LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNAN HALLITUKSEN ESITYKSEEN EH- DOTTAMISTA SÄÄDÖSMUUTOKSISTA

Transkriptio

1 LAUSUNTO HE 324/2014 vp Sosiaali- ja terveysvaliokunta Eduskunta Viite: Asiantuntijakutsu/lausuntopyyntö, sähköposti LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYSVALIOKUNNAN HALLITUKSEN ESITYKSEEN EH- DOTTAMISTA SÄÄDÖSMUUTOKSISTA 1. Yleistä Lapin liitto arvostaa kutsua tulla kuultavaksi ja mahdollisuutta antaa lausunto Sosiaali- ja terveysvaliokunnan hallituksen esitykseen (HE 324/2014 vp) ehdottamista säädösmuutoksista. Sosiaalija terveysvaliokunta on ottanut merkittävästi vastuuta Sote-uudistuksen etenemisestä tiukan aikataulun, eturistiriitojen ja julkisen paineen alla. 2. Kansanvaltaisuus, hallittavuus ja johdettavuus Sosiaali- ja terveysvaliokunnan esittämä yksitasoinen kuntayhtymä-malli on huomattavasti edellistä viiden Sote-alueen mallia kansanvaltaisempi. Yksitasoinen kuntayhtymä-malli on selkeämmin hallinnoitavissa ja johdettavissa. Myös sote-integraatio on mallin mukaisissa kokonaisuuksissa helpommin tavoiteltavissa. 3. Yksitasoisen kuntayhtymän perustaminen, ohjaus, rahoitus ja kustannusten hallinta Yksitasoisten kuntayhtymien perustamiseen liittyy strategisia sudenkuoppia. Nopein ja vähätöisin tie kuntayhtymien perustamiseen on Sote-alueiden muodostaminen nykyisistä sairaanhoitopiireistä. Siksi se voi poliittisesti nousta houkuttelevaksi vaihtoehdoksi. Tällöin vallitsevan organisaation, sairaanhoitopiirin, toimintatavat ja kulttuurit periytyisivät Sote-alueeseen. Erikoissairaanhoito on kuitenkin vain yksi kolmesta sektorista, vain osa Soten rahoituksesta ja vielä pienempi osa asiakkaisista erikoissairaanhoidon tehtävien vaativuutta ja erikoisosaamista yhtään väheksymättä. Jos uudistaminen tapahtuu ESH-lähtöisesti, miten Sote-uudistuksen keskeisimmät tavoitteet, Sote-integraatio, asiakaslähtöisyys, perusterveydenhuollon tukeminen ja kustannustenhallinta, toteutuvat? LAPIN LIITTO PL 8056, Hallituskatu 20 B Rovaniemi info(at)lapinliitto.fi

2 Tavoitellulla aikataululla (ennen eduskuntavaaleja) ei yksitasoisille kuntayhtymille ehditä säätämään suoria vaaleja. Myöskään monikanavarahoituksen purkamisen hyötyjä ei uudistukseen ehditä kytkeä. Näin ollen kuntien kannalta muutos voi johtaa ojasta allikkoon. Ohjausvaikutus tähän asti sairaanhoitopiireihin on ollut hyvin vähäinen. Kun vielä lisäksi perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen järjestämisoikeus siirrettäisiin kuntayhtymille, mutta rahoitus tulisi edelleen kuntien kautta, nykyiset ongelmat eivät poistu. Kokemukset mm. ensihoidosta osoittavat, että riski kustannusten moninkertaistumisesta on todellinen. Kustannusten hallinta käy yhä hankalammaksi. Paine kuntien muuhun palvelutoimintaan ja sen henkilöstöön kasvaa. Yksitasoisille Sote-kuntayhtymille säädettävä alijäämän kattamisvelvollisuus on kannatettava ehdotus. Viiden vuoden siirtymäaikana kuntayhtymän rahoitus voidaan sitoa 30 prosenttisesti muihin perusteisiin kuin valtionosuuksiin. Tällöin kuntayhtymät voivat siirtää kustannusten kasvuongelmaa palveluiden suoriteperusteisen hinnoittelun kautta kuntien kontolle. Kuntien rasitteeksi jäisi edelleen avoin Sote-piikki, sillä heikennyksellä, että järjestämisoikeuden menettämisen myötä kunnilta katoaa muodollinenkin ohjausvaikutus. Ensihoidon siirtyessä sairaanhoitopiireille kuntien kustannukset jopa monikertaistuivat, laatutaso muuttui vaihtelevasti. Muutoksessa ei hyödynnetty tarpeeksi aikaisempia toimintamalleja eikä paikallisia yrittäjiä ja heti alkuvaiheessa tehtiin suuria investointeja. Vastaava kehitys suurten Sote-palveluiden osalla olisi taloudellisesti kohtalokas virhe sekä paikallisesti että kansallisesti. Jos kaavailtu kansallinen Sote-alueiden budjettikehys toteutuu eikä kustannusten kasvua uudistuksen toimenpitein ehditä hillitsemään, voiko edessä olla palveluiden leikkauksia ja keskittämisiä ja jopa joidenkin hoitojen aiempaa tiukempaa tarveharkintaa? Eikö tällöin kasva houkutus ja poliittinen paine käydä kuntien vapaaehtoiseen lisärahoitukseen? Käytännössä tämä voinee tarkoittaa esimerkiksi järjestäjän kunnille tarjoamia lisäpalveluita, peruspääoman korottamista, pääomalainoja tms. Perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaiset edellytykset hallinnon ja rahoituksen sääntelykokonaisuudesta ja kuntien lausuntopyynnöistä eivät ole toteutettavissa tiiviillä aikataululla. Muutoin Soten irtoaminen kuntaperusteisuudesta yhdistettynä rahoitusjärjestelmän uudistamiseen ja Sote-kuntayhtymien suoriin vaaleihin onnistunee yksitasoisen kuntayhtymänkin mallissa. Järjestäjällä tulisi kuitenkin olla leveämmät hartiat ja myös substanssi-osaamista vähintään yhtä paljon kuin tuottajalla, jotta ohjaukseen olisi todellisia mahdollisuuksia. Tämä on toteutettavissa maakuntapohjaisilla järjestämisalueilla, mahdollisesti yhdistelemällä pinta-alaltaan pienimpiä maakuntia. Ne voisivat sisältää useampia tuotantoalueita. Tällainen malli täyttää parhaiten Perustuslakivaliokunnan lausunnon asettamat kriteerit. Ohjauksen eri tasoilla Sote-tuottajien välinen yhteistyö, työnjako ja roolitus (ERVA, yhteistyöalueet tms.) ovat tarpeen mallista riippumatta varsinkin erittäin vaativissa erityisosaamista edellyttävissä ja kustannuksiltaan kalliissa palveluissa ja investoinneissa, tietojärjestelmissä, tukipalveluissa sekä tutkimuksen ja koulutuksen koordinoinnissa. LAPIN LIITTO PL 8056, Hallituskatu 20 B Rovaniemi info(at)lapinliitto.fi

3 Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdottamien muutosten Sote-rahoitusvaikutusten osalta suurimmat häviäjät Lapissa tulisivat olemaan kaupungit, Rovaniemi (-12,2 ME) ja Tornio (-4 ME) merkittävästi sekä Kemi (-0.45 ME) hieman. Muutokset ovat kohtuuttomat. 4. Valtionosuusperusteisuuden ja leikkurien/tasausrajojen ongelmia Valtionosuusperusteisuuden ja leikkurien/tasausrajan käyttämiseen liittyy seuraava yhdenvertaisuuden problematiikka: Jos järjestelmään tuodaan leikkuri/tasausraja, jonka ainoa kriteeri on muutos omiin toteutuneisiin kustannuksiin, vähennetään kriteereiden merkitystä maksun määräytymisessä. Mitä alemmaksi leikkuri lasketaan sitä enemmän valittujen kriteereiden selitysvoima maksuosuuteen nähden laskee. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa kunnat saavat Sote-valtionosuuksia tietyillä kriteereillä ja toisaalta maksavat Soten järjestämisestä toisilla kriteereillä. Kuntakohtaiset maksut Sote-alueelle/saadut valtionosuudet Soteen -hajonta kasvaa ja kuntien välinen yhdenvertaisuus heikkenee. Edellä mainittu hajonta on tietysti voinut olla myös aikaisemmin olemassa vapaaehtoisesti perustetuissa Sote-kuntayhtymissä, mutta silloin ei ole ollut kyse valtion säätämistä maksuista. Perusteltua onkin siirtää Sote-palveluiden rahoituksena perusteina toimivia valtionosuuksia suoraan järjestävälle taholle, jolloin ongelma valtionosuuksien osalta poistuu. Edelleen leikkuria/tasausrajaa voidaan tarvita, mutta valtion osoittaman Sote-rahoituksen epäjohdonmukainen kohdistuminen poistuu. On myös pohdittava, mitkä valtionosuustekijät ajatellaan kuuluvaksi Soteen, voidaanko puhua kapitaatiosta näin suurilla leikkureilla/tasausrajoilla ja onko leikkuri pysyvä. 5. Uudistuksen toimeenpanon aikataulutus Uudistuksen aikataulutuksen osalta yhden vuoden lisäys kuntayhtymien toiminnan käynnistämiseen on tarpeen. Jo itsessään lainvalmistelun aikataulun venymisen vuoksi, mutta myös siksi, jotta hallinnon perustamiseen liittyviä ratkaisuja ehditään mallintamaan prosessien uudistamisen ja uusien johtamisjärjestelmien valmistelun kautta. Liiallinen kiire voi johtaa pelkästään hallinnollisiin muutoksiin, jolloin on vaarana toiminnallisen uudistuksen jääminen vajaaksi. 6. Lopuksi Perustuslakivaliokunnan linjauksen mukaisesti Sote-palvelut on syytä järjestää kuntia suuremmilla alueilla. Sote-järjestäjällä tulisi olla edellytykset resurssien yhteensovittamiseen ja ohjaukseen sekä kansalaisten yhdenvertaisuuden turvaamiseen. Perustuslakivaliokunnan lausunnon edellytykset täyttyvät parhaiten maakuntapohjaisilla järjestämisalueilla, jotka voivat sisältää useita tuo- LAPIN LIITTO PL 8056, Hallituskatu 20 B Rovaniemi info(at)lapinliitto.fi

4 tantoalueita. Pinta-alaltaan pienimpiä maakuntia voitaneen tarvittaessa yhdistellä isommiksi järjestäjä-kokonaisuuksiksi. Malli sisältäisi suorat vaalit ja suoran rahoituksen. Lapissa valmistellaan Lapin aluemallia esitystä Lapin aluehallinnon kokeilusta. Esitys valmistuu huhtikuussa Mallin tavoitteena on uudistaa työnjako valtion aluehallinnon ja kansanvaltaisen aluetason välillä siten, että nykyiset valtionhallinnon alueiden kehittämiseen ja maankäytön ohjauksen kokonaisuuteen liittyvät tehtävät ja resurssit siirretään kansanvaltaisen tason alle. Ko. toimenpiteillä vahvistetaan aluekehittämisen ja maankäytön yhteensovittamista Lapin erityisolosuhteissa, joissa elinkeinojen välisten intressien yhteensovittaminen on erityisen haasteellista. Lapin aluemallin suunnitelman mukaisesti Lapissa tarvitaan edelleenkin vahva valtion viranomaisen edustus ja toimija maakunnallisen toimijan kumppanina. Lapin aluemalliin on liitettävissä ylikunnallisia tehtäviä maakunnallisen pelastustoimen tapaan. Lapin maakunnassa valmisteltavien Sote-tuotantoalueiden, Lapin ja Länsipohjan, toteutus ei ole sidottu Lapin aluemallin valmisteluun. Lapissa Sote-palveluiden järjestämisen integraatio on tarvittaessa toteutettavissa myös Lapin aluemallin yhteydessä. Tommi Lepojärvi selvitysmies / projektinjohtaja Lapin Sote-Savotta LAPIN LIITTO tommi.lepojarvi@lapinliitto.fi LAPIN LIITTO PL 8056, Hallituskatu 20 B Rovaniemi info(at)lapinliitto.fi

5 KUULEMINEN / LAUSUNTO - TIIVISTELMÄ Sosiaali- ja terveysvaliokunnan hallituksen esitykseen (HE 324/2014 vp) ehdottamat säädösmuutokset Tommi Lepojärvi / Lapin liitto

6 1. Yleistä Lapin liitto arvostaa kutsua tulla kuultavaksi ja mahdollisuutta antaa lausunto Sosiaali- ja terveysvaliokunnan hallituksen esitykseen (HE 324/2014 vp) ehdottamista säädösmuutoksista. Sosiaali- ja terveysvaliokunta on ottanut merkittävästi vastuuta Sote-uudistuksen etenemisestä tiukan aikataulun, eturistiriitojen ja julkisen paineen alla. 2. Kansanvaltaisuus, hallittavuus ja johdettavuus Sosiaali- ja terveysvaliokunnan esittämä yksitasoinen kuntayhtymä-malli on huomattavasti edellistä viiden Sote-alueen mallia kansanvaltaisempi. Yksitasoinen kuntayhtymä-malli on selkeämmin hallinnoitavissa ja johdettavissa. Myös soteintegraatio on mallin mukaisissa kokonaisuuksissa helpommin tavoiteltavissa. 2

7 3. Yksitasoisen kuntayhtymän perustamisen sudenkuoppa? Nopein ja vähätöisin tie kuntayhtymien perustamiseen on Sote-alueiden muodostaminen nykyisistä sairaanhoitopiireistä. Tiukassa aikataulussa se voi nousta poliittisesti houkuttelevaksi vaihtoehdoksi. Tällöin vallitsevan organisaation, sairaanhoitopiirin, toimintatavat ja kulttuurit periytyisivät Sote-alueeseen. Jos uudistaminen tapahtuu ESH-lähtöisesti, miten Sote-uudistuksen keskeisimmät tavoitteet, Sote-integraatio, asiakaslähtöisyys, perusterveydenhuollon tukeminen ja kustannustenhallinta, toteutuvat? Ensihoidon siirtyessä sairaanhoitopiireille kuntien kustannukset jopa monikertaistuivat, laatutaso muuttui vaihtelevasti. Muutoksessa ei hyödynnetty tarpeeksi aikaisempia toimintamalleja eikä paikallisia yrittäjiä ja heti alkuvaiheessa tehtiin suuria investointeja. Vastaava kehitys suurten Sote-palveluiden osalla olisi taloudellisesti kohtalokas virhe sekä paikallisesti että kansallisesti. 3

8 4. Järjestäminen, ohjaus ja taloudelliset vaikutukset Järjestäjällä tulee olla leveämmät hartiat ja myös substanssi-osaamista vähintään yhtä paljon kuin tuottajalla, jotta ohjaukseen olisi todellisia mahdollisuuksia. Ohjauksen eri tasoilla Sote-tuottajien välinen yhteistyö, työnjako ja roolitus (ERVA, yhteistyöalueet tms.) ovat tarpeen mallista riippumatta varsinkin erittäin vaativissa erityisosaamista edellyttävissä ja kustannuksiltaan kalliissa palveluissa ja investoinneissa, tietojärjestelmissä, tukipalveluissa sekä tutkimuksen ja koulutuksen koordinoinnissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan ehdottamien muutosten Sote-rahoitusvaikutusten osalta suurimmat häviäjät Lapissa tulisivat olemaan kaupungit, Rovaniemi (-12,2 ME) ja Tornio (-4 ME) merkittävästi sekä Kemi (-0.45 ME) hieman. Muutokset ovat kohtuuttomat. 4

9 5. Valtionosuusperusteisuuden ja leikkurien/tasausrajojen ongelmia Jos järjestelmään tuodaan leikkuri/tasausraja, jonka ainoa kriteeri on muutos omiin toteutuneisiin kustannuksiin, vähennetään kriteereiden merkitystä maksun määräytymisessä. Mitä alemmaksi leikkuri lasketaan sitä enemmän valittujen kriteereiden selitysvoima maksuosuuteen nähden laskee. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa kunnat saavat sote-valtionosuuksia tietyillä kriteereillä ja toisaalta maksavat soten järjestämisestä toisilla kriteereillä. Kuntakohtaiset maksut Sote-alueelle/saadut valtionosuudet Soteen -hajonta kasvaa ja kuntien välinen yhdenvertaisuus heikkenee. Perusteltua onkin siirtää Sote-palveluiden rahoituksena perusteina toimivia valtionosuuksia suoraan järjestävälle taholle, jolloin ongelma valtionosuuksien osalta poistuu. 5

10 6. Uudistuksen toimeenpanon aikataulutus Uudistuksen aikataulutuksen osalta yhden vuoden lisäys kuntayhtymien toiminnan käynnistämiseen on tarpeen. Liiallinen kiire voi johtaa pelkästään hallinnollisiin muutoksiin, jolloin on vaarana toiminnallisen uudistuksen jääminen vajaaksi. 7. Lopuksi Sote-järjestäjällä tulisi olla edellytykset resurssien yhteensovittamiseen ja ohjaukseen sekä kansalaisten yhdenvertaisuuden turvaamiseen. Perustuslakivaliokunnan lausunnon edellytykset täyttyvät parhaiten maakuntapohjaisilla järjestämisalueilla, jotka voivat sisältää useita tuotantoalueita. Pinta-alaltaan pienimpiä maakuntia voitaneen tarvittaessa yhdistellä isommiksi järjestäjä-kokonaisuuksiksi. Malli sisältäisi suorat vaalit ja suoran rahoituksen. 6

11 8. Lapin aluemalli esitys aluehallinnon kokeilusta Lapissa valmistellaan Lapin aluemallia esitystä Lapin aluehallinnon kokeilusta. Esitys valmistuu huhtikuussa Mallin tavoitteena on uudistaa työnjako valtion aluehallinnon ja kansanvaltaisen aluetason välillä siten, että nykyiset valtionhallinnon alueiden kehittämiseen ja maankäytön ohjauksen kokonaisuuteen liittyvät tehtävät ja resurssit siirretään kansanvaltaisen tason alle. Ko. toimenpiteillä vahvistetaan aluekehittämisen ja maankäytön yhteensovittamista Lapin erityisolosuhteissa, joissa elinkeinojen välisten intressien yhteensovittaminen on erityisen haasteellista. Lapin aluemallin suunnitelman mukaisesti Lapissa tarvitaan edelleenkin vahva valtion viranomaisen edustus ja toimija maakunnallisen toimijan kumppanina. Lapin aluemalliin on liitettävissä ylikunnallisia tehtäviä maakunnallisen pelastustoimen tapaan. Lapin maakunnassa valmisteltavien Sote-tuotantoalueiden, Lapin ja Länsipohjan, toteutus ei ole sidottu Lapin aluemallin valmisteluun. Lapissa Sote-palveluiden järjestämisen integraatio on tarvittaessa toteutettavissa myös Lapin aluemallin yhteydessä. 7