Sari Ohtonen. EI TÄÄ KYLLÄ ANESTESIAKAAVAKETTA VOITA NIINKU MILLÄÄN LAILLA : Rakenteinen kirjaaminen valvontayksikön hoitotyössä

Transkriptio

1 Sari Ohtonen EI TÄÄ KYLLÄ ANESTESIAKAAVAKETTA VOITA NIINKU MILLÄÄN LAILLA : Rakenteinen kirjaaminen valvontayksikön hoitotyössä Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Huhtikuu 2010

2 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Sosiaali- ja terveysala Aika Huhtikuu 2010 Tekijä Sari Ohtonen Koulutusohjelma Hoitotyö Työn nimi EI TÄÄ KYLLÄ ANESTESIAKAAVAKETTA VOITA NIINKU MILLÄÄN LAILLA : Rakenteinen kirjaaminen valvontayksikön hoitotyössä Työn ohjaaja TtM Timo Kinnunen Työn tarkastaja TtT Annukka Klemola Sivumäärä 53+3 Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosaston anestesiasairaanhoitajien ajatuksia rakenteisesta kirjaamisesta ja soveltumisesta valvontayksikön hoitotyön kirjaamiseen. Tutkimuksen tavoitteena oli löytää keinoja edistää rakenteisen kirjaamisen käyttöönottamista valvontayksikössä ja tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolla. Opinnäytetyö toteutettiin laadullisella tutkimusotteella. Aineisto kerättiin haastattelemalla kuutta leikkaus- ja anestesiaosaston anestesiasairaanhoitajaa kahdessa kolmen hengen pienryhmässä. Haastattelumenetelmänä käytettiin puolistrukturoitua teemahaastattelua. Aineisto analysoitiin käyttämällä induktiivista sisällönanalyysia. Tulosten mukaan anestesiasairaanhoitajat olivat tyytyväisiä nykyiseen kirjaamiseen anestesialomakkeelle. He pitivät rakenteisen kirjaamisen soveltumista valvontayksikön hoitotyön kirjaamiseen huonona. Anestesiasairaanhoitajien mielestä rakenteisella kirjaamisella oli useita heikkouksia, mutta vain vähän vahvuuksia. Heikkouksina he pitivät potilaan hoidon kokonaiskuvan vaarantumista, työmäärän lisääntymistä, komponenttien ongelmallisuutta, käyttämisen vaikeutta ja kaksoiskirjaamista. Vahvuuksia olivat hoitotyön tarpeen ja suunnitelman tuleminen näkyväksi sekä hoitotyön arviointi. Rakenteisen kirjaamisen käyttöönottaminen vaatii vastaajien mielestä useita muutoksia, kuten enemmän tietokoneita valvontayksikköön sekä paljon koulutusta ja perehdytystä. Opinnäytetyössä saatua tietoa voidaan hyödyntää suunniteltaessa rakenteisen kirjaamisen käyttöönottamista. Opinnäytetyön tiedot voivat toimia rakenteisen kirjaamisen tuottamien muutosten lähtökohtana. Asiasanat Anestesiahoitotyö, rakenteinen kirjaaminen, valvontayksikkö

3 ABSTRACT TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Date April 2010 Author Sari Ohtonen Degree programme Nursing Name of thesis SURELY THIS CAN T BEAT THE ANESTHESIA FORM AT ANY LEVEL : Structured documentation in recovery room s nursing Instructor M.H. Sc Master of Health Sciences Timo Kinnunen Pages Supervisor PhD Annukka Klemola The aim of the study was to determine nurse anesthetists thoughts about structured documentation and its suitability for nursing documentation in the recovery room in Central Ostrobothnia Central Hospital s operation and anesthesia ward. The purpose of the study was to find ways to improve the use of structured documentation in recovery room and to gather information that can be used in Central Ostrobothnia Central Hospital s operation and anesthesia ward. The research method was qualitative. The data were gathered by interviewing six nurse anesthetists that worked in operation and anesthesia ward in two groups of three persons. The interviewing method used was half-structured theme interview. The data were analyzed by using inductive content analysis method. According to the research results the nurse anesthetists were content with present documentation using anesthesia forms. They considered structured documentation to be unsuited for nursing documentation in recovery room. The nurse anesthetists thought that structured documentation had many weaknesses but only a few strengths. As weaknesses they perceived endangerment of the general view of the patient s care, bigger workload, problematic nature of the components, difficulty in using and double documentation. The perceived strengths were more visible documentation of needs and nursing plans, and evaluation of nursing. According to the interviewees adapting structured documentation would require many changes, such as acquiring more computers and lots of education and orientation. The information compiled in this research can be utilized in planning the implementation of structured documentation. The results of this study can also be used in preparing to the changes that will be created by the implementation of structured documentation. Key words Anesthesia nursing, structured documentation, recovery room

4 TIIVISTELMÄ ABSTRACT SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 1 2 PERIOPERATIIVINEN HOITOTYÖ Perioperatiivisen hoitotyön käsitteet Perioperatiivinen hoitoprosessi Perioperatiivinen hoitoajattelu Valvontayksikkö Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosaston valvontayksikkö 6 3 HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEON PROSESSI Hoitotyön päätöksententeon prosessi käsitteenä Hoitotyön päätöksenteon prosessin hyödyt Hoitotyön päätöksenteon prosessi perioperatiivisessa hoitotyössä 9 4 RAKENTEINEN KIRJAAMINEN Hoitotyön kirjaaminen ja tiedon rakenteisuus Ydintiedot FinCC-luokituskokonaisuus 14 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Perioperatiivisen kirjaamisen tutkimuksia Rakenteisen kirjaamisen tutkimuksia 17 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT 19 7 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS Tutkimusote ja -menetelmä Aineiston keruu Aineiston analysointi Opinnäytetyön luotettavuus Opinnäytetyön eettisyys 28

5 8 OPINNÄYTETYÖN TULOKSET Opinnäytetyön tulosten esittäminen Taustatiedot Kirjaaminen valvontayksikössä Rakenteisen kirjaamisen heikkoudet Rakenteisen kirjaamisen vahvuudet Rakenteisen kirjaamisen soveltuminen valvontayksikön hoitotyön kirjaamiseen Rakenteisen kirjaamisen käyttöönottamisen helpottaminen 41 9 POHDINTA Menetelmien tarkastelua Tulosten tarkastelu ja päätelmät Opinnäytetyön merkitys perioperatiiviselle hoitotyölle 49 LÄHTEET 51 LIITTEET

6 1 1 JOHDANTO Suomessa toteutettiin Valtakunnallinen hoitotyön sähköisen dokumentoinnin kehittämishanke (HoiDok) vuosina Kehittämishankkeen tavoitteina oli kehittää kansallisesti yhtenäinen, rakenteinen hoitotyön kirjaamisen tapa, joka perustuu kansallisesti määriteltyihin ydintietoihin ja yhdistää hoitotyön tiedot moniammatilliseen potilaskertomukseen, sekä määritellä hoitotyön johtamisen perustiedosto. Hankkeen taustalla oli STM:n edellytys, että vuoden 2007 loppuun mennessä kaikissa sähköisissä potilastietojärjestelmissä tulee ottaa käyttöön ydintietomääritysten mukaiset tietorakenteet (STM 2004; STM 2007). Hankkeen lopputuloksena on kehitetty kansallisesti yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli, joka perustuu hoitotyön ydintietoihin ja Finnish Care Classification luokituskokonaisuuteen (FinCC-luokituskokonaisuus). HoiDok-hanketta seurasi Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot hanke (HoiData) 9/2007-4/2009, jonka tavoitteina oli esittää STM:lle standardoitavaksi HoiDok-hankkeessa kehitetty kansallisesti yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli, tukea hankkeeseen osallistuvia organisaatioita kirjaamismallin käyttöönoton suunnittelussa ja koulutuksessa sekä osallistua käytön testaukseen ennen uusien versioiden käyttöönottoa. (HoiDatatiedote 2008; Tanttu 2008; HoiDok-hankkeen loppuraportti 2008.) Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoidon- ja peruspalvelukuntayhtymässä rakenteista potilastietojen kirjaamista on kokeiltu vuosien aikana useilla eri osastoilla. Leikkaus- ja anestesiaosastolla kokeilu rajoittui leikkausosaston valvovan sairaanhoitajan osuuteen kirjaamisesta sekä valvontayksikön sairaanhoitajan tekemään hoitotyön yhteenvetoon valvontayksikön (heräämön) osalta. Kuitenkin Kymenlaakson keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolla Kotkassa on aloitettu heräämöhoidon kirjaaminen rakenteisesti tammikuussa 2009 (Aho-Konttinen & Haavisto 2009), josta opinnäytyöni idea sai alkunsa. Opinnäytetyössäni luon rakenteisen kirjaamisen

7 2 esimerkin, joka sisältää hoitotyön ydinprosessit eli hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin viiden komponentin avulla esitettynä. Esittelen esimerkin kuudelle valvontayksikössä työskentelevälle anestesiasairaanhoitajalle ja haastattelun avulla selvitän esimerkin toimivuutta kliinisen hoitotyön kirjaamisessa. Työelämäyhteytenä opinnäytetyössä toimii Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosasto. Aihe on hyvin ajankohtainen, sillä potilastietojen kirjaamisessa ollaan siirtymässä rakenteiseen kirjaamiseen lähivuosien aikana myös perioperatiivisen hoitotyön osalta. Opinnäytetyöni hyötyinä pidän sitä, että esimerkkien avulla anestesiasairaanhoitajien käsitys rakenteisesta kirjaamisesta kliinisessä hoitotyössä konkretisoituu ja rakenteisen kirjaamisen mahdollisuudet selkiytyvät. Opinnäytetyöni tuloksia on mahdollista hyödyntää siinä vaiheessa, kun rakenteinen kirjaaminen otetaan käyttöön valvontayksikössä.

8 3 2 PERIOPERATIIVINEN HOITOTYÖ 2.1 Perioperatiivisen hoitotyön käsitteet Perioperatiivinen hoitotyö kuvaa leikkausta edeltävää, leikkauksen aikaista ja leikkauksen jälkeistä vaihetta kirurgisen potilaan hoidossa. Perioperatiivinen hoitotyö ja perioperatiivinen sairaanhoitaja käsitteet otti käyttöön Association of perioperative Registered Nurses (AORN) Yhdysvalloissa vuonna 1978 aiemmin käytettyjen leikkausosaston sairaanhoito ja leikkausosaston sairaanhoitaja -käsitteiden tilalle. Käsitteiden toivottiin kuvaavan ja ilmentävän paremmin hoitotyön yksilöllisyyttä, kokonaisvaltaisuutta, jatkuvuutta ja vastuullisuutta sekä muuttuneita ja laajentuneita ammattitaitovaatimuksia. Perioperatiivisen hoitotyön käsitteeseen sisältyy myös se, että perioperatiivinen sairaanhoitaja määrittelee potilaan ohjaus- ja hoidontarpeen ennen leikkausta, suunnittelee ja toteuttaa hoidon leikkausosastolla sekä arvioi potilaan hoidon leikkauksen jälkeen. Suomessa perioperatiivisen hoitotyön käsite otettiin käyttöön vuonna 1987 keskiasteen koulu-uudistuksen alkaessa. Aiemmin opetus toteutettiin leikkaus- ja anestesiasairaanhoidon nimellä. Suomessa käsite perioperatiivinen sairaanhoitaja ymmärretään yleisesti leikkausosastolla toimivaksi leikkaus- ja anestesiasairaanhoitajaksi. (Nivalainen 2000, 7-8; Junttila 2005, 15; Lukkari, Kinnunen & Korte 2007, 11.) 2.2 Perioperatiivinen hoitoprosessi Perioperatiivinen hoitotyö on leikkausosastolla toimivan sairaanhoitajan osuus kirurgisen potilaan hoidossa. Se sisältää kolme vaihetta, jotka ovat preoperatiivinen, intraoperatiivinen ja postoperatiivinen vaihe. Preoperatiivinen

9 4 vaihe alkaa leikkauspäätöksestä ja päättyy, kun potilas otetaan vastaan leikkausosastolla. Intraoperatiivinen vaihe alkaa potilaan siirtyessä leikkausosastolle ja päättyy, kun potilas siirretään valvontayksikköön. Postoperatiivisen vaihe alkaa potilaan siirtyessä valvontayksikköön ja päättyy, kun potilas ei tarvitse enää leikkaustapahtumaan liittyvää hoitotyötä. Joissakin lähteissä valvontayksikössä tapahtuvan hoitotyön on katsottu kuuluvan osaksi intraoperatiivista hoitotyötä (Aho-Konttinen & Haavisto 2009). Perioperatiivinen hoitotyö koostuu sekä leikkaus- että anestesiahoitotyöstä. (Herttuala 2005, 9-13; Nivalainen 2000, 9-12.) 2.3 Perioperatiivinen hoitoajattelu Perioperatiivisen hoitoajattelun lähtökohtana ovat arvot, käsitys ihmisestä ja terveydestä, oikeudelliset normit ja ammattietiikka. Perioperatiivisen sairaanhoitajan työn osatekijöitä voidaan tarkastella potilaan välittömänä hoitotyönä, teknisinä suorituksina ja hoitoympäristöön liittyvinä suorituksina. Perioperatiivisessa hoitotyössä huolehditaan potilaiden olennaisista elämää ylläpitävistä tarpeista, ja työssä korostuu sairaanhoitajan vastuu potilaan kokonaisvaltaisesta turvallisuudesta. Turvallisuudesta huolehditaan esimerkiksi monitoroimalla potilaan fyysistä vointia, varmistamalla hoitoteknologian turvallisuus, luomalla ja ylläpitämällä aseptiset olosuhteet, toteuttamalla tarvikelaskut sekä informoimalla ja varmistamalla potilaan psyykkinen hyvinvointi hoidon aikana. Informoinnilla ja ohjauksella varmistetaan potilaan riittävä tiedonsaanti. (Tiusanen, Junttila, Leinonen & Salanterä 2009, 270; Tiusanen 2007, 8-11; Nivalainen 2000, 8.) Lukkari ym. (2007) mukaan perioperatiivisen hoitotyön arvoja ovat ihmiskäsitys, integriteetti, yksityisyys, yksilöllisyys, itsemääräämisoikeus ja holistiset arvot eli potilaan huomioiminen kokonaisvaltaisesti.

10 5 2.4 Valvontayksikkö Kirurgisen potilaan hoito jatkuu leikkauksen ja anestesian jälkeen valvontayksikössä, jos hän ei siirry tehohoidon yksikköön tai suoraan vuodeosastolle esimerkiksi paikallispuudutuksen vuoksi. Valvontayksiköstä käytetään arkikielessä myös nimitystä heräämö, joka ei kuitenkaan kuvaa nykyistä toimintaa kovin hyvin. Tässä opinnäytetyössä käytän termiä valvontayksikkö. Valvontayksikössä toteutettava hoitotyö on osa perioperatiivista hoitotyötä. Postoperatiivisessa vaiheessa tavoitteena on vakiinnuttaa potilaan elintoiminnot sekä vahvistaa yleistä hyvänolontunnetta. (Lukkari ym. 2007, ) Potilaan hoidon pääpiirteet valvontayksikössä on esitelty kuviossa 1. KUVIO 1. Potilaan hoito valvontayksikössä (mukaillen Lukkari ym. 2007, 358.)

