NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TOIMINTAA EDISTÄVÄN TÄYDENNYSKOULUTUKSEN ARVIOINTI

Transkriptio

1 NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TOIMINTAA EDISTÄVÄN TÄYDENNYSKOULUTUKSEN ARVIOINTI Kyselytutkimus osallistujille Tuukka Ervasti Pro gradu-tutkielma Hoitotiede Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Marraskuu 2017

2 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN TOIMINNAN EDISTÄMINEN Näytön käyttöä estävät ja edistävät tekijät Näyttöön perustuvan toiminnan johtaminen ja työympäristö Näyttöön perustuvan toiminnan valmiudet Koulutusinterventiot, niiden arviointi ja vaikuttavuus Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET AINEISTO JA MENETELMÄT Kohdeorganisaatio, osallistujat ja aineiston keruu Koulutusintervention kuvaus Kyselylomakkeen laadinta ja luotettavuus Aineiston analyysi TULOKSET Osallistujien taustatiedot Täydennyskoulutukseen osallistuneiden arviointi näyttöön perustuvan toiminnan valmiuksista ennen ja jälkeen koulutusintervention Täydennyskoulutukseen osallistuneiden arviointi näyttöön perustuvan toiminnan toteuttamisesta ennen ja jälkeen koulutusintervention Täydennyskoulutukseen osallistuneiden arviointi näyttöön perustuvan toiminnan johtamisesta ja työympäristöstä ennen ja jälkeen koulutusintervention Täydennyskoulutukseen osallistuneiden arviointi koulutusintervention toteutuksesta 35 6 POHDINTA Tulosten pohdinta Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus Johtopäätökset ja suositukset Jatkotutkimusehdotukset.. 49 LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Saatekirje ja ohjeet ensimmäiseen nettikyselyyn vastaamiseksi. Liite 2. Kysely NPT:sta muutosagenttikoulutukseen osallistuville, 2. kysely.

3 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Hoitotyön johtaminen TIIVISTELMÄ Ervasti, Tuukka Ohjaajat: Näyttöön perustuvaa toimintaa edistävän täydennyskoulutuksen arviointi Kyselytutkimus osallistujille Pro gradu -tutkimussuunnitelma, 55 sivua, 2 liitettä (5 sivua) Professori, TtT Arja Häggman-Laitila ja yliopistonlehtori, TtT Pirjo Partanen Marraskuu 2017 Näyttöön perustuva toiminta (NPT) terveydenhuollossa on yleisesti hyväksytty kliinisen toiminnan ja päätöksenteon tapa, joka systemaattisesti toteutettuna edistää terveyttä ja parantaa terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, luotettavuutta ja tuloksia. Terveydenhuollon organisaatiot tarvitsevat henkilöstöä, jolla on ymmärrys NPT:n periaatteista sekä valmiudet toteuttaa NPT:aa. Terveydenhuollon henkilöstö tarvitsee NPT:aa tukevaa koulutusta, työympäristöä ja johtamista. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida NPT:aa edistävän täydennyskoulutuksen hyötyjä osallistujille (n=26) ja kuvata heidän kokemuksia NPT:n johtamisesta ja työympäristöstä sekä koulutuksen toteutuksesta yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa. Täydennyskoulutus toteutettiin kahtena opintojaksona. Tutkimusaineisto kerättiin täydennyskoulutuksen alku- ja loppuvaiheessa e-kyselylomakkeilla. Kyselyt perustuivat kolmeen kirjallisuudesta löytyvään kansainvälisesti testattuun ja luotettaviksi todettuun NPT:n mittariin. Vastaajien arvioita NPT:n valmiuksista, johtamisesta ja työympäristöstä mitattiin 42:lla kysymyksellä / väittämällä. Lisäksi täydennyskoulutuksen loppuvaiheessa toteutetussa kyselyssä kerättiin vastaajien arvioita koulutuksen toteutuksesta ja sisällöstä viidellä avoimella kysymyksellä. Kyselyyn vastasi 21 henkilöä koulutuksen alkuvaiheessa ja 14 henkilöä koulutuksen loppuvaiheessa. Määrällisen aineiston analysoinnissa käytettiin tilastollisia testejä. Mann-Whitney U riippumattomien otosten testillä tarkasteltiin, oliko ennenjälkeen mittaustulosten keskiarvojen välillä tilastollisesti merkitsevää eroa. Avoimet vastaukset analysoitiin määrällisen sisällönanalyysin menetelmin. Täydennyskoulutuksesta oli hyötyä osallistujien NPT:n tiedollisille ja taidollisille valmiuksille. Osallistuneet saivat koulutuksesta tietojen päivitystä ja tiedonhaun kertausta. Koulutukseen osallistuneiden arvio NPT:n johtamisesta oli positiivinen. Täydennyskoulutukseen osallistuneiden esimiehet tukivat NPT:aa ja heillä oli hyvää NPT:n johtamista ja osaamista. Suhtautuminen oli kriittisempää NPT:aa tukevaan työympäristöön. Erityisesti ajan puute ja huonot mahdollisuudet päästä artikkelitietokantoihin olivat NPT:a estäviä tekijöitä. Täydennyskoulutukseen osallistuneet olivat enimmäkseen tyytyväisiä koulutusintervention toteutukseen. He kaipasivat kuitenkin enemmän kontaktiopetusta, yhdessä oppimista, ohjausta, aikaa ja pääsyn artikkelitietokantoihin opintojaksojen suorittamiseksi. Täydennyskoulutuksen opintojaksojen kehittämistehtävät arvioitiin laajoiksi ja aikaa vieviksi. Täydennyskoulutuksen hyödyistä tutkimuksen kohdeorganisaatiossa tarvitaan jatkotutkimusta. NPT:n täydennyskoulutuksen hyötyjä tulisi tarkastella isommalla monialaisista terveydenhuollon ammattilaisista koostuvalla aineistolla ja luotettavammalla tutkimusasetelmalla. Jatkotutkimuksia varten tutkimuksessa käytetty NPT:n mittari tarvitsee kehittämistä. Asiasanat: Näyttöön perustuva toiminta, koulutus, terveyskeskus

4 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nursing Leadership and Management Ervasti, Tuukka Supervisors: ABSTRACT Evaluation of supplemental training to promote evidence based practice Survey for the participants Pro gradu thesis, 55 pages, 2 appendices (5 pages) Professor, PhD Arja Häggman-Laitila and University Lecturer, PhD Pirjo Partanen November 2017 Evidence based practice (EBP) in health care is a universally accepted way of clinical practice and decision making that systematically implemented promotes health and improves quality, patient safety, reliability and outcomes of health services. Health care organizations need human resources with understanding of the principles of EBP and the abilities to implement it. Health care personnel need education, work environment and leadership that support EBP. The purpose of this study is to evaluate the benefits of supplemental training to promote EBP for the participants (n=26) and to describe their experiences of EBP leadership and work environment in a social and health care organization. The supplemental training was executed in in two study modules. The research data was collected in the beginning and at the end of the supplemental training period with e-questionnaires. The questionnaires were based on three valid and internationally tested EBP questionnaires found from literature. Respondents evaluations of EBP abilities, leadership and work environment were measured with 42 questions / assertions. In addition, the respondents evaluations of the execution and content of education were gathered with five open questions at the end of the supplemental training period. 21 persons answered the questionnaire in the beginning of the period and 14 persons answered it at the end of the period. Statistical tests were used to analyze the quantitative data. A Mann-Whitney U test was used to analyze whether there was a statistically significant difference between the mean values of the before and after results of measurements. The open answers were analyzed by the methods of quantitative content analysis. The supplemental training was beneficial for the participants' EBP knowledge and skills. The participants got knowledge updates and revision of information retrieval from the training period. The participants evaluation of EBP leadership was positive. The managers of the participants supported EBP and they had good know-how and leadership of EBP. The participants were more critical towards EBP work environment. Lack of time and poor possibilities to access scientific databases in particular were barriers of EBP. The participants were mostly satisfied with the execution of the training. However, they asked for more in person teaching, collaborative learning, guidance, time and an access to scientific databases to accomplish the study modules. The development assignments of the study modules were evaluated as extensive and time consuming. There is a need for further study of the benefits of the supplemental training in the target organization. The benefits of the EBP education should be studied with a more reliable research frame and with a larger material consisting of multidisciplinary healthcare professionals. The EBP questionnaire used in this study needs to be developed for further studies. Keywords: Evidence based practice, education, health center

5 1 JOHDANTO Näyttöön perustuva toiminta (NPT) terveydenhuollossa on yleisesti hyväksytty kliinisen toiminnan ja päätöksenteon tapa, joka systemaattisesti toteutettuna edistää terveyttä ja parantaa terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, luotettavuutta ja tuloksia. Näyttöön perustuvan toiminnan merkityksestä kertovat tutkimukset, joiden mukaan hoitosuositusten järjestelmällisellä käyttöönotolla ja noudattamisella voidaan vähentää potilaiden kuolleisuutta. Terveydenhuollon ammattilaiset uskovat NPT:sta olevan hyötyä potilaiden hoidossa. (Williams 2004, McGinty & Anderson 2008, Melnyk ym ) Osoitetuista höydyistä huolimatta kaikki terveydenhuollon toiminta ei ole parhaaseen näyttöön perustuvaa (Melnyk ym. 2012, Saunders & Vehviläinen-Julkunen 2016). Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä hoitotyön kansallisessa kehittämisessä NPT on keskeinen painopistealue. Sillä pyritään vastaamaan hoidon tarpeeseen vaikuttaviksi tunnistetuilla menetelmillä ja hoitokäytänteillä. (STM 2009.) Terveydenhuoltolain (2010) mukaan terveydenhuollon toiminnan on oltava näyttöön sekä hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa. Sen on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. NPT:n kehittämisen tavoitteina on luoda toimivat käytännöt ja tukirakenteet NPT:n käyttöönottamiseksi. Tavoitteisiin vastataan johtamista vahvistamalla ja koulutusorganisaatioiden kanssa tehdyllä yhteistyöllä. (STM 2009.) NPT:n prosessiin sisältyy parhaimman tieteellisesti tutkitun näytön systemaattinen haku, kriittinen arviointi ja tiedon synteesi kliiniseen ongelmaan vastaamiseksi. Lisäksi siihen kuuluvat kliinisen asiantuntijuuden ja kokemuksen hyödyntäminen, näytön soveltuvuuden arviointi sekä potilaan kokemusten, edun ja arvojen huomioiminen näyttöön perustuvassa päätöksenteossa. (Sacket ym. 2000, IOM 2001, Melnyk & Fineout-Overholt 2011.) NPT:n estävistä tekijöistä on tehty kansainvälisiä tutkimuksia jo yli kaksikymmentä vuotta. Tutkimus on alkanut aiheellisesti painottua NPT:n käyttöönottamista edistäviin tekijöihin. (Carlson & Plonczynski 2008, Häggman-Laitila 2009.) Suomessa NPT:a edistävien käytännön interventioiden luotettava tutkimus esimerkiksi satunnaissokkotutkimuksin ottaa ensiaskeleitaan eikä luotettavaa tutkimusta interventioista ole vielä juuri tehty (Saunders 2016). Kansainvälisissä tutkimuksissa näyttöön perustuvaa toimintaa on edistetty erilaisilla koulutusinterventioilla, joilla on vahvistettu hoitotyöntekijöiden näytön etsimisen ja arvioinnin taitoja, käytäntöjen kriittistä arviointia ja niiden kehittämistä tutkimustiedon perusteella. Koulutusinterventioiden tulisi olla monipuolisia ja interventioiden tuloksia tulisi arvioida kokonaisvaltaisesti.

6 2 (Young ym ) NPT:n koulutusinterventioiden tutkimusta ja raportointia on kuitenkin kritisoitu vajavaisuudesta ja läpinäkyvyyden puutteesta (Phillips ym. 2013). Siksi on tärkeää edelleen kehittää jo hyviksi koettuja NPT:n käyttöönottamista painottavia koulutusinterventioita ja niiden luotettavia arviointityökaluja tieteellisin tutkimusmenetelmin. Tämä tutkimus on osa näyttöön perustuvan toiminnan tutkimus- ja edistämishanketta, jonka tarkoituksena on arvioida NPT:a edistävän täydennyskoulutuksen ja muutosagenttitoiminnan vaikuttavuutta. Muutosagentit ovat NPT:n asiantuntijoita, jotka voivat perehtyneisyytensä ja henkilökohtaisten ominaisuuksiensa ansiosta toimia mielipidejohtajina ja käyttöönoton edistäjinä. Muutosagenttien on ajateltu toimivan linkkinä tutkimuksen ja käytännön toiminnan välillä ja heidän roolinsa on edistää yksilöä tai organisaatiota näytön käyttöönotossa. (Thompson ym. 2006, McCormack ym ) Tutkimushanke toteutettiin yhden suomalaisen kaupungin sosiaali- ja terveystoimen, Itä-Suomen yliopiston ja Aducaten avoimen yliopiston yhteistyönä. (Häggman-Laitila 2015.) Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida näyttöön perustuvaa toimintaa edistävän täydennyskoulutuksen hyötyjä osallistujille ja kuvata heidän kokemuksia NPT:n johtamisesta ja työympäristöstä sekä koulutuksen toteutuksesta yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa. Tavoitteena on, että saatua tietoa voidaan hyödyntää näyttöön perustuvan toiminnan ja sitä tukevan täydennyskoulutuksen sekä muutosagenttitoiminnan kehittämiseksi.

7 3 2 NÄYTTÖÖN PERUSTUVAN TOIMINNAN EDISTÄMINEN NPT on tieteellisen näytön, kliinisen asiantuntijuuden sekä potilaan kokemusten, edun ja arvojen huomioimista kliinisessä päätöksenteossa, potilastulosten laadun paranemiseksi (Melnyk & Fineout-Overholt 2011). Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena tätä tutkimusta varten oli kuvata NPT:n estäviä ja edistäviä tekijöitä, NPT:n johtamista ja työympäristöä, NPT:n valmiuksia sekä NPT:n koulutusinterventioita ja niiden arviointia. Kirjallisuushaku tehtiin alkuvuodesta 2017 Cinahl ja PubMed artikkelitietokannoista sekä manuaalisesti tietokantahausta löytyneiden artikkelien lähdeluetteloista. Cinahlissa on luetteloitu yli 3000 hoitotyöhön liittyvää aikakausjulkaisua. PubMed on lääke- ja biotieteiden tietokanta, josta löytyy yli 27 miljoonaa viitettä aikakausjulkaisuihin, kirjallisuuteen ja verkkokirjallisuuteen. Hakusanoina käytettiin evidence-based ja evidence-based practice. Tietokantahakua rajattiin vertaisarvioituihin NPT:n systemaattisiin katsauksiin, metasynteeseihin ja meta-analyyseihin. Tutkimuksia haettiin aihepiiristä myös kansainvälisiä julkaisuja laatineiden tutkijoiden nimillä. Systemaattisiin kirjallisuuskatsauksiin, meta-analyyseihin ja metasynteeseihin kohdennetut hakusanat rajattiin otsikoihin suurten hakutulosten vuoksi. Cinahlissa systemaattiset katsaukset täytyi olla julkaistu vuoden 2005 jälkeen ja PubMedissa 2012 jälkeen (Taulukko 1). Tietokantahauista, lähdeluetteloista ja harmaasta kirjallisuudesta valikoitui yhteensä 56 tieteellistä artikkelia tai muuta tieteellistä julkaisua. Seuraavissa luvuissa kuvataan NPT:n estäviä ja edistäviä tekijöitä, johtamista ja työympäristöä, valmiuksia sekä NPT:n koulutusinterventioita ja niiden arviointia edellä mainittuun kirjallisuuteen perustuen. Taulukko 1. Tiedonhaku Cinahl ja Pubmed tietokannoista. Tietokanta Hakusanat Rajaus Löytyneet artikkelit CINAHL [Title] evidence-based practice Peer reviewed, Meta 155 analysis, meta synthesis, systematic review > PubMed [Title] evidence-based practice Systematic review, 2012-> 557 CINAHL evidence-based AND [author] 193 OR [author] OR [author] PubMed evidence-based AND [author] 213 OR [author] OR [author]

8 4 2.1 Näytön käyttöä estävät ja edistävät tekijät Huolimatta näyttöön perustuvan toiminnan koetuista ja tutkimuksilla osoitetuista hyödyistä, terveydenhuollon henkilöstö ei edelleenkään ota näyttöön perustuvia parhaita toimintatapoja käyttöönsä säännönmukaisesti. Terveydenhuollon korkeasti koulutettujen ammattilaisten näyttöön perustuvaa toimintaa vaikeuttavat edelleen samat esteet, joita on raportoitu useissa tutkimuksissa ja systemaattisissa katsauksissa. (Carlson & Plonczynski 2008, Melnyk ym. 2012, Ubbink ym. 2013, Saunders & Vehviläinen-Julkunen 2017.) Yleisimmin raportoitu este NPT:n käyttöönottamiselle on ajan puute implementoida uusia ideoita ja lukea tutkimuksia. Organisaatioon liittyviä esteitä hoitotyön muutoksille ovat vaikutusvallan puute sekä tuen puute johdolta, muulta henkilöstöltä ja lääkäreiltä. Kyky ymmärtää tilastoja tai saada kirjallisuutta ja tutkimuksia helposti käyttöön ovat edellä mainittuja vähemmän raportoituja esteitä NPT:n käyttöönotolle. (Carlson & Plonczynski 2008, Wilkinson ym. 2011, Ubbink ym ) Viimeaikaisissa tutkimuksissa raportoitu este tutkitun tiedon käyttöönottamiselle on kollegoiden, esimiesten ja johtajien vastustus. (Melnyk ym. 2012, Saunders & Vehviläinen-Julkunen 2017.) Käyttöönoton esteiden lisäksi on tunnistettu NPT:aa edistäviä tekijöitä ja interventioita organisaatio- ja yksilötasolla. Interventioiden tulosten seuraaminen on vaihdellut menetelmiltään ja ollut usein kestoltaan lyhytaikaista. Moninaisten NPT:a edistävien interventioiden hyödyntäminen vaatii ymmärrystä NPT:n strategiasta, organisaation rakenteellisista mahdollisuuksista hyödyntää NPT:a, NPT:n kulttuurista ja teknisistä mahdollisuuksista NPT:n edistämiseen. (Solomons & Spross Ubbink ym ) NPT:n taitojen ja toimintafilosofian korostaminen jo työhönottovaiheessa sekä NPT:n osaamiseen perustuvien uraportaiden on katsottu edistävän näyttöön perustuvaa toimintaa organisaatiotasolla. NPT on otettu myös osaksi perehdytysohjelmia. NPT:n toimintakulttuuria ja leviämistä edistävä tekijä voi olla hoitotyöntekijöiden valtuuttaminen päätöksenteossa ja mukaan ottaminen organisaation johtokuntiin tai muihin moniammatillisiin päätöksentekoelimiin. Moniammatillinen yhteistyö ja ammattikuntien välinen kunnioitus ovat avaintekijöitä NPT:n toimintakulttuurin luomisessa. Vallitseviin toimintakäytäntöihin kohdistettuun kriittiseen ajatteluun on kannustettu ja siitä myös palkittu. Hoitotyön johdon aktiivisena tukitoimena NPT:a on pidetty jatkuvasti esillä keskusteluissa henkilöstön kanssa ja sen toteuttamiseen on kannustettu. Hoitotyöntekijöille on annettu mahdollisuuksia lukea tutkimuksia sekä kehittää omaa ja työpaikan toimintaa työajalla. Johtaja on osoittanut tukensa sitoutumalla NPT:an ja konkreettisesti myöntämällä resursseja NPT:n koulutuksiin, joilla voidaan vastata yksilöllisiin ja teknisiin

9 5 käyttöönoton esteisiin ja puutteisiin kuten tiedonhakuun, näytön arviointiin ja käyttöönottamiseen. NPT:n käyttöönottoa organisaatiossa voidaan edistää nimittämällä NPT:n koulutettuja mentoreita tai muutosagentteja vetovastuuseen kehittämistoiminnasta. Muutosagenttien tehtävä on myös lisätä henkilöstön kiinnostusta ja sitoutumista NPT:an sekä osallistua tutkimussymposiumeihin. NPT:n käyttöönoton edistämiseksi resursseja voidaan osoittaa myös tietokoneisiin mahdollisuuksiin päästä artikkelitietokantoihin. (Solomons & Spross 2011, Ubbink ym ) Tutkimuksen lähestyttävyyttä, tiedon saantia uusimmista tutkimuksista ja yksilön muutosvalmiutta on helpotettu koulutusyhteistyöllä esimerkiksi yliopistojen kanssa ja perustamalla tutkimusklubeja. Koulutusyhteistyöllä voidaan mahdollistaa tutkijoiden ja opettajien hyödyntäminen kehittämistyössä. Tutkimusklubeissa voidaan etsiä ratkaisuja kliinisen hoitotyön käytännön ongelmiin ja lisätä NPT:n käyttöönottoa. Monipuolinen joukkoviestintä voi olla tehokas tapa levittää tietoa meneillään olevista tutkimuksista tai kehittämisprojekteista. Uutiskirjeitä ja helppolukuisiksi käännettyjä tutkimustuloksia on levitetty sähköpostitse ja muilla virallisilla tiedotuskanavilla kuten intranetissä ja keskustelufoorumeilla. Tutkimusnäytön soveltamista käytännössä on tuettu konsultoimalla hoitotieteilijöitä tai valmistamalla hoitohenkilökunnan käyttöön NPT:n manuaali. (Solomons & Spross 2011, Ubbink ym ) NPT:n käyttöönotto on monivaiheista ja se perustuu monien edistävien tekijöiden huomiointiin. Tutkimuskirjallisuudesta on tunnistettu kolme näyttöön perustuvan hoitotyön edistämiseksi kehitettyä geneeristä toimintamallia, joiden soveltamiseksi edellytetään paikallisia ratkaisuja. Mallit ovat hoitotyön muutosta tukeva vaiheittainen malli, hoitohenkilökunnan valmiuksia ja yhteistyötä edistävät toimintamallit sekä tutkitun tiedon levitystä tukevat toimintamallit. Hoitotyön muutosta tukeva vaiheittainen malli käynnistetään muutostarpeen tunnistamisella tiedonlähteiden kuten mittareiden tai tilastojen avulla. Muutostarve täsmennetään moniammatillisesti työryhmissä ja muutostarpeen perusteella tehdään näytön haku. Muutos suunnitellaan, pilotoidaan ja arvioidaan. Käyttökelpoiseksi todettu toimintatapa juurrutetaan käyttöön. Hoitohenkilökunnan valmiuksia ja yhteistyötä edistävät toimintamallit perustuvat osallistavaan ja yhteistoiminnalliseen lähestymistapaan, missä kehittämistyö käynnistetään rakentamalla siitä yhteinen ymmärrys. Mallissa laaditaan henkilöstön koulutus- ja ohjaussuunnitelma systemoitujen katsausten laadintaa, tutkimusklubitoimintaa, kliinisen toiminnan vaikuttavuuden ja hoitoketjujen tarkastelua varten. Muutos suunnitellaan ryhmätöiden pohjalta. Muutokset arvioidaan ja uudet toimintatavat käyttöönotetaan ja juurrutetaan. Koulutusohjelmiin osallistuneista on tar-

