Aikuisten sydämensiirrot Suomessa onko määrää syytä lisätä?

Transkriptio

1 Janne J. Jokinen, Sinikka Kukkonen, Pekka Hämmäinen, Jyri Lommi, Markku Kupari, Ari Harjula, Jorma Sipponen ja Karl B. Lemström KATSAUS Aikuisten sydämensiirrot Suomessa onko määrää syytä lisätä? Sydämensiirto on sydämen vaikean vajaatoiminnan loppuvaiheen viimeinen hoitovaihtoehto. Nykyisin sydämensiirtoon tuleva potilas on useimmiten ollut jo pitkään konservatiivisessa hoidossa ja hänelle on saatettu tehdä vajaatoimintaa korjaavia sydänkirurgisia toimenpiteitä. Lupaavista uusista sydämen vajaatoimintaa korjaavista menetelmistä huolimatta sydämensiirtoa korvaavia hoitomuotoja ei ole odotettavissa lähitulevaisuudessa. Väkilukuun suhteutettuna Suomessa tehdään huomattavasti vähemmän sydämensiirtoja kuin muissa Pohjoismaissa, ja määrää tulisi lisätä. Sydämensiirto on vakiinnuttanut asemansa sydämen vajaatoiminnan viimeisenä hoitovaihtoehtona (Deng 2002, Hunt 2006). Vuosina Suomessa tehtiin aikuisille 361 sydämensiirtoa ja niistä 72 viimeisten viiden vuoden aikana. Sydämensiirron tavallisin aihe on Suomessa loppuvaiheeseen edennyt laajentava tai iskeeminen kardiomyopatia. Konservatiivisen hoidon kehittyminen on johtanut tilanteeseen, jossa osa sydämensiirtoon joutuvista potilaista on huonokuntoisempia kuin aikaisempina vuosikymmeninä. Tämän vuoksi sydämensiirrosta odotettavissa oleva hyödyllinen vaikutus elinaikaennusteeseen on saavuttanut todennäköisesti lakipisteensä ja sydämensiirron vaikutus jäljellä olevan elämän laatuun korostuu tulevaisuudessa (Salmela ym. 2004, Barr ym. 2005). Sydämen pitkälle edenneen vajaatoiminnan seurauksena syntyy myös muiden elimien kuten munuaisten ja maksan vaikeahoitoisia tai korjaantumattomia toimintahäiriöitä, ja niiden on osoitettu heikentävän ennustetta (Deng 2002, Gammie ym. 2004, Barr ym. 2005). Sydämensiirrolla saavutettavan hyödyn kannalta on tärkeää ajoittaa siirtopäätös ja itse siirto oikein. Sydämen vaikeaa loppuvaiheen vajaatoimintaa sairastavalle tulee harkita sydämensiirtoa viimeistään silloin, kun munuaisten toiminta heikkenee merkkinä sydämen vajaatoiminnan pahenemisesta tai harkitaan sydämen supistusvoimaa lisääviä suonensisäisiä lääkehoitoja, erityisesti levosimendaanilääkitystä. Sydämensiirron jälkeen tehokas immunosuppressio on välttämätön akuutin ja kroonisen hyljinnän ehkäisemiseksi. Se altistaa potilaan pahanlaatuisille kasvaimille, opportunisti-infektioille ja useille muille liitännäissairauksille. Pyrkimyksenä on kehittää menetelmiä, joilla kyetään räätälöimään hyljinnänestolääkityksen laatu ja määrä kullekin potilaalle yksilöllisesti ja näin välttämään haittavaikutukset (Yamani ym. 2007, Lyon ym. 200). Sydämen pumppausvoimaa lisäävät kantasolusiirrot (Allan ym. 2007), sydämensiirtoon yhdistetyt geeninsiirrot (Lyon ym. 200) ja sydämen kokonaan korvaavat mekaaniset tekosydämet (Gray ja Selzman 2006) ovat toistaiseksi tutkimusasteella. Sydämensiirron aiheet ja vasta-aiheet Sydämensiirron nykyiset kansainvälisesti hyväksytyt aiheet perustuvat ISHLT:n (International Society for Heart and Lung Transplantation) vuonna 2006 julkaisemiin ohjeisiin 1953 Duodecim 200;124:

