Väestön ikääntyessä virtsankarkailuvaivojen

Transkriptio

1 KATSAUS Naisen ponnistusinkontinenssin konservatiivinen hoito Pauliina Aukee ja Jorma Penttinen Lantionpohjan toimintahäiriöt lisääntyvät iän myötä. Tässä artikkelissa käsitellään niistä naisten yleisintä vaivaa ponnistusinkontinenssia ja sen konservatiivista hoitoa. Kyseisellä häiriöllä on useita etiologisia tekijöitä, joten sen hoidossa pyritään vaikuttamaan eri syihin samanaikaisesti. Vaiva koetaan usein arkaluontoiseksi, ja kynnys hoitoon hakeutumiselle voi näin ollen olla korkea. Niin yleis- kuin erikoislääkärinkin on hyvä tuntea konservatiivisen hoidon eri mahdollisuudet. Väestön ikääntyessä virtsankarkailuvaivojen hoitaminen tulee olemaan yksi terveydenhuollon haastavista ongelmista. Kuopiolaisen osteoporoositutkimuksen yhteydessä vuotiaista naisista 25.9 % ilmoitti kärsivänsä virtsankarkailuvaivasta (Tuppurainen ym. 1993). Arviot naisten virtsankarkailun yleisyydestä tasannevuosien jälkeen vaihtelevat välillä % (Milsom ym. 1992). Inkontinenssissa erotetaan kolme päämuotoa: ponnistus-, pakko- ja sekamuotoinen inkontinenssi. Harvinaisempia ovat ylivuoto- ja refleksi-inkontinenssi. Virtsankarkailuun vaikuttavia tekijöitä Estrogeenin puute aiheuttaa limakalvojen ohenemista ja kollageenin vähenemistä, jotka yhdessä vaikuttavat lantionpohjan laskeumien ja virtsankarkailuongelmien syntyyn (Klutke ja Bergman 1995). Laskeuma ei sinänsä ole inkontinenssin syy, mutta laskeumapotilaista puolet kärsii inkontinenssista. Laskeumapotilailla tyypin I ja III kollageenipitoisuudet ovat vähentyneet verrattuna oireettomiin, mutta Norton ym. (1992) eivät todenneet tätä inkontinenssipotilailla, joilla ei esiintynyt laskeumavaivaa. Havainto viittaa siihen, että inkontinenssipotilailla lihasten kunnon heikkeneminen on merkitsevä taudin aiheuttaja. Synnytyksen on todettu aiheuttavan lantionpohjan hermotuksen häiriön ja siten edistävän inkontinenssin kehittymistä (Deindl ym. 1994). Synnytyksen toisen vaiheen pituus ja lapsen paino korreloivat lantionpohjan lihasten hermovaurioiden laajuuteen (Allen ym. 1990). Uusiseelantilaisessa haastattelututkimuksessa, joka tehtiin kolme kuukautta synnytyksen jälkeen, 34.3 % naisista ilmoitti potevansa jonkinasteista virtsankarkailua ja 3.3 % päivittäistä virtsankarkailua (Wilson ym. 1996). Samassa tutkimuksessa riskitekijöiksi synnytyksen jälkeiselle virtsankarkailulle todettiin alatiesynnytys, ennen raskautta esiintynyt ylipaino ja synnytysten runsaus (viisi tai enemmän). Tahattomasta virtsan karkailusta ovat toki kertoneet myös synnyttämättömät ja terveet hyväkuntoiset urheilijat, joilla sitä on esiintynyt fyysisen harjoittelun aikana (Nygaard ym. 1994). Perimä ja toistuvat virtsatietulehdukset ovat virtsankarkailuvaivan riskitekijöitä (Skoner ym. 1994). Virtsankarkailuun vaikuttavat useat eri tekijät, joten sen hoidossa pyritään vaikuttamaan useampaan tekijään samanaikaisesti. Duodecim 114: ,