11 6 Potilasta hoidetaan valvontayksikössä, kunnes hän ei enää tarvitse välitöntä postoperatiivista hoitoa. Yleensä potilasta tarkkaillaan valvontayksikössä 1-3 tuntia. Yksi sairaanhoitaja vastaa yhdestä neljään potilaan hoidosta. Perustan postoperatiiviselle hoidolle luovat pre- ja intraoperatiivisen hoidon tiedot, jotka välitetään valvontayksikön hoitajalle. Hoitotyö valvontayksikössä on haastavaa ja vaatii nopeaa päätöksentekokykyä. Muutokset potilaan voinnissa voivat tapahtua nopeasti tai pikkuhiljaa, vaikka potilas näyttää hyvävointiselta ja tyytyväiseltä. (Lukkari ym. 2007, ) 2.5 Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosaston valvontayksikkö Keski-Pohjanmaan keskussairaala kuuluu Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoitoja peruspalvelukuntayhtymään. Leikkaus- ja anestesiaosastolla on käytössään 7 leikkaussalia, 2 induktiota ja 8-paikkainen valvontayksikkö. Valvontayksikössä työskentelee kolme anestesiasairaanhoitajaa porrastetusti, ja siellä toteutetaan anestesiaa vaatineiden toimenpiteiden ja leikkausten jälkeistä, välitöntä valvontaa. Valvontayksiköstä potilaat siirretään vuodeosastolle. (Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntaytymä 2009.) Leikkaus- ja anestesiaosaston arvoja ovat ihmisarvon kunnioittaminen sekä potilaana että työyhteisön jäsenenä, laadukkuus, turvallisuus ja jatkuvuus sekä aktiivisuus ja tuloksellisuus. Osa potilaan turvallista hoitoa on avoin kommunikointi ja tiedottaminen sekä kirjaaminen hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi. (Leikkaus- ja anestesiaosaston perehdytysohjelma 2005.) Leikkaus- ja anestesiaosastolla anestesiahoitotyö kirjataan anestesialomakkeelle sekä leikkaussaleissa että valvontayksikössä. Valvontayksikössä on laadittu vähimmäistason kirjaamisen kriteerit koskien valvontayksikön hoitotyötä.

12 7 Tavoitteena on, että kirjaaminen yltää vähimmäistasolle myös kiireisenä aikana. Kirjaaminen jaksottuu alkutilanteeseen, seurantavaiheeseen ja lähtötilanteeseen. Laaditut vähimmäiskriteerit on esitelty kuviossa 2. Käytössä oleva anestesialomake mahdollistaa potilaan kokemusten kirjaamisen sekä anestesian aikana että valvontayksikössä. (Vähäkainu & Sysimetsä 2005.) Tulotilanne Kipu Vointi sisältäen myös potilaan oman kokemuksen Asento Leikkausalueen kunto ja kuvailu Sidokset (M-side, painoside) Dreenit ja katetrit Monitorointi (verenpaine, pulssi ja saturaatio) Lisähapen anto Puutumisen taso Vireystila Seurantavaihe Leikkausalueen tarkitus vähintään kerran tunnissa Dreenivuodon tarkistus vähintään tunnin välein Diureesin seuranta vähintään kahden tunnin välein, ellei ole tuntidiureesia Puutumisen tason seuranta Kivun kirjaaminen Potilaan saama ohjaus Lääkitys Iv-nesteiden ja verivalmisteiden antoajat Lämpötalous Lähtötilanne Lopputarkastukset sisältäen vireystilan, puutuneisuuden, kivun, asennon, leikkausalueen, dreenit/katetrit ja virtsamäärän yhteenlaskettuna Lääkärin määräykset ja allekirjoitukset Potilaan oma arvio voinnista Oman hoitajan allekirjoitus Osastolle raportin antavan ja vastaanottavan hoitajan allekirjoitus KUVIO 2. Vähimmäistason kirjaaminen Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosaston valvontayksikössä (mukaillen Vähäkainu & Sysimetsä 2005.)

13 8 3 HOITOTYÖN PÄÄTÖKSENTEON PROSESSI 3.1 Hoitotyön päätöksenteon prosessi käsitteenä Hoitotyön päätöksenteon prosessi tarkoittaa systemaattisesti etenevää, rationaalista menetelmää ongelmien tunnistamiseksi ja ratkaisemiseksi. Se kuvaa hoitotyön käytäntöä, joka koostuu erillisistä, toisiinsa suhteessa olevista osista. Aiemmin prosessista on käytetty lyhyempää käsitettä hoitotyön prosessi, mutta sen käytöstä on luovuttu, koska hoitotyön päätöksenteon prosessi kuvaa paremmin sitä, mitä hoitoprosessissa tapahtuu. Hoitotyön päätöksenteon prosessi tarjoaa systemaattisen ja teoreettisen rakenteen hoitotyölle ja kirjaamiselle, ja se sisältää hoitotyön suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Hoitotyön prosessimalli on kehitetty päätöksenteon tueksi ja käytännön viitekehykseksi. Yleisimmin hoitotyön päätöksenteon prosessi jaetaan neljään vaiheeseen, jotka ovat hoitotyön tarpeen määrittely, hoitotyön suunnittelu, suunnitelman toteuttaminen ja arviointi, tai viiteen vaiheeseen, jolloin edellisten lisäksi erillisenä vaiheena nähdään hoitotyön diagnoosit tarpeen määrittelyn jälkeen. Hoitotyön prosessin vaiheet painottuvat eri hoitoympäristöissä eri tavoin, mutta yhden osa-alueen painottuminen ei saa tarkoittaa muiden puuttumista. Muut vaiheet ovat aina taustalla toteutuen rationaalisen päättelyn, ammatillisen kokemuksen ja intuition avulla. (Herttuala 2005, 14-15, Lungrén-Laine & Salanterä 2007, 26; Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2008, 56-58; Ensio 2001, )

14 9 3.2 Hoitotyön päätöksenteon prosessin hyödyt Hoitotyön päätöksenteon prosessin tärkein tehtävä on toimia hoitotyön käytännön systematisoijana. Se myös yhtenäistää, standardoi ja ohjaa hoitotyötä, sekä antaa sille merkityksen. Hoitotyön prosessin käyttäminen parantaa hoidon jatkuvuutta ja vähentää laiminlyöntejä. Hoitotyön päätöksenteon prosessi antaa hoitotyöntekijöille mahdollisuuden toteuttaa hoitoa tarkoituksenmukaisesti ja tehokkaasti. Potilaan hoitoon liittyvä päätöksenteko yhdistää hoitamiseen liittyvän tiedon ja taidon. Samalla kun hoitotyön päätöksenteon prosessi muodostaa viitekehyksen käytännön hoitotyölle, se tarjoaa myös viitekehyksen käytännön hoitotyön kirjaamiselle. Sen käyttö nähdään kuitenkin enemmän ideaalina kuin käytännön toimintaa palvelevana rakenteena ja sen vakiintuminen käyttöön on ollut verkkaista. (Ensio 2001, 31-32; Saranto ym. 2008, 56-58; Herttuala 2005, 13-15; Tiusanen 2007, 8-11.) 3.3 Hoitotyön päätöksenteon prosessimalli perioperatiivisessa hoitotyössä Jotta potilaan hoidon toteuttaminen, mutta varsinkin sen hoidon suunnittelu ja tulokset saadaan näkyviksi, tulee kirjausten noudattaa hoitotyön päätöksenteon prosessin vaiheita. Perioperatiivisen sairaanhoitajan tehtäviin kuuluu hoitotyön prosessimallin kaikkien vaiheiden toteuttaminen. Prosessin vaiheet eivät ole toisistaan erillisiä tai ajallisesti toisiaan seuraavia, vaan toisistaan riippuvaisia, jatkuvia ja joskus yhtäaikaisia. Perioperatiivisen hoitotyön päätöksenteossa ei riitä pelkkä teoreettinen tieto tai intuitio, vaan siinä tarvitaan sekä teoreettista tutkimukseen perustuvaa tietoa että kokemuksellista tietoa. Perioperatiivisessa hoitotyössä sairaanhoitajien päätöksenteko tähtää potilaan turvallisuuden varmistamiseen ja hoitovahinkojen estämiseen. (Herttuala 2005, 15; Tiusanen 2007, 9; Kiviniemi, Junttila, Leinonen & Ruonamo 2007, )

15 10 4 RAKENTEINEN KIRJAAMINEN 4.1 Hoitotyön kirjaaminen ja tiedon rakenteisuus Kirjaaminen tarkoittaa tiedon systemaattista tallentamista käsin tai tietokoneavusteisesti. Potilaan hoidon kirjaaminen eli dokumentointi on keskeinen osa hoitotyötä. Hoitotyön kirjaamisen tulee tapahtua lakien ja asetuksien mukaisesti, ja sen tarkoituksena on osoittaa hoitotyöntekijöiden toiminnan tuloksellisuus ja tehdä hoitotyö näkyväksi sekä tallentaa potilaan hoidon turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Kirjaaminen on tärkeää potilasturvallisuuden, hoidon jatkuvuuden ja hoidon laadun kannalta, ja lisäksi se tuottaa perusteluja sairaanhoitajan toiminnalle. (Herttuala 2005, 20-22; Tiusanen 2007, 6.) Tässä työssä käytän termiä kirjaaminen tarkoittaen potilaan hoidon kirjaamista potilasasiakirjoihin. Perioperatiivisen hoitotyön luonne asettaa erityisia vaatimuksia kirjaamiselle. Kirjaamisen tulee olla tarkkaa, huolellista ja ajantasaista. Tutkimusten mukaan perioperatiivisessa kirjaamisessa korostuu toimenpiteiden kirjaus ja kirjaaminen keskittyy potilaan fyysiseen ja aseptiseen turvallisuuteen. Potilaan kokemukset jäävät kirjaamisessa vähemmälle huomiolle ja psyykkinen turvallisuus huomioidaan harvemmin. Puutteina perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisessa esiintyy päällekäisyyttä, epätarkkuutta ja tulkinnallisuutta. Suomessa intraoperatiivisen vaiheen tietoja kirjataan leikkaushoitotyön lomakkeelle ja anestesiahoitotyön lomakkeelle. Yhdysvalloissa AORN on luonut perioperatiivisen hoitotyön kirjaamiselle suositukset leikkausosaston hoitotyön osalta. Suositusten mukaan kirjaamisessa tulisi näkyä hoitotyön prosessin eri vaiheet. Anestesiahoitotyön osalta vastaavia suosituksia ei ole. Suomen Anestesiasairaanhoitajat ry:n hallitus on kuitenkin laatinut

16 11 anestesiasairaanhoitajan osaamisvaatimukset IFNA:n (International Federation of Nurse Anesthetists) anestesiasairaanhoitajan osaamiskriteereiden pohjalta. Osaamisvaatimusten kohdan 8 mukaan anestesiasairaanhoitaja tunnistaa, kirjaa ja raportoi anestesiatoimintaan liittyvät laatupoikkeamat sekä haittatapahtumat, ja anestesiasairaanhoitaja myös ymmärtää tarkan ja totuudenmukaisen kirjaamisen ja raportoinnin merkityksen (Suomen anestesiasairaanhoitajat ry 2010.) Tiusanen (2007) laati tutkimuksessaan asiantuntijaryhmän avulla perioperatiivisen kirjaamisen minimikriteerit, joista anestesiahoitotyötä koskevat kriteerit on esitelty taulukossa 1. (Herttuala 2005, 20-22, 27; Tiusanen 2007, 18-21; Junttila, Salanterä & Hupli 2005; Lukkari ym. 2007, 111.)

17 12 TAULUKKO 1. Perioperatiivisen kirjaamisen vähimmäisvaatimukset anestesiahoitotyön osalta (mukaillen Tiusanen 2007, 33-34) Perioperatiivisen kirjaamisen tulisi sisältää seuraavat tiedot: Hoitoon osallistuvien nimet Potilaan henkilöllisyyden tarkistaminen Potilaan tulotilanteen arviointi Potilaan käyttämät apuvälineet Potilaan käyttämät proteesit Potilaan taustatiedot ASA-luokka Anestesiamuoto Anestesian tarkkailu Elintoimintojen seuraaminen ja ylläpitäminen Kanyylien ja katerien sijainti ja laatu Veren tai verituotteiden antaminen Antibioottiprofylaksia Lääkkeiden antaminen Kivun hoito Pahoinvoinnin ehkäiseminen ja hoito Potilaan subjektiivinen vointi ja tuntemukset Potilaan lämpötilan turvaamiseksi käytettyjen laitteiden laitetunniste Verityhjiön käyttö Asentohoito Haavan ja kanylointikohtien tarkkailu ja hoitaminen Potilaan ja läheisten ohjaus Jatkohoito ja kotiuttamiskriteerit Mikä tahansa muu merkityksellinen tai epätavallinen tapahtuma Nimi, virka-asema ja allekirjoitus Esim. potilaan perussairaudet, yliherkkyydet ja riskitiedot Esim. kuulolaite Emotionaaliset, sosiaaliset ja kulttuuriset) Puudustaso ja unen syvyys Esim. dreenieritteet, hengitys, leikkausvuoto, lämpötila, sydämen toiminta ja tajunnan taso Kivun arvioiminen, ehkäiseminen ja kivunhoidon toteuttaminen Mansetin paikka, laitetunniste, paikka ja verityhjiön aloitus- ja lopetusaika Määräykset, toteuttaminen ja huomiot Kotihoito-ohjeet, haavahoito, syvään hengittäminen ja yskiminen, kivunhoito, liikehoito- ja/tai asentohoito-ohjeet ja ravitsemushoitoohjeet

18 13 Rakenteinen tarkoittaa jonkin hierarkkisen järjestelmän omaavaa kokonaisuutta. Potilastietojärjestelmissä tiedon rakenteisuus merkitsee tiedon määrittelyä vähintäänkin otsikkotasolla sekä luokiteltua tietoa, jota täydennetään vapaalla tekstillä. (Remes 2006, 15; HoiDok-hankkeen loppuraportti 2008.) Systemaattinen hoitotyön kirjaaminen tarkoittaa sitä, että on sovittu, mitä kirjataan (sisältö) ja miten kirjataan (rakenne) (Saranto ym. 2008, 12). Rakenteista ja systemaattista kirjaamista käsitteinä käytetään myös jonkin verran synonyymeina (Tanttu 2008). Tässä opinnäytetyössä käytän termiä rakenteinen kirjaaminen. 4.2 Ydintiedot Ydintiedot ovat niitä potilaan terveyden- ja sairaanhoidon tietoja, joilla voidaan kuvata potilaan tilannetta, sairaushistoriaa sekä siihen liittyvää hoitoa ja ohjausta, ja jotka on sähköisessä sairauskertomuksessa kuvattu yhdenmukaisella, määrämuotoisella tavalla. Rakenteisia ydintietoja tarvitaan, jotta potilastietojen käyttö ja siirto eri toimintayksiköiden välillä sujuisivat virheettömästi ja turvallisesti. Hallinnollisia ydintietoja ovat potilaan ja hoidon antajan tunnistetiedot sekä hoitojakson ja -käynnin tunnistetiedot. Potilaan hoitoprosessissa tarvittavat ydintiedot ovat ongelmat ja diagnoosit, terveyteen vaikuttavat tekijät, fysiologiset mittaukset, hoitotyö, tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito, lausunnot, toimintakyky, apuvälineet, elinluovutuskortti, hoitotahto, yhteenveto, jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot ja suostumus. Kansallisesti määriteltyjä hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus. (Kinnunen 2007, 18; Hoidokloppuraportti osa , 9; Remes 2006, )

19 FinCC-luokituskokonaisuus Finnnish Care Classification -luokituskokonaisuus (FinCC-luokituskokonaisuus) perustuu yhdysvaltalaiseen Clinical Care Classification -luokitukseen (CCCluokitus), joka tunnettiin aiemmin Home Health Care Classification -luokituksena (HHCC-luokitus). Se sisältää hoitotyön prosessin mukaisesti suomalaisen hoidon tarveluokituksen (SHTaL versio 2.0.1), hoitotyön toimintoluokituksen (SHToL versio 2.0.1) ja hoidon tuloksen tilan luokituksen parantunut/ennallaan/huonontunut (SHTuL versio 1.0). Hoidon tarpeen määrittelyssä käytetään varmuusastetta varma / todennäköinen / epäily. Hoitotyön tarveluokitus ja hoitotyön toimintoluokitus sisältävät molemmat 19 komponenttia, jotka on eroteltu koodeilla. Luokitukset koostuvat kolmesta hierarkkisesta rakenteesta: komponentista, pääluokasta ja alaluokasta. Pää- tai alaluokkaa täydennetään tarvittaessa vapaalla tekstillä. (Remes 2006, 24; Tanttu & Rusi 2007, 115; Tanttu 2008; Saba 2007.)

