Pulmallinen vatsavaiva, askites ja pleuraneste

Transkriptio

1 KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS Heikki Nuutinen, Tuomo Timonen, Kirsti Numminen, Perttu Arkkila ja Martti Färkkilä Pulmallinen vatsavaiva, askites ja pleuraneste 2308 Kuusikymmentäseitsemänvuotiasta miestä oli tutkittu puolitoista vuotta hypersedimentaation, vatsavaivojen ja pleuranesteilyn vuoksi, mutta syy ongelmiin oli jäänyt epäselväksi. Laihtumisen edetessä tutkimuksia jatkettiin ja harvinaisen sairauden diagnoosi alkoi selvitä. Kyseessä on lähes 70-vuotias sähköasentajana toiminut yrittäjä. Hänellä on ollut selkävaivoja 40-vuotiaasta alkaen, ja 1990-luvulla potilaalla todettiin spondylodiskiitti. Sen aiheuttajaksi epäiltiin bakteeria, mutta etiologia jäi vaille varmistusta ja diagnoosi siltä osin avoimeksi. Potilas on tupakoinut 40 vuoden ajan 2 3 askia päivässä ja altistunut asbestille rakennustyömailla. Tuberkuloosialtistuksesta ei ole tietoa. Esitiedoissa mainitaan myös pitkään jatkunut alkoholinkäyttö. Potilasta tutkittiin sairaalan poliklinikalla rintakipujen vuoksi vuonna Rasituskokeessa ei tullut esiin iskemiseen sydänsairauteen viittaavaa. Kolesteroliarvojen mainitaan olleen aiemmin hieman suurentuneet mutta korjaantuneen laihtumisen myötä. Ainoana lääkkeenä käytössä on ollut ramipriili (5 mg vuorokaudessa) verenpaineen hoitoon. Tutkimukset paikallisessa sairaalassa Potilas kävi kesällä 2008 terveyskeskuksessa rutiinikokeissa. Samaan aikaan hänellä esiintyi vatsavaivoja. Lasko ja seerumin CRP-pitoisuus olivat suurentuneet, ja vatsaoireiden ajateltiin johtuvan joko sappirakkotulehduksesta tai sigmasuolen divertikuliitista. Koska tilanne ei korjaantunut mikrobilääkkeillä, potilas lähe- tettiin paikallisen sairaalan kirurgiselle poliklinikalle tutkimuksiin. Ylävatsan kaikukuvauksessa löydettiin sappikivet, mutta sappirakko ei ollut tulehtunut. Paksusuolen tähystyksessä ja täydentävässä tietokonetomografiassa (TT) havaittiin poikittaisessa koolonissa poikkeavan näköinen poimu, ja löydöstä päätettiin myöhemmin seurata. Mahalaukun tähystyksessä löytyi helikobakteeri, joka hoidettiin. Potilaalle tehtiin myös vartalon TT, jossa mitään pahanlaatuista tai suurentuneen laskon selittävää ei löytynyt. Kirurgi oli sitä mieltä, että sappikivet eivät ole suurentuneiden tulehdusarvojen syy, mutta asetti potilaan sappileikkausta varten leikkausjonoon. Potilas lähetettiin kirurgiselta poliklinikalta sisätautilääkärin konsultaatioon suurentuneen laskon vuoksi. Paikallisen sairaalan sisätautilääkärin konsultaatiossa puoli vuotta tutkimusten alkamisesta mainitaan, että potilaalla oli ollut nivelkipuja polvissa ja olkapäissä. Vatsa oli oireeton. Maksa vaikutti palpoiden jonkin verran suurentuneelta. Lasko oli 108 mm/h, seerumin CRP-pitoisuus 107 mg/l, veren hemoglobiinipitoisuus 113 g/l ja MCV 78 fl. Reumafaktori oli lievästi suurentunut, 61 U/ml. Koska mitään pahanlaatuiseen viittaavaa ei ollut aiemmin tehdyissä laajoissa tutkimuksissa löytynyt, tehtiin hoitokoe prednisolonilla (20 mg aamuisin), vaikka oireet eivät selvästi viitanneet reumaan tai lihasreumaan. Hoidon aloituksen jälkeen seurantakäynnillä todettiin nivelvaivojen vähentyneen, CRP-arvon normalisoituneen ja laskon olevan 30. Seerumin proteiinien fraktioinnissa alfa- ja beeta- 2-fraktio sekä polyklonaalinen gammafraktio olivat suurentuneet. Työdiagnoosina pidettiin lihasreumaa, ja potilasta seurattiin sisätautien poliklinikalla. Hänen vointinsa oli puolen vuoden ajan varsin hyvä. Tulehdusarvot olivat Duodecim 2011;127:

2 kuitenkin seurannan aikana alkaneet jälleen suurentua. Tämän vuoksi prednisoloniannosta lisättiin 40 mg:aan. Potilas otti yhteyttä sairaalan poliklinikalle väsymyksen vuoksi. Hän kysyi, voiko kyseessä olla samankaltainen spondyliittityyppinen bakteeritulehdus, jonka hän oli sairastanut aikaisemmin. Oireiden vaikeutumisen takia tehdyissä laboratoriotutkimuksissa veren hemo globiinipitoisuus oli 109 g/l, seerumin CRP-pitoisuus 61 mg/l, MCV 87 fl ja lasko 67 mm/h. Lisäksi potilaalle tehtiin tulehduspesäkkeen gammakuvaus, jossa ei näkynyt infektioon viittaavaa. Paksusuoli tähystettiin ileumiin saakka, mutta vatsavaivoja tai hypersedimentaatiota selittävää ei havaittu. Mahalaukun tähystyksessä löydökset olivat niin ikään normaalit. Kaksi kuukautta myöhemmin potilas otti jälleen yhteyttä 4 5 päivää kestäneiden vatsakipujen vuoksi. Hän oli myös oksentanut tummaa vatsan sisältöä. Veren hemoglobiinipitoisuus oli 113 g/l ja seerumin CRP-pitoisuus 45 mg/l. Hoidoksi määrättiin pantopratsoli (40 mg x 1 / vrk). Jatkuvien nivelvaivojen takia pyydetyssä reumalääkärin konsultaatiossa kuukautta myöhemmin ei todettu nivelturvotuksia. Keuhkokuvassa todettiin keuhkoissa basaalialueella arpisuutta ja pleuraplakkeja sekä jonkin verran pleuranestettä molemmin puolin. Verestä tuberkuloosin toteamiseksi tehty immunologinen tutkimus TbIFNg oli tulokseltaan negatiivinen. Sarkoidoositutkimuksissa seerumin ACE-pitoisuus oli normaali, alle 20 U/l, mutta lysotsyymipitoisuus oli hieman suurentunut 7,7 mg/l. Epäselvän tilanteen vuoksi otettiin jatkotutkimuksena pleuranestenäytteitä. Pleurasta aspiroitiin kolme kuukautta myöhemmin 60 ml nestettä, jonka tuberkuloosivärjäys ja -viljely olivat tuloksiltaan negatiivisia. Valkosolujen määrä oli suurentunut, mikä viittasi eksudaattiin (taulukko 1). Seurantakäynnillä potilaan seerumin CRPpitoisuus oli 128 mg/l, lasko 122 mm/h ja veren hemoglobiinipitoisuus 92 g/l, hänet ohjattiin sisätautien päivystykseen infektioepäilyn vuoksi. Päivystyksessä laaditussa sairauskertomuksessa todetaan, että potilaan paino oli kahdessa vuodessa laskenut 15 kg ja oli silloin 87 kg. Kliinisestä tutkimuksesta mainitaan, että vatsa oli pehmeä, mutta täyteläisen oloinen. Potilaalle tehtiin päivystystutkimuksena vartalon TT ja löydöksenä oli runsaasti pleuraplakkeja sekä jonkin verran pleuranestettä molemmin puolin. Myös vatsaontelossa todettiin nestettä, joka oli paikoin vahvasti lokeroitunutta. Radiologin arvion mukaan vatsaontelon nestekertymät sopivat krooniseen tulehdukseen tai syöpään. Vatsaontelon nesteestä otetussa näytteessä ei ollut bakteerikasvua. Näytteen irtosolujen värjäyksessä havaittiin runsaasti lymfosyyttejä ja lisäksi reaktiivista mesoteeliatypiaa. Sytologialuokka oli 2. Tuberkuloosinäytteet jäivät epähuomiossa ottamatta. Tämän vuoksi potilas ohjattiin myöhemmin uuteen askitespunktioon ja näytteenottoon. Nestemäärä oli kuitenkin kaikukuvauksen perusteella vähentynyt, eikä uutta näytettä saatu. Vatsan elinten rakenteet näyttivät kaikuku vauksessa normaaleilta. Tämän jälkeen potilaalla oli taas ollut Taulukko 1. Pleuranestenäytteet. Pleurapunktionäyte 18 kk oireiden alkamisesta Pleurapunktionäyte 20 kk oireiden alkamisesta Leukosyytit 2160 x 10 6 /l 640 x 10 6 /l Erytrosyytit 240 x 10 6 /l 1440 x 10 6 /l Neutrofiilit 2 % 3 % Mononukleaariset solut 98 % 97 % Sytologia Mesoteeliproliferaatio ja mesoteeliatypia 2309 Pulmallinen vatsavaiva, askites ja pleuraneste

3 KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS Taulukko 2. Verikokeet 20 kk oireiden alkamisesta. Tutkimus Arvo Viitealue Tutkimus Arvo Viitealue Tutkimus Arvo Viitealue B-Hb 90 g/l P-Alb 23,6 g/l P-TT 106 % E-MCV 71 fl P-CRP 120 mg/l < 3 P-Afos 94 U/l fp-transferriini 1,43 g/l 1,75 3,13 B-La 98 mm/h < 25 P-Bil 4 µmol/l 5 25 fp-fe 0,9 μmol/l 9 34 P-Krea 58 µmol/l S-CEA < 1 µg/l 0 5 Tällaisen kroonisesti näivettävän sairauden voi aiheuttaa tulehdus, krooninen infektio tai pahanlaatuisen kasvain. Potilaan anemia sopii vaikean yleissairauden aiheuttamaan sekundaarianemiaan. Sekä rauta- että transferriiniarvot pienentyvät esimerkiksi infektion, tulehduksen tai syövän vuoksi. Vuotta aiemmin potilaalta oli lievän hypokromisen anemian takia mitattu seerumin ferritiinipitoisuus, joka oli 222 µg/l. Oirekuva ja laboratoriolöydökset eivät sovi reumaattiseen tai sarkoidoosin aiheuttamaan tulehdukseen kuin osittain. Tuberkuloosinäytteiden luotettavuutta heikentää potilaan käyttämä glukokortikoidihoito, mutta koska tuberkuloosiviljelyidenkin tulokset olivat negatiivisia, kyseessä tuskin on tuberkuloosi. Vatsaontelon elimet ja suolikanava on tutkittu useaan kertaan perusteellisesti, vain ohutsuolen loppupää oli tutkimatta. Voisi toki olla mahdol- fp-transferriinisaturaatio P-transferriinireseptori 2 % fb-gluk 7,9 mmol/l 4 6,1 S-CA ku/l < 26 3,9 mg/l 2,2 5 P-ALAT 9 U/l S-HIVAgAb neg 2310 polttavaa vatsakipua viikon ajan koko vatsan alueella, ja mahalaukun tähystys uusittiin. Tässäkään tähystyksessä ei löydetty vatsakivuille eikä anemialle selitystä. Ohutsuolesta ja mahalaukusta otetut tavanomaiset kudosnäytteet olivat normaalit. Tehdyissä selvityksissä ei löytynyt syytä pleuranesteelle, vatsaontelon nestekertymille, mahakivuille, laihtumiselle ja laboratorioarvojen poikkeavuudelle, joten potilas sai lähetteen yliopistollisen keskussairaalan gastroenterologiselle poliklinikalle. Tutkimukset yliopistosairaalan gastroenterologisessa yksikössä Gastroenterologiseen osastotutkimusjaksoon ohjelmoitiin reumalääkärin konsultaatio, luuytimen aspiraationäytteen otto, hematologin konsultaatio, kapseliendoskopia, pleurojen kaikukuvaus, pleuranesteen aspiraationäytteen otto sekä runsaasti verikokeita. Pleuranestenäytteen solulöydökset on esitetty taulukossa 1 ja muita laboratorioarvoja taulukossa 2. Adenosiinideaminaasisuhde oli poikkeava: ADA-pitoisuus oli seerumissa 11 U/l ja pleuranesteessä 70 U/l. Tämä tulos sopisi esimerkiksi tuberkuloosiin tai pahanlaatuiseen kasvaimeen. Tuberkuloosivärjäys ja -viljely olivat tuloksiltaan negatiivisia. Pleuranesteen proteiinipitoisuus oli 48,8 g/l, seerumin LDpitoisuus 980 U/l ja seerumin ACE-pitoisuus alle 20 U/l. Kapseliendoskopiasta mainitaan, että kapseli jäi tutkimuksessa ohutsuoleen, mutta näkyviltä osin ohutsuolen limakalvo oli ollut normaali. TT:ssä 18 kuukautta oireiden alusta kiinnitettiin huomiota maksan reunan nakerrusmaisiin muutoksiin peritoneumontelon ja maksan välissä. Vatsaontelossa nestekertymien reunalla oli havaittavissa tiiviimpää kudosta, joka voisi olla karsinoosiakin. Pohdinta H. Nuutinen ym.

4 lista, että syy potilaan vaivoihin löytyisi sieltä. Reaktiivista mesoteeliproliferaatiota ja -atypiaa oli todettu sekä pleuran että vatsaontelon näytteissä. Mesotelioomassa irtosolujen aspiraationäyte ei yleensä ole luotettava keino pahanlaatuisuuden pois sulkemiseksi, koska atypia voi olla varsin korostunutta hyvänlaatuisessa mesoteeliproliferaatiossa ja toisaalta mesotelioomassa tuma-atypia voi olla lievää. Paras sytologinen viite mesotelioomasta on näytteen runsaus. Tässä tapauksessa sytologiset näytteet olivat kuitenkin niukkoja. Diagnoosiehdotus Poikkeava löydös TT:ssä maksan lateraalireunan nakerrusmuutoksineen herättää epäilyn peritoneumin sairaudesta. Koska potilaalla on taustallaan asbestialtistusta, ehdotan diagnoosiksi peritoneumin mesotelioomaa. Keskustelu Kalevi Laitinen: Olivatko gastroskopiassa mahalaukun seinämän liikkeet normaalit ja näyttikö mahalaukku normaalilta TT:ssä? Heikki Nuutinen: Gastroskopialausunnon mukaan löydös oli normaali. TT-lausuntoja ei ollut hoitavalla lääkärillä käytettävissä, mutta kuvan perusteella ei ollut epäilyä mahalaukun seinämän poikkeavuudesta. Mika Saarela: Olisiko erotusdiagnostiikassa ollut apua HLA-luokkien 1 ja 2 markkereista tulehdusreaktion erottamisessa mahdollisesta kasvaimesta? Heikki Nuutinen: Tämä asia on minulle varsin vieras, enkä osaa valitettavasti tuohon vastata. Tuula Hannila-Handelberg: Oliko täydellinen verenkuva normaali? Heikki Nuutinen: TVK ja luuydinnäytteet olivat täysin normaalit. Aija Knuuttila: Oliko tarkempaa tietoa potilaan ammatista ja asbestialtistuksen määrästä? Heikki Nuutinen: Hän oli toiminut sähköasentajan työssä ja mahdollisesti tätä kautta välillisesti altistunut asbestille. Hän ei kuitenkaan osannut itse kertoa tarkkaa aikaa, jolloin olisi altistunut asbestille. Martti Färkkilä: Hän oli toiminut sähköasentajana. Aiemmin käytettiin sähkökeskusten suojana asbestilevyjä, joten altistus on voinut tapahtua sitä kautta. Aija Knuuttila: Asbestialtistus on usein myös välillistä kaikilla rakennuksilla ennen vuotta 1988 työskennelleillä. Veli-Pekka Lehto: Oliko potilaalla pleuraplakki vain toisella puolella? Asbestoosiin liittyvä pleuramuutos tulee yleensä molemmille puolille. Heikki Nuutinen: Pleuraplakit olivat radiologin mukaan molemmilla puolilla. RADIOLOGIN PUHEENVUORO Kirsti Numminen: Potilaalle oli tehty vartalon ja vatsan alueen tutkimuksia vajaan kahden vuoden ajan oireiden alkamisesta. Ensimmäisessä tutkimuksessa poikkeavana löydöksenä olivat vain sappikivet. Lisäksi huomio kiinnittyi pleuraalisiin muutoksiin. Tietokonetomografioita tehtiin yhteensä seitsemän tammikuun 2008 ja heinäkuun 2010 välisenä aikana. Jälkikäteen tarkasteltuna ensimmäisessä kuvauksessa maksan ympärillä voi havaita hentoista peritoneaalista paksuuntumaa, joka oli hienoisesti lisääntynyt seuraavassa, 15 kuukautta myöhemmin tehdyssä kuvauksessa. Nyt vatsaonteloon oli ilmaantunut nestettä, joka oli osin lokeroitunutta. Tämä herätti epäilyn pahanlaatuisesta alkuperästä. Näin jälkikäteenkin tarkasteltuna löydös yhdessä askiteksen kanssa herättää epäilyn peritoneaalisesta karsinoosista, joka on kehittynyt metastasoitumalla (kuvat 1 ja 2 ). Näissä kuvauksissa solidi muutos oli niin ohut, että radiologisin menetelmin näytteenotto ei olisi onnistunut. Massa lisääntyi kuitenkin varsin nopeasti. Kaksi kuukautta myöhemmin tehdyssä TT:ssä todettiin vasemmalla alavatsassa 5,3 cm:n kokoinen tuumorimassa, joka oli kiinni peritoneumissa. Tästä olisi saatu näyte turvallisesti. Tuumorimassaa pidettiin peritoneumin pahanlaatuisena muutoksena. Lisäksi havaittiin vetovaikeutta ohutsuolessa. TTlausunnossa otettiin kantaa myös pleuraalisiin muutoksiin ja keuhkoparenkyymiin. Kaksi seuraavaa tutkimusta tehtiin leikkauskomplikaatioiden vuoksi. Viimeisessä TT:ssä vajaan 2311 Pulmallinen vatsavaiva, askites ja pleuraneste

5 KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS A B KIRURGINEN PUHEENVUORO Esko Kemppainen: Potilaalle tehtiin ohutsuolen kapselikuvaus, jonka seurauksena kapseli jäi kiinni suoleen. Kehittyneen okkluusion ja peritoniittiepäilyn vuoksi päädyttiin tekemään laparotomia 21 kuukautta ensioireiden alkamisesta. Leikkausolosuhteet olivat vaikeat runsaiden kiinnikkeiden vuoksi. Kaudaalipuolella törmättiin heti kudoslaattaan, joka vaikutti tuumorikudokselta. Palpoiden voitiin todeta isot tuumorikakut alavatsassa. Vatsaontelon oikealla puolella havaittiin niin ikään tuumorikakku, joka ahtautti suolta. Sen poistamiseksi jouduttiin tekemään pieni ohutsuoliresektio. Hankalissa leikkausolosuhteissa aiheutettiin useita suolen seroosaleesioita. Endoskopiakapseli tuli pois ohutsuolileesioiden kautta. Jo seuraavana päivänä jouduttiin tekemään uusi laparotomia haavaan ilmaantuneen vihreän eritteen vuoksi. Leikkauksessa vatsaontelosta purskahti esiin märkää. Todettiin, että suolileesio oli terminaalisessa ileumissa aivan vatsanpeitteitä ja leikkaushaavaa vasten. Ohutsuoli oli paksu ja kovettunut ja päättyi tuumorimaiseen kudokseen. Runsaan dreenieritteen ja suurentuvan CRP-pitoisuuden vuoksi jouduttiin vielä kolmanteen laparotomiaan kymmenen vuorokauden aikana. Todettiin, että ohutsuoli oli muurautunut yhdeksi kakuksi. Perttu Arkkila: Oliko leikkauslöydös yksiselitteisesti pahanlaatuisuuteen viittaava, vai tuliko mieleen esimerkiksi tuberkuloosin mahdollisuus? K u va 1. Vartalon tietokonetomografia 15 kuukautta oireiden alkamisen jälkeen. Molemmissa kuvissa todetaan nestettä vatsaontelossa. A) Aksiaalisuunnan kuvassa havaitaan lisäksi pleuranestettä oikealla. Maksan ääriviiva piirtyy rosoisena (nuolet), mikä viittaa pahanlaatuiseen kudokseen peritoneumissa. Varsinaista massaa ei kuitenkaan ole. B) Koronaalisuunnan kuvassa vatsaontelon seinämää ympäröi laattamainen kiinteä kudos (nuolet) Kuva 2. Näyte vatsanpeitteistä. Havaitaan tuumoria, joka osaksi muodostaa rauhasmaisia rakenteita ja paikoin kasvaa diffuusisti rasvakudokseen (200X). kahden vuoden kuluttua oireiden alkamisesta peritoneaalinen kasvainmassa oli lisääntynyt. Ohutsuolessa oli lisäksi vetovaikeus. Jälkikäteen tarkasteltuna ensimmäisessä kuvauksessa näkyvä ja 15 kuukautta myöhemmin tehdyssä TT:ssä hienoisesti lisääntynyt 2 3 mm:n peritoneumin paksuuntuma maksan ympärillä olisi tukenut peritoneaalikarsinoosin diagnoosia. Jo ensimmäisessä kuvauksessa huomio kiinnittyi pleuraalisiin muutoksiin, mutta missään kuvauksessa asbestoosin radiologiset kriteerit eivät kuitenkaan täyttyneet. Jos asbestoosidiagnoosi olisi ollut selvä, todennäköisesti vatsan alueen diagnoosi olisi nopeutunut. H. Nuutinen ym.

6 Kuva 3. Vatsanpeitteiden tuumoria. Kasvutapa ja solumorfologia sopivat mesotelioomaan (400X). Kuva 4. Tuumorikudoksessa havaittiin immunohistokemiallisesti kalretiniinia, sytokeratiinia ja vimentiiniä. Epiteliaalista EP4-antigeenia tai TTF-1:tä ei todettu. Immunoprofiili sopii mesotelioomaan (Kalretiniini 200X). Esko Kemppainen: Löydös sopi makroskooppisesti arvioiden ensisijaisesti pahanlaatuiseksi. PATOLOGIN PUHEENVUORO Tuomo Timonen: Vatsanpeitteistä otetuissa näytteissä havaitaan invasiivista pahanlaatuista kasvainkudosta (kuvat 2 ja 3). Sen solut muodostavat saarekkeita ja juosteita tai kasvavat diffuusisti. Rauhasia muistuttavia rakenteita on jonkin verran. Tumakoko vaihtelee vain vähän, ja nukleolit ovat korostuneet. Sytoplasmatumasuhde on kohtalaisen suuri ja syto plasma vaaleaksi värjäytyvää. Histologinen kuva sopii epiteliaaliseen mesotelioomaan. Diagnoosi varmistettiin immunohistokemial lisesti (kuva 4). Kasvainsolut värjäytyivät mesotelioomissa positiivisissa pansytokeratiini-, kalretiniini- ja vimentiinivärjäyksissä. Keuhkon adenokarsinoomaan assosioituvaa TTF-1:tä ei todettu, ei myöskään yleensä karsinoomissa ilmenevää epiteliaalista EP4-antigeenia. Myöhemmän leikkauksen yhteydessä ohutsuolesta otetuissa kudosnäytteissä havaittiin samankaltainen mesotelioomaan sopiva histologinen kuva. PUHEENJOHTAJAN YHTEENVETO Martti Färkkilä: Mesoteliooman tavallisimmat TT-löydökset ovat askites, peritoneumin ja mesenteriumin paksuuntuminen sekä vatsaontelossa näkyvä massa. Mesoteliooma voi esiintyä pleurassa, peritoneumissa, perikardiumissa ja tunica vaginalis testiksessä. Kuinka harvinainen sairaus mesoteliooma Suomessa on? Aija Knuuttila: Suomessa diagnosoidaan vuosittain pleuran mesotelioomaa. Peritoneaalisen mesoteliooman ilmaantuvuus on noin 1/ /v. Potilailla on yleensä sairauteen sopivia oireita 1 2 vuoden ajan ennen kuin tauti diagnosoidaan (TAULUKKO 3). Ennuste on edelleen huono; yleensä potilas menehtyy jo vuoden kuluessa diagnoosista hoitoyrityksistä huolimatta. Kirsti Numminen: Peritoneaalimesote liooman radiologinen diagnostiikka on vaikeaa. Asiaa on tutkittu vain vähän, ja löysin ainoastaan kahdeksan kuvantamiseen liittyvää julkaisua aiheesta. Nämäkin olivat vain tapausselostuksia. Pertti Ebeling: Olisiko diagnoosi selvinnyt aikaisemmin, jos magneettikuvaus olisi tehty varhemmin? Kirsti Numminen: Ei olisi. Diagnoosi olisi saattanut selvitä varhemmin, jos vuonna 2008 potilaalla olisi ollut askitesta. Silloin radiologisesti todettiin vain laattamainen muutos peritoneumin alueella mutta ei askitesta. Näytteenotto laattamaisesta muutoksesta olisi ollut hyvin vaikeaa. Veli-Pekka Lehto: Liittyvätkö potilaalla todetut pleuraplakit asbestoosiin? Viimeaikaista näyttöä on myös siitä, että asbestoosilla saattaa 2313 Pulmallinen vatsavaiva, askites ja pleuraneste

7 KLIINIS-PATOLOGINEN KOKOUSSELOSTUS Taulukko 3. Peritoneaalimesoteliooman oireet (de Pangher Manzini ym. 2010). Oire Esiintyvyys Askites 77 % Vatsakivut 69 % Voimattomuus 43 % Laihtuminen 32 % Vatsalla tuntuva tuumori 30 % Ruokahaluttomuus 30 % Kuume 22 % Ripuli 17 % Oksentelu 15 % olla yhteys retroperitoneaalifibroosiin ja jopa eturauhassyöpään (Koskinen ym. 2003). Voiko kuitenkin olla niin, että potilaan tauti olisi kehittynyt ilman asbestialtistusta? Aija Knuuttila: Peritoneaalimesotelioo masta on käytettävissä hyvin vähän julkaistua tietoa, mutta pleuran mesoteliooman yhteydessä noin %:ssa tapauksista ei anamnestisesti todeta työperäistä asbestialtistusta. Tämä on tyypillistä erityisesti naispotilailla. Ongelmana on käsite työperäinen. Se on vakuutusoikeudellinen termi, emmekä voi tarkkaan tietää henkilön todellista altistusta lapsuudesta alkaen. Peritoneaalimesotelioomapotilailla katsotaan kuitenkin olevan vielä todennäköisemmin asbestialtistusta taustallaan kuin potilailla, jotka sairastavat pleuraa affisioivaa tautimuotoa. Heillä ajatellaan olevan inhalaatioreitin lisäksi asbestin nielemistä ja altistus olisi siksi vielä suurempaa. Anekdoottina haluaisin vielä sanoa, että viime vuosina on ruvettu pohtimaan sitä, minkälaisen altistuksen uudella nanoteknologialla tuotetut materiaalit aiheuttavat. Hiilinanoputket voivat indusoida mesoteliooman syntyä rotissa. Martti Färkkilä: Vaikka asbestin käyttö on rakennusmateriaaleissa ja teollisuudessa 80-luvulla lopetettu, mesotelioomat eivät kuitenkaan ole loppuneet. Senhän tämänkin päivän potilastapaus osoittaa. Nyt meillä on aika onnitella tapauksen esittelijää sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri Heikki Nuutista KPK-tapauksen 178 erinomaisesta esittelystä ja täydellisestä osumisesta maaliin. HEIKKI NUUTINEN, LL, erikoislääkäri TYKS/ Raision sairaala TUOMO TIMONEN, LKT, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, Meilahden patologian laboratoriot KIRSTI NUMMINEN, LT, osastonylilääkäri HUS, radiologian klinikka PERTTU ARKKILA, dosentti, osastonylilääkäri HUS, medisiininen tulosyksikkö, gastroenterologian klinikka MARTTI FÄRKKILÄ, professori, ylilääkäri HUS, medisiininen tulosyksikkö, gastroenterologian klinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole artikkeliin liittyviä sidonnaisuuksia. KIRJALLISUUTTA Chua TC, Yan TD, Morris DL. Peritoneal mesothelioma: current understanding and management. Can J Surg 2009; 52: Koskinen K, Pukkala E, Reijula K, Karjalainen A. Incidence of cancer among the participants of the Finnish Asbestos Screening Campaign. Scand J Work Environ Health 2003; 29: Moore JA, Parker RJ, Wiggins J. Review, Malignant mesotelioma. Orphanet J Rare Dis 2008;3:34. Munkholm-Larsen S, Christopher QC, Tristan DY. Malignant peritoneal mesotelioma. World J Gastrointest Surg ;1: de Pangher Manzini V, Recchia L, Porta C, ym. Malignant peritoneal mesothelioma: a multicenter study on 81 cases. Ann Oncol 2010;21: Summary Prolonged abdominal discomfort, ascites and pleural fluid A 67-year-old man had been examined for 1.5 years for hypersedimentation, abdominal discomfort and pleural effusion, but the cause had remained unclear. With progressive weight loss the patient was admitted to the ward for examinations, whereupon the diagnosis of a rare disease began to unravel H. Nuutinen ym.