KÄYPÄ HOITO. Kutinan hoito. Matti Hannuksela

Transkriptio

1 234

2 KÄYPÄ HOITO Kutinan hoito Matti Hannuksela Kutina on tulehduksillisissa ihotaudeissa potilasta eniten kiusaava oire. Histamiini lienee useissa ihottumissa kutinan pääasiallisin välittäjäaine. Siitä huolimatta antihistamiinit eivät vähennä kutinaa monellakaan potilaalla riittävästi. Kortikosteroidivoiteet ovat niitä selvästi tehokkaampia. Ultraviolettivalohoito, prostaglandiinin estäjät, masennuslääkkeet ja naloksoni ovat tietyissä tapauksissa parhaat vaihtoehdot. Jos kutinan takana on selvä tauti, hoito suunnataan siihen. Lääkkeettömistä kutinan hoidoista mainittakoon UVB-valohoito uremiassa, oppimisterapia, hypnoosi ja psykoterapia etiologialtaan epäselvissä kutinoissa. Raapiminen on nautinnollista ja auttaa kutinaan nopeasti. Se johtaa kuitenkin helposti kierteeseen. Kutinan hoitokeinoista ei kannata unohtaa ihon ja tunteiden jäähdyttelyä. Kutina aistimuksena Kutinaa on vaikea määritellä. Se on raapimishalun herättävä tunne ihossa tai limakalvossa. Tunne on mielekäs silloin, kun ihosta voidaan raapimalla poistaa sen aiheuttaja, esimerkiksi hyönteinen tai tikku. Kutinan aistiminen ei liity enempää ihon tunto- kuin kipuaistimuksiinkaan. Sitä esiintyy ihon tulehduksellisissa sairauksissa, siis melkein kaikkissa ihosairauksisissa kasvaimia lukuun ottamatta. Tulehdustautien lisäksi yleisiä kutinan syitä ovat muun muassa fysikaalisiin nokkosihottumiin kuuluva dermografismi ja syyhypunkin aiheuttama syyhy. Atoopikon terveen näköinen iho on kuiva ja kutiava. Siinä ei ainakaan kliinisesti tai mikroskoopilla tarkasteltuna ole tulehdusta, joka selittäisi raapimishalun. Kutinan laatua tai määrää ei pystytä mittaamaan objektiivisesti millään tavalla. Potilaan tavasta reagoida kutinaan voidaan päätellä, että kutinassa on laadullisia eroja. Esimerkiksi syyhyssä potilas raapii syyhypunkin käytävän tienoota. Raapiminen on vielä niin intensiivistä, että iho menee usein rikki ja vuotaa verta. Punajäkälä on esimerkki taudista, jossa potilas ei yleensä raavi ihoaan rikki vaan kyhnyttää sitä. Prurigo nodulariksessa potilailla on omalaatuinen raapimistapa: he nipistelevät ihoaan ja kiertävät sitä sormiensa välissä. Kun kyhmy on sitten saatu aikaan tai ainakin hyvään alkuun, ilmaantuu rikkoumia ja rupia. Kutinan välittäjäaineet Kutinan tärkein välittäjäelin on myeliinitupeton C-säie. Aikaisemmin oletettiin, että C-säikeen kevyt ärsytys johtaisi kutinaan, voimakas kipuun. Tämä käsitys on osoitettu vääräksi (Greaves ja Wall 1996). Histamiini on ilmeisesti ihon tärkein kutinan välittäjäaine. Monet eri tekijät saavat histamiinin vapautumaan syöttösoluista ympäröivään kudokseen. Tällaisia tekijöitä ovat mm. allerginen reaktio, hikoilu ja raapiminen. Tärkeitä histamiinin vapauttajia ovat myös bakteerien ja muiden mik- Duodecim 114: ,

3 T a u l u k k o 1. Kutinan välittäjäaineita. Amiinit Histamiini Serotoniini Lipidit Prostaglandiinit Verihiutaleita aktivoiva tekijä Peptidit Kallikreiini Sytokiinit interleukiini 2 Proteaasit Takykiniinit Opioidipeptidit robien myrkyt eli toksiinit. Mikrobeja on runsaasti tulehtuneessa ihossa, siis esimerkiksi seborrooisessa ja atooppisessa ihottumassa. Sen takia bakteerimääriä pyritään vähentämään ihottumasta esimerkiksi pesulla, antiseptisilla hoitoaineilla ja antibioottikuureilla. Ne siis vähentävät kutinaa epäsuorasti. Prostaglandiineja syntyy elimistössä esimerkiksi auringonpolttamassa, allergisessa ihottumassa ja psoriaasissa. Niistä tärkein on prostaglandiini E 2. Se ei tosin itse aiheuta kutinaa, mutta se alentaa selvästi histamiiniin ja muihin aineisiin liittyvää kutinakynnystä. Proteaasit eli valkuaisia hajottavat entsyymit lisäävät kutinaa melko voimakkaasti. Niitä syntyy tulehtuneessa ihossa sitä enemmän, mitä runsaammin siinä on bakteereja ja muita mikrobeja. Niitä tulee sekä mikrobeista että ihmisen omista soluista, muun muassa valkosoluista ja muista tulehdussoluista. Takykiniinit ovat pienimolekyylisiä valkuaisaineita (peptidejä), jotka välittävät hermoimpulsseja ns. vapaissa hermopäätteissä. Niiden katsotaan välittävän kutinana aistittavia impulsseja keskushermostoon. Näitä aineita ovat mm. P-välittäjäaine (substance P, eräs 11-aminohappopeptidi), vasoaktiivinen suolipeptidi (vasoactive intestinal peptide, VIP) ja CGRP (calcitonin generelated peptide). Takykiniinien aiheuttamaa kutinaa ei juuri voida nykyisten lääkkeiden avulla lieventää. Sen sijaan niiden syntyä on mahdollista vähentää kortikosteroidien avulla (Greaves ja Wall 1996). Opioidit ovat myös peptidejä. Ne alentavat kutinakynnystä prostaglandiinien tapaan (Hägermark ja Fjellner 1980). Opioideja syntyy elimistössä hyvin monenlaisissa tilanteissa. Esimerkiksi sappikivitaudin aiheuttamaan kolestaasiin liittyvä kutina lienee osittain opioidien välittämää. Sappihappojen määrä ihossa ei ole kasvanut, eikä niillä näytä olevan muutenkaan suoranaista vaikutusta kutinan voimakkuuteen (Bartholomew ym. 1982). Interleukiinit välittävät tietoa solujen välillä. Niitä syntyy etenkin ihon tulehdustaudeissa. Interleukiini 2:n on todettu aiheuttavan sekä atooppisessa että normaalissa ihossa punoitusta ja kutinaa (Wahlgren ym. 1995). Kutinaa terveen näköisessä ihossa Tekijöitä, jotka aiheuttavat kutinaa terveen näköisessä ihossa, on lueteltu taulukossa 2. Atopian peruspiirteisiin kuuluu kuiva, kutiava iho. Osa atoopikoista kutiaa saunan löylyssä ja muutenkin hikoillessaan, osa taas suihkussa käydessään muttei järvessä tai meressä uidessaan. Reagointitavoissa on siis eroja, mutta niiden syitä ei tunneta. Toinen suuri, terveihoinen kutiavien ryhmä ovat vanhukset, joiden vaivaa on totunnaisesti sanottu proosallisesti vanhuuden kutinaksi. Tästäkään kutinasta kärsivillä ei näy ihossa ilmeisen kuivuuden lisäksi punoitusta eikä muita tulehduksen merkkejä. Ihon saa pesemälläkin liian kuivaksi. Siihen tarvitaan runsaasti saippuaa ja yleensä lisäksi pesuharja. Kuivaksi pesty iho tulehtuu ajan mittaan, mutta kutina alkaa paljon aikaisemmin kuin ensimmäiset merkit ihon tulehduksesta ilmaantuvat. Prostaglandiinit saattavat olla näissä tapauksissa tärkeimpiä välittäjäaineita. Syyhypunkin aiheuttamassa syyhyssä ihossa ei näy toisinaan yhtään mitään mutta potilaalla esiintyy siitä huolimatta kovaa kutinaa etenkin iltaisin. Vaikka hänen ihossaan saattaa olla kerrallaan vain muutama elävä punkki, kutinaa ilmenee laajoilla alueilla ja täysin epäsuhteessa punkkien määrään ja kliiniseen taudinkuvaan. Kutina johtunee voimakkaasta allergiasta punkkia tai sen eritteitä kohtaan. Muuten epäsuhtaa kutinan ja löydösten välillä ei voida selittää. 236 M. Hannuksela

4 T a u l u k k o 2. Kutinan aiheuttajia terveen näköisessä ihossa. Atopia Atoopikolla on kuiva iho ja alentunut kutinakynnys Hikoilu laukaisee kutinan Vanhukset Kuiva iho Liiallinen pesu Iho kuivuu ja kutiaa ennen kuin pesuihottuma ilmaantuu Syyhypunkki Allergia punkkia tai eritteitä kohtaan Dermografismi Peritty ominaisuus Raapiessa nousee nokkospaukamia Laukaisijana mahdollisesti (virus)infektio Akvageeninen kutina Mekanismi tuntematon Notalgia paraesthetica Syy ja mekanismi tuntemattomat Mahdollisesti perinnöllinen taipumus T a u l u k k o 3. Kutina yleissairauksien oireena. Maksasairaus Kirroosi, kolestaasi Virushepatiitin prodromaalivaihe Sappistaasi raskauden aikana Munuaissairaus Uremia Pahanlaatuiset taudit Maksan ja haiman kasvaimet Hodgkinin tauti ja muut lymfoomat Leukemiat Dermografismista kärsivän ihossa ei ennen sen raapimista näy mitään, vaikka potilas tuntisi olevansa kuin muurahaispesässä. Dermografismi kuuluu fysikaalisiin nokkosihottumiin. Etenkin iltaisin vartalon ja joskus yläraajojenkin iho kutiaa ja siihen nousee raapiessa paukamia. Ne häviävät minuutin kuluessa. Oireen syy on perimässä, mutta sen mekanismia ei tunneta tarkasti. Mahdollisesti jokin (virus)infektio laukaisee osalla potilaista dermografismioireen, joka pysyy aktiivisena muutamasta kuukaudesta yleensä muutamaan vuoteen. Toisilla oire kestää läpi elämän. Paukamoinnin aiheuttaa histamiini, jota vapautuu ihon syöttösoluista, kun ihoa raavitaan tai kyhnytetään. Akvageeninen kutina on joskus vain veden aiheuttaman nokkosihottuman lievä muoto, mutta toisilla siihen ei liity koskaan paukamointia. Se on atoopikkojen keskuudessa melko yleistä mutta muilla harvinaista. Potilas kertoo, että oireen aiheuttaa vesijohto- tai uima-allasvesi muttei järvi- tai merivesi. Syy eroon ei liene juuri koskaan veden laadussa vaan muissa ympäristötekijöissä. Järvessä ja meressä uidaan vain lämpimänä vuodenaikana. Silloin auringon ultraviolettisäteily vähentää ihon herkkyyttä kutinaa ja paukamointia aiheuttaville aineille (Larmi 1990). Histamiini lienee akvageenisen kutinan eräs muttei ainut välittäjäaine. Ainakin asetyylikoliini näyttäisi olevan yksi niistä (Bircher ja Meier-Ruge 1988). Kutinaa liittyy lukuisiin muihinkin tiloihin, joissa iho on terveen näköinen. Sellaisia ovat mm. raudanpuute, polycythaemia vera, uremia, maksasairaus, hypotyreoosi, hemodialyysi ja monet pahanlaatuiset taudit (taulukko 3). Ureemiseen kutinaan auttaa hyvin ultraviolettisäteily B (UVB). Kolestaasissa kutinaa esiintyy lähes kaikilla, muissa maksasairauksissa noin puolella potilaista. Kutina voi ollla maksasairauden ensimmäinen oire. Oireen aiheuttaja saattaa manifestoitua vasta kuukausien kuluttua kutinan alusta. Kutina alkaa tavallisesti kämmenistä ja jalkapohjista. Vaikeissa maksasairauksissa kutina on sietämätön. Se helpottaa usein maksasairauden edetessä ja häviää kokonaan maksansiirrolla. Diabetes ei aiheuta yleistä kutinaa. Jos siis lääkäri aikoo kirjoittaa diagnoosiksi pruritus diabeticorum, älköön tehkö sitä noin vain vaan tarkistakoon, mikä kutinan todella aiheuttaa. Melko yleinen mutta huonosti tunnettu paikallinen kutina on notalgia paraesthetica. Se on kutiava, noin 5 cm:n läpimittainen läiskä lapojen välissä. Kutinan lisäksi oireina voivat olla pistely, polttelu, kosketusherkkyys, tunne siitä kuin jokin hyönteinen kävelisi iholla yms. parestesiat. Koska aluetta on vaikea raapia, siinä ei yleensä näy raapimajälkiä. Se saattaa olla muuta ihoa hieman tummempi ja jäkälöitynyt. Perimällä voi olla merkitystä sen synnyssä (Weber ja Poulos 1988). Kutinan hoito 237

5 Muitakin paikallisia kutinoita on koko joukko. Taliköhnään ja joskus diabetekseenkin liittyvä päänahan kutina ja vaihdevuosien jälkeinen genitaalien kutina naisilla ovat esimerkkejä tällaisista. Kutinaa ihotaudeissa Kutina on tyypillistä monille ihotaudeille (taulukko 4). Atooppisesta ihottumasta mainittiin jo edellä. Myös muissa ekseemoissa kutina on usein tärkein potilaan valittamista oireista. Strofulus, jossa muiden eläinlajien kirput tai muut hyönteiset aiheuttavat joitakin päiviä tai viikkoja kestäviä pieniä kyhmyjä, on kevään ja kesän kiusana etenkin nuorilla atoopikoilla, useammin tytöillä ja naisilla kuin pojilla ja miehillä. Ihokeliakiassakin kutina häiritsee potilaita enemmän kuin rakkulat ja ruvet, joita yleensä on niukanlaisesti. Kutinan hoitoarsenaali T a u l u k k o 4. Ihotauteja, joissa kutina on tärkeimpiä oireita. Atooppinen ihottuma Seborrooinen ekseema Kosketusnokkosihottuma Kosketusekseemat Dyshidroosi eli pompholyx Strofulus Ihokeliakia Psoriaasi etenkin päänahassa Punajäkälä Syyhy Kutinan hoitotapoja on lueteltu taulukossa 5. Useimmat lääkärit kirjoittavat kutiavalle potilaalleen antihistamiinireseptin ajattelematta sen enempää kutinan syytä ja antihistamiinin mahdollista tehoa. Antihistamiinit auttavat hyvin nokkosihottumissa mutta huonosti muista syistä johtuvissa kutinoissa. Väsyttävät antihistamiinit tehoavat yleensä paremmin kuin väsyttämättömät. Tämän katsotaan johtuvan väsyttävien antihistamiinien rauhoittavasta vaikutuksesta. Antihistamiinit olisivat vielä tehokkaampia paikallisesti käytettyinä, etenkin hyönteisten puremissa. Voiteena niitä ei kuitenkaan ole enää saatavilla, sillä aikanaan ne osoittautuivat allergisoiviksi. Silmän ja nenän allergisiin reaktioihin on käytettävissä paikallisia antihistamiinivalmisteita. Näissä reaktioissa kyseiset valmisteet ovatkin tehokkaita ja selvästi turvallisempia kuin iholla, sillä limakalvojen kautta ei juuri tapahdu herkistymistä (Davies ym. 1996). Sisäinen ja ulkoinen kortikosteroidi auttavat kutinaan hyvin suurimmassa osassa ihon tulehduksellisia tauteja atooppisesta ihottumasta psoriaasiin. Ongelmana ovat krooniset ihotaudit, joissa jatkuva steroidihoito ei ole mahdollinen. Steroidien vaikutusmekanismia ei vieläkään tunneta täydellisesti. Niillä on selvästi antihistamiinivaikutusta, mutta päävaikutus välittyy tulehduksen vähentämisen kautta. Takykiniinit, sytokiinit ja proteaasit vähentyvät nopeasti tulehtuneessa ihossa. Mitä voimakkaampi paikallissteroidi on ja mitä enemmän steroidia annetaan systeemisesti, sitä nopeammin ja tehokkaammin kutina vähentyy. Antimikrobiset aineet tehostavat steroidin vaikutusta, ja niillä on muutenkin tulehdusta ja kutinaa hillitsevää vaikutusta, ainakin atooppisessa ihottumassa (Reitamo ja Granlund 1995). Naloksonia ja serotoniiniantagonisteja on käytetty menestyksellisesti mm. sappikutinassa. Kapsaisiini, chilipippurin ärsyttävä aine, lievittää paikallisesti käytettynä monissa kutinan muodoissa neurodermatiitista hemodialyysin aiheuttamaan kutinaan. Kapsaisiinivoide ja -liuos ovat kuitenkin hankalia käyttää, ja niiden teho on arvaamaton. Sen takia kapsaisiini jäänee erikoistapauksissa kokeiltavaksi. Mentolia on totunnaisesti käytetty alkoholiin sekoitettuna (mentolisprii) ja voiteinakin. Se ei tosin hillitse kutinaa suoraan, mutta se lisää veden haihtumista ihon läpi ja viilentää ihoa noin tunniksi helpottaen oloa sitä kautta (Yosipovitch ym. 1996). Mentolispriitä ei tule enää potilaille määrätä, mutta voiteisiin sitä voidaan lisätä 0.1 %. Suurempi pitoisuus saattaa ärsyttää. Kesä ja etelänmatka rauhoittavat niin ihottuman kuin kutinankin suurella osalla ihoatoopikoista. Ultraviolettivalon vaikutus välittyy montaa eri tietä, mm cis-urokaanihapon kautta. Urokaanihappoa syntyy keratiinin hajoamistuotteena, ja ultraviolettisäteily muuttaa sen aktiiviseksi. Ku- 238 M. Hannuksela