10 6 koitus tulla valmentajia ja mentoreita. Tutkitun tiedon levitystä tukevat toimintamallit perustuvat neljään vaiheeseen, jotka ovat tiedonsaanti ja vakuuttuminen, päätöksenteko, käyttöönotto sekä tehdyn päätöksen ja käyttöönoton vahvistaminen. (Häggman-Laitila 2009.) Terveydenhuollon organisaatiot tarvitsevat henkilöstöä, jolla on ymmärrys NPT:n periaatteista ja valmiudet toteuttaa näyttöön perustuvaa toimintaa. Terveydenhuollon henkilöstö taas tarvitsee tuekseen NPT:n koulutusta, näyttöön perustuvaa toimintaa tukevan työympäristön sekä NPT:n johtamista. (Sandström ym. 2011, Ubbink ym ) 2.2 Näyttöön perustuvan toiminnan johtaminen ja työympäristö Johtamisella on keskeinen osa näyttöön perustuvan toiminnan implementoinnin prosessissa. Johtajat voivat omalla esimerkillisellä toiminnallaan olla roolimalleja ja havainnollistaa NPT:n tärkeyttä. Hyvät kommunikaatiokyvyt edesauttavat informaation jakamista tutkimuksista ja hoitosuosituksista ja niiden käytön perustelua. Johdolta saatu tuki toiminnan muuttamiselle ja positiivinen palaute NPT:n implementoinnista vaikuttavat hoitosuositusten pysyvään käyttöön. Näyttöön perustuvan toiminnan käyttöönottoon vaikuttavia johtajan ominaisuuksia ja toimintoja ovat näkyvyys, saavutettavuus, rohkaiseminen, päättäväisyys, pätevyys ja sitoutuminen. (Sandström ym ) Yllämainittuja johtajan ominaisuuksia hyödynnetään Stetler ym. (2014) laatimassa johtamistoimintojen viitekehyksessä näyttöön perustuvan toiminnan vakiinnuttamisen tukemiseksi. Viitekehyksessä tunnistetaan näkyviä NPT:aa tukevia toimintoja, joita terveydenhuollon johtajien tulisi rutiininomaisesti käyttää kaikilla johtamisen tasoilla. Strategisia johtamistoimintoja ovat NPT:n vision luominen, julki tuominen ja toimiin ryhtyminen vision saavuttamiseksi. Strategiset johtajat luovat ja ylläpitävät NPT:n kulttuuria päivittäisessä toiminnassa erilaisin toiminnoin, kuten tutkimusklubein ja puhumalla uusimmista tutkimuksista. Käytännön johtamistoimintoja ovat innostaminen ja toimintojen käynnistäminen, aktiivinen puuttuminen ja osallistuminen NPT:an, kouluttaminen, kehittäminen, roolimallina toimiminen sekä NPT:n projektien edistäminen, arviointi, implementointi ja tulosten levittäminen. Transformationaalinen johtajuus edesauttaa vision luomisessa sekä taloudellisten resurssien ja henkilöstö- ja aikaresurssien osoittamisessa näytön käyttöönottamiselle. (Sandström ym. 2011, Hauck ym. 2013, Stetler ym ) Sen lisäksi, että johtaja omalla toiminnallaan vaikuttaa organisaation puitteisiin ja NPT:aa arvostavaan kulttuuriin, hän myös toimii osana moniammatillista organisaatiota. Organisaation

11 7 käytettävissä olevat resurssit kuten työvoima, tukitoiminnot, käytettävissä olevat materiaali- ja tietopankit tai tietokannat, koulutusmahdollisuudet ja konferenssit sekä tutkimusten lukemiseen ja muutosten implementointiin käytettävä aika voivat vaikuttaa NPT:n implementoinnin prosessiin ja käyttöönoton onnistumiseen. Organisaatiomuutokset ja kululeikkaukset asettavat haasteita terveydenhuollon johdolle edistää NPT:aa, jos organisaation resurssit tukea implementointia ovat jo ennestään huonot tai heikkenevät entisestään. (Sandström 2011.) Työympäristö, joka automaattisesti ohjaa, mahdollistaa ja lopulta vaatii näyttöön perustuvaa toimintaa, luodaan toimintaperiaatteilla ja linjauksilla (Sandström ym. 2011, Stetler ym. 2014). NPT:n koulutetut mentorit, joista voidaan käyttää useita nimityksiä kuten asiantuntijat tai muutosagentit, ovat keskeisessä roolissa luomassa organisaation näyttöön perustuvaa toimintakulttuuria. Nämä organisaation eri tasoilla toimivat terveydenhuollon ammattilaiset osaltaan vahvistavat kliinisen työn tekijöiden NPT:n asenteita ja valmiuksia. Mentorit voivat implementoinnin osaamisellaan edesauttaa henkilöstöä tarjoamaan organisaatiossaan laadukasta potilastuloksiin vaikuttavaa näyttöön perustuvaa hoitoa sekä arvioida toiminnan vaikutuksia. (Saunders & Vehviläinen-Julkunen 2017, Melnyk ym ) 2.3 Näyttöön perustuvan toiminnan valmiudet NPT:n valmiudet ovat tietojen, taitojen ja asenteiden yhdistelmä, jotka edesauttavat NPT:n prosessin suorittamisessa (Laibhen-Parkes 2014). Prosessi perustuu Sisilia-lausunnossa esiteltyihin viiteen osa-alueeseen, jotka osoittavat NPT:n kliinisen toteuttamisen osaamistavoitteet ja perustan NPT:n opettamiselle. Sisilia-lausunto on näyttöön perustuvan terveydenhuollon opettajien ja kehittäjien kansainväliseen konferenssiin osallistuneiden kahdeksastatoista maasta kahdeksaatoista terveydenhuollon ammattikuntaa edustavien valtuutettujen hyväksymä kirjallisuuteen perustuva ehdotelma NPT:n määrittämiseksi. NPT:n viiteen osa-alueeseen (Kuvio 1) kuuluvat ensimmäiseksi kliinisen toiminnan kyseenalaistaminen ja tutkimuskysymyksen muodostaminen tiedontarpeeseen perustuen. Toiseksi siihen kuuluu parhaan näytön systemaattinen haku. Kolmanneksi siihen kuuluvat löydetyn näytön validiteetin, kliinisen käytettävyyden ja sovellettavuuden arviointi. Neljäs osa-alue on hakutulosten yhdistäminen ja käyttöönottaminen sekä viides, toiminnan muutoksen arviointi ja tulosten jakaminen. (Dawes ym. 2005, Melnyk ym. 2014, Saunders ym. 2016).

12 8 1. Toiminnan kyseen- alaistaminen ja tutkimus- kysymyksen muodos- taminen 2. Parhaan näytön systemaattinen haku 5. Toiminnan muu- 3. Näytön validiteetin, toksen arviointi ja 4. käytettävyyden ja sovellettatulosten jakaminen Haku- vuuden arviointi tulosten yhdistäminen ja käyttöönottaminen Kuvio 1. Näyttöön perustuvan toiminnan osa-alueet (Dawes ym. 2005, Melnyk ym. 2014, Saunders ym. 2016). Hoidon laadun parantamiseksi tarvitaan terveydenhuollon ammattilaisilta organisaation ja oman toiminnan kriittistä tarkastelua ja kyseenalaistamista. Organisaation NPT:n kulttuurilla on vaikutusta siihen, kuinka toiminnan arviointiin suhtaudutaan. Kyky tunnistaa tarve tutkimusnäytön hakemiselle kliinisen toiminnan kehittämiseksi on osa NPT:n perusosaamista. Tätä varten terveydenhuollon ammattilaisen on ymmärrettävä näytön merkitys terveystulosten parantamiseksi. Potilas- ja laatutulosten hyödyntäminen auttavat kliinisen ongelman tunnistamisessa. NPT:n prosessissa ongelmalliseksi osoitettu kliininen skenaario muutetaan tutkimuskysymyksen muotoon, mikä vaatii jo edistyneempää NPT:n menetelmien osaamista. (Melnyk ym. 2014, Leung ym. 2016, Saunders ym ) Parhaan näytön systemaattiseen hakemiseen liittyvät tietotekniikkataidot, tutkitun tiedon löytäminen, tietokantojen tunnistaminen, tiedonhaun osaaminen ja tutkimusasetelmien tunnistaminen. Löydetyn näytön kliinisen käytettävyyden ja sovellettavuuden arviointi vaatii tutkimusten, hoitosuositusten ja toimintaperiaatteiden kriittistä arviointia. Kriittiseen arviointiin liittyvät statistiikan tulkitseminen, tutkimusten voimakkuuden ja uskottavuuden arvioiminen, eri tutkimusasetelmien testien tunnistaminen ja näytön käyttökelpoisuuden sekä sovellettavuuden arvioiminen. (Melnyk ym. 2014, Leung ym. 2016, Saunders ym )

13 9 Tulosten käyttöönotto vaatii tutkimusnäytön ja kliinisen kokemuksen sekä osaamisen yhdistämistä konteksti ja potilaan etu huomioiden. Löydetty näyttö muutetaan kliinisesti sellaiseen sovellettavaan muotoon, että hoitopäätöksiä voidaan tehdä. (Melnyk ym. 2014, Leung ym. 2016, Saunders ym ) Näytöstä ja näytön käytöstä puhutaan potilaan ja kollegojen kanssa, tutkimus- ja laadunparantamisprojekteihin osallistutaan ja hoitosuosituksia käytetään toiminnan muuttamiseksi sekä hyödynnetään näytön soveltamiseksi käytännössä (Melnyk ym. 2014, Leung ym. 2016). Terveydenhuollon ammattilaiset tarvitsevat uuden tiedon soveltamiseen tarvittavaa osaamista ja sopeutumiskykyä muuttuviin työolosuhteisiin (Dawes ym. 2005). Toiminnan tulosten arviointiin parhaiden käytäntöjen määrittämiseksi kuuluvia valmiuksia ovat hoidon tulosten tarkastelu ja tulosten arvioinnin merkityksen ymmärtäminen, tapausten ja keissien arviointiin osallistuminen, palautteen kerääminen eri lähteistä ja hoitotulosten mittaaminen tulosten parantamiseksi. Lisäksi toiminnan tulosten arviointiin kuuluvat oman toiminnan reflektointi ja kehittämisen mahdollisuuksien arviointi. Näytöstä ja näytön käytöstä puhuminen työtovereiden ja päättäjien kanssa sekä ohjeiden ja suositusten suunnitteluun osallistuminen liittyvät parhaiden käytäntöjen levittämiseen näyttöön tukeutuen. (Melnyk ym. 2014, Leung ym. 2016, Saunders ym ) NPT:n osa-alueiden kliinistä toteuttamista on arvioitu kyselylomakkeilla, yksilö- ja ryhmähaastatteluilla, toimintaa seuraamalla, arvioimalla potilastilastoja sekä näiden menetelmien yhdistelmillä. Toteuttamisen arviointiin käytetyt mittarit ovat olleet yleensä osa laajempaa NPT:n tietojen, taitojen ja asenteiden arviointityökalua ja ne on toteutettu useimmiten itsearvioina. Tutkimuksissa käytetyt mittarit ovat usein arvioineet yksittäistä NPT:n prosessin osa-aluetta kuten näytön hakemista ilman psykometristen ominaisuuksien todentamista. Joidenkin yksittäisten NPT:n osa-alueen arviointiin kehitettyjen mittareiden reliabiliteetti ja validiteetti on osoitettu. Kuitenkin esimerkiksi pelkällä näytön hakemisen mittaamisella saadaan kapea kuvan NPT:n kokonaisuudesta ja löydetyn näytön käyttöönottaminen tai toiminnan arviointi jätetään kokonaan huomioimatta. Testattuja, luotettaviksi osoitettuja mittareita tulisikin yhdistellä kaikki NPT:n viisi vaihetta kattavaksi arviointityökaluksi. (Rengerink ym ) Sairaanhoitajien itsearvioita NPT:n soveltamisesta kansallisella tasolla tutkittiin Ruotsissa. Vastanneista 987:stä sairaanhoitajasta melko pieni osa, 19% muodosti tutkimuskysymyksiä ja haki näyttöä tietokannoista, kun taas 56% käytti muita näytön lähteitä. Sairaanhoitajista 31% arvioi näyttöä kriittisesti, 30% osallistui toiminnan kehittämiseen ja 34% osallistui toiminnan tulosten arviointiin. (Boström ym ) Konsultoivien lääkärien NPT:n käyttöä tutkittiin

14 10 Australiassa ja Uudessa-Seelannissa. Vastanneista 111:stä lääkäristä (vastausprosentti 20) 88% muodosti 1-5 tutkimuskysymystä viikossa ja 62% suoritti yli viisi tiedonhakua viikossa. Vastanneista lääkäreistä 41% kertoi tiedonhakutaitojensa olevan rajalliset ja 52% vastanneista kertoi tiedonhakunsa tehokkuuden olevan kohtalaista. Vastanneista 22% kertoi arvioineensa näyttöä kriteeristön avulla usein. NPT:n seurauksena 47% vastanneista sai vahvistusta asiantuntemukselleen, parempia tietoja sai 39% ja vastanneista 5 % kertoi päätöksentekonsa muuttuneen. (Scott ym ) Lasten toimintaterapeuttien NPT:a tutkittiin Australiassa, Iso-Britanniassa ja Taiwanissa kyselylomakkeella. Vastanneiden 696:n (vastausprosentti 56,6%) toimintaterapeutin tutkimustiedot, asenteet ja toiminta olivat keskitasoa. Tutkimustiedot ja tutkitun näytön käyttöönotto saivat vastanneilta matalimmat arviot. (Brown ym ) Kaikki edellä kuvatut ammattiryhmät raportoivat puutteita asenteellisissa, tiedollisissa ja taidollisissa valmiuksissa toteuttaa NPT:a ja tarvitsivat koulutusta niiden kehittämiseen (Scott ym. 2000, Boström ym. 2009, Brown ym. 2010). Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä selvitettiin, missä määrin tutkimus- ja hoitoprosessit perustuivat tutkittuun näyttöön perustuviin hoitosuosituksiin. 31 Käypä hoito- ja 19 HALO-suosituksen sekä neljän hoitotieteellisen ja yhden fysioterapiasuosituksen toteutumisessa 1318 potilaalla Käypä hoito -suositukset toteutuivat pääosin hyvin ja HALO-suositukset kohtalaisen hyvin. Kuitenkin vain puoleen Käypä hoito -suosituksista oli tehty paikallisiin olosuhteisiin soveltuvat omat hoito-ohjeet. Hoitotieteellisten ja fysioterapiasuositusten noudattamisessa oli puutteita, sillä vain imetysohjaus toteutui kiitettävästi, muut tyydyttävästi, välttävästi, heikosti tai ei ollenkaan. Hoitotyön suositusten noudattamiseksi olisi syytä löytää keinoja, jotta NPT voisi vahvistua. (Karma ym ) 2.4 Koulutusinterventiot, niiden arviointi ja vaikuttavuus NPT:aa edistävät koulutusinterventiot ovat vaihdelleet sisällöltään, menetelmiltään ja kestoltaan kahdenkymmenen vuoden aikana (Young ym. 2014). Hoitotyön jatkokoulutuksessa koulutusinterventioiden sisällöt ovat koostuneet tutkimuksen ja NPT:n periaatteista sekä NPT:n prosessista ja toiminnan muutoksen suunnittelusta. Tutkimuksen ja NPT:n periaatteissa on käsitelty NPT:a yleisesti, tutkimuksen termejä, yleisimpiä tilastollisia testejä ja niiden tulkintaa, NPT:n ja tutkimusprosessin vaiheita sekä esimerkkejä NPT:n projekteista. NPT:n prosessin opetuksessa on yleisimmin käsitelty tiedontarpeeseen perustuvan kysymyksen muodostamista. Lisäksi on käsitelty näytön hakua ja arviointia. Näytön kliininen käyttöönottaminen on jäänyt vähemmälle huomiolle opetuksen sisällöissä. (Young ym. 2014, Häggman-Laitila ym )

