 13

14 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Esimerkkejä käyttökelvottomista jäljennöksistä Materiaalin riittämättömästä kovettumisesta johtuva jäljennöksen vääristymä. Ienrajat eivät ole näkyvissä, ja hampaasta puuttuu osa. Jäljennöstä on siirretty ennen kuin materiaali on kuivunut, mistä johtuen etuosassa on merkittävä vääristymä. Jäljennöksen materiaalin syvyys ja leveys eivät ole riittävät, eikä takimmainen poskihammas ole hyvin jäljentynyt. Jäljennösainetta ei ole sekoitettu riittävästi, jäljennöksessä näkyy kuplia ja lusikassa on liian vähän ainetta. Jäljennösaine irtoaa lusikasta, labiaalialueella on liikaa ainetta ja purenta-alueella liian vähän ainetta. 14

15 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Vinkkejä: Harkitse Rim-Lock -jäljennöslusikoiden käyttämistä, sillä niillä saat täydellisen jäljennöksen ientaskusta ja takaposkihampaiden alueesta. Harkitse light body -polyvinyylisiloksaanin (PVS) käyttämistä jäljennösaineena yksityiskohtaisten jäljennösten varmistamiseksi. Käyttämällä digitaalista ajastinta voit varmistaa, että materiaali ehtii kovettua riittävästi. Kuivaa sylki purupinnoilta. Valitse jäljennösaine, joka kestää kuljetusta. ResMed suosittelee palautuvaa silikonia pitkien etäisyyksien ja/ tai viikonlopun kuljetuksiin. Alginaattia tulee käyttää vain lyhyisiin kuljetuksiin. Kun käytät laadukasta PVSjäljennösainetta, joka soveltuu esimerkiksi kruunun ja sillan jäljentämiseen, voit tehdä useita valuja. Jos käytät alginaattia jäljennösaineena käytä lusikkaliimaa ja/tai erityistä alginaatille tarkoitettua jäljennöslusikkaa. Hammasjäljennösten tulee: jäljentää molemmat leuat tarkasti sisältää koko sulkuksen syvyys (vähintään 5 mm ienrajaan) sisältää kummankin hammaskaaren taaimmaisin hammas, ja jos mahdollista, jäljentää myös distaalinen pinta, viisaudenhampaat mukaan lukien jäljentää yksityiskohdat, kuten purentapinnan kuviot, ienrajat, jänteet ja hampaan tarkka muoto, samaan tapaan kuin osaproteesin jäljennöksen jäljentää myös mahdolliset paikallaan olevat proteesit ja näyttää koko hammaskaaren sulkuksen pohja olla desinfioitu ennen toimitusta jos potilaalla on hammassilta/-siltoja, - jota/joita hän käyttää yöllä, siltojen on oltava paikallaan jäljennöstä otettaessa. Älä lähetä siltoja ResMedille. Se ei ole tarpeen. - jota/joita hän ei käytä yöllä, jäljellä olevien hampaiden ankkurointiarvot riittävät. Jos Narval-uniapneakiskon retentio ei ole riittävä, uudet jäljennökset sillat paikoillaan otettuina voivat ratkaista ongelman ja niitä saatetaan pyytää. Tällöin potilaan on käytettävä siltoja aina, kun hän käyttää Narval-uniapneakiskoa. Huomautus: Jäljennökset voi hävittää valmistusvaiheen jälkeen. Kipsimallit Kun lähetät kipsimalleja: Käytä VAIN IV-luokan materiaalia, vähän laajenevaa erikoiskovaa kruunu- ja siltavalukipsiä, jolla saadaan tasaiset, kovat ja tarkat pinnat. Käytä kipsiä, jota pystyy skannaamaan CAD/CAMjärjestelmillä (matta ja vaalea väri). Valmista kipsimalli seuraavasti: - varmista, että tuotantolaitoksen skanneri pystyy lukemaan kaikki hampaat - pyri mahdollisimman suureen tarkkuuteen (poista esim. kuplat). 15

16 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Mitat Jos et pysty toimittamaan purennan rekisteröintiä halutussa protruusiossa, tarvitsemme maksimaalisen protruusion mitat. Ota seuraavat mitat ja ilmoita ne tilauslomakkeella: Potilaan alaleuan maksimaalinen vienti eteenpäin hampaiden välillä alaleuan etuhampaiden inkisaalireunasta yläleuan etuhampaiden inkisaalireunaan mitattuna. Pyydä potilasta viemään alaleukaa eteenpäin ja aseta mitta hampaan 11 inkisaalipintaa vasten ja ota mitta suoraan yläpuolelta hampaan 41 inkisaalipinnasta. Alaleuan maksimaalinen vienti eteenpäin on yleensä 10 mm. Siihen vaikuttaa myös leuan suurin avaus, ja sen voi laskea seuraavalla kaavalla: suurin avaus (cm) x 2 = suurin siirto eteenpäin (mm). Jos leuan suurin avaus on esimerkiksi 5 cm, leuan maksimaalisen eteenpäin viennin tulisi olla 5 x 2 = 10 mm. Alaleuan lateraalinen poikkeama maksimaalisessa protruusiossa (suunta ja määrä, mitattuna etuhampaan keskiviivasta). Alaleuan maksimaalinen eteenpäin vienti kuvattuna tilauslomakkeessa. Lateraalinen poikkeama kuvattuna tilauslomakkeessa. Harkitse keskipurennan jäljentämistä haluamaasi ainetta käyttämällä, jos potilaalla on erikoispurenta (prognatia, retrognatia) ja/tai epävakaa purenta. Alaleuan aloitusprotruusioksi asetetaan noin 60 % maksimaalisesta eteenpäin viennistä. Pystymitta minimoidaan varmistaen kuitenkin, että posteriorinen kontakti ei ole mahdollista eteenpäin viennin aikana. (Kiinnitä huomiota Speen käyrään, joka saattaa aiheuttaa posteriorisia kontakteja alaleuan eteenpäin viennissä.) Voi olla hyödyllistä pyytää potilasta viemään alaleukaa maksimaaliseen protruusioon muutaman kerran ennen lopullista mittaamista tai purennan rekisteröintiä. Jos arvelet, etteivät mitat ja jäljennökset riitä varmistamaan määräyksen tarkkuutta, voit lähettää myös selventäviä piirroksia tai valokuvia. 16

17 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Purennan rekisteröinti Kipsimalli keskipurennassa Sama malli, purennan rekisteröinnin vahamalli halutussa protruusiossa Tarvitsemme potilaan purennan rekisteröinnin halutussa protruusiossa. Voit käyttää siihen valitsemaasi materiaalia. Voit käyttää vahajäljennöstä tai mielellään purentajäljennöskojetta, kuten ProGauge- tai George Gauge -kojetta, sekä heavy bodytai nopeasti kuivuvaa PVS:ää purennan rekisteröintiaineena. Jos käytät vahaa, ota huomioon, että siihen tulee helposti vääristymiä. Harkitse hoidon aloittamista protruusiolla, joka on noin 60 % maksimaalisesta protruusiosta, jos se ei ole potilaalle epämiellyttävää. Narval CC:n säätöalue on laaja, joten hoitoa ei ole tarpeen aloittaa voimakkaasti eteenpäin vievällä asetuksella. Muista tarkistaa posteriorisen alueen välys ja varo syvää Speen käyrää tai kulmassa olevia viisaudenhampaita, jotka saattavat aiheuttaa välysongelmia protruusiossa. Desinfioi purentajäljennökset ennen niiden lähettämistä ResMediin tai hammaslaboratorioon. Kipsimalli keskipurennassa Sama malli, purennan rekisteröinti George Gauge -kojeella halutussa protruusiossa Pystymitta: ResMed pystyy optimoimaan pystymitan siten, että alaleuan eteenpäin viennissä ei tule posteriorista kontaktia. Jos toivot tätä ominaisuutta, valitse tilauslomakkeen Please optimise the vertical dimension -kohta. Jos haluat, että purentajäljennöksellä rekisteröity pystymitta jäljennetään, valitse tilauslomakkeen Please reproduce the vertical dimension -kohta. Siinä tapauksessa purennan rekisteröinnin tulee olla paksuudeltaan vähintään 4 mm. Jos merkittävä pystymitan säätö on tarpeen (2 asteen lisäavaus, joka vastaa noin 3:a millimetriä), sinuun otetaan yhteyttä ennen valmistuksen aloittamista. Riittävän retention takaamiseksi saattaa olla tarpeen peittää pidemmälle taaempana olevia hampaita ja suurentaa pienintä mahdollista pystymittaa. Lisätietoja on kohdassa Pystymitta ja poskihampaiden peittävyys. 17

18 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Pystymitta ja poskihampaiden peittävyys Jos hammaslääkäri ilmoittaa maksimaalisen protruusion mitat, VD (pystymitta) optimoidaan tilauslomakkeessa valitulla tavalla: Valittu vaihtoehto: Toteutettu pystymitta: Toteutus: Yhteydenotto tilaajaan: Sisältää kaikki poskihampaat Sisältää kaikki poskihampaat VD optimoidaan mahdollisimman matalaksi Vähintään 3 4 mm poskihampaiden kohdalla, jotta kiskojen materiaalin vastus on riittävä, eikä etuhampaiden väli ole yli 10 mm. * VD optimoidaan mahdollisimman matalaksi Vähintään 3 4 mm poskihampaiden kohdalla, jotta kiskojen materiaalin vastus on riittävä, eikä etuhampaiden väli ole yli 10 mm. * VD optimoidaan mahdollisimman matalaksi Vähintään 3 4 mm poskihampaiden kohdalla, jotta kiskojen materiaalin vastus on riittävä, eikä etuhampaiden väli ole yli 10 mm. * Kiskon peittävyyden oletusarvo: alaleuan toisilla poskihampailla yläleuan ensimmäisillä poskihampailla minimaalinen toisilla välihampailla, jotta 10 mm etuhampaiden välillä ei ylity maksimaalinen viimeisillä poskihampailla, jos retentio ei ole riittävä Sinuun otetaan yhteyttä, jos: VD:n ollessa alle 10 mm ei voida toteuttaa vähintään osittaista viimeisten poskihampaiden peittävyyttä. Sinuun otetaan yhteyttä vain, jos: pyydät posteriorista erikoispeittävyyttä, jota ei voida toteuttaa etuhampaiden väli ylittää 10 mm * Jos hammaslääkäri toimittaa purennan rekisteröinnin halutussa protruusiossa, VD määräytyy tilauslomakkeesta valittujen vaihtoehtojen mukaisesti: Valitut vaihtoehdot: Toteutettu pystymitta: Toteutus: Yhteydenotto tilaajaan: Optimoi VD Jäljennä VD Sisältää kaikki poskihampaat Optimoi VD Jäljennä VD Sisältää kaikki poskihampaat Optimoi VD Jäljennä VD Sisältää kaikki poskihampaat Optimoi VD Jäljennä VD Sisältää kaikki poskihampaat VD optimoidaan mahdollisimman matalaksi Vähintään 3 4 mm poskihampaiden kohdalla, jotta kiskojen materiaalin vastus on riittävä, eikä etuhampaiden väli ole yli 10 mm. * VD optimoidaan mahdollisimman matalaksi Vähintään 3 4 mm poskihampaiden kohdalla, jotta kiskojen materiaalin vastus on riittävä, eikä etuhampaiden väli ole yli 10 mm. * VD jäljennetään, jos purennan rekisteröinti on paksuudeltaan vähintään 4 mm poskihampaiden kohdalla. Jos purennan rekisteröinnin VD ei ole toteutettavissa, VD optimoidaan alla kuvattujen sääntöjen mukaisesti (VD:tä suurennetaan enintään 3 mm tai pienennetään 10 mm:iin etuhampaiden kohdalla, jolloin pienennys on 0 3 mm). VD jäljennetään, jos purennan rekisteröinti on paksuudeltaan vähintään 4 mm poskihampaiden kohdalla. Jos purennan rekisteröinnin VD ei ole toteutettavissa, VD optimoidaan alla kuvattujen sääntöjen mukaisesti (VD:tä suurennetaan enintään 3 mm tai pienennetään 10 mm:iin etuhampaiden kohdalla, jolloin pienennys on 0 3 mm). Osittainen peittävyys (vähintään muutama millimetri materiaalia viimeisten hampaiden päällä) saattaa olla tarpeen VD:n pienentämiseksi. Kiskon peittävyyden oletusarvo: alaleuan toisilla poskihampailla, yläleuan ensimmäisillä poskihampailla ja minimaalinen toisilla välihampailla, jotta 10 mm etuhampaiden välillä ei ylity, ja maksimaalinen viimeisillä poskihampailla, jos retentio puuttuu. Jos purennan rekisteröinnin VD ei ole toteutettavissa, peittävyyttä pienennetään ensin osittain peittäväksi (viimeisillä hampailla on vähintään muutama millimetri materiaalia). Jos se ei riitä, VD:tä voidaan poikkeuksellisesti suurentaa enintään 0 3 mm. Kiskon peittävyyden oletusarvo: alaleuan toisilla poskihampailla, yläleuan ensimmäisillä poskihampailla minimaalinen toisilla välihampailla, jotta 10 mm etuhampaiden välillä ei ylity maksimaalinen viimeisillä poskihampailla, jos retentio puuttuu Sinuun otetaan yhteyttä, jos: VD:n ollessa alle 10 mm ei voida toteuttaa vähintään osittaista viimeisten poskihampaiden peittävyyttä. Sinuun otetaan yhteyttä, jos: pyydät posteriorista erikoispeittävyyttä, jota ei voida toteuttaa etuhampaiden väli ylittää 10 mm * Sinuun otetaan yhteyttä, jos: ResMed joutuu suurentamaan VD:tä yli 3 mm etuhampaiden väli ylittää 10 mm * Sinuun otetaan yhteyttä, jos: ResMed joutuu suurentamaan VD:tä yli 3 mm korostuneen Speen käyrän vuoksi pyydät posteriorista erikoispeittävyyttä, jota ei voida toteuttaa etuhampaiden väli ylittää 10 mm * *Jotta potilas pystyisi, jos suinkin mahdollista, pitämään huulet suljettuina ja välttämään suu auki nukkumista. 18

19 Name First Name Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Tilauslomake Tärkeää Käytä aina uusinta tilauslomaketta, jotta tarvittavat tiedot tulevat kirjatuiksi ja lähetetyksi tuotantoa varten. Täytä lomake englanniksi. Kun sinulla on kaikki tarvittavat tiedot saatavilla, täytä tilauslomake, mukaan lukien potilaan nimi, vastaanottosi osoite ja muut yhteystietosi sekä päivämäärä, ja allekirjoita lomake. Varmista, että potilas on hyväksynyt tilauslomakkeen kääntöpuolella olevan tietosuojaselosteen. Lähetä täytetty tilauslomake ja sen mukana: desinfioidut jäljennökset tai kipsimallit desinfioitu