6 T a u l u k k o 5. Kutinan hoitotapoja. Antihistamiinit Väsyttävä antihistamiini auttaa kohtalaisesti, väsyttämättömät huonommin. Depressiolääkkeet Kannattaa kokeilla etenkin kutinoissa, joissa psyykkinen tausta Hydroksitsiini, aikuiselle mg/vrk Doksepiini, aikuiselle mg/vrk Fluoksetiini 20 mg x 1 Moklobemidi 150 mg x 2 Paroksetiini 20 mg x 1 Kortikosteroidit Steroidivoide ja sisäinen steroidi rauhoittavat tulehdusta ja vähentävät sitä kautta kutinaa; vaikutus on suorassa suhteessa paikallissteroidin tehoon ja sisäisen steroidin annokseen Ultraviolettisäteily (aurinko, valohoidot) Vaikutus välittyy osittain urokaanihapon kautta; UVB on tehokkaampi kuin pitempiaaltoinen säteily Naloksoni Toimii opioidipeptidien vastavaikuttajana; käytetty joskus kolestaasissa Asetyylisalisyylihappo ym. prostaglandiineja estävät lääkkeet Saattavat lievittää sisäisesti kutinaa paremmin kuin antihistamiinit; ulkoisesti käytettynä teho on heikko tinaa hillitsevä vaikutus on selvä noin kolmen viikon ajan auringonotosta tai valohoidosta. Ultraviolettisäteilyllä on pitkäaikaisempikin vaikutus, joka eräissä tapauksissa näyttäisi kestävän kuukausia. Sen mekanismia ei tunneta. Moni potilas on kokenut, että asetyylisalisyylihappo ja muut prostaglandiinien syntyä vähentävät lääkkeet lievittävät kutinaa ainakin yhtä hyvin kuin antihistamiinit. Mainittuja lääkkeitä on kokeiltu myös kutinan ulkoiseen hoitoon, mutta teho on osoittautunut suhteellisen vaatimattomaksi (Yosipovitch ym. 1997). Iho- ja yleissairauksiin liittyvä kutina häviää tavallisesti heti, kun perussairaus saadaan hallintaan tai parannetuksi kokonaan. Niinpä dapsoni ja gluteeniton ruokavalio auttavat ihokeliakiassa, syyhyn hoito syyhyssä, ja 8 12 g kolestyramiinia päivässä ja monityydyttymättömät ruoan rasvat hepatobiliaarisessa kutinassa. Ajatuksen voima»hyi, mikä otus! Aivanhan tässä alkaa kutista», sanoo moni nähdessään esimerkiksi syyhypunkin mikroskoopin alla. Psyyken merkitystä kutinan synnyssä ja sen voimistumisessa ei saa aliarvioida. Veikkaanpa, että tätä artikkelia lukiessaan moni on huomaamatta kyhnytellyt itseään. Ihon hankalin kutinatauti on prurigo nodularis. Siinä esiintyy kovasti kutiavia, ilmeisesti ihoa nyppimällä, raapimalla ja nipistelemällä aikaansaatuja pieniä kyhmyjä. Useimmat pitävät sitä psyykkisten tekijöiden aiheuttamana tai ainakin niiden laukaisemana (Braun-Falco ym. 1990). Kun kutinan elimelliset syyt on suljettu pois ja kutina on mitä ilmeisimmin psyykkisten tekijöiden aiheuttama tai ainakin laukaisema, sen hillitsemiseen käytetään psyykenlääkkeitä, usein aika pieninä annoksina. Uusimmat depressiolääkkeet ovat jo suurelta osin syrjäyttäneet vanhemman polven lääkkeet. Silti esimerkiki hydroksitsiini ja doksepiini ovat käypiä lääkkeitä edelleen. Osaa potilaista ne väsyttävät niin paljon, etteivät he suostu niitä ottamaan. Ellei väsymystä esiinny, niitä voi käyttää jopa mg päivässä. Psyykenlääkkeiden käytössä haittana on taudin leimautuminen mielisairaudeksi. Potilas saattaa loukkaantua lääkärilleen, kun tämä»määräsi hullujen lääkkeitä», vaikka vaiva on ihossa. Hoitosuhdetta on silloin hankala korjata. Prurigo nodularis ei tavallisesti reagoi steroideihin, antihistamiineihin tai psyykenlääkkeisiin. Osalle on apua PUVA-hoidosta (Väätäinen ym. 1979), ja tehokkain hoito näyttäisi olevan talidomidilääkitys ( mg/vrk) (Braun-Falco ym. 1990). Pehmeitä keinoja Itse kukin meistä kutiaa tuon tuostakin, useimmat ilmeisesti päivittäin. Kutina on yleensä niin lievää, ettei sitä huomaa eikä se häiritse millään tavalla. Käsi kuitenkin hakeutuu kutiavaan kohtaan. Kevyt raapiminen helpottaa minuuteiksi, voimakkaampi tunneiksi, jopa vuorokaudeksi. Kevyt kyhnytys ei tee pahaa. Se on jopa nautinnollista. Niin voimakas raapiminen, että iho menee rikki, voi kuitenkin johtaa noidankehään. Kutinan hoito 239

7 Aina kutinan hoidossa ei tarvitse turvautua lääkkeisiin. Lääkäri voisi kokeilla itseensä ja potilaisiinsa oppimisterapiaa. Kun raapimishimo alkaa olla sietämättömän voimakasta, voi huomion kiinnittää muualle, esimerkiksi musiikin kuunteluun tai mielenkiintoisen kirjaan. Vanha ja kokeilemisen arvoinen keino on puristaa kädet nyrkkiin ja laskea pariinkymmeneen. Jos kutina ei siitä huolimatta jätä rauhaan, voi kutiavaa aluetta läpsiä esimerkiksi kädellä. Se aiheutaa kipua mutta vie kutinan pois eikä johda noidankehään. Muita jonkin verran kokeiltuja mutta melko tehottomiksi osoittautuneita hoitokeinoja ovat esimerkiksi akupunktuuri ja ihohermojen ärsyttäminen sähkövirralla. Hypnoosia ja psykoterapiaa on käytetty yksittäistapauksissa. Varsinaista kutinalääkettä ei ole vielä keksitty. On melko todennäköistä, ettei löydykään yhtä ainoaa lääkettä, joka tehoaisi eri syistä johtuviin kutinoihin. Toivottavasti olen väärässä. Kirjallisuutta Bartholomew T C, Summerfield J A, Billing B H, ym. Bile acid profiles of human serum and skin interstitial fluid and their relationship to pruritus studied by gas chromatography mass spectrometry. Clin Sci 1982; 63: Bircher A J, Meier-Ruge W. Aquagenic pruritus. Water-induced activation of acetylcholinesterase. Arch Dermatol 1988; 124: Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H H, Winkelmann R K. Dermatology. Berlin: Springer Verlag, Davies R J, Bagnall A C, McCabe R N, ym. Antihistamines: topical vs oral administration. Clin Exp Allergy 1996; 26 Suppl 3: Greaves M W, Wall P D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996; 348: Larmi E. Effect of ultraviolet and infra-red irradiation and PUVA treatment on non-immunologic contact reactions (väitöskirja). Oulu: Oulun yliopisto, Reitamo S, Granlund H. Atooppinen ekseema: Perustuvatko hoitokäytäntömme tutkimustuloksiin? Duodecim 1995; 111: Väätäinen N, Hannuksela M, Karvonen J. Local photochemotherapy in nodular prurigo. Acta Derm Venereol (Stockholm) 1979; 59: Wahlgren C F, Tengval L, Linder H, ym. Itch and inflammation induced by intradermally injected interleukin-2 in atopic dermatitis patients and healthy subjects. Arch Derm Res 1995; 287: Weber P J, Poulos E G. Notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol 1988; 18: Yosipovitch G, Szolar C, Hui X Y, Maibach H. Effect of topically applied menthol on thermal, pain and itch sensations. Arch Dermatol Res 1996; 288: Yosipovitch G, Ademola J, Lui P, Amin S, Maibach H I. Topically applied aspirin rapidly decreases histamine-induced itch. Acta Derm Venereol (Stockholm) 1997; 77: MATTI HANNUKSELA, dosentti, johtajaylilääkäri Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri Valto Käkelän katu 14 A Lappeenranta Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle