Vahingosta viisaammaksi

Transkriptio

1 Vahingosta viisaammaksi Parempi tehdä virheitä ja oppia niistä kuin virheiden pelossa olla tekemättä mitään Kirsi Rantala Marja Rantala Henna Taipale Opinnäytetyö Syyskuu 2006 Sosiaali- ja terveysala

2 2 Tekijä(t) Rantala Kirsi Rantala Marja Julkaisun laji Opinnäytetyö Sivumäärä 72 Julkaisun kieli Suomi Taipale Henna Työn nimi Luottamuksellisuus Salainen saakka Vahingosta viisaammaksi Parempi tehdä virheitä ja oppia niistä kuin virheiden pelossa olla tekemättä mitään Koulutusohjelma Hoitotyö Työn ohjaaja(t) Paalanen Kaisu Tyrväinen Hannele Toimeksiantaja(t) Keski-Suomen keskussairaalan kirurgiset vuodeosastot 20 ja 22 Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata millaisia hoidon poikkeamia tapahtui Keski-Suomen keskussairaalan kahdella kirurgisella vuodeosastolla 20 ja 22. Tutkimus toteutettiin helmi- ja maaliskuussa vuonna Tutkimusstrategiana käytettiin survey-tutkimusta, jolla kerättiin tietoa standardoidussa muodossa osastojen henkilökunnalta. Tutkimus analysoitiin sekä laadullisesti että määrällisesti. Tutkimuksen aineistokeruumenetelmä oli kyselylomake, jossa oli yhteensä 18 kohtaa: avoimia kysymyksiä oli kaksi, monivalintakysymyksiä 12 ja sekamuotoisia kysymyksiä neljä. Avoimet kysymykset purettiin auki pelkistämällä. Tutkimuksen aineistot käsiteltiin Microsoft Excel ohjelmalla kuvioiden tulokset. Tutkimus osoitti, että suurin osa hoidon poikkeamista liittyi lääkehoitoon, joista kirjaamisvirheitä oli eniten. Tutkimuksessa kävi ilmi, että suurin osa potilaille sattuneista poikkeamista ei aiheuttanut heille seurauksia. Tutkimuksessa potilaalle ilmoitettu -kohta oli jätetty lähes kokonaan vastaamatta. Tutkimustulokset ovat yhteneväisiä aikaisempiin tutkimuksiin verrattuna. Tutkimuksesta saatuja tuloksia voidaan hyödyntää osastojen oman toiminnan kehittämisessä. Avainsanat (asiasanat) Poikkeama, raportointijärjestelmä, lääkehoidon turvallisuus, oppiva organisaatio Muut tiedot

3 3 Authors Rantala Kirsi Type of Publication Bachelor s Thesis Rantala Marja Pages 72 Language Finnish Taipale Henna Confidential until Title Mistakes make you wiser learning from deviations in care rather than doing nothing because of the fear of mistakes Degree Programme Degree Programme in Nursing Tutors Paalanen Kaisu Tyrväinen Hannele Assigned by The Surgical Wards 20 and 22 of Central Finland Central Hospital Abstract The purpose of the study was to describe the deviations in care which occurred in two surgical wards (20 and 22) of Central Finland Central Hospital. The study was implemented in February and March Survey research was used as the research strategy to collect information in standardized form from the personnel of the wards. The research was analyzed both qualitatively and quantitatively. The data collection method was a questionnaire consisting of a total of 18 items: 2 open questions, 12 multiple-choice questions, and 4 mixed questions. The responses to the open questions were presented in a simplified form. The research data was processed with Microsoft Excel 2002 and the results were presented graphically. The study indicated that most deviations in care were related to medical treatment, and that most of them were errors in the recording of patient data. The study also showed that most of these deviations did not result in consequences to the patient. The question whether the patient had been informed was left unanswered by almost all the respondents of the survey. The results of the research are congruent with earlier studies. The outcomes of the study can be utilized in the development of operations in wards. Keywords Deviation, reporting system, safety of medical treatment, learning organization Miscellaneous

4 SISÄLTÖ 1 POIKKEAMIEN MERKITYS HOITOTYÖSSÄ POTILASTURVALLISUUTTA MÄÄRITTÄVIÄ LAKEJA Potilasvahinkolaki (585/1986) Työturvallisuuslaki (738/2002) POTILAS- JA LÄÄKETURVALLISUUDEN UUDET TERMIT Uusien termien luonnokset POTILASTURVALLISUUS Sairaalan turvallisuus Poikkeamien raportointijärjestelmä Erheistä opiksi LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Lääkehoidon poikkeamat Riskikohdat lääkehoidon toteuttamisessa Lääkehoidon poikkeamien syyt ja hallinta OPPIVA ORGANISAATIO Organisaation oppimistaidot Vuorovaikutuksen merkitys oppivassa organisaatiossa Reflektointi oppivassa organisaatiossa TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Tutkimustehtävä Tutkimusmenetelmä Aineiston hankinta Kohderyhmä ja tutkimuksen kulku Aineiston analyysi TUTKIMUSTULOKSET Tutkimuksen taustatiedot Lääkevahingon osuus Hoitovahingon osuus Muun vahingon osuus Poikkeaman ilmoittaminen POHDINTA Tutkimustulosten tarkastelu Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Opinnäytetyön prosessin pohdinta...66

5 5 9.4 Kehittämisehdotukset...67 LÄHTEET LIITTEET...72 Liite 1 Vastauslomake...72 Liite 2 Tutkimuslupa...73 KUVIOT KUVIO 1. Potilasturvallisuus KUVIO 2. Lääkehoidon turvallisuus KUVIO 3. Lääkkeiden oikean ja väärän käytön terminologia KUVIO 4. Reasonin reikäjuustomalli (Reason 2000.) KUVIO 5. Lomakkeen täyttäjä osastolla 20 (kpl) KUVIO 6. Lomakkeen täyttäjä osastolla 22 (kpl) KUVIO 7. Poikkeamat osastolla 20 (kpl)...47 KUVIO 8. Poikkeamat osastolla 22 (kpl)...47 KUVIO 9. Lääkevahinkojen laatu osastolla 20 (%) KUVIO 10. Lääkevahingon laatu osastolla 22 (%) KUVIO 11. Lääkevahinko potilaalle osastolla 20 (%) KUVIO 12. Lääkevahinko potilaalle osastolla 22 (%) KUVIO 13. Lääkeryhmä lääkevahingossa osastolla 20 (%)...52 KUVIO 14. Lääkeryhmä lääkevahingossa osastolla 22 (%)...52 KUVIO 15. Lääkevahingon ajankohta osastolla 20 (%)...53 KUVIO 16. Lääkevahingon ajankohta osastolla 22 (%)...53 KUVIO 17. Lääkevahingon tapahtumapaikka osastolla 20 (%)...54 KUVIO 18. Lääkevahingon tapahtumapaikka osastolla 22 (%)...54 KUVIO 19. Hoitovahinko potilaalle osastolla 20 (%)...55 KUVIO 20. Hoitovahinko potilaalle osastolla 22 (%)...56 KUVIO 21. Hoitovahingon ajankohta osastolla 20 (%)...57 KUVIO 22. Hoitovahingon ajankohta osastolla 22 (%)...57 KUVIO 23. Hoitovahingon tapahtumapaikka osastolla 20 (%) KUVIO 24. Hoitovahingon tapahtumapaikka osastolla 22 (%) KUVIO 25. Muu vahinko potilaalle osastolla 22 (%)...59 KUVIO 26. Muun vahingon ajankohta osastolla 22 (%) KUVIO 27. Muun vahingon ajankohta osastolla 22 (%)...61 KUVIO 28. Poikkeaman viive osastolla 20 (kpl)...61 KUVIO 29. Poikkeaman viive osastolla 22 (kpl)... 62