2 KATSAUS Taulukko 1. Sydämensiirron aiheet. Mukailtu Dengin (2002) ja Mehran ym. (2006) artikkeleista. Ehdottomat NYHA III tai IV -tasoinen sydämen vajaatoiminta maksimaalisesta lääkehoidosta huolimatta Suorituskykyä vahvasti rajoittava sydämen iskeeminen oireisto, joka ei sovellu angioradiologisesti tai kirurgisesti hoidettavaksi Toistuvat kammioperäiset rytmihäiriöt huolimatta lääke-, tahdistin- tai kirurgisesta hoidosta VO 2max < 10 ml/kg/min Suhteelliset Nestetasapainon ja munuaisten toiminnan häiriöt huolimatta neste- ja suolarajoituksesta ja diureeteista Toistuva epästabiili angina pectoris -oireisto, joka ei sovellu angioradiologisesti tai kirurgisesti hoidettavaksi VO 2max < 14 ml/kg/min ja merkittävä toiminnallinen haitta Harmaa alue Vasemman kammion ejektiofraktio < 20 % tai NYHA III tai IV -tasoinen oireisto tai kammioperäiset rytmihäiriöt tai VO 2max > 15 1 ml/kg/ min ainoana aiheena NYHA = New York Heart Association, VO 2max = maksimaalinen hapenottokyky rasituskokeessa Vastaanottajat ja luovuttajat Suomessa tavallisin syy sydämensiirtoon on laajentavan tai iskeemisen kardiomyopatian aiheuttama sydämen vaikea, korjaantumaton vajaatoiminta. Ulkomaisissa aineistoissa siirtolistalla olevat potilaat ovat olleet viime vuosina entistä iäkkäämpiä ja sydämen vajaatoiminta on usein edennyt jo pitkälle ennen sydämensiirtoselvittelyjä (Deng 2002, Barr ym. 2005). Tähän on vaikuttanut vajaatoiminnan ja rytmihäiriöiden lääke- ja tahdistinhoidon sekä sydänkirurgisen hoidon kehitys: ennen sydämensiirtoa potilaalle on usein tehty jo pallolaajennus, ohitusleikkaus tai muita vajaatoiminnan hoitotoimenpiteitä. Sydämen toimintaa tukevia mekaanisia apupumppuja voidaan käyttää ns. siltana sopivaa siirtosydäntä odotettaessa (Pakarinen ja Lom- Taulukko 2. Sydämensiirron suhteelliset vasta-aiheet. Mukailtu Dengin (2002) ja Mehran ym. (2006) artikkeleista. Sydämeen liittyvät Korjaantumattomaksi arvioitu keuhkoverenkierron suuri vastus > 6 WU 1954 (Mehra ym. 2006) (taulukko 1). Suomalainen käytäntö noudattaa kansainvälisiä ohjeita, jotka on julkaistu kokonaisuudessaan kirjassa Sydän- ja keuhkonsiirtopotilaiden lääkehoito ja seuranta (Lemström ym. 2004). Suomessa aikuisten sydämensiirrot on keskitetty HYKS:n ja lähetteet ohjataan Meilahden sairaalan sydäntutkimusosastolle. Lähetteen perusteella potilas kutsutaan tutkimuskäynnille, jonka jälkeen potilaan asiat käsitellään transplantaatiokokouksessa. Potilaan soveltuvuutta sydämensiirtoon harkitsevat useiden erikoisalojen asiantuntijat. Suomessa työryhmään kuuluvat vähintään sydänkirurgi, kardiologi, sydänanestesiologi ja transplantaatiokoordinaattori ja tarvittaessa konsultoidaan suppeiden erikoisalojen asiantuntijoita. Potilaat pääsevät siirtoarvioon lähetteen saapumisen jälkeen alle kuukaudessa. Sydämensiirron vasta-aiheet on lueteltu taulukossa 2. Muut sairaudet Aktiivinen infektio Keuhkoinfarkti viimeisten 6 viikon aikana Munuaisten vaikea krooninen vajaatoiminta Maksan vaikea krooninen vajaatoiminta Aktiivinen tai juuri todettu maligniteetti Tietyt systeemisairaudet (esim. amyloidoosi) Vaikea krooninen keuhkosairaus Vaikea oireinen kaulavaltimosairaus tai perifeerinen verisuonisairaus Veren vaikea hyytymishäiriö Aktiivista hoitoa vaativa mahahaava Elinvaurioita aiheuttanut diabetes Merkittävä lihavuus Psykososiaaliset Vakavat psyykkiset sairaudet Tupakan, alkoholin, lääkkeiden tai huumeiden väärinkäyttö viimeisten kuuden kuukauden aikana hoitointerventioista huolimatta Ikä Yli 65 vuotta WU = Woodin yksikkö. J. J. Jokinen ym.

3 mi 2005). Suomessa on viimeisten viiden vuoden aikana käytetty pääasiassa kahden valmistajan apupumppuja. Vasemman tai molempien kammioiden tukemiseen ennen sydämensiirtoa on käytetty pitkäaikaiseen käyttöön soveltuvaa kirurgisesti asennettavaa pneumaattista Berlin Heart (Berlin Heart GmbH, Saksa) kalvopumppua. Vertikaalinen rotaatiopumppu Impella (Abiomed Inc. Europe, Saksa) on tarkoitettu lyhytaikaiseen käyttöön. Sitä on saatavana erikseen sekä oikean että vasemman kammion tukemiseen soveltuvana mallina. Sydämensiirtoja rajoittaa pula sopivista luovuttajista, ja tämä on johtanut luovuttajakriteereiden tarkistamiseen (Kutsogiannis ym. 2006). Kiireellisissä tapauksissa saattaa ns. marginaalinenkin luovuttaja tulla kysymykseen. Luovuttajan vasta-aiheet on esitetty taulukossa 3. Suomessa sydämensiirtoja ei niinkään ole rajoittanut pula sopivista luovuttajista vaan siirtoarvioon lähetettyjen potilaiden vähäinen määrä. Väkilukuun suhteutettuna Suomessa tehdään vähemmän sydämensiirtoja kuin muissa Pohjoismaissa, ja määrää tulisi lisätä (kuva 1). Sydämensiirron hyödyt ja haitat Sydämensiirrosta potilaalle koituva hyöty tulee arvioida pidentyneen elinaikaennusteen ja parantuneen elämänlaadun perusteella. ISHLT:n rekisterin mukaan yhden vuoden selviytymisosuus oli vuosina ,4 % ja vuosina ,6 %. Näyttää siltä, että elinaikaennusteeseen ei ole odotettavissa merkittävää parannusta. Potilaiden valinta on näin ollen pyrittävä suuntaamaan siten, että siirtolistalle päätyvät ne potilaat, joiden elämänlaatu tulee sydämensiirron jälkeen paranemaan oletettavasti eniten (Rutherford ym. 2005). Potilaan subjektiivinen kokemus sydämensiirron vaikutuksesta elämänlaatuun on vähintään yhtä tärkeä hoidon onnistumisen mittari kuin pidentynyt elinaikaennuste. Viime vuonna julkaistussa etenevässä 555 potilaan sarjassa ei todettu merkitseviä eroja sydämensiirtopotilaiden ja vertailuväestön elämänlaadussa 5 10 vuoden seuranta-aikana (Grady ym. 2007). Politin ym. (2004) aineistossa sydämensiirron Taulukko 3. Luovuttajan vasta-aiheet. Mukailtu Dengin (2002) ja Zaroffin ym. (2002) artikkeleista. Löydökset Ikä yli vuotta Diffuusi sepelvaltimotauti Sairastettu sydäninfarkti Muu merkittävä sydänsairaus Toistuvat kammioperäiset rytmihäiriöt Syövät (aivokasvaimia lukuun ottamatta) Toistuvat yleisinfektiot Perustelu jälkeistä fyysistä ja psyykkistä elämänlaatua heikentäviksi tekijöiksi todettiin yli 65 vuoden ikä, sydän- ja munuaiskomplikaatiot, pahanlaatuiset kasvaimet, pieni ejektiofraktio ja NYHA-luokka III tai IV. Immunosuppressio ja hyljintä Siirteen toiminta heikentynyt Kasvainkylvö vastaanottajaan Tartunta vastaanottajaan Immunosuppression tarkoitus on estää vastaanottajan elimistön soluvälitteinen alloimmuunivaste siirrettyä sydäntä kohtaan (Koskinen ym. 2004). Sydämensiirtopotilaiden immunosuppressiivinen lääkitys voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: aloitukseen eli induktiohoitoon, ylläpitohoitoon ja akuutin hyljinnän hoitoon. Induktiohoitoon kuuluvat Suomessa nykyään antitymosyyttiglobuliini, mykofenolaattimofetiili ja metyyliprednisoloni. Ylläpitohoito aloitetaan useimmissa sydämensiirtokeskuksissa ns. kolmoishoitona. Siihen kuuluvat kortikosteroidi (metyyliprednisoloni), kalsineuriinin estäjä (syklosporiini tai takrolimuusi) ja nukleotidisynteesin estäjä (mykofenolaattimofetiili tai atsatiopriini). Sydämensiirtopotilas vieroitetaan kortikosteroidista 6 12 kuukauden kuluttua siirrosta haittavaikutusten välttämiseksi, jos se on mahdollista. Akuuttia hyljintää esiintyy tavallisimmin ensimmäisinä kuukausina sydämensiirron jälkeen. Sen oireet ovat usein epäspesifisiä ja salakavalia. Potilaalla voi esiintyä poikkeavaa väsymystä, kuumetta, painon muutoksia, pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, hemodynaamisia ongelmia tai rytmihäiriöitä. Akuutin hyljinnän 1955 Aikuisten sydämensiirrot Suomessa onko määrää syytä lisätä?

4 KATSAUS A 10 Suomi Ruotsi Tanska Norja ANOVA-testi *** p < 0,0001 ** p = 0,036 * p = 0,513 *** 6 ** 4 * Keskiarvo B Suomi Norja Tanska Ruotsi ANOVA-testi *** p < 0,0001 ** p < 0,001 * p = 0,329 *** ** 15 * Keskiarvo Kuva 1. Pohjoismaissa vuosina aikuisille tehtyjen sydämensiirtojen (A) ja elinluovuttajien (B) määrät miljoona asukasta kohti alkuvaiheessa sydämen kaikututkimuksessa voidaan nähdä sydänlihaksen paksuuntuminen ja turpoaminen kudosnesteen kertymisen vuoksi. Diagnostiikka perustuu muiden vastaavia oireita aiheuttavien tekijöiden pois sulkemiseen ja sydänlihasbiopsiaan. Hoito valitaan vuonna 2005 (Stewart ym.) uudistetun histologisen luokituksen mukaan. Hyljintä voi olla lievää, keskivaikeaa tai vaikeaa (luokat 1 3R). Histologisen luokituksen lisäksi hoidon valintaan vaikuttavat immunosuppression taso, munuaisten vajaatoiminta, potilaan kliininen ja hemodynaaminen tila, aikaisemmat hyljintäepisodit ja niiden kesto sekä siirrosta kulunut aika. Sydänsiirteen krooninen hyljintä on ensimmäisen vuoden jälkeen yleisin sydämensiirtopotilaiden kuolinsyy ja merkittävin pitkäaikaisennusteeseen vaikuttava tekijä. Eri aineistoissa sen esiintyvyydeksi on raportoitu 14 %, % ja % ensimmäisen, kolmen ja viiden vuoden kuluttua siirrosta (Behrendt ym. 2000, Ramzy ym. 2005). Krooninen hyljintä ilmenee siirteen diffuusina sepelvaltimotautina ja sydänlihasfibroosina. Taudinkuva poikkeaa totunnaisesta sepelvaltimotaudista, J. J. Jokinen ym.

5 ja sille tyypillisiä piirteitä ovat intima-kerroksen paksuuntuminen erityisesti pienissä sepelvaltimoissa, seinämän tulehdusreaktio, endoteelisolujen toimintahäiriö ja parenkyymin lisääntynyt sidekudosmuodostus. Krooniseen hyljintään ei toistaiseksi ole täsmähoitoa, mutta arterioskleroosin ehkäisyssä on saatu lupaavia tuloksia koe-eläinkokeissa estämällä verisuonikasvutekijöiden reseptoreiden toimintaa (Koskinen ym. 2004, Rahmani ym. 2006). Uusimpien tutkimustulosten mukaan TOR:n (target of rapamycin) estäjät everolimuusi ja sirolimuusi saattavat hidastaa kroonisen hyljinnän kehittymistä sydämensiirtopotilailla (Eisen ym. 2003, Mudge 2007, Raichlin ym. 2007). Suomessa TOR:n estäjiä on käytetty yksittäistapauksissa kroonisen hyljinnän diagnosoinnin jälkeen. Lääkityksen aloitus on keskitetty siirtokeskukseen. Liitännäissairaudet Immunosuppressiivisesta lääkityksestä voi olla seurauksena muita sairauksia, joista tärkeimmät ovat infektioiden ja pahanlaatuisten kasvaimien ohella verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes, munuaisten krooninen vajaatoiminta ja osteoporoosi. Spesifisen lääkehoidon lisäksi elämäntavoilla on merkittävä rooli liitännäissairauksien ehkäisyssä. Infektiot. Sydämensiirtopotilailla esiintyy immunosuppression vuoksi opportunisti-infektioita. Niiden tärkeimmät aiheuttajat ovat sytomegalovirus (CMV) ja Pneumocystis jirovecii (aik. P. carinii). CMV-seronegatiiviset vastaanottajat saavat kuuden kuukauden valgansikloviiriprofylaksin ja CMV-seropositiiviset vastaanottajat kolmen kuukauden lääkityksen. Profylaksin päätyttyä tutkitaan määrävälein CMV-antigeeni tai CMV-PCR. Pneumocystis jirovecii -infektiota vastaan kaikki potilaat saavat kuuden kuukauden sulfa-trimetopriimiprofylaksian. Harvinaisempia opportunisti-infektion aiheuttajia ovat herpes simplex -virus (HSV), Varicella-zostervirus (VZV), B-hepatiittivirus, legionellat, mykobakteerit, Nocardia asteroides, Toxoplasma gondii, kandidat, Aspergillus fumigatus ja Cryptococcus neoformans. Kaikkia edellä mainittuja opportunisti-infektion aiheuttajia vastaan on olemassa spesifinen lääkehoito. Pahanlaatuiset kasvaimet. Sydämensiirtopotilaiden riski sairastua syöpään on kertaa suurempi kuin ikävakioidun normaaliväestön, ja syövän vuosittainen ilmaantuvuus on heillä 1 2 % (Roithmaier ym. 2007). Hyljinnänestolääkitystä käyttävillä potilailla Epstein Barr-virusinfektio on yhteydessä elinsiirron jälkeiseen lymfoproliferatiiviseen tautiin (PTLD), johon kuuluvat tavallisesti B- solulymfooma ja ihon pahanlaatuiset kasvaimet. Syklosporiinin käyttäjillä lymfooman ja leukemian ilmaantuvuudeksi on esitetty jopa 26 tapausta sataatuhatta potilasvuotta kohti (Roithmaier ym. 2007). Verenpainetauti kehittyy yli 70 %:lle sydämensiirtopotilaista vuoden kuluessa (Barr ym. 2005). Riittävän hoitotehon saavuttamiseksi tarvitaan yleensä yhdistelmälääkitys. Suomessa kalsiuminsalpaajat (felodipiini) ja ACE:n estäjät (ramipriili) ovat olleet ensisijaisia. Angiotensiini 2 -reseptorin salpaajia ja verisuonistoa laajentavaa betasalpaajaa karvedilolia voidaan käyttää, jos ACE:n estäjät eivät potilaalle sovi. Hyperlipidemia. Yli 0 % sydämensiirtopotilaista sairastaa hyperlipidemiaa viiden vuoden kuluttua siirrosta (Barr ym. 2005). Merkittävimmät hyperlipidemian riskitekijät ovat kalsineuriininestäjä- ja kortikosteroidilääkitys. Ikä, aikaisempi hyperkolesterolemia, verenpainetauti, lihavuus ja diabetes lisäävät riskiä huomattavasti. Ehkäisyn ja hoidon perustana ovat normaalipaino, liikunta, vähärasvainen ruokavalio ja statiinilääkitys, joka aloitetaan heti sydämensiirron jälkeen tavanomaista pienemmillä annoksilla. Ensisijaisina lääkkeinä käytetään prava- tai simvastatiinia, ja plasman kolesterolipitoisuuden tavoitearvot ovat samat kuin muillakin potilasryhmillä. Statiinien pleiotrooppiset, LDL-kolesterolista riippumattomat vaikutukset ovat sydämensiirtopotilaalle erittäin hyödyllisiä. Statiinilääkitys vähentää iskemia-reperfuusiovauriota, sileiden lihassolujen migraatiota ja proliferaatiota sekä verisuonen seinämän tulehdusta, lisää apoptoosia ja parantaa verenkiertoa estämällä verihiutaleiden aggregaatiota (Calabró ja Yeh 2005). Kliinisesti statiinien pleiotrooppisten vaikutusten on osoitettu vähentävän kroonista 1957 Aikuisten sydämensiirrot Suomessa onko määrää syytä lisätä?