20 15 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET 5.1 Perioperatiivisen kirjaamisen tutkimuksia Herttuala on tehnyt vuonna 2005 pro gradu -tutkielman nimeltä Leikkaushoitotyön kirjaamisen sisältö. Intraoperatiivisten hoitotyön lomakkeiden analyysi Suomessa, Iso-Britanniassa ja Yhdysvalloissa. Tutkimuksen tavoitteena oli kuvata intraoperatiivisen leikkaushoitotyön kirjaamisen sisältöä Suomessa hoitotyön prosessin eri vaiheissa. Lisäksi siinä tutkittiin, miten vastaava kirjaamisen sisältö näkyy Iso-Britannian ja Yhdysvaltojen vastaavissa lomakkeissa ja olivatko leikkaushoitotyön lomakkeet Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisia. Tutkimustulosten mukaan suomalaisen leikkaushoitotyön lomakkeiden jäsentäminen keskittyy fyysisen turvallisuuden ylläpitämiseen, eikä hoitotyön prosessia viisivaiheisena käytetä. Yhdysvaltojen ja Iso-Britannian lomakkeet mahdollistivat useampien tietosisältöjen kirjaamisen kuin suomalaisten. STM:n asetukseen verrattuna leikkaushoitotyön lomakkeiden jäsentelyssä esiintyi puutteita äidinkielen, allergioiden ja yliherkkyyksien sekä laitteiden kirjaamismahdollisuuksissa. (Herttuala 2005.) Junttila on julkaissut tutkimuksen nimeltä Perioperative documentation in Finland Validating the Perioperative Nursing Data Set (PNDS) in Finnish Perioperative Nursing vuonna Tutkimuksen tarkoituksena oli kehittää perioperatiivisen hoitotyön kirjaamista Suomessa. Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa kartoitettiin perioperatiivisen kirjaamisen käytäntöä ja sisältöä. Seuraavaksi tarkasteltiin Perioperative Nursing Data Set sanaston luotettavuutta Suomessa ja lopuksi arvioitiin PNDS-sanastoa standardoituna hoitotyön kielenä. Tutkimustulosten mukaan PNDS:n diagnoosit ja interventiot vastasivat hyvin suomalaista perioperatiivisen hoitotyön kulttuuria, mutta hoityön tulosten

21 16 arvioitiin kuvaavan lähinnä standardeja ja eettisiä periaatteita. Hoitajien asenteet hoitotyön diagnoosien käyttöä kohtaan olivat enimmäkseen positiivisia. Diagnoosien käyttöä ei kuitenkaan nähty tarpeellisena, vaikka diagnoosien asettamisen hoitajat tunnistivat hoitotyön prosessin ensimmäisenä vaiheena. Hoitotyön kirjaaminen nähtiin aikaa vievänä ja turhauttavana. Hoitajille suunnattu asennetutkimus puoltaa hoitotyön luokitteluiden käyttöönottoa perioperatiivisessa hoitotyössä, ja vaikka PNDS-sanastossa on puutteita, sitä voidaan käyttää hoitotyön strandardoituna kielenä. (Junttila 2005.) Teija Tiusanen tutki vuonna 2007 julkaistussa pro gradu tutkielmassaan perioperatiivisen kirjaamista ennen rakenteisen kirjaamisen käyttöönottoa. Tutkimus oli osa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin projektia, jossa kehitettiin ja testattiin perioperatiivisen hoitotyön rakenteinen kirjaamismalli (PeriHoiDokprojekti). Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa laadittiin perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisen minimikriteerit. Tutkimuksen toisessa vaiheessa analysoitiin minikriteerien avulla 50 tekonivelpotilaan perioperatiiviseen hoitoon liittyvät, sähköiseen anestesiajärjestelmään viedyt kirjaukset. Tutkimustulosten mukaan kirjaamisalustaan sisällytetyt pakolliset kirjaukset toteutuivat täydellisesti tai lähes täydellisesti. Kuitenkin minimikriteereillä arvioituna kirjaamisessa havaittiin puutteita, kuten tulkinnallisuutta, eikä kirjaamisen perusteella voitu luoda kuvaa potilaan hoidon suunnittelusta tai arvioinnista. Perusteluita ratkaisuille esitettiin vähän eikä päätöksenteko näkynyt kirjaamisessa. Potilas näkyi kirjaamisessa enemmän hoitotyön kohteena kuin yksilönä. Lääkehoidosta ja muutoksista fyysisessä tilassa kirjattiin sen sijaan kattavasti. Tulosten perusteella hoitotyön kirjaamisella ei saada näkyviin perioperatiivisen sairaanhoitajan osuutta potilaan kokonaishoidossa. (Tiusanen 2007.)

22 Rakenteisen kirjaamisen tutkimuksia Ensio on julkaissut vuonna 2001 väitöskirjan, jonka nimi on Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Väitöskirjan tarkoituksena oli kuvata käytännön hoitotyötä, laatia suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen (Shtl) testiversio ja arvioida sen toimivuutta elektronisessa sairauskertomuksessa. Väitöskirjan tuloksena syntyi Shtl versio 1.0, joka muodostui 16 komponentista, 54 toimintojen pääluokasta ja 68 toimintojen alaluokasta. Sen kokeiluaika jäi suunniteltua lyhyemmäksi, mutta se loi pohjan struktuurin hoitotyön dokumentaatiolle. (Ensio 2001.) Remes on tehnyt vuonna 2006 pro gradu -tutkielman nimeltä Rakenteisesti kirjattu tieto hoitopalautteissa. Tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia sähköisissä potilaskertomuksissa olevaa rakenteista tietoa hoitopalautteissa ja kuvata hoitopalautteiden tietosisältöä. Lisäksi tutkimuksessa analysoitiin kerronnallisesti täydennettyä tietoa kolmen komponentin avulla. Tutkimuksen mukaan kaksi eniten käytettyä komponenttia olivat lääkehoito ja jatkohoito. Vähiten käytetty komponentti oli kanssakäyminen. Ikäryhmien välillä ei ollut eroja kirjaamisessa, mutta konservatiivisen ja operatiivisen alueen osastojen kirjaaminen erosi merkittävästi toisistaan. Hoitopalautteiden tietosisällöistä löydettiin tulkinnallisuutta. (Remes 2006.) Kinnunen on tehnyt vuonna 2007 pro gradu -tutkielman nimeltä Rakenteinen tieto haavanhoidon kirjaamisessa. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, minkälaista tietoa haavanhoidosta oli kirjattu rakenteisesti sähköiseen sairauskertomukseen. Lisäksi analysoitiin, miten tutkimuksessa kehitetyt haavanhoidon kirjaamisen arviointikriteerit toteutuivat rakenteisessa kirjaamisessa. Tulosten mukaan haavanhoidon kirjaaminen oli hyvin värikästä ja vaihtelevaa. Käytetyimmät pääja alaluokat olivat haavan hoito (haavan paranemisen tarkkailu ja hoito) ja haavan hoito (haava-alueiden hoito). Yleisimmin oli kirjattu haavavuodon määrästä sekä

23 18 haavasidosten vaihdosta ja dreenin toiminnasta. Hoidossa käytetyt haavasidokset oli kirjattu harvoin. Kirjaamisen kriteerit toteutuivat akuuttien haavojen kohdalla paremmin kuin kroonisten haavojen. (Kinnunen 2007.)

24 19 6 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolla työskentelevien anestesiasairaanhoitajien mielipiteitä rakenteisesta kirjaamisesta ja sen soveltumisesta valvontayksikön kirjaamiseen. Opinnäytetyön tavoitteena on löytää keinoja edistää rakenteisen kirjaamisen käyttöönottoa valvontayksikössä ja tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolla. Opinnäytetyön tutkimustehtävät ovat: 1. Minkälaista kirjaaminen on tällä hetkellä valvontayksikössä? 2. Mitä mieltä haastateltavat ovat rakenteisesta kirjaamisesta laaditun esimerkin perusteella? 3. Miten rakenteinen kirjaaminen soveltuu valvontayksikön kirjaamiseen? 4. Millä toimenpiteillä rakenteisen kirjaamisen käyttöönottoa valvontayksikössä voidaan edistää?

25 20 7 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTUS 7.1 Tutkimusote ja -menetelmä Opinnäytetyön tutkimusotteen valintaan vaikuttaa tutkimusongelmien tai -tehtävien asettelu. Lähtökohtana kvalitatiivisessa eli laadullisessa tutkimuksessa on todellisen elämän kuvaaminen ja sen tutkiminen mahdollisimman kokonaisvaltaisesti. Laadullisen tutkimuksen määrittelyssä korostuu ihmisten kokemusten, tulkintojen, käsitysten tai motivaatioiden tutkiminen sekä ihmisten näkemysten kuvaus. Aineisto kootaan luonnollisissa ja todellisissa tilanteissa. Laadullisen tutkimuksen käyttöäalueiksi voidaan kuvata uusia tutkimusalueita, joista ei vielä tiedetä juuri mitään, mutta se sopii myös olemassaolevaan tutkimusalueeseen, jos siihen halutaan uusi näkulma tai jos epäillään teorian tai käsitteen merkitystä tai tutkimustuloksia. Laadullisen tutkimuksen tavoitteena on löytää tutkimusaineistosta toimintatapoja, samanlaisuuksia tai eroja. Tilastollisesti yleistettävää tietoa laadullisen tutkimuksen avulla ei ole mahdollista saada. Laadullisen tutkimuksen lähtökohdat voi luokitella kolmeen eri tyyppiin: kieleen kommunikaationa tai kulttuurin muotona, säännönmukaisuuksien etsimiseen ja merkityksien ymmärtämiseen. Valitsin tämän tutkimusmenetelmän, koska tutkimuksen tarkoituksena ei ole teorian testaaminen vaan aineiston monitahoinen ja yksityiskohtainen tarkastelu sekä kokemusten ja näkemysten kuvaus. Aineiston keräämisessä en keskity määrään vaan laatuun. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2004, ; Hakala 2004, ; Kylmä & Juvakka 2007, 16; Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ) Aineisto kerättiin ryhmähaastatteluna teema- eli puolistrukturoidun haastattelun avulla. Verrattuna yksilöhaastatteluihin ryhmähaastattelun hyötyjä ovat tiedon kerääminen nopeasti samanaikaisesti usealta vastaajalta, ajan säästyminen sekä

26 21 mielipiteiden saamisen helpottuminen. Teemahaastattelussa edetään keskeisten, etukäteen mietittyjen teemojen ja niihin liittyvien tarkentavien kysymysten varassa. Kysymysten avulla pyritään löytämään vastauksia tutkimustehtäviin. Teemahaastattelun vahvuutena on se, että siinä korostuvat ihmisten tulkinnat asioista sekä heidän asioille antamat merkitykset. Harkitsin aineiston keräämistä kyselylomakkeilla, mutta lopulta päädyin haastatteluihin, koska niiden avulla uskoin saavani laajemman kuvan tutkittavien mielipiteistä. Lisäksi uskoin ryhmässä syntyvän keskustelua enemmän kuin yksilöhaastatteluissa. Haastattelut mahdollistaisivat myös tarkentavat kysymykset esille nousevista asioista, toisin kuin kyselylomakkeet. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 77-78, 93-95; Hirsjärvi & Hurme 2008, 47-48, 63; Hirsjärvi ym. 2004, ; Metsämuuronen 2006, 61.) 7.2 Aineiston keruu Tutkimussuunnitelma valmistui tammikuussa Sen perusteella anoin tutkimuslupaa (LIITE 1) Keski-Pohjanmaan erikoissairaanhoito- ja peruspalvelukuntayhtymän hallintoylihoitajalta ja johtajaylilääkäriltä. Liitteenä tutkimuslupa-anomuksessa olivat teemahaastattelukysymykset (LIITE 2), jotka olin luonnostellut tutkimustehtävien ja tietoperustan pohjalta. Haastattelukysymykset muodostivat haastatteluiden rungon. Osana tutkimussuunnitelmaa suunnittelin rakenteisen kirjaamisen esimerkin, joka koostuu viidestä leikkaushoitopotilaan kohdalla yleisestä komponentista. Komponentit ovat terveyskäyttäytyminen, lääkehoito, aistitoiminta, kudoseheys ja jatkohoito (LIITE 3). Kaikki komponentit sisältävät hoidon suunnittelun, toteutuksen ja arvioinnin. Esimerkin tarkoitus oli antaa haastateltaville sairaanhoitajille kuva rakenteisen kirjaamisen käytännön toteutuksesta. Tutkimuslupa myönnettiin helmikuussa 2010.

27 22 Haastattelukysymykset esitestattiin Keski-Pohjanmaan keskussairaalan päiväkirurgisen yksikön anestesiasairaanhoitajalla, joka teki kaksi lisäysehdotusta. Kysymykset olivat hänen mukaansa helposti ymmärrettäviä ja oleellisia tutkimustehtävien kannalta. Esitestaustilanteessa hän kävi myös läpi laatimani rakenteisen kirjaamisen esimerkin ja teki siihen muutaman muutosehdotuksen, jotka toteutin. Haastattelut toteutettiin Keski-Pohjanmaan keskussairaalan leikkaus- ja anestesiayksikön tiloissa maaliskuussa Haastattelutila oli sairaanhoitajien kanslia, jossa ryhmän oli mahdollista kokoontua pöydän ääreen keskustelun sujuvuuden ja nauhoituksen onnistumisen vuoksi. Ovi pidettiin suljettuna haastatteluiden ajan. Haastattelut tehtiin kahtena eri päivänä työajan puitteissa ja niillä oli väliä ajallisesti noin viikko. Tutkimukseen osallistui kuusi leikkaus- ja anestesiaosastolla työskentelevää anestesiasairaanhoitajaa, jotka haastateltiin kahdessa kolmen hengen pienryhmässä. Haastateltavat valittiin tarkoituksenmukaisuuden perusteella ja perusteena oli työkokemus sekä työskenteleminen leikkaussalien lisäksi myös valvontayksikössä. Haastattelut etenivät ryhmässä yhdessä keskustellen, mutta haastattelijajohtoisesti. Haastattelujen aluksi esitin muutaman taustakysymyksen haastateltaville. Taustakysymysten jälkeen tutkittavat tutustuivat rakenteisen kirjaamisen esimerkkiin ja se käytiin läpi komponentti kerrallaan. Lopuksi tein ryhmälle kysymyksiä rakenteisesta kirjaamisesta yleisellä tasolla. Ensimmäinen haastattelu kesti tunnin ja 24 minuuttia ja toinen haastattelu 40 minuuttia. Vaikka kahden ryhmän haastattelun jälkeen varsinaisesta saturaatiosta ei voida puhua, on tärkeää huomata, että ryhmien vastaukset olivat suurelta osin toistensa kaltaisia. Haastattelut nauhoitettiin kasettinauhurilla ja litteroitiin sanasta sanaan tietokoneelle heti haastatteluiden jälkeen. Litteroitua materiaalia tuli yhteensä 45 A4-arkkia.

28 Aineiston analysointi Sisällönanalyysi voi olla induktiivista tai deduktiivista. Induktiivisessa eli aineistolähtöisessä sisällönanalyysissa sanoja luokitellaan niiden teoreettisen merkityksen perusteella ja se perustuu lähinnä induktiiviseen päättelyyn. Aineiston analysointi etenee pelkistämisen, ryhmittelyn ja abstrahoinnin kautta vaiheittain. Deduktiivisessa analyysissa lähtökohtana ovat teoria tai teoreettiset käsitteet. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ; Kylmä & Juvakka 2007, ) Tutkimuksessani käytin induktiivista sisällönanalyysia, koska aikaisempi tieto aiheesta on hajanaista, eikä tarkoitus ole tutkia teorian ilmenemistä käytännössä. Induktiivisella sisällönanalyysilla on neljä päävaihetta: yleiskuvan hahmottaminen, pelkistäminen, ryhmittely ja abstrahointi. Aineiston yleiskuvan hahmottaminen mahdollistaa yksityiskohtaisemman analyysin, joka kattaa kolme viimeistä vaihetta. Aineistosta kerätään merkitykselliset ilmaukset, jotka pelkistetään tai tiivistetään, jolloin niiden olennainen sisältö säilyy. Pelkistettyjä ilmauksia vertaillaan ja etsitään samankaltaisuuksia sekä vastakohtaisuuksia, joiden perusteella muodostetaan alaluokkia. Alaluokista muodostetaan edelleen yläluokkia, joiden nimien tulee kattaa alaluokkienkin sisällöt. Neljäs vaihe eli abstrahointi sijoittuu näiden vaiheiden kanssa limittäin ja tarkoittaa yleistämistä. (Kylmä & Juvakka 2009, ) Aloitin aineiston analyysin keräämällä litteroidusta aineistosta merkitykselliset ilmaukset alkuperäisilmauksina erilliseen tiedostoon. Analyysiyksikkönä käytin lausetta, sen osaa tai parin lauseen yhdistelmää. Keräämisen aikana huomioin asettamani tutkimustehtävät. Kävin ilmaukset läpi ja pelkistin ne niin, että niiden olennainen sisältö säilyi. Pelkistetyt ilmaukset keräsin taas erilliseen tiedostoon ja ryhmittelin ne samankaltaisuuden ja vastakohtaisuuden mukaan. Ryhmistä muodostin alaluokkia, joita syntyi yhteensä 21. Jatkoin analyysia ryhmittelemällä alaluokat yläluokkiin, joita syntyi viisi. Yläluokat olivat kirjaaminen

29 24 valvontayksikössä, rakenteisen kirjaamisen heikkoudet, rakenteisen kirjaamisen vahvuudet, rakenteisen kirjaamisen soveltuminen valvontayksikön hoitotyön kirjaamiseen ja rakenteisen kirjaamisen käyttöönottaminen. Pääluokista olisi mahdollista muodostaa vielä pääkategoria kirjaaminen, mutta se vähentäisi tulosten informaatioarvoa. (Kylmä & Juvakka 2009, 116.) Esimerkki analyysin etenemisestä on esitetty taulukossa 2. Esimerkki ei sisällä kaikkia pääluokan alaluokkia. Analyysin tulosten varmistamiseksi opinnäytetyön tuloksissa on esitetty myös alkuperäisiä ilmauksia haastatteluista ja ne on merkitty selvyyden vuoksi sisennettynä ja kursiivilla.

30 25 TAULUKKO 2. Esimerkki aineistolähtöisen sisällönanalyysin etenemisestä pääluokan rakenteisen kirjaamisen heikkoudet osalta (suluissa ilmaisujen määrä alaluokassa) Alkuperäinen ilmaus Tällä hetkellä kaikki näkee yhellä silmäyksellä koko hoidon. Tässä pitää mennä hyvin monelle sivulle. Justiin se epävarmuus siitä, että että ku ei ymmärrä niitä näkymiä eikä saa sitä näkymään, mitä haluaa niinku kerralla semmosta kokonaisuutta. Mää en niinku voi vaan käsittää sitä, että miksi asiasta on pitänyt tehdä näin monimutkanen ja työläs, kun on vaihtoehtoja miljoona ja aina voi kehittää helpompaaki. Taas enemmän töitä. Joku komponentti tässä tämä terveyspalveluiden käyttö ja sen alla on tutkimuksen, toimenpiteen jälkeinen tarkkailu, niin mulle ei sano yhtään mitään. Jos joku ei ollu osannut kirjata sitä oikean komponentin alle, niin sitähän ei löytänyt mistään. Pelkistetty ilmaus Alaluokka Pääluokka Tieto on jakautunut monelle sivulle. Kokonaiskuvan saaminen on vaikeaa. Rakenteinen kirjaaminen on työlästä Enemmän töitä. Komponenttien nimet eivät ole kuvaavia. Väärän komponentin alle kirjattua tietoa on vaikea löytää. Kokonaiskuvan vaarantuminen (10) Työmäärän lisääntyminen (8) Komponenttien ongelmallisuus (19) Rakenteisen kirjaamisen heikkoudet

31 Opinnäytetyön luotettavuus Tieteellisen tutkimuksen tavoitteena on tuottaa mahdollisimman luotettavaa tietoa tutkittavasta ilmiöstä. Tutkimuksen luotettavuuden arviointi on välttämätöntä tutkimustoiminnan, tieteellisen tiedon ja sen hyödyntämisen kannalta. Metodikirjallisuudessa tutkimusmenetelmien luotettavuutta käsitellään yleensä validiteetin (tutkimuksessa on tutkittu sitä, mitä on luvattu) ja reliabiliteetin (tutkimustulosten toistettavuus) käsittein. Laadullisen tutkimuksen piirissä näiden käsitteiden käyttöä on kritisoitu, koska ne lähtevät määrällisen tutkimuksen näkökulmista ja vastaavat näin ollen vain määrällisen tutkimuksen tarpeita. Validiteetin ja realibiteetin käyttäminen on kuitenkin mahdollista, mutta niiden sijaan laadullisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan arvioidaan laadullisen tutkimuksen yleisillä luotettavuuskriteereillä tai laadullisen tutkimuksen eri menetelmiin liittyvillä luotettavuuskriteereillä. (Tuomi & Sarajärvi 2002, ; Remes 2006, 65; Kylmä & Juvakka 2007, 127; Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ) Laadullisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan arvioida esimerkiksi uskottavuuden, vahvistettavuuden, refleksiivisyyden ja siirrettävyyden kriteereillä. Uskottavuus tarkoittaa tutkimuksen ja sen tulosten uskottavuutta ja sen osoittamista tutkimuksessa. Tutkimuksen tekijän on siis varmistettava, että tutkimustulokset vastaavat tutkimukseen osallistuneiden henkilöiden käsityksiä tutkimuskohteesta esimerkiksi keskustelemalla tutkimuksen tuloksista eri vaiheissa tutkimukseen osallistuneiden kanssa. Vahvistettavuus edellyttää koko tutkimusprosessin kirjaamista niin, että toinen tutkija voi seurata prosessin kulkua pääpiirteissään. Vahvistettavuus on ongelmallinen kriteeri laadullisessa tutkimuksessa, koska kaksi eri tutkijaa eivät samankaan aineiston ollessa kyseessä tule välttämättä samoihin tuloksiin. Refleksiivisyys tarkoittaa sitä, että tutkija arvioi, kuinka hän vaikuttaa aineistoonsa ja tutkimusprosessiinsa sekä kuvaa

32 27 lähtökohdat tutkimusraportissa. Siirrettävyys tarkoittaa tutkimuksen tulosten siirrettävyyttä muihin vastaaviin tilanteisiin. Tutkimuksen tekijän on annettava riittävästi kuvailevaa tietoa tutkimukseen osallistuneista henkilöistä sekä ympäristöstä. Jos laadullisen tutkimuksen luotettavuutta arvioidaan tutkimusprosessin eri vaiheissa, on arviointikohteena tutkimusprosessi lähtökohdista raportointiin. (Kylmä & Juvakka 2007, ; Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ) Koska laadullisen tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ilmiö koko moninaisuudessaan, on tarkoituksenmukaista, että tutkimusaineistoon valitaan ainoastaan niitä, jotka tutkimukseen haluavat osallistua ja kykenevät ilmaisemaan itseään hyvin. Tutkimusraportista tulee ilmetä, minkä periaatteen mukaisesti tutkittavat on valittu. Kun aineisto kerätään haastattelemalla, tulisi raportista ilmetä myös, mitä haastatteluteemoja on tutkittaville esitetty. Tutkimuksen luotettavuus vähenee, jos haastattelijan esittämät kysymykset ovat liian suppeita. Tutkimusraportissa tulisi myös olla arvio tutkittavan kertomuksen paikkansapitävyydestä, koska tutkittavat eivät aina ole rehellisiä. Aineiston luotettavuus lisääntyy, kun tutkija pitää haastattelupäiväkirjaa, johon hän kirjoittaa kuvauksensa haastattelun kulusta. Analyysin luotettavuuden arvioimiseksi tutkijan tulee kirjata ja perustella omat luokitteluperusteensa. Tutkijan tulee esittää analyysin tueksi riittävä määrä alkuperäishavaintoja, sillä analyysin luotettavuus syntyy empiiristen havaintojen ja käsitteellisten luokitusten loogisesta yhteensopivuudesta. (Paunonen & Vehviläinen-Julkunen 1997, ) Tutkimuksen luotettavuutta lisäsi teemahaastattelurungon esitestaaminen. Esitestaamisen tarkoitus on kartoittaa haastattelurungon tai määrällisessä tutkimuksessa mittarin luotettavuutta ja toimivuutta varsinaista tutkimusotosta pienemmällä vastaajajoukolla. Esitestaaminen on tärkeä ja välttämätön osa

33 28 teemahaastatteluita, koska se harjaannuttaa esittämään tiedon saamisen kannalta oikeat kysymykset. Esitestaamisen avulla voidaan varmistaa, etteivät haastattelukysymykset ole tulkinnavaraisia ja että niillä saadaan haluttua tietoa. (Hirsjärvi & Hurme 2008, 72-73). Luotettavuutta lisäsi lisäksi se, että tutkimusprosessi on tarkkaan kuvailtu ja se on toistettavissa. Haastattelutilanteet olivat rauhallisia, eikä haastateltavilla ollut kiire takaisin töihin. Jokainen haastateltava tuntui puhuvan avoimesti mielipiteistään ja käsityksistään. Tutkimuksen luotettavuus lisääntyi myös siinä, että haastateltavat kykenivät ilmaisemaan itseään kielellisesti hyvin ja että heillä oli vuosien kokemus anestesiahoitotyöstä sekä työskentelemisestä valvontayksikössä. Tutkimuksen luotettavuutta heikensivät haastateltavien vähäiset tiedot rakenteisesta kirjaamisesta sekä nauhoituksen ongelmat. Haastatteluiden aikana minun piti selventää haastateltaville rakenteista kirjaamista ja sen toteuttamista, jolloin riski vaikuttaa vastaajien mielipiteisiin suuntaan tai toiseen lisääntyy. Nauhoituksen ongelmat heikensivät luotettavuutta hieman, sillä käytetty nauhuri nauhoitti taustahälyn hyvinkin kaukaa, jolloin kaikkia hiljaisella äänellä lausuttuja sanoja ei ollut mahdollista litteroida. Muuten litterointi oli tarkkaa ja yksityiskohtaista. Luotettavuutta heikensi myös haastattelijan kokemattomuus. Tutkimuksen luotettavuuden kannalta ongelmallisena pidän sitä, että haastattelija ja haastateltavat tunsivat toisensa ennestään, jolloin suurenee riski, että haastateltavat haluavat miellyttää tutkijaa vastauksillaan. Tutkimustulosten perusteella näin ei kuitenkaan käynyt. 7.5 Opinnäytetyön eettisyys Eettisyys on kaiken tieteellisen toiminnan ydin. Tutkimuksen eettisyys perustuu eettisiin ohjeisiin ja lainsäädäntöön. Tärkeimmät eettiset vaatimukset ovat

34 29 älyllisen kiinnostuksen vaatimus, tunnollisuuden vaatimus, rehellisyyden vaatimus, vaaran eliminoiminen, ihmisarvon kunnoittaminen, sosiaalisen vastuun vaatimus, ammatinharjoituksen edistäminen ja kollegiaalinen arvostus. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ) Eettisiä kysymyksiä tulee vastaan koko tutkimuksen ajan. Tutkimussuunnitelman eettisenä sisältönä on saada kohteena olevien henkilöiden suostumus, taata luottamuksellisuus ja harkita mahdollisia tutkimuksesta aiheutuvia seurauksia kohdehenkilöille. Henkilöiden antamien tietojen luottamuksellisuus selvitetään haastattelutilanteessa ja otetaan huomioon, mitä itse haastattelutilanne voi aiheuttaa haastateltaville. Haastattelujen litteroinnissa tulee huomioon ottaa luottamuksellisuus sekä se, kuinka uskollisesti kirjallinen litterointi noudattaa haastateltavien suullisia lausumia. Analyysissa eettiset kysymykset koskevat sitä, miten syvällisesti ja kriittisesti haastattelut voidaan analysoida. Tutkijan eettinen velvollisuus on esittää tietoa, joka on niin varmaa ja todennettua kuin on mahdollista. Haastattelujen raportoinnissa on otettava huomioon luottamuksellisuus ja ne seuraukset, joita julkaistulla raportilla on niin haastateltaville kuin myös heitä koskeville ryhmille. (Hirsjärvi & Hurme 2000, 20; Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, ) Ihmisiin kohdistuvissa tutkimuksissa tärkeimpiä eettisiä periaatteita ovat yleensä informointiin perustuva suostumus, luottamuksellisuus, seuraukset ja yksityisyys. Haastattelua käyttävälle tutkijalle voi aiheuttaa haastetta se, kuinka paljon tutkittavalle tulisi kertoa tutkimuksen tavoitteista ja menettelytavoista ilman, että vaikuttaa tutkittavan käyttäytymiseen. Periaatteena tulisi olla, että haastateltava on antanut suostumuksensa asianmukaisen informaation pohjalta. (Hirsjärvi & Hurme 2000, 20.)

35 30 Kaikki tutkimukseen osallistuneet antoivat suostumuksensa haastatteluihin. Heille kerrottiin ennen suostumuksen antamista, mitä tutkitaan ja miksi. Haastatteluiden nauhoitukset on kuunnellut ja litteroinut ainoastaan tutkija. Tutkimuksen valmistumisen jälkeen nauhoitteet ja litteroinnit tuhotaan. Haastattelut olivat ehdottoman luottamuksellisia. Eettisyyden kannalta pidän ongelmallisena sitä, että osa leikkaus- ja anestesiaosaston henkilökunnasta tietää haastateltavien henkilöllisyyden. Myös opinnäytetyön ohjaaja tietää osan heistä. Opinnäytetyön tulokset on kuitenkin esitetty niin, etteivät haastateltavat henkilöt ole tunnistettavissa tuloksista tai alkuperäisistä lainauksista.

36 31 8 OPINNÄYTETYÖN TULOKSET 8.1 Opinnäytetyön tulosten esittäminen Opinnäytetyön tulokset esitetään tutkimustehtävien mukaisessa järjestyksessä. Alkuperäiset lainaukset on kursivoitu ja sisennetty, jotta ne erottuvat muusta tekstistä. Sisällön analyysin ala- ja pääluokat on esitelty kokonaisuudessaan kuviossa 3 analyysin etenemisen selventämiseksi ja läpinäkyvyyden lisäämiseksi.

37 KUVIO 3. Sisällönanalyysin eteneminen ja luokkien muodostaminen 32