6 6 1 POIKKEAMIEN MERKITYS HOITOTYÖSSÄ Ihminen on erehtyväinen, joten potilaiden hoidossa tapahtuu väistämättä aika ajoin vahinkoja. Kun Yhdysvalloissa Institute of Medicine (IOM) julkaisi raporttinsa To Err is Human vuonna 1999, se herätti vilkkaan kansainvälisen keskustelun potilasturvallisuudesta ja haittatapahtumista. IOM käytti tutkimuksessaan hyväkseen Harward Medical Practice Study - tutkimuksen kymmenen vuotta aikaisemmin julkaistuja lukuja haittatapahtumien yleisyydestä. (Outinen 2005, 7.) Raportti totesi jopa amerikkalaisen kuolevan vuosittain ehkäistävissä olevien lääketieteellisten virheiden vuoksi. Kuolleiden määrä oli suurempi kuin mitä Yhdysvalloissa vuosittain kuoli liikenneonnettomuuksiin, rintasyöpään ja aidsiin. Raportissa arvioidaan lääketieteellisten virheiden kustannusten olevan jopa 22 miljardia euroa vuodessa. (Meretoja 2005, 594.) Suomessa vahingoista vain murto-osa tulee ilmi potilasvakuutusten kautta. Potilasvahinkoja ilmoitetaan Potilasvakuutuskeskukseen noin 8000 vuodessa. Kanteluja tehdään lääninhallituksiin ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskukseen vuosittain yhteensä (Palonen, Nio & Mustajoki 2005, 377; Luhtasaari 2006.) Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä on alettu 2000-luvulla kehittää keinoja hoitovirheiden ja muiden hoidon haittojen ehkäisyyn. Suomessa tulevaisuuden haasteena nähdään potilasturvallisuuden parantaminen eri kehittämis- ja tutkimusmenetelmin. (Hallman-Keiskoski 2006, 2.) Hoidot muuttuvat yhä monimuotoisemmaksi, joten turvallinen hoitokulttuuri on yhä tärkeämpää. Pienikin vahinko saattaa olla kohtalokas. (Luhtasaari 2006.) Hoitohenkilökunnan ammattitaitoa edellytetään sitä enemmän, mitä vaativampaa hoitoyksikön toiminta on. Hoitoyksiköitä kehitettäessä tulisi ottaa huomioon myös muita riskitekijöitä, sillä suurin osa riskeistä kohdistuu myös henkilökuntaan. (Pommelin 2005, ) Kaikissa ulkomaisissa järjestelmissä toimintaan kuuluu todetuista virheistä ja erehdyksistä ilmoittaminen. Analysoimalla ilmoitukset voidaan parantaa toiminnan turvallisuutta. Syyllisten sijasta tulisi etsiä tapahtumien syitä. Tällainen syyllistämätön ilmapiiri edesauttaisi virheiden ja poikkeamien ilmoitta-

7 7 mista. (Viisas oppii virheistä, 2004.) Mäkisalon (2003) mukaan oppimisen edellytys on virheiden ja epävarmuuden hyväksyminen ja sietäminen. Parempi tehdä virheitä ja oppia niistä kuin virheiden pelossa olla tekemättä mitään. (Mäkisalo 2003, 53.) Suomessa HYKS:in Peijaksen sairaala käynnisti huhtikuussa 2004 pilottitutkimuksen Viisas oppii virheistä (VIIVI-projekti). Projektin tarkoituksena oli kehittää erilaisia menettelytapoja, joilla pyritään vähentämään hoitoon liittyviä poikkeamia. Projektissa oli mukana vuodeosastoja, ajanvarauspoliklinikoita, päivystyspoliklinikoita ja leikkausosasto. Projektin kenttävaihe kesti neljä (4) kuukautta. Tutkimuksen aikana ilmoitettiin 210 virhettä ja poikkeamaa. Ilmoitusten määrä vaihteli suuresti yksiköitten välillä. Virheistä ja poikkeamista 89 % ei aiheuttanut ylimääräisiä hoitotoimia, 10 % johti ylimääräisiin toimiin ja 1 % aiheutti vakavia seurauksia. Ilmoitukset käsiteltiin suuremmilta osin (2/3) yksikön yhteisissä kokouksissa tai palavereissa. Esille tulleet ilmoitukset johtivat moniin konkreettisiin toimenpiteisiin. (Viisas oppii virheistä, 2004.) Merkittävä osa Suomessa tehdyistä kanteluista liittyy lääkehoitoon. (Palonen ym. 2005, 377; Luhtasaari 2006.) IOM raportinkin mukaan lääkitysvahingot ovat varsin tavallisia ja niiden osuus haittatapahtumista saattaa nousta 20 prosenttiin vältettävissä olevasta haitasta (Outinen 2005, 7-8). Lääkehoito on terveydenhuollon toimintaa, jota toteuttavat pääsääntöisesti lääkehoidon koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt. Laillistetuilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä on kokonaisvastuu lääkehoidon toteuttamisesta, kaikilla omasta toiminnastaan. Lääkehoitosuunnitelman mukaista lääkehoidon toteutusta ohjaavat ja valvovat esimiehet. He koordinoivat eri henkilöstöryhmien työnjaon ja yhteistyön hakemalla mahdollisimman vaikuttavaa ammattiryhmien osaamisen hyödyntämistä. (Turvallinen lääkehoito 2005, 3.) Opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, millaisia poikkeamia tapahtui kahdella Keski-Suomen keskussairaalan kirurgisella osastolla. Tarkoituksena on myös selvittää aiheutuiko poikkeamista seurauksia potilaille. Tutkimuksen tarkoituksena on antaa osastoille omalla osastolla tapahtuneista poikkeamista tietoa, jota voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä.

8 8 2 POTILASTURVALLISUUTTA MÄÄRITTÄVIÄ LAKEJA Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökuntaa sekä heidän työympäristöään koskevat monet lait. Vaikka lait ovat yleensä juuri sellaisia, kuinka ne luetaan, on lakien yksiselitteinen lajitteleminen tiettyihin ryhmiin hankalaa. (Lehestö, Koivunen & Jaakkola 2004, 44.) Terveydenhuollon palvelujen tuottamiseen ja terveydenhuollon ammattihenkilöihin kohdistuvassa sääntelyssä peruslähtökohta on aina palautettavissa potilaaseen, hänen asemaansa ja oikeuksiinsa. Keskeisimpiä näistä oikeuksista on oikeus asianmukaiseen, laadultaan hyvään, terveydentilan edellyttämään, potilaan oikeuksia kunnioittavaan hoitoon ja kohteluun. (Lohiniva-Kerkelä 2004, 15.) 2.1 Potilasvahinkolaki (585/1986) Vuonna 1987 voimaan tullut potilasvahinkolaki uudistettiin vuonna 1999 ja se on kattavuudeltaan laajimpia maailmassa. Lain uudistamisen lähtökohtana oli, että potilaalla oli saatavillaan välitön valitustie ja oikeusturva ilman, että hänen täytyy turvautua lakimieheen ja oikeudenkäynteihin saadakseen tilanteeseensa selvyyttä. (Puustinen 2002, ) Potilasvahinkolain nojalla korvataan potilaalle terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä tapahtuneet henkilövahingot. Tutkimuksen tai hoidon asianmukaisuuden arviona käytetään kokeneen ammattihenkilön ammatillista osaamistasoa, tarvittaessa tietyn erikoisalan mukaan. Käsite on vaikeasti määriteltävissä, eikä siinä mitata käytännössä potilasta hoitaneen henkilön osaamista tai kokemusta. Tällä perusteella mahdollinen potilasvahingon määrittely ei ole syyte potilasta hoitaneelle henkilölle. Tämän lisäksi arvioidaan myös toiminnan tasoa kokonaisuutena ja verrataan sitä kokeneen ammattihenkilön vaatimustasoon. (Lehestö ym. 2004, 78.) Potilasvahinkolain mukaan korvattavia ovat hoitovahinko, sairaanhoitolaitteen tai välineen vika, infektiovahinko, tapaturmavahinko, hoitohuoneiston tai