6 KATSAUS 195 YDINASIAT Sydämensiirron positiivinen vaikutus elinaikaennusteeseen ja elämänlaatuun on kiistaton. Sydämensiirto tulee tehdä riittävän ajoissa ennen munuaisten tai maksan vajaatoiminnan kehittymistä. Suomessa tehdään väkilukuun suhteutettuna vähiten sydämensiirtoja Pohjoismaissa. Sydämensiirtojen määrää rajoittaa ensisijaisesti siirtoarvioon lähetettyjen potilaiden lukumäärä ja sydänsiirteiden vähyys. hyljintää ja parantavan eloon jäämistä (Wenke ym. 2003). Munuaisten vajaatoiminta. ISHLT:n rekisterin perusteella jopa kolmasosalle potilaista kehittyy munuaisten lievä vajaatoiminta vuoden kuluessa sydämensiirrosta. Arviolta noin 6 % potilaista sairastaa munuaisten loppuvaiheen vajaatoimintaa viiden vuoden kuluttua siirrosta ja on riippuvainen dialyysihoidosta (Arora ym. 2007). Munuaisten toiminnan mittarina käytetään nykyään glomerulusten suodatusnopeuden (GFR) määritystä, jossa mitataan 51 Cr-EDTA-merkkiaineen suodattumista glomerulusten kautta. GFR-arvo voidaan määrittää myös laskennallisesti (Cockcroft Gaultin kaava). Munuaisten vajaatoiminnan merkittävin riskitekijä on lääkitys kalsineuriinin estäjällä tai muilla munuaistoksisilla lääkeaineilla, joista aminoglykosidit, vankomysiini ja amfoterisiini B ovat haitallisimmat. Tulehduskipulääkkeiden säännöllinen käyttö on kiellettyä. Ehkäisevää hoitoa ovat verenpainetaudin hyvästä hoitotasapainosta huolehtiminen ja kalsineuriininestäjälääkityksen mahdollinen vähentäminen tai korvaaminen tarvittaessa muilla hyljinnänestolääkkeillä. GFR-määritys tulee tehdä vähintään vuosittain. Osteoporoosi. Erityisesti kortikosteroideihin liittyvä osteoporoosi edellyttää luuntiheysmittauksia ja laboratoriotutkimuksia, jotka tehdään siirtoselvitysten yhteydessä sekä 6 ja 12 kuukauden kuluttua siirrosta. Jos potilaan munuaisten toiminta on normaali, aloitetaan ennen sydämensiirtoa kalsium- ja D-vitamiinikorvaus osteoporoosin ehkäisemiseksi ja annetaan tsoledronaattia kuuden kuukauden välein infuusiona. Leikkauksen jälkeen tsoledronaatti-infuusioita annetaan 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Vuosiseurannassa tehty luuntiheysmittaus määrittää jatkolääkityksen tarpeen. Siirtotulokset Suomessa Suomessa viimeisen viiden vuoden aikana leikattujen 72 aikuispotilaan tiedot on esitetty taulukossa 4. Keskimääräinen odotusaika sydämensiirtoon oli 9 vuorokautta, O veriryhmässä 142 vuorokautta (p = 0,025, veriryhmä A vs O). Laajentavan ja iskeemisen kardiomyopatian osuus kaikista viiden viime vuoden leikkausaiheista oli 72 %. Muita leikkausaiheita olivat Noonanin syndrooma, sydänsarkoidoosi, paraproteettinen aorttaläppävuoto ja aorttaläppäleikkauksen yhteydessä syntynyt massiivinen sydäninfarkti. Sydämen vajaatoimintaa korjaava ohitus- tai läppäleikkaus oli ennen sydämensiirtoa tehty 1 potilaalle (25 %). Rytmihäiriöiden hoidoksi 21 potilaalle (29 %) oli asennettu tahdistin ja 14 potilaalle (19 %) defibrillaattori. Amiodaronilääkitys oli ennen sydämensiirtoa 14 potilaalla (19 %). Ajanjakson potilaista 12 on kuollut. Heistä yhdeksän tuli sydämensiirtoon kotoa ja kolme sairaalan teho-osastolta. Tehohoidon aikana yhdelle potilaalle asennettiin sydämen toimintaa tukeva apupumppu. Viimeisten viiden vuoden aikana yhden vuoden eloonjäämisosuus oli 3,9 %. Kuvassa 2A on esitetty Suomessa vuosina ja leikattujen potilaiden eloonjäämiskuvaajat. Vastaavat ulkomaisten aineistojen eloonjäämisluvut on esitetty kuvassa 2B. Leikkauksenjälkeiseen lyhytaikaiseen dialyysihoitoon joutui 16 potilasta (22 %), joista yhdelle on myöhemmin tehty munuaisensiirto. Munuaisten toimintaa kuvaava, ennen leikkausta mitattu GFR oli keskimäärin 61 ± 21 ml/min/1,73m 2 (viitealue ml/ min/1,73m 2 ). Seurannassa kolmen kuukauden ja vuoden kuluttua mitatut GFR-arvot J. J. Jokinen ym.

7 A Kumulatiivinen elossaolo-osuus (%) n = 72 potilasta n = 29 potilasta Kuva 2. A) Suomessa vuosina ja leikattujen sydämensiirtopotilaiden Kaplan Meierin eloonjäämiskuvaajat B). Vastaavat kuvaajat NTTSG:n (Nordic Thoracic Transplant Study Group) ja ISHLT:n (International Society for Heart and Lung Tranplantation) rekistereistä aikaväliltä ja 195 toukokuu B Seuranta-aika (v) Kumulatiivinen elossaolo-osuus (%) NTTSG 195 toukokuu n = potilasta n = potilasta ISHLT Seuranta-aika (v) olivat keskimäärin 51 ± 11 ja 62 ± 20 ml/min/ 1,73m 2 (taulukko 4). Viimeisten viiden vuoden aikana kahdeksan potilasta on kuollut siirtolistalle asettamisen jälkeen ennen sydämensiirtoon pääsyä. Keskimääräinen aika listalle hyväksymisen ja kuoleman välillä oli 97 vuorokautta (vaihteluväli vrk). Kaksi potilasta on kuollut siirtoselvitysten aikana sairaalassa. Tulevaisuudennäkymiä Hyljinnän seuranta. Potilaan geneettiset ominaisuudet modifioivat immunosuppressiivisen lääkityksen vaikutusta immuunipuolustukseen. Samat veren lääkeainepitoisuudet aiheuttavat tästä syystä kunkin potilaan immuunipuolus- tuksessa erilaisen aktivoitumisen eston. Immunosuppression oikean tason arviointi perustuu nykyisin veren lääkeainepitoisuuksien mittauksiin tiettyinä ajankohtina sekä potilaan objektiivisen ja subjektiivisen voinnin seuraamiseen. Lupaavia tuloksia immunosuppression yksilöllisen tason räätälöimisessä, hyljinnän ennustamisessa ja kroonisen hyljinnän arvioimisessa on saatu AlloMap-menetelmällä, jolla mitataan satojen geenien aktivoitumista ja arvioidaan erilaisten kliinisten tilanteiden todennäköisyyksiä (Deng ym. 2006). Autologiset kantasolusiirrot ovat edenneet kliiniseen tutkimusvaiheeseen sydämen vaikean vajaatoiminnan yhtenä hoitovaihtoehtona (Allan ym. 2007, Vento ym. 2007). Sepelvaltimoihin ja sydänlihakseen ruiskutet Aikuisten sydämensiirrot Suomessa onko määrää syytä lisätä?

8 KATSAUS Taulukko 4. Sydämensiirtojen aiheet Suomessa viiden viime vuoden aikana ja tietoja potilaista. Sukupuoli miehiä 46 (64 %) naisia 26 (36 %) Ikä (± SD) [vaihteluväli] 49 ± 12,0 [20 66] Painoindeksi (kg/m 2 ) [vaihteluväli] 24,2 ± 4,0 [15,2 33,2] Siirron aihe laajentuva kardiomyopatia 41 (57 %) iskeeminen kardiomyopatia 11 (15 %) myokardiitti 4 (6 %) hypertrofinen kardiomyopatia 4 (6 %) epäspesifinen kardiomyopatia 3 (4 %) synnynnäinen sydänvika 3 (4 %) lääkkeen aiheuttama kardio- 2 (3 %) myopatia muu 4 (6 %) Siirtolistalla (vrk ± SD) [vaihteluväli] 9 ± 116 [0 571] Siirtolistalla veriryhmän mukaan (vrk ± SD) [vaihteluväli] A 66 ± 72 [0 30] B 97 ± 7 [0 239] AB 101 ± 1 [13 174] O 142 ± 179 [0 571] Aiempi sydänleikkaus 1 (25 %) Apupumppu ennen siirtoa 1 (1,4 %) Diabetes 5 (7 %) Verenpainetauti 4 (6 %) Aivoinfarkti (11 %) Keuhkoahtaumatauti 3 (4 %) Osteoporoosi 11 (15 %) Tahdistin 21 (29 %) Defibrillaattori 14 (19 %) Amiodaronilääkitys 14 (19 %) Glomerulusten suodatusnopeus 61 ± 21 [27 121] (ml/min/1, 73m 2 ± SD) vaihteluväli ennen siirtoa 51 ± 11 [35 75] 1 v:n kuluttua 62 ± 20 [27 113] Bilirubiinipitoisuus ennen siirtoa 25 ± 15 [6 69] (µmol/l) [vaihteluväli] Dialyysi siirron aikana 16 (22 %) Syöpä siirron jälkeen Hyljintä 1 3 (53 %) Munuaisensiirto sydämensiirron 1 (1 %) jälkeen Tahdistin tai defibrillaattori siirron 4 (6 %) jälkeen Tehohoidon kesto (vrk) [vaihteluväli] 11 ± [1 39] 1 Biopsialla vahvistettu akuutti hyljintäepisodi 1960 tuja myoblasteja, monikykyisiä luuydinperäisiä ja embryonaalisia kantasoluja, on kokeiltu eri-ikäisen sydäninfarktin ja vasemman kammion kroonisen vajaatoiminnan korjaamiseksi (Wollert ja Drexler 2005). Parhaat tulokset on toistaiseksi saatu vasemman kammion vaikean vajaatoiminnan hoidossa revaskularisaatioon yhdistettynä (Herreros ym. 2003, Menasche ym. 2003). Ennen satunnaistettujen, kontrolloitujen kliinisten tutkimustulosten valmistumista on aikaista arvioida kantasolusiirtojen todellista merkitystä. Geeninsiirrot. Sydämensiirtojen yhteydessä on tutkittu koe-eläimillä geeninsiirtojen vaikutusta iskemia-reperfuusiovaurion vähentämisessä sekä akuutin ja kroonisen hyljinnän hallinnassa. Alustavia tuloksia on saatu adenovirus- ja adeno-associated virus- eli AAV-vektoreista. Kliinisiä tutkimuksia geeninsiirroista sydämensiirtojen yhteydessä ei toistaiseksi ole tehty (Lyon ym. 200). Tekosydän. Potilaaseen implantoitavan ja oman sydämen täysin korvaavan tekosydämen kehittämisessä on pisimmälle edennyt yhdysvaltalainen yhtiö Abiomed, jonka AbioCor TAH -tekosydän on kliinisessä tutkimuskäytössä kahdessa amerikkalaisessa siirtokeskuksessa (Gray ja Selzman 2006). Lopuksi Sydämensiirron on osoitettu olevan suhteessa tarvittaviin resursseihin kustannustehokasta toimintaa (NNT alle 2) (Kekomäki ja Höckerstedt 2004). Tulokset suomalaisten aikuispotilaiden sydämensiirroista viimeisen viiden vuoden ajalta sijoittuvat kansainvälisessä vertailussa hyvin. Suomessa tehdään vähemmän sydämensiirtoja väkilukuun suhteutettuna kuin muissa Pohjoismaissa. Määrää tulisi lisätä, jotta yhä useampi sydämen pitkälle edennyttä vajaatoimintaa sairastava suomalainen hyötyisi tästä hoidosta. Sydämensiirtojen määrää on ensisijaisesti rajoittanut siirtoarvioon lähetettyjen potilaiden pieni määrä ja viime aikoina myös sydänsiirteiden vähyys. Huolimatta sydämen vajaatoiminnan konservatiivisen hoidon mahdollisuuksista on potilaan välittömän leikkauksenjälkeisen ennusteen kannalta oleellista, että sydämensiirtoarvio ja sydämensiirto on tehty riittävän ajoissa ennen muiden elinvaurioiden kehittymistä. Tällöin potilas voi toipua mahdollisimman J. J. Jokinen ym.

9 ongelmattomasti. Kotoa sydämensiirtoon tuleva potilas toipuu tavallisesti teho-osastolla vuodeosastokuntoiseksi muutamassa päivässä ja vuodeosastolla kotikuntoiseksi muutamassa viikossa. * * Kiitämme transplantaatiokoordinaattoreita Catharina Yesiliä ja Marja-Liisa Hellstedtiä rekisteritietojen keräämisestä ja ylläpidosta. JANNE J. JOKINEN, LL, erikoistuva lääkäri KARL B. LEMSTRÖM, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka PL 340, HUS ja Helsingin yliopiston transplantaatiolaboratorio SINIKKA KUKKONEN, LT, erikoislääkäri HYKS:n anestesiologian klinikka PEKKA HÄMMÄINEN, LT, erikoislääkäri ARI HARJULA, professori, erikoislääkäri JORMA SIPPONEN, dosentti, erikoislääkäri HYKS:n sydän ja thoraxkirurgian klinikka JYRI LOMMI, dosentti, erikoislääkäri MARKKU KUPARI, professori, erikoislääkäri HYKS:n kardiologian klinikka Kirjallisuutta Allan R, Kass M, Glover C, Haddad H. Cellular transplantation: future therapeutic options. Curr Opin Cardiol 2007;22: Arora S, Andreassen A, Simonsen S, ym. Prognostic importance of renal function 1 year after heart transplantation for allcause and cardiac mortality and development of allograft vasculopathy. Transplantation 2007;4: Barr ML, Bourge RC, Orens JB, ym. Thoracic organ transplantation in the United States, Am J Transplant 2005;5: Behrendt D, Ganz P, Fang JC. Cardiac allograft vasculopathy. Curr Opin Cardiol 2000;15: Calabrò P, Yeh ET. The pleiotropic effects of statins. Curr Opin Cardiol 2005;20: Deng MC. Cardiac transplantation. Heart 2002;7: Deng MC, Eisen HJ, Mehra MR. Noninvasive discrimination of rejection in cardiac allograft recipients using gene expression profiling. Am J Transplant 2006;6: Eisen HJ, Tuzcu EM, Dorent R, ym. RAD B253 Study Group. Everolimus for the prevention of allograft rejection and vasculopathy in cardiac-transplant recipients. N Engl J Med 2003;349:47 5. Gammie JS, Edwards LB, Griffith BP, Pierson RN 3rd, Tsao L. Optimal timing of cardiac transplantation after ventricular assist device implantation. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Grady KL, Naftel DC, Kobashigawa J, ym. Patterns and predictors of quality of life at 5 to 10 years after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 2007;26: Gray NA Jr, Selzman CH. Current status of the total artificial heart. Am Heart J 2006;152:4 10. Herreros J, Prosper F, Perez A, ym. Autologous intramyocardial injection of cultured skeletal muscle-derived stem cells in patients with non-acute myocardial infarction. Eur Heart J 2003;24: Hunt SA. Taking heart - cardiac transplantation past, present, and future. N Engl J Med 2006;355: Kekomäki M, Höckerstedt K. Onko meillä varaa elinsiirtoleikkauksiin? Duodecim 2004;120: Koskinen P, Nykänen A, Tikkanen J, Sihvola R, Krebs R, Lemström K. Onko krooninen hyljintä voitettavissa. Duodecim 2004;120: Kutsogiannis DJ, Pagliarello G, Doig C, Ross H, Shemie SD. Medical management to optimize donor organ potential: review of the literature. Can J Anaesth 2006;53: Lemström K, Hämmäinen P, Halme M, Lommi J, Sipponen J. Sydän- ja keuhkosiirtopotilaiden lääkehoito ja seuranta. Sydän- ja keuhkosiirtotyöryhmä. Helsinki: Meilahden sairaala, HYKS, Lyon AR, Sato M, Hajjar RJ, Samulski RJ, Harding SE. Gene therapy: targeting myocardium. Heart 200;94:9 9. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, ym. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for care of cardiac transplant candidates J Heart Lung Transplant 2006;25: Menasche P, Hagege AA, Vilquin JT, ym. Autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2003;41: Mudge GH Jr. Sirolimus and cardiac transplantation: is it the»magic bullet»? Circulation 2007;116:2666. Pakarinen S, Lommi J. Koneelliset apuvälineet sydämen vaikean vajaatoiminnan hoidossa. Duodecim 2005;121: Politi P, Piccinelli M, Poli PF, ym. Ten years of»extended» life: quality of life among heart transplantation survivors. Transplantation 2004;7: Rahmani M, Cruz RP, Granville DJ, Mc- Manus BM. Allograft vasculopathy versus atherosclerosis. Circ Res 2006;99: Raichlin E, Bae JH, Khalpey Z, ym. Conversion to sirolimus as primary immunosuppression attenuates the progression of allograft vasculopathy after cardiac transplantation. Circulation 2007;116: Ramzy D, Rao V, Brahm J, Miriuka S, Delgado D, Ross HJ. Cardiac allograft vasculopathy: a review. Can J Surg 2005;4: Roithmaier S, Haydon AM, Loi S, ym. Incidence of malignancies in heart and/or lung transplant recipients: a single-institution experience. J Heart Lung Transplant 2007;26:45 9. Rutherford RM, Fisher AJ, Hilton C, ym. Functional status and quality of life in patients surviving 10 years after lung transplantation. Am J Transplant 2005;5: Salmela K, Höckerstedt K, Salminen US, Hämmainen P. Elinsiirrot käypää hoitoa jo 40 vuoden ajan. Duodecim 2004;120: Stewart S, Winters GL, Fishbein MC, ym. Revision of the 1990 working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart rejection. J Heart Lung Transplant 2005;24: Vento A, Hämmäinen P, Pätila T, Kankuri E, Harjula A. Somatic stem cell transplantation for the failing heart. Scand J Surg. 2007;96: Wenke K, Meiser B, Thiery J, ym. Simvastatin initiated early after heart transplantation: -year prospective experience. Circulation 2003;107:93 7. Wollert KC, Drexler H. Clinical applications of stem cells for the heart. Circ Res. 2005;96: Yamani MH, Taylor DO, Rodriguez ER, ym. Transplant vasculopathy is associated with increased AlloMap gene expression score. J Heart Lung Transplant 2007;26: Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, ym. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations. Circulation 2002;106: Sidonnaisuudet: Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia