Käypä hoito -suositus 1 (66) Virtsankarkailu (naiset), lisätietoaineisto, lausuntokierros Sisällysluettelo

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (66) Sisällysluettelo [nix00563]=virtsarakon tilavuuden laskeminen sekä virtsateiden rakenteen ja toiminnan selvittely kaikukuvauksella... 2 [nix00565]=lantionpohjan lihasten harjoitteluohje... 4 [nix00566]=virtsarakon kouluttaminen, potilasohje... 6 [nix00567]=urodynaamiset mittaukset naisen virtsainkontinenssin diagnostiikassa... 7 [nix00569]=liikunta ja virtsankarkailu [nix00577]=vaippatesti [nix00578]=yskäisytesti [nix00579]=virtsaamispäiväkirja virtsaamishäiriöiden selvittelyssä ja hoidossa [nix00568]=virtsankarkailun taustalla olevia tekijöitä [nix01798]=alempien virtsateiden toimintahäiriöiden uusi kansainvälinen terminologia [nix01801]=ennustetekijät ohjatun lantionpohjan lihasharjoittelun vasteelle [nix01802]=kotona toteutettava sähköhoito virtsankarkailun hoidossa [nix01804]=gerasteenisten ja monisairaiden iäkkäiden virtsankarkailun erityispiirteet [nix01805]=antikolinergien käyttö virtsankarkailun hoidossa gerasteenisilla, monisairailla ja muistihäiriöisillä iäkkäillä [nix01806]=botuliinitoksiinin ruiskutus virtsarakkolihakseen pakkovirtsankarkailun hoidossa [nix01807]=kystoskopia virtsainkontinenssin diagnostiikassa [nix00665]=fysioterapia virtsankarkailun hoidossa [nix01803]=naisten virtsankarkailun hoitopolku fysioterapiassa [Y900]=Selkäkivun ja virtsankarkailun yhteys toisiinsa [nix01800]=lantionpohjan lihasten sormitestaus [Y98765]=Malli lähetteestä erikoissairaanhoitoon virtsankarkailun vuoksi [nix01799]=virtsankarkailun taloudellinen arviointi... 52

2 Käypä hoito -suositus 2 (66) [nix00563]=virtsarakon tilavuuden laskeminen sekä virtsateiden rakenteen ja toiminnan selvittely kaikukuvauksella Pauliina Aukee Virtsarakon tilavuuden laskeminen: Virtsarakon tilavuuden laskemiseksi soveltuu ellipsimalli: V = P x L x K x 0,6, jossa V = tilavuus (suurimmat mitat huomioiden) P = pitkittäinen mitta L = poikittainen mitta K = edestä taaksepäin otettu mitta. K-mitan tulee olla kohtisuorassa linjassa P-mittaan nähden. Mitat otetaan pysäytyskuvasta [R4]. Lisätietoa: Kaikukuvausta voidaan käyttää täydentävänä tutkimuksena virtsateiden rakenteita, toimintaa ja leikkauksenjälkeisiä muutoksia arvioitaessa. Virtsarakon täyttöaste vaikuttaa tulosten tulkintaan. Tutkimus voidaan tehdä vatsanpeitteiden päältä, välilihan alueelta tai emättimen kautta. Virtsarakon tilavuuden arvioimiseen voidaan käyttää kaikukuvausta, joskin tulos on riippuvainen mittaajasta, mittauslaitteesta ja käytetystä laskentaohjelmasta [R1], [R2]. Virtsarakon tilavuuden arvioinnin luotettavuutta mitattiin kolmessa eri tutkimuksessa kahden eri mittaajan välillä, ja se oli 0,923, 0,99 ja 1,00 [R1]. Amerikkalaisessa tutkimuksessa 95 virtsankarkailupotilaalle suoritettiin jäännösvirtsanmittaus vatsanpeitteiden päältä kannettavalla kaikukuvauslaitteella, jolloin mittauksen sensitiivisyydeksi saatiin 66,7 % ja spesifisyydeksi 96,5 %, kun raja-arvona oli jäännösvirtsamäärä > 100 ml [R3]. Translabiaalinen tai perineaalinen kaikukuvaus suoritetaan käyttäen 5 mhz:n konveksianturia (kuva imk00112). Anturi asetetaan sagittaalisuunnassa ulkosynnyttimiä vasten siten, että nähdään häpyluu, virtsaputki ja virtsarakko sekä rakon kaula. Potilasta voidaan pyytää supistamaan lantionpohjan lihaksia tai ponnistamaan tarpeen mukaan. Keinomateriaalin sijainti virtsaputkeen nähden voi näkyä paremmin anturin ollessa horisontaalitasossa. Toistomittausasetelmissa rakon täyttö tulee olla vakioitu (300 ml) [R5]. Avoimen kolposuspensioleikkauksen (n = 310) jälkeinen tihentynyt virtsaamistarve oli yhteydessä rakon kaulan liian voimakkaaseen kohoamiseen (p < 0,0001) ja rakon tyhjentämisvaikeuksiin (p < 0,0001) neljän vuoden kuluttua leikkauksesta [R6].

3 Käypä hoito -suositus 3 (66) Leikkauksen jälkeen TVT-nauhan sijaintia on analysoitu kaikukuvauksilla kahdessa tutkimuksessa keskimäärin 1,6 vuoden (n = 92) [R7] ja kolmen vuoden kuluttua (n = 70) [R8] (kuva imk00113). Kummassakaan tutkimuksessa ei todettu nauhan lyhenemisen tai kokoon painumisen merkkejä. Nauhan siirtymistä kaudaalisuuntaan tapahtui 1,7 mm 3 vuoden seuranta-aikana [R8]. Virtsankarkailuleikkauksen tulos on parempi niillä potilailla, joilla TVT-nauha sijaitsee virtsaputken pituuteen nähden 50-70% alueella, kun mittaus aloitetaan virtsaputken sisäsuusta. Kirjallisuutta [R1]=Nwosu CR, Khan KS, Chien PF ym. Is real-time ultrasonic bladder volume estimation reliable and valid? A systematic overview. Scand J Urol Nephrol 1998;32: PubMed [R2]=Hvarness H, Skjoldbye B, Jakobsen H. Urinary bladder volume measurements: comparison of three ultrasound calculation methods. Scand J Urol Nephrol 2002;36: PubMed [R3]=Goode PS, Locher JL, Bryant RL ym. Measurement of postvoid residual urine with portable transabdominal bladder ultrasound scanner and urethral catheterization. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11: PubMed [R4]=Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B ym. Perineal ultrasound: determination of reliable examination procedures. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: PubMed [R5]=Hvarness H, Skjoldbye B, Jakobsen H. Urinary bladder volume measurements: comparison of three ultrasound calculation methods. Scand J Urol Nephrol 2002;36: PubMed [R6]=Viereck V, Pauer HU, Bader W ym. Introital ultrasound of the lower genital tract before and after colposuspension: a 4-year objective follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23: PubMed [R7]=Dietz HP, Mouritsen L, Ellis G ym. Does the tension-free vaginal tape stay where you put it? Am J Obstet Gynecol 2003;188:950-3 PubMed [R8]=Lo TS, Horng SG, Liang CC ym. Ultrasound assessment of mid-urethra tape at threeyear follow-up after tension-free vaginal tape procedure. Urology 2004;63:671-5 PubMed [R208]= Kociszewski J, Rautenberg O, Kuszka A ym. Can we place tension-free vaginal tape where it should be? The one-third rule Ultrasound Obstet Gynecol 2012;39:210-4