2 Inkontinenssipotilaan diagnosointi ja hoidon porrastus Virtsankarkailuoire voi aiheuttaa potilaalle häpeän tunnetta, jolloin hän ei tuo sitä ensisijaisena vaivana esiin. Jos potilaalla on muita sairauksia, kuten diabetes, verenpainetauti tai neurologinen sairaus, kannattaa varata uusi vastaanottoaika, jolloin voidaan keskittyä virtsankarkailuongelmaan. Anamneesissa selvitetään edellä kuvatut etiologiset tekijät mukaan luettuina potilaan inkontinenssiin mahdollisesti vaikuttavat lääkkeet, karkailun vaikeusaste ja vaivan aiheuttama sosiaalinen haitta. Apuvälineinä voidaan käyttää virtsankarkailun erottelu- ja haitta-astetaulukoita (Mäkinen ym. 1992, Klovning ym. 1996). Potilaan kirjaamat virtsamäärät sekä virtsaamis- ja karkailukerrat selventävät kuvaa vaivan laadusta (Larsson ym. 1985). Gynekologisessa tutkimuksessa kiinnitetään huomio limakalvojen kuntoon, mahdollisiin alavatsan kasvaimiin ja virtsantuloa vaikeuttaviin laskeumiin (kuva 1). Potilaan kuvaama virtsankarkailuoireisto ei useinkaan ole yhtenevä lopullisen diagnoosityypin kanssa (Summitt ym. 1992, Handa ym. 1995). Jatkotutkimukset tehdään keskussairaaloiden poliklinikoissa, joissa suoritetaan urodynaaminen mittaus ja kuvantamistutkimukset ja joissa hallitaan urologiset tutkimuskeinot. Vasta näiden tutkimusten jälkeen voidaan tehdä lopullinen diagnoosi inkontinenssityypistä. Tässä artikkelissa keskitytään ponnistusinkontinenssin konservatiiviseen hoitoon. Monimuotoinen konservatiivinen hoito Oireenmukainen hoito ilman perusteellisia urodynaamisia tutkimuksia on käytännön työssä Yleisanamneesi Kliininen tutkimus Virtsanäyte Erottelupisteet < 7 Provokaatiotesti + Virtsaamiskerrat < 8 / vrk: Ponnistusinkontinenssi Erottelupisteet 7 Provokaatiotesti Virtsaamiskerrat > 8 / vrk: Pakkoinkontinenssi Konservatiivinen hoito: Lantionpohjan lihasharjoitukset Apuvälineet, estrogeenihoito Lääkehoito Rakon harjoittaminen Osittainen tai täydellinen paraneminen Ei muutosta Ei muutosta Osittainen tai täydellinen paraneminen Hoito jatkuu Halukas leikkaushoitoon Hoito jatkuu LÄHETE Urodynaamiset tutkimukset Urodynaamiset tutkimukset Kystoskopia Leikkaushoito Tehostettu fysioterapia α-adrenergiset lääkkeet Virtsaputken tuet K u v a 1. Virtsankarkailun diagnoosi ja hoidon porrastus. 120 P. Aukee ja J. Penttinen

3 T a u l u k k o 1. Naisten ponnistusinkontinenssin monimuotoinen konservatiivinen hoito. Lantionpohjan lihasharjoittelu Biopalautehoito Sähköärsytyshoito Kuulat/kartiot Virtsaputken tuet Estrogeenilääkitys Muu lääkehoito Laihdutus Gynekologi Yleislääkäri Hoitajat Fysioterapeutti Urologi K u v a 2. Inkontinenssipotilaan hoidon yhteistyötahot. ollut yleistä. Mikäli anamneesissa ei ole viitteitä komplisoivista taudeista, kuten tulehduksista, aikaisemmista leikkauksista, verivirtsaisuudesta tai dysuriasta, tällaista käytäntöä voi noudattaa konservatiivisen hoidon osalta (Ramsay ym. 1995). Yleensä ponnistusinkontinenssipotilailla todetaan emättimen etuseinän rakenteellinen muutos virtsankarkailuvaivan ohella. Sellaisilla potilailla, joilla rakon ja virtsaputken välinen kulma ei oikene ja virtsaputken lepopaine on matala (alle 20 cmh 2 O), myös leikkaushoidon tulokset ovat huonoja (Feyereisl ym. 1994) (taulukko 1). Norjalaisessa tutkimuksessa inkontinenssin takia hoitoon hakeutuneet potilaat hoidettiin avoterveydenhuollon keinoin: lantionpohjan lihasharjoittelulla, sähköärsytyksellä, estrogeenivalmisteilla, antikolinergisilla lääkkeillä, rakon harjoittamisella ja siteillä. Kahdentoista kuukauden seurannan jälkeen 70 % (69/99) oli kokonaan tai osittain parantunut (Seim ym. 1996). Yhdysvalloista on julkaistu vastaavia tutkimuksia (Burgio 1990, Davila ja Bernier 1995). Tällaista hoitomallia voitaisiin mielestämme noudattaa Suomessakin, mutta se vaatii yhteistyön kehittämistä avoterveydenhuollon lääkärin, hoitajan ja fysioterapeutin välillä. Kun hoitoon vielä liitetään laihdutusneuvonta, apuvälineiden käytön ohjaus ja henkinen tukeminen, voidaan puhua monimuotoisesta inkontinenssin hoidosta (taulukko 1, kuva 2). Lantionpohjan lihasten harjoittelu Vuonna 1948 Arnold Kegel esitti, että synnytyksen yhteydessä kudosten ylivenyttyminen aiