Elina Läspä, Solveig Läspä SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAIDEN KÄSITYKSIÄ SAAMASTAAN KORONAARIANGIOGRAFIAOHJAUKSESTA

Transkriptio

1 Elina Läspä, Solveig Läspä SEPELVALTIMOTAUTIPOTILAIDEN KÄSITYKSIÄ SAAMASTAAN KORONAARIANGIOGRAFIAOHJAUKSESTA Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU/ OULUNSEUDUN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Toukokuu 2007

2 KESKI-POHJANMAAN AMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma OULUNSEUDUN AMMATTIKORKEAKOULU Terveysalan Oulaisten yksikkö Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja TIIVISTELMÄ Työn tekijät: Elina Läspä ja Solveig Läspä Työn nimi: Sepelvaltimotautipotilaiden käsityksiä saamastaan koronaariangiografiaohjauksesta Päivämäärä: Huhtikuu 2007 Sivumäärä: liitettä Työn ohjaajat: Työn tarkastaja: TtM Riitta Ala-Korpi, Lehtori Irmeli Pasanen THL, KM, YTM Eva-Maija Murtomäki Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, millaiseksi koronaariangiografiapotilaat arvioivat saamaansa tietoa potilasohjauksesta, ja miten he arvioivat potilasohjaustilanteen toteutumista. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ohjaukseen vaikuttavia tekijöitä ovat sepelvaltimotaudin synty, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja hoitomuodot sekä ohjaus. Tekemämme tutkimus on kvantitatiivinen. Teimme tutkimuksen Keski-Pohjanmaan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulujen yhteistyönä. Yhteistyö sujui hyvin ja luontevasti, eikä ongelmia esiintynyt. Työelämälähtöinen opinnäytetyö toteutettiin Keski-Pohjanmaan Keskussairaalassa. Kyselylomake sisälsi strukturoituja kysymyksiä ja kyselylomake jaettiin seitsemällekymmenelle koronaariangiografiatutkimuksessa käyneelle potilaalle, vastausprosentiksi tuli 84. Vastaajat olivat iältään vuotiaita. Miehiä oli 53 % ja naisia 46 %. Tutkimuksen aineisto käsiteltiin SPSS 13.0 Windows-tilasto-ohjelmalla. Tutkimuksestamme selvisi, että koronaariangiografiapotilaat ovat hyvin tyytyväisiä saamaansa ohjaukseen. Suurin osa potilaista (59 %) vastasi saaneensa erittäin hyvin ohjausta ennen sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Potilaista 37 % vastasi saaneensa hyvää ohjausta ja vain 4 % potilaista oli sitä mieltä, että heidän saamansa ohjaus oli kohtalaista. Suurin osa (56%) potilaista vastasi ohjauksen olevan erittäin hyvin ymmärrettävässä muodossa. Tutkimuksesta saatujen tulosten perusteella nähdään potilasohjauksessa ilmenevät kehittämisalueet. Potilaista 22 % vastasi varjoainekuvauksen vaaroja koskevan ohjauksen olleen huonoa ja 24 % piti ohjausta kohtalaisena. Vastaajat olisivat myös halunneet ottaa omaisia enemmän ohjaustilanteeseen mukaan. Potilaista 33 % vastasi, että heillä oli kohtalainen tai huono mahdollisuus ottaa omaisia mukaan ohjaustilanteeseen. Vastaajat olivat hieman tyytyväisempiä sydänpoliklinikalta saamaansa ohjaukseen verrattuna osaston sairaanhoitajilta saatuun ohjaukseen. Esimerkiksi ohjaustilanne koettiin rauhallisemmaksi sydänpoliklinikalla. Avainsanat: sepelvaltimotauti, koronaariangiografia, potilasohjaus.

3 CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Degree Programme of Social and Health Care OULU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Department of Health Care, Oulainen. Nursing Education Nurse ABSTRACT Authors: Solveig Läspä and Elina Läspä Name of Final Thesis: The Coronary Heart Disease Patients Opinions of Coronary Angiography Guidance. Date: April 2007 Pages: Appendices Couselors: Inspector: MNSc Riitta Ala-Korpi; Lecturer Irmeli Pasanen MNSc, M.Ed., M. Soc. Sc. Eva-Maija Murtomäki The purpose of the study is to clarify how coronary angiography patients estimated the information that they had received of patients guidance and how the situation of patients guidance was carried out. The factors that influence the guidance of coronary angiography were coronary heart disease, coronary angiography, methods of treatments and patients guidance. Research is quantitative. The research was implemented in cooperation with Central Ostrobothnia and Oulu University of Applied Sciences. The cooperation was fine and natural, and no problems occurred. The thesis was implemented in the Central Ostrobothnia Central Hospital. The questionnaire contained structured questions and the questionnaire was given to seventy patients, who had been in coronary angiography and 84 % of the patients answered questionnaire. The participants were between 50 to 80 years of age. In the research 53 % were men and 46 % were women. The quantitative research was processed in SPSS 13.0 for Windows-programme. According to the research results the coronary angiography patients were very pleased with their guidance. Most of the patients (59 %) were very pleased with the guidance before the coronary angiography. 37 % of the patients answered that they got good guidance and only 4 % thought that the guidance was fairly good. Most of the patients (56 %) answered that they understood the guidance very well. On the basis of the results it can be noticed which areas have to be improved in the guidance. Even 22 % answered that guidance was poor concerning the risks of coronary angiography and 24 % thought it was fairly good. The respondents wanted to involve their relatives more in the guidance situation. 33 % of the patients answered that they had only fairly good or bad opportunities to involve the relatives in the guidance. It was interesting to notice that the respondents were more pleased with the guidance of the nurse in the heart clinic compared to the nurses on the ward. For example the guidance situation at the heart clinic was more peaceful. Keywords: Coronary heart disease, Coronary angiography, Patient guidance

4 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUKSEN OHJAUKSEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ Sepelvaltimotaudin synty Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Lääkehoito Jatkohoito ja kontrollit Hoitovaihtoehdot SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUKSEEN MENEVIEN POTILAIDEN OHJAUKSEN LÄHTÖKOHTA Ohjauksen suunnittelu ja yksilöllisyys Ohjauksen toteutus ja eettisyys Aikaisemmat tutkimukset TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusmenetelmä Tutkimuksen kohdejoukko ja tutkimusaineiston käsittely Luotettavuus Tutkimuksen eettisyys... 25

5 6 TUTKIMUSTULOKSET Koronaariangiografiapotilaiden saama tieto ohjaustilanteessa Potilaiden saama tieto sepelvaltimotaudista ja riskitekijöistä Potilaiden saama tieto varjoainekuvauksesta, jatkotoimenpiteistä ja jatkohoidosta Potilaiden saama tieto lääkehoidosta ja kontrolleista Potilasohjaustilanteen toteutuminen koronaariangiografiapotilaan arvioimana Ohjauksen suunnittelun ja yksilöllisyyden toteutuminen Ohjaustilanteen toteutuminen Ohjauksen ilmapiirin, tunteiden huomioiminen ja turvallisuuden toteutuminen Ohjaukseen liittyen kommentteja vastaajilta TUTKIMUSTULOSTEN YHTEENVETO POHDINTA Tulosten pohdinta Kehittämishaasteet hoitotyölle ja jatkotutkimusaiheet Omat oppimiskokemukset.. 53 LÄHTEET.. 55 LIITTEET

