Mitä hoidamme, kun hoidamme depressiota? Jouko Lönnqvist Kansanterveyslaitos/MAO HY:n ja HYKS:n Psykiatrian klinikka

Transkriptio

1 Mitä hoidamme, kun hoidamme depressiota? Jouko Lönnqvist Kansanterveyslaitos/MAO HY:n ja HYKS:n Psykiatrian klinikka

2

3 Peter F. Drucker Organizations are no longer built on force but on trust

4 MIELENTERVEYS

5 MENTAL HEALTH (WHO 2001) A state of wellbeing in which the individual realizes his or her abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to his or her community

6 EU:n valmisteilla oleva mielenterveysstrategia (1) Koko väestön mielenterveyden edistäminen (2) Mielenterveyden häiriöiden ehkäisy (depressio, päihteet ja itsemurhat) (3) Mielenterveyspotilaiden elämänlaadun ja toimintakyvyn parantaminen ja heidän oikeuksiensa ja ihmisarvonsa turvaaminen (social inclusion, health promoting hospitals ) (4) Mielenterveyttä koskevan tiedon, tutkimuksen ja tietojärjestelmien kehittäminen

7 Autonomia Itsetunto Mielenterveyttä suojaavat psyykkiset tekijät Kyky käsitellä ongelmatilanteita, ristiriitoja ja vastoinkäymisiä Sopeutumiskyky Kyky hallita stressiä Kognitiivisten toimintojen varhainen stimulointi Luku- ja kirjoitustaito, älykkyys Harjoittelu Hallinnan ja kontrollin tunne Varhaiset myönteiset ihmissuhteet Turvallisuuden tunne Sosiaalistumista edistävä kasvatus ja käyttäytyminen Oppiminen ja kypsyminen sosiaalisissa ja emotionaalisissa suhteissa Elämänkokemus ja -taito sekä päivittäisistä toiminnoista selviytyminen

8 Mielenterveyttä edistävät sosiaaliset tekijät Äitiyden tukeminen raskauden aikana Hyvä vanhemmuus Myönteinen vanhempi-lapsi vuorovaikutus Lapsiperheiden tukeminen Mielenterveyden edistäminen kouluissa Mielenterveyden edistäminen työpaikoilla Turvallinen ja tukeva yhteisö

9 Preventio Primaaripreventio: Toimet ennen häiriötä (mielialaan myönteisesti vaikuttavat toimet depression ehkäisemiseksi) Sekundaaripreventio: Häiriöiden määrän vähentäminen varhaisen havaitsemisen ja hoidon avulla (depression havaitsminen, diagnostiikan ja hoidon aloittamisen edistäminen) Tettiääripreventio: Hoitotoimet, joilla vähennetään sairauden aiheuttamaa haittaa, sekä kuntoutus ja relapsien ja uusien sairausjaksojen ehkäiseminen (Depression Käyvän Hoidon juurruttaminen)

10 Primaariprevention muodot Universaalinen preventio: Kohdistuu koko väestöön (äitiysneuvolan depressioseulonnat) Valikoiva (selektiivinen) preventio: Kohdistuu korkean riskin omaavaan väestön osaan (depressiivisten äitien lapset) Kohdennettu (indikoitu) preventio: Kohdistuu sellaiseen korkean riskin ryhmään, jolla on lieviä, mutta jo selvästi havaittavissa olevia ehkäistävän mielenterveyden häiriön oireita (depressiivisten äitien oirehtivat lapset)

11 MASENNUKSEN EHKÄISY Uusimman meta-analyysin (Jane -Llopis ym. 2003) mukaan preventiolla saadaan aikaan 11% parempi tulos kuin verrokkiryhmässä (yht. 69 ohjelmaa) Tarvitaan sekä koko väestöön että riskiryhmiin kohdistuvia toimenpiteitä Interventioiden intensiivisyys (yli 8x) sekä ammatillisen tieto-taidon yhdistäminen Maallikkojakin voidaan käyttää, mutta vain yhdessä asiantuntijoiden kanssa

12 Mielenterveys Suomessa: Terveys 2000 Väestön oiretaso ei ole kasvanut vuodesta 1980 vuoteen %:lla väestöstä on edelleen runsaasti psyykkisiä oireita Diagnosoitavia mielenterveyden häiriöitä on meillä samassa määrin kuin muissakin läntisissä väestöissä: depressio 6%, alkoholiriippuvuutta 5%, ahdistuneisuushäiriöitä 3-5%, psykooseja 3% Vakavaa työuupumusta on vähän (2.5%), mutta lievää on runsaasti (25%)

13 Ahdistuneisuushäiriö BDI summapistemäärä Alkoholiriippuvuus Depressio Skitsofrenia Väestö

14 8 Subjektiivinen elämänlaatu Subj QoL eri häiriöissä 7,5 Itsearvioitu 0-10 asteikko 7 6,5 6 5,5 5 Väestö Skitsofrenia Alkoholiriippuvuus Depressio Ahdistuneisuushäiriö

15 15D menetykset väestötasolla - graafi

16 DEPRESSIOLLE ALTISTUMINEN Elämäntapahtumien summavaikutus ja pitkittynyt stressi estää aivojen luontaisen palautumis- ja uudistumiskyvyn Muutokset ja stressi altistavat depressiolle, etenkin jos olemme geneettisesti tai kehityksellisesti erityisen haavoittuvia Depressio vastaa 10% ei-tarttuvien tautien aiheuttamasta tautitaakasta (DALYs) koko maailmassa (WHO 2005)

17

18 TUMMA - SYNTYMÄSSÄ SÄIKÄHTÄNYT Eino Leino (1903) Tuo oli tumma maammon marja syntymässä säikähtänyt, näki kauhut kaikkialla, haltiat pahat havaitsi, ei hyviä ensinnäkänä Säikkyivät isätkin ennen, toki aikansa elivät Niin eli ikänsä kaiken, ei iloiten eikä surren, pannen päivät päälletyksin, niin tulevat kuin menevät, niin paremmat kuin pahemmat; päällimmäiseksi paremmat

19

20 GENEETTISET TEKIJÄT YMPÄRISTÖN MUOVAAJINA Geneettiset tekijät luovat haavoittuvuusalttiutta riskiympäristöille Riskiympäristöjen vaikutus on vähäinen ilman geneettistä alttiutta Lasten huono kohtelu johtaa nuorten asosiaalisuuteen, erityisesti hitaan MAOA alleelin omaavilla nuorilla (Caspi ym. 2002, Foley ym. 2004) Stressaavat elämäntapahtumat johtavat depressioon erityisesti sellaisilla nuorilla, joilla on serotoniinitransporterin hitaampi alleeli (Caspi ym. 2003, Eley ym. 2004)

21

22 Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) doi: /nrn1925

23 Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, (July 2006) doi: /nrn1925

24

25 GENEETTINEN EPIDEMIOLOGIA: Prevalenssi, Ilmaantuvuusriski, Heritabiliteetti Autismi: 0.05%, , 90% Skitsofrenia: 1%, 10, 80% Bipolaaritauti: <1%, 7-10, 75% ADHD: 3-5%, 4-6, 60% OCD: 1-3%, 4-6, 60% Paniikkihäiriö: 2-4%, 5-10, 40% Alkoholismi: 7-12%, 3, 40% Vakava masennustila: 5-15%, 3, 30-40%

26 Geneettiset, yleiset ja yksilöspesifiset ympäristötekijät Älykkyys: Extroversio: Uskonnollisuus: Bipolaaritauti: MDD: Neuroottinen depr.: Skitsofrenia: Alzheimer:

27 Depression vaaratekijöitä Perinnöllinen alttius Persoonallisuus Tunne-elämän epävakaisuus Itsetuntovaikeudet Elämänmuutokset Pitkäaikainen stressi Erot, menetykset, loukkaukset, ristiriidat ja ihmissuhteiden puute sosiaalisen tuen puute vähäinen koulutus alhainen tulotaso tupakointi ja päihteet fyysiset sairaudet muut psyykkiset häiriöt (komorbiditeetti) vaaratekijöiden ketjuuntuminen johtaa vaikeasti hallittavaan prosessiin

28

29 NORMAALI SURU VAI VAKAVA MASENNUSTILA? Onko surumielisyyden aste ja kesto oikeassa suhteessa elämäntilanteen muutoksiin? Vakava masennustila (Major depressive disorder, MDD) diagnosoidaan 5-8%:lla väestöstä viimeisen vuoden ajalta, elämän aikainen ilmaantuvuus nousee 15%:iin Masennusjakson keskimääräinen kesto on 3-6kk ja se toistuu puolella henkilöistä seuraavan kahden vuoden sisällä

30 The Global Burden of Disease Maailman Pankki 1990: Depressio aiheuttaa 4. suurimman sairaustaakan (DALYn) maailman väestölle ja nousee 2. suurimmaksi vuoteen 2020 mennessä Havainto toistettiin myöhemmin useissa maissa Vuonna 2000 depression tärkeä merkitys on edelleen sama (Ustun ym. 2004) Ruotsi: Depressio on 6.6% miesten ja 10.9% naisten kokonaissairaustaakasta korostuen ammattitaidottomilla naisilla (18.5%)

31

32 DEPRESSIO JA TYÖKYKY Stewart et al. JAMA 2003 Depressiivinen työntekijä tekee yhden työpäivän viikossa vähemmän kuin eidepressiivinen ilman että sairauspoissaoloja on lainkaan huomioitu (5.6t vs. 1.5t /viikko) Kustannukset syntyvät alentuneesta toimintakyvystä (lost productive time) Vakavan masennustilan osuus on puolet Vain alle 30% saanut hoitoa masennukseen Suomen oloissa tämä merkitsisi 600 milj euron menetystä tuottavuudessa

33 HOITAMATON DEPRESSIO TULEE KALLIIKSI Elämänlaadun menetys on depression osalta Suomessa Terveys2000 tutkimuksen ennakkotietojen mukaan noin 10% ja ahdistuneisuushäiriöiden osalta noin 5% kaikkien kroonisten sairauksien aiheuttamasta menetyksestä (QALY) Sairauspäivistä depressioperusteisia 15% Eläkkeistä depressiosta johtuvia yli 20%

34 Depressio ja eläkkeet Työkyvyttömyyseläke mielenterveyden häiriön perusteella (41.2%) Uusia työkyvyttömyyseläkkeitä mielenterveyssyistä (32.4%) Mielialahäiriöiden osuus (18%) Alkaneita sairausjaksoja mielenterveyden perusteella (14.7%) Korvattuja sairauspäiviä mielialahäiriöiden vuoksi (14.7%)

35 Kansliapäällikkötyöryhmän suositukset (Lehto ym. 2005) Ongelmien ehkäiseminen tukiohjelmien avulla Varhainen puuttuminen työpaikan ongelmiin Sairauslomalta palaamista edistävän vaihemallin rakentaminen Pitkittyneen (yli 3kk) sairausloman jälkeen tarvittavat erityistutkimukset ja toimenpiteet hoitotakuun mukaisesti Käypä Hoidon periaatteiden juurruttaminen sairaanhoitopiireissä Jatkotoimenpiteet erillisessä työryhmässä Ministeri Hyssälän tuore depressiota koskeva aloite

36 Psychological ill health and sickness absence Long hours worked Work overload and pressure The effects of these on personal lives Lack of control over work Lack of participation in decision making Poor social support, Unclear management and work role Poor management style (?) (S Michie and S Williams: Occup Environ Med 2003;60:3-9)

37 TYÖN HALLINNAN LOPPUTULOS UUPUMINEN VAI ELPYMINEN? MUUTOKSEN UHRISTA MUUTOKSEN TEKIJÄKSI? VAHVUUKSIEN JA MAHDOLLISUUKSIEN VAI HEIKKOUKSIEN JA UHKIEN KANSSA TOIMIMINEN? VOISIKO TYÖ OLLA SEKÄ HAUSKAA ETTÄ HYÖDYLLISTÄ (FUN AND PROFIT)? TAVOITTEENA REILU PELI, JOSTA KAIKKI HYÖTYISIVÄT: WIN-WIN AND FAIR PLAY

38

39 Palveluiden tarve, kysyntä ja tarjonta Tarve nousee tapausten määrästä väestössä Kysyntä heijastaa tarvetta, mutta siihen vaikuttavat myös asenteet, tieto, huolestuneisuus, julkisuus jne... Tarjonta kuvaa yhteiskunnan valmiutta tarjota asiantuntijapalveluita tarpeen kohtaamiseen Ydinhaaste on tarpeenmukaisen kysynnän tyydyttäminen asiantuntevilla palveluilla Jos depression hoidon kattavuus olisi 25%, itsemurhista vähenisi 5%; 50%:ssa 10% ja 75%:n kattavuudella 15%

40 Continuous Quality Improvement CQI 10Cs Competence (tekninen pätevyys) Caring (empatia) Convenience (nopea hoitoon pääsy) Comfort (mielyttävä hoitoympäristö) Continuity (jatkuvuus) Conscientiousness (eettisyys) Communications (ohjaus, opetus, suostumus) Cordination (osatoimintojen yhteydet toisiinsa) Cooperativeness (sitoutuminen yhteistyöhön) Cost-effectiveness (kustannusvaikuttavuus)

41 Välttämättömän terveyshyödyn takaaminen palveluissa Kyettävä ongelman määrittelyyn Parannettava asiakkaan/potilaan tilaa ja toimintakykyä Noudatettava kansallisia palvelustandardeja ja kokeellista näyttöä vaikuttavuudesta Toteutettava kustannustehokkaasti

42 Miten tehokkaista hoidoista saadaan myös vaikuttavia? Tutkimus tuottaa jatkuvasti tieteelliseen näyttöön perustuvaa uutta tietoa Uuden tiedon käyttöön ottaminen on kuitenkin tarpeettoman hidasta Laadukas ammattiosaaminen merkitsee nykyistä pidemmälle menevää toimintojen keskittämistä ja erikoistumista keskeisten ydinprosessien osalta Hoidon tarve alkaa varhain ja hoitoon kiinnittyminen sekä hoidon jatkuvuus selittävät ennustetta

43 Itsemurhakuolleisuus Suomessa (>15 v) Miehet Itsemurhia / 100,000 asukasta Naiset Kaikki Lähde: Tilastokeskus

44

45 Antidepressants and the Risk of Suicide, Attempted Suicide and Overall Mortality in a Nationwide Cohort 15,390 subjects hospitalized due to a suicide attempt were followed up three years Tiihonen, Lonnqvist, Wahlbeck & al. Arch Gen Psychiat 2006;63:1358

46 Relative risk and 95% confidence interval of total mortality obtained by using medication as a time-dependent variable Tiihonen, J. et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63: Copyright restrictions may apply.

47 The burden of MDD avoidable by longer-term treatment strategies Current episodic treatment: 9% Optimal episodic CBT treatment: 28% Optimal drug treatment of episode: 24% Treatment during the 5 years after an episode if adherence is 60%: current episodic treatment 13%, maintenance drug treatment 50%, maintenance CBT 52%,

48