9 9 -laitteiston palosta tai muusta äkillisestä tapahtumasta aiheutunut vahinko, lääkevahinko sekä kohtuuton vahinko. Potilasvahinkolain ulkopuolelle jäävien vahinkojen ja vastuu- ja korvauskysymyksiä käsitellään muiden lakien, kuten vahingonkorvaus- ja rikoslain, säännösten mukaan. (Potilasvahinkolaki 1986.) Lääkevahinko Lääkevahingolla tarkoitetaan lääkkeen virheellistä määräämistä, toimittamista tai antamista, joka on aiheuttanut vahingon. Lääkevahinkona pidetään alkaen voimassa olleiden yleisten vakuutusehtojen mukaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai niihin rinnastettavaa vakavaa psyykkistä sairautta, jonka vahingon kärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (Mikkola & Mikkonen 1999, 92.) Hoitovahinko Hoitovahingoista muodostuu suurin yksittäinen ryhmä ilmoitettavista potilasvahingoista. Hoitovahingolla tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan tutkimus tai hoito tai niiden laiminlyönti on todennäköisesti aiheuttanut vahinkoa potilaalle. Hoitovahinkojen avainsanana on vältettävyys, koska korvauksen maksuperiaatteena on esimerkiksi se, että komplikaatio olisi voitu välttää toimenpiteen yhteydessä. Yksin se että selvitysten perusteella ilmenee, että käytettävissä olisi ollut muukin menettelytapa, ei tee aiheutuneesta vahingosta korvattavaa. (Lehestö ym. 2004, 79; Puustinen 2002, 98.) Potilaat ovat usein tyytymättömiä saamaansa informaatioon. Hoitavan lääkärin on kerrottava eri hoitovaihtoehdoista ja niihin liittyvistä riskeistä sekä odotettavissa olevasta hyödystä. Potilaan täytyy pystyä näyttämään toteen, mikäli hän on mielestään saanut puutteellista tietoa ja olisi valinnut toisin, jos olisi heti tiennyt eri vaihtoehdoista. Resurssipulasta johtuvat syyt, kuten tutkimusvälineistön puute, sijaisten ja yöhoitajien vähyys, jotka vaikuttavat tutkimukseen tai hoitoon, eivät oikeuta korvauksiin. Hallinnollisessa suunnittelussa tai budjetoinnissa tapahtuneita virheitä ei myöskään korvata. (Lehestö ym. 2004, 79.)

10 10 Tapaturmavahinko Laissa tapaturma määritellään äkilliseksi, odottamattomaksi ulkoiseksi tapahtumaksi, joka aiheuttaa kohteena olevan henkilön tahtomatta ruumiinvamman tai sairauden. Tapaturmaksi määritellään myös väkivaltainen tai muuten normaalista poikkeava tapahtuma. Tutkimus- ja hoitotoimenpiteen yhteydessä sattuneesta tapaturmasta aiheutuneet henkilövahingot korvataan potilasvakuutuksesta. Osastohoidossa olevan potilaan kaatuminen käytävällä tai potilashuoneessa ei kuulu korvauksen piiriin, jos potilaan hoito on ollut asianmukaista eikä valvontaa ja avustamista ole laiminlyöty. Sairaankuljetuksessa aiheutuneet tapaturmat korvataan potilasvakuutuksesta. (Lehestö ym. 2004, 80; Mikkola & Mikkonen 1999, 81.) Infektiovahinko Infektiovahingolla tarkoitetaan tilannetta, jossa potilas on mahdollisesti saanut infektion tutkimuksen tai toimenpiteiden seurauksena. Jos on mahdollista, että vahingon luonteen vuoksi infektiota ei periaatteessa pystytä välttämään, ei vahinkoa korvata. Tämä kertoo siitä, että lääketieteellisiin hoitoihin liittyy aina jonkinlainen riski. Ongelmalliseksi asian tekee se, että on mahdotonta vetää tarkkaa rajaa siihen, milloin riski on hyväksyttävä ja milloin ei ja milloin vahinko kuuluu korvauksen piiriin. (Puustinen 2002, 98.) Sairaanhoitolaitteen tai välineen vika Yksi suuri avaintekijä turvallisuudessa on hoidoissa ja tutkimuksissa käytettävien laitteiden ja välineiden toimivuus ja suorituskyvyn varmistaminen (Pommelin 2005). Laitevialla tarkoitetaan tutkimus- ja hoitolaitteiden viallisuutta, joka on aiheuttanut potilaalle vahinkoa. Potilasvahinkolain tarkoittamia sairaanhoitolaitteita ja -välineitä ovat esimerkiksi leikkausinstrumentit, sairaalavuoteet, katetrit ja muut hoidossa käytetyt tarvikkeet. Lain mukaan viallisuudella tarkoitetaan kaikkia tällaisia laitteita, jotka eivät toimi tarkoitetulla tavalla. Maahantuoja tai valmistaja vastaa kuitenkin potilaaseen pysyvästi asennetuista välineistä ja laitteista, kuten sydämentahdistimista ja proteeseista, eivätkä ne kuulu potilasvahinkolain korvattavuuden piiriin. Ulkopuolisten voimien takia rikkoutuneiden laitteiden viat eivät myöskään kuulu tähän lakiin. (Lehestö ym. 2004, )

11 11 Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista on annettu Helsingissä 29 päivänä joulukuuta Pykälä 11 määrittää toimintavarmuuden turvaamista. Laitteiden ammattimaisen käyttäjän tulee huolehtia ja tehdä tarvittavat toimenpiteet siitä, että terveydenhuollon laitteet tai tarvikkeet ovat kunnossa lain edellyttämällä tavalla, laitteen käyttöpaikka sekä laitteen käyttö on turvallista, eivätkä laitteen varusteet tai tarvikkeet vaaranna terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen suorituskykyä tai potilaan, käyttäjän tai muun henkilön terveyttä tai turvallisuutta. Terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen saa asentaa, huoltaa ja korjata vain henkilö, jolla on tarvittava ammattitaito ja asiantuntemus. (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 1994.) Pykälässä 12 laki vaatii tietyt kriteerit laitteiden tai tarvikkeiden ammattimaiselle käytölle. Terveydenhuollon laitetta tai tarviketta käyttävällä henkilöllä tulee olla laitteen käytön vaatima riittävä koulutus ja kokemus. Terveydenhuollon laitteen tai tarvikkeen ammattimaisessa käytössä tulee huolehtia siitä, että kaikilla käyttäjillä on asianmukainen koulutus ja kokemus laitteen käytöstä sekä huolehtia, että laitteessa tai tarvikkeessa on turvallisen käytön kannalta tarpeelliset merkinnät ja käyttöohjeet. Terveydenhuollon laitetta ja tarviketta tulee käyttää sille ilmoitetun käyttötarkoituksen mukaisesti. Laite tai tarvike tulee säätää, sijoittaa, ylläpitää sekä huoltaa asianmukaisesti toimintakuntoisuuden varmistamiseksi. Ammattimaisen käyttäjän tulee pitää luetteloa käytössään olevista, edelleen vuokraamistaan tai muutoin hallinnassaan olevista sekä potilaaseen asennetuista terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista. (Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 1994.) Kohtuuton vahinko Kohtuutonta vahinkoa koskeva korvausperiaate koskee kaikkia tutkimus- ja hoitovahinkoja. Kohtuuttomuuden kynnys on kuitenkin korkealla. Uudistunut potilasvahinkolaki on tuonut selvästi ilmi, että säännöksen soveltamisedellytyksenä on potilaalle pysyvästi aiheutuva vaikea sairaus, vamma tai kuolema. Vaikka toimijat olisivat olleet osaamistasoltaan kokeneita ammattihenkilöitä, vahinko voidaan katsoa kohtuuttomana korvattavaksi. Vahingon kohtuuttomuus arvioidaan suhteuttamalla vakavuus ja ennakoitavuus toisiinsa. Lain perustelujen mukaan pääpaino on vahingon vakavuudella. (Lehestö ym. 2004, 81; Mikkola & Mikkonen 1999, 97.)

12 12 Tulipalosta tai muut vastaavat vahingot Yllättävästi syntyneet vahingot, kuten hoitohuoneiston tai -laitteiston palo tai niiden muu vastaava äkillinen vahinko, joissa aiheutuu henkilövahinkoja, korvataan potilasvahinkolain mukaan. (Lehestö ym. 2004, 80). 2.2 Työturvallisuuslaki (738/2002) Työturvallisuuslaki tuli voimaan Helsingissä , ja sen tarkoituksena on parantaa työympäristöä ja työolosuhteita työntekijöiden työkyvyn turvaamiseksi ja ylläpitämiseksi sekä ennalta ehkäistä ja torjua työtapaturmia, ammattitauteja ja muita työstä ja työympäristöstä johtuvia työntekijöiden fyysisen ja henkisen terveyden, jäljempänä terveys, haittoja. (Työturvallisuuslaki 2002.) 8 Työnantajan yleinen huolehtimisvelvoite Työnantajan on huolehdittava siitä, että turvallisuutta ja terveellisyyttä koskevat toimenpiteet otetaan huomioon tarpeellisella tavalla työnantajan organisaation kaikkien osien toiminnassa. Työturvallisuuslaki määrittelee työantajalle tiettyjä velvoitteita, joita hänen tulee noudattaa. Työnantajan tulee huolehtia, että työpaikka on turvallinen ja terveellinen työntekijöille. Työnantajan täytyy ottaa huomioon niin ympäristötekijät kuin jokaisen työntekijän henkilökohtaisiin edellytyksiin liittyvät seikat. Tarpeen vaatiessa työnantajan täytyy tehdä tarvittavat toimenpiteet työolojen parantamiseksi. Tällöin on mahdollisuuksien mukaan noudatettava tiettyjä periaatteita: vaara- ja haittatekijöiden syntyminen estetään ja vaara- ja haittatekijät poistetaan. Jos tämä ei ole mahdollista, ne korvataan vähemmän vaarallisilla tai vähemmän haitallisilla tekijöillä. Yleisesti vaikuttavat työsuojelutoimenpiteet toteutetaan ennen yksilöllisiä sekä tekniikan ja muiden käytettävissä olevien keinojen kehittyminen otetaan huomioon. (Työturvallisuuslaki 2002.)

13 13 9 Työsuojelun toimintaohjelma Työturvallisuuslaki määrää, että työnantajalla on oltava työsuojelun toimintaohjelma, joka kattaa työolojen kehittämistarpeet sekä työympäristöön liittyvien tekijöiden vaikutukset. Toimintaohjelmassa esille tulleet tavoitteet turvallisuuden ja terveellisyyden edistämiseksi tulee ottaa huomioon työpaikan kehittämistoiminnassa sekä sen suunnittelussa. Toimintaohjelman asioita tulee käsitellä työntekijöiden tai heidän edustajiensa kanssa. (Työturvallisuuslaki 2002.) 10 Työn vaarojen selvittäminen ja arviointi Työnantajan kuuluu järjestelmällisesti selvittää ja tunnistaa työympäristöstä ja -olosuhteista aiheutuvat haitta- ja vaaratekijät. Työnantajan täytyy myös miettiä, voiko vaaratekijän poistaa ja arvioitava niiden merkitys työntekijän turvallisuudelle ja terveydelle. Työnantajan on varmistuttava, että asiantuntijalla on riittävä pätevyys ja muut edellytykset tehtävän asianmukaiseen suorittamiseen. Työterveyshuollon asiantuntijoiden ja ammattihenkilöiden käytöstä sekä työpaikkaselvityksestä säädetään työterveyshuoltolaissa (1383/2001). (Työturvallisuuslaki 2002.) 13 Työn suunnittelu Suunniteltaessa työtä on otettava huomioon työntekijän fyysiset ja henkiset edellytykset, jotta työn kuormittavuustekijöistä ei aiheudu työntekijälle turvallisuus- tai terveyshaittaa tai vaaraa, sekä katsottava, voiko vaaraa välttää tai vähentää (Työturvallisuuslaki 2002). 14 Työntekijälle annettava opetus ja ohjaus Työnantajan on annettava työntekijälle riittävät tiedot työpaikan haitta- ja vaaratekijöistä sekä huolehdittava siitä, että työntekijän ammatillinen osaaminen ja työkokemus otetaan huomioon. Työnantajan täytyy työntekijä perehdyttää työhön liittyviin asioihin sekä opettaa ja ohjata turvalliseen työotteeseen sekä huoltotöihin liittyviin asioihin. Työntekijälle täytyy antaa tarpeen vaatiessa jatko- ja täydennyskoulutusta. Työntekijää täytyy riittävästi perehdyttää työpaikan työolosuhteisiin, työ- ja tuotantomenetelmiin, työssä käytettäviin työvälineisiin ja niiden oikeaan käyttöön sekä turvallisiin työtapoihin erityisesti ennen uuden työn tai tehtävän aloittamista tai työtehtävän muuttu-

14 14 essa sekä ennen uusien työvälineiden ja työ- tai tuotantomenetelmien käyttöön ottamista. Tällöin työntekijälle täytyy antaa opetusta ja ohjausta työn haittojen ja vaarojen estämiseksi sekä työstä aiheutuvan turvallisuutta tai terveyttä uhkaavan haitan tai vaaran välttämiseksi. Työntekijälle on annettava myös opetusta ja ohjausta säätö-, puhdistus-, huolto- ja korjaustöiden sekä häiriö- ja poikkeustilanteiden varalta. Työntekijälle annettua opetusta ja ohjausta täydennetään tarvittaessa. (Työturvallisuuslaki 2002.)

15 15 3 POTILAS- JA LÄÄKETURVALLISUUDEN UU- DET TERMIT Potilasturvallisuudesta puhuttaessa pitäisi kiinnittää huomiota termeihin, jotka eivät ole vielä vakiintuneet suomessa eivätkä muissa kielissä. Koska potilasturvallisuus on laaja kokonaisuus, tarvitaan yhtenäistä termistöä ja sanastoa. Suomessa on vakiintuneesti ollut käytössä potilasvahinkolain termistöä. (Outinen 2005, 7-8.) Potilas- ja lääkevahinkojen arviointi vaatii erilaisia käsitteitä, joiden merkityksestä ei ole päästy täysin yksimielisyyteen. Yleisimpiä käsitteitä ovat komplikaatio, hoitohaitta, hoitovirhe ja potilasvahinko. (Palonen ym. 2005, 21.) Suomen Lääkäriliiton laatuneuvoston mielestä Suomessa tulisi valtakunnallisesti sopia potilasturvallisuuden terminologia. Laatuneuvosto esittää kattotermiksi potilasturvallisuutta. Tapahtumista on käytetty muun muassa termejä: poikkeama (deviation), virhevalinta (error), virhetilanne, hoitovirhe ja laiminlyönti (failure). (Potilasturvallisuus, riskienhallinta, virhetilanteiden käsittely 2004, 9 10; Hallman-Keiskoski 2006, 8.) Viime aikoina Suomessa on alettu kiinnittää huomiota jo pitkään kansainvälisesti esillä olleeseen potilasturvallisuuteen ja eritoten lääkitysturvallisuuteen. Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalaan kuuluva lääkehoidon kehittämisyksikkö ROHTO-keskus on alkanut työstää käytännön käsikirjaa koko terveydenhuollon kentälle. Käsikirjan tarkoituksena on edistää yhteisen turvallisuuskulttuurin luomista, lääkityspoikkeamien tunnistamista, dokumentointia, syiden ymmärtämistä ja niistä oppimista. Työhön kuuluu myös lääkitysturvallisuuteen liittyvä sanasto, joka helpottaa vallitsevaa yhteisen kielen puuttumisen ongelmaa. ROHTO-keskus tekee kyseisen sanaston yhteistyössä Helsingin yliopiston sosiaalifarmasian kanssa. (Uutiskirje 1/ )

16 3.1 Uusien termien luonnokset 16 Viime vuosina on kansainvälisesti käynnistynyt hankkeita, joiden tavoitteena on yhtenäistää potilasturvallisuussanasto. WHO työstää parhaillaan potilasturvallisuuden kehittämishanketta, johon kuuluu sanaston laadinta. WHO:n sanaston pohjana on oletettavasti JCAHO:n laatima sanasto ja luokittelu. Euroopan neuvoston asiantuntijaryhmä on laatinut potilasturvallisuustermistön yhteistyössä toisen työryhmän lääkehoidon turvallisuussanaston laadinnan kanssa. Stakesin ja Lääkehoidon kehittämiskeskus ROHDON julkaisema, vielä luonnosvaiheessa oleva suomalainen potilasturvallisuussanasto ja lääkehoidon turvallisuussanasto pohjautuvat edellä mainittuihin sanastoihin ja kansainväliseen kirjallisuuteen. Sanastolle on havaittu selkeä tarve, sillä yhteisen kielen ja termistön puuttuminen vaikeuttaa kommunikaatiota ja saattaa aiheuttaa väärinkäsityksiä. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 28.) Potilasturvallisuuteen nähdään sisältyvän kolme osa-aluetta: hoidon, lääkehoidon ja laitteiden turvallisuus (Kuvio 1.). Lääkehoidon ja laitteiston turvallisuus kuuluvat tavallaan hoidon turvallisuuteen, mutta ne on tärkeytensä vuoksi mainittu erikseen itsenäisinä alueina. Kaikista osa-alueista voidaan erottaa menetelmän turvallisuus (hoitomenetelmän, lääkkeen, laitteen turvallisuus) sekä hoitoprosessin turvallisuus (hoitamisen turvallisuus, lääkitysturvallisuus, laitteen käyttöturvallisuus). Puhuttaessa menetelmän turvallisuudesta käytetään termiä haittavaikutus (hoidon tai lääkkeen haittavaikutus tai laitteen turvallisuus). Poikkeama suunnitellusta hoitoprosessista taas voi vaarantaa hoitoprosessin turvallisuutta (poikkeama sovitusta hoitotavasta, lääkityspoikkeama, laitteen virheellinen käyttö). (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 29.)

17 17 KUVIO 1. Potilasturvallisuus (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 29.) Potilasturvallisuuden termit Potilasturvallisuus Terveydenhuollon yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot, joilla pyritään varmistamaan hoidon turvallisuus sekä suojaamaan potilas vahingoittumiselta. Potilaan näkökulmasta tämä tarkoittaa sitä, ettei hoidosta aiheudu haittaa millään potilasturvallisuuden osa-alueella: hoidon turvallisuus, lääkitysturvallisuus ja laiteturvallisuus. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 30.) Suojaukset Tarkoituksellisesti ja systemaattisesti toimintaprosessiin kaavaillut ja sisältyvät rakenteet ja menettelyt, joiden tarkoituksena on tunnistaa haitalliset poikkeamat ja estää niiden johtaminen vaaratapahtumaan. (Mts. 30.)

18 18 Poikkeama Terveydenhuollon tuotteisiin, toimintatapoihin, -järjestelmiin ja ympäristöön liittyvä suunnitellusta tai sovitusta poikkeava tapahtuma, joka saattaa johtaa vaaratapahtumaan. Poikkeama voi saada alkunsa tekemisestä, tekemättä jättämisestä tai suojausten pettämisestä. Samaa tarkoittavana käytetään usein sanaa virhe, joka on sisällöltään suppeampi ja sävyltään kielteinen. Poikkeama voi olla myös suunniteltu ja potilaan hyväksi. Tämän vuoksi suositellaan poikkeama sanan käyttöä. Poikkeama liitetään ennaltaehkäisyyn, taudinmääritykseen, hoitoon tai kuntoutukseen, kuten myös kirjaamiseen, seurantaan ja raportointiin. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 30.) Vaaratapahtuma Potilaan turvallisuuden vaarantava tapahtuma, joka voi aiheuttaa tai aiheuttaa haittaa potilaalle. (Mts. 30.) Läheltä piti -tapahtuma Vaaratapahtuma, jossa potilaalle olisi voinut aiheutua haittaa. Haitalta vältyttiin joko sattumalta tai siksi, että poikkeama tai vaaratilanne havaittiin ja haitalliset seuraukset kyettiin estämään ajoissa. (Mts. 30.) Haittatapahtuma Potilaalle haittaa aiheuttava vaaratapahtuma. (Mts. 30.) Haitta Potilaalle koituva tilapäinen tai pysyvä ei-toivottu vaikutus, joka voi olla fyysinen, psyykkinen, emotionaalinen, sosiaalinen tai taloudellinen. Haitta on potilaan kokema ja/tai ammattihenkilön toteama. (Mts. 30.) Haittavaikutus Hoitomenetelmästä johtuva haitallinen ja tahaton vaikutus, joka ilmenee sairauden ehkäisyyn, taudin määritykseen tai hoitoon tavanomaisesti käytettyjen menetelmien yhteydessä. Normaaliin hoitoon verrattuna se aiheuttaa objektiivista lääketieteellistä haittaa potilaalle, hoidon keston pitenemistä tai lisääntyneitä hoitokuluja. Samassa merkityksessä on joskus käytetty sanaa kompli-

19 kaatio (lisätauti, jälkitauti, sivuhäiriö, hoidon sivuvaikutus). (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 30.) 19 Potilasvahinko Potilasvahinko on potilasvahinkolain määrittelemä, vakuutuskorvaukseen oikeuttava henkilövahinko lääketieteellisen tutkimuksen tai hoidon yhteydessä: terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutunut henkilövahinko (Potilasvahinkolaki 879/1998). Henkilövahingolla tarkoitetaan sairautta, vammaa tai muun terveydentilan tilapäistä tai pysyvää heikkenemistä tai kuolemaa. Potilasvahinko sisältää seitsemän (7) ryhmää: hoito-, infektio-, tapaturma-, laite-, palo-, lääkkeen toimittamis- ja kohtuuton vahinko. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 31.) Lääkehoidon turvallisuuden termit Potilasturvallisuuteen olennaisena kuuluva osa on lääkkeisiin ja lääkehoitoihin liittyvä turvallisuus (medication safety). Turvallisen lääkehoidon nähdään koostuvan kahdesta eri osa-alueesta. Lääketurvallisuus liittyy lääkevalmisteiden farmakologisiin ominaisuuksiin, niiden tuntemiseen sekä laadukkaasti valistettuihin lääkkeisiin. Näitä arvioi myyntilupamenettely sekä myyntiluvan jälkeinen lääketurvatoiminta (Lääkelaki 395/1987, Lääkelaitoksen määräys 1/2005). Lääkitysturvallisuus liittyy lääkkeiden käyttöön ja lääkehoitojen toteuttamiseen, myös lääkityspoikkeamat kuuluvat tämä käsitteen alle. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 31.) Lääketurvallisuus Lääketurvallisuus sisältää lääkkeeseen valmisteena liittyvän turvallisuuden: lääkkeen farmakologisten ominaisuuksien ja vaikutusten tuntemisen ja arvioimisen, lääkkeen laadukkaan valmistusprosessin sekä valmisteen merkitsemisen ja valmisteeseen liittyvän informaation. Myyntilupamenettelyllä arvioidaan lääkkeen tehoa ja turvallisuutta ja haittavaikutusten selvittäminen jatkuu vielä myyntiluvan myöntämisen jälkeen. (Kuvio 2.) (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 31.)

20 Lääketurvallisuus termin alle lukeutuu yksilökohtaisempia termejä tarkentamaan termistöä: lääkkeen haittavaikutus, lääketurvatoiminta lääkkeen vakava haittavaikutus, ja lääkkeen odottamaton haittavaikutus, lääkevahinko. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, ) 20 KUVIO 2. Lääkehoidon turvallisuus (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 31.) Lääkitysturvallisuus Lääkitysturvallisuus käsittää lääkkeiden käyttöön liittyvän turvallisuuden, joka kattaa terveydenhuollon yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa lääkehoidon turvallisuus sekä suojata potilas vahingoittumiselta. Lääkitysturvallisuuteen kuuluu toimenpiteitä lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien ehkäisemiseksi, välttämiseksi ja korjaamiseksi. (Kuvio 2.) (Mts. 32.)

21 21 Lääkityspoikkeama Lääkehoitoon kytkeytyvä tapahtuma, joka saattaa aiheuttaa vaaratapahtuman. Se voi olla lähtöisin tekemisestä, tekemättä jättämisestä tai suojausten pettämisestä. Aikaisemmin sitä on usein kuvattu sanalla virhe, joka on sisällöltään suppeampi, minkä vuoksi suositellaan poikkeama-sanan käyttöä. (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 32.) Lääkityspoikkeama termi sisältää useita alatermejä: poikkeama tekemisen seurauksena, poikkeama tekemättä jättämisen seurauksena, lääkityspoikkeamat lääkehoitoprosessin eri vaiheissa, lääkkeenmääräämispoikkeama, (Mts. 32.) lääkkeen toimituspoikkeama, poikkeama lääkkeen käyttökuntoon saattamisessa, lääkkeen antopoikkeama ja poikkeama lääkeneuvonnassa. Lääkehoidon vaaratapahtuma Potilaan turvallisuuden vaarantava lääkehoitoon liittyvä tapahtuma, joka aiheuttaa tai saattaa aiheuttaa potilaalle haittaa. Tapahtuma voi kytkeytyä lääkkeen luonteeseen (haittavaikutus), lääkkeen määräämiseen, tilaamiseen, merkitsemiseen, pakkaamiseen, koostumukseen, nimeämiseen, jakeluun, toimittamiseen, annosteluun, neuvontaan, lääkkeen käyttöön tai sen seurantaan. (Mts. 33.) Lääkehaittatapahtuma Sellainen lääkehoidon vaaratapahtuma, joka aiheuttaa haittaa potilaalle tai liittyy ajallisesti lääkkeen käyttöön. Lääkehaittatapahtumaan sisältyvät tapahtumat, jotka johtuvat joko lääkkeen luonteesta (haittavaikutus) tai lääkityspoikkeamista. Kliinisessä lääketutkimuksessa haittatapahtuma tarkoittaa lääkettä saaneella potilaalla tai muulla tutkittavalla henkilöllä ilmenevää haitallista tapahtumaa, joka ei välttämättä johdu lääkkeestä. (Mts. 33.) Lääkkeiden oikean ja virheellisen käytön määritelmiä Turvalliseen lääkehoitoon kuuluu asianmukainen lääkkeiden määrääminen ja niiden käyttö. Tämän alatermejä ovat oikea käyttö ja virheellinen käyttö. (Kuvio 3.) (Mts. 33.)

22 22 Lääkkeiden oikea käyttö Lääke on määrätty, toimitettu ja annettu oikein. Se auttaa hoidettavaan sairauteen tai oireeseen ja sen haittavaikutukset ovat hyväksyttävät suhteessa tehoon ja potilaan tilaan. Potilaan kanssa on sovittu lääkkeen käytöstä ja lääkettä on käytetty sovitusti. (Potilasturvallisuussanasto Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 33.) Lääkkeiden virheellinen käyttö Lääkkeiden virheellinen käyttö voidaan jakaa lääkkeen alikäyttöön, jossa potilas ei saa tarvitsemaansa lääkettä. Siihen sisältyy lääkkeen määräyksen laiminlyönti, liian pieni annostelu ja lääkkeen annon tai ottamisen laiminlyönti. Lääkkeen liikakäyttö on yleiskäsite siitä, että lääkitystä on enemmän kuin on tarkoituksenmukaista. (Mts. 33.) Lääkkeen liikakäyttö-termi jaotellaan moneksi alatermiksi,jotka kuvaavat tarkemmin liikakäytön luonnetta: lääkkeen ylikäyttö, lääkkeen turha käyttö, lääkkeen väärinkäyttö, lääkkeiden haitallinen yhteiskäyttö, päällekkäiskäyttö, (tarpeeton) monilääkitys, (Mts. 33.) haitalliset yhteisvaikutukset, hoidosta aiheutuva lääkehoito, väärän lääkkeen käyttö, väärä lääkkeen anto- tai ottoreitti ja väärä lääkkeen antotapa. KUVIO 3. Lääkkeiden oikean ja väärän käytön terminologia (Potilasturvallisuussanasto - Lääkehoidon turvallisuussanasto 2006, 32.)

23 23 4 POTILASTURVALLISUUS Tärkein tavoite sosiaali- ja terveydenhuollossa on potilasturvallisuuden lisääminen (Luhtasaari 2006). Hoitohenkilökunnan työterveyteen ja - turvallisuuteen vaikuttavat monet asiat, kuten osaaminen, töiden organisointi, sosiaaliset suhteet ja työyhteisön toimivuus. Inhimillisten erehdysten mahdollisuutta lisää työn sisällöstä aiheutuvat paineet ja niiden seurauksena voi olla vaaratilanne tai läheltä piti -tilanne. Sekä potilaan että hoitohenkilökunnan takia on yksikön riskejä käsiteltävä kokonaisuutena, koska kaikki osatekijät vaikuttavat toisiinsa ja toiminnan turvallisuuteen. (Pommelin 2005, ) Suomessa sairaanhoitajille suunnatussa tutkimuksessa yleisimmät potilasvahingot olivat kaatumisia, sängystä tai tuolilta putoamisia, hoitoyksiköstä karkaamisia, sairaalainfektioita, painehaavoja sekä lääkitykseen liittyviä virheitä. Potilasvahingoista ilmoittamiseen vaikutti se, miten paljon sairaanhoitajalla oli vastuullaan potilaita. Potilasvahinko kirjattiin huolellisesti potilaspapereihin, mutta suuri osa jäi ilmoittamatta hallintoon. (Partanen, Heikkinen & Vehviläinen-Julkunen 2005, 4.) 4.1 Sairaalan turvallisuus Monissa maissa on selvitetty eri tutkimusmenetelmin sairaalahoitoon liittyviä vahinkoja. Tutkimustulokset ovat osoittaneet vahinkojen olevan hyvin yhdenmukaisia. Tutkimustulosten mukaan kymmentä sairaalan hoitojaksoa kohden on löydettävissä yksi hoitoon liittyvä vahinko, josta on haittaa potilaalle. Vahingoista 10 20% johtaa selviin haittoihin ja enemmän kuin yksi tuhannesta potilaasta kuolee niiden vuoksi. Vakavia haittaa aiheuttavia vahinkoja, jotka olisivat olleet ehkäistävissä, todetaan noin yhdellä sadasta sairaalaan otetusta potilaasta. Institute of Medicine (IOM) raportin mukaan Yhdysvalloissa haittatapahtumien vuoksi kuolee 5 13 % potilaista ja puolet haittatapahtumista olisi ollut vältettävissä. Hollannissa ehkäistävissä oleviin haittatapahtumiin kuolee vuosittain potilasta. Suomessa vastaavia tutkimuksia ei ole tehty. Monissa julkishallinnon maissa, kuten Britanniasta, Tans-

24 24 kasta ja Uudesta Seelannista, on saatu vastaavanlaisia tutkimustuloksia. Näiden maiden terveydenhuolto muistuttaa suomalaista järjestelmää, joten on todennäköistä, että poikkeamia sattuu Suomessa saman verran. (Palonen ym. 2005, ; Outinen 2005, 7-8; Viisas oppii virheistä 2004.) Virheen synty Reason (2000) on kehittänyt sveitsiläisen reikäjuustomallin, jonka avulla hän kuvaa virheiden syntymistä (Kuvio 4.). Mallin mukaan virhe syntyy silloin, kun juustoviipaleen reiät osuvat kohdalleen ja viipaleiden läpi kulkee vapaa reitti. Silloin kun reiät asettuvat niin, että reiät eivät ole kohdallaan, reikä tukkeutuu. Tällä hän tarkoittaa sitä, että virheitä voidaan estää muuttamalla toimintaa niin, että reiät, eli toiminnan heikot kohdat, eivät sattuisi samaan linjaan vaan juuston ehyt kohta peittää ensimmäisen reiän. (Reason 2000, ) Reasonin mukaan virheet voidaan jakaa aktiivisiin ja latentteihin. Aktiivilla virheellä on yleensä välittömät seuraukset ja sen aiheuttaa yksittäiset tapahtumat. Virheet ilmenevät useimmiten suorassa potilaskontaktissa, jolloin kysymyksessä voivat olla lipsahdukset, putoamiset tai loukkaukset. Latentit virheet liittyvät toimintaan, esimerkiksi liian kiireiseen työtahtiin, väärin mitoitettuun henkilöstömäärään tai epätarkoituksenmukaisiin työvälineisiin. Näiden seurauksena voi toiminnassa ilmetä virheitä mahdollistavia tilanteita. Aktiivisia virheitä on vaikea torjua etukäteen, mutta latentit virheet on mahdollista tunnistaa, korjata ja estää. (Mts ) KUVIO 4. Reasonin reikäjuustomalli (Reason 2000.)

25 4.2 Poikkeamien raportointijärjestelmä 25 Useiden ulkomaisten tutkimusten mukaan potilasvahinkoilmoitusten ja muun potilaspalautteen kautta tulee esille vain noin viisi prosenttia potilaan hoitoon liittyviä vahinkoja. Ulkomaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että vahinkojen ehkäisemiseksi tarvitaan muitakin toimenpiteitä kuin pelkästään toiminnan arviointia potilasvahinkojen, muistutusten ja muun palautteen perusteella. Monissa maissa on luotu järjestelmiä, joilla pyritään ehkäisemään sairaalahoidossa tapahtuvia vahinkoja ja sitä kautta potilasturvallisuus saadaan paremmaksi. (Palonen ym. 2005, ) Hoitovahinkoja on pyritty ehkäisemään kehittämällä riskienhallintaa (Tamminen & Knuutila 2004). Riskien välttämiseksi yksikön täytyy tietää oman toiminnan keskeiset riskit. Ilman tietämystä riskeistä ei voida panostaa niiden ennalta ehkäisemiseen. Parhaassa tapauksessa riskienhallinta on osa jokapäiväistä toimintaa ja johtamista jokaisen työyksikön ja työntekijän tasolla, vaikka päävastuu riskienhallissa on organisaation johdolla. Tärkeintä on varmistaa, että toiminta jatkuu, vaikka jotain tapahtuisikin. (Outinen 2005, 7 8.) Amerikkalaisen To Err is Human -raportin mukaan turvallisuuden lisäämiseksi toimintaympäristöstä täytyisi tehdä sellainen, että se rohkaisee tunnistamaan vahingot sekä arvioi niitä, jotta osattaisiin kehittää parempia keinoja vahinkojen välttämiseksi. Yksi mahdollisuus lisätä ymmärrystä vahingoista sekä niihin liittyvistä tekijöistä on raportoida vahingoista. Raportointi voi olla pakollinen tai vapaaehtoinen. Vapaaehtoinen, luottamuksellinen raportointi on osa turvallisuusohjelmaa, jonka tavoitteena on vahvistaa potilasturvallisuutta. Vapaaehtoisessa raportoinnissa ilmoitetaan myös uhkaavat tilanteet, kun taas pakollinen raportointi liittyy usein virheisiin, joilla on vakavat seuraukset. Molemmissa raportoinneissa tarkoitus ei saa olla vain tiedon keruu, vaan tapahtumat on analysoitava ja tietoa on käytettävä toiminnan kehittämiseen. ( Kohn, Corrigan & Donaldson 1999.) Kaikkiin ulkomaisiin järjestelmiin, joissa on kehitetty keinoja hoitoon liittyvien vahinkojen ehkäisemiseksi, kuuluu erehdyksistä raportointi. On todettu, että vahinkojen raportointi ja analysointi ehkäisevät vahinkoja. Hoitoon liittyvien vahinkojen ilmoittaminen vaatii kuitenkin uudenlaista ajattelutapaa työ-

26 26 yhteisössä. Ajattelutapa ei hetkessä muutu, joten uuden asian opetteleminen vaatii koulutusta ja tiedottamista niin uusille kuin vanhoille työntekijöille. Turvallisuusasiat kuuluvat koko henkilökunnalle, niin lääkäreille kuin hoitajillekin. Tästä syystä raportointi koskee koko henkilöstöä. Ilmoittamiseen tarkoitetun lomakkeen tulee olla helppokäyttöinen ja kätevästi saatavilla, ja tarvittaessa se täytyy pystyä täyttämään nimettömänä. Työntekijät täytyy saada vakuuttuneeksi siitä, että raportointi kannattaa, jotta he ilmoittaisivat vahingoista. Henkilökunnan tulee pystyä luottamaan siihen, että ilmoittaminen ei johda kurinpidollisiin seuraamuksiin. Tästä syystä on tärkeää, että toiminnasta tiedotetaan henkilökuntaa ja annetaan säännöllisesti palautetta. (Palonen ym. 2005, ; Viisas oppii virheistä 2004.) Suomessa Stakes ylläpitää Hoitoilmoitusrekisteriä (HILMO), johon tehdään hoitoilmoitus kaikista Suomen sairaalahoitojaksoista. Vuodesta 2005 lähtien rekisteriin on voinut kirjata erilliseen tietokenttään hoidon haittavaikutukset sekä niistä mahdollisesti aiheutuneet uusintatoimenpiteet. Tulevaisuudessa tämä on hyvä apuväline hoidon laadun parantamiseen. (Virtanen, Vasenius, Lindberg, Niemi & Saario 2005.) Riskienhallintaa on kehitetty Suomessa eri projekteissa vuosina Niissä on suunniteltu uusia toimintamalleja hoitotyön päivittäiseen toimintaan riskien välttämiseksi (Tamminen & Knuutila 2004.) Eräs hanke kokosi ja analysoi potilasvahinkoihin liittyvää riskitietoa. Sen tavoitteena oli saada selville riskien syyt ja suunnitella toimia riskien välttämiseksi. (Anttila 2005, ) Haittatapahtumien raportointijärjestelmä HaiPro-projekti alkoi lokakuussa 2005 yhdessä Valtion teknillisen tutkimuskeskuksen ja Lääkelaitoksen kanssa. HaiPro-projektin tavoitteena on kehittää haittatapahtumien raportointijärjestelmää sairaalaympäristöön. Projektin pilotointiin osallistuu viisi eri sairaalaa Etelä-Suomesta. (Kohvakka 2006.)