15 11 Koulutusinterventioiden sisältöjä tulisikin kehittää kattamaan kaikki NPT:n prosessin viisi osaaluetta painottaen erityisesti NPT:n käyttöönottoa potilastyössä (Häggman-Laitila ym. 2016). Menetelmiltään koulutusinterventiot ovat olleet luentoja, pienryhmäopetusta, tutkimusklubeja, työpajoja, ryhmätöitä, verkkokursseja ja näiden yhdistelmiä. Yleisimmin käytettyjä opetusmenetelmiä ovat olleet luennot, ryhmätyöt ja näihin liittyvät ryhmäkeskustelut. NPT:n opetus verkkotyöympäristöissä on vielä vähäistä kontaktiopetuksen toimiessa pääsääntöisenä menetelmänä. Opettajina on toiminut tutkijoita, korkeakoulutuksen saaneita sairaanhoitajia, yliopiston opetushenkilökuntaa, sairaanhoitajia ja NPT:n mentoreita. Yhteistyötä tietokantojen käytön harjoittelussa on tehty informaatikon kanssa. (Young ym. 2014, Häggman-Laitila ym ) Tutkimusklubitoiminta koulutusinterventiona perustuu osallistujien aktiiviseen rooliin ja valtaannuttamiseen. Lääketieteessä tutkimusklubitoiminnalla on pitkät perinteet, mutta myöhemmin siitä on tullut osa sairaanhoitajien kehittämistyötä. Tutkimusklubitoiminnalla on positiivisia vaikutuksia NPT:an ja se on helposti toteutettavissa. Tosin toteutuksen onnistumisesta riippuvat myös tutkimusklubilla saavutettavat hyödyt. Tutkimusklubit tarvitsevatkin onnistuakseen johdon tuen sekä tutkimusta ja kliinistä työtä ymmärtävän ohjaajan, joka edesauttaa aktiivisen ja tasa-arvoisen työskentelyilmapiirin luomisessa. Tutkimusklubitoiminta auttaa ymmärtämään NPT:n merkitystä hoitotyössä ja innostamaan hoitotyön kehittämiseen kollegojen tukemana. Tutkimusklubit lisäävät tutkimusten lukemista ja NPT:n menetelmiä. Tutkimusklubien vaikutuksista NPT:n käyttöönottoon ei ole vahvaa näyttöä. (Häggman-Laitila ym. 2016b.) Hoitotyön koulutuksessa näyttöön perustuvan toiminnan ja implementoinnin opetukseen on käytetty lukuisia eri opetusinterventioita perustuen erilaisiin opetuksen teoreettisiin viitekehyksiin ja NPT:n malleihin. Opettajina ovat toimineet useat tahot kuten opettajat, tutkijat, johtajat ja informaatikot. Opetuksen sisältöihin ovat kuuluneet NPT:n perusteet ja prosessit. Opetusmenetelmät ovat olleet melko perinteisiä. Työpajatoiminta, verkko-opetus, itseohjautuva oppiminen, erilaiset NPT:n oppimistyökalut sekä konsultointi ja ohjaus tarpeen mukaan ovat saaneet hyviä tuloksia. Interventioiden kuvaaminen tutkimuksissa on ollut pinnallista ja näyttö interventioiden tuloksista on ollut vaatimatonta. (Melender ym ) Jotta NPT:n koulutusinterventioiden toistettavuus, vertailu ja yhdisteleminen onnistuisi, on niiden tarkka kuvaaminen tärkeää (Phillips ym. 2014, Häggman-Laitila ym. 2016c). Koulutusinterventioiden kuvaaminen on ollut vaihtelevaa ja siksi niiden vertaileminen on vaikeaa. Yleisimmin tutkimuksissa kuvattuja asioita ovat olleet osallistujien koulutustaso, ammattikunta, ja

16 12 käytetyt arviointimenetelmät. Harvemmin raportoituja asioita ovat olleet esimerkiksi intervention arvioinnissa käytetty arviointimittari ja siihen tehdyt muutokset, arviointimenetelmien psykometriset ominaisuudet sekä opetuksen teoriaperusta. (Phillips ym ) Koulutusohjelmien arvioinneissa on yleisesti käytetty Kirkpatrickin (1979) neljää tasoa: reaktio, oppiminen, toiminta ja tulokset. Koulutusohjelmien arvioinnin tasot ovat suoraan yhteydessä NPT:n koulutusinterventioissa opetettaviin tietoihin, taitoihin, asenteisiin, toimintaan ja potilastuloksiin. (Young ym ) Koulutukseen reagoinnin ja oppimisen mittaaminen itsearvioinneilla on helppoa ja onnistuu lyhyen aikavälin seurannassa, mutta toiminnan ja tulosten mittaaminen vaativat pidemmän ajan seurantaa ennen ja jälkeen intervention (Kirkpatrick 1979). NPT:n koulutusintervention arviointiin käytettyjä kaikkia näyttöön perustuvan toiminnan prosessin osa-alueita arvioivia laadukkaita, valideja mittareita on vähän. Usein mittareiden validiteetin raportoiminen on ollut vaatimatonta ja mittareita on laadittu yhtä tiettyä koulutusinterventiota varten. Yleisimmin koulutusintervention arviointiin käytetyt mittarit ovat mitanneet jotain NPT:n osa-aluetta kuten näytön etsimisen ja arvioinnin taitoja. Uudemmissa mittareissa on arvioitu tiedon tarpeen muuttamista kysymyksen muotoon ja näytön käyttämistä yksittäisen potilaan hoidossa. Useimmiten toimintaa arvioivat mittarit ovat mitanneet NPT:n prosessin ensimmäistä neljää vaihetta, mutta jonkin verran myös näyttöön perustuvan toiminnan käyttöönottoa tai vaikutuksia potilastuloksiin on mitattu. (Shaneyfelt ym ) Rengerink ym. (2010) löysi systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa 117 NPT:n kyselylomaketta. Näistä 27:ssa mittarin validiteettia tai reliabiliteettia on arvioitu. Suurimmalla osalla kyselylomakkeista mitataan yksittäisiä NPT:n osa-alueita. NPT:n koulutusinterventioiden tuloksien arvioinnissa olisi otettava huomioon kaikki NPT:n viisi osa-aluetta, ja näihin vaikuttaminen eri koulutusinterventioilla. Arviointityökaluja olisi syytä kehittää valmiiden mittarien pohjalta ja tulosten arvioinnissa olisi hyvä painottaa pitkäaikaisia vaikutuksia NPT:n asenteisiin ja potilastuloksiin. (Tilson ym. 2011, Young ym. 2014, Häggman-Laitila ym ) NPT:n mittarin valitsemisen lähtökohta ovat arvioinnin tiedon tarpeet, minkälaista informaatiota koulutuksen onnistumisesta mittarilla haetaan (Kirkpatrick 1979, Shaneyfelt ym. 2006). Toisessa Sisilia-lausunnossa on esitelty NPT:n oppimisen arviointityökalujen luokitteluasteikko (CREATE-arviointimalli) helpottamaan NPT:n opetuksen arvioinnin kehittämistä. Ar-

17 13 viointimallin yksi käyttötarkoitus on helpottaa NPT:n koulutuksen arviointitutkimusten vertailua tuottamalla yhtenäisiä mittareita. Arviointimalli perustuu NPT:n viiteen osa-alueeseen ja Kirkpatrickin neljän arvioinnin tason pohjalta muodostettuun arvioinnin luokitteluasteikkoon (Kuvio 2). (Tilson ym ) CREATE-arviointimallin avulla voidaan kuvata mittarin mahdollisuuksia arvioida NPT:n oppimista suhteessa NPT:n osa-alueisiin. Mallissa oppimisen arvioinnin tasot (arviointiluokka) on luokiteltu niin, että heikoin oppimisen taso on kokemus opetuksen hyödyistä. Tällöin mitataan oppijan omia kokemuksia, mielipidettä tai itsearviota. Vahvinta oppimisen tasoa tavoitellaan silloin, kun NPT:n konkreettista hyötyä potilaalle mitataan potilastuloksilla ja niiden paranemisella. (Tilson ym ) Kuviossa 2 esitellystä arviointimallista puuttuu alkuperäisestä arviointimallista löytyvä listaus arvioinnin kohteista (ketä arvioidaan). Arviointiluokka Arvioinnin keino NPT:n osa-alue: 1. Kysymyksen muodostaminen 2. Näytön haku 3. Näytön arviointi 4. Näytön käyttöönotto 5. Toiminnan arviointi 7 NPT:n toteuttamisen hyödyt Potilastulosten mittaaminen * --potilaille 6 NPT:n toteuttaminen Toiminnan seuraaminen 5 Taidot toteuttaa NPT:a Suorituskyvyn mittaaminen 4 Tiedot NPT:n periaatteista Tietojen testaaminen 3 Luottamus omiin NPT:n --kykyihin 2 NPT:n asenteet Mielipide / itsearvio 1 Kokemus koulutusinterventiosta ja sen hyödyistä * Arvioinnin kohteena potilastulokset Kuvio 2. CREATE-arviointimalli (Tilson ym. 2011). Tilson ym. (2011) antavat esimerkkejä eri NPT:n mittareista CREATE-mallin mukaan arvioituna (Taulukko 2). Evidence-Based Practice Implementation Scale (Melnyk ym. 2008) arvioi oppijan itsearvioitua NPT:n käyttöönottoa työpaikalla. Samojen tekijöiden Evidence-Based Practice Beliefs Scale mittaa NPT:n käsityksiä ja luottamusta omiin kykyihin toteuttaa NPT:a.

18 14 Fresno Testillä (Ramos ym. 2003) voidaan arvioida oppijan kykyä soveltaa NPT:n taitoja pyytämällä tätä kuvailemaan NPT:n soveltamista eri kliinisiin skenaarioihin. Knowledge, Attitudes, Access and Confidence Evaluation (KACE) -mittari (Hendricson ym. 2011) yhdistää CREATE-mallissa esiteltyjä NPT:n arviointiluokkia eri NPT:n osa-alueilla. Taulukko 2. NPT:n arviointimittareita CREATE-arviointimallin mukaan (Tilson ym. 2011). Mittarin nimi Tekijä NPT:n osa-alueet Arviointiluokka Evidence-Based Practice Melnyk ym. (2008) 1, 2, 3, 4, 5 NPT:n Implemention Scale toteuttaminen (EBPIS) Fresno Test Ramos ym. (2003) 1, 2, 3 Taidot toteuttaa NPT:a KACE Hendricson ym. (2011) 1, 2, 3 Tiedot NPT:n periaatteista Evidence-Based Practice Melnyk ym. (2008) 1, 2, 3, 4, 5 Luottamus Beliefs Scale (EBBS) NPT:n kykyihin KACE Hendricson ym. (2011) 1, 2, 3, 4, 5 NPT:n asenteet NPT:n osa-alueet: 1. Kysymyksen muodostaminen 2. Näytön haku 3. Näytön arviointi 4. Näytön käyttöönotto 5. Toiminnan arviointi Moniammatillisille terveydenhuollon ammattilaisille suunnattujen NPT:n koulutusinterventioiden arviointitutkimusten raportointi on ollut useimmiten heikkolaatuista eikä niissä useinkaan ole testattu ennustearvoa tai merkitsevyyttä. Tutkimusten tuloksia on kuvailtu sanallisesti ja johtopäätöksiä on tehty siitä, onko lyhyellä aikavälillä tapahtunut kehittymistä jollakin NPT:n yksittäisellä osa-alueella kuten valmiuksissa tutkimusten kriittiseen arviointiin. Eri koulutusinterventioiden monipuoliset yhdistelmät, joihin on yhdistetty käytäntö ja implementointi ovat johtaneet tietojen, taitojen ja asenteiden kehittymiseen sekä näyttöön perustuvan päätöksenteon ja kriittisen arvioinnin kehittymiseen. (Young ym ) Hoitotyössä näyttöön perustuvien hoitosuositusten käyttöönottoa edistävien koulutusinterventioiden vaikuttavuutta arvioivissa tutkimuksissa on käytetty lähes säännönmukaisesti tilastollisen merkitsevyyden testejä. Tutkimusasetelmat näissä raporteissa ovat olleet enimmiltä osin

19 15 kvasikokeellisia ennen ja jälkeen mittauksia ilman kontrolliryhmää. Koulutusinterventiot ovat olleet teoreettisilta lähtökohdiltaan erilaisia ja enimmäkseen paikalliseen kontekstiin sidottuja. Koulutusinterventioilla on saatu aikaan tilastollisesti merkittäviä tuloksia näyttöön perustuvassa päätöksenteossa ja hoitosuosituksiin perustuvassa toiminnassa. Myös hoidon laatua parantavia tuloksia on raportoitu. Koulutusinterventiolla on katsottu olleen vaikutusta NPT:n implementointiin hoitajien itseraportoimana. Sisällöiltään sekä opetus- ja oppimismenetelmiltään monipuoliset interventiot ovat saaneet aikaan useita hyviä tuloksia. Läheskään kaikissa tutkimuksissa seurantamittausta ei ole tehty yli kolmen kuukauden kuluttua interventiosta. Interventioita tukevien strategioiden ja työympäristön vaikutusta interventioiden onnistumiseen ei vielä ymmärretä täysin. Koulutusinterventioilla on siis saatu aikaan positiivisia tuloksia, mutta voimakkaampi näyttö koulutusinterventioiden vaikuttavuudesta NPT:n käyttöönottoon puuttuu. (Häggman-Laitila ym. 2016c.) Hoitotyön jatkokoulutuksessa NPT:n koulutusinterventiot ovat rohkaisseet osallistujia arvioimaan toimintaansa kriittisesti. Interventiot ovat lisänneet osallistujien kykyjä tunnistaa tutkimusnäytön tarpeita toimintaympäristöstä. Koulutusinterventioilla on ollut positiivisia tuloksia hoitohenkilökunnan asenteisiin, tietoihin ja taitoihin, mutta tutkimusten näytön aste on ollut vaatimatonta. (Häggman-Laitila ym ) Aiemmissa tutkimuksissa tiedonhakutaidot, kriittisen arvioinnin taidot, asenteet, lääketieteellisen kirjallisuuden käyttö, lukutottumukset ja etenkin tiedon lisääntyminen ovat olleet raportoituja vaikutuksia (Bradley ym. 2005). Interventioiden vaikutuksista potilastuloksiin tai hoitoprosesseihin ei ole juuri näyttöä. (Bradley ym. 2005, Young ym. 2014). 2.5 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista Terveydenhuollon korkeasti koulutettujen ammattilaisten näyttöön perustuvaa toimintaa vaikeuttavat edelleen samat esteet, joita on raportoitu useissa tutkimuksissa ja systemaattisissa katsauksissa. NPT:n käyttöönoton edistäviä tekijöitä organisaatio- ja yksilötasolla on tutkittu vaihtelevilla menetelmillä ja tulosten seuraaminen on ollut usein kestoltaan lyhytaikaista. Moninaisten NPT:a edistävien interventioiden hyödyntäminen vaatii ymmärrystä NPT:n strategiasta, organisaation rakenteellisista mahdollisuuksista hyödyntää NPT:a, NPT:n kulttuurista ja teknisistä mahdollisuuksista NPT:n edistämiseen. NPT:n käyttöönotto on monivaiheista ja se perustuu monien edistävien tekijöiden huomiointiin. Terveydenhuollon organisaatiot tarvitse-

20 16 vat henkilöstöä, jolla on ymmärrys NPT:n periaatteista sekä valmiudet toteuttaa NPT:aa. Terveydenhuollon henkilöstö tarvitsee tuekseen NPT:n koulutusta, NPT:aa tukevan työympäristön sekä NPT:n johtamista. Johtamisella ja NPT:aa tukevilla johtamisen toiminnoilla, joita terveydenhuollon johtajien tulisi rutiininomaisesti käyttää kaikilla johtamisen tasoilla, on keskeinen osa näyttöön perustuvan toiminnan implementoinnin prosessissa. Sen lisäksi, että johtaja omalla toiminnallaan vaikuttaa organisaation puitteisiin ja NPT:aa arvostavaan kulttuuriin, hän myös toimii osana moniammatillista organisaatiota. Organisaation käytettävissä olevat resurssit kuten työvoima, tukitoiminnot, käytettävissä olevat materiaali- ja tietopankit tai tietokannat, koulutusmahdollisuudet ja konferenssit sekä tutkimusten lukemiseen ja muutosten implementointiin käytettävä aika voivat vaikuttaa NPT:n implementoinnin prosessiin ja käyttöönoton onnistumiseen. NPT:n koulutetut mentorit, muutosagentit, ovat keskeisessä roolissa luomassa organisaation näyttöön perustuvaa toimintakulttuuria. NPT:n valmiudet ovat tietojen, taitojen ja asenteiden yhdistelmä, jotka edesauttavat NPT:n prosessin suorittamisessa. NPT:n prosessin viiteen osa-alueeseen kuuluvat ensimmäiseksi kliinisen toiminnan kyseenalaistaminen ja tutkimuskysymyksen muodostaminen tiedontarpeeseen perustuen. Toiseksi siihen kuuluu parhaan näytön systemaattinen haku. Kolmanneksi siihen kuuluvat löydetyn näytön validiteetin, kliinisen käytettävyyden ja sovellettavuuden arviointi. Neljäs osa-alue on hakutulosten yhdistäminen ja käyttöönottaminen sekä viides, toiminnan muutoksen arviointi ja tulosten jakaminen. NPT:aa edistävät koulutusinterventiot ovat vaihdelleet sisällöltään, menetelmiltään ja kestoltaan kahdenkymmenen vuoden aikana. NPT:n prosessin opetuksessa on yleisimmin käsitelty tiedontarpeeseen perustuvan kysymyksen muodostamista. Lisäksi on käsitelty näytön hakua ja arviointia. Näytön kliininen käyttöönottaminen on jäänyt vähemmälle huomiolle opetuksen sisällöissä. Koulutusinterventioiden sisältöjä tulisi kehittää kattamaan kaikki NPT:n prosessin viisi osa-aluetta painottaen erityisesti NPT:n käyttöönottoa potilastyössä. Jotta NPT:n koulutusinterventioiden toistettavuus, vertailu ja yhdisteleminen onnistuisi, on niiden tarkka kuvaaminen tärkeää. NPT:n koulutusinterventioiden tuloksien arvioinnissa olisi otettava huomioon kaikki NPT:n viisi osa-aluetta, ja näihin vaikuttaminen eri koulutusinterventioilla. Arviointityökaluja olisi syytä kehittää valmiiden mittarien pohjalta ja tulosten arvioinnissa olisi hyvä painottaa pitkäaikaisia vaikutuksia NPT:n asenteisiin ja potilastuloksiin.

21 17 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida näyttöön perustuvaa toimintaa edistävän täydennyskoulutuksen hyötyjä osallistujille ja kuvata heidän kokemuksia NPT:n johtamisesta ja työympäristöstä sekä koulutuksen toteutuksesta yhdessä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiossa. Tavoitteena on, että saatua tietoa voidaan hyödyntää näyttöön perustuvan toiminnan ja sitä tukevan täydennyskoulutuksen sekä muutosagenttitoiminnan kehittämiseksi. Tutkimuskysymykset: 1. Millaisiksi täydennyskoulutukseen osallistuvat arvioivat NPT:n asenteelliset, tiedolliset ja taidolliset valmiudet sekä NPT:n toteutuksen koulutuksen alku- ja loppuvaiheissa? 2. Millaisiksi täydennyskoulutukseen osallistuvat arvioivat NPT:n johtamisen ja työympäristön koulutuksen alku- ja loppuvaiheissa? 3. Millaiseksi koulutukseen osallistuvat arvioivat koulutusintervention toteutuksen?

22 18 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Kohdeorganisaatio, osallistujat ja aineiston keruu Tutkimus toteutettiin erään suomalaisen kaupungin sosiaali- ja terveystoimesta vastaavassa organisaatiossa, joka huolehtii kaupunkinsa perhe- ja sosiaalipalveluista, terveys- ja päihdepalveluista sekä sairaala-, kuntoutus- ja hoivapalveluista. NPT:a edistävän täydennyskoulutuksen syksyllä 2015 aloitti 26 terveydenhuollon johto- ja asiantuntijatehtävissä toimivaa henkilöä. Koulutukseen osallistujat rekrytoitiin avoimella haulla, josta ilmoitettiin organisaation Intranetin koulutuskalenterissa. Koulutukseen osallistujilta edellytettiin yliopistotason maisterintutkintoa, ylempää ammattikorkeakoulututkintoa tai käynnissä olevaa edellä mainittuihin johtavaa tutkintoa. Kaikki valikoituneet osallistujat toimivat esimiesasemassa tai asiantuntijatehtävissä organisaatiossaan. Täydennyskoulutukseen valituille lähetettiin saatekirje ja ohjeet ensimmäiseen nettikyselyyn vastaamiseksi (liite 1) ja linkki ensimmäiseen sähköiseen kyselylomakkeeseen sähköpostilla koulutuksen alkuvaiheessa ja muistutuskirje Toinen kyselylomake (liite 2) lähetettiin ja muistutuskirjeet 7.3. ja Kyselyyn vastaaminen ja tutkimukseen osallistuminen oli koulutukseen osallistuneille vapaaehtoista. 4.2 Koulutusintervention kuvaus Kohdeorganisaatiossa järjestettiin yhteistyössä Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitoksen ja Aducaten kanssa kahdeksan opintopisteen laajuinen kahteen opintojaksoon jaettu näyttöön perustuvien käytäntöjen muutosagenttikoulutus. Täydennyskoulutuksen tavoitteena oli kehittää valmiuksia näyttöön perustuvalle toiminnalle asiakkaiden tai potilaiden hoidossa. Täydennyskoulutus toteutettiin moniammatillisesti ja kohdennettiin erityisesti niille terveydenhuollon ammattilaisille, jotka voivat toimia muutosagentteina NPT:n kehittämisessä työyksiköissään. (Häggman-Laitila 2015.) Ensimmäinen opintojakso käsitteli näyttöön perustuvan toiminnan perusteita. Opintojakson tavoitteena oli, että osallistuja osasi kuvata NPT:n merkityksen terveyspalvelujen kehittämisen kannalta ja NPT:n keskeiset elementit. Tavoitteena oli osata tunnistaa erilaisen näytön rooli näyttöön perustuvassa päätöksenteossa. Jakson aikana osallistujien tuli osata käyttää prosessityöskentelyä NPT:n kehittämisessä: muodostaa relevantti kysymys, etsiä tasokasta näyttöä ja