protruusiopurennan rekisteröinti ja/tai mitat. Me suunnittelemme ja valmistamme Narval CC -kiskon määräyksesi mukaan hyödyntämällä CAD/CAM-tekniikkaa potilaasi tarpeiden mukaan. Esimerkki tilauslomakkeesta DLP use only Usage DLP Name : Internal use only Reçu le : Usage interne DEP Chèq Poste TNT Plâtre PE GG Mordu N Série Ordering instructions for Narval CC FTP order # : 1. By signing this order form, you are confirming that the patient is a good candidate for a mandibular repositioning device. Patient information / Informations patient Order form for Narval CC Prénom Nom This patient was fitted with Narval CC TM in the past Age ID# Ce patient a déjà été équipé d une Narval CC TM Age Mandatory information to supply / Informations à fournir obligatoirement BITE REGISTRATION IN DESIRED PROTRUSION Bite registration in desired protrusion provided Mordu en propulsion souhaitée fourni AND Please optimize the vertical dimension (ResMed recommended option) Veuillez optimiser la dimension verticale fournie par le mordu OR Please reproduce the vertical dimension recorded by the bite registration Veuillez reproduire la dimension verticale fournie par le mordu Dental particularities to be taken into account / Particularités dentaires à nous signaler Teeth to protect : Broken teeth : Dents à protéger Dents cassées Future restoration (implant/crown) on teeth # : Restauration dentaire (implant/couronne) prévue sur dents N : MEASUREMENTS IN MAXIMUM PROTRUSION Distance from incisor 11 to 41 : mm from end to end in max. comfortable protrusion Distance entre les incisives maxillaires et mandibulaires Midline deviation : mm in max. comfortable protrusion Right Left Déviation des milieux inter-incisifs patient patient Droite Gauche Bite registration in centric occlusion in case of specific occlusion Mordu en occlusion d intercuspidie maximale en cas d occlusion particulière Complete lower implant retained over-denture Prothèse totale inférieure sur implant Presence of pontics (see instructions on impressions) Présence de stellite(s) Other: Autre Design preferences / Préférences de design You can choose the design of the device for the upper and lower splints. Please indicate your preferences below, otherwise the default will be "FACIAL BAND" or in case of insufficient an "INCISOR FULL COVERAGE" will be created. Please note that Narval CC does not take retention from anterior teeth. Facial band Facial band with cap Incisor full coverage Palatal/Lingual band with Palatal/Lingual band cap Upper / Haut Lower / Bas Please include all the molars Je souhaite inclure toutes les molaires Dentist Signature Date : Upper / Haut Lower / Bas OR Upper / Haut Lower / Bas Upper / Haut Lower / Bas Please inform me if my preferences cannot be fulfilled Je souhaite être informé si mes préférences ne peuvent être respectées Dentist Name : Nom du dentiste Delivery address : Adresse de livraison Upper / Haut Lower / Bas Please add slots for orthodontic bands Je souhaite des encoches pour élastiques Delivery time: Please allow 3 calendar weeks from reception of your order by ResMed SAS Country : Tel : Pays Date / / Stamp Signature To ensure your order is processed, please provide all information requested and follow the ordering instructions PAYS Before prescribing patients with Narval CC TM, you should look out for relevant issues in their medical history, such as respiratory disorders, asthma and breathing problems, and refer them to the appropriate healthcare provider first. The device is contraindicated for patients It is necessary to perform a dental, periodontal, prosthetic and TMJ examination. The who: following dental issues must be treated by the patient s regular dentist before MRD - Have Central sleep apnea treatment: - Have severe respiratory disorder (other - Periodontal disease than OSA) - Cysts and mouth ulcers - Have loose teeth or advanced - Teeth that need to be extracted periodontal disease - Prosthodontics such as crown or bridge - Are less than 18 years of age - Orthodontics - Have a completely edentulous arch - Temporo-mandibular pain needs to be further assessed by patient s treating physician - Have a complete lower denture (not as well as any other TMJ disorder. over-denture) The dental sleep specialist should check if the teeth (natural or dental implant) anchoring - Have short teeth, insufficient undercuts value and morphology are sufficient to ensure the efficacy of MRD without significant side to retain the device effect of treatment. 2. When sending this order form, you confirm that you have provided the following information: A - Bite Registration or measurements BITE REGISTRATION: - Provide a bite registration in desired protrusion using wax bite, or bite impression using George Gauge or a device of your choice. If you use wax, please pay attention to the fact that wax can distort easily and requires to take extra precautions for transportation. - You may ask ResMed to reproduce the vertical dimension recorded by your bite impression by ticking the box Please reproduce the vertical dimension. In that case the bite registration should be at least 4mm thick. If a significant vertical dimension adjustment is necessary (additional opening of 2, which corresponds to approximately 3 mm), you will be contacted before production starts. - ResMed can optimize the vertical dimension so as to ensure no posterior contact during advancement. If you would like this option please tick Please optimize vertical dimension. MEASUREMENTS: - Please measure the distance between the upper incisor (N 11) and the lower incisor (N 41), from end to end, in mm and in maximum comfortable protrusion. - Where applicable, please provide direction and distance of midline deviation in maximum comfortable protrusion. - Consider providing a bite in centric occlusion using material of your choice in case of special (prognathy, retrognathy) and/or unstable occlusion. - Initial mandibular protrusion will be set at approx. 60% of maximum comfortable protrusion. - Vertical dimension will be minimised so as to ensure no posterior contact during advancement. B - Impressions and/or plaster models IMPRESSIONS: - The impression material chosen should not be affected by transport (non-compressive silicon would be preferred for long distance and/or weekend transportation and alginate should only be used for short distance transportation). - We require a full impression of gingival sulcus and posterior molar area. Impressions must be taken with dentures in place (if any) and must show the bottom of the sulcus in the full dental arch. - If the patient wears a pontic during the night, please take the impressions with the pontic in place. If the patient does not wear their pontic during the night, please ensure that the anchoring value and morphology of the remaining teeth are sufficient. In case of doubt, please contact your ResMed approved Dental Laboratory Partner. MODELS: - Please ONLY use a Type IV high strength material that can be scanned by CAD/CAM systems (matt and light colour preferred), low expansion crown and bridge die stone that produces smooth, hard and accurate surfaces. - Ensure bubbles are not present on the teeth surface or the gingival margin and that plaster models are less than 6 months. 3. Send your order to your local ResMed approved Dental Laboratory. More info can be provided by your ResMed contact Complete this order form and sent it out with : Disinfected bite registration and/or measurements Disinfected impressions or models Your ResMed approved Dental Laboratory Your ResMed contact Data Privacy: Personal data about the patient and the dentist is being processed for the purpose of the mandibular repositioning device production. The dentist is the data controller and is responsible for compliance with applicable data protection law. ResMed has the role of a data processor and processes personal data on behalf of the dentist. On request, the patient has the right to access, rectify and delete their personal data by contacting their health professional (dentist). Manufactured & Distributed by ResMed SAS Parc Technologique de Lyon, 292 allée Jacques Monod, Saint-Priest Cedex, France LF-R2-18 ENG v6.0 Pidätämme oikeuden tilauslomakkeen muutoksiin. 19

20 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Narval CC -kiskon sovittaminen ja potilaan opastus Tärkeää Kerro potilaallesi, että: Narval CC mukava ja huomaamaton uniapneakisko, mutta sen käyttöön tottuminen vie muutaman yön. Kojeen käyttö saattaa siirtää hampaita tai muuttaa purentaa, aiheuttaa ienten tai hampaiden arkuutta, leukanivelen kipua tai arkuutta, suun kautta hengittämisen estymistä, lisääntynyttä syljen eritystä tai suun kuivumista. 1 2 Puhdista koje ja irrota kiskot liitostangoista. Kostuta kiskot vedellä ja varmista niiden istuvuus. Kiinnitä liitostangot uudelleen kiskoihin. Aseta koje potilaan suuhun, yläkisko ylähampaita vasten. 3 4 Anna potilaan painaa sormillaan yläkisko tiukasti paikalleen ylähampaiden päälle. Saatat kuulla napsahduksen, kun kisko kiinnittyy. Tuo potilaan alaleukaa eteenpäin ja anna potilaan liu'uttaa alakisko paikalleen samalla tavalla. Joissakin tapauksissa voi olla helpompaa asettaa alakisko paikalleen ensin, erityisesti silloin, kun protruusioalue on rajallinen. 5 6 Kun haluat poistaa kojeen suusta tai asettaa sen paikalleen uudelleen, irrota kiskot sormilla molemmin puolin suuta. Älä koskaan korjaa kiskon asentoa vetämällä tai painamalla liitostangoista. Kerro potilaalle, ettei kiskoa tule purra paikalleen hampaiden päälle, ja opasta häntä irrottamaan kisko samanaikaisesti molemmin puolin, ettei hampaisiin ja kojeeseen kohdistu tarpeetonta voimaa. 20

21 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Retention säätäminen Kun retentio on liian suuri Jos haluat vähentää Narval CC -kiskon jonkin kohdan retentiota, voit muokata kiskoa vastaanotolla vähin erin ja tarkistaa istuvuuden mallin avulla tai potilaalla säädön aikana Käytä leikkausveistä ja poista materiaalia sisäpinnalta vähitellen. Ole varovainen alueilla, jotka kiinnittyvät alaosiin (eli ienrajalla ja hammasvälien alueilla), ettet poista liikaa materiaalia. Jos retentio on edelleen liian suuri, jatka samalla tavalla käyttämällä vaaleanpunaista keraamista poraa tai haluamaasi poraa hitaalla nopeudella. Viimeistele kiillottamalla kumikärjellä kohdat, joista materiaalia on poistettu. Kiskon hiomisesta tulleet särmät voit poistaa leikkausveitsellä. Kun retentio on riittämätön Kun haluat suurentaa Narval CC -kiskon jonkin kohdan retentiota, käytä soveltuvaa lämmönlähdettä ja varo suoraa liekille altistamista. Käytä lateraalia liikettä, jotta kisko ei pala Lämmitä kiskon kyseisen neljänneksen toinen puoli. Lämmitä mieluummin kiskojen linguaalisia ja palatinaalisia puolia. Älä lämmitä sisäpintoja äläkä kiskojen reunoja. Tuo kiskon reunoja toisiaan kohti sormin puristamalla. Jäähdytä huolellisesti paineilmalla. Laita kisko kipsimallin päälle ja testaa retentio. Jos retentio on vielä riittämätön, toista käsittely toiselle puolelle neljännestä. 21

22 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Titraus ja potilaan hoitoon sitoutuminen Tärkeää Narval CC on vetoon perustuva koje. Sen vuoksi protruusiota suurennetaan käyttämällä lyhyempiä liitostankoja. Titraus Uniapneakiskohoidolla on osoitettu olevan epälineaarinen annosvaste protruusioasteeseen 14 aina siihen saakka, kun vaikutuksen tasannevaihe saavutetaan. Toisin sanoen, mitä suurempi protruusio, sitä tehokkaampi uniapneakisko on (tiettyyn rajaan eli tasannevaiheeseen saakka). Protruusion kasvaessa kasvaa aluksi myös uniapneakiskon epämukavuus, kun hampaisiin ja leukaniveleen kohdistuu suurempi paine. Titrauksella voidaan säätää kiskon ja leukanivelen protruusiota, jotta saavutetaan paras tehokkuuden ja mukavuuden välinen tasapaino. Suurempi protruusio saadaan lyhyemmillä liitososilla. Lievempi protruusio saadaan pidemmillä liitososilla. Joillakin potilailla vaste saavutetaan aloitusprotruusiolla. Toisissa tapauksissa protruusiota on säädettävä, jotta löydetään potilaan oireiden kannalta oikea protruusio: kuorsauksen taajuus ja intensiivisyys väsymys päiväaikainen väsymys ja nukahtelutaipumus unen laatu ja lisääntynyt yöllinen virtsaneritys. Vaihe 1. Aloitusprotruusio perustuu tilauslomakkeessa annettuihin tietoihin. Sovituskäynnillä ei pitäisi tuntua lihas- tai leukanivelkipua. Jos kipua tuntuu, pienennä protruusiota vaihtamalla liitososat pidempiin niin, että kipua ei enää tunnu. Vaihe 2. Kun potilas on tottunut käyttämään Narval CC -uniapneakiskoa nukkuessaan, voit seurantakäynnillä kysyä oireiden lievittymisestä. Kun oireet ovat loppuneet, voit edetä vaiheeseen 4. Vaihe 3. Jos jotkin oireista jatkuvat, ja potilas pystyy sietämään suurempaa protruusiota, vaihda liitososat lyhyempiin protruusion suurentamiseksi. Protruusiota ei tule suurentaa enempää kuin 1 mm viikossa. Sovi seuraava seurantakäynti 1 2 viikon päähän ja toista vaihetta 3, kunnes oireet ovat loppuneet tai potilas saavuttaa sietokyvyn rajan. Etene vaiheeseen 4. Vaihe 4. Jos kyseessä on obstruktiivista uniapneaa sairastava potilas, ilmoita unitutkijalle potilaan tilanne ja uniapneakiskon titraus. Potilaalle tulee tehdä valvottu unirekisteröinti Narval CC -kiskon ollessa käytössä, jotta voidaan mitata hoidon vaikutus hengitysparametreihin, kuten apneoihin ja happisaturaatioon. Valvottua unirekisteröintiä ei yleensä tarvita kuorsauspotilaille. Tärkeää Kun titrausvaihe on ohi, on tärkeää sopia säännölliset seurantakäynnit mahdollisten sivuvaikutusten arvioimiseksi ja hoidon pitkäaikaisen tehokkuuden varmistamiseksi. Jos obstruktiivista uniapneaa sairastavalla ei saavuteta riittävää oireiden lievittymistä eikä objektiivista unirekisteröintivahvistusta saada titrausten jälkeen, keskustele vaihtoehtoisista hoitomuodoista hoitoketjuun kuuluvan unihäiriöitä hoitavan lääkärin kanssa. Obstruktiivisen uniapnean uniapneakiskohoidon suositusten mukaan alaleuan maksimaalisen eteenpäin viennin tulisi olla vähintään 5 mm, jotta uniapneakiskohoidosta saadaan optimaalinen hyöty. Potilaan alaleuan eteenpäin vienti saattaa kehittyä erityisesti uniapneakiskohoidon aikana. Lisäksi uniapneakiskohoidosta voivat hyötyä potilaat, joiden alaleuan eteenpäin liikkuvuus on rajallinen ennen hoitoa. Hammaslääkärin tulee kaikissa tapauksissa arvioida hoidon tehokkuus ja turvallisuus seurantakäynneillä. 22

23 Narval CC: kliininen hoito-ohjelma Protruusion säätö Protruusiota ei tule suurentaa enemmän kuin 1 mm viikossa, sillä suuret lisäykset aiheuttavat turhaa epämukavuutta. 1 2a 2b Käännä kisko siten, että liitostangot ovat kiskon rusetinmallisen aukon kohdalla. Irrota ensin alakisko, jossa rusetinmallinen aukko on paremmin näkyvissä. Irrota tanko kiskosta painamalla sitä voimakkaasti sisäänpäin pitäen peukalon tyveä liitostangon yläpäässä (kiskon kolmionmallisessa osassa). Irrota samalla tavalla alakiskon toinen puoli ja sitten yläkiskon molemmat puolet Valitse sopivat liitostangot alla kuvatun mittatulkin avulla. Kun haluat lisätä protruusiota, käytä lyhyempää liitostankoa. Kun haluat vähentää protruusiota, käytä pidempää liitostankoa. Pidä liitostankoa kohtisuorassa kiskoon nähden. Kohdista liitostangon rusetinmallinen osa kiskon aukkoon. Kiinnitä liitostanko napsauttamalla se paikalleen. Oikean liitostangon valinta Titrauksen tarkkuuden varmistavat Narval CC -liitostangot, joiden koko kasvaa puolen millimetrin välein. Oikean liitostankoparin valinta seuraavaa säätöä varten on helppoa, kun tangot ovat kehyksessä vierekkäin kokojärjestyksessä. Koon tunnistaminen on nopeaa ja helppoa, kun koko on merkitty sekä tankoihin että kehykseen. Saatavissa kahdessa koossa: toinen pientä ja toinen suurta vaihtelualuetta varten. Ota yhteys ResMedin paikalliseen edustajaan, kun tarvitse täydennystä. 23

24 Usein esitettyjä kysymyksiä UNIAPNEAKISKON HOITO JA HYGIENIA 1) Miten potilaan tulee puhdistaa Narval CC -uniapneakisko? Miten usein? Narval CC -kisko tulee puhdistaa joka kiskon puhdistukseen varatulla omalla pehmeällä proteesiharjalla ja vedellä, sen jälkeen huuhtelu ja kuivaus. Kiskoa säilytetään omassa rasiassaan. Kahdesti viikossa kisko puhdistetaan perusteellisemmin käyttämällä oikomiskojeille tarkoitettua antibakteerista poretablettia (lisätietoja on käyttöohjeessa). Oikomiskojeille tarkoitettuja puhdistusharjoja ja antibakteerisia poretabletteja saa apteekista. 2) Millaisia tuotteita voin suositella Narval CC -kiskon puhdistamiseen? Testit osoittavat, että NitrAdine Ortho & Junior soveltuu Narval CC -kiskon puhdistukseen eikä vaikuta kiskon kemiallisiin tai mekaanisiin ominaisuuksiin. Jos kyseistä tuotetta ei ole saatavilla, mitä tahansa oikomiskojeiden puhdistukseen tarkoitettua tablettia voi käyttää. Kerro potilaalle, että Narval CC -kiskon puhdistukseen eivät sovellu klooripohjaiset tuotteet, valkaisuaineet tai etikkahappo, eikä kiskoa saa koskaan laittaa veteen, joka on kuumempaa kuin 45 C (113 F). Hammastahnaa tai suuvettä ei saa käyttää kiskon puhdistamiseen, sillä nämä tuotteet saattavat olla liian hankaavia, tai ne voivat värjätä kiskon (lisätietoja on käyttöohjeessa). 3) Potilaan Narval CC -kisko on tummentunut, kiillottunut tai sen sisäpinnalla on vihreitä värjäymiä. Mistä tämä johtuu? Jos potilaan hampaissa on amalgaamia tai metalliseosta tai metallokeraamisia kruunuja, ne saattavat reagoida syljen kanssa ja värjätä kiskoa. Värjäymiä on mahdotonta poistaa, mutta ne eivät vaikuta hoitoon millään tavoin. 4) Potilaan Narval CC haisee pahalle. Mitä sille voi tehdä? Paha haju on yleensä bakteerien aiheuttama. Bakteerien kertymistä voi estää kiskon huolellisella päivittäisellä puhdistuksella ja hyvällä hammashygienialla. Lisätietoja puhdistuksesta on kysymyksen 1 vastauksessa. Jos kiskossa on bakteerikontaminaatio, voidaan suositella kiskon perusteellista puhdistusta poikkeuksellisesti päivittäin NitrAdine Ortho & Junior -tableteilla kahden viikon ajan. 5) Onko käytettävissä tuotetta, jolla voin kiillottaa potilaan kiskoa? Valmistuksen loppuvaiheeseen sisältyy käsittely, joka antaa Narval CC -kiskolle optimaalisen pintaviimeistelyn. Kiillottaminen on perusteltua vain, jos kiskoa täytyy muokata. Katso edellä kuvattu käsittely. Kiillotuspastan käyttöä ei suositella, sillä se voi aiheuttaa ärsytystä. RIKKOUTUMINEN JA TOIMITUKSEN JÄLKEINEN PALVELU 6) Potilaan Narval CC -kisko on rikkoutunut. Mitä teen? Lähetä kisko tutkittavaksi hammaslaboratorioon säilytysrasiassaan. Liitä mukaan kuvaus siitä, mitä on tapahtunut. Jos korjaus on tarpeen, sinun on lähetettävä mukana myös kipsimallit ja purennan rekisteröinti. Tarkista potilaan hampaat ja ota tarvittaessa uudet jäljennökset. Jos kiskon takuu on voimassa, korjaus on maksuton. Muussa tapauksessa annamme tarjouksen ja korjaamme kiskon, kun olet hyväksynyt tarjouksen. 7) Millainen takuu potilaan Narval CC -kiskolla on? ResMed antaa Narval CAD/CAM -kiskoille valmistuspäivämäärästä 24 kuukauden pituisen materiaali- ja valmistusvirheitä koskevan takuun. Tuotteen vioista on ilmoitettava ResMedille 120 päivän kuluessa tuotteen toimituspäivämäärästä. Tämän jälkeen takuu koskee ainoastaan kiskon korjaamista. Takuu kattaa kojeen ylä- ja alakiskon. Takuu edellyttää, että kojeen molemmat kiskot sekä liitostangot, kipsimallit ja purennan rekisteröinnit toimitetaan ResMedille. Kojeen mukana toimitetuilla lisävarusteilla on vuoden takuu. Tämän jälkeen korvaavia tuotteita voi ostaa tarvittaessa ResMediltä. Takuu ei kata vaurioita, jotka eivät johdu valmistusvioista. Esimerkkejä tällaisista vaurioista ovat muiden kuin ResMedin hammasteknikkojen tekemät muutokset, viallisesta tai vääristyneestä mallista tai purennan rekisteröinnistä johtuvat korjaukset, hammaskiven muodostuminen, värjäymät, hajut ja lemmikin aiheuttamat vauriot. Takuu kattaa bruksismin aiheuttamat vauriot. Takuu mitätöityy, jos potilaan hampaisiin tehdään takuukauden aikana muutoksia tai korjauksia. Takuukorjaus tehdään ResMedillä tai valtuutetussa kumppanilaboratoriossa. 24