27 4.3 Erheistä opiksi 27 Terveydenhuollon yksiköiden tulisi oppia erehdyksistään. Vahingon syiden etsiminen on oleellisempaa sen sijaan, että etsisi yksittäistä syyllistä. (Luhtasaari 2006.) Ilmi tulleista vahingoista oppii koko työyhteisö, ja potilasturvallisuus muuttuu sitä kautta paremmaksi. Emme voi muuttaa tosiasiaa, että kaikki tekevät virheitä. Voimme muuttaa kulttuuria niin, että vahingoista ilmoittaminen ei ole häpeällistä vaan pikemminkin kiitosta ansaitseva teko. Potilasturvallisuudesta ja varsinkin sen puutteista puhuminen on hyvin arka aihe, koska silloin kyseessä on yleensä vahingot potilaan hoitamisessa. Tässä yhteydessä virhe-sanalla on hyvin kielteinen merkitys, koska yleisesti mielletään, että joku on aina syyllinen kun virhe on tapahtunut. (Palonen ym. 2005, ) Vahinkojen välttäminen ei käy helposti, vaikka tiedetään inhimillisyyden merkitys terveydenhuollon tuloksiin, menetelmien arviointiin ja palvelujen laadun varmistukseen (Soini 2005, 22). Luhtasaaren artikkelissa Yorkin yliopiston terveystaloustieteen professori Maynard toteaa, että vahinkojen tutkiminen ja vähentäminen ei ole helppoa, koska yksittäisten toimintatapojen lisäksi myös terveydenhuollon organisointitapoja ja koulutusrakenteita voi olla tarpeen muuttaa (Luhtasaari 2006). Vahinko on aina enemmän systeemin kuin yksilön syytä. Tästä syystä huomio tulisikin kiinnittää toimintaan ja olosuhteisiin, joissa vahinko on sattunut. (Palonen ym. 2005, 383.) Nyt on siirrytty ajattelumalliin, jossa puutteellinen toiminta järjestelmissä ja toimintaprosesseissa on vahingon synnyn taustalla. Syyttelyn sijaan pitäisi miettiä, mikä toimintatavassa teki vahingon mahdolliseksi. (Outinen 2005, 7-8.) Oppiminen ilman syyllistämistä Rangaistuksiin johtava ilmapiiri on huono oppimiselle. Se suosii mieluummin selityksiä ja vahinkojen näkemisen välttämistä kuin vahinkojen toteamista jo varhaisessa vaiheessa ja niistä oppimista. Tällainen järjestelmä on yksipuolinen, koska siinä ei paneuduta organisaation virheisiin ja niistä oppimiseen. Tällä menetelmällä korostetaan vain yksilöiden vastuuta ja syyllisyyttä, vaikka organisaatio on avainasemassa riski- ja vaaratilanteiden aikaan saajana ja virheiden tekijänä sekä niistä oppijana. (Pylkkänen 2003.)

28 28 Hoitovahinkojen ehkäisy edellyttää avointa ja syyllistämätöntä ilmapiiriä, jossa työntekijöiden täytyy voida luottaa siihen, että he voivat tuoda huomaamiaan vahinkoja esille, ilman syyllistämistä ja sanktioita. Yleisenä toimintamallina on ollut, että vahingon tapahtuessa aletaan etsiä syyllistä, jota tavalla tai toisella rangaistaan tapahtuneesta. Tämä on johtanut siihen, että työntekijä salaa tekonsa mahdollisimman kauan rangaistuksen pelossa. Tällainen toiminta estää vahinkojen ehkäisemistä. Yksittäisen ihmisen syyllistäminen on epäloogista, koska yleensä vahingon taustalta löytyy työyhteisön toimintaan liittyviä heikkouksia, jotka ovat altistaneet vahingolle. (Palonen ym. 2005, ) Avoimuus vahingon sattuessa Hoitotyössä sattuu ikäviäkin tilanteita, joista työntekijän on kannettava vastuunsa. Vahingosta täytyy välittömästi tai mahdollisimman pian ilmoittaa niin potilaalle kuin työyhteisölle sekä kirjata tapahtunut ylös. Henkilökunnan raportointi vahingosta on tärkeää, jotta jatkossa vahingon voisi ehkäistä. (Lehestö ym. 2004, 74.) Tutkimusten mukaan potilaat arvostavat rehellisyyttä. He haluavat kuulla, miten asiat ovat, eivätkä yleensä syyllistä ketään. Alan kirjallisuuden mukaan on periaatteita, joita tulisi potilaalle kerrottaessa noudattaa. Tapahtuneesta vahingosta tulee kertoa selkeästi ja selvittää, millaisesta vahingosta on kyse. Sairaalan vahinkoja ehkäisevästä toiminnasta on hyvä kertoa. Anteeksipyytäminen on vähintä, mitä voi tehdä. Asianomaisen työntekijän on hyvä ottaa yhteys esimieheensä ja keskustella tilanteesta rehellisesti. Näin kannattaa toimia, vaikka kyseessä olisi vain läheltä piti -tilanne. Esimiehen tuki on tärkeää varsinkin tapauksissa, joissa hoitoon liittyvä vahinko on johtanut vakaviin seurauksiin, koska työntekijä saattaa syyllistää itseään ja ajautua psyykkisiin ongelmiin. (Lehestö ym. 2004, 74 75; Palonen ym. 2005, )

29 29 5 LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS Laadukas lääkehoito ehkäisee ja parantaa sairauksia sekä lievittää niistä aiheutuvia oireita ja hidastaa taudin etenemistä. Oikein toteutettu, vaikuttava ja luotettava lääkehoito on olennainen osa potilasturvallisuutta. Sen toteuttaminen edellyttää hoitohenkilökunnalta lääkehoidon eri osa-alueiden ja kokonaisuuden hallintaa. (Turvallinen lääkehoito 2005, 11.) Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2005 julkaiseman oppaan Turvallinen lääkehoito valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa tarkoituksena on standardoida lääkehoidon toteuttamisen perusajatukset. Lääkehoidon vastuujaon selkeyttäminen ja minimivaatimuksien asettaminen lääkehoidon toteutukselle ovat myös oppaan lähtökohtina. Keinoksi tavoitteiden saavuttamiseen sosiaali- ja terveysministeriö esittää yksikkökohtaista lääkehoitosuunnitelmaa. Lääkehoidon suunnitelmassa tulisi määrittää yksikön lääkehoidon vaativuustaso, riskitekijät ja ongelmakohdat, tunnistaa oman toiminnan keskeiset alueet ja kehittämiskohteet sekä kuvata lääkehoitoprosessi. Näiden avulla oman toiminnan tuntemus lisääntyy ja asioita kyetään analysoimaan, mikä on avainasemassa tavoiteltaessa hallittua lääkehoitoa ja sen kehittämistä. (Ritmala-Castrén 2006, 5 6.) Tämän päivän lääkehoidon tarpeina nähdään toiminnan standardoiminen ja toimintaprosessien hallinta, koska omakohtainen järkeily ja päätöksenteko eivät enää aina riitä (Ritmala-Castrén 2006, 5). Hoitokäytäntöjen kehittyessä ja työn sekä tehtävänkuvien muuttuessa sosiaali- ja terveydenhuollon riskitaso on noussut ja hoitohenkilökunnalta edellytetään entistä vaativampaa osaamista. Keskeisiksi kehittämisalueiksi lääkehoidossa havaitaan erityisesti vastuukysymysten tarkempi määrittäminen eri toimialoilla, lupakäytäntöjen yhtenäistäminen, hoitohenkilökunnan perehdyttäminen, lääkehoidon osaamisen varmistaminen ja ylläpitäminen sekä koulutuskysymykset. (Turvallinen lääkehoito 2005, 13 14).