4 Käypä hoito -suositus 4 (66) [nix00565]=lantionpohjan lihasten harjoitteluohje Pauliina Aukee Potilasohje Potilasohjeen ovat laatineet FT Pirkko Palonen ja LT Pauliina Aukee Naisten lantionpohjan lihasten kuntoutus Lantionpohjalla (kuva 1 ) ovat tahdonalaisista lihaksista koostuva lihasrakenne, joka kannattelee lantion elimiä. Supistuessaan tämä holvimainen lihasryhmä tukee virtsaputken ja peräaukon sulkeutumista estäen virtsan tai ulosteen karkaamisen. Lantionpohjan lihakset huolehtivat kehon asennon hallinnasta yhdessä muiden vartalolihasten kanssa. Lihasryhmä heikkenee, jos sitä ei käytä. Ikääntyminen, raskaudet/synnytykset ja ummetukseen liittyvä ponnistaminen voivat entisestään heikentää lihaksia Lantionpohjan lihasharjoitusten merkitys Tehokkaan harjoittelun edellytys on oikein suoritetut lihasliikkeet. Säännöllinen ja intensiivinen harjoittelu auttaa lantionpohjan lihaksia sekä vahvistumaan että rentoutumaan, jotta lantiopohjan lihakset tukisivat sopivasti mutta eivät olisi ylijännittyneitä. Harjoittelu helpottaa ponnistukseen liittyvää karkailua ja osa voi välttää leikkaushoidon harjoittelun avulla. Tunnistamisharjoitus istuen tai seisten Harjoittelun alussa on tärkeää tunnistaa lantionpohjan lihaksiston supistus. Harjoitukset voi tehdä aluksi selinmakuulla ja jatkaa sitten istuen tai seisten Lihassupistuksen aikana muista hengittää, älä siis pidätä hengitystä. Supista peräaukkoa, emätintä ja virtsaputkea sisään ja ylöspäin Pidä supistus viiteen laskien ja rentoudu Keskity tunnistamaan lihassupistus ja rentous vartalosi sisällä Toista 5 8 kertaa. Tee 2 sarjaa. Testaa, osaatko supistaa oikeita lihaksia katkaisemalla virtsasuihkun kesken virtsauksen. Kun virtsasuihku katkeaa, osaat supistaa lantionpohjan lihaksia. Huomioi! Virtsasuihkun katkaisu on vain testi, ei harjoitus! Lantionpohjan lihasten hallintaa parantavat harjoitteet

5 Käypä hoito -suositus 5 (66) Supista ensiksi lantionpohjan lihaksia tuolilla istuessa (kuva 2 ). Nouse seisomaan ja pidä supistus myös seistessä viiteen laskien (kuva 3 ). Rentoudu ja istuudu alas. Toista suoritus 5 8 kertaa. Harjoittele lantionpohjan lihasten supistamista yskimiseen ja aivastamiseen liittyen sekä nenää niistäessä ja niiden aikana (kuva 4 ). Muista supistaa lihakset ensin ja tee sitten vasta suoritus. Toista nopea supistus 5 8 kertaa. Rentoudu suoritusten välillä 10 laskien. Supista lantionpohjan lihaksia ennen nostoa ja noston aikana, vaikka taakka olisi kevytkin (kuva 5 ). Supista lantionpohjan lihaksia portaita ylös- ja alaspäin mennessä (kuva 6 ). Pidä supistus laskien kymmeneen ja rentoudu laskien 20:een. Toista suoritus 5 8 kertaa. Harjoittelun voit yhdistää myös kävelyyn ja liikuntaharrastuksiin sekä kotitöihin. Tee harjoituksia useasti päivän aikana. Pidä kuitenkin 1 2 lepopäivää viikossa. Jos lihasharjoittelussa on ongelmia? Jos et osaa supistaa lantionpohjan lihaksia, sinulle voidaan ehdottaa lisätutkimuksia ja yksilöityä hoitoa Terapeutin ja laitteiden antama palaute (biopalaute) ohjaa oikeisiin suoritustapoihin ja antavat tietoa edistymisestä. Elektromyografia (EMG) mittaa lihasten aktiviteettia. EMG:n perustuvia mittauslaitteita voidaan käyttää harjoittelun apuna sekä vastaanotolla että myös kotiharjoittelussa Mikäli lihaksen hermotus on vaurioitunut, pieni sähkövirta voi aikaan saada lihaksen supistumisen. Ohjattu harjoittelu perustuu terapeutin tekemään alkumittaukseen ja yksilöllisen harjoitusohjelman laadintaan. Harjoittelun tulokset Säännöllinen 2 6 kuukauden lihasharjoittelu vähentää karkaamisongelmia, parantaa elämänlaatua ja vaikuttaa positiivisesti seksuaalielämään. Opittuasi oikeat supistusliikkeet, lihasten vahvistamista voi jatkaa loppu iän.

6 Käypä hoito -suositus 6 (66) [nix00566]=virtsarakon kouluttaminen, potilasohje Pauliina Aukee Virtsarakon kouluttamisella pyritään vähentämään tiheän virtsaamisen tarvetta ja parantamaan virtsan pidätyskykyä. Normaalisti virtsarakko tyhjennetään 3 4 tunnin välein eli 4 8 kertaa vuorokauden aikana. Kun tunnet voimakasta virtsaamistarvetta, älä mene välittömästi vessaan, vaan pyri pidättämään virtsaa rakossa minuutin ajan. Kovalle alustalle istuminen voi helpottaa. Supista lantionpohjanlihaksia ja hengitä rauhallisesti. Ajattele hetki, ettei vielä ole aika mennä virtsaamaan. Odota 2 3 minuuttia, jotta rakon supistus katoaa ja tarve häviää. Mikäli virtsapakko kuitenkin jatkuu, käy rauhallisesti tyhjentämässä virtsarakko. Pidennä odotteluaikaa 15 minuutilla viikon välein. Kiinnitä huomiota virtsaamistapoihisi. Virtsalla käynnin tulee tapahtua rauhassa. Päiväkirjan avulla voit seurata edistymistäsi. Viite [R1]. Kirjallisuutta: [R1]=Wallace SA, Roe B, Williams K ym. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD PubMed

7 Käypä hoito -suositus 7 (66) [nix00567]=urodynaamiset mittaukset naisen virtsainkontinenssin diagnostiikassa Ilkka Perttilä ja Tomi Mikkola Mittausten merkitys virtsankarkailupotilailla Kajoavista urodynaamisista tutkimuksista on virtsankarkailun tutkimisessa hyötyä, jos muuten ei saada selville virtsankarkailun syytä tai tyyppiä tai jos halutaan tarkemmin ja objektiivisemmin määrittää virtsankarkailun vaikeusastetta [R1]. Kajoavia urodynaamisia mittauksia käytetään nimenomaan rakon yliaktiivisuuden toteamisessa epäiltäessä pakkovirtsankarkailua. Ponnistuskarkailun leikkaustarpeen arvioinnissa ei kajoavilla urodynaamisilla mittauksilla katsota nykyään olevan kovin suurta merkitystä [R3], eikä tutkimus ole kustannushyödyllinen suunniteltaessa ensimmäistä virtsankarkailuleikkausta naiselle, joka kärsii selkeästä ponnistusvirtsankarkailusta [R4]. Verrattuna haastatteluun ja siihen liitettyyn kliiniseen tutkimukseen pitää yhden virtsankarkailuhoidon epäonnistumisen estämiseksi tehdä urodynaaminen tutkimus sadalle naiselle [R13]. Komplisoitumattoman ponnistusvirtsankarkailun leikkausta edeltävä pelkkä kliininen arvio ei osoittautunut urodynaamista tutkimusta huonommaksi verrattaessa tuloksia vuoden kuluttua hoidosta [R14]. Urodynaamiset mittaukset ovat kajoavia tutkimuksia, joihin voi liittyä esimerkiksi virtsatulehduksen riski, potilaan kokema dysuria ja tutkimuksen epämiellyttävyys [R8]. Preoperatiivisilla urodynaamisilla tutkimuksilla ei ole todettu ennusteellista merkitystä hoidon onnistumisen kannalta [R4], [R5]. Sulkupaineen mittauksella voidaan osoittaa matalapaineinen virtsaputki (< 20 cmh2o), joka voi joissain tilanteissa vaikuttaa leikkaushoidon valintaan ponnistuskarkailussa. Nauhaleikkaustyypin valintaan retropubisen TVT- ja transobturatorisen TOT-tekniikan välillä urodynaaminen tutkimustulos voi vaikuttaa suosien retropubista tekniikkaa matalapaineisen uretran (maksimaalinen uretran sulkupaine < 20 cmh2o) kohdalla ja transobturatorista tekniikkaa, jos kystometriassa ilmenee detrusorin yliaktiivisuutta ponnistuskarkauksen lisäksi [R6], [R7]. Urodynaamisen tutkimuksen jälkeisen oireisen virtsainfektion sai 4,3 % 232 naisesta, joille tutkimus tehtiin ilman antibioottiprofylaksiaa ja joilla virtsanäyte oli ennen tutkimusta puhdas [R15]. Tärkeimmät urodynaamiset tutkimukset naisten virtsankarkailun diagnostiikassa Standardoituja mittausmenetelmiä ei ole, vaan ne vaihtelevat eri sairaaloissa riippuen tutkijasta ja laitteistosta. Myös normaaliarvot ovat lähinnä viitteellisiä. 1) Rakon painemittaus eli kystometria, jonka avulla selvitetään rakon sisäistä painetta, rakon tuntoa, rakon tilavuutta, tilavuuden ja paineen suhdetta (komplianssi eli venyvyys) ja rakkolihaksen supistuksia, kun rakkoa täytetään. Tällä tutkimuksella kuvataan rakon varastointitoimintaa.

8 Käypä hoito -suositus 8 (66) Karkailun diagnostiikassa kystometrialla voidaan objektiivisesti osoittaa esimerkiksi rakkolihaksen yliaktiivisuus, joka voi aiheuttaa pakkokarkailua tai aliaktiivisuus (hypotonia/atonia), jonka seurauksena potilaalla voi esiintyä ylivuotokarkailua. Provokaatiotestinä yskittäminen kystometrian aikana kuuluu perustekniikkaan. Jäävesikokeessa kylmän veden nopealla ruiskutuksella rakkoon pyritään provosoimaan rakkolihassupistus ja samalla saadaan käsitys rakon kylmätunnosta. 2) Virtsaputken painemittauksilla saadaan tietoa virtsaputken sulkutoiminnasta. Nykyään käytetään pääasiassa elektronisia paineanturikatetreja. Katetria tasaisella nopeudella vedettäessä virtsaputkessa oleva anturi mittaa paineprofiilin koko virtsaputken matkalta (staattinen eli lepopaine). Paineanturi on yhdistettynä tietokoneeseen, joka ilmoittaa paineen lisäksi virtsaputken anatomisen ja toiminnallisen pituuden. Lepotilassa painemittauksella ei katsota olevan merkitystä karkailun diagnostiikassa eikä vaikeusasteen määrityksessä. Sen sijaan virtsaputken sulkupaineen mittausta ponnistaessa käytetään yleisesti ponnistuskarkailun objektiiviseen osoittamiseen, eli sulkupaineen nollautuminen tai negatiivisuus on objektiivinen osoitus ponnistuskarkailusta. Tätä tehtäessä katetrin päässä oleva anturi mittaa rakon painetta samalla, kun virtsaputkessa olevaa anturia vedetään tasaisella nopeudella virtsaputkea pitkin, kun potilas samalla yskii tasaisin väliajoin. Tällöin virtsarakon paine siis ylittää virtsaputken paineen ja täyttönesteen lirahtaminen virtsaputkesta on useimmiten myös nähtävissä. 3) Virtsasuihkun virtausmittaus eli flowmetria mittaa rakon tyhjenemisnopeutta. Heikentyneen virtsan virtauksen syynä voi olla joko este virtsaputkessa tai rakon heikentynyt supistusvoima. Painevirtaustutkimuksella, jossa mitataan tyhjenemisnopeutta suhteessa rakon paineeseen, voidaan erottaa nämä tilanteet. Flowmetrialla sinänsä ei juuri ole merkitystä naisen virtsakarkailun diagnostiikassa, mutta siinä todettu hidas virtausnopeus (maksimivirtaama alle 20 ml/s) voi ennakoida leikkauksenjälkeisiä virtsaamisongelmia [R2]. Mittaus on kuitenkin helppo suorittaa kystometrian yhteydessä. Ks. myös taulukko 1. Taulukko 1. Urodynaamiset mittaukset. Tutkimus 1) Mitä mitataan? Miten suoritetaan? Huomioita Flowmetria Virtsasuihkun nopeus ja rakon tyhjeneminen Tutkittava tyhjentää rakkonsa mittausastiaan mahdollisimman rauhallisissa olosuhteissa ja kiireettömästi. Yleensä flowmetriakäyrä on yksihuippuinen, maksimivirtaama (peak flow rate) > 15 ml/s [R11]. Normaaliarvoa rakon tyhjentämiseen käytettävään aikaan ei ole määritelty. Ns. "delay time" eli aika miktion alkamiseen rekisteröidään myös.

9 Käypä hoito -suositus 9 (66) Taulukko 1. Urodynaamiset mittaukset. Tutkimus 1) Mitä mitataan? Miten suoritetaan? Huomioita Jäännösvirtsan mittaaminen Kystometria Jäävesikoe Painevirtaustutkimus Profilometria Spontaanin virtsaamisen jälkeen rakkoon jäänyt virtsa Rakon tunto Rakon sisäinen paine ja tilavuus, yleensä täytetään noin ml Rakkolihaksen supistelu täytön aikana Rakon kylmätunto, rakkolihaksen supistelu Samanaikaisesti rakkolihaksen paine ja virtsan virtaama Virtsaputken pituus ja sulkupaine Aseptinen kertakatetrointi tutkimuksen alussa tai tutkimuksen lopussa flowmetrian perusteella laskettuna. Ohuella mittausanturilla täytetään rakkoa hitaalla nopeudella (20 50 ml/min huoneenlämpöisellä keittosuolaliuoksella). Rakkoanturilla mitataan rakon sisäinen paine. Rektaalianturilla mitataan vatsaontelon paine. Rakkolihaspaine on rakkopaineen ja vatsaontelon paineen erotus. Ruiskutetaan tyhjään rakkoon 100 ml jääkylmää keittosuolaliuosta 20 sekunnin kuluessa. Mitataan rakon ja vatsaontelon paine ruiskutuksen aikana ja 2 minuutin sen jälkeen. Virtsauksen aikana kystometriamittausanturilla mitataan rakkopaine, rektaalianturilla vatsaontelon paine ja flowmetrialla virtsan virtaama. Mittausanturia vedetään ulos virtaputkesta automaattisesti tietyllä nopeudella ensin levossa, Naisilla normaali jäännösvirtsan määrä on < 100 ml [R10]. Tutkittava ilmoittaa tuntemuksiaan; ensitunne (noin 100 ml), virtsaamistarve (noin ml), voimakas tarve (noin ml) ja virtsapakko (noin ml). Normaalisti ei tapahdu rakkolihaksen paineen nousuja [R10]. Jäävesikoe on positiivinen, jos tapahtuu rakkolihassupistus. Positiivinen jäävesikoe voi viitata selkäydinperäiseen rakkolihaksen yliaktiivisuuteen, kylmän tuntemus ei merkitse positiivista jäävesikoetta. Normaalisti vatsaontelon paine ei nouse, vaan virtsaus tapahtuu rakkolihassupistuksen avulla. Virtsauksen aikana huono virtaama ja samanaikainen korkea rakkolihaspaine viittaa virtsaputken virtausesteeseen [R9]. Naisen virtsaputken pituus on mm, paine 120 cmh20 miinus ikä; < 20 cmh20 on ns.

10 Käypä hoito -suositus 10 (66) Taulukko 1. Urodynaamiset mittaukset. Tutkimus 1) Mitä mitataan? Miten suoritetaan? Huomioita sitten tutkittavan yskiessä. matalapaineinen uretra [R12]. 1) Standardoituja mittausmenetelmiä ei ole, vaan ne vaihtelevat eri sairaaloissa riippuen tutkijasta ja laitteistosta. Myös normaaliarvot ovat lähinnä viitteellisiä. Kirjallisuutta: [R1]=Patel AK, Chapple CR. Urodynamics in the management of female stress incontinence--which test and when? Curr Opin Urol 2008;18: PubMed [R2]=McLennan MT, Melick CF, Bent AE. Clinical and urodynamic predictors of delayed voiding after fascia lata suburethral sling. Obstet Gynecol 1998;92: PubMed [R3]=Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll Surg 2003;196: PubMed [R4]=Weber AM, Taylor RJ, Wei JT ym. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs. urodynamics) for stress urinary incontinence in women. BJU Int 2002;89: PubMed [R5]=Glazener CM, Lapitan MC. Urodynamic investigations for management of urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD PubMed [R6]=Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A ym. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;112: PubMed [R7]=Houwert RM, Venema PL, Aquarius AE ym. Risk factors for failure of retropubic and transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 2009;201:202.e1-8 PubMed [R8]=Gorton E, Stanton S. Women's attitudes to urodynamics: a questionnaire survey. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:851-6 PubMed [R9]=Nurmi M, Lukkarinen O, Ruutu M, Taari K, Tammela T (toim.). Urologia, 2. painos, 2002:59-61 [R10]=Fantl JA, Farrell SA. Clinical uroflowmetry. Kirjassa: Urogynecology and Urodynamics, 3. painos. Ostergard DR, Bent AE (toim.) William & Wilkins 1991: [R11]=Wall LL. Urinary stress incontinence. Kirjassa: TeLinde s Operative Gynecology, 9. painos. Rock JA, Jones HW (toim.) Lippincott Williams & Wilkins 2003:

11 Käypä hoito -suositus 11 (66) [R12]=Rud T, Asmussen M. Neurophysiology of the lower urinary tract as measured by simultaneous urethral cystometry. Kirjassa: Urogynecology and Urodynamics, 3. painos. Ostergard DR, Bent AE (toim.) William & Wilkins 1991:55-80 [R13]=Clement KD, Lapitan MC, Omar MI, Glazener CM. Urodynamic studies for management of urinary incontinence in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD [R14]=Nager ym. A randomized trial of urodynamic testing before stress incontinence surgery. N Engl J Med 2012;366: [R15]=Nobrega M, Auge A, de Toledo L, Carramao S, Frade A, Salles M. Bacteriuria and urinary tract infection after female urodynamic studies: Risk factors and microbiological analysis. Am J Infect Contr 2015;43:1035-9

12 Käypä hoito -suositus 12 (66) [nix00569]=liikunta ja virtsankarkailu Pauliina Aukee Tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin rasittavan, toistuvaa ponnistelua vaativan liikunnan (trampoliinilla hyppimisen) altistavan synnyttömät nuoret virtsankarkailulle 72/305, 24 %. Aktiiviuran jälkeen kilpatrampoliinihyppääjillä oli enemmän virtsankarkailua kuin huvikseen harjoitelleilla (41 vs 31 %, p > 0,001) [R1]. Nuorille synnyttämättömille naishuippu-urheilijoille tehdyssä kyselytutkimuksessa (n = 156) todettiin voimakkaan fyysisen ponnistuksen yhteydessä jonkinasteista virtsankarkailua 28 %:lla [R2]. Karkailua esiintyi eniten voimistelijoilla (67 %), koripallon pelaajilla (66 %) ja tenniksen pelaajilla (50 %), ja vähiten uimareilla (10 %), sählyn (6 %) ja golfin (0 %) harrastajilla. Tämä viittaa siihen, että on olemassa tietty fyysisen rasituksen kynnysarvo, jonka jälkeen karkailua ilmaantuu, vaikka mitään riskitekijöitä ei olisi olemassa. Norjalaisessa tutkimuksessa [R3], jossa verrattiin ikävakioituja urheilijoita (n = 660) kontrolleihin (n = 765), todettiin ponnistuskarkailua (41 vs. 39 %) ja pakkokarkailua (16 vs. 19 %) esiintyvän molemmissa ryhmissä saman verran. Palmerin tutkimuksessa [R4] selviteltiin inkontinenssin yleisyyttä tavanomaisen työelämän rasituksessa. Virtsankarkailua esiintyi 21 %:lla akateemisista naisista (n = 2 000) ja 29 %:lla tehdastyöläisistä (n = 500) eron ollessa tilastollisesti merkitsevä (p = 0,002). Jälkimmäisen ryhmän naisilla esiintyi enemmän sekamuotoista inkontinenssia, ja he käyttivät hoitona useammin siteitä ja suojia (p = 0,003), kun taas akateemiset naiset harrastivat enemmän virtsarakon kouluttamista (p = 0,008) ja tekivät lantionpohjan lihasharjoituksia (p = 0,04). Vaikka erittäin voimakas fyysinen rasitus saattaakin provosoida virtsankarkailua, niin pitkäaikaisen kohtuullisen kuntoliikunnan vaikutukset näyttävät olevan päinvastaiset. Amerikkalaisessa prospektiivisessa NHS II -tutkimuksessa (Nurses Health Study) [R5] kartoitettiin kuntoliikunnan ja virtsankarkailun yhteyttä vuotiailla naisilla (n = 4 081). Viikoittainen liikuntaharrastus muunnettiin liikuntamuodosta riippumattomaksi metaboliseksi suureeksi ja virtsankarkailun esiintymistä vertailtiin viidenneksiin jaetuissa kuntoliikunnan määrissä. Vähintään kerran kuussa tapahtuvan virtsankarkailun määrä väheni liikuntaharrastuksen lisääntyessä. Eniten liikkuvalla viidenneksellä esiintyi vähemmän sekä ponnistus- (RR 0,75, 95 % luottamusväli 0,59 0,96) että pakkokarkailua (RR 0,53, 95 % luottamusväli 0,31 0,90) verrattuna vähiten liikkuviin. Ryhmien välinen ero virtsankarkailun määrässä laimeni, mutta säilyi merkitsevänä (RR 0,89, 95 % luottamusväli 0,80 0,99) myös BMI:n vakioinnin jälkeen, joten liikunnan osuus painonhallinnassa selittää vain osan eroista. Saman tutkimuksen toisessa osiossa [R6] kartoitettiin kuntoliikunnan merkitystä vanhemmilla, vuotiailla naisilla (n = 2 355). Viikoittaisen liikunnan lisääntyminen vähensi myös heillä virtsankarkailun määrää (RR 0,81, 95 % luottamusväli 0,71 0,93). Vanhemmilla naisilla liikunta vaikutti hieman voimakkaammin ponnistus- kuin pakkokarkailuun. Kirjallisuutta:

13 Käypä hoito -suositus 13 (66) [R1]=Eliasson K, Edner A, Mattsson E. Urinary incontinence in very young and mostly nulliparous women with a history of regular organised high-impact trampoline training: occurrence and risk factors. Int Urogynecol J 2008;19: [R2]=Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL ym. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994;84:183-7 PubMed [R3]=Bø K, Borgen JS. Prevalence of stress and urge urinary incontinence in elite athletes and controls. Med Sci Sports Exerc 2001;33: PubMed [R4]=Palmer MH, Fitzgerald S. Urinary incontinence in working women: a comparison study. J Womens Health (Larchmt) 2002;11: PubMed [R5]=Townsend MK, Danforth KN, Rosner B ym. Physical activity and incident urinary incontinence in middle-aged women. J Urol 2008;179:1012-6; discussion PubMed [R6]=Danforth KN, Shah AD, Townsend MK ym. Physical activity and urinary incontinence among healthy, older women. Obstet Gynecol 2007;109:721-7 PubMed

14 Käypä hoito -suositus 14 (66) [nix00577]=vaippatesti Tomi Mikkola Vaippatestin avulla voidaan selvittää ponnistusvirtsankarkailua sekä karkaavan kokonaisvirtsan määrää grammoissa. Vaippatestiä käytetään lähinnä kliinisissä tutkimuksissa, ja sen käyttö ja merkitys potilastyössä on vähäinen [R1]. Käytössä on eripituisia testejä vaihdellen 1 tunnista 72 tuntiin. 1 tunnin vaippatestiä voidaan käyttää rakon fysiologisella täytöllä [R2], mutta testin luotettavuus ja toistettavuus on todettu melko heikoksi [R3]. Kotona suoritettava 24 tunnin vaippatesti on kuitenkin edellä mainittuja lyhempiä testejä luotettavampi [R2], erityisesti mitattaessa karkaavan virtsan määrää [R8]. Ponnistusvirtsankarkailu voidaan todeta myös vaippatestillä, missä 300 ml:n täytöllä suoritetaan 20 haarahyppyä ja 3 voimakasta yskäisyä [R8]. Naisilla vaipan painon lisäystä pidetään yleensä merkkinä virtsankarkailun olemassaolosta: yli 1 g yhden tunnin testissä, yli 8 g 24 tunnin testissä [R2], [R4] ja yli 14 g 48 tunnin testissä [R5]. Vaipan painoa lisää myös emättimen limakalvon solujen eritys, joka eri-ikäisillä oireettomilla naisilla on keskimäärin 0,3 g/24 tuntia [R6]. Karkailukertojen määrä, joka pohjautuu viikon virtsaamispäiväkirjaan, kuvaa luotettavasti karkailun vaikeusastetta ja korreloi hyvin karkaavan virtsan määrään vaippatestissä [R7]. Kirjallisuutta: [R1]=Gilleran JP, Zimmern P. An evidence-based approach to the evaluation and management of stress incontinence in women. Curr Opin Urol 2005;15: PubMed [R2]=Ryhammer AM, Djurhuus JC, Laurberg S. Pad testing in incontinent women: a review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999;10:111-5 PubMed [R3]=Simons AM, Yoong WC, Buckland S ym. Inadequate repeatability of the one-hour pad test: the need for a new incontinence outcome measure. BJOG 2001;108:315-9 PubMed [R4]=Lose G, Jørgensen L, Thunedborg P. 24-hour home pad weighing test versus 1-hour ward test in the assessment of mild stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1989;68:211-5 PubMed [R5]=Versi E, Orrego G, Hardy E ym. Evaluation of the home pad test in the investigation of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:162-7 PubMed [R6]=Karantanis E, O'Sullivan R, Moore KH. The 24-hour pad test in continent women and men: normal values and cyclical alterations. BJOG 2003;110: PubMed

15 Käypä hoito -suositus 15 (66) [R7]=Karantanis E, Fynes M, Moore KH ym. Comparison of the ICIQ-SF and 24-hour pad test with other measures for evaluating the severity of urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:111-6; discussion 116 PubMed [R8]=Berlid, Kulseng-Hanssen. Int Urogynecol J 2012;23:

16 Käypä hoito -suositus 16 (66) [nix00578]=yskäisytesti Tomi Mikkola Yskäisytesti tehdään pyytämällä gynekologisella tutkimuspöydällä olevaa potilasta yskimään mahdollisimman voimakkaasti 3 4 kertaa peräkkäin. Tutkimuksen edellytyksenä on, että rakossa on riittävästi virtsaa (noin 250 ml) eli tutkittavalla on normaali virtsaamisen tarve. Tarvittaessa yskäisytesti toistetaan potilaan seistessä jalat hieman levitettyinä. Mikäli toistetut voimakkaat yskäisyt eivät saa aikaan näkyvää virtsan karkaamista, on merkittävän ponnistusinkontinenssin mahdollisuus epätodennäköinen. Mikäli esitietojen perusteella on kuitenkin vahva epäily ponnistusinkontinenssista (tai sekamuotoisesta inkontinenssista, missä ponnistusinkontinenssi dominoi), voi kajoavista urodynaamisista mittauksista olla hyötyä [R1]. Samoin, jos yskäisyn jälkeen virtsa jää valumaan. Testin positiivinen ja negatiivinen ennustearvo on hyvä (0,89) [R2]. Myös testin toistettavuus on hyvä [R3]. Ks. yskäisytesti-video (kesto 00:38) (salasana videoon: yskätesti2017) Kirjallisuutta: [R1]=Patel AK, Chapple CR. Urodynamics in the management of female stress incontinence--which test and when? Curr Opin Urol 2008;18: PubMed [R2]=Fischer-Rasmussen W, Hansen RI, Stage P. Predictive values of diagnostic tests in the evaluation of female urinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:291-4 PubMed [R3]=Swift SE, Yoon EA. Test-retest reliability of the cough stress test in the evaluation of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1999;94: PubMed

17 Käypä hoito -suositus 17 (66) [nix00579]=virtsaamispäiväkirja virtsaamishäiriöiden selvittelyssä ja hoidossa Ilkka Perttilä Yksinkertainen apuväline virtsaamishäiriöiden selvittelyssä ja hoidossa on virtsaamispäiväkirja (frequency/volume chart), joka antaa objektiivisen kuvan potilaan vaivasta [R1], [R2]. Potilas täyttää listaa kotona 2 3 vuorokauden ajan. Päiväkirjaan potilas merkitsee kaikki virtsaamiskerrat kellonaikoineen, inkontinenssiepisodit ja mahdollisesti virtsaoireilua provosoivat tekijät sekä mittaa jokaisen kertavirtsamäärän ja nautitut nesteet. Yövirtsauskerrat on syytä merkitä selkeästi esim. rengastamalla [R3] Virtsaamislistan arviointi: virtsaamistiheys (normaali alle 8) virtsaamisen ajankohta virtsamäärät (päivällä ja yöllä) normaali vuorokausivolyymi ml [R3] nokturia; yöllinen virtsamäärä > 33 % vuorokauden kokonaisvirtsamäärästä polyuria; virtsaneritys > 30 ml/kg/vrk suurin kertavirtsamäärä = rakon toiminnallinen tilavuus normaali kertavirtsamäärän vaihteluväli ml [R3] jos alle 1 dl (1,5 dl), rakon orgaaninen vika mahdollinen, tällöin kystoskopiaan juodut nesteet ja ajankohta inkontinenssiepisodien määrä ja semikvantitatiivisesti karkailun määrä + vähän ++ kohtalaisesti +++ runsaasti. Kirjallisuutta: [R1]=Siltberg H, Larsson G, Victor A. Frequency/volume chart: the basic tool for investigating urinary symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;166:24-7 PubMed [R2]=Taari K, Ruutu M. Virtsauslista diagnostisena apuvälineenä. Suom Lääkäril 1995;50: [R3]=Taari K ym. Urologia. 3. painos Tammela T (toim.) Kustannus Oy Duodecim

18 Käypä hoito -suositus 18 (66) [nix00568]=virtsankarkailun taustalla olevia tekijöitä Tomi Mikkola ja Eeva Sundström Synnytykseen liittyviä tekijöitä Imukupin ja pihtisynnytysten vaikutus myöhempään virtsankarkailuun: Yhdysvalloissa tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa [R1] verrattiin virtsankarkailun ilmaantuvuutta spontaanin ja imukuppi- tai pihtiavusteisen synnytyksen jälkeen aikaisemmin oireettomilla ensisynnyttäjillä. Välittömästi synnytyksen jälkeen karkailua esiintyi kaikissa ryhmissä saman verran (12,2 13,3 %), mutta 1 vuoden kuluttua pihtiavusteisesti synnyttäneillä karkailua esiintyi (11 %) 4-kertainen määrä spontaanisti (2,9 %) tai imukuppiavusteisesti (2,8 %) synnyttäneisiin verrattuna. Toisessa, niin ikään Yhdysvalloissa tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa [R2] pihtisynnytyksen jälkeisen ponnistuskarkailun riski oli noin 10-kertainen (OR 10,4, p = 0,04, 95 % luottamusväli 1,2 93,4) spontaaniin alatiesynnytykseen verrattuna. Kanadalaisen poikkileikkaustutkimuksen [R3] (n = 632) mukaan pihtisynnytykseen liittyi 4 kuukautta synnytyksen jälkeen kohonnut virtsankarkailun riski (RR 1,5; 95 % luottamusväli 1,1 2,1), joka oli selvempi (RR 2,2; 95 % luottamusväli 1,4 3,6) pakkokarkailun suhteen. Näistä tutkimuksista poiketen norjalaisessa EPINCONT-tutkimuksessa [R4] (n = ) sekä imukuppi- että pihtisynnytyksellä oli jossain määrin virtsankarkailulta suojaava vaikutus. Karkailua esiintyi imukuppiryhmässä 20,9 %, pihtisynnytysryhmässä 22,5 % ja spontaanisti synnyttäneiden ryhmässä 24,3 %. Muiden synnytykseen liittyvien tekijöiden, kuten ponnistusvaiheen keston, lapsen syntymäpainon, epiduraalipuudutuksen käytön ja emätinrepeämien suhteen on saatu ristiriitaisia tuloksia [R1], [R4]. Kanadalaisessa tutkimuksessa [R5] (n = 2 492) selviteltiin virtsankarkailun ja synnytystapahtumien yhteyttä puoli vuotta synnytyksen jälkeen ja todettiin, että karkailua esiintyi kaikkiaan 29,6 %, ja sen riski oli lisääntynyt hartiadystokian (RR 2,90; 95 % luottamusväli 1,09 7,69), pitkittyneen ponnistusvaiheen (RR 1,67; 95 % luottamusväli 1,11 2,51) ja 3 4 asteen repeämän (RR 4,00; 95 % luottamusväli 2,32 6,89) yhteydessä. Toisessa Kanadalaisessa tutkimuksessa [R3] pakkokarkailu lisääntyi merkitsevästi (p = 0,01), kun ponnistusvaiheen kesto piteni 77 minuutista 108 minuuttiin. Välilihan rutiinimaisen leikkauksen (episiotomian) on ajateltu vähentävän synnytyskanavan repeämien ja peräaukon sulkijalihaksen vaurioitumisen vaaraa ja suojaavan myös joiltakin myöhemmiltä ongelmilta, kuten virtsankarkailulta. Cochrane-katsauksen [R7] (8 tutkimusta, n = 5 541) mukaan virtsankarkailun esiintymisessä ei ollut eroa, tehtiinpä välilihan leikkaus rutiinimaisesti tai vasta harkitusti tilanteen vaatiessa synnytyksen aikana (RR 0,98; 95 % luottamusväli 0,79 1,20). Menopaussi

19 Käypä hoito -suositus 19 (66) Vaikka virtsankarkailu yleistyy iän myötä ja hormonaalisilla tekijöillä voisi siten olla merkitystä oireiden synnyssä ja vaikeutumisessa, vanhemmissa tutkimuksissa kuukautisten loppumiseen liittyen ei ole todettu mitään erityistä piikkiä virtsankarkailun ilmaantuvuudessa [R10]. Tuoreessa ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa (n = 9 197) todettiin synnyttämättömillä naisilla virtsankarkailun lisääntyvän melko lineaarisesti iän myötä, vaikka haittaavaa virtsankarkailua esiintyi vaihdevuosi-iän jälkeen (55 64 vuotta) enemmän (7,1 %, 95 % luottamusväli 6,0 8,.4), kuin nuoremmissa (25 54 vuotta) ikäryhmissä (3,0 4,7 %) [R38]. Brittiläisessä kohorttitutkimuksessa [R11] seurattiin vuosittain 48-vuotiaita naisia, kunnes he täyttivät 54 vuotta (n = 1 211) ja todettiin, että postmenopausaaliseen tilanteeseen verrattuna premenopaussissa (OR 1,39, 95 % luottamusväli 1,11 1,73) ja kuukautisten loppumisen aikoihin (OR 1,39, 95 % luottamusväli 1,40 1,71) ponnistuskarkailun riski oli jonkin verran suurentunut. Pakkokarkailun suhteen ei vastaavia eroja todettu. Kiinalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R12], johon osallistui yli 20-vuotiasta naista, todettiin, että premenopausaaliseen tilanteeseen verrattuna oli ponnistuskarkailun riski hieman suurentunut sekä perimenopaussissa (OR 1,4, 95 % luottamusväli 1,076 1,885) että postmenopaussissa (OR 1,5, 95 % luottamusväli 1,182 1,983). Laskeumat Virtsankarkailu ja lantion alueen laskeumat esiintyvät usein samanaikaisesti, sillä noin 60 %:lla laskeumapotilaista todetaan myös virtsankarkailua ja noin 40 %:lla virtsankarkailupotilaista todetaan jonkin asteinen laskeuma [R14]. Toisaalta karkailu saattaa ilmaantua tai pahentua myös laskeumaleikkauksen jälkeen [R15]. Vaikka emättimen etuseinämän laskeumiin (RR 2,5, 95 % luottamusväli 1,5 4,2) ja kohdunlaskeumiin (RR 4,1, 95 % luottamusväli 2,2 7,9) onkin raportoitu liittyvän lisääntynyt virtsankarkailun riski, näihin tutkimuksiin liittyy runsaasti metodologisia ongelmia. Lisäksi karkailuoireet ja anatomisten muutosten sijainti ja vaikeusaste vastaavat huonosti toisiaan. Virtsankarkailun muodoista tavallisin laskeumiin liittyvä muoto on sekamuotoinen karkailu. Amerikkalaisessa tutkimuksessa [R16] (n = 336, keskimäärin 62-vuotiasta naista) todettiin laskeumapotilaiden virtsankarkailusta 72 % olevan sekamuotoista, 24 % pakkokarkailua ja vain alle 1 % oli puhdasta ponnistuskarkailua, joskin sekamuotoisessa karkailussa 57 %:lla oli selkeä ponnistuskomponentti. Ruotsalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R17] (n = 280) pyrittiin selvittämään, liittyvätkö virtsankarkailu ja lantionpohjan oireet johonkin tiettyyn laskeuman muotoon. Pakkokarkailua esiintyi vaihtelevasti sekä etu- että takaseinämän laskeumissa. Ponnistuskarkailu liittyi enemmän takaseinämän laskeumiin (RR 5,4; 95 % luottamusväli 1,9 15,2). Ulostamiseen liittyvät ongelmat olivat taas tavallisempia etuseinämän laskeumissa. Selkeää yhteyttä laskeuman vaikeusasteen ja oireilun välillä ei todettu. Amerikkalaisessa kohorttitutkimuksessa [R18] (n = 1 252) selvitettiin virtsankarkailun ja mahdollisen laskeuman vaikeusasteen yhteyttä naisilla, jotka olivat tulossa virtsankarkailuleikkaukseen. Todettiin, että laskeumaoireet pahenivat anatomisen laskeumamuutoksen suurentuessa, mutta virtsankarkailun vaikeusastetta kuvaavista

20 Käypä hoito -suositus 20 (66) testeistä kahdella (UDI, IIQ) ei ollut yhteyttä laskeuman vaikeusasteeseen ja kolmas testi (MESA) oli trendinomaisesti kääntäen verrannollinen laskeuman vaikeusasteeseen. Jos sen sijaan potilaalle oli aiemmin tehty karkailu- tai laskeumaleikkaus, karkailuoireet olivat tällöin subjektiivisesti vaikeammat kuin ensimmäiseen leikkaukseen tulevilla. Virtsankarkailun yhteydessä todetun laskeuman sijainnista tai vaikeusasteesta ei voida luotettavasti päätellä virtsankarkailun muotoa, vaikeusastetta tai mahdollisen hoidon onnistumista. Toistuvat virtsatieinfektiot Toistuvien virtsatieinfektioiden ja virtsankarkailun yhteys on osoitettu useissa tutkimuksissa [R19]. HERS-tutkimuksessa [R20] virtsainfektiot liittyivät pakkokarkailuun (OR 1,98, 95 % luottamusväli 1,10 3,57) ja sekamuotoiseen karkailuun (OR 2,44, 95 % luottamusväli 1,51 3,92), mutta eivät ponnistuskarkailuun (OR 1,51, 95 % luottamusväli 0,77 2,97). Myös lapsuuden yökastelun on todettu assosioituvan keski-iässä ilmenevään pakkokarkailuun [R19]. Diabetes Laajassa norjalaisessa väestöpohjaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (EPINCONT) [R21] tutkittiin virtsankarkailun ja diabeteksen yhteyttä yli 20-vuotiailla naisilla (n = ). Diabetes todettiin kaikkiaan 685 naisella. Virtsankarkailua ilmeni kaikkiaan 39 %:lla, jos sairasti diabetesta ja 26 %:lla, jos ei sairastanut. Diabeetikoiden virtsankarkailu oli myös keskimäärin vaikea-asteisempaa kuin ei-diabeetikoilla. Diabeetikoilla todettiin enemmän pakko- ja sekamuotoista karkailua kuin ponnistuskarkailua. Assosiaatio säilyi merkitsevänä pakkokarkailun (OR 1,49, 95 % luottamusväli 1,03 2,16), sekamuotoisen karkailun (OR 1,32, 95 % luottamusväli 1,05 1,67) ja vaikea-asteisen karkailun (OR 1,54, 95 % luottamusväli 1,21 1,96) osalta, vaikka aineisto kaltaistettiin iän, painon ja synnyttäneisyyden suhteen. Varsin laajassa amerikkalaisessa kohorttitutkimuksessa (Nurses' Health Study I ja II) [R22] selviteltiin tyypin 2 diabeteksen ja virtsankarkailun yleisyyttä vuotiailla naisilla (n = ). Viikoittaista virtsankarkailua todettiin 8,7 %:lla diabeetikoista ja 5,3 %:lla ei-diabeetikoista. Sekoittavien tekijöiden vakioinnin jälkeen diabeetikoiden virtsankarkailun riski oli 1,2-kertainen (95 % luottamusväli 1,0 1,3) verrattuna eidiabeetikoihin. Lisääntynyt riski liittyi pääasiassa pakkokarkailuun (OR 1,4, 95 % luottamusväli 1,0 1,9). Sekamuotoisen ja ponnistuskarkailun suhteen ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi. Diabeteksen vaikutus virtsankarkailuun voi välittyä neuropaattisten tai mikrovaskulaaristen muutosten tai hyperglykemian indusoiman polyurian kautta. Vaikka virtsankarkailu assosioituukin muutamiin diabeteksen kliinisiin ilmentymiin, mikään yksittäinen diabetekseen liittyvä riskitekijä ei selitä lisääntynyttä virtsankarkailua diabeteksen yhteydessä [R23]. Suolentoiminnan häiriöt

21 Käypä hoito -suositus 21 (66) Virtsankarkailulla ja ulosteenpidätyskyvyttömyydellä on vahva yhteys (OR 10,4, 95 % luottamusväli 1,40 20,2) mahdollisesti siitä syystä, että niiden aiheuttajana ovat osittain samat prosessit [R19]. Tämä yhteys on vahvistettu myös hollantilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R24], johon osallistui yli 45-vuotiasta naista. Sekä virtsankarkailua että kaasun- tai ulosteenpidätyskyvyttömyyttä esiintyi 7,7 %:lla. Pakkovirtsankarkailusta kärsivillä oli 4,3-kertainen (95 % luottamusväli 2,4 7,9) riski ulosteenpidätyskyvyttömyyteen ja puolestaan ulosteenpidätyskyvyttömillä oli 5,8-kertainen riski (95 % luottamusväli 1,8 18,2) pakkovirtsankarkailuun. Suolentoiminnan häiriöillä, ummetuksella ja ripulilla on yhteys virtsankarkailuun [R9]. Ummetuksen ja virtsankarkailun yhteys voi olla myös kaksisuuntainen siten, että ummetuksesta kärsiville ilmaantuu tavallista herkemmin virtsankarkailua ja päinvastoin. Näihin liittyy usein lantion alueen laskeumia. Dieetti Ruokavalion mahdollista osuutta virtsankarkailuun selviteltiin yli 40-vuotiailla naisilla (n = 5 816) osana laajempaa englantilaista virtsankarkailututkimusta [R25]. Rasvojen kokonaismäärän ja etenkin tyydytettyjen rasvahappojen käytön määrän todettiin assosioituvan ponnistuskarkailuun. Eniten rasvoja käyttävän viidenneksen riski virtsankarkailuun oli 2-kertainen verrattuna rasvoja vähiten käyttävään viidennekseen (OR 2,02, 95 % luottamusväli 1,33 3,05). Tulos ei muuttunut, vaikka BMI huomioitiin. Myöskään kokonaisenergian saannissa ei ollut eroja. Tutkituista 11 vitamiinista ainoastaan B12-vitamiinin lisääntynyt käyttö (p = 0,03) ja tutkituista 9 hivenaineesta ainoastaan sinkin lisääntynyt käyttö (p = 0,04) lisäsivät tilastollisesti merkitsevästi virtsankarkailun ilmaantumista. Toisessa saman tutkimuksen osiossa [R26] hiilihappopitoisten juomien runsas käyttö lisäsi sekä pakko- että ponnistuskarkailua, mutta nesteiden käytön kokonaismäärällä ei ollut vaikutusta. Vihannesten ja leivän runsas käyttö vähensi virtsankarkailun riskiä. Amerikkalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R27] (n = 2 060) selvitettiin kokonaisenergian saantia ja eri ravintoaineryhmien osuutta suhteessa virtsankarkailuun. Kokonaisenergian saanti korreloitui virtsankarkailuun siten, että kun verrattiin korkeinta viidennestä matalimpaan, niin virtsankarkailun riski oli lähes kolminkertainen (RR 2,86; 95 % luottamusväli 1,56 5,23). Hiilihydraattien, valkuaisen tai kokonaisrasvojen saanti ei korreloinut virtsankarkailuun, mutta sen sijaan tyydytettyjen ja monityydyttämättömien rasvojen suhde (korkeimman viidenneksen suhde matalimpaan) korreloi positiivisesti virtsankarkailuun (RR 2,48; 95 % luottamusväli 1,22 5,06). Nesteiden käyttö Laajassa Nurses' Health Study -tutkimuksessa (n = ) selvitettiin nautittujen nesteiden määrän vaikutusta naisten virtsankarkailuun [R39] vuotiaita naisia seurattiin 4 vuoden ajan. Nautitun nesteen määrä ei ollut yhteydessä minkään

22 Käypä hoito -suositus 22 (66) virtsankarkailutyypin riskiin. Tutkimuksen perusteella ei voida suosittaa nesterajoitusta virtsankarkailun ehkäisemiseksi. Tuoreessa Cochrane-katsauksessa [R40] ei löydetty näyttöä nesteiden määrän rajoittamisen hyödystä myöskään virtsankarkailun hoidossa. Kofeiini Kokeellisissa tutkimuksissa kofeiinin on todettu stimuloivan rakkolihasta ja kohottavan rakon täyttöpainetta pakkokarkailusta kärsivillä potilailla, mutta sen mahdollinen diureettinen vaikutus on epäselvä. Kofeiinin vaikutuksista virtsankarkailuun on saatu ristiriitaisia tuloksia. Laajassa norjalaisessa EPINCONT-tutkimuksessa [R30] runsaasti (yli 3 kupillista/pv) teetä juovilla naisilla esiintyi ponnistus- (OR 1,3, 95 % luottamusväli 1,1 1,5) ja sekamuotoista karkailua (OR 1,5; 95 % luottamusväli 1,3 1,8) enemmän kuin teetä juomattomilla naisilla. Sen sijaan runsaasti (yli 3 kupillista/pv) kahvia juovilla esiintyi ponnistuskarkailua hieman enemmän (OR 1,2, 95 % luottamusväli 1,1 1,5), mutta vaikeaa sekatyyppistä karkailua vähemmän (OR 0,7, 95 % luottamusväli 0,5 0,9) kuin kahvia juomattomilla. Kahvin juonnin vähentäminen ei myöskään merkittävästi vähentänyt karkailuepisodeja yli 55-vuotiailla amerikkalaisilla naisilla (n = 218) [R31]. Laajassa NHS-kohorttitutkimuksissa [R41] seurattiin naista 4 vuoden ajan. Kofeiinin kulutusta verrattiin virtsankarkailun esiintyvyyteen. Vain lievä yhteys havaittiin suurimman saannin ryhmässä (> 450 mg kofeiinia eli 4,5 kahvikupillista päivässä) verrattuna pienimmän saannin ryhmään (< 150 mg kofeiinia eli 1,5 kahvikupillista päivässä). Tämä yhteys näytti liittyvän lähinnä pakkovirtsankarkailuun (RR 1,34, 95 % luottamusväli 1,00 1,80), ja riski kasvoi saannin lisääntymisen myötä (p = 0,05). Sen sijaan ponnistusvirtsankarkailuun tai sekamuotoiseen virtsankarkailuun kofeiinin saannin lisääntymisellä ei näyttänyt olevan yhteyttä (p = 0,75 ja 0,19). Japanilaisessa tutkimuksessa [R42] runsas vihreän teen nauttiminen näytti suojaavan virtsankarkailulta OR 0,37 (95 % luottamusväli 0,15 0,91), kun vertailtiin yli 700 ml/ vrk juovia kokonaan juomattomiin. Tupakointi Norjalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R30] todettiin, että virtsankarkailun riski oli lisääntynyt sekä runsaasti tupakoivilla (OR 1,3, 95 % luottamusväli 1,1 1,6) että aikaisemmin runsaasti tupakoineilla mutta lopettaneilla (OR 1,7, 95 % luottamusväli 1,4 2,0). Sekamuotoisen karkailun suhteen riskiluvut olivat vielä suuremmat: OR 1,6 (95 % luottamusväli 1,2 2,1) ja OR 2,2 (95 % luottamusväli 1,7 2,8). Vaikean virtsankarkailun esiintyvyys oli lievästi lisääntynyt myös vähemmän tupakoivilla (OR 1,3, 95 % luottamusväli 1,1 1,5) ja tupakoineilla (OR 1,2, 95 % luottamusväli 1,1 1,5). Vähemmän kuin 1 savukeaskin päivässä tupakoivilla ei ponnistusvirtsankarkailun riski ollut lisääntynyt tässä tutkimuksessa. Toisaalta kotimaisessa otantatutkimuksessa [R43] todettiin sekä aikaisemman että nykyisen tupakoinnin lisäävän tihentynyttä virtsaamistarvetta (OR 1,7, 95 % luottamusväli 1,0 3,1 ja OR 3,0, 95 % luottamusväli 1,8 5,0) ja virtsapakko-oireita (OR

23 Käypä hoito -suositus 23 (66) 1,8, 95 % luottamusväli 1,2 2,9 ja OR 2,7, 95 % luottamusväli 1,7 4,2) verrattuna koskaan tupakoimattomiin, mutta ei ponnistus- (OR 1,4, 95 % luottamusväli 0,9 2,1 ja OR 0,8, 95 % luottamusväli 0,5 1,3) tai pakkovirtsankarkailua (OR 1,8, 95 % luottamusväli 0,8 4,3 ja OR 1,5, 95 % luottamusväli 0,6 3,8). Kun vähän tupakoivia (1 10 savuketta/pv) verrattiin runsaasti tupakoiviin (yli 10 savuketta/pv), runsaasti tupakoivilla oli enemmän tihentynyttä virtsaamistarvetta (OR 2,2, 95 % luottamusväli 1,2 4,3) ja virtsapakko-oireita (OR 2,1, 95 % luottamusväli 1,1 3,9), mutta ponnistus- (OR 1,3, 95 % luottamusväli 0,6 2,8) tai pakkovirtsankarkailun (OR 1,7, 95 % luottamusväli 0,3 8,5) riski ei ollut lisääntynyt. Sosioekonomiset tekijät Korkeampi koulutustaso ja sosiaalinen asema näyttävät liittyvän lisääntyneeseen virtsankarkailun esiintymiseen vielä lukuisien sekoittavien tekijöiden poistamisen jälkeenkin [R19]. Erityisesti tämä koskee lievää muotoa ja ponnistuskarkailua. Osittain tilanne voi selittyä sillä, että korkeammassa asemassa olevat kokevat oireet herkemmin kiusallisiksi ja hakeutuvat tästä syystä herkemmin tutkimuksiin ja hoitoon. Sen sijaan taloudellisen tilanteen ja virtsankarkailun välillä ei ole voitu osoittaa selvää yhteyttä. Rotu ja perimä Yhdysvaltalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (Nurses' Health Study II) [R32] selviteltiin virtsankarkailun ja sen eri vaikeusasteiden rodullista jakaantumista vuotiailla naisilla (n = ). Valkoiseen rotuun verrattuna virtsankarkailua esiintyi afrikkalaista alkuperää olevilla naisilla merkitsevästi vähemmän. Satunnaisen karkailun (1 2 kertaa kuukaudessa) suhteen riskiluku oli 0,58 (95 % luottamusväli 0,48 0,69), toistuvan karkailun (vähintään kerran viikossa) 0,56 (95 % luottamusväli 0,48 0,65) ja vaikean karkailun (alusvaatteiden kastuminen) 0,49 (95 % luottamusväli 0,40 0,60). Myös aasialaista alkuperää olevilla naisilla todettiin virtsankarkailua vähemmän kuin valkoihoisilla. Vastaavat riskiluvut olivat satunnaisessa karkailussa 0,78 (95 % luottamusväli 0,67 0,92), toistuvassa karkailussa 0,71 (95 % luottamusväli 0,61 0,83) ja vaikeassa karkailussa 0,57 (95 % luottamusväli 0,46 0,72). Latinalaisen ja valkoisen rodun suhteen ei karkailun esiintymisessä todettu merkitseviä eroja. Toisessa, niin ikään yhdysvaltalaisessa kohorttitutkimuksessa [R33] puolestaan selviteltiin virtsankarkailun ja sen eri muotojen rodullista vaihtelua vuotiailla naisilla (n = 2 109). Viikoittaista virtsankarkailua ilmeni eniten latinalaista alkuperää olevilla naisilla (36 %), toiseksi eniten valkoihoisilla (30 %), sen jälkeen afrikkalaista alkuperää olevilla (25 %) ja vähiten aasialaisilla (19 %). Virtsankarkailun eri muodoista ponnistuskarkailua ilmeni latinalaisella rodulla 18 %, valkoihoisilla 15 %, afrikkalaista alkuperää olevilla 8 % ja aasialaisilla 8 %. Pakkokarkailun suhteen vastaavat luvut olivat 10 %, 9 %, 14 % ja 7 %. Lukuisten sekoittavien tekijöiden (ikä, BMI, synnyttäneisyys, menopaussi, kohdunpoisto, estrogeenien käyttö, diabetes) vakioinnin jälkeen ponnistuskarkailun riski oli afrikkalaista alkuperää olevilla (OR 0,36, 95 % luottamusväli 0,23 0,57) ja aasialaisilla (OR 0,54, 95 % luottamusväli 0,34 0,86)

24 Käypä hoito -suositus 24 (66) merkitsevästi pienempi kuin valkoihoisilla. Pakkokarkailun suhteen ei todettu merkitseviä eroja valkoihoisten ja aasialaisten tai afrikkalaista alkuperää olevien välillä. Norjalaisen EPINCONT-tutkimuksen yhdessä osiossa [R34] selvitettiin myös inkontinenssin mahdollista perinnöllistä taipumusta ja todettiin, että virtsankarkailusta kärsivien äitien (n = 6 021) tyttärillä (n = 7 629) oli kohonnut riski sekä ponnistuskarkailun (OR 1,5, 95 % luottamusväli 1,3 1,8), sekamuotoisen karkailun (OR 1,6, 95 % luottamusväli 1,2 2,0) että pakkokarkailun (OR 1,8, 95 % luottamusväli 0,8 3,9) suhteen. Virtsankarkailusta kärsivien naisten (n = 2 104) nuoremmilla sisarilla (n = 2 426) todettiin myös kohonnut riski ponnistuskarkailun (OR 1,8, 95 % luottamusväli 1,3 2,3) ja sekamuotoisen karkailun (OR 1,7, 95 % luottamusväli 1,1 2,8), mutta ei pakkokarkailun suhteen. Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa [R35] identifioitiin monotsygoottista ja ditsygoottista kaksosparia vuosilta ja verrattiin heille tehtyjen ponnistusvirtsankarkailuleikkausten määrää. Tilastollisen mallinnuksen jälkeen saatiin tulokseksi, että perimä (0,41, 95 % luottamusväli 0,07 0,74) ja eri elinympäristö (0,40, 95 % luottamusväli 0,27 0,53) vastasivat molemmat noin kahdesta viidesosasta ja yhteinen elinympäristö noin yhdestä viidesosasta (0,19, 95 % luottamusväli 0,00 0,47) todetusta vaihtelusta karkailuleikkausten määrissä. Ehkäisypillereiden käyttö Amerikkalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa [R32] (NHS II, n = ) kartoitettiin myös ehkäisypillereiden käytön ja virtsankarkailun mahdollista yhteyttä ja todettiin, että aiemmin pillereitä käyttäneillä oli lievästi kohonnut karkailun riski sekä satunnaisen (RR 1,18; 95 % luottamusväli 1,12 1,26), viikoittaisen (RR 1,21; 95 % luottamusväli 1,15 1,28) että vaikean (RR 1,20; 95 % luottamusväli 1,12 1,29) karkailun suhteen verrattuna niihin, jotka eivät koskaan olleet käyttäneet pillereitä. Tutkimushetkellä pillereitä käyttäneillä riskiluvut viikoittaisen karkailun suhteen (RR 1,13; 95 % luottamusväli 1,05 1,21) olivat hieman pienemmät ja satunnaisen (RR 1,14; 95 % luottamusväli 0,96 1,12) tai vaikea-asteisen (RR 0,97; 95 % luottamusväli 0,89 1,07) karkailun suhteen riski ei ollut suurentunut lainkaan. Saman tutkimusaineiston myöhemmässä analyysissa [R36] todettiin lisäksi, että jos pillereiden käyttö oli jatkunut vähintään 10 vuotta, viikoittaisen karkailun riski lisääntyi (RR 1,48; 95 % luottamusväli 1,13 1,95). Pillereiden käyttö näyttäisi lisäävän lähinnä pakkokarkailun (RR 2,48; 95 % luottamusväli 1,07 5,76) eikä niinkään ponnistuskarkailun (RR 1,04; 95 % luottamusväli 0,78 1,40) riskiä. Muut sairaudet Kahden tai useamman sairauden on kuvattu assosioituvan virtsankarkailuun (OR 4,38, 95 % luottamusväli 2,50 7,68) [R19]. Huono yleiskunto liittyy erityisesti pakkokarkailuun. Virtsankarkailusta kärsivät potilaat käyvät keskimääräistä useammin yleislääkärin vastaanotolla mistä tahansa syystä. Yksittäisistä sairauksista virtsankarkailua on todettu esiintyvän keskimääräistä enemmän diabeteksen