Nimi: Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi Yleiset tiedot. Yhteenveto

Transkriptio

1 Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi Yleiset tiedot Nimi: Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi Organisaatio Itä-Savon sairaanhoitopiiri Ajankohta Raportointipäivä Auditointikohde Toimialakuvaus Sairaanhoitopiiri Sosiaali- ja terveystoimi Auditoinnin luonne 2. ylläpitoauditointi Auditoinnin rajaus Standardi SHQS Auditoinnin tavoite ja painopisteet Auditoinnin tavoitteena on varmistaa laaduntunnustuksen edellytysten täyttyminen sekä jatkuvan parantamisen käytäntöjen toimivuus. Prosesseista auditoinnin kohteeksi on valittu Ihotautien poliklinikan, leikkaus- ja anestesiayksikön, perusterveydenhuollon akuuttihoitotyksikön (2 B) sekä palveluasumisen (Helminauha) asiakkaan/potilaan hoito rajapintoineen sekä työterveyshuolto Pääauditoija Muut auditoijat Vastuuhenkilö Muut osallistujat Sirkka Piirola Päivi Jokinen, Pirjo-Liisa Hautala-Jylhä (SA), Sari Heiskanen Maijaterttu Tiainen Ulla Kauppinen Yhteenveto Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on tuottanut erikoissairaanhoitolain voimaantulon jälkeen vuodesta 1989 alkaen erikoissairaanhoidon palveluja alueen kymmenelle kunnalle alueelle muodostettiin terveydenhuoltopiiri (SOSTERI), johon liittyivät lakkautetut Savonlinnan perusterveydenhuollon ja Kaakkois-Savon terveydenhuollon kuntayhtymät sekä Sulkavan kunnan terveyspalvelut lopettaneesta Juvan, Puumalan ja Sulkavan terveyskeskuskuntayhtymästä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuulunut Joroinen siirtyi Etelä- Savon sairaanhoitopiiriin vuoden 2008 alusta ja Parikkala Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriin vuoden 2010 alusta. Aiemmin omana kuntana toiminut Savonranta liitettiin Savonlinnaan vuoden 2010 alusta sekä Kerimäki ja Punkaharju vuoden 2013 alussa. Jäsenkuntia kuntayhtymässä ovat vuoden 2013 alusta Enonkoski, Rantasalmi Savonlinna ja Sulkava. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon palvelujen lisäksi kuntayhtymä tuottaa vanhustenhuollon sosiaalipalveluja, perheneuvonta- ja päihdepalveluja jäsenkunnille erillisten sopimusten mukaisesti. Samoin tuotetaan sosiaaliasiamiespalveluja sekä ympäristöterveydenhuollon palveluja kuntayhtymän kunnille. Ympäristöterveydenhuollon alue kattaa em. kuntien lisäksi myös Juvan ja Puumalan kunnat. Kuntayhtymän väestöpohja vuoden 2015 lopussa oli asukasta.

2 Sosterissa on tehty pitkään laatutyötä ja laaduntunnustus on ollut voimassa vuosituhannen vaihteesta lähtien. Nykyinen laaduntunnustus on voimassa Tässä ylläpitoauditoinnissa arvioitiin vuosittain arvioitavien osa-alueiden lisäksi erikoissairaanhoidosta ihotautipoliklinikan ja leikkaus- ja anestesiayksikön toimintaa sekä perusterveydenhuollosta työterveyshuollon ja viime vuonna perustetun akuuttihoito-osasto 2B:n toimintaa rajapintoineen. Sosiaalipalveluista arvioitiin asumispalvelutoimintaa esimerkkinä Punkaharjun asumispalveluyksikkö Helminauhan toiminta. Ylläpitoauditoinnin auditoijaryhmän arvion mukaan sairaanhoitpiirin toiminta täyttää laaduntunnustuksen edellytykset lukuun ottaamatta lisänäyttöpyynnöissä esiin tuotuja osa-alueita. Auditoijaryhmä ei näe estettä laaduntunnustuksen jatkamiselle, mikä annettuihin lisänäyttöpyyntöihin on tehty tarvittavat toimenpiteet määräaikaan mennessä ja auditoijaryhmä on ne hyväksynyt. Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditoinnin yhteenvetoraporttiraportti 1. STRATEGINEN JOHTAMINEN Huomiot Strateginen suunnittelu sekä toiminnan suunnittelu ja seuranta: Strateginen suunnittelu sekä toiminnan suunnittelu ja seuranta: Alueellinen ja valtakunnallinen Sote- uudistus ja Sosterin omat rakennemuutokset aiheuttavat edelleen epävarmuutta tulevaisuudesta. Etelä-Savon maakunnan tilanne on haasteellinen. Jäsenkunnilla on erilaisia näkemyksiä suuntautumisesta. Savonlinnan suunta on Pohjois-Savo, Rantasalmen ja Sulkavan suunta on Etelä-Savo, Enonkoski arvioi kaikkien maakuntien suunnat. Jäsenkunnissa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon palvelut Rantasalmella tuottaa Terveystalo ja Sulkavalla Attendo. Enonkoskella perusterveydenhuollon palvelut tuottaa Med Group. Savonlinnalla ja Enonkoskella oli suunnitelmissa siirtää vielä itsellään olevat sosiaalipalvelut Sosterille Tämän siirron myötä henkilöstömäärä kasvaisi n. 100 työntekijällä ja vuotuiset ulkoiset menot n. 30 M :lla. Enonkoski siirtää sosiaalipalvelut Sosterille alkaen. Savonlinnan sosiaalipalvelujen osalta asia on vielä kesken. Erikoissairaanhoidossa on jatkettu palveluketjujen ja niihin liittyvän työnjaon kehittämistä KYS Erva- alueen sairaaloiden kanssa. Erikoissairaanhoidon osalta yhteistyö on suurinta edelleen Kuopion yliopistosairaalan kanssa (85 %), Etelä-Savon sairaanhoitopiiriin 10 % ja 5 % muihin sairaaloihin. Viime syksynä omistajakunnat edellyttivät yhtiöittämisselvityksen teettämisen Inspira Oy:llä. Tarkoitus oli selvittää toimintamallien vaihtoehdot, julkinen organisaatio vai Sosterin omistama yhtiö, jolle kaikki palvelut on ulkoistettu. Kuntien päätös oli, että jatketaan nykyisellä toimintamallilla tulevassa monituottajamallissa ja perusterveydenhuollon yhtiöittämisessä, julkisen ja kolmannen sektorin roolissa koetaan olevan epäselvyyksiä. Päivystysasetuksesta ja terveydenhuoltolaista on tulossa lausuntopyynnöt kuntayhtymiin. Erityishaasteita tuo mm. esitys syöpäleikkauksien keskittämisestä. Lausunnot on annettava

3 mennessä. Sosterin strategian on kuntayhtymävaltuusto vahvistanut vuosille Strategia sisältää keskeiset linjaukset toimintaprosessien uudistamiselle erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalipalveluissa ja ne on huomioitu vuoden 2016 talousarvion ja taloussuunnitelman laadinnassa. Sosterin toiminnassa jatketaan edelleen portaattoman hoitomallin kehittämistä sairaansijoja vähentämällä ja siirtämällä painopistettä perusterveydenhuoltoon sekä sosiaalipalvelujen tehostettuun palveluasumiseen ja kotihoitoon. Erikoissairaanhoidon rakenteellista muuttamista jatketaan omaa palvelutuotantoa tehostamalla. Kuntayhtymähallituksen määrittelemä ohje ja kehys talousarvioon vuodelle 2015 oli 3 M talouden säästötarve. Vuoden 2015 talousarviota muutettiin kesken vuotta päivystysasetuksen aiheuttamien ostopalvelukulujen kasvun vuoksi. Myös varahenkilöstön mittava käyttö oli ennakoitua suurempaa. Näistä syistä johtuen kuntayhtymän alkuperäinen säästötavoite talouden suhteen jäi saavuttamatta ja toimintamenot ylittyivät 5 M. Tämän alkuvuoden osalta talouden suhteen ollaan tavoitteessa. Olennaisesti säästötavoitteen toteutumiseen vaikuttaa rakennemuutosten myötä kasvava palvelujen ostotarve Kuopin yliopistosairaalasta ja muista sairaanhoitopiireistä. Talouden säästötarve vuodelle 2016 on edelleen 3 M. Tavoitteena on toiminnan tehostuksin, henkilöstösäästöin sekä palvelurakennemuutoksin saada kuntayhtymän palvelutuotanto vastaamaan kuntien kantokykyä ja väestön tarpeita taloudellisesti ja tehokkaasti. Toimintasuunnitelmat on laadittu tulosaluetason lisäksi myös yksikkötasolle yhtenäisen rakenteen mukaisesti. * Yksiköiden toimintasuunnitelmissa nimetyille mittareille ei ole juurikaan asetettu tavoitetasoja. Johtamisjärjestelmä: Kuntayhtymässä on viime vuonna tehty rakenteellisia muutoksia, synnytysyksikön toiminta on loppunut, leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksikön toiminta on mukautettu päivystysasetuksen mukaisesti ja varallaolosta ja valmiudesta 24/7 toimintaan on luovuttu. Päivystystoiminnan järjestäminen erityisesti operatiivisten toimintojen osalta lisäsi kustannuksia M. Oleellinen muutos on myös sairaansijojen ja vuodeosastopaikkojen suuri vähentäminen. Johtoryhmän jäsenissä on tänä vuonna ollut muutoksia vain hallintoylihoitajan osalta. Riitta Sipinen on virkavapaalla ja vs. hallintoylihoitajana toimii Maijaterttu Tiainen. Rakenteellisten toiminnan muutosten vuoksi Sosterissa on käyty ytneuvotteluja, vakituista henkilökuntaa on vähennetty ja kohdistettu uusiin toimintoihin. Tukipalveluista on lakkautettu turvallisuuspäällikön, tietohallintopäällikön ja arkistopäällikön virat. Muutosten toteuttamisessa keskijohdon ja ylimmän johdon vuorovaikusta pyritään tukemaan eri tasoilla. Sairaanhoitopiirin pieni koko helpottaa asian hoitamista, kun kaikki toimijat tunnetaan. Tulosaluetasolla ja toimialoilla kokoontuvat toimivat johtoryhmät, joissa henkilöstön edustajat ovat

4 mukana. Hoito- ja hoivatyön alueella järjestetään isoja lähiesimieskokouksia. Varahenkilöstön toiminta on jatkunut. Siinä toimii sairaanhoitajia ja lähihoitajia, tällä hetkellä vakituisen varahenkilöstön kokonaismäärä on 58. Toiminnan alku oli haasteellista, koska ei oltu tehty rajausta kuinka moni varahenkilöstöstä tekee lyhytaikaisia ja kuinka moni pitkäaikaisia sijaisuuksia. Viime vuonna varahenkilöstössä olivat vakituisten sijaisten lisäksi kaikki sijaiset, jotka nyt ovat omissa yksiköissä. Syksyllä on tarkoitus lisätä vähän vakituisia sijaisia lyhytaikaisiin poissaoloihin. Kesäkuussa 2015 hyväksytyssä hallintosäännössä määriteltiin uutena yhtymähallituksen puheenjohtajistosta ja kuntayhtymäjohtajasta muodostuva puheenjohtajistotoimielin, mikä valmistelee asioita yhtymähallituksen kokoukseen ja päättää mm. toimien perustamisesta ja lakkauttamisesta sekä harkinnanvaraisista palkkatarkastuksista. Esittelijänä tässä elimessä on kuntayhtymän johtaja ja läsnä kokouksissa voi olla hallintojohtaja ja henkilöstöpäällikkö. Tätä toimielintä pidetään hyvänä. Ryhmä on pieni ja nopeasti ja joustavasti koolle kutsuttava. Asioita pystytään viemään nopeammin eteenpäin ja osa asioista ei edes tarvitse hallituksen käsittelyä. Ryhmä antaa evästyksiä arjen töihin ja tuo päätöksentekoon vakautta. * Sosterin uudet intra-sivut ovat juuri valmistuneet ja tässä kuussa valmistuu myös ulkoisten sivujen päivitys. Tavoitteena on ollut kehittää sisäistä viestintää ja myös ulkoisen viestintäyhtiön tukea on käytetty. Tehtävää hoitamaan ollaan palkkaamassa työntekijä Sosterin sisältä. Hän tulee toimimaan myös johtoryhmän jäsenenä. Turvallisuusjohtaminen: Turvallisuusvastuut on määritelty uudelleen edellisenä vuonna. Turvallisuusvastuu on teknisellä päälliköllä. Vuoden aikana on panostettu turvallisuuskysymyksiin, mm. päivitetty turvallisuus ja valmiussuunnitelmia sekä tehty kattava riskiarviointi. * Riskiarviointien koonti oli juuri ennen auditointia päättynyt, eikä sen raportteja ei vielä ollut käytettävissä. Samoin ei luonnollisesti ollut vielä tehty suunnitelmaa riskeihin varautumiseksi. Työryhmiä on perustettu jatkotyöhön. Apuna turvallisuustyössä on ollut vakuutusmeklari. Valmiuteen liittyvää koulutus on ollut ja se jatkuu syksyllä. Myös alkusammutuskoulutuksia on järjestetty yhteistyössä pelastuslaitoksen kanssa ja turvallisuuskävelyjä on järjestetty. Työsuojeluriskit on kartoitettu työterveyshuollon tekemien työpaikkaselvitysten yhteydessä aiemmin manuaalisilla riskilomakkeilla. Nyt käyttöön ollaan ottamassa HaiPro-järjestelmässä olevaa työsuojeluriskien kartoitustyökalua. Turvallisuuteen liittyvät menettelyohjeet ja suunnitelmat on saatu pääsoin siirrettyä vanhasta Turvallisuusportaalista Sosterin uuteen Intraan Turvallisuus-sivustolle. Intranetissä materiaalin ylläpitovastuu jakautuu eri turvallisuusosa-alueista vastaaville henkilöille/työryhmille. Kokonaisturvallisuuden eri osa-alueiden asioita käsitellään Turvallisuustyöryhmässä, jossa puheenjohtajana on johtajaylilääkäri.

5 Pelastuslaitoksen tarkastuksissa havaittujen toimenpiteitä vaativien seikkojen vastuu on toimitilojen omistajalla, eli perusterveydenhuollon toimipaikkojen osalta kunnilla. * Kuntien vastuulla olevien kiinteistöjen osalta ei ollut auditoinnissa jäljitettävissä pelastuslaitokselle toimitettuja vastineita annettuihin toimenpidekehotuksiin. Toimitilojen paloturvallisuuden kokonaiskoordinointi ei auditoinnissa ollut jäljitettävissä. Asiakas-/potilasturvallisuus Potilasturvallisuussuunnitelma on päivitetty ja henkilöstön saatavilla Intran turvallisuus-osiossa. Potilasturvallisuuskoulutuksen on suorittanut 1568 työntekijästä ja koulutusken on aloittanut edellisten lisäksi noin 230 työntekijää, joten osallistumisprosentti on poikkeuksellisen hyvä. Uusille työntekijöille potilasturvallisuusasiat tuodaan esiin perehdytyksen yhteydessä. Päivystyksessä yhden henkilön työpanoksesta 30 % on varattu potilasturvallisuustyön ja HaiPron käytön tukeen koko organisaatiossa. Valmistumassa on kaksi opinnäytetyötä potilasturvallisuudesta. Kattava potilasturvallisuusriskien kartoitus on tehty osana kokonaisvaltaista riskikartoitusta, mutta niitä tuloksia ei vielä ollut käytettävissä audioinnin aikana. Turvallisuuskulttuurikysely on suunniteltu uusittavan syksyllä Siihen pyritään samaan toteuttajaksi opiskelijoita, kuten aiemman kyselyn aikana. HaiPro -järjestelmä asiakaspotilasturvallisuuden haitta- ja vaaratilanteiden seurantaan on ollut käytössä useamman vuoden ja kirjaamisaktiivisuus on useissa yksiköissä erinomainen. sosiaalipalveluissa sekä perusterveydenhuollossa ilmoittamisaktiivisuus on lisääntynyt. * Kuitenkin Sosterista löytyy yksiköistä, joissa ei ole kirjattu yhtään haitta- tai vaaratapahtumaa puoleen vuoteen. Lisäksi osassa yksiköistä on jopa yli puolet ilmoituksista käsittelemättä, eikä kaikissa yksiköissä ole todennettavissa organisaation ohjeen mukaista HaiPro-raporttien käsittelyä kuukausittain. HaiPro raporteissa läheltä piti -tilanteiden osuus suhteessa asiakkaalle/potilaalle tapahtuneisiin on pienentynyt aiemmasta, suhteen ollessa 24,5 % /75,5 %. Osasyynä suhteen heikentymiseen on ilmoitusten kohdentuminen aiemmin valtaosin lääkehoitoon liittyvien ilmoitusten sijaan tapaturmiin, joiden ennakointi on edellistä vaikeampaa. Kuitenkin myös läheltä piti -tilanteiden ilmoittamatta jättäminen on todennäköinen syy. HaiPro tuloksia on analysoitu hyvin jaa tuotu esiin potilasturvallisuusraportissa. Raporttien pohjalta on nostettu selkeät kehittämiskohteet. Toimenpiteitä on tehty tunnistettujen potilasturvallisuusuhkien vähentämiseksi, joista yhtenä esimerkkinä potilaan tulo- ja lähtötilanteiden tsekkilista. Ne tunnetaan hyvin sairaalan vuodeosastoilla sekä akuuttihoitoyksikössä. Sen sijaan ne ovat vieraammat perusterveydenhuollon kuntoutusosastoilla. Lääkehoidon turvallisuuteen on panostettu ja lääkepoikkeamien määrään on voitu vaikuttaa vähentävästi. Iäkkäiden lääkehoidon moniammatillista arviointia on tehty ILMAhankkeessa, johon Sosterin akuuttiosaston ylilääkäri sekä proviisori tekevät väitöstutkimusta. Asiakkaiden/potilaiden kaatumistapaturmat ovat lisääntyneet ja niiden

6 eteen on tehty työtä erityisesti perusterveydenhuollon osastoilla ja kotihoidossa sekä asumispalveluissa. Käytössä on Frat mittari kaatumisriskin arviointiin, mutta tällä mittareista saatava tieto on hajallaan ja suunnitelmissa on viedä mittari sähköiseen järjestelmään, jolloin olisi satavissa koottua tietoa ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tueksi. Myös erikoissairaanhoitoon on perustettu kaatumistapaturmatyöryhmä. *Hoitojakson aikana syntyneiden infektioiden määrä on lisääntynyt merkittävästi aiemmasta vuodesta. Osasyynä tähän voi olla ilmoitustekniset syyt. Kuitenkin mm. tekonivelleikkausten jälkeisten infektioiden trendi on ollut nouseva kolmena peräkkäisenä vuonna. Infektioiden syitä on pyritty selvittämään mahdollisimman pitkälle, mutta yhtä selittävää tekijää ei ole löydetty. Toimenpiteitä oletettujen syiden poistamiseksi on tehty, mm. ilmastointihormien tutkimista ja puhdistamista sekä vuodevaatteiden materiaalien vaihtamista. Käsihygieniaan on myös panostettu. Tietojenhallinta Tietoturvapolitiikka on laadittu yhteistyössä KYS Erva-alueen kanssa ja hyväksytty kuntayhtymähallituksen Siinä on kuvattu keskeiset tietosuojaan ja tietoturvaan liittyvät käsitteet, tietoturvan perustason määrittely ja tietoturvallisuuden osa-alueet, velvoitteet sekä organisointi ja vastuut. Tietoturvapolitiikan arviointi on suunniteltu toteutettavan kuluvan vuoden aikana. Kaksiosainen tietoturvasuunnitelma on samoin hyväksytty Luottamuksellinen asiakirja on tallennettu Intran Turvallisuusosioon. Asiakirjaan on rajatut käyttöoikeudet. Tietoturvan, tietosuojan sekä tietojärjestelmien käytön omavalvontasuunnitelma on laadittu ja hyväksytty turvallisuustyöryhmässä Suunnitelma on kattava ja sisältää linkitykset keskeisiin tietoturvaan, tietosuojaan ja potilastietojen käsittelyyn liittyviin ohjeisiin. Omavalvontasuunnitelma on määritelty luottamukselliseksi asiakirjaksi, johon on vain rajatut käyttöoikeudet. Keskeiset sisällöt omavalvontasuunnitelmasta on käyty läpi henkilöstölle pidetyissä tietosuojakoulutuksissa. Tietosuoja- ja tietoturvariskien riskianalyysiä on tehty osana kokonaisvaltaista riskiarviointia. Sen lisäksi syksyllä 2016 on tulossa Fujitsun toimesta tietoturva-auditointi. Kyberturvallisuuskoulutus järjestetään turvallisuustyöryhmän jäsenille sekä tietohallinnon tekniselle henkilöstölle kuluvan kuukauden lopulla. Tietosuoja- ja tietoturvakoulutusta järjestetään säännöllisesti ja tietoturvapolitiikan mukaan jokaisen ISSHP:n työntekijän tulee osallistua koulutukseen kerran vuodessa. Koulutuksiin osallistumista seurataan. Vuoden 2015 aikana järjestettiin 29 koulutustilaisuutta sekä Savonlinnassa että ympäristökunnissa. Koulutuksiin osallistui 677 henkilöä, joka on selvästi alle puolet Sosterin henkilöstömäärästä. Koulutus on toteutettu usean vuoden ajan läsnäolokoulutuksena. Vuoden 2016 alusta lähtien on siirrytty Graniten verkkokoulutuksen käyttäjiksi. Auditointiajankohtana järjestelmään oli kirjautunut jo saman verran henkilöstöä, kuin viime vuoden koulutuksiin osallistuneita. Loppuun asti suoritettuja koulutuksia ei kuitenkaan ollut vielä kuin murto-osa kirjautuneista.

7 Käytössä on Effica ja Acute potilastietojärjestelmät. Potilasasiakirjojen käsittely on ohjeistettu Potilasasiakirjojen laatiminen ja potilastietojen käsittely oppaassa (versio 6, 2015). Organisaation potilastietojärjestelmiin on määritelty käyttäjäryhmät käyttäjän ammattiryhmän, työyksikön sekä työtehtävän mukaan. Käyttöoikeuksien antaminen ja poistaminen on hyvin ohjeistettu, eikä työsuhteen loputtua ole mahdollista jäädä voimaan käyttöoikeuksia, koska AD-tunnus lakkaa työsuhteen lakattua. Lokitietoseurantaa toteutetaan säännöllisesti (x4/v.), asiakaan pyynnöstä ja harkinnanvaraisesti lähiesimiehen pyynnöstä. Lokitietoseurannassa on käytössä ensisijaisesti Logmonitor -lokienseurantajärjestelmä. Tarvittaessa käytetään myös Effica-lokiseurantaa. Säännöllinen lokiseuranta on edelleen työläs toteuttaa ja tulkinnallisesti haastavaa. Tietosuojavastaava raportoi lokiseurannasta yleisellä tasolla turvallisuustyöryhmälle ja vähintään kerran vuodessa viranomaisille (Kela ja Tietosuojavaltuutetun toimisto). Laadunhallinnan ohjaus: Laadunhallintasuunnitelma on laadittu ja hyväksytty johtoryhmässä. Laatupolitiikka on kiteytetty. Laatupolitiikka ja laadunhallintasuunnitelma osoittavat hyvin laadunhallinnan sekä toiminnan johtamisen ja toteutuksen nivoutuneet kiinteästi yhteen. Laatutyön vastuuhenkilö (hallintoylihoitaja) toimii laatukoordinaattorina ja on johtoryhmän jäsen. Laadunhallinnan asiat koordinoituvat laatutyöryhmän kautta. Laatutyöryhmä vastaa laadunhallintajärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä sekä valmistelee laadunvarmistukseen liittyvät asiat johtoryhmälle. Laatutyöryhmän kokoukset toteutuvat säännöllisesti ja muistiot tallennetaan intraan. Laatutyöryhmään sitoutuminen on parantanut edellisestä vuodesta. Yksikössä laadunhallinnasta vastaavat esimiehet, jotka mm. organisoivat oman yksikkönsä itsearvioinnit ja kehittämistyön käynnistämisen sekä huolehtivat aikatauluista ja vastuiden jaosta. *Osassa yksikkötason asiakirjoista puuttuu vielä tunnistetietoja, joko kaikki tai jokin seuraavista; Sosterin logo, organisaation/yksikön nimi, asiakirjan laatimisajankohta, laatijan tai hyväksyjän tiedot. Laatukäsikirjan ylläpidosta vastaa latutyöryhmä ja se löytyy intrasta. Organisaatiossa on päätetty ottaa käyttöön Quality First- järjestelmä laadunhallinnan tueksi tulevan syksyn aikana. Johto ja henkilöstö ovat sitoutuneet jatkuvaan laadunparantamiseen ja siihen liittyvään kehittämistyöhön. Johdon katselmusten menettelytapaa oli muutettu. Kuntayhtymän johtoryhmä on tehnyt kattavan johdon katselmuksen ja kehittämistehtävät on nimetty. Auditoinnin aikana johdon katselmuksen tulokset olivat käsittelykierroksella eri tulosalueilla ja tavoitteena oli palata aiheisiin tulosalueiden johtoryhmien kautta ja esimiespalaverissa johon kaikki esimiehet osallistuvat. *Auditoinnissa jää epäselväksi, miten ja kuka vastaa

8 2. VOIMAVAROJEN HALLINTA kehittämistehtävien toteutuksen seurannasta ja vastuuttamisesta. Huomiot Henkilöstösuunnittelu: Huomattavat säästötoimet ovat vaikuttaneet vuoden 2015 aikana henkilöstön määrään vähentämiseen. Käytyjen yhteistoimintaneuvottelujen tuloksena vakinaisen henkilöstön määrä väheni 72 henkilötyövuodella. kaiken kaikkiaan sairaanhoitopiirin henkilöstömäärä on vähentynyt 119 henkilötyövuotta vuodesta Henkilöstövähennykset ovat kohdistuneet suurelta osin tukipalveluihin (39 htv). Hoitohenkilöstön irtisanomisiin ei ole tarvinnut mennä, koska henkilöstö on onnistuttu sijoittamaan toisiin yksiköihin Sosterin alueelle. Henkilöstön kuuleminen on tehty yhteistoimintalain mukaisesti. Kiva-kyselyn tulokset olivat hyviä ja osoittavat edelleen luottamusta johtoon. Avoin ja nopea tiedottaminen sekä henkilöstön mukaan ottaminen tekemään yhdessä ratkaisuja ovat olleet onnistuneen muutoksen läpiviennin avaimia. Johtamistyötä tuetaan ja johto jalkautuu keskustelemaan henkilöstön kanssa. Selkeästi sekä johto että henkilöstö ovat sitoutuneet muutokseen. Organisaation strategiaa uudistetaan ja samalla luonnollisesti arvioidaan henkilöstöstrategia. Johdon ja yksiköiden kokoukset toteutetaan sovitulla tavalla ja tehdään muistiot. Varahenkilöstössä on 58 henkilöä. Varahenkilötoimintaa on kehitetty ja saatu paremmin kohdentumaan, mutta vieläkin tarvitaan pelisääntöjen tarkastelua esimerkiksi pitkäaikaisten sijaisuuksien täyttämisen periaatteista. Henkilöstön sairauslomat ovat edelleen aika korkeat, mutta eivät ole kasvaneet edellisestä vuodesta. Niiden vähentämiseksi on tehty toimia, josta esimerkkinä first beat-mittaukset ja kolmikanta neuvottelujen aktiivinen toteuttaminen sekä esimiesten alaisten määrän arviointi. Organisaatiossa on koulutettu kaksi työsuhdesovittelijaa. Työterveyshuolto tuotetaan kolmen eri toimijan toimesta. Organisaation oma työterveyshuolto tuottaa suurimman osan työterveyshuollon palveluista. Lisäksi käytetään Savonlinnan Seudun työterveys ry:n sekä Etelä-Savon työterveyshuollonpalveluita. Osaamisen ja kehittymisen varmistaminen Hyvä perehdyttäminen on keino sitouttaa henkilöstöä. Perehdytysohjelmat on laadittu ja perehdytystä tehdään. *Kaikissa yksiköissä perehdytyksen arviointi ei toimi systemaattisesti. *Tavoite-/kehityskeskustelujen toteutumisprosentti vaihtelee noin % välillä. Tavoitekeskustelujen yhteenvetoja ei toteuteta kaikissa yksiköissä. Henkilöstön osaamiskartoituksia on tehty yksikkötasolla. * Koko organisaatiotasolla erityisosaamista ei ole systemaattisesti kartoitettu, jolloin osaamisen hyödyntäminen läpi koko organsiaation voi jäädä

9 toteutumatta. 3. PROSESSIEN HALLINTA Koko organisaation strategiset painotukset ohjaavat koulutussuunnitelmien laatimista yksiköissä. * Lakisääteinen täydennyskoulutusvelvoite ei täyty kaikilla ammattihenkilöryhmillä. Viime vuosi oli toisin ollut organisaatiolle haastava useiden YT-neuvottelujen takia. Koulutusseuranta on edelleen haasteena erityisesti sen vuoksi, että kaikkia koulutuksia ei viedä henkilöstöjärjestelmään, vaan henkilöstösihteeri joutuu pyytämään niitä yksiköistä henkilöstöraporttia laadittaessa. Henkilöstöraportti on laadittu kattavasti ja henkilöstöön liittyviä riskitekijöitä on tunnistettu. Työterveyslaitoksen Sopuisa työyhteisö -projekti on saatettu loppuun ja sen tuloksia hyödynnetään suunnitteilla olevassa työhyvinvointi ohjelmassa. Yhteistoimintamenettely on toimivaa ja yhteistyötoimikunta kokoontuu säännöllisesti. Työnohjausta tarjotaan sitä haluaville. Huomiot Palvelujen tuotteistuksen, hinnoittelun ja palvelutarjonnan suunnittelu: Kuntayhtymähallitus vahvistaa vuosittain suoritteet ja niiden yksikköhinnat. Soterissa ei ole käytössä DRG-pohjaista erikoissairaanhoidon tuotteistusta ja hinnoittelua. Palvelujen ja tuotteiden hankinta: Päivystysasetuksen vaikutuksesta palvelurakenteeseen, ostopalvelujen tarve ja käyttö on lisääntynyt. Varsinkin kirurgisten ja tehohoitoa vaativien potilaiden ostopalveluja on ostettu muista sairaaloista. Vuonna 2015 synnytysten kokonaismäärä oli 277, ja niistä hankittiin ostopalveluna Mikkelistä 49,8 %, Kuopiosta 25,3 %, Joensuusta 15,5 % ja Lappeenrannasta 6,5 % sekä muista sairaaloista 1,6 %. Savonlinnassa syntyi 4 lasta. Eniten ostopalveluja ostetaan kaiken kaikkiaan Kuopiosta, seuraavaksi eniten Mikkelistä ja Joensuusta. Prosessien ohjaaminen ja kehittäminen: Prosessien ohjaaminen ja kehittäminen: Sosterin tavoitteena on uusia organisaation rakennetta ja muodostaa prosessiorganisaatio, mikä olisi valmiina puolentoista vuoden kuluttua. Ydinprosesseiksi on nimetty kiireellinen hoito, kiireetön hoito, asumis- ja hoivapalvelut sekä tukipalveluprosessit. * Ydinprosesseja ei ole vielä kuvattu. Tavoitteena on mahdollisimman matalasti johdettu organisaatio ja vastuuta tulee huomattavasti enemmän mm. osastonhoitajille. Kokopäiväinen kehittäjä aloittaa syyskuussa ja hänen tehtävänsä on vetää prosessiorganisaatioprojektia ja mm. järjestää Lean-pajoja. Ydinprosessien vetäjät on tarkoitus valita kesällä. Ydinprosessien toimivuutta kuvaavat virtausmittarit on tarkoitus saada valmiiksi elokuussa ja sen jälkeen laaditaan uusi strategia. Prosessiorganisaatiosta on tarkoitus järjestää laajasti koulutusta ja osia on jo käynnistetty.

10 Kehittämistoiminta (projektitoiminta): Huolimatta tiukasta taloudellisesta tilanteesta Sosterissa on vahva kehittämiskulttuuri ja sekä johto että henkilöstö ovat kehittämisorientoituneita. meneillään on useita käytännön asiakas- /potilastyötä koskevia kehittämishankkeita. HyvisSADE-ajanvarausprojekti (Sähköisen asioinnin ja demokratian vauhdittamisohjelman (SADe-ohjelma) on päättynyt vuoden 2015 lopussa, mutta käytännön pilotointi on meneillään ILMA-projektin tavoitteena on Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean kokoaman moniammatillisen verkoston yhtenä osana kehittää iäkkäiden lääkehoitoa Suomessa. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Itä-Suomen yliopisto ja Itä-Savon sairaanhoitopiiri tekevät sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamana kliinisen satunnaistetun kontrolloidun interventiotutkimuksen iäkkäiden lääkehoidon moniammatillisen arvioinnin vaikuttavuudesta. SADE-Mielenterveystalo yhteistyöprojekti on Isshp:n liittyminen mielenterveystalo.fi nettipalveluun. Rakenteisen kirjaamisen koulutus -hanke on osa uuden hoitokertomuksen ja Rafaela-hoitoisuusluokituksen käyttöönottoprosessia sairaanhoitopiirissä Väestön terveyden edistämisen yhteistyö: Yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen ja psykososiaalisen tuen tarjoaminen on organisoitu toteutettavaksi eri työyksiköistä tulevien vetäjien toimesta. Kotelo - kotihoidon kehittämishankkeen tarkoituksena on edistää ikääntyneiden kotona selviytymistä. Teknologiaa hyödyntävän hankkeen tavoittena on portaattoman hoitomallin toteuttaminen, laitoshoidon vähentäminen ja kustannusten kasvun hillitseminen. Hanketta hallinnoi Mikkelin ammattikorkeakoulu. Asiakkaan/potilaan oikeudet: Sairaanhoitopiirin laatupolitiikassa on määritelty laadunhallinnan lähtökohdaksi väestön ja asiakkaiden tarpeet. Laadunhallinnan tulee kattaa terveyden edistämisen sekä sairauksien ehkäisyn, hoidon ja hoivan. Lisäksi laadunhallinta on keskeinen osa väestön yhdenvertaisten ja tasapuolisten palvelujen tuottamista. Sosiaali- ja potilasasiamiehen palvelut ovat asiakkaiden ja potilaiden käytettävissä ja raportoivat säännöllisesti toiminnastaan. Yksiköissä on asiakkaiden/potilaiden nähtävillä potilas- ja sosiaaliasiamiehen yhteystiedot. Kanteluja ja muistutuksia seurataan ja tehdään tarvittavat selvitykset ja korjaavat toimenpiteet. Palvelun/hoidon tarpeen arviointi ja saatavuus:

11 Vuoden 2015 lopussa erikoissairaanhoitoon yli kuusi kuukautta odottaneita potilaita oli vain neljä. Perusterveydenhuollossa lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotoille ei-kiireelliseen hoitoon toteutui hoitotakuun mukaisesti. Perusterveydenhuollossa on aloitettu viime vuoden alussa lääkäreiden iltavastaanotot, joille ohjataan niitä potilaita, jotka hoidontarpeen arvioinnin mukaan tarvitsevat ajan lääkärille muutaman päivän sisällä, mutta eivät tarvitse päivystyksellistä apua. Tämä on parantanut oikeaaikaista hoitoon pääsyä ja vähentänyt päivystyskäyntejä. Lääkäreiden ja hoitajien vastaanottokäynnit lisääntyivät vuonna 2015 edelliseen vuoteen verrattuna 16 %. Suun terveydenhuollossa määrä säilyi ennallaan. Keskussairaalasta terveyskeskukseen odottavien potilaiden odotuspäivät vähenivät 320 päivää, odottavien potilaiden määrä oli lähes sama. Sosiaalipalveluissa vuoden 2015 tietojen mukaan kotihoidon palveluihin pääsi erittäin nopeasti. Omaishoidontuen päätöksiä odotettiin keskimäärin 19,1 päivää. Tehostetun palveluasumisen päätöstä odotettiin 31,7, päivää ja vaativan tehostetun palveluasumisen päätöstä odotettiin keskimäärin 77,8 päivää. 4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN Huomiot Asiakkaiden ja sidosryhmien osallisuuden ja tyytyväisyyden arviointi: Sosterissa on kerätty asiakaspalautetta webropol kyselynä ja sähköinen asiakaspalvelulomake löytyy Internet sivuilta. Kohdennettuja asiakaskyselyviikkoja on ollut pari kertaa vuodessa. %. Asiakaskyselyistä on tehty yhteenvedot tulosalue- ja yksikkötasolla ja ne on käsitelty laaturyhmässä, johtoryhmässä ja viety kaksi kertaa vuodessa hallitukseen. Nyt useissa toimipaikoissa on otettu käyttöön Happy or Not-laitteet jatkuvan palautteen koontiin. Vastauksia on saatu kuukausittain tuhansia ja tyytyväisyysprosentti on ollut poikkeuksellisen korkea, tyytyväisten osuus on ollut reilusti yli 90 %. Palautteiden tuloksia on hyödynnetty, mm. päivystyksen ohjeellisen ajanvarauksen palauttaminen. Myös henkilöstöltä on kysytty palautetta Happy or Not laittella. Henkilöstön vastaukset ovat olleet kriittisempiä, mutta kuitenkin yli 80 % on ollut tyytyväistä. Lisäksi valmisteilla on THL:n sähköisen Soite-palautteen käyttöönotto kattavasti koko Sosterissa kotisivujen uudistuksen yhteydessä. Ensimmäinen käyttöönottopalaveri on ollut huhtikuussa. Asiakkaiden informointia ja vaikutusmahdollisuuksia on parannettu. Asiakasjärjestöille on järjestetty koko päivän tilaisuus, jossa on yhdessä keskusteltu ja tuotu esiin toiminnan kehittämiskohteita. Prosessiorganisaatiota rakennettaessa otetaan huomioon asiakasnäkökulma ja asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet. Asiakasviestinnässä on hyödynnetty hyvin konsulttiyhtiötä. Henkilöstövoimavarojen arviointi: Henkilöstötyytyväisyyttä kartoittava Kiva-kysely on tehty vuosittain. Kyselyn tulokset ovat verraten hyvät siitä huolimatta, että edellisvuonna oli useammat YT-neuvottelut. Tämä kertoo muutoksen johtamisessa onnistumisesta. Kyselyn ja muiden tietokartoitusten pohjalta on

12 käynnistynyt Työhyvinvointiohjelman laadinta. Sairauspoissaolot ovat melko korkealla tasolla, n. 20 pv työntekijää kohden vuodessa. Niissä toiminnoissa, joissa poissaolot ovat suurimmat, on tehty tehostettuja työhyvinvointia tukevia toimia, mm. otettu käyttöön First Beat mittaukset. Prosessien arviointi: Prosessien toimivuutta arvioidaan tällä hetkellä pääasiassa jono ja odotusaikaseurannoilla sekä asiakastyytyväisyysmittauksilla. Prosesseja ohjaavia mittareita on niukasti. Nyt kuitenkin ollaan rakentamassa prosessiorganisaatiota, jolloin myös prosessia ohjaavien mittareiden laadinta tulee ajankohtaiseksi. Itsearviointi:. Itsearvioinnit on tehty kattavasti johdon linjaamassa laajuudessa arviointialueiden 1, 2 ja 4 osalta sekä johdossa että yksiköissä. Osassa itsearvioinneista on vähän perusteluja kriteerin vaatimuksen toteutumiselle. Laatuportin kehittämistehtävat valikkoa ei vielä kovin hyvin hyödynnetä itsearvioinnin jälkeen priorisoitujen kehittämistehtävien vastuutuksessa ja aikataulutuksessa. Sisäiset auditoinnit: KESKEISET VAHVUUDET Sisäisen auditoinnin suunnitelma on laadittu ja auditoinnit toteutettu ja raportoitu suunnitelman mukaisesti. Auditointeja oli tehty juuri ennen ulkoista auditointia, joten vielä ei ollut jäljitettävissä, miten todettuihin kehittämiskohteisiin on tehty tarvittavat korjaavat ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet. Raporttipohja on uudistettu ja se vaikuttaa erinomaiselta. * Nähtyjen kahden uudelle raporttipohjalle dokumentoitujen sisäisen auditoinnin raporttien perusteella raportointitapa hakee vielä muotoaan ja kaipaa sisäisten auditoijien kouluttamista raporttipohjan käyttöön. Poikkeamien hallinta, korjaavat ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet: Haitta- ja vaaratilanteiden hallintaa on käsitelty yllä asiakaspotilasturvallisuusosiossa. Prosessin poikkeamien tunnistamista, dokumentointia ja hallintaa ei ole vielä systemaattisesti jäljitettävissä. Huomiot Tekemisen meininki ja hyvä työilmapiiri huolimatta toimintaa ja henkilöstöä koskevista merkittävistä muutoksista, sitoutunut henkilökunta Voimakas uudelleensuuntautuminen prosessijohtoiseen organisaatioon ja sen systemaattiseen valmisteluun yhteistyössä luottamuselinten ja koko henkilöstön kanssa Avoimuus ja osallistava toimintatapa koetaan henkilöstön keskuudessa hyvänä Turvallisuustyö ml. potilasturvallisuustyö on ottanut harppauksen eteenpäin, tavoitteet ovat selkeät ja keskeneräisiä toimenpiteitä

13 valmistellaan suunnitelmallisesti, kaatumistapaturmien ehkäisyyn on käytössä FRAT-mittari, joka halutaan sähköiseen muotoon tiedon löydettävyyden helpottamiseksi Ikäihmisten lääkehoidon turvallisuuteen on kiinnitetty hyvin huomiota, mm ILMA (iäkkäiden lääkehoidon moniammatillinen arviointi), lääkehoidon erityisosaamista hyödynnetään yli tulosaluerajoja Hoitoon tulo ja lähtövaiheen tarkistuslistat otettu käyttöön vuodeosastoilla, samoin muita tarkistuslistoja, mm. leikkausanestesiayksikössä Monimuotoinen asiakaspalautteen hankinta, Happy or Not ja Sotepalaute Sekä sisäiseen että ulkoiseen viestintään on panostettu ja muutoksiin liittyvässä sisäisessä viestinnässä on onnistuttu Ulkopuolisia asiantuntijoita on hyödynnetty hyvin mm. viestintään ja turvallisuuteen liittyvissä kysymyksissä Tietoturvan, tietosuojan ja tietojärjestelmien käytön omavalvontasuunnitelma on hyvin rakennettu ja kattava Laatupolitiikka on kiteytetty ja laadunhallintasuunnitelma on rakennettu tukemaan päivittäistä toimintaa ja johtamista Palveluohjaukseen on panostettu, käynnistymässä on projekti pyöröovisyndrooman pysäyttämiseen Työterveyshuollon prosessiauditoinnin raportti Lisätiedot Sosterin työterveyshuolto tuottaa oman organisaation henkilöstölle sekä omistajiin kuuluvan Savonlinnan kaupungin henkilöstölle sekä lakisääteiset että työterveyspainotteiset sairaanhoitopalvelut. Muille yrityksille on tuotettu vuoden 2015 alusta lähtien vain lakisääteiset työterveyshuoltopalvelut. Kuntalain muutoksesta johtuen julkinen palvelun tuottaja ei saa tuottaa palveluja, jotka ovat kilpailutettuja, lukuun ottamatta omalle henkilöstölle in house -periaatteella tuotettuja palveluja. Lakimuutos aiheutti sen, että Sosterin kaikki sairaanhoitopalveluja sisältävät työterveyshuoltosopimukset irtisanottiin. Osa työterveyspalveluja ostavista yrityksistä siirtyi käyttämään yksityisten palveluntuottajien palveluja, osa uudisti sopimuksensa koskemaan pelkästään lakisääteisiä työterveyspalveluja. Tässä auditoinnissa tarkasteltiin Sosterin oman henkilöstön työterveyshuollon ja työsuojelun yhteistoimintaa ja toimintakäytäntöjä sekä toisaalta yksikön tarjoamia

14 työterveyshuoltopalveluja alueen yrityksille. Haastatteluihin osallistui työterveyshuollosta työterveyslääkäri, osastonhoitaja ja osastonsihteeri, työsuojelupäällikön varahenkilö, työkykykoordinaattori ja toimihenkilöiden työsuojeluvaltuutettu, työntekijöiden työsuojeluvaltuutettu sekä ko. toiminnan ylihoitaja. Keskeiset vahvuudet Vahvuudet Työterveyshuollon ja työsuojelun yhteistyö on toimivaa. Varhaisen tuen malli on käytössä ja se käynnistyy selkeästi aiemmin ja aktiivisemmilla toimenpiteillä kuin aikaisemmin. Myös työpsykologin palvelut ovat nyt käytössä ennaltaehkäisevästi. Keskeiset kehittämiskohteet Työterveyshuollossa työskentelee hyvin koulutettu henkilöstö. Kaikilla päätoimisilla työterveyshenkilöstöllä on säädösten edellyttämä pätevyys lukuun ottamatta työpsykologia, joka on parhaillaan pätevöitymiskoulutuksessa. Työkykykoordinaattorin rooli on vahvistunut kuluneen vuoden aikana ja yhteistyö on säännöllistä työterveyshuollon ja työsuojelun kanssa. Web-ajanvaraus työterveyshoitajien vastaanotoille on käynnistynyt. Kehittämiskohteet Työterveyshuollon Sosterin henkilöstölle tuottamista työterveyshuoltopalveluista ei ole todennettavissa varsinaista työterveyshuoltosopimusta. Haastatteluun osallistuvien henkilöiden mukaan asiasta on tehty päätös hallintoelimissä, mutta sitä ei ollut työterveyshuollon käytössä eikä auditoinnissa todennettavissa. Sosterin työterveyshuollon toimintasuunnitelma on laadittu vuosille ja se tarkistetaan ja tarvittaessa päivitetään vuosittain. Intrassa on löydettävissä helmikuussa 2015 päivätty suunnitelma. Haastattelutietojen mukaan suunnitelmaa on päivitetty sen jälkeen. Henkilöstön käytössä on hyvä olla päivitetty toimintasuunnitelma. Työterveyshuollon koordinointivastuu on hajautettu työterveyshoitajille. Myös Sosterin eri osastojen henkilöstön työterveyshuolto on hajautettu eri työterveyshoitajille. Tällä hetkellä työterveyshuollossa ei ole kokonaiskäsitystä, miten sopimusten ja työterveyshuoltosuunnitelmien mukaiset toimet, kuten suunnitelmien päivitykset, työpaikkaselvitykset ja määräaikaistarkastukset ovat ajan tasalla. Osastonhoitajalla on tekeillä excel-taulukko, johon kootaan kaikki asiakkuudet ja ko. sopimusten ja suunnitelmien edellyttämät toimenpiteet aikatauluineen. Tämä parantaisi huomattavasti työterveyshuoltopalvelun seurantaa. Työsuojeluvaltuutetun kokemuksen mukaan henkilöstön tietoisuus ko. yksikköön nimetystä työterveyshoitajasta on puutteellista. Asiasta on kyllä informoitu osastonhoitajia, mutta isossa organisaatiossa ja henkilöstömuutoksissa tiedon ajantasaisuus on syytä varmistaa. Työterveyshuollossa ei ole tehty säännöllisesti kyselyjä yritysasiakkaille.

15 Kysely oli suunnitelmissa. Myös mm. vuosineuvotteluissa saadun suullisen palautteen kirjaamista tehdään vain ko. yrityksen tietoihin asiakastietojärjestelmässä. Työterveyshuoltopalveluja ostavien asiakkaiden tyytyväisyyden selvittäminen ja analysointi on laadunhallinnan kannalta oleellista. Työterveyshuollossa on käytössä sähköinen asiakastietojärjestelmä Acute, johon sekä yritysasiakkaiden että henkilöasiakkaiden tiedot dokumentoidaan. Viralliset allekirjoitetut työterveyshuoltosopimukset skannataan Acuteen. Sen sijaan kaikkia allekirjoitettuja työterveyshuollon toimintasuunnitelmia ei ole skannattu asiakastietojärjestelmään, vaan niitä säilytetään paperisina työterveyshoitajien toimistossa asiakaskansioissa. Työterveyshoitajien toimistot eivät ole paloturvallisia. Varsinainen työterveyshuollon potilasasiakirjojen manuaalinen arkisto on työterveyshuollon toimitilojen läheisyydessä asianmukaisesti erillään muiden Sostein potilasasiakirjojen arkistosta. Siellä on runsaasti vanhoja potilasasiakirjoja. Arkisto ei ole myöskään paloturvallinen eikä se ole arkistolaitoksen määräysten mukainen, mm. lämmön ja kosteuden seurantaa ei ole ja mm. valokytkin sijaitsee arkistotilan sisäpuolella. Työterveyshuollon asiakas-/potilasasiakirjojen paloturvallisesta säilyttämisestä jätettiin lisänäyttöpyyntö. Työterveyshuollon arkistonmuodostussuunnitelma ei ole ajan tasalla, viimeinen päivitys on tehty 2008 ja mm. työterveyshuoltoa ja potilasasiakirjoja koskevat säädökset sekä asiakastietojärjestelmä ovat uudistuneet sen jälkeen. Asiakas-/potilastietojärjestelmä Acutesta ei ole mahdollista saada lokitietoja Sosterin toimesta, vaan tiedot pitää pyytää järjestelmätoimittajalta. Lokitietoja on pyydetty kerran. Työterveyshuollon lääkehoitosuunnitelma on laadittu lääkevastaavan ja proviisorin yhteistyönä Sosterin lääkehoitosuunnitelman pohjalta. Lääkehoidon viimekäden vastuu on kuitenkin lääkärillä. Lääkärin osallistumista lääkehoitosuunnitelman laadintaan ja sen hyväksymiseen ei voitu todentaa. Osalla henkilöstöstä lääkehoidon Love-koulutukset ovat vanhentuneet viime vuonna. Tämä on vahva kehittämiskohde, joka pitää korjata viipymättä. Katsotuissa HaiPro tilastoissa Työterveyshuollosta ei ole kirjattu yhtään poikkeamaa lokakuun 2015 ja huhtikuun 2016 välillä. Yksi työturvallisuusilmoitus on tehty. Yksikössä koetaan aikaisempien ilmoitusten perusteella, että feed back tietoa ei tule ilmoituksen johdosta tehdyistä toimenpiteistä. Myös HaiPron käyttö koetaan hankalaksi. Haittaja vaaratilanteiden seuranta on oleellista prosessin kehittämisen tueksi sekä potilas/asiakasturvallisuuden parantamiseksi. Yksikköön on tehty toimintasuunnitelma ja määritelty hyvin oleellisia tavoitteita. Tavoitteille ei ole määritelty mittareita tavoitetasoineen. Ihotautien poliklinikan prosessiauditoinnin raportti Lisätiedot Ihotautien poliklinikka vastaa alueen terveyskeskusten, työterveyshuoltojen ja yksityisten lääkäriasemien lähettämien potilaiden tutkimuksesta, diagnostiikasta ja hoidosta sekä keskussairaalan sisäisistä

16 Keskeiset vahvuudet ihotautikonsultaatioista. Ihotautien poliklinikalla toimii ylilääkäri ja sairaanhoitaja sekä osastonhoitaja 25 % (dialyysin osastonhoitaja). Osastosihteeripalvelut tulevat keskitetystä sihteeriyksiköstä. Auditointihaastatteluun osallistui ihotautipoliklinikan henkilökunnan lisäksi edustajat terveyskeskuksesta, patologian laboratoriosta ja IsLabista. Vahvuudet Ihotautien poliklinikan potilaat ovat kaikenikäisiä, mutta yhä enemmän ikääntyneitä. Poliklinikalla on hyvin potilaslähtöinen toimintatapa. Tavoitteena on antaa potilaalle hyvää hoitoa ottaen huomioon heidän yksilöllisyytensä ja elämäntilanteensa. Keskeiset kehittämiskohteet Pieni poliklinikka, jossa toimivilla on hyvä ja saumaton yhteistyö sekä joustava työnjako tilanteiden ja potilaiden tarpeen mukaisesti. Olemassa olevia pieniä tiloja osataan käyttää ja hyödyntää hyvin, jotta potilaan hoidot sujuisivat joustavasti. Kehittämiskohteet Toiminnan ja potilaiden hoidon kannalta keskeiset prosessit on tunnistettu. Käsiekseemapotilaan hoitoketju on kuvattu hyvin vaiheittain, mutta sitä ei ole päivitetty. Muita prosessikuvauksia ei ole vielä laadittu eikä mittareita. Yhteistyö on ihotautipoliklinikan ja rajapintayksiköiden kanssa on toiminut hyvin, potilaat pääsevät hyvin hoitoon, lähetteitä ei ole palautettu, konsultaatioihin hyvin saa vastauksia ja poliklinikalta on lähetteet laboratorioihin. Potilaiden hoitoprosesseista ja niihin liittyvistä laboratorionäytteistä tarvitaan tietoa ja käytännöistä sopimista. Ihotautipoliklinikan toiminnasta ja hoitoon pääsystä ei ole esittelyä organisaation www-sivuilla. Yksikössä on tehty potilasturvallisuusriskien kartoitus osana koko organisaation riskikartoitusta. Toimintaympäristössä olevat ja hoitoprosessien mahdolliset haitat tunnistetaan. Poliklinikalla ei ole vielä otettu käyttöön HaiPro järjestelmää potilasturvallisuuden haitta- ja vaaratilanteita varten. Yksikössä ei ollut tietoa työpaikkaselvityksen tekemisestä työn ja työolosuhteiden terveyttä edistävien tekijöiden tunnistamiseksi ja niiden ennalta ehkäisemiseksi. Turvallisuusharjoituksia kuten alkusammutus ym. pelastusharjoitukset ei ole järjestetty säännöllisesti. Poliklinikan tilat ovat pienet ja potilaiden odotustila sekä osastonsihteerin työtila on yhteinen. Potilaat asioivat hoitoon tulessaan henkilötiedoistaan ja hoitoon liittyvistä asioista osastosihteerin kanssa ja osastosihteeri hoitaa potilasasioita myös puhelimessa, joten potilaiden yksityisyyttä ei voi suojata. Palveluasumisen (Helminauha) prosessiauditoinnin raportti Lisätiedot Asumispalveluprosessia arvioitiin avainhenkilöhaastattelussa, johon osallistuivat tulosaluejohtaja, palveluasumisen päällikkö

17 Keskeiset vahvuudet sekä yhden asumispalveluyksikön johtaja. Lisäksi asumispalvelua arvioitiin käytännössä Palvelutalo Helminauhassa Punkaharjulla. Punkaharjulla lakkautettiin keväällä 2015 vuodeosasto ja 24 sairaansijaa lopetettiin ja siirrettiin Helminauhaan tehostetun asumispalvelun paikoiksi. Helminauhassa on 53 asukaapaikkaa. Vahvuudet Helminauhassa työntekijät pitävät tärkeänä, että palvelukodin tilat ovat turvalliset ja kodikkaasti sisustetut. Heille on tärkeää, että asukas tuntee olevansa kotona. Palvelukodin sisustusratkaisut tukevat tätä tavoitetta. Auditointiajankohtaan sattui perinne-teemaviikko. Palvelukotiin oli kerätty esineitä menneiltä vuosikymmeniltä ja aseteltu niitä kauniisti esille. Lähiaikoina suunnitelmissa oli järjestää mm. juhannusjuhlat. Keskeiset kehittämiskohteet Yksikön kokouskäytännöt ovat kattavat ja palvelevat palvelukodin asioiden eteenpäin vientiä ja tiedonkulkua osastojen välillä. Kokousmuistiot ovat informatiivisia ja kokouksissa tehtyjen päätösten seuranta toteutuu. Hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelmaan on kirjattu kuntouttavalla hoitotyölle tavoitteet monipuolisesti. Tavoitteiden toteutumisen seuranta on todennettavissa päivittäiskirjauksista. Kehittämiskohteet Perehdytys on vastuutettu ja palautetta on käsitelty keskustelemalla esimiehen kanssa. Perehdytyksestä saatua palautetta ja arviointia ei ole dokumentoitu. Perehdytysohjelman laatiminen on aloitettu. Perehdyttämisen arviointi ja jäljitettävyys on hyvä varmistaa. Itsearvioinnit on tehty laadunhallintasuunnitelman mukaisesti. Arvioinnista nousseita kehityskohteita ei ole viety eteenpäin. Jatkuvan laadun kehittämisen varmistamiseksi tulee itsearviointien tulosten hyödyntämistä kehittää. Laatuportin kehittämistehtävät valikkoa ei ole hyödynnetty esiin nostettujen kehittämiskohteiden vastuutuksessa ja aikataulutuksessa. Henkilöstöllä ei ole tietoa mistä tehostetun palveluasumisen prosessikuvaus löytyy. Palvelulinjakuvausta ei ole hyödynnetty perehdytyksessä. Keskeisten prosessien käsittelyä työyhteisössä on syytä kehittää. Keskeisille prosesseille ei ole määritetty mitattavia tavoitetasoja. Kameravalvonnan tietosuojaselostetta ei ole asiakkaiden saatavilla. Helminauhan viimeisen puolen vuoden aikana tehdyistä 94 HaiPro ilmoituksesta on käsittelemättä 65 ilmoitusta. Yksikön vastuuhenkilö oli ollut poissa kahden kuukauden ajan, joka oli vaikuttanut ilmoitusten käsittelyjen vähyyteen. Helminauhassa on järjestetty asukkaille virkistystoimintaa, mutta viikko tai vuosisuunnitelmaa ei ole haastattelutietojen mukaan tehty, joka on tehostetussa asumispalvelun palvelukuvauksessa yhtenä vaatimuksena. Yksikössä on tarkoitus tehdä suunnitelma.

18 Perusterveydenhuollon akuuttiosasto 2 B:n prosessiauditoinnin raportti Lisätiedot Perusterveydenhuollon akuuttipotilaan hoitoketjua tarkasteltiin avainhenkilöhaastattelussa sekä paikan päällä Keskeiset vahvuudet akuuttivuodeosasto 2 B:llä ja päivystyspolklinikalla. Haastatteluihin osallistui moniammatillinen henkilöstö, osastoi 2B:ltä lääkäri, osastohoitaja, osastofarmaseutti, kotiutushoitaja, sairaanhoitaja ja osasatonsihteeri, fysioterapeutti, päivystypoliklinikan sairaanhoitajia, SAS hoitaja sekä kotihoidon esimiehiä ja hoitajia. Vahvuudet Käytännön tarpeen ja strategian pohjalta muodostettu yksikkö on lunastanut paikkansa ja koetaan laajasti tarpeellisena, määrälliset tavoitteet ovat toteutuneet hyvin. Potilassiirto päivystyksestä tai muista yksiköistä ei edellytä SAS-ryhmän päätöstä, kuten muille perusterveydenhuollon osastoille siirryttäessä, mikä nopeuttaa potilaan polkua kotoa kotiin. Yksikössä on kehittämisen draivi sekä työstään innostunut moniammatillinen henkilöstö. Toisen ammattiryhmän osaamista kunnioitetaan, arvostetaan ja hyödynnetään hyvin. Tasavertainen moniammatillinen yhteistyö on hyvin todennettavissa. Lääkehoidon moniammatillista arviointia tehdään systemaattisesti. Lääketurvallisuus on viety todella pitkälle, mm. lääkedokumentaation oikeellisuus on varmistettu poikkeuksellisen hyvällä tavalla ja se on kunnia asia yksikössä. Osastofarmaseutti toimii osastolla kokopäiväisenä lääkehoidon asiantuntijana. Ikäihmisten lääkehoidon kehittämistä vauhdittaa myös osastolla työskentelevän lääkärin meneillään olevan väitöskirjatutkimuksen esiin tuomat havainnot. Sosterissa laaditut tulovaiheen ja kotiutuksen tarkastuslistat on sisäistetty ja käytäntö tukee tasalaatuisuutta ja potilasturvallisuutta. Lisäksi tasalaatuisuutta ja potilasturvallisuutta on pyritty varmistamaan sopimalla kaikille potilaille tehtävistä tutkimuksista/mittauksista sekä ilman lääkärin lupaa annettavista lääkkeistä. Ko. ohjaavat dokumentit löytyvät lääkehuoneen seinältä. Kuntouttava työote on sisäistetty ja se näkyy mm. yksikön sisustuksessa. Osastolle on resurssoitu hyvin fysioterapiaresurssia ja aktiivinen päivittäinen kuntoutus ja ryhmätoiminta ovat osaston arkipäivää. Hoitajien toiminnassa näkyy myös kuntouttava työote. Potilaiden virkistys- ja vapaaajantoimintaan on kiinnitetty huomiota. Toimitilojen remontti on parantanut merkittävästi kuntoutumista tukevaa toimintaympäristöä. Käytössä on ajanmukaiset välineet asukkaiden kuntoutumiseen, mm. Monomet -laite molemmissa päissä yksikköä, samoin välineet sähköiseen tiedon siirtoon. Siirrettävillä pöydillä sijaitsevat kannettavat tietokoneet mahdollistavat eri ammattiryhmien samanaikaisen suoran kirjaamisen

19 Keskeiset kehittämiskohteet kierron aikana ja hoitajilla käytössä olevat Medanets laitteet erilaisten perusmittausten kirjaamisen, joka siirtyy suoraan potilastietojärjestelmään. Kuntoutusosastojen sekä akuuttihoitoyksikön hoitohenkilöstön työkierto on systemaattista ja se tukee yhtenäisten toimintakäytäntöjen juurtumista sekä toinen toisiltaan oppimisen. Potilasasiakirjojen kirjaaminen on kehittynyt. Kuntoutuksen tavoitteet kirjataan selkeästi ja hoitajien päivittäiskirjaamisessa kiinnitetään hyvin huomiota tavoitteiden toteutumisen arviointiin. Osastofarmaseutilla on oma lehti, johon kunkin potilaan lääkehoidon arviointia kirjataan. Samoin fysioterapeutin lehdelle on kirjattu aktiivisesti tehtyjen toimintakykyarviointien tulokset ja toiminnan muutokset. Kehittämiskohteet Mittareita on jo osin käytössä, mm. osastolta kotiutuvien määrää seurataan. Prosessia ohjaavia mittareita sekä mittareiden tavoitetasoja ei ole vielä määritelty. Myös toimintasuunnitelmaa ei ole vielä laadittu. Perusterveydenhuollon akuuttihoitoyksikkö on käynnistynyt tässä laajuudessaan vasta vuodenvaihteessa Yksikössä on tunnistettu keskeisiä prosesseja. Akuuttipotilaan prosessia ei ole vielä määritelty, mutta maaliskuussa 2016 on aloitettu ikäihmisen kuntoutuksen palveluketjun työstäminen moniammatillisena työryhmänä. Muita tunnistettuja prosesseja on toimintakykyä ylläpitävä toiminta, ikäihmisen lääkityksen arviointi sekä neurologisen potilaan hoito akuuttiosastolla. Yksikössä on hyvä miettiä, mikä on akuuttihoitopotilaiden yhteinen hoitopolku/ prosessi sekä mitä toimintoja kannattaa kuvata prosesseina ja mihin riittää selkeät menettelyohjeet. Potilasvaihto akuuttiosastolla on vilkasta. Suurin osa potilaista tulee päivystyspoliklinikan kautta, mutta myös muista sairaaloista ja Sosterin muilta osastoilta tai kotihoidosta suoraan. Osastonsihteeri ilmoittaa arkipäivisin heti aamulla sekä uudelleen lääkärin kierron jälkeen päivystyspoliklinikalle vapaista tai vapautuvista paikoista. Kuitenkin potilaita voi tulla päivän aikana muista sairaaloista tai osastoilta, jolloin päivystyspoliklinikalla ei ole ajantasaista tietoa vapaista paikoista. Päivystyspoliklinikalla ei ole lupa tietosuojasyistä katsoa paikkakartasta potilastietoja ja vapaiden paikkojen listassa ei näy mm. onko kahden hengen huoneessa nais- vai miespotilas tai eristyspotilas, jolloin huoneeseen ei voi sijoittaa toista eri sukupuolta olevaa tai eristyshuoneeseen toista potilasta. Koska päivystyksessä ei ole ajantasaista tietoa paikkatilanteesta, akuuttiosaston työskentelyrauhan takia toivoma puhelinyhteydenottojen välttäminen ei näin ollen ole mahdollista. Tilanne myös kuormittaa päivystystä. Paikkatietojen ajantasaisuus ja näkyvyys on selkeä kehittämiskohde. Kansallisen ohjauksen mukaan KELA-korvattavat matkat tilataan KELAtaksipalvelun kautta. Palvelun toimimattomuus aiheuttaa merkittäviä viiveitä akuuttihoitopotilaan hoidon sujuvuudelle, mutta myös kustannusvaikutuksia. Osastolla potilaita ei voida kotiuttaa sovittuna aikana, kun taksi voi tulla jopa kaksi tuntia sovittua myöhemmin. Tällöin ei myöskään voida ottaa uusia potilaita osastolle. Myös kotihoidon

20 näkökulmasta viiveet merkitsevät lisäkustannuksia, esimerkkinä edellisellä viikolla tapahtunut viive, jossa kolme kotihoitajaa odotti potilaan saapumista kahden tunnin ajan. Tämä merkitsee lähes yhden henkilötyöpäivän menetystä kotihoidon henkilöresurssissa. Neuvotteluja paikallisen palveluntoimittajan kanssa on käyty, mutta muutosta ei ole tullut. Ongelma on kansallinen ja edellyttää laajempia toimenpiteitä. Sosterin osalta viivettä akuuttipotilaan kotiutumiselle aiheuttaa asunnon muutostöiden viivästyminen erityisesti kesäaikana. Apuvälinekeskus kyllä kartoittaa ajallaan apuvälineiden ja kodin muutostöiden tarpeet, mutta varsinaisia muutostöitä ei ehditä tehdä ajallaan. Yhteistyö akuuttipotilaan hoitoketjuun vaikuttavien sidosryhmien kanssa kaipaa edelleen kehittämistä. Leikkaus- ja anestesiaosaston prosessiauditoinnin raportti Lisätiedot Leikkaus-, anestesiaosasto ja päiväkirurgian yksikkö tarjoaa erikoissairaanhoitoa tarvitseville potilaille leikkaus- ja anestesiapalveluja sekä kivunhoitopalveluja. Yksikköön kuuluu myös välinehuolto. Leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksikön toiminta on mukautettu päivystysasetuksen mukaisesti. Leikkaus- ja anestesiaosaston varallaolosta ja valmiudesta 24/7 toimintaan on luovuttu. Leikkaustoimintaa on suunnitellusti klo ja operatiiviset yksiköt keskittyvät elektiiviseen toimintaan ja turvamaan hoitotakuun toteutumisen. Anestesiapalveluja annetaan myös yksikön ulkopuolelle. Lääketieteellisesti perusteltuja matalan komplikaatioriskin päivystysleikkauksia tehdään päiväaikaan olemassa olevien resurssien ja alueen väestön tarpeiden mukaisesti. Yksittäisiä erityiskiireellisiä toimenpiteitä tehdään virka-ajan ulkopuolella hälytystyönä ja työntekijät kutsutaan vapaa-ajalta tekstiviestijärjestelmän avulla. Keskeiset vahvuudet Leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksikössä on 10 leikkaussalia ja 15- paikkainen heräämö. Päivisin on käytössä enimmillään 7 leikkaussalia, joihin tämän hetkinen hoitohenkilöstö riittää. Lääkäreiden saaminen on ollut vaikeaa huolimatta tehostetusta rekrytoinnista. Päivätarjonta leikkauksissa on epätasaista, sillä päivittäinen toiminta suunnitellaan konsulttilääkäreiden saatavuuden mukaan. Tämä vaikeuttaa henkilöstösuunnittelua. Leikkausten kokonaismäärä on laskenut 5 % vuodesta Päiväkirurgisten potilaiden osuus on lisääntynyt samoin potilaiden määrä kipupoliklinikalla. Auditoinnin kohteena leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksikön toiminta rajapintoineen. Avainhenkilöhaastattelussa oli osallistujia leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksiköstä, kirurgian poliklinikalta, osastolta 3A ja IsLabista. Haastattelun jälkeen toimintaprosessia käytiin läpi jonohoitajan ja prepoliklinikan ja leikotoiminnan sairaanhoitajan, leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian johdon ja esimiesten sekä välinehuollosta vastaavan apulaisosastonhoitajan kanssa. Lisäksi käytiin osastolla 3 A. Vahvuudet Leikkaus-, anestesia- ja päiväkirurgian yksikön toiminta on hyvin