Stakes laatinut ohjeet on lasten kaltoinkohtelun selvittämisestä

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Timo Hurme, Soile Alanko, Pirjo Anttila, Taina Juven, Jouni Julin, Erkki Svedström Lasten pahoinpitelyepäilyjen selvitykset TYKS:n lastenklinikassa Lähtökohdat Pienten lasten pahoinpitelyyn liittyy suuri vammautumisen ja jopa kuoleman vaara. Lasten pahoinpitelyepäilyt tutkitaan TYKS:n lastenklinikassa eri yksiköiden ja viranomaisten yhteistyönä. Ohjeiden mukaan kaikki epäillyt tapaukset otetaan lastenkirurgian osastolle tutkimuksiin. Menetelmät TYKS:n lastenklinikassa tutkittiin 48 lasten pahoinpitelyepäilyä Röntgentutkimukset ovat selvityksen kulmakivi, mutta magneettitutkimukset ovat nykyisen korkeatasoisen tutkimuksen edellytys. Tarpeen mukaan tehdään mm. vuotohäiriötutkimuksia, luun tiheysmittauksia, huumeseulonta sekä silmälääkärin ja lastenneurologin konsultaatioita. Tulokset Pahoinpitelyn vuoksi tutkittujen lasten keski-ikä oli 2,2 vuotta, kallonmurtumapotilaiden 6 kuukautta. Pahoinpitelyepäilytapausten ilmaantuvuus kasvoi tutkimusjakson aikana. Yksi kallonmurtumapotilas kuoli (2 %). Kahdeksalle lapselle tarvittiin anestesia- tai leikkaustoimenpiteitä. Lasten anamneesista löytyi masentuneisuutta, ylivilkkautta, itkuisuutta ja keskosuutta, vanhemmilta taas alkoholinkäyttöä tai huumeongelma. Pahoinpitelijäksi epäiltiin useimmin isää tai isäpuolta, mutta kun tahallista pahoinpitelyn tekijää ei ollut tiedossa, lapsi oli useimmiten äidin hoidossa. Lähetteen tutkimuksiin teki tavallisimmin terveyskeskuslääkäri. Kaikista lapsista tehtiin lastensuojeluilmoitus. Päätelmät Lasten pahoinpitelytutkimusten ilmaantuvuus on kasvussa Varsinais-Suomessa. Systemaattinen tutkimusikäraja on ilmeisesti syytä nostaa lähemmäs 2 vuoteen. Magneettikuvaus on tarpeellinen ja tarkka menetelmä pahoinpitelyepäilyä selviteltäessä. Pahoinpitelyn kohteeksi joutuneita lapsia ja perheitä on seurattava ja tuettava riittävän kauan, mutta pysyviltä huostaanotoilta ei voida välttyä. Stakes laatinut ohjeet on lasten kaltoinkohtelun selvittämisestä (1), aiheesta on järjestetty runsaasti eri viranomaisten koulutustilaisuuksia sekä kirjoitettu katsausartikkeleita (2,3). Viranomaisten välistä yhteistyötä on korostettu ja selvitystyön ripeyteen on kiinnitetty huomiota. Ohjeita pahoinpitelyepäilyn selvittämisestä on levitetty tiedotusvälineiden kautta sekä koulu- että päiväkotilapsia hoitaville. Myös yleisön valistusta on tehostettu. Fyysisen pahoinpitelyn ja seksuaalisen hyväksikäytön lisäksi kaltoinkohtelu käsittää lasten fyysisen huolenpidon tai hoidon laiminlyönnin, lapsen tunne-elämän tarpeiden laiminlyönnin ja ns. Münchhausen-oireyhtymän, joka tarkoittaa sitä, että lapsen vanhemmat tai huoltajat sepittävät tai aiheuttavat lapselle oireita tai sairauksia. Fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi joutuvalla lapsella on suurentunut riski joutua myös muulla tavalla kaltoinkohdelluksi (4). Turvattomassa ympäristössä kasvaminen vaarantaa monella tavalla lapsen normaalin kehityksen (5). Uusi ilmiö on kemiallinen pahoinpitely, jossa pienillekin lapsille annetaan huumaavia lääkkeitä tai alkoholia. Fyysisen pahoinpitelyn rajoja on kyselty laajalti yleisöltäkin. Huomattava osa kasvattajista tuntuu hyväksyvän lapsen jonkinasteisen fyysisen rankaisun, vaikka vastaavaa ei missään tapauksessa hyväksytä aikuisten kesken. Lievien fyysisten pahoinpitelyjen määrä on suomalaisen kyselytutkimuksen perusteella suuri: 14-vuotiaista nuorista koululaisista 72 % kertoi kokeneensa lievää fyysistä väkivaltaa tai ruumiillista kuritusta (läimäyttäminen, tukistaminen ja piiskaaminen) (6). Vakavaa väkivaltaa (lyöminen, potkiminen, veitsen tai ampuma-aseen käyttö tai niillä uhkaaminen) oli kokenut 8 % tutkimuksen noin nuoresta. Ensi- ja turvakotien liiton tekemän haastattelututkimuksen mukaan vanhempien välistä väkivaltaa nähneistä lapsista noin kolmasosa joutuu itse kotona fyysisen väkivallan uhriksi (7). 1269

2 Lasten ja perheiden pahoinvoinnista on viranomaisten taholta esitetty huolestuneita arvioita. Suurella osalla lapsista menee edelleen ilmeisesti kohtuullisen hyvin, mutta työttömyys, alkoholi- ja huumeongelmat sekä yksinhuoltajuus tuovat niin taloudellisia kuin muitakin puutteita lapsen jokapäiväiseen elämään. Turvattomuutta tuovat niin ikään pienten lasten yksin kotona viettämät iltapäivät ja jatkuvasti lisääntyvät ja raaistuvat tietokonepelit. Lastenneurologiset yksiköt täyttyvät ylivilkkaiden lasten tutkimuksista. Tärkein syy lasten kaltoinkohtelun ja fyysisen pahoinpitelyn selvittämiseen on mahdollisuus uusintapahoinpitelyjen estämiseen. Pienten lasten pahoinpitelyyn liittyy suuri vammautumisen ja jopa kuolleisuuden riski (8,9,10). Nuoruusiässä lieväkin fyysinen pahoinpitely voi huonontaa kiintymyksen ja suhteen omiin vanhempiin ja saattaa johtaa väkivaltaisuuteen tai depressioon (11,12,13,14). Neuvoloihin onkin saatu vuonna 2006 oppaat ravistellun lapsen (shaken baby) oireyhtymän tiedostamiseksi (Käsiteltävä varoen -opas löytyy sivustosta Yhdysvalloissa valistusta on tarjottu jo aikaisemmin (15). Näistä syistä kaikkien lasten kanssa tekemisissä olevien aikuisten tulisi tietää kaltoinkohtelun määritelmät sekä keinot sen selvittämiseksi ja sen ikävien seurausten vähentämiseksi. Lisäksi viranomaisyhteistyötä tulisi parantaa tiedonkulkua lisäämällä. Tähän apuun tulee myös vuoden vaihteessa 2008 uudistunut lastensuojelulaki. Aineisto ja menetelmät TYKS:n lastenklinikassa tutkitaan rutiininomaisesti kaikki alle 1-vuotiaille tulleet merkittävät vammat, mukaan lukien epätyypilliset mustelmat ja ruhjeet ja murtumat mahdollisena pahoinpitelynä. Herkästi tutkitaan myös alle 2-vuotiaat sekä harkinnan mukaan alle 5-vuotiaat. Sitä vanhemmat lapset tutkitaan, jos on syytä epäillä vamman syntyneen kaltoinkohtelun seurauksena. Taulukko 1. Fyysiset vammat TYKS:n lastenklinikassa pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkituilla 48 lapsella. Vamma Lapsia Mustelmat, puremajäljet, ruhjeet, haavat 32 Kallonmurtuma 14 Säärimurtuma 7 Reisimurtuma 6 Subduraalihematooma 6 Kylkiluun murtuma 4 Kemiallinen pahoinpitely 4 Rintakehän ruhje, niska nyrjähdys, ilmarinta 4 Myös seksuaalinen hyväksikäyttö 3 Aivoruhje 2 Kyynärvarren murtuma 2 Epiduraalihematooma 1 Infantiilispasmi, epilepsia 1 Terskan tulehdus 1 Solisluun murtuma 1 Jalkaterän murtuma 1 Kuolema 1 Yhteensä 90 Lastenklinikassa on kirjalliset ohjeet, joiden mukaan kaikki epäillyt tapaukset otetaan lastenkirurgian osastolle tutkimuksiin. Hoidon kannalta välttämättömät tutkimukset tehdään päivystysluonteisesti, sen sijaan pahoinpitelyn selvitykset pyritään tekemään elektiivisesti. Kuvantamistutkimuksista konsultoidaan virka-aikana lastenradiologia. Vuodesta 2007 alkaen on siirrytty käyttämään yhä enemmän magneettitutkimuksia niiden hyvän anatomisen tarkkuuden ja olemattoman säderasituksen takia. Luustokartoitus on korvattu koko kehon magneettitutkimuksella sekä metabolisella koko kehon röntgenseulonnalla vammojen ja niille altistavien sairauksien diagnosoimiseksi. Vuotoja hyytymistutkimukset tehdään verinäytteistä. Lisäksi harkinnan mukaan suoritetaan kaiku-, tietokonetomografia- ja magneettitutkimuksia sekä otetaan tarvittavat lisäprojektiot röntgenkuvin epäilyttävistä paikoista. Luuston tiheysmittauksia tehdään harkinnan mukaan ja geneetikkoa konsultoidaan tarvittaessa. Silmälääkärin konsultaatio pyydetään silmäpohjaverenvuotojen osoittamiseksi pään vammoissa ja ravisteluvammaa epäiltäessä. Lasten vanhempia ja saattajia haastatellaan ja informoidaan jo varhaisvaiheessa. Heille kerrotaan tehtävistä tutkimuksista ja selitetään, miksi tarvitaan näin laajat tutkimukset. Ensimmäisten selvitysten valmistuttua järjestetään ensimmäinen akuutin vaiheen palaveri, johon osallistuvat sosiaalipediatri, lastenkirurgi tai -ortopedi sekä sosiaalipediatrian poliklinikan ja hoitavan osaston sairaanhoitaja sekä klinikan sosiaalityöntekijä. Tämän palaverin perusteella lastenklinikan sosiaalityöntekijä tekee pahoinpitelyepäilyn kohteeksi joutuneesta lapsesta lastensuojeluilmoituksen lapsen kotikuntaan. Vallitsevan käytännön mukaan rikosilmoituksen tekee lapsen kotikunnan lastensuojeluviranomainen, mutta lastenklinikasta pyritään aina konsultoimaan lastensuojeluviranomaisia, kun rikosilmoitus katsotaan tarpeelliseksi. Sosiaalipediatrian poliklinikka järjestää potilaan ja perheen seurannan. Tulokset TYKS:n lastenklinikassa hoidettiin pahoinpitelyepäilyn takia 48 lasta, joista puolet oli poikia ja puolet tyttöjä. Sisaruspareja oli 5. Poliisin pyytämiä elektiivisiä selvityksiä oli 8. Tapauksia tuli tutkintaan eniten marrasmaaliskuussa, vähiten touko-elokuussa. Tapauksia oli eniten alkuviikosta, sunnuntai oli rauhallisin. Pahoinpitelyjen ilmaantuvuus tutkimusjaksolla oli keskimäärin 1,2 tutkittua lasta kuukaudessa. Ilmaantuvuus suureni seuranta-ajan kuluessa: vuonna 2004 se oli 0,6 ja vuonna 2006 jo 1,7. Kuolleisuus oli 2,1 % (1 lapsi). Tutkittujen lasten keski-ikä oli 2,2 vuotta (7 vk 17 v). Poliisin pyytämiin elektiivisiin tutkimuksiin tulevien lasten ikä oli 8,7 vuotta (6 kk 17 v) ja akuuttien 1,5 v (7 vk 10 v). Kallonmurtuman saaneiden lasten keski-ikä oli 6,4 kuukautta (7 vk 1,4 v). Tavallisimmat vammat olivat mustelmat, ruhjeet, kallon, alaraajan ja kylkiluiden murtumat sekä kemiallisen pahoinpitelyn aiheuttamat vammat (taulukko 1). Lasta kohden erilaisia vammoja oli 1,9 eikä määrässä tapahtunut muutosta tutkimusjakson aikana. 1270

3 Anamnestiset tiedot Lapsista 34 vaikutti olleen aikaisemmin olleen täysin terveitä (taulukko 2). Masennuksesta kärsiviä tai ylivilkkaita lapsia oli 5. Koliikkivauvoja tai poikkeuksellisen paljon itkeviä vauvoja oli 3. Lapsista 2 oli ollut huumevieroitushoidossa. Pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkituista 31 lapsen vanhemmista ei selvinnyt erityistä poikkeavaa (taulukko 2). Alkoholi- tai huumeriippuvuus oli 12 lapsen kanssa olevalla aikuisella, ja tähän ryhmään kuluivat kaikki kemiallisen pahoinpitelyn kohteeksi joutuneet lapset. Mielenterveysongelmia oli tai oli hoidettu 5 lapsen hoitoon osallistuvalla aikuisella. Yksinhuoltajia oli 12, ja 4 tapauksessa oli meneillään ero- tai huoltajuuskiista. Vamman aiheuttajasta oli epäily puolessa tapauksista; tavallisimmin epäiltiin isää tai isäpuolta. Äidit ja sijaisäidit aiheuttivat puolet vähemmän pahoinpitelyvammoja. Myös vanhemmat yhdessä pahoinpitelivät lapsia. Sisarukset aiheuttivat vammoja tönimällä ja kaatumalla päälle. Tapauksissa, joissa vamman aiheuttajaa ei tiedetty tai osattu epäillä, lapset olivat olleet tavallisimmin äitien hoidossa (57 %); muut vaihtoehdot olivat molempien vanhempien, isoäitien hoidossa tai isän tai isäpuolen hoidossa. Tavallisin kerrottu vammamekanismi oli putoaminen, kaatuminen ja kovakourainen käsittely tai lyöminen. Kymmenen lapsen (21 %) anamneesi muuttui sairaalatutkimusten aikana. Kallonmurtuman vammamekanismina oli useimmiten putoaminen (43 %), mutta kolmasosassa tapauksista vammamekanismista ei ollut mitään tietoa. Jos lapsella kallonmurtuman lisäksi oli kallonsisäinen verenvuoto, putoaminen oli kerrottuna vammamekanismina vieläkin yleisempi (71 %) Lapsista kolme neljäsosaa tuli sairaalan poliklinikkaan lähetteen kanssa. Terveyskeskuksesta lähetteen sai 86 % ja yksityislääkäriltä 14 %. Ilman lähetettä sairaalan poliklinikalle tulevista potilaista puolet saapui ambulanssilla, vain vakavimmin loukkaantunut pelastushelikopterilla, ja loput tulivat omalla kyydillä. Molempien vanhempien kanssa sairaalan poliklinikalle saapuu 69 % lapsista; loput tulevat lähes tasaväkisesti äidin, isän tai päiväkodin tai perhepäivähoitajan tuomana. Lapsista 17 % tuli pahoinpitelytutkimuksiin viiveellä. Keskimääräinen viive oli kolme viikkoa, ja näiden lasten keskiikä oli 5,5 kuukautta. Tavallisin diagnoosi heillä oli kallonmurtuma. Tavallisimmin viive tulee terveyskeskuksessa tai neuvolassa, mutta myös sekä alue- että keskussairaalassa. Kotona hoitoon ja tutkimuksiin hakeutumisen viive on pienempi. Uusiutuneita pahoinpitelytapauksia oli neljä (8 %), joskin vain kahdessa tapauksessa pahoinpitelyyn oli aikaisemmin puututtu tekemällä lastensuojeluilmoitus. Ennestään ilmoitetuista tapauksista toisessa 9,5 kuukauden ikäisellä vauvalla oli ollut aiemmin kallonmurtuma ja sen aiheuttama laaja (10 15 cm) pahka, ja pari kuukautta myöhemmin häntä tutkittiin selän ruhjeen ja laajan mustelman takia. Toisessa tapauksessa lastensuojeluilmoitus oli aikaisemmin tehty poikavauvasta toisella paikkakunnalla mustelmien takia, ja uudelleen hänet tuotiin tutkittavaksi 9 kuukauden iässä molempien pakaroiden laaja-alaisten mustelmien (4 6 cm) vuoksi. Kuvantamistutkimukset Kallon sivuröntgenkuvaus suoritettiin 31 lapselle (65 %) (taulukko 3). Kolme murtumaa ei näkynyt röntgenkuvassa. Luustokartoitus tehtiin 28 potilaalle (58 %), ja puolella löydös oli positiivinen. Luustokartasta löytyi kallonmurtuma, kylkiluunmurtuma ja reisimurtuma, joita ei näkynyt seulontaröntgenkuvista. Sen sijaan yhdellä 7 viikon ikäisellä ja yhdellä 5 kuukauden ikäisellä lapsella röntgenkuvassa todettu kallonmurtuma ei näkynyt kertymää lustokartassa. Metabolinen röntgenseula tai pitkien luiden röntgenkuvaus tehtiin 12 lapselle (25 %), ja positiivisia löydöksiä oli 4. Keuhkoröntgenkuva otettiin seulontana 11 potilaalta (23 %): yhdellä lapsella todettiin kylkiluunmurtuma ja kahdella ilmarinta. Sen sijaan yhdellä lapsella todettiin koko kehon magneettitutkimuksessa neljä kylkiluunmurtumaa posterio- Taulukko 2. TYKS:n lastenklinikassa pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkittujen 48 lapsen anamnestisia tietoja. Anamneesi Lapsia (%) LAPSI Aiemmin terve 34 (71) Masennus tai ylivilkkaus 5 (10) Keskonen 3 (6) Koliikki, poikkeuksellinen itkuisuus 3 (6) Huumevieroitus 2 (4) Kaksonen 1 (2) VANHEMMAT Ei poikkeavaa 31 (65) Alkoholi- tai huumeriippuvuus 12 (25) Mielenterveysongelma 5 (10) Yksinhuoltajuus 12 (25) Ero- tai huoltajuuskiista 4 (8) Taulukko 3. TYKS:n lastenklinikassa pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkituille 48 lapselle tehtyjä tutkimuksia ja konsultaatioita. Tutkimus, konsultaatio Tutkittuja lapsia (%) Positiivisia löydöksiä Kallon sivuröntgenkuvaus 31 (65) 11 Luuston isotooppitutkimus 28 (58) 14 Metabolinen seula, pitkien luiden rtg 12 (25) 4 Thoraxröntgen 11 (23) 3 Aivojen kaikututkimus 9 (19) 1 Vatsan kaikututkimus 5 (10) 0 Silmälääkärin konsultaatio 32 (67) 3 Korvalääkärin konsultaatio 5 (10) 1 Lastenneurologin konsultaatio 7 (15) 6 Pään ja aivojen magneettitutkimus 20 (42) 10 Pään ja aivojen TT-tutkimus 3 (6) 2 Koko kehon magneettitutkimus 3 (6) 1 Luuston tiheysmittaus 4 (8) 1 Geneetikon tutkimus 2 (4) 0 Osteoporoosin aineenvaihduntatutkimus 12 (25) 0 Verenvuototaipumuksen tutkimus 14 (29) 0 SPR:n vuototutkimukset 8 (17) 0 Seri-tutkimus 3 (6) 0 Huumeseula 4 (8)

4 risesti, vaikka niitä ei kyetty toteamaan seulontakeuhkokuvasta. Aivojen kaikututkimus tehtiin seulontamielessä 9 vauvalle (19 %), joilla etuaukile oli vielä auki, mutta vain yhden tutkimuksen tulos oli positiivinen ja osoitti subduraalihematooman. Vatsan kaikututkimus tehtiin seulontamielessä 5 lapselle (10 %), ja kaikki tutkimukset olivat negatiiviset. Tutkimusaikana tutkittavana ei ollut oireisia vatsaan pahoinpideltyjä potilaita. Pään magneettitutkimuksia on tehty vuodesta 2004 alkaen pahoinpitelyepäilyissä 20 lapselle (42 %). Puolessa tutkimuksissa oli löydöksiä, joita ei todettu muissa tutkimuksissa: kuusi subduraalihematoomaa (yhdellä lukuisia eri-ikäisiä), yksi epiduraalihematooma, kaksi aivokontuusiota sekä yksi röntgenkuvasta havaitsematon kallonmurtuma, johon liittyi ihonalainen verenpurkauma. Ilman anestesiaa kyettiin tekemään neljäsosa näistä tutkimuksista, lopuissa tarvittiin nukutusta tai sedaatiota. Pään tietokonetomografia tehtiin oireiden perusteella kolmelle (6 %) lapselle: heistä yhdellä oli epiduraalinen hematooma kallonmurtuman lisäksi, toisella todettiin aivokontuusio, ja kolmannella löydös oli vamman poissulkeva. Koko kehon magneettitutkimuksia on tehty tutkimusryhmän potilaille vuodesta 2006 alkaen yhteensä kolme (6 %). Yhden 3 kuukauden ikäisen lapsen tutkimus kyettiin tekemän ilman anestesiaa. Pleuranesteen lisäksi nähtiin kahden kylkiluun murtumat, joita ei kyetty keuhkokuvista varmentamaan. Kahden 5 kuukauden ikäisen pojan magneettitutkimuslöydös oli vammat poissulkeva. Konsultaatiot Silmälääkärin konsultaatio tehtiin 32 lapselle (67 %), ja positiivinen löydös oli kolmella. Näistä yhdellä todettiin molemmin puolin laajan silmänpohjan verenvuodot, ja kahdella muulla todettiin vammat, jotka vaativat silmälääkärin tutkimuksen ja hoidon. Korvalääkärin konsultaatio tarvittiin 5 lapselle (10 %). Heistä yhden pahoinpitelyanamneesi voitiin vahvistaa korvalääkärin tutkimuksessa korvalehtien mustelmien perusteella. Kahdelle potilaalle konsultaatio tehtiin huimauksen takia, ja heillä huimauksen ja tasapainohäiriön oli aiheuttanut kemiallinen pahoinpitely. Yhdellä lapsella todettiin tutkimuksissa paha korvatulehduskierre, ja yhden potilaan äidille tehtiin kuulontutkimus ja korvalääkärin tutkimus synnynnäisen luutumisvajauksen poissulkemiseksi. Lastenneurologin konsultaatio tarvittiin 7 lapselle (15 %); näiden lasten keski-ikä oli 5,7 kk (7 vk 1,4 v). Kallonmurtuma oli kuudella ja näistä potilaista neljällä oli lisäksi kallonsisäinen verenvuoto, yhdellä oli kallonmurtuman lisäksi lukuisia eri-ikäisiä raajamurtumia ja yhdellä molemmin puoleiset reisimurtumat ja kylkiluunmurtumat sekä seksuaalisen hyväksikäytön epäily. Kuusi lasta jäi lastenneurologiseen hoitoon ja seurantaa, vain yksi potilas ei tarvinnut sitä. Lastenneurologi vahvisti yhden potilaan aivokuoleman. Muut tutkimukset Luuston tiheysmittauksia (DXA) tehtiin 4 lapselle (8 %), mutta vain yhdellä tutkituista löydös oli poikkeava. Luun aineenvaihduntaselvityksinä mitattiin verestä kalkki, fosfaatti ja alkalinen fosfataasi 12 lapsesta (25 %). Kahdella tutkituista todettiin aluksi suurentunut alkalisen fosfataasin arvo, mutta kontrollitutkimuksessa se oli normaalistunut ilman hoitoa. Synnynnäisen luutumisvajauksen epäilyä ei kyetty sulkemaan pois ilman geneetikon konsultaatiota anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella kahdella lapsella (4 %), mutta he osoittautuivat terveiksi. Vuototaipumuksen poissulkemiseksi 14 lapsesta (29 %) tutkittiin perusverikokeiden lisäksi INR, APTT ja trombosyytit, ja kaikki olivat normaalit. SPR:ään vuototutkimukset lähetettiin 8 lapsesta (17 %), mutta yhtään vuototautia ei voitu osoittaa. Mongoliläiskiä alaselässä ja pakaran seudussa löytyi 2 lapselta (4 %). Huumeseulatutkimuksia tehtiin oireiden perusteella 4 lapselle (8 %). Oireina olivat sekavuus, huimaus ja humalassaolo. Kaikista tutkituista löytyi joko virtsa- tai veritutkimuksissa näyttöä bentsodiatsepiineista. Yhdeltä löytyi klonatsepaamia, mutta alkoholista viitettä ei löydetty. Anamneesin perusteella 3 lapselle (6 %) tehtiin myös tutkimus seksuaalisen hyväksikäyttöepäilyn takia. Kaikki nämä somaattiset tutkimukset olivat löydöksiltään negatiivisia. Toimenpiteet Anestesiatoimenpiteitä tai leikkauksia tehtiin 8 lapselle (17 %) yhteensä yhdeksän. Heidän keski-ikänsä oli 1,2 vuotta (3,5 kk 4 v). Kolmella neljäsosalla anestesiassa olleella potilaalla oli raajan murtuma. Kallonmurtuman takia leikkaukseen joutui 2 lasta, ja heistä toinen kuoli. Toimenpiteisiin tai anestesioihin ei liittynyt komplikaatioita. Vuodeosastohoitoa lapset tarvitsivat keskimäärin 4,8 vrk (1 23 vrk). Pisimpään osastolla olivat reisimurtumapotilaat vetohoidossa sekä leikkauksessa ollut kallonmurtumapotilas. Osa ajasta osastolla johtui tutkimusten odottamisesta. Teho-osastolla hoidossa ja seurannassa oli 19 potilasta (21 %), keskimäärin 2,1 vrk (2 5 vrk). Lastensuojeluilmoitus tehtiin kaikista lapsista. Osasta lastensuojeluilmoitus oli tehty jo aikaisemmin avohoidosta tai päiväkodista. Lastensuojeluilmoituksen teki lastenklinikan sosiaalityöntekijä, yleensä alkuvaiheen diagnostisen palaverin jälkeen. Rikosilmoitus tehtiin tai sitä suunniteltiin tehtäväksi 24 tapauksesta (50 %); yksi rikosilmoitus tehtiin suoraan sairaalasta. Tarkkaa tietoa sosiaaliviranomaisten tekemistä rikosilmoituksista ei kuitenkaan potilaiden papereista löydy. Osalla lapsista ja perheistä seuranta jatkuu edelleen sosiaalipediatrian poliklinikalla. keskimääräinen seuranta aika oli 5,8 kuukautta (0 14 kk). Seuranta on tutkimusjakson aikana hieman pidentynyt: 4,5 kuukaudesta ( ) ja 8,5 kuukauteen ( ). Seuranta lastenkirurgian ja ortopedian poliklinikalla jatkui keskimäärin 3 viikkoa, sen sijaan lastenneurologian puolella seuranta on huomattavasti pitempi. Lapset ja perheet, joita ei seurata sosiaalipediatrian poliklinikalla, siirretään neuvolan tai kouluterveydenhuollon seurantaan. Väliaikaisia huostaanottoja suoritettiin 11 (23 %) Nämä olivat pääosin siirtoja pienten lasten vastaanottokotiin, josta perheet saivat tukipalveluja tarvitsemansa ajan. Sen jälkeen lapset palasivat kotiin, jossa kuitenkin sosiaalitoimen tukitoimet jatkuivat. Pysyviä huostaanottoja ja lasten sijoituksia 1272

5 tehtiin 6 (12 %). Huostaan otettujen lasten keski-ikä oli 3,8 vuotta (2 kk 4 v). Pohdinta Tästä asiasta tiedettiin h Stakes on laatinut ohjeet lasten kaltoinkohtelun selvittämisestä. h Yksi pahoinpitelyn tärkeimmistä riskitekijöistä on lapsen nuori ikä. h Lastensuojeluilmoituksen tekeminen on keskeinen osa tutkimusta ja hoitoa. h Pahoinpitelyselvitykset on keskitettävä paikkoihin, joissa on riittävät resurssit selvitystyöhön. h Pahoinpitelyepäilyn selvitys vaatii yhteistyötä eri viranomaisten kanssa. Tämä tutkimus opetti h Pahoinpitelyepäilyjen ilmaantuvuus kasvoi tutkimusjakson aikana. h Vanhemmilla oli alkoholi- ja huumausaineongelmia. h Lapset tulivat yleensä terveyskeskuslääkärin lähetteellä. h Magneettitutkimukset ovat tarpeellisia ja tarkkoja pahoinpitelyepäilyn selvittelyssä. h Perheet tarvitsevat tukea ja seurantaa, mutta huostaanotoiltakaan ei vältytty. Lasten akuuttien pahoinpitelyepäilyn tutkimusten ilmaantuvuus on kasvussa Varsinais-Suomen alueella; vuosien 2004 ja 2006 välillä kasvu on lähes kolminkertainen. Mitään yksittäistä syytä ei tämän selvityksen perusteella ole löydettävissä. Osasyy on varmasti se, että tutkimuksiin ryhdytään systemaattisemmin kuin aikaisemmin, mutta ilmeisesti todellistakin lisääntymistä on. Pahoinpitelyn vuoksi tutkittujen lasten keski-ikä sijoittui kahden ikävuoden kohdalle, joten pahoinpitelytutkimusten ikärajaa lienee syytä nostaa yhdestä lähemmäs kahta vuotta. Kallo- tai aivovamman saaneiden lasten keski-ikä oli selvästi alle yhden vuoden. Tämä osoittaa, mihin valistuksen on ensisijaisesti kohdistuttava. Mitä nuoremman lapsen murtumasta, kallovammasta, mustelmasta tai palovammasta on kyse, sitä todennäköisemmin se on syntynyt kaltoinkohtelun seurauksena (16,17). Mustelmat, ruhjeet ja muut ihomuutokset olivat ylivoimaisesti tavallisimpia, mikä vastaa kirjallisuuden havaintoja (2,18). Kylkiluiden murtumat ovat kirjallisuudenkin mukaan alle viisivuotiailla lähes poikkeuksetta aiheutettuja (2). Jos näitä vammoja havaitaan pienellä lapsella, hänet pitää ohjata päivystystutkimuksiin lastenklinikkaan. Pahoinpitely on yksi tärkeimmistä pienten lasten kuoleman riskeistä (19), ja tähänkin aineistoon liittyi kuolleisuutta. Liikennetapaturmissa kuolleiden lasten määrää on valistuksella ja myös ympäristöä parantamalla kyetty vähentämään. Ei liene mahdotonta, että pahoinpitelyssä päästäisiin samaan tulokseen. Kesäkuukausina tutkimuksissa oli pahoinpitelyepäilyn takia vähemmin lapsia kuin muutoin. Kesä lienee edelleen aikaa, jolloin lasten kanssa vietetään enemmän aikaa ja heitä turvaamassa on useampia henkilöitä. Ehkäpä kesäloman aikana aikuiset ovat myös rentoutuneempia, samoin sunnuntaisin, joka oli rauhallisin viikonpäivä. Mikäli Suomessakin pidettäisiin laaja julkinen lasten pahoinpitelyn vastainen ehkäisykuukausi loka-marraskuussa vuosittain, voisivat pahoinpitelyluvut kääntyä laskuun (20). Mongoliläiskä on tavallinen afrikkalaisilla ja aasialaisilla, mutta harvinainen suomalaisilla lapsilla. Tämä melanosyyttiluomi muistuttaa kovasti alaselkään ja pakaroihin sijoittuvaa mustelmaa. Muutoksella on taipumus vaalentua myöhemmällä iällä. Joskus ihon allergiset ja ns. fototoksiset reaktiot voivat herättää väärän epäilyn pahoinpitelystä (21). Verenvuototauteja tai luuston tauteja ei aineistossa ollut. Kirjallisuudessa mainitaan myös vastasyntyneellä esiintyvä ohimenevä murtumaherkkä tila, joka diagnosoidaan yleensä parin kuukauden iässä ja joka väistyy iän myötä (22). Yhdellä lapsella todettiin luuston tiheysmittauksessa matalia arvoja, mutta päätelmien tekeminen näistä tuloksista on vaikeaa, koska luotettavia vertailuarvoja eri-ikäisille lapsille on niukasti. Tutkimusaineistoon ei myöskään kuulunut yhtään synnytystrauman seurauksena tullutta kallomurtumaa tai kallonsisäistä verenpurkaumaa. Kirjallisuuden mukaan nämä muutokset häviävät 1 2 kuukauden ikään mennessä (23,24). Suurin osa pahoinpitelyselvityksissä olevista lapsista oli kasvultaan ja kehitykseltään normaaleja. Anamneesin mukaan masentuneita tai ylivilkkaita leikki-ikäisiä, sekä keskosia että kaksosia oli kuitenkin enemmän, kuten kirjallisuudessa on aikaisemminkin esitetty (25). Myös huumevieroitushoidossa olleita lapsia oli tutkimusryhmässä. Uusi pahoinpitelyn muoto, kemiallinen pahoinpitely, jossa lapselle annetaan rauhoittavaa lääkettä tai alkoholia, esiintyi tässäkin tutkimuksessa. Kaikissa näissä tapauksissa joko toisella vanhemmista tai myös molemmilla vanhemmilla oli alkoholi- tai huumausaineongelma, jonka takia he olivat myös hoitosuhteessa terveydenhuoltoon ja sosiaalihuoltoon. Tässä ryhmässä vammat olivat myös usein vakavia kallo-aivovammoja. Päihderiippuvaisten perheiden seurantaa on syytä kiristää, jotta lasten terveydestä voidaan pitää riittävää huolta. Yksinhuoltajia tutkimusryhmässä oli lähes joka neljännellä lapsella, sen sijaan ero- ja huoltajuusriitoja oli selvitettävistä tapauksista vain alle 10 %:ssa. Epäilty pahoinpitelyn tekijä oli useimmiten isä tai isäpuoli, mikä noudattelee kirjallisuudessa aikaisemmin esitettyä (26). Melkein puolessa tutkimusryhmän potilaista vamman tahallisesta aiheuttajasta ei ollut tietoa. Yli puolessa näissä tapauksista lapsen oli kerrottu pudonneen hoitopöydältä, kolmasosalla kallomurtumalapsella vammamekanismista ei ole mitään tietoa. Kolmasosassa tapauksista epäiltiin kovakouraista käsittelyä ja hakkaamista. Vammamekanismin tai vamman aiheuttajan selvitystyö kuuluu kuitenkin poliisille, 1273

6 eikä sairausmerkintöjen perusteella voida tehdä luotettavia päätelmiä. Kovakouraisen kohtelun ja hakkaamisen seuraukset on nostettava yleiseen keskusteluun. Valistustyötä tarvitaan, jotta pienten lasten fyysinen rankaisu mielletään yhtä tuomittavaksi kuin aikuisen fyysinen pahoinpitely. Myös putoamisen vaaroista on neuvolassa muistutettava, sillä parin kuukauden ikäistäkään ei saa jättää valvomatta edes pieneksi hetkeksi hoitopöydälle tai sängylle. Terveen pienen lapsen joustavat kudokset kestävät kylläkin hyvin kolhuja, ja imeväisen pudotessa hoitopöydän korkeudelta murtuman riski on vain muutaman prosentin luokkaa (27,28). Hengenvaarallisia vammoja syntyy yleensä vasta erittäin suuren energian vaikutuksesta, esimerkiksi putoamisesta 5 metrin korkeudesta, eikä sängystä putoaminen tutkimusten mukaan aiheuta merkittäviä vammoja (29). Lieviä vammoja kuhmuja, aivotärähdyksiä ja toispuoleisia fissuuramaisia kallonmurtumia voi syntyä sen sijaan esimerkiksi tilanteissa, joissa lapsi kaatuu juostessaan tai putoaa lattialle pöydän korkeudelta, tai kun raskas lelu putoaa päähän lyhyeltä etäisyydeltä (30). Ilman aikuisen valvontaa, sisarusten kanssa tulleita vammoja oli tässä tutkimusaineistossa noin 10 %:lla lapsista. Osa näistä sisarusten kanssa tulleista vammoista voi tietenkin olla oikeita onnettomuuksia tai puutteellista valvontaa, mutta todennäköisesti vanhemmat tarjoavat helposti tämän selityksen silloinkin, kun he ovat itse aiheuttaneet vamman. Isät olisi nykyistä paremmin saatava mukaan neuvolajärjestelmään. Perheneuvolan malli ja isien vanhempainvapaan pidentäminen vastaamaan äitien vapaata lisäisi isien mukanaoloa perheen arjessa ja neuvoloissa, joissa heitä voitaisiin paremmin valistaa. Tällöin myös vauvan hoidon taakka saataisiin paremmin jaettua kahden aikuisen kesken ja fyysinen rasitus olisi vähäisempi. Suurin osa lapsista tulee terveyskeskuksen lähettäminä selvityksiin pahoinpitelyepäilyn vuoksi. Tietämystä lasten pahoinpitelystä tuleekin lisätä juuri terveyskeskusten päivystyksissä, ja keikkalääkäritoiminnan lisääntyessä kirjalliset ohjeet ovat olennaisen tärkeitä. Myös päiväkodin hoitajien ja perhepäivähoitajien koulutuksessa on kerrottava menettelytavoista, mikäli syntyy epäily lapsen pahoinpitelystä. Joka kuudes lapsi tuli tutkimuksiin viiveellä. Tutkimusryhmässä viive oli keskimäärin kolme viikkoa. Pienten lasten vanhempia on neuvolassa valistettava hoitoon lähtemisestä päävamman takia viivytyksettä. Myös neuvolaa ja terveyskeskusta päivystävää henkilökuntaa tulee muistuttaa vauvan päävamman ja kehittyvän ihonalaisen pahkan vaarallisuudesta. Päivystysten keskittyessä on huolehdittava, että tapaturmapäivystäjällä on riittävästi ammattitaitoa ja kokemusta myös pienten lasten hoidosta. Kaikista pahoinpitelyepäilyistä tehtiin lastensuojeluilmoitus lapsen kotikunnan lastensuojeluviranomaisille. Se johtaa vähintäänkin lastensuojeluviranomaisten tukitoimiin. Rikosilmoitus jätettiin sairaalasta tekemättä, paitsi yhdessä tapauksessa, jossa teho-osaston lääkäri teki sen välittömästi. Suositus rikosilmoituksen tekemisestä annettiin lastensuojeluviranomaisille puolessa tapauksista. Uusi lastensuojelulaki toivottavasti selkeyttää poliisin mukaantuloa selvityksiin. Rikosilmoituksen tekeminen kuuluu jatkossakin lastensuojeluviranomaisille ja vain poikkeustapauksissa lääkärille, joka toteaa törkeän pahoinpitelyn. Terveydenhuoltohenkilökunnan oikeus tehdä rikosilmoitus ei ole juridisesti ongelmaton (1). Omainenhan voi aina tehdä rikosilmoituksen myös itse. TYKS:ssa on luovuttu rutiininomaisesta kallon ja keuhkojen röntgenkuvauksesta ja luustokartan tekemisestä pahoinpitelyselvityksissä. Säderasituksen takia lapsen rutiininomainen koko kehon röntgenkuvaus ei ole hyväksyttävissä, vaan on pyrittävä vähemmän säderasitusta tuottaviin tutkimuksiin. Magneettitutkimukset ovat tulleet jäädäkseen lasten aivojen ja vartalon tautien selvittelyyn, mutta myös pahoinpitelyepäilyn selvityksiin. Magneettikuvauksen laajaalaista käyttöä selvityksissä rajoittaa sen huono saatavuus ja yli 3 kuukauden ikäisillä lapsilla vaadittava anestesia. Laajaalaiset luuston röntgenkuvaukset (ns. metabolinen röntgenseulonta) ovat edelleen tarpeellisia vammojen seulomiseksi, mutta myös taustalla mahdollisesti olevien sairauksien paljastamiseksi. Epäilyttävässä tapauksessa tarvitaan luonnollisesti kohdekuvat useammassa suunnassa, niin että keskisäde on kohdistettu vamma-alueelle. Kaikututkimuksen anti oli tämän tutkimuksen potilaille mitätön. Vaikka aukile on vauvalla vielä auki ja näkyvyys aivojen rakenteisiin on hyvä, kortikaalisen verenpurkauman poissulkeminen kaikututkimuksella on mahdoton. Oireisen potilaan vatsan kaikukuvaus on sen sijaan hyvä tutkimus. Silmälääkärin konsultaatio on aina tarpeellinen pään vammoissa ja ravisteluvammoissa. Mikäli silmänpohja löydös olisi positiivinen, osa epäselvistä kallonmurtumatapauksista ja kallonsisäisen verenvuodon tapauksista voitaisiin helpommin ryhmittää ravistellun vauvan oireyhtymän luokkaan. Ravisteluvamma on tavallisin subduraalivuodon aiheuttaja vauvoilla, vaikkakaan ei ainoa (31,32,33). Korvalääkärin konsultaatiota tarvittiin tutkimusryhmän potilailla harvemmin. Lastenneurologin konsultaatioon päätyneistä lähes 90 % jäi pitkäaikaiseen hoitoon ja seurantaan. Toimenpiteeseen joutuneet lapset olivat keski-iältään hieman yli vuoden ikäisiä. Kallonmurtuman takia neurokirurgiseen leikkaukseen päätyi kaksi lasta. Lasten pahoinpitelyjä selvittävässä keskuksessa on oltava ympärivuorokautinen mahdollisuus lasten anestesiologiseen ja operatiiviseen hoitoon ja myös lasten teho-osasto. Pahoinpitelyepäilyn takia tutkittavat lapset on otettava vuodeosastolle lastenklinikkaan. Näin tilanne saadaan rauhoitettua, lapsi hoidettua ja tarvittavat tutkimukset tehtyä. Joskus vuodeosastoa tarvitaan lapsen tai hänen sisarusten turvallisuuden takia. Vuodeosastohoidon pituuden ratkaisee paitsi vamman laatu, myös tutkimusten saatavuus. Sosiaalipediatrian poliklinikka koordinoi pahoinpitelyselvitysten ja lasten ja perheiden seurannan. Poliklinikan toiminta käynnistyi projektiluontoisesti erillisrahoituksella, mutta on nykyisin osa TYKS:n lastenklinikan normaalia toimintaa. Toimintaa on kuitenkin laajennettava todellista tarvetta vastaavaksi ja voimavarojen riittävyydestä on huolehdittava nykyistä paremmin. Sosiaalipediatrian yksikkö koordinoi alkupalaverin jälkeen jatkotutkimukset, hoidot, tukitoimet ja lastensuojeluilmoitukset. Se tekee keskeistä yhteistyötä lasten- ja nuortenpsykiatrian yksikön kanssa. Oikeuspsykiatrinen selvitys on keskeinen määritettäessä ta- 1274

7 pahtumien taustat, mutta myös harkittaessa tarvittavia tukitoimia lapselle ja perheelle ja määritettäessä yhteistyötä muiden avohoidon viranomaisten, lastensuojelun ja poliisin kanssa. Tutkimusryhmämme lasten sosiaalipediatrian seuranta oli keskimäärin yli puoli vuotta. Seurannan on oltava riittävän pitkä, koska käytöshäiriöt saattavat ilmaantua myöhäänkin (34). Väliaikainen huostaanotto oli yhden tai kahden viikon jakso, jona aikana asiat kyettiin järjestämään siten, että kotihoito tuli mahdolliseksi tukitoimenpiteiden kautta. Kuitenkin joka kymmenes lapsi päätyi pysyvään huostaanottoon tai English summary Investigations for suspected battered children in Children s Hospital of Turku University The suspicion of child physical abuse is evaluated at the Children s Hospital of Turku University with a special protocol based on co-operation between different departments and authorities. Between 1st November 2003 and 28th February 2007 a total of 48 children were examined. The overall average age of the children was 2.2 years, however it was six months in the case of skull fracture. The incidence of new cases increased during the examination period. Mortality was 2.1%. There was depression, hyperactivity, crying and prematurity in the children s histories and misuse of drugs and alcohol in adults. The suspected batterer was mostly the father or stepfather, however in cases where the history did not indicate a specific batterer, the children were usually living with the mother. Children were mostly referred to hospital by health centres. X- ray examination is the gold standard for the initial investigation, but magnetic resonance imaging is the sine qua non for proper examination. Co-operation with the paediatric surgeon or orthopedist, social paediatric unit and child welfare office has to function properly. The child welfare office has to be notified in every case, and in most cases the offence has to be reported to the police. The battered children and their families have to be properly followed and supported for a sufficient period of time, however definitive removal from parental care could not always be avoided. Timo Hurme M.D. Department of Pediatric Surgery, Turku University Central Hospital timo.hurme@tyks.fi Soile Alanko, Pirjo Anttila, Taina Juven, Jouni Julin, Erkki Svedström sijoituskodin vaihtoon. Myös väkivallanhallintaprojektit saattavat auttaa tilanteen normaalistamiseen. Joskus ainoa vaihtoehto näyttää olevan riittävä etäisyys väkivallan tekijästä. Lopuksi Havaintomme mukaan Varsinais-Suomessa lasten pahoinpitelyepäilyjen selvitykset ovat lisääntymään päin. Lasten fyysisen pahoinpitelyn selvitystyö on käynnistettävä välittömästi, kun epäily herää. Pahoinpitelyn tärkein riskitekijä on lapsen ikä. Alle 2-vuotiaan lapsen pahoinpitelyselvitys on aloitettava systemaattisesti ja viivytyksettä paikassa, jossa on riittävä kokemus ja riittävät resurssit. Tutkimuksia tekevässä sairaalassa pitäisi olla lastenklinikka, sosiaalipediatrinen yksikkö, lastenkirurginen tai -ortopedinen yksikkö, röntgenosasto ja mahdollisuus vauvojen magneettitutkimukseen. Lisäksi tarvitaan silmälääkärin ja lastenneurologin konsultaatiot. Kaikista pahoinpitelyepäilyn takia tutkimuksissa olevista on tehtävä lastensuojeluilmoitus. Yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten ja poliisin kanssa on tehostettava. Sosiaalipediatrian yksikön on järjestettävä riittävä seuranta näille lapsille. Ilman huostaanottoja ei selvitä myöskään lasten jatkosijoituksesta, osa huostaanotoista on pysyviä. Kirjallisuutta 1 Taskinen S, toim. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Stakesin julkaisu 55, Tupola S, Kallio P. Lasten fyysinen pahoinpitely diagnostiikka, menettelytavat ja seuranta. Suom Lääkäril 2004;59: Tupola S, Kivitie-Kallio S, Viheriälä L, Kallio P. Mitä teen, kun epäilen lapsen joutuneen fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi? Duodecim 2005;121: Larrivée MC, Tourigny M, Bouchard C. Child physical abuse with and without of other forms of maltreatment: dysfunctionality versus dysnormality. Child Maltreat 2007;12: Beers S, De Bellis M. Neuropsychological function in children with maltreatment-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2002;159: Sariola H. Lasten väkivalta- ja seksuaalikokemukset. Kotona koettu väkivalta ja seksuaalikokemukset aikuisten kanssa. Tutkimus suomalaisista peruskoulun 9.-luokkalaisista vuonna Lastensuojelun Keskusliiton julkaisu 85, Oranen M, toim. Perheväkivallan varjossa. Raportti lapsikeskeisen työn kehittämisestä. Ensi- ja turvakotien liiton julkaisu 30, Zenel J, Goldstein B. Child abuse in the peditric care unit. Crit Care Med 2002;30 suppl 11:S Barlow K, Thompson E, Johnson D. The neurological outcome of non-accidental head injury. Pediatr Rehabil 2004;7: Tenney-Soiero R, Wilson C. An update on child abuse and neglect. Curr Opin Pediatr 2004;16: Fagan AA. The relationship between adolescent physical abuse and criminal offending: Support for an enduring and generalized cycle of violence. J Family Violence 2005;20: Howells NL, Rosenbaum A. Effects of perpetrator and victim gender on negative outcomes of family violence. J Family Violence 2008;23: Maas C, Herrenkohl TI, Sousa C. Review of research on child maltreatment and violence in youth. Trauma Violence Abuse 2008;9: Sunday S, Labruna V, Kaplan S, Pelcovitz D, Newman J, Salzinger S. Physical abuse during adolescence: Gender differences in the adolescents perceptions of family functioning and parenting. Child Abuse Negl 2008;32: Kivitie-Kallio S, Tupola S. Ravistellun vauvan oireyhtymä. Duodecim 2004;120: Kairys SW, Alexander RC, Block RW, Everett VD, Hymel CK, Jenny C. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries technical report. Pediatrics 2001;108: Banaszkiewicz PA, Scotland TR, Myerscough EJ. Fractures in children younger than age 1 year: importance of collaboration with child protection services. J Pediatr Orthop 2002;22: Altemeier WA. Interpreting bruises in children. Pediatric Annals 2001;30: Jenny C, Hymel KP, Ritzen A. Analysis of missed cases of abusive head trauma. JAMA 1999;281: Thomas NJ, Shaffer ML, Rzucidlo S, Shirk BJ, Dias MS. Temporal factors and incidence of physical abuse in young children: decreased nonaccidental trauma during child abuse prevention month. J Ped Surg 2007;42: Bays J. Conditions Mistaken for Child Physical Abuse. Kirjassa: Child abuse. Medical diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001; Miller ME. The lessons of temporary brittle bone disease: All bones are not created equal. Bone 2003;33: Reece R, Nicholson C, toim. Inflicted childhood neurotrauma. American Academy of Pediatrics Whitby EH, GriffithsPD, Rutter S. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet 2004;363:

8 25 Wu SS, Ma CX, Cartel LL. Risk factors for infant treatment: a population-based study. Child Abuse Negl 2004;28: Starling SP, Sirotnak AP, Heisler KW, Barnes-Eley ML. Inflicted skeletal trauma: The relationship of perpetrators to their victims. Child Abuse Negl 2007:31: Helfer RE, Slovis TL, Black M. Injuries resulting when small children fall out of bed. Pediatrics 1977;60: Lyons T, Oates K. Falling out of bed: a relatively benign occurrence. Pediatrics 1993;92: Williams R. Injuries in infants and small children resulting from witnessed and corroborated free falls. J Trauma 1991;31: Blumenthal I. Skull fracture - child abuse or an accident? Lancet 2000;356: LeFanu J, Edwards.Brown R. Subdural and retinal haemorrhages are nor necessarily signs of abuse. BMJ 2004;328: Vinchon M, Defoort-Dhellemmes S, Desurmont M, Dhellemmes PJ. Accidental and nonaccidental head injuries in infants: a prospective study. J Neurosurg 2005;102: Trenchs V, Curxoy AI, Navarro R, Pou J. Subdural hematomas and physical abuse in the first two years of life. Pediatr Neurosurg 2007;43: Barlow KM, Thompson E, Johnson D, Minns RA. Late neurological and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics 2005;116: Timo Hurme dosentti, ylilääkäri TYKS, lastenklinikka, lastenkirurgian yksikkö timo.hurme@tyks.fi Soile Alanko LL, erikoislääkäri TYKS, lastenklinikka ja psykiatrian klinikka, lastenpsykiatrian yksikkö Pirjo Anttila LT, erikoislääkäri TYKS, lastenklinikka Taina Juven LT, osastonylilääkäri TYKS, psykiatrian klinikka, lastenpsykiatrian yksikkö Jouni Julin LL, erikoistuva lääkäri TYKS, lastenklinikka, lastenkirurgian yksikkö Erkki Svedström dosentti, osastonylilääkäri Varsinais-Suomen Kuvantamiskeskus, lastenradiologia 1276