6 1 1 JOHDANTO Suomalaisten sydänterveys on parantunut selvästi viime vuosikymmeninä. Myös sydänsairauksien hoito on kehittynyt huomattavasti. Silti sepelvaltimotauti on yhä vakava sairaus. Siihen sairastuu vuosittain ihmistä ja se on suomalaisten yleisin kuolinsyy. (Haarni & Alanko 2005, 10.) Vuonna 2004 Suomessa sepelvaltimokohtauksen sai ihmistä ja sepelvaltimotautiin kuoli ihmistä (Kansanterveyslaitos, 2004). Sepelvaltimotautia on perinteisesti pidetty miesten sairautena, mutta se on myös naisten yleisin kuoleman syy. Sepelvaltimotaudin syntyyn vaikuttavat monet seikat. Elintavoilla ja perimällä on merkitystä, mutta toisaalta myös ympäristöllä ja sattumalla. (Haarni & Alanko 2005, 10.) Koronaariangiografia on ainoa menetelmä, jolla voidaan varmasti todeta ahtauttava sepelvaltimotauti. Jos sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa todetaan ahtaumia, sairastunutta hoidetaan avartamalla itse ahtaumakohta pallolaajennuksella, mikäli se on mahdollista. Ohitusleikkaus valitaan hoitomuodoksi, jos kyseessä on suuren riskin potilas. (Lukkarinen 1999, 27.) Vuonna 2005 tehtiin Suomessa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ja pallolaajennusta. (Sydänliitto, 2007). Keski-Pohjanmaan Keskussairaalassa aloitettiin helmikuun alussa 2006 tekemään koronaariangiografiatutkimuksia ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksia. Koronaariangiografiota tehtiin 541 kappaletta ja pallolaajennuksia 167 kappaletta vuonna (Keski-Pohjanmaan keskussairaala, 2007). Potilaiden ohjaus on hoitajille jokapäiväinen tehtävä ja haaste, johon hoitohenkilökunnan tulisi muistaa kiinnittää huomiota. Koronaariangiografian ohjaus on laaja kokonaisuus, joka vaatii hoitajalta paljon tietoa ja myöskin taitoa, jotta ohjauksesta saadaan selkeä ja ymmärrettävä kokonaisuus. Opinnäytetyömme aihe on työelämästä lähtöisin ja tutkimusaiheen saimme Keski-Pohjanmaan Keskussairaalan sydänpoliklinikalta. Päätimme tehdä tutkimuksen Keski-Pohjanmaan ja Oulun seudun ammattikorkeakoulujen yhteistyönä.

7 2 Tutkimuksen tavoitteena on selvittää miten ohjaus toteutuu koronaariangiografiapotilaiden kohdalla potilaiden itse arvioimana. Kyselyn avulla potilaat saavat vastata, miten hoitajien antama ohjaus heidän mielestään toteutuu. Tutkimuksessa selvitämme, minkälaista tietoa potilaat ovat koronaariangiografiaohjauksessa saaneet ja miten ohjaustilanne heidän mielestään toteutui. Tavoitteena on myös, että jos ohjauksessa ilmenee ongelmia, saisimme ne esiin tutkimuksessamme. Tutkimustuloksia voidaan hyödyntää koronaariangiografiapotilaiden ohjauksessa.

8 3 2 SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUKSEN OHJAUKSEEN VAIKUTTAVIA TEKIJÖITÄ Sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen eli koronaariangiografiaan menevien potilaiden ohjaus koostuu sepelvaltimotaudin, elämäntapojen, sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen, pallolaajennuksen sekä ohitusleikkauksen ohjauksesta. Ohjausta annetaan potilaille sydänpoliklinikalla, sydänosastolla ja tarvittaessa ohjausta annetaan myös puhelimitse. 2.1 Sepelvaltimotaudin synty Sydämen valtimot eli sepelvaltimot huolehtivat sydänlihaksen verensaannista. Sydänlihas tarvitsee verta kyetäkseen pumppaustyöhön (Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2001, 448). Sepelvaltimotaudilla tarkoitetaan sepelvaltimoiden ahtautumisesta johtuvaa tilaa, jossa sepelvaltimoiden läpi virtaavan veren määrä ei ole riittävä (Heikkilä, Huikuri, Luomanmäki, Nieminen & Peuhkurinen 2000, 351). Pääsyy sepelvaltimoiden ahtautumiseen on valtimoiden kovettuminen eli ateroskleroosi, jossa valtimoiden seinämät kovettuvat ja paksuuntuvat. Kolesterolista ja sidekudoksesta koostuvat ateroomaplakit aiheuttavat kovettumisen, joka vähitellen ahtauttaa verisuonta ja estää verta virtaamasta. Ahtautumisen seurauksena sepelvaltimon kuljettama verimäärä vähenee ja sydänlihas kärsii hapenpuutteesta eli iskemiasta. (Iivanainen ym. 2001, 449.) Sepelvaltimotaudin tavallisin ilmenemismuoto on angina pectoris eli sydänlihaksen hapenpuutteesta johtuva rintakipu. Stabiili angina pectoris tarkoittaa, että potilaan oireet ilmenevät vasta tietyllä rasitustasolla ja tietyissä yhteyksissä. Vakavampi tila on epästabiili angina pectoris, jolloin potilaalle joko lyhyessä ajassa kehittyy uusia rintakipuja tai aikaisempi vakaa oireisto yltyy selvästi vaikeammaksi. (Vauhkonen & Holmström 2005, 48.) Tukkeutuneen sepelvaltimon ruokkiman sydänlihasalueen kuolio eli sydäninfarkti on myös yksi ilmenemismuoto. Sydäninfarktin aiheuttama äkkikuolema on taudin ensimmäinen oire noin %:lla potilaista. Sydämen

9 4 vajaatoiminta ja rytmihäiriöt ovat myös sepelvaltimotaudin ilmenemismuotoja. (Iivanainen ym. 2001, ) Ohjausta saavien potilaiden on hyvä saada tietoa myös sepelvaltimotaudin riskitekijöistä ja terveellisistä elämäntavoista. Näin he pystyvät ymmärtämään, että voivat omilla valinnoillaan vaikuttaa taudin etenemiseen. Vaikka sepelvaltimotaudin syntyyn ei ole yhtä yksittäistä syytä, on pystytty rajaamaan kolme tärkeintä riskitekijää: korkea veren kolesterolipitoisuus, verenpainetauti ja tupakointi. Vaaratekijöiden yhteisvaikutukseen pätee sääntö; mitä useampi vaaratekijä yksilöllä on, sitä suurempi riski hänellä on sairastua vakavaan sepelvaltimotautiin 10 vuoden sisällä. (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 1999, ) Muihin sepelvaltimotaudin vaaratekijöihin voidaan vaikuttaa paitsi perimään, ikään ja sukupuoleen. Elämäntapamuutoksilla parannetaan potilaan ennustetta ja ennen kaikkea elämänlaatua. Mitä varhaisemmassa vaiheessa elämäntapamuutoksia tehdään, sitä nopeammin tulokset ovat todettavissa. (Anttila, Hirvelä, Jaatinen, Polviander & Puska 2001, 122.) On arvioitu, että sepelvaltimotautikuolemista % johtuu tupakoinnista. Tupakoinnin on todettu edistävän verisuonten kalkkeutumista eli ateroskleroosia, joka johtaa mm. aivoverenkiertohäiriöihin ja sepelvaltimotautiin. Tupakointi onkin ensimmäinen tunnistettu tekijä, joka vaikuttaa selvästi lyhyellä aikavälillä infarktin syntyyn. Tutkimusten mukaan vuotiailla tupakoitsijoilla on jopa viisi kertaa suurempi riski saada sydäninfarkti kuin ei-tupakoitsijoilla. Ohjauksessa tulisikin muistuttaa potilaille, että tupakoinnin lopettaminen kannattaa aina. Sydäninfarktin ja sydänkuoleman riski pienenee nopeasti tupakoinnin lopettamisen jälkeen. (Nurkkala, Leskinen, Wallinheimo & Penttilä 1997, 3-5.) Tupakointi, rasvainen, runsaskalorinen ruoka ja runsas alkoholinkäyttö ovat myös verenpainetaudin riskitekijöitä ja lisäävät sairastumisen vaaraa ja huonontavat sepelvaltimotaudin ennustetta (Holmia ym. 1999, 126). Onkin tutkittu, että alkoholia kohtuudella käyttävien kuolleisuus sepelvaltimotautiin on pienempi kuin raittiiden. Suurkuluttajien kuolleisuus on kuitenkin suurempi kuin kohtuukuluttajien tai raittiiden (Mäkelä. 1999, 17). Säännöllinen alkoholin käyttö kohottaa myös verenpainetta. Jos alkoholin käyttö päivittäin ylittää kaksi ravintola-annosta, mikä tarkoittaa esimerkiksi kahta pulloa keskiolutta tai kahta lasia viiniä, verenpaine nousee. Koska alkoholin

10 5 käyttö kohottaa verenpainetta, niin silloin myös sepelvaltimotaudin ennuste huononee. Potilaille on siis syytä kertoa alkoholinkäytön vaikutuksista myös sepelvaltimotautiin ja painottaa, että alkoholin käytön lopettamisen jälkeen myös verenpaine tasoittuu. (Nieminen, Kaartinen, Partanen, Romo, Strandberg & Vanhanen 2000, 43, 59.) Potilasta on myös syytä tarvittaessa ohjata muuttamaan ruokavaliotaan siten, että rasvojen kokonaisosuus on enintään 30 % ja tyydyttyneiden rasvojen osuus enintään 10 % ruokavalion kokonaisenergiasta. Päivittäistä suolan saantia tulisi myös vähentää (Iivanainen ym. 2001, 453). Myös hedelmien ja vihannesten niukka käyttö on tärkeä vaaratekijä. Ravintokuidun runsaan saannin on todettu suojaavan sepelvaltimotaudilta (Heikkilä ym. 2000, 389, 393). Liikuntatottumuksista keskustelua ei myöskään saa unohtaa. Säännöllisellä liikunnalla on itsenäinen, sepelvaltimotaudilta suojaava vaikutus veren rasva-ainevaihduntaan. Liikunta lisää hyvän kolesterolin osuutta veressä ja ehkäisee arterioskleroosin kehittymistä. Liikuntaa harrastavien on helpompi myös omaksua muutenkin terveellisemmät elämäntavat, mikä vaikuttaa positiivisesti kaikkiin vaaratekijöihin. (Holmia ym. 2006, ) Elämäntapojen muutoksilla voidaan vaikuttaa sepelvaltimotautiin. Veren hyytymistaipumusta ja verisuonitukoksien vaaraa voidaan vähentää lopettamalla tupakointi ja muuttamalla ruokavalion rasvakoostumusta (Iivanainen ym. 2001, 453). Sepelvaltimotautiin sairastuminen muuttaa usein elämää huomattavasti. Potilaille on kuitenkin hyvä painottaa, että sepelvaltimotaudin kanssa voi silti elää mielekästä, monipuolista ja tasapainoista elämää. Sepelvaltimotautiin sairastunutta voi rohkaista pitämään langat omissa käsissään. Häntä tulisi myös tukea ja kuunnella, ja hoitoa tulisi tarjota yksilöllisesti, hänen elämäntilanteensa, suhtautumisensa ja elintapansa huomioiden. (Haarni & Alanko 2005, 13.) 2.2 Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on tällä hetkellä ainoa laajassa kliinisessä käytössä oleva menetelmä, jolla voidaan kiistattomasti todeta tai sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti. Varjoainekuvauksen tieto ahtaumien luonteesta on todennäköisesti parhain menetelmä hoitomuodon valintaan. (Aarnio, Harjula, Ikonen, Kupari, Lammintausta, Leinonen, Saarinen, Taajamaa 2002, 17.) Sepelvaltimoiden

11 6 varjoainekuvauksiin ryhdytään, jos potilaalla on rintakipuja ja oireet eivät lääkehoidosta huolimatta ole kurissa tai potilaalla on sydäninfarktin jälkeistä lepokipuilua. Varjoainekuvausta käytetään myös rintakivun erotusdiagnostiikassa ja ennen läppäkirurgiaa. Sepelvaltimoiden angiografia suoritetaan valtimoreittiä pitkin ohjaamalla esitaivutettu katetri suoraan sepelvaltimon suulle. Sepelvaltimoon ruiskutetaan varjoainetta ja siten läpivalaisulaitteella nähdään verisuonien rakenteet ja veren virtaus sydämen sepelvaltimoissa. Jos potilaalla on tiheään toistuvia oireita, jotka viittaavat sydäninfarktin syntyyn, tulee kuvaus tehdä nopeasti. Tutkimuksella varmistetaan sepelvaltimotaudin vakavuusaste ja tehdään päätös hoitotavan valinnasta: lääkehoito, pallolaajennus tai ohitusleikkaus. (Nieminen ym. 2000, 125, 126.) Varjoainekuvauksen ohjaustilanteessa kerrotaan potilaalle toimenpiteen kulku, jotta hän ymmärtää millainen toimenpide on kyseessä. Riittävä tieto yleensä myös rauhoittaa potilasta. Sepelvaltimokuvaus tehdään yleisimmin nivustaipeesta, josta on helppo yhteys kohtalaisen isoon valtimoreittiin reisivaltimoon ja sitä kautta aorttaa pitkin sydämen tyvialueelle. (Nieminen ym. 2000, 129.) Tutkimus voidaan tehdä myös ranneeli värttinävaltimon kautta, jota pääsääntöisesti käytetään Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa (Kirsilä 2006). Sepelvaltimoidenkuvaus tehdään siten, että potilas valmistellaan kuten pieneen toimenpiteeseen. Toimenpidettä ennen annetaan rauhoittavaa lääkitystä, kuten diatsepamia (Diapam) 5-10 mg. Toimenpide aloitetaan siten, että lääkäri tunnustelee valtimokohdan ja puuduttaa sen kohdan, johon pistetään. Puudutus ylettyy valtimon pintaan saakka, jossa on vielä kipuhermoja. Valtimon sisäpinnassa ei ole mitään hermoja, ja siten katetrien liikuttelu suonen sisällä ei aiheuta minkäänlaista tuskaa. Ainoa kipu tuntuu siinä vaiheessa, kun neulalla mennään valtimosta läpi tai laitetaan niin kutsuttu läpiviejä letku suonen sisälle. (Nieminen ym. 2000, 131.) Kuvaus suoritetaan siten, että letku viedään läpiviejän kautta sydämeen ja sinne suihkutetaan varjoainetta, jonka avulla saadaan käsitys sydämen toiminnasta. Tämän jälkeen kuvataan molemmat sepelvaltimot, oikea ja vasen. Kuvaus suoritetaan erikseen omalla esitaivutellulla letkulla. Letku asetetaan sepelvaltimon suulle, siihen ruiskutetaan vähän varjoainetta, joka kulkeutuu verivirran mukana kyseiseen vasempaan tai oikeaan sepelvaltimopuustoon. Kummastakin sepelvaltimosta tehdään kuvaus useassa

12 7 suunnassa, jotta pystytään kolmiulotteisesti hahmottaa mahdollisten muutosten laajuus ja muoto. Sepelvaltimopuuston rakenne kuvataan muistiin. (Nieminen ym. 2000, 131, 132.) Itse kuvaus kestää noin minuuttia. Tämän jälkeen letkut viedään pois, ja sen jälkeen potilas hivutetaan kuvausalueelta omaan sänkyynsä, jossa tapahtuu jälkihoito. Varsinainen läpivientilaite poistetaan jälkihoitohuoneessa tai osastolla. Tämä tapahtuu siten, että pistoskohtaa, jossa läpiviejä on, painetaan ja vedetään läpiviejä ulos. Sen jälkeen painetaan niin, että läpivientireikä menee umpeen. Yleensä tämä painantavaihe kestää minuuttia riippuen käytettyjen letkujen koosta. Tarvittaessa painetaan pidempään, mikäli reikä edelleen vuotaa. Tämän jälkeen alueelle laitetaan lyijyhaulipussi, joka pistemäisesti painaa kyseistä aluetta, ja sen päälle kiristysside, joka tukee sen paikalleen. Tällä tavalla potilas tavallisesti makaa 2-3 tuntia riippuen käytetyn letkun koosta, minkä jälkeen alue tarkistetaan ja katsotaan, että verenvuotoa ei esiinny. Sen jälkeen, kun pistokohta ei vuoda enää verta ja potilaan vointi on hyvä, hän voi päästä kotiin, mutta usein potilas on yön yli seurattavana sairaalassa. Kun potilas juo runsaasti nestettä, varjoaine poistuu nopeammin elimistöstä. (Nieminen ym. 2000, 133.) Myös varjoainekuvaukseen liittyy vakavien komplikaatioiden mahdollisuus. Kuolleisuus on alle 0,1 0,2 %, sydäninfarkteja 0,06 0,1 % ja aivoverenkiertohäiriöitä 0,07 0,1 %. Komplikaatioiden vaara on sitä suurempi, mitä vaikeampi sydänsairaus potilaalla on. Katetri voi tunkeutua sydämen seinämän läpi sydänpussiin ja tämä voi joskus johtaa sydäntamponaatioon. (Heikkilä ym. 2000, 289.) Sepelvaltimokuvauksissa valtimokohtaan voi tulla pullistuma tai siihen voi tulla jälkivuotoa. Vuoto-ongelmia havaitaan noin 5-10 %:lla potilaista. Varjoaineesta voi tulla allerginen reaktio, ja lisäksi sen antoon ja itse katetrisaatioon liittyy suonen tukkeutumisen ja infarktin vaara. Kosketeltaessa sydämen sisäpintaa katetrilla voidaan laukaista rytmihäiriöitä. (Vauhkonen ym. 2005, 35.) Eräät potilaat voivat olla hyvin allergisia joko käytetylle materiaalille tai varjoaineelle. Nykyään kuitenkin varjoaineet ja eri materiaalit ovat hyvin turvallisia ja reaktioita tapahtuu harvoin, ehkä yhdellä tuhannesta potilaasta. (Nieminen ym. 2000, 133).

13 Lääkehoito Ohjaustilanteessa potilaalle tulee kertoa ja neuvoa tarkasti miten lääkehoito toteutuu. Aamulääkkeet voi ottaa normaalisti veden kanssa, mutta nesteenpoistolääkkeet tulee jättää ottamatta. (K-PKS ohjeita 2006.) Nesteenpoistolääkitys tulee jättää ottamatta sen takia, koska lääke lisää virtsan eritystä (Nurminen 2001, 78). Jos potilas on insuliinihoitoinen diabeetikko, tulee hänen pistää tutkimusaamuna ainoastaan puolet pitkävaikutteisesta insuliinista tai jos käyttää ateriainsuliinia, tulee hänen pistää se vasta toimenpiteen jälkeen ruokailun yhteydessä. Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet (Diformin, Diformin Ret, Metforem, Glucophage, Oramet, Avandemet) tulee tauottaa 2 päivää ennen ja 2 päivää jälkeen tutkimusta. (K-PKS ohjeita 2006.) Tulehduskipu- ja särkylääkkeet tulee jättää ottamatta kaksi päivää ennen ja kaksi päivää jälkeen tutkimusta. Kipuun voi tarvittaessa käyttää parasetamolia (Paratabs, Panadol). Tulehduskipulääkkeet tulee tauottaa siksi, että lääke voi altistaa verenvuodolle toimenpiteessä, jos veressä on riittävästi lääkeainetta (Nurminen 2001, ). Aspiriini (Primaspan, Disperin, Asperin-Cardio) pitää ottaa normaalisti. Verenohennuslääkitys (Marevan) pitää olla tauolla kaksi päivää ennen tutkimusta. (K-PKS ohjeita 2006.) Marevan pitää olla tauolla, koska se estää veren hyytymistä, joka on toimenpiteessä haitallista. Jos potilaalla on sydämessä keinoläppä Marevania ei saa jättää ottamatta. (Nurminen 2001, ) Potilaalle pitää myös kertoa, että hänellä on mahdollisuus esilääkkeeseen. Esilääkkeenä potilaalle annetaan Zetiritzin 10 mg ja tarvittaessa rauhoittavana lääkkeenä Diapam mg suun kautta. (K-PKS sydäntutkimusyksikön ohjeita 2006.) Esilääkkeen tarkoituksena on rentouttaa potilasta ja rauhoittavaa lääkettä käytetään, koska se lievittää potilaan ahdistusta ja hieman väsyttää, mikä helpottaa potilaan valmistumista toimenpiteeseen (Nurminen 2001, 151). Hoitajan pitää muistaa kysyä ja selvittää, onko potilaalla allergiaa jodipitoisille röntgenvarjoaineille. Mikäli potilaalla on todettu tai epäillään allergia jodipitoisille röntgenvarjoaineille, sairaalassa potilaalle aloitetaan lääkitys estämään allergisen reaktion syntymistä. (K-PKS sydäntutkimusyksiön ohjeita 2006.)

14 9 Muut potilaan käytössä olevat lääkkeet voi ottaa normaalisti. Tärkeää on muistuttaa potilaalle, että hän ottaa sairaalaan mukaan nykyiset reseptit ja kelakortit, mahdollisesti käytössä olevat astmasuihkeet ja silmätipat, henkilökohtaiset hygieniaan liittyvät välineet. (K-PKS sydäntutkimusyksikön ohjeita 2006.) Potilaalle tulee myös kertoa, että jos sepelvaltimoiden angiografian yhteydessä tehdään pallolaajennus ja sen yhteydessä asennettu stentti sepelvaltimoon (metalliverkkoputki), hänelle aloitetaan sairaalassa Plavix-lääkitys estämään hyytymän syntymistä stentin alueelle. Plavix-lääkitystä käytetään yleensä yhdessä asetyylisalisyylihappolääkityksen kanssa (mm. Asperin, Disperin, Primaspan). Hyytymisriski on suurimmillaan lähiviikkoina toimenpiteen jälkeen. Sen takia potilaalle tulee painottaa, että hän syö Plavix-lääkettä kotona lääkärin ohjeen mukaan. (Kirsilä 2006.) Jatkohoito ja kontrollit Jo etukäteen tulee koronaariangiografiaan tulevalle potilaalle kertoa, mitä toimenpiteen jälkeen tulee välttää. Kahden päivän ajan heidän tulee välttää raskaita ruumiillisia ponnistuksia, pitkiä kävelymatkoja ja saunomista. Muutamana päivä toimenpiteen jälkeen tulee myös tukea pistoskohtaa kädellä esim. yskiessä, jos toimenpide on tehty nivustaipeen valtimosta. Haavalapun voi poistaa vuorokauden kuluttua toimenpiteestä. Sairaslomaa kirjoitetaan 2-3 vuorokautta työstä riippuen. (K-PKS ohjeita 2006.) Ohjaustilanteessa kerrotaan myös, miten pistoskohtaa tulee tarkkailla. Heille tulee kertoa, että jos pistoskohta vuotaa tai turpoaa, tulee aloittaa heti sen painaminen ja lähteä välittömästi lähimpään terveyskeskukseen tai sairaalaan. Muutenkin pitää kertoa, että jos pistoskohta kipeytyy, tai raajan toimintakyky muuttuu tai rintakipuoire pahenee tai uusiutuu, tulee silloin ottaa yhteyttä sairaalaan. (K-PKS ohjeita 2006.) Mikäli koronaariangiografiassa ei todeta ahtauttavaa sepelvaltimotautia, oma lääkäri hoitaa jatkossa jatkohoidon. Kun potilaalla on sepelvaltimotauti ja tutkimuksen yhteydessä ei tehty toimenpidettä, niin jatkohoito on omalla lääkärillä ja oman kunnan sydänhoitajalla. Epikriisi lähetetään oman kunnan sydänhoitajalle ja omalle lääkärille.

15 10 Tietojen lähettämiseen tarvitaan potilaan lupa (K-PKS sydäntutkimusyksikön ohjeita. 2006). Kontrollikäyntien yhteydessä sepelvaltimotautipotilaalle tulee muistaa painottaa, että tauti etenee. Tehokkaan elinikäisen jatkohoidon merkitys on tärkeä. Elintapamuutoksilla ja lääkehoidolla pyritään mahdollisimman huolellisesti hidastamaan taudin etenemistä. Jokainen sydänpotilas tarvitseekin elinikäisen säännöllisen lääkärin tutkimuksen ja huolellisen vaaratekijöiden seurannan ja hoidon. (Aarnio ym. 2002, ) Mikäli potilaalle on tehty tutkimuksen yhteydessä pallolaajennus, niin potilaalle varataan aika Keskussairaalan sydänhoitajalle 2-3 viikon kuluttua. Potilaalle varataan kontrolli omalla lääkärillä 3 kuukauden kuluttua. Potilaan suostumuksella tiedot lähetetään oman kunnan sydänhoitajalle sekä omalle lääkärille. (K-PKS ohjeita 2006.) Jokaiselle toimenpiteessä käyneelle potilaalle tulee muistaa kertoa etukäteen uudelleen ahtautumisen mahdollisuus. Oireiden uusiutuessa hänen tulee ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin. (Aarnio ym. 2002, 85.) 2.3 Hoitovaihtoehdot Potilaat pitää myös ohjaustilanteessa valmistaa mahdollisiin tuleviin hoitomuotoihin eli pallolaajennukseen tai ohitusleikkaukseen. Jos tilanne vaatii, potilaalle voidaan joutua tekemään pallolaajennus samassa yhteydessä sydämen varjoainekuvauksen kanssa. Silloin on tärkeätä, että potilas on aikaisemmin saanut tietää sen olevan mahdollista, eikä asia saa tulla hänelle yllätyksenä. Vaikeissa tapauksissa myös ohitusleikkaukseen voi joutua kiireellisesti. (Nieminen ym. 2000, ) Pallolaajennus on menetelmä, jossa suoniahtauma avataan suoniston sisään uitetun katetrin avulla. Pallolaajennuksessa nivus- tai rannepunktio suoritetaan samalla tavoin kuin sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa. Ohjainkatetrin kautta ohjataan toimenpidekatetri ahtautuneeseen suoneen. Kun pallokatetri on asennettu ahtaumaan läpivalaisun avulla, palloon suunnataan paine ja katsotaan miten ahtaumakohta laajenee. Toimenpiteen jälkeen seurataan varjoainekuvauksella, että suoni pysyy auki. (Vauhkonen ym. 2005, 187, 188.) Pallolaajennusta käytetään silloin, kun lääkehoito ei

16 11 riitä oireiden poistamiseen, rintakivut haittaavat jokapäiväistä elämää ja sepelvaltimoahtauma soveltuu pallolaajennukseen. Noin 40 prosenttia potilaista, joille tehdään pallolaajennus, on kahden tai kolmen suonen tauti. Pallolaajennus voidaan tehdä tarvittaessa uudelleen ja myös ohitusleikatuille potilaille. Pallolaajennus on myös potilaalle suhteellisen helppo toimenpide, joten se sopii myös iäkkäille potilaille. (Sydänliitto ry, 2002.) Ohitusleikkauksella tarkoitetaan toimenpidettä, jossa ahtaumakohta ohitetaan verisuonisiirteellä. Tässä menetelmässä käytetään joko valtimosiirteitä tai laskimosiirteitä. Valtimosiirteitä on rajallisesti käytettävissä. Tavallisesti käytetään rintaontelon sisäistä rintarauhasvaltimoa, joka kulkee rintakehäontelon sisäpinnalla. Toisena vaihtoehtona käytetään laskimosiirteitä, joita on helposti saatavissa yleensä alaraajojen pitkistä laskimoista. (Nieminen ym. 2000, ) Ohitusleikkaukseen päädytään, jos potilaan suonet ovat ahtautuneet useasta paikasta tai ahtaumat ovat sellaisessa paikassa, ettei niihin pystytä pallolaajennuksella. Ohitusleikkaus on yleensä avoleikkaus. Tällöin halkaistaan rintalasta ja suoritetaan leikkaus liikkumattomaan sydämeen kehonulkoista verenkiertoa käyttäen, jos potilaan yleistila sen sallii. Nykymenetelmillä toinen vaihtoehto on mini-invasiivinen sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Sellainen tehdään ilman rintalastan halkaisua. Sydämen etupinnan kohdalle leikataan ikkuna, jonka kautta suoritetaan ohitusleikkaus. Toipumisaika on selvästi lyhyempi ja komplikaatioiden vaara vähäisempi. (Vauhkonen ym. 2005, 188, 189.)

17 12 3 SEPELVALTIMOIDEN VARJOAINEKUVAUKSEEN MENEVIEN POTILAIDEN OHJAUKSEN LÄHTÖKOHTA Ohjaus-käsitettä käytetään hoitotieteessä paljon. Määritelmissä se ilmeni ammatillisena toimintana tai prosessina. Synonyyminä se esiintyy neuvonnan, opetuksen ja tiedon antamisen käsitteiden kanssa. Ohjaus-käsitteen ominaispiirteitä olivat ohjattavan ja ohjaajan konteksti, vuorovaikutus, ohjaussuhde sekä aktiivinen ja tavoitteellinen toiminta. Ohjauksessa painottuu ohjaajan ammatillinen vastuu, johon kuuluvat työn filosofinen ja eettinen pohdinta sekä ohjausvalmiudet. Tavoitteena on oppiminen, itseohjautuvuuden kasvu, terveyden edistäminen sekä kansantalouden säästöt. Ohjaus voidaankin määritellä aktiiviseksi ja tavoitteelliseksi toiminnaksi, jossa ohjaaja ja ohjattava ovat vuorovaikutteisessa ohjaussuhteessa. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 253, 254.) Empowerment-lähtöisessä hoidonohjauksessa tavoitteena on auttaa sairastunutta hänen terveytensä ja hyvinvointinsa edistämisessä ja ylläpitämisessä. Ohjaus on vuorovaikutusta, yhdessä oppimista, sairastuneen itseohjautuvuuden kasvun tukemista sekä tietojen ja psykososiaalisen tuen antamista. Ohjauksen peruselementti on hyvä yhteistyösuhde potilaan ja ohjaajan välillä. Voimavaraisessa potilasohjauksessa on viisi askelta: ongelman tunnistaminen, tunteiden tutkiminen, tavoitteen asettaminen, suunnitelman tekeminen ja arvioiminen. (Himanen 2002, ) Hoitotyössä pitäisi pyrkiä tukemaan asiakkaan selviytymistä sairaudestaan ja antaa hänelle lisää tietoa sairaudesta. Ohjauksen lähtökohtana ovat asiakkaan aikaisemmat tiedot, kokemukset ja elämäntilanne. Ohjauksessa asiakas ja hoitaja yhdessä edistävät asiakkaan oppimista aktiivisen ja tavoitteellisen toiminnan avulla. Ohjauksessa asiakkaan pitäisi ymmärtää, että hän on itse vastuussa omasta toiminnastaan. Aktiivisella ja tavoitteellisella toiminnalla tuetaan asiakkaan motivaatiota, jota hän tarvitsee valintojen tekemiseen ja toiminnan muuttamiseen. (Kääriäinen, Lahdenperä & Kyngäs 2005, 27.)

18 13 Potilaiden ohjaus on tärkeä osa hoitoprosessia. Hoitojaksojen lyhentyessä potilaita kotiutetaan entistä aiemmin ja aikaa heidän ohjaamiseensa sairaalassa on vähän. Potilaslähtöinen ohjaus on sidoksissa potilaan fyysisiin, psyykkisiin, sosiaalisiin ja ympäristöön liittyviin taustatekijöin eli kontekstiin. Ohjaus tapahtuu kaksisuuntaisessa vuorovaikutuksessa, jolta potilaat odottavat kannustusta, kuuntelemista, mahdollisuutta ilmaista sairauteen liittyviä tunteita ja positiivista palautetta. (Kääriäinen, Kyngäs, Ukkola & Torppa 2005, 10.) 3.1 Ohjauksen suunnittelu ja yksilöllisyys Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen ohjaus on laaja ja tiivis kokonaisuus. Ohjauksessa pitää keskittyä niin itse sepelvaltimotautiin ja sen ehkäisyyn, kuin myös itse varjoainekuvaukseen ja mahdollisiin tuleviin hoitomuotoihin. Koska potilaalle tulee luultavimmin ohjaustilanteessa paljon uutta tietoa, niin on tärkeätä, että hoitaja tekee ohjauksesta mahdollisimman hyvän ja kattavan, mutta sellaisen että potilaat kuitenkin ymmärtävät sen. Hyvän hoitajan pitääkin ottaa huomioon potilaan omat lähtökohdat. Ohjauksen suunnittelussa pyritään huomioimaan asiakkaan fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia ominaisuuksia. Tavoitteet tulisi määritellä yhdessä asiakkaan kanssa, koska silloin ne parhaiten sopivat juuri hänen elämäntilanteeseensa. Ohjauksen suunnittelussa lähdetään liikkeelle siitä, mitä asiakas jo tietää, mitä hänen tulee tietää ja mitä hän haluaa tietää ja miten hän parhaiten omaksuu uutta asiaa. Asiakaslähtöisen ohjauksen suunnittelussa tavoitteet määräävät ohjauksen sisällön. Silti ei aina päästä siihen, että tavoitteet saavutettaisiin. Hoitajan ja asiakkaan odotukset eivät aina kohtaa ja yhdessä sovitut tavoitteet tulisi aina kirjata ja pitää ajan tasalla. (Kääriäinen, Kyngäs & Lahdenperä 2005, 28.) On siis tärkeää, että ohjaus etenee potilaan lähtökohdista ja siinä on mahdollista käsitellä myös terveyttä edistäviä valintoja ja terveysongelmien varhaista tunnistamista. Sanat voimavarakeskeisyys ja voimaantuminen (empowerment) hoitotyössä tarkoittaa prosessia, jonka kautta ihmisillä on aikaisempaa suurempi mahdollisuus vaikuttaa ja osallistua terveyteensä liittyvään päätöksentekoon ja toimintaan. (toim. Miettinen, Hopia, Koponen & Wilskman 2005, 92.)

19 14 Potilasohjauksessa pitäisi pyrkiä muuntamaan terveyteen ja sairauteen liittyvää tietoa potilaalle omakohtaiseksi ja jokapäiväiseksi käytännön toiminnaksi. Potilaan vastuu omasta terveydestään korostuu, sillä itsehoito edellyttää tietoa ja uskoa omiin kykyihin. Ohjauksen avulla potilaan ymmärrys sairaudestaan ja sen hoidosta lisääntyy ja sairauden hoitoon liittyvät päätöksenteko ja itsehoitotaidot paranevat. Läheiset ja perhe on myös syytä ottaa mukaan ohjaus tapahtumaan, koska potilas saa heiltä tarvittavaa tukea ja omaisen kanssa potilaan voi olla helpompi kysellä ja ottaa selvää epäselvistä asioista. (toim. Miettinen ym. 2005, 93.) Esimerkiksi, jos potilaalle yritetään kertoa, miten paremmat elämäntavat ja ruokatottumukset vaikuttavat sepelvaltimotautiin, niin perheen tuki on siinä tarpeen. Jos perhe tukee opetusta, onnistuminen on todennäköisempää, mutta perheen negatiivinen asennoituminen saattaa vaikeuttaa opetusta. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, ) Joskus sairaanhoitajat kokevatkin, että he ohjaavat potilasta, eivätkä aina ota huomioon potilaan omaisia ja potilaan tarvitsemaa sosiaalista tukea. Ohjaukseen tarvitaan aikaa, herkkyyttä ja motivaatiota. Ryhmäohjaus olisi myös potilaalle tärkeää, koska siellä hän usein saa myös tukea muilta samaa tautia sairastuneilta ja heidän perheenjäseniltään. Tällainen ohjaus on potilaalle tärkeää jatkohoidon kannalta. (Hilding 1996, 61.) Myös potilaiden yksilöllinen kohtelu on syytä pitää mielessä. Yksilöllisyydellä tarkoitetaan sitä, että potilas on ainutlaatuinen yksilö, jolla on omia toiveita, kokemuksia ja tarpeita. Yksilöllisyyden periaatteen huomioiminen hoitotyössä näkyy potilaan kunnioittamisena. Yksilöllisyyden toteuttamiseen tarvitaankin henkilökunnan joustavuutta ja todellista kiinnostusta jokaista potilasta kohtaan. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, ) Ohjaustilanteessa pitää ottaa myös ilmapiiri huomioon. Ilmapiiri tulisi olla sellainen, joka ottaa huomioon potilaan tarpeet. Opetuspaikka tulisi olla myös fyysisesti mukava ja hoitajan on huomioitava, että potilas esimerkiksi kuulee häntä hyvin. Koronaariangiografia ja sepelvaltimotauti voi olla myös potilaalle uusi ja pelottava asia. Ohjaustilanteessa hoitajan tulisikin edetä yksinkertaisista ja tutuista asioista vaikeampiin, jotta potilaan mielenkiinto ja itsevarmuus pysyy yllä. Ohjaustilanteessa hoitajan pitääkin pystyä antamaan potilaalle tarvittavaa tietoa toimenpiteestä ja pyrkiä näin lievittämään pelkoa. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, )

20 15 Potilaat myös kokevat, että eivät aina saa rohkaisua eikä heillä ole mahdollisuutta keskustella tunteistaan ohjauksen aikana, mikä vaikeuttaa tasavertaisen ohjaussuhteen rakentumista (Donovan & Ward 2001). Hyvä ilmapiiri edellyttää hoitajalta myös sitä, että potilasta rohkaistaan asettamaan kysymyksiä ja näin potilaan tiedonhalulle annetaan tilaa ja otetaan hänen tunteensa huomioon (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, 204). Myös tilan, jossa ohjaus pidetään tulisi olla rauhallinen, eikä keskeytyksiä saisi tulla esimerkiksi puhelimen soiminen. Hyvä olisi myös, jos hoitajalla olisi riittävästi aikaa keskustelulle potilaan kanssa. Varsinkin ohjauksen lopussa potilaalla pitäisi olla mahdollisuus keskustella epäselvistä asioista. 3.2 Ohjauksen toteutus ja eettisyys Jotta ohjaus onnistuisi on tärkeää, että hoitajalla on riittävät tiedot ohjattavista asioista, oppimisen periaatteista sekä ohjausmenetelmistä. Ohjaustilannetta ei saisi häiritä erilaisilla keskeytyksillä. Hoitajan pitää myös tietää, millä lailla potilas omaksuu uutta tietoa. Toiset ymmärtävät asioita kielellisesti, mutta toiset taas takertuvat yksityiskohtiin. Lopuksi keskeisten asioiden kertaaminen on tärkeää, parhaiten muistetaan ensimmäinen ja viimeinen asia. On arvioitu, että asiakkaat muistavat 75 % näkemästään, vain 10 % kuulemastaan ja 90 % tiedosta, mitä he ovat saaneet sekä näköettä kuuloaistin välityksellä. Kuitenkaan kirjallista materiaalia ei tulisi antaa vain siksi, että sitä aiheesta on olemassa. Materiaalin pitää tukea ohjauskeskustelussa käsiteltyjä asioita, eikä se saa olla liian yleisluonteista. Tärkeää ohjaustilanteessa onkin, että hoitaja välttää ammattislangia eli puhuu niin, että potilas ymmärtää asiat. (Kääriäinen, Lahdenperä & Kyngäs 2005, ) Ohjaus toteutetaan useimmiten suullisesti, koska silloin kaksisuuntainen vuorovaikutus mahdollistaa potilaiden kysymysten esittämisen, väärinkäsityksien oikaisemisen ja tuen saamisen hoitohenkilökunnalta. Suullista ohjausta toteutetaan joko yksilöllisesti tai ryhmissä. Yksilöohjausta on kuitenkin pidetty ryhmäohjausta tehokkaampana. Vaikka ryhmäohjauskin toimii hyvin, koska useilla potilailla on samaan aiheeseen liittyviä kysymyksiä ja ohjaustarpeita. Myös ryhmältä saatu tuki on sairauden hyväksymisen ja sopeutumisen kannalta tärkeää. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, 211.)

21 16 Ohjaajan persoonaan liittyvien tekijöiden on todettu auttavan oppimista. Tällaisia oppimista edistäviä ominaisuuksia ovat kyky ottaa ohjattavien tunteet ja kokemukset vakavasti, välittömyys, vastaanottavuus, aktiivisuus ja yhteistoiminnallisuus. Ohjaajalta edellytetään myös, että hän tiedostaa oman arvopohjansa ja perusasenteensa opettamiseen. (toim. Miettinen ym. 2005, 94.) Ohjauksessa autetaan asiakasta tarkkailemaan itseään, elämäntodellisuuttaan, mahdollisuuksiaan ja rajoituksiaan sekä päättämään muutoskeinoista. Hoitajan tehtävänä on kannustaa asiakasta luottamaan kykyihinsä. Lisäksi tulee tukea asiakkaan oma-aloitteisuutta. Ohjauksessa pitää pyrkiä siihen, että asiakkaalle annetaan mahdollisuus tehdä päätöksiä ja toimia omalla tavallaan. Tavoitteellisuutta tukeva ohjaus auttaa tekemään valintoja. Asiakkaiden ohjaus kuuluu hoitajien jokapäiväiseen toimintaan, jonka vaikuttavuutta jokainen pystyy itse parantamaan. Koska hoitoaikojen lyhentyessä aikaa ohjaukselle jää vähän, ohjauksen merkitys korostuu entisestään. Asiakkaan ohjauksen on todettu olevan rutiinimaista, vaikka asiakaskeskeisyyttä korostetaan. (Kääriäinen, Lahdenperä & Kyngäs 2005, ) Kaikessa hoitotyön ammatillisessa toiminnassa hoitotyöntekijällä on kaksi peruselementtiä: vastuu ihmisestä ja vastuu tehtävästä. Vastuu ihmisestä merkitsee, että autettava ihminen on aina ainutlaatuinen, ajatteleva, arvovalintoja tekevä yksilö, jolla on myös oma näkemys terveydestään. Vastuu tehtävästä merkitsee, että hoitotyöntekijällä on koulutuksensa ja kokemuksensa perusteella oikeus ja mahdollisuus auttaa toista ihmistä. Hoitajan on ylläpidettävä taitoaan niin, että autettava saa parhaan mahdollisen avun. (Leino-Kilpi & Välimäki 2004, ) Jos potilaan elintavat ovat haitalliset hänelle itselleen sekä omaisilleen ja potilas ei ole halukas muuttamaan tapojaan, ongelmana on, mikä on eettisesti hyväksyttävä ratkaisu. Potilaan itsemääräämisoikeutta pitää kunnioittaa, vaikka se on ristiriidassa hoitajan velvollisuuden kanssa. Ongelmana voi myös olla, että potilas omaksuu kaikki neuvot liian herkästi ja silloin hoitajan pitäisi olla varovainen ja miettiä, millä oikeudella ja millä tavalla hän vaikuttaa potilaan elämään. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, 211.) Eettisten ohjeiden tehtävänä on siis suojella potilasta ja toisaalta antaa hoitavalle henkilökunnalle ohjeita siitä, miten hoitosuhteessa tulisi toimia. Keskeisimpiä arvoja ovat ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen, ihmiselämän suojelu ja

22 17 terveyden edistäminen. Suomessa sairaanhoitajan työtä ohjaa myös Sairaanhoitajaliiton eettiset ohjeet (1996). (Leino-Kilpi & Välimäki 2004, ) Potilasta pitää myös kunnioittaa opetustilanteessa, joten hoitajan pitää selvittää, miten potilas toivoo opetuksen antavan ja millä tavalla potilas oppii. Kunnioittaminen merkitsee myös sitä, että hoitaja ei manipuloi opetuksessa. Potilaan itsekunnioitus pitää säilyä ja kehittyä ohjaustilanteessa. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, 211.) 3.3 Aikaisemmat tutkimukset Maria Kääriäisen ja Helvi Kynkään tutkimuksessa Potilaiden ohjaus hoitotieteellisissä tutkimuksissa vuosina , kerrotaan minkälaisia kokemuksia potilailla on heidän saamastaan ohjauksesta. Tutkimustuloksien mukaan potilaat itse toivoivat enemmän tietoa sairauden oireista, syistä, ongelmista ja lääkehoidosta, kun taas hoitohenkilökunta uskoi ohjaavansa riittävästi potilaita edellä mainituissa asioissa. Potilaat odottivat myös rohkaisua sekä mahdollisuutta ilmaista sairauteen liittyviä tunteita ohjauksen aikana. Hoitohenkilökunta puolestaan uskoi, että he rohkaisivat potilaita ja antoivat heille mahdollisuuden tunteiden ilmaisuun. Potilaat halusivat myös, että heidän omaisensa otettaisiin mukaan ohjaukseen. Omaisten läsnäolo ohjauksessa auttoi tulkitsemaan ja käyttämään tietoa, välttämään väärinkäsityksiä ja helpotti lisäkysymysten esittämistä. Lisäksi omaisten ohjaus vähensi heidän ahdistuneisuutta sekä paransi omaisten kykyä tukea potilasta. Johanna Stenbäckin tutkimuksen (Neurologisen potilaan ohjaus hoitohenkilöstön, potilaan ja omaisten arvioimana, 2005) mukaan kirjallinen ohjausmateriaali on toisinaan monimutkaista ja potilaiden on vaikea sitä ymmärtää. Potilaiden mielestä myös aikaa ohjaukseen on liian vähän. Hoitohenkilökunnalla on myös liian kiire ja keskusteluun jää siten liian vähän aikaa. Ongelmana on myös, että ohjaus keskeytyy esim. puhelimen soimiseen ja siihen vastaamiseen ohjauksen aikana. Tutkimuksen mukaan myös tilat koettiin ongelmallisiksi. Ne olivat ahtaat ja ankeat tai ohjaukseen ei ollut omaa tilaa. Potilaalle pitää myös ohjaustilanteessa muistaa kertoa mahdollisista komplikaatioista. Höltän, Huplin ja Salanterän tutkimuksen (Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa olleiden potilaiden oppimistarpeet, 2002) mukaan ohitusleikkauksessa olleiden

23 18 potilaiden mielestä tärkeintä oli tietää leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista ja vaaroista. Koska sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa on komplikaatiot mahdollisia, tulisi ohjaustilanteessa muistaa keskustella myös niistä. Potilaslähtöisen ohjauksen toteutuminen edellyttää terveydenhuoltohenkilöstöltä valmiuksia, resursseja ja toimintaympäristön organisointia. Potilaiden kontekstiin huomioiva ohjaus lisää potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon ja edistää ohjauksen positiivisia vaikutuksia, kuten itsehoitoa ja hoitoon sitoutumista sekä vähentää lääkityksen tarvetta. (Kääriäinen, Kyngäs, Ukkola & Torppa 2005, 10-11). Hoitajan pitää olla avoin, iloinen, ystävällinen ja hänen toiminnassaan pitää myös huomata, että hän välittää ja hyväksyy potilaan. Hänen täytyy myös rohkaista ja luoda toivoa potilaaseen. Hoitaja ja ohjattava ovat parhaimmillaan tasavertainen työpari, jossa he yhdessä suunnittelevat sisältöä, koska heillä on yhteinen päämäärä. Tavoitteiden pitää olla realistisia ja konkreettisia ja ne tarkastellaan koko ohjausprosessin aikana. Ohjattava tekee kuitenkin viime kädessä omat päätöksensä ja on itse vastuussa valinnoistaan ja toiminnastaan. (Kääriäinen & Kyngäs 2005, ).

24 19 4 TUTKIMUSONGELMAT 1. Millaiseksi koronaariangiografiapotilaat arvioivat ohjaustilanteessa saamaansa tietoa koronaariangiografiasta ja sepelvaltimotaudista? 1.1 Millaiseksi potilaat arvioivat saamaansa tietoa sepelvaltimotaudista ja riskitekijöistä? 1.2 Millaiseksi potilaat arvioivat saamaansa tietoa varjoainekuvauksesta ja jatkotoimenpiteistä? 1.3 Millaiseksi potilaat arvioivat saamaansa tietoa lääkehoidosta ja kontrolleista? 2. Miten koronaariangiografiapotilaat arvioivat potilasohjaustilanteen toteutumista? 2.1 Miten potilaat arvioivat ohjauksen suunnittelun ja yksilöllisyyden toteutumista? 2.2 Miten potilaat arvioivat ohjaustilanteen toteutumista? 2.3 Miten potilaat arvioivat ohjauksen ilmapiirin, tunteiden huomioimisen ja turvallisuuden toteutumista? Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää potilaiden käsityksiä saamastaan ohjauksesta. Tutkimustulosten perusteella hoitohenkilökunta voi kehittää potilasohjausta, jotta potilaat hyötyisivät siitä mahdollisimman paljon.

25 20 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 5.1 Tutkimusmenetelmä Tekemämme tutkimus on kvantitatiivinen eli määrällinen ja sitä käytetään melko paljon sosiaali- ja yhteiskuntatieteissä. Sen alkujuuret ovat luonnontieteessä. Taustalla on ajattelutapa, jonka mukaan todellisuus rakentuu objektiivisesti todettavista tosiasioista ja, että kaikki tieto on peräsin suorasta aistihavainnosta ja loogisesta päättelystä. Kvantitatiivisessa tutkimuksessa keskeistä on johtopäätökset aiemmista tutkimuksista. Tehdään suunnitelma aineiston keruusta, jossa on tärkeää, että havaintoaineisto soveltuu määrälliseen mittaamiseen. (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2004, ) Määrällisessä tutkimuksessa selvitetään lukumäärin ja prosenttiosuuksiin liittyviä kysymyksiä sekä eri asioiden välisiä riippuvuuksia tai tutkittavassa ilmiössä tapahtuneita muutoksia. Määrällinen tutkimusmenetelmä on siten mahdollinen, jos tutkimusaineisto on muutettavissa mitattavaan ja testattavaan muotoon. Määrällinen tutkimus edellyttää myös riittävän suurta ja edustavaa otosta. (Heikkilä 2004, 16.) Tutkimusta suunniteltaessa tulee pitää myös tarkasti mielessä, että tiedon tarve ja tutkimustehtävät tulee täytettyä. Kerättyä aineistoa analysoitaessa ei enää voida saada vastauksia sellaisiin kysymyksiin, joihin liittyvää tietoa ei kerätyssä tutkimustuloksissa ole. (Holopainen, Tenhunen & Vuorinen 2004, 9.) Kun olimme saaneet tutkimuksemme aiheen, niin meille oli hyvin selvää, että halusimme tehdä määrällisen tutkimuksen. Määrällisen tutkimuksen avulla voimme kerätä laajan tutkimusaineiston ja saamme mielestämme paremmin selville, miten ohjaus toteutuu. Tutkimustulokset voimme esittää taulukoin ja lukumäärin selkeästi ja ymmärrettävästi. Tutkimusongelmien pohjalta aloimme tehdä kyselylomaketta. Mietimme tarkasti, että kyselylomakkeen kysymykset antavat vastauksen tutkimusongelmiin. Kun olimme saaneet tutkimussuunnitelman valmiiksi, teimme yhteistyösopimuksen Keski-Pohjanmaan Keskussairaalan osasto 8:n osastonhoitajan kanssa ja sen jälkeen haimme tutkimuslupaa Keski-Pohjanmaan Keskussairaalasta. Tutkimusluvan saimme

26 21 Tutkimustyyppinä on survey-tutkimus eli tiedot kerätään suunnitelmallisesti kyselylomakkeiden avulla. Se on tehokas ja taloudellinen tapa kerätä tietoa silloin, kun tutkittavia on paljon. Tutkimuksen luotettavuutta parannettiin kyselykaavakkeen monivalintakysymyksillä, jolloin pystytään rajaamaan tieto juuri niihin kysymyksiin, joihin halutaan vastauksia. Monivalintakysymyksissä on valmiit vastausvaihtoehdot, joista ympyröidään tai rastitaan sopiva tai sopivat. Monivalintakysymysten tarkoituksena on vastausten käsittelyn yksinkertaistamisen lisäksi myös tiettyjen virheiden torjunta, esimerkiksi monivalintakysymysten avulla myös negatiivisia vastauksia on helpompi tuoda esille eikä vastaajan tarvitse kiinnittää huomiota vastauksien muotoiluun. Myös vastaaminen on vaivatonta. (Heikkilä 2005, 19, 50-51). Kyselylomakkeen kysymysten lukumäärään tulee myös kiinnittää huomiota. Vastaajan mielenkiinto täytyy säilyä myös lomakkeen loppuun saakka. Jos lomake on liian pitkä, vastaajat jättävät helposti vastaamatta kokonaan tai vastaavat huolimattomasti (Valli 2000, 29). Meidän tutkimuksessamme kysymyksiä on 38 kappaletta. Se on mielestämme riittävä määrä tutkimukseemme, koska silloin vastaajat jaksavat vastata kaikkiin kysymyksiin, mutta kysymyksiä on kuitenkin riittävästi kattavaan tutkimukseen. Potilaille jaettiin kyselylomake sekä saatekirje, josta ilmenee mistä tutkimuksessa on kyse ja samalla pyydetään heidän suostumustaan. Sydäntoimenpideyksikön hoitajat jakoivat kyselylomakkeet potilaille ennen heidän kotiutumistaan. Potilaat palauttivat lomakkeet suljetuissa kirjekuorissa osastolla olevaan laatikkoon. Potilaille annettiin myös mahdollisuus täyttää kyselylomake myöhemmin ja palauttaa se postittamalla. Lomakkeet palautettiin nimettöminä. Osallistuessaan tutkimukseen potilaille taattiin anonymiteetti eli heidän henkilötietojaan ei missään vaiheessa paljasteta. Tutkimuksen valmistuttua kerätty potilasaineisto hävitettiin. 5.2 Tutkimuksen kohdejoukko ja tutkimusaineiston käsittely Aiheen suunnitteluvaiheessa valitaan ensin tutkimusmenetelmä ja sen jälkeen päätetään aineiston keräämisen tapa. Vasta tämän jälkeen päätetään, minkä kokoinen tutkimusaineisto tarvitaan tutkimukseen, jotta tutkimusongelmiin pystytään vastaamaan kattavasti. Kun tutkimusmenetelmä on valittu päätetään, miten aineistoa kerätään.

27 22 Otanta tarkoittaa menetelmää, jolla otos poimitaan perusjoukosta. Perusjoukko on tutkimuksessa määritetty joukko, joista tutkimuksessa halutaan tietoa eli kaikkien ajateltavissa olevien tutkimuksen kohteiden joukko. Otos on taas se osa perusjoukkoa, joka todella tutkitaan tutkimusaineiston keräämiseksi. (Vilkka 2005, 77, 78.) Otantatutkimuksessa tutkitaan siis vain perusjoukon osa eli tutkimuksen tekemistä varten poimitaan otos. Otantatutkimuksella saadut tulokset yleistetään koskemaan koko perusjoukkoa (Holopainen ym. 2004, 11). Tutkimus suoritettiin Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa. Perusjoukko oli Keski- Pohjanmaan keskussairaalassa sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa käyvät potilaat. Otoksen koko on 70 potilasta. Otoskoko vaikuttaa tutkimustulosten tarkkuuteen. Mitä tarkemmin tutkimustulosten halutaan perusjoukon tuloksia, sitä suurempi otos on otettava. (Hirsjärvi ym. 2006, 169.) Tutkimuksemme kooksi muodostui 70 potilasta ja se antaa tutkimustuloksille riittävän hyvän tarkkuuden. Vastausten palautumiseen ei kuitenkaan kulu äärettömästi aikaa. Sydäntoimenpideyksikön hoitajat jakoivat kyselyt potilaille, jotka ovat juuri käyneet koronaariangiografiassa ja kyselyä suoritettiin niin kauan, että kaikki 70 kyselykaavaketta oli jaettu potilaille. Tutkimusaineisto kerättiin aikavälillä Tutkimusaineisto analysoitiin helmikuussa Kyselylomakkeita saimme takaisin 59 kappaletta. Kato on 11 kappaletta eli vastausprosentti on 84. Potilaat saivat tarvittaessa täyttää kyselylomakkeet myös kotona, mutta osa heistä jätti lomakkeet kuitenkin palauttamatta ja uskomme kadon johtuvan tästä. Kyselylomake sisälsi monivalintakysymyksiä ja lomakkeen loppuun oli varattu tilaa yleiselle palautteelle. Saatuamme kyselyt takaisin luimme kaikki palautetut lomakkeet ja numeroimme ne. Numeroinnin avulla varmistimme, että mahdollisesti myöhemmin löytyneet virheet voidaan korjata tarkastamalla arvo alkuperäisestä kyselylomakkeesta. (Holopainen ym. 2004, 40.) Seuraavaksi muodostimme kysymyksistä muuttujat tilastointiohjelmaa varten ja syötimme vastaukset muuttujaluokituksen mukaan tietokoneelle. Monivalintakysymysten vastausten analysointi tapahtui SPSS 13.0 Windows-tilastoohjelmalla. Ohjelmalla voidaan analysoida tutkimusaineistoa tilastollisin mallein ja menetelmin (Nummenmaa 2004, 44). Koko aineistosta laskettiin ensin suorat jakaumat