Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi?

Transkriptio

1 Näin tutkin SARIMARI TUPOLA, SATU KIVITIE-KALLIO, LIISA VIHERIÄLÄ JA PENTTI KALLIO Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi? Oikeanlainen suhtautuminen lapsen pahoinpitelyvammoihin saattaa estää pahoinpitelyn uusiutumisen ja jopa pelastaa lapsen hengen. Parhaassa tapauksessa voimme auttaa myös vanhempia väkivaltaisuutensa hillitsemisessä ja uuden näkökulman löytämisessä vanhemmuuteen. Pahoinpitelyä epäiltäessä lapsi tulee lähettää päivystyspotilaana lastensairaalaan. Tyypillisimmät vammat ovat imeväisikäisten murtumat ja kallovammat, tarkkarajaiset palovammat sekä mustelmat alueilla, joille niitä ei lapsen kehitysvaiheessa tavallisesti synny. Selvittelyssä tarvitaan eri alojen lääkäreiden, sosiaalitoimen ja poliisin yhteistyötä. Työnjako on selkeä: terveydenhuolto vastaa diagnostiikasta, vammojen hoidosta sekä lääketieteellisestä jatkoseurannasta ja -hoidosta, sosiaalitoimi lapsen turvallisuudesta ja poliisi rikostutkinnasta. Pahoinpitelyä epäiltäessä lastensuojeluilmoituksen tekeminen on lääkärin virkavelvollisuus. Viranomaisyhteistyön sujuvuus paranee, jos valtakunnallisten menettelytapaohjeiden pohjalta mietitään paikallisia toimintamalleja. L apsen pahoinpitelyn toteaminen ei ole helppoa, koska noin 95 %:ssa tapauksista tapahtumatiedot ovat puutteelliset. Pahoinpitelyn mahdollisuus tulisi pitää mielessä kaikissa niissä tilanteissa, joissa lapsen oireet ja vammat ovat ristiriidassa tapahtumatietoihin nähden (taulukko 1). Isompi lapsi voi myös itse kertoa lääkärille pahoinpitelystä, jolloin asiaan pitää puuttua, vaikka vammoja ei olisi havaittavissa (Kallio ja Tupola 2004). Kysymykset perheensisäisen väkivallan kokemuksista ja päihteiden käytöstä perheessä ovat olennainen osa anamneesia. On hyvä tiedostaa, että lääkäri saattaa ahdistua ja kieltää mielessään pahoinpitelyn mahdollisuuden pienen potilaansa varsin epäilyttävienkin vammojen aiheuttajana. Lait ja suositukset menettelytapojen perustana Lastensuojelulain 40 velvoittaa lääkäreitä ja muita viranomaisia, jotka virkaa tai tointa hoi- TAULUKKO 1. Pahoinpitelytutkimusten käynnistämisen kriteerit HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa. Suurienergiainen kallovamma pirstaleiset molemminpuoliset tai takaraivoluun murtumat, kallonsisäinen ruhje tai verenpurkauma Epäily ravistellun vauvan oireyhtymästä yleisimpinä löydöksinä subduraalitilan ja verkkokalvon verenvuodot Luunmurtumat (muut kuin kallonmurtumat) alle yksivuotiaan lapsen luunmurtuma kaikki alle viisivuotiaiden kylkiluiden, olkaluun diafyysin ja lapaluun murtumat useat eri-ikäiset murtumat murtumat, joiden syntytapa on tuntematon Mustelmat ja pinnalliset vammat, joiden sijainti ei vastaa lapsen liikunnallista kehitysvaihetta selän, niskan, kasvojen, pakaroiden sekä reisien taka- ja sisäpinnan mustelmat parilliset nipistelymustelmat esineiden aiheuttamat tarkkarajaiset jäljet tai mustelmat Tarkkarajaiset palovammat Kaikki muutkin vammat, joissa esitietojen ja löydösten välillä on ristiriitaa tai joissa pahoinpitelyetiologia on mahdollinen Epäily kemiallisesta pahoinpitelystä (lapselle on annettu huumaavaa lääkettä tai alkoholia) Duodecim 2005;121:

2 taessaan ovat saaneet tietää lastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta, ilmoittamaan asiasta viipymättä sosiaalilautakunnalle. Lastensuojeluilmoitus tulee siis tehdä, jos lapsen fyysinen tai psyykkinen terveys on vaarassa. Kyseessä on ilmoitusvelvollisuus, jonka laiminlyöminen on virkavirhe. Lapsen pahoinpitely on myös rikos, ja rikoksen tutkinnasta vastaa poliisi. Laki kieltää myös lapsen ruumiillisen kurittamisen. Stakesin v julkaistun suosituksen mukaan sosiaalityöntekijän tulisi törkeää pahoinpitelyä epäillessään ja muissakin tapauksissa, jos lapsen etu sitä edellyttää, tehdä tutkintapyyntö poliisille mahdollisimman pikaisesti (Taskinen 2003). Käytännön tilanteita ajatellen suosituksessa todetaan, että poliisin tulisi tutkia ainakin kaikki ne tapaukset, joissa epäillään lapsella olevan pahoinpitelyn aiheuttama vamma. Valtakunnansyyttäjä Päivi Hirvelä on suullisesti todennut, että esimerkiksi jälki ihossa katsotaan tällaiseksi vammaksi. Suosituksen mukaan tutkintapyynnön poliisille tekee siis sosiaalityöntekijä eikä lääkäri. Kuitenkin joskus päivystystilanteissa epäil täessä erittäin törkeää pahoinpitelyä HUS:n lasten ja nuorten sairaalan lääkäri on tehnyt suoraan tutkintapyynnön poliisille. Näin on toimittu tutkinnan alkamisen nopeuttamiseksi esimerkiksi silloin, kun tutkintapyynnön tekeminen näyttäisi viivästyvän useita päiviä. Tavoitteena on, että sekä sosiaalitoimi että poliisi pääsisivät selvittelyn alkuun mahdollisimman pian. A B Lapsen vammat ja oireet, joihin tulee puuttua Pahoinpitelyä epäiltäessä erityisen tärkeä kriteeri on lapsen ikä: mitä pienemmän lapsen vammasta on kyse, sitä todennäköisempää on tuottamuksellisuuden mahdollisuus. Terveen pienen lapsen kudokset ovat joustavia ja kestävät hyvin pieniä kolhuja. Imeväisen pudotessa hoitopöydän korkeudelta murtuman riski on vain 2 3 % (Helfer ym. 1977, Lyons ja Oates 1993), ja hengenvaarallisia vammoja syntyy yleensä vasta erittäin suuren energian vaikuttaessa, esimerkiksi suorassa pudotuksessa 4 5 metristä alkaen (Williams 1991). KUVA 1. A) Tietokonetomografiakuva korkealta kammiotason yläpuolelta osoittaa subduraalivuodot keskiviivan oikealla puolella. Tämä on tyypillinen ravisteluvamman kuvauslöydös. B) T2-painotteinen magneettikuva osoittaa eri-ikäisiä subduraalisia nestekertymiä. Oikealla (lyhyt nuoli) on tuoretta verta ja vasemmalla (pitkä nuoli) krooninen nestekertymä. Löydös viittaa siis myös aikaisempaan pahoinpitelyyn. Pienen lapsen epämääräisen oireilun syynä voi olla ravistelemalla aiheutettu kallonsisäinen vamma. Ravistellun vauvan oireyhtymässä yleisimpiä oireita ovat oksentelu, tajunnan häiriöt, kohtausoireet, hengityskatkokset, huono ruokahalu ja ärtyneisyys. Oireet korreloivat 2216 S. Tupola ym.

3 vamman vaikeusasteeseen, ja kliinisessä tarkastelussa havaittavia vammoja ei välttämättä ole. Ravistellun vauvan oireyhtymän tyyppilöydökset ovat samanaikaiset verenvuodot subduraalitilassa (kuva 1) ja verkkokalvoilla, ja lisäksi voi esiintyä liitännäisvammoina mm. murtumia ja mustelmia (Kivitie-Kallio ja Tupola 2004). Prospektiivisessa väestöpohjaisessa skotlantilaisessa tutkimuksessa oireyhtymän vuosittainen esiintyvyys alle yksivuotiailla oli 24,6/ (Barlow ja Minns 2000). Vammojen laatu ja vaikeusaste on suhteutettava lapsen iänmukaiseen liikunnalliseen kehitysvaiheeseen. Pieni imeväinen ei pysty aiheuttamaan itselleen murtumia, mutta taaperteluikäinen pystyy. Samoin aivan pienellä vauvalla ei pitäisi esiintyä luonnollisia mustelmia, mutta konttausikäisellä niitä voi olla runsaastikin esimerkiksi otsassa ja kyynärvarsissa ja taaperteluikäisellä säärissä ja polvissa. Olemme laatineet HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa lukuisten konsultaatioiden perusteella menettelytapaohjeet pahoinpitelyepäilyn selvittämiseksi. Eri alojen kollegojen lisäksi kommentteja pyydettiin poliisin, oikeustoimen ja sosiaalitoimen edustajilta. Ohjeet sisältävät luettelon niistä vammoista, joiden esiintymisen tulisi johtaa viranomaisyhteistyönä tehtävään selvitykseen (taulukko 1) (Tupola ja Kallio 2004). Mitkä muut tilat voivat aiheuttaa pahoinpitelyltä näyttäviä vammoja? Monet veritaudit ja infektiot saattavat aiheuttaa mustelmia tai mustelmilta näyttäviä muutoksia. Lisäksi rotumerkit voivat aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia. Yleisimpiä ovat pakaroiden ja selän alueen mongoliläiskät (mongolian spot), jotka ovat hyvin yleisiä Afrikan ja Aa sian väestössä ja joita esiintyy myös valkoisessa väestössä (kuva 2). Jos rotumerkin erottaminen mustelmasta on ongelmallista, muutos tulee valokuvata ja pyytää lapsi viikon kuluttua uusintatutkimukseen. Murtumien syiden erotusdiagnostiikassa on muistettava luun haurastumista aiheuttavat tilat, mm. osteogenesis imperfecta, pikkukeskosuus, KUVA 2. Rotumerkkejä (mongoliläiskiä) kahden viikon ikäisen lapsen selässä ja pakaroissa. neuromuskulaariset sairaudet, leukemia ja lymfooma. Mainittakoon, että murtumien aiheuttajina edellä mainitut tilat ovat huomattavasti harvinaisempia kuin pahoinpitely. Solisluunmurtuma on kohtalaisen yleinen synnytysvamma, ja myös muut murtumat ovat syntymän yhteydessä mahdollisia. Syntymän yhteydessä tulleissa murtumissa tulisi kymmenen päivän ikäisellä näkyä röntgenkuvassa kallusmuodostusta. Yleisimpiä pienienergiaisia tapaturmaisia murtumia ovat taaperteluikäisen lapsen sääri- ja reisiluun diafyysin kierteiset murtumat sekä kallon parietaaliluun fissuuramaiset murtumat kaatumisen tai matalalta putoamisen seurauksena (Bays 2001). Kallonsisäisten ja ravisteluvammojen erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon suurienergiaiset onnettomuudet, jotka voivat aiheuttaa aivojen kovakalvon alaisia verenvuotoja ja silmänpohjavuotoja mutta harvoin molempia yhtä aikaa. Vuotolöydöksen yhteydessä veritaudit tulee sulkea pois. Tosin on katsottu, että veritaudit eivät yleensä aiheuta spontaanisti vuotoja pelkästään esimerkiksi silmänpohjiin ja kovakalvon alle. Alatiesynnytys voi saada aikaan subduraalitilan verenvuotoja ja myös silmänpohjavuotoja, mikä tulee ottaa huomioon epäiltäessä ravisteluvammoja alle kuukauden ikäisellä vauvalla (Reece ja Nicholson 2003, Kivitie-Kallio ja Tupola 2004). Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi? 2217

4 Lääkärin tehtävät avohoidossa Taulukossa 1 mainittuja vammoja ja muutenkin pahoinpitelyä epäiltäessä lapsi tulee lähettää päivystyspotilaana lastensairaalaan. Vastaanottavan sairaalan henkilökuntaa on syytä informoida lapsesta etukäteen. Saattajille on paikallaan kertoa, että lapsella on vammoja, joiden selvittelyyn kuuluvat välittömät tutkimukset sairaalassa. Lähettävä lääkäri voi halutessaan kertoa myös, että pahoinpitelyn mahdollisuus otetaan selvittelyissä huomioon. Hän voi tehdä jo tässä vaiheessa lastensuojeluilmoituksen, mutta yleensä se jätetään sairaalahenkilökunnan tehtäväksi. Jos avohoidon lääkäri kuitenkin päättää tehdä lastensuojeluilmoituksen jo lähettämisvaiheessa, on ilmoituksen syy kerrottava saattajille. Jos saattajat kieltäytyvät jatkotutkimuksista, tulee lääkärin pyytää apua lastensuojelulta. Toimenpiteet sairaalassa Taulukkoon 2 on koottu lista sairaalassa tehtävistä toimenpiteistä. Jos erikoistuva lääkäri aloittaa selvityksen, seniorilääkärin tulisi olla tietoinen potilaasta ja antaa heti alusta lähtien apuaan. Päivystyksessä tehdään vain lapsen välittömän voinnin kannalta tarpeelliset tutkimukset. Jos epäily pahoinpitelystä vahvistuu, lapsi otetaan aina osastoseurantaan ja tehdään heti lastensuojeluilmoitus. Jos lapsella on selvä vammalöydös (esim. ihojälki), pyydetään lastensuojelua tekemään poliisille tutkintapyyntö. Saattajille kerrotaan avoimesti pahoinpitelyepäilystä, mutta lääkärin tehtävänä ei ole etsiä syyllisiä. Saattajille kerrotaan yhteydenotosta lastensuojeluun, ja heitä on hyvä informoida myös siitä, että lastensuojelusta tehdään todennäköisesti tutkintapyyntö poliisille. Tutkimuksia tehdään harkinnan mukaan joko heti tai seuraavana arkipäivänä. Erotusdiagnostiikkaan kiinnitetään erityistä huomiota. Kallo- ja aivovammoissa tehdään aivojen magneettikuvaus tai tietokonetomografia ja pyydetään silmälääkärin konsultaatio. On tärkeää huomioida, että ilman näitä tutkimuksia esimerkiksi ravistelusta aiheutuneet vammat kovakalvon alaiset ja silmänpohjien verenvuodot TAULUKKO 2. Toimenpiteet pahoinpitelyepäilyn yhteydessä sairaalassa. Anamneesi saattajan ja lapsen omin sanoin; tietojen antaja voi vahvistaa tiedot allekirjoituksellaan Kliininen tutkimus Ulkoiset vammat kirjataan ja valokuvataan Lapsi otetaan osastoseurantaan Röntgentutkimukset heti tai seuraavina päivinä: kallo- ja aivovammoissa kalloröntgenkuvaus sekä pään magneettikuvaus tai tietokonetomografia alle kaksivuotiaille koko luuston röntgenkuvaus ja harkinnan mukaan luustokartta kaksi vuotta täyttäneistä röntgenkuvat kliinisen murtumaepäilyn mukaan Silmänpohjatutkimus erityisesti kallo- ja aivovammojen yhteydessä Virtsan huumausaineseula erityisesti jos lapsen tajunta on heikentynyt Erotusdiagnostiikka infektiot ja veritaudit rotumerkit ja muut ihomuutokset luustoa haurastuttavat sairaudet Lastensuojeluilmoitus jos lapsella on selvä vammalöydös, lastensuojelua kehotetaan tekemään poliisille tutkintapyyntö Lastenpsykiatrin konsultaatio Lääketieteellisen seurannan järjestäminen voivat jäädä diagnosoimatta. Jos murtumadiagnoosi jää röntgenkuvien perusteella epävarmaksi, saattaa luustokartta selventää tilannetta. Vuoto-oireisilta (esim. mustelmat, kallonsisäiset verenvuodot) tutkitaan aina verenkuva, virtsan kemiallinen perusseulonta ja tehdään erittäin herkästi verenvuototaipumuksen selvittelyn erikoistutkimukset. HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa muita kuin kemiallisia pahoinpitelyjä koskevien epäilyjen selvittely on keskitetty kahdelle kirurgiselle osastolle. Osastolla työryhmään voivat kuulua kirurgi (somaattisen vamman sijainnin mukaan), lastenlääkäri, sosiaalityöntekijä ja omahoitaja ja tilanteen mukaan konsultoidaan muita asiantuntijoita. Jokaisella potilaalla on oma vastuulääkäri, joka keskustelee perheen kanssa ja osallistuu neuvotteluihin. Sosiaalityöntekijä järjestää yleensä lastensuojelun kanssa neuvottelun lapsen ollessa vielä osastolla S. Tupola ym.

5 Lastenpsykiatrin tehtävät Lapsen tutkimuksesta vastaava lääkäri konsultoi lastenpsykiatria, joka tapaa lasta ja hänen vanhempiaan joko akuuttivaiheessa osastolla tai lapsen kotiuduttua poliklinikassa. Tärkeintä on lapsen kehityksen ja kasvun edellytysten sekä vanhemmuuden arviointi ja mahdollisuuksien mukaan jatkohoitoon ohjaaminen. Poliisi ei pahoinpitelyä epäiltäessä yleensä pyydä lastenpsykiatrista tutkimusta toisin kuin seksuaalista riistoa epäiltäessä. Lastenpsykiatrin näkemys vanhemmuuden ja varhaisen vuorovaikutussuhteen laadusta ja riittävyydestä on usein arvokas tieto lastensuojelun päätösten tueksi. Akuutissa kriisitilanteessa yhteistyö vanhempien kanssa on hyvin vaativaa. Lastenpsykiatri vastaanottaa ja on jakamassa vanhempien monia tunnereaktioita. Joskus vanhemmat ilmaisevat voimakkaasti loukkaantumistaan ja syyttävät henkilökuntaa. He voivat myös kiirehtiä lapsen kotiuttamista, joskus erityisen voimakkaasti juuri silloin, kun pahoinpitely on ilmeinen. Jotkut ahdistuneet ja syyllisyyttä kokevat vanhemmat pyytävät psyykkistä apua myös itselleen. He saattavat myös olla asianmukaisella tavalla huolestuneita lapsen vahingoittumisesta ja mahdollisesta pysyvästä vammautumisesta. Vauvaa tutkittaessa arvioidaan lapsen kehitystä sekä vanhemman ja lapsen kiintymyssuhdetta. Perhe ohjataan mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi pikkulastenpsykiatrian poliklinikkaan tai perheneuvolan vauvaperhetyöryhmään. Leikki- tai kouluikäinen lapsi tutkitaan myös kahden kesken hänen hoitotarpeensa arvioimiseksi, ja joskus vanhempi saa lähetteen psykiatriseen hoitoon. Lapsen fyysinen pahoinpitely on äärimmäisen traumaattinen kokemus, joka vaarantaa vakavasti lapsen kehityksen, erityisesti jos pahoinpitelijä on lapsen oma vanhempi. Fyysistä pahoinpitelyä epäiltäessä ja tutkittaessa tulee usein esille lapsen emotionaalinen laiminlyönti. Sekin on lyönti, johon meidän tulee reagoida. Lastenlääkärin seuranta HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa Aloimme syksyllä 2001 seurata systemaattisesti pahoinpitelyn kohteeksi joutuneiden ja pahoinpidellyiksi epäiltyjen lasten somaattista terveydentilaa lastenlääkärin vastaanotolla sosiaalipediatrian yksikössä. Lapsi ja hänen vanhempansa kutsutaan ensimmäiselle vastaanotolle noin 2 3 viikon kuluttua osastohoidon päättymisestä. Ensimmäisen vuoden ajan olemme seuranneet näitä lapsia keskimäärin kolmen kuukauden välein ja myöhemmin 0,5 1 vuoden välein tilanteen mukaan. Kyseessä on kokonaisvaltainen yleispediatrinen seuranta, jossa kiinnitetään erityishuomiota mahdollisiin kaltoinkohtelun ja laiminlyönnin merkkeihin. Sekundaaripreventio ja varhainen puuttuminen kaltoinkohteluun ja laiminlyöntiin on tärkeä tavoitteemme. Jos lapsi osaa puhua, pyrimme haastattelemaan häntä kahden kesken, eli kartoitamme erikseen lapsen ja hänen vanhempiensa huolet. Sekä lapselta että vanhemmilta kysytään perheensisäisen väkivallan kokemuksista, ruumiillisesta kurituksesta ja päihteiden käytöstä perheessä. Jos lapsella on sisaruksia, pyydämme myös heidät ainakin kertaalleen vastaanotolle. Teemme tarvittaessa yhteistyötä lastensuojelun kanssa. Jos perhe ei halua käydä seurantavastaanotoilla, olemme aina Y D I N A S I A T Epäiltäessä pahoinpitelyä lapsi tulee lähettää päivystyspotilaana lastensairaalaan. Pahoinpitelyepäilyn selvittämisessä tarvitaan terveydenhuollon, sosiaalitoimen ja poliisin yhteistyötä. Lapsen pahoinpitelyvammoja koskevat tapahtumatiedot ovat lähes aina puutteelliset, mikä vaikeuttaa pahoinpitelyn toteamista. Mitä pienemmän lapsen vammasta on kyse, sitä todennäköisempi pahoinpitelyn mahdollisuus on. Pahoinpitelytapauksessa tai sitä epäiltäessä lapselle tulee järjestää pitkäaikainen lääketieteellinen jatkoseuranta. Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi? 2219

6 yhteydessä lastensuojeluun. Muutamat lapset ja heidän vanhempansa käyvät seurannassamme lastensuojelun velvoittamina. Varsin suuri osa perusteellisestikin selvitetyistä epäilyistä jää avoimiksi. On mahdollista, että osa pahoinpitelyselvittelyn läpikäyneistä lapsista on joutunut tapaturman uhriksi. Näissäkin tilanteissa pidämme ainakin lyhyttä seurantaa tärkeänä. Selvittelyprosessin läpikäyminen myöhemmin vastaanotolla voi helpottaa asiaan liittyvää ahdistusta ja vihaakin. Vanhemmilla on usein monia kysymyksiä pahoinpitelyselvittelyiden perusteista ja sairaalan toimintalinjoista. Runsaan kolmen vuoden aikana olemme seuranneet noin sataa lasta. Joidenkin lasten seuranta on voitu lopettaa ja joidenkin seurantaväliä on jouduttu tihentämään. Seuranta-aikana yhden kotiin palanneen lapsen on epäilty joutuneen uudestaan pahoinpitelyn kohteeksi. Noin viidesosalla seurantaan tulevista lapsista on havaittu puutteita neuvolakäynneissä. Noin kolmasosalla seuratuista on tullut ilmi terveysongelma, johon pediatri on puuttunut. Lapsilla on havaittu mm. painon tai pituuden huonoa kehitystä, kehityksen viivästymistä, viitteitä mahdollisesta fetaali alkoholioireyhtymästä, oireilevia ihottumia, nukkumis- ja syömisvai keuksia sekä myös puutteita vuorovaikutuksessa vanhempiin. Osa näistä ongelmista on selvästi liittynyt lapsen fyysisen hoidon laiminlyöntiin. Viranomaisyhteistyön seuranta Helsingissä on vuodesta 2003 lähtien toiminut viranomaisten seurantaryhmä, joka kehittää yhteistyötä ja käy jatkuvaa keskustelua menettelytavoista, joita noudatetaan epäiltäessä lasten pahoinpitelyä. Ryhmän puheenjohtajana toimii HUS:n lasten ja nuorten sairaalan johtaja Veli Ylitalo, ja muina terveydenhuollon edustajina ovat sairaalan menettelytapaohjeet laatinut kirurgi, pediatrit ja sosiaalityöntekijä. Poliisia edustaa Helsingin väkivaltarikosyksikön johto ja pahoinpitelyselvityksiin perehtynyt ylikonstaapeli ja sosiaalitoimea sosiaalipäivystyksen esimiehet, lastensuojelun lakimies sekä kaksi sosiaalityöntekijää. Ryhmä kokoontuu neljä kertaa vuodessa. Tapaamisissa käydään huolellisesti läpi seuranta-aikana sairaalan tietoon tulleet epäilyt lasten pahoinpitelystä. Arvioinnin kohteena on menettelytapaohjeiden toimivuus niin diagnostiikan kuin viranomaisyhteistyön kannalta. Ryhmän toiminnan myötä viranomaisyhteistyön paikallinen sujuvuus on myös parantunut. Lyhyen kokemuksemme perusteella suosittelemme lämpimästi vastaavanlaisten alueellisten seurantaryhmien perustamista. * * * Kiitämme neuroradiologi Leena Valannetta hänen antamastaan avusta artikkelia laadittaessa. Kirjallisuutta Barlow KM, Minns RA. Annual incidence of shaken impact syndrome in young children. Lancet 2000;356: Bays J. Conditions mistaken for child physical abuse. Kirjassa: Reece RM, Ludwig S, toim. Child abuse. Medical diagnosis and management. 2. painos. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2001: Helfer RE, Slovis TL, Black M. Injuries resulting when small children fall out of bed. Pediatrics 1977;60: Kallio P, Tupola S. Lapsen fyysinen pahoinpitely. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Kustannus Oy Duodecim, 2004, s Kivitie-Kallio S, Tupola S. Ravistellun vauvan oireyhtymä. Duodecim 2004;120: Lyons T, Oates K. Falling out of bed: a relatively benign occurrence. Pediatrics 1993;92: Reece R, Nicholson C, toim. Inflected childhood neurotrauma. American Academy of Pediatrics, Taskinen S, toim. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuoltoalan henkilöstölle. Julkaisu 55. Stakes, Tupola S, Kallio P. Lasten fyysinen pahoinpitely diagnostiikka, menettelytavat ja seuranta. Suom Lääkäril 2004;59: Williams R. Injuries in infants and small children resulting from witnessed and corroborated free falls. J Trauma 1991;31: SARIMARI TUPOLA, LT, erikoislääkäri sarimari.tupola@hus.fi SATU KIVITIE-KALLIO, LKT, erikoislääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala, sosiaalipediatrian yksikkö PL 281, HUS LIISA VIHERIÄLÄ, LL, apulaisylilääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala, lastenpsykiatrian konsultaatioyksikkö PL 281, HUS PENTTI KALLIO, LKT, osastonylilääkäri HUS Lasten ja nuorten sairaala, ortopedian ja traumatologian yksikkö PL 281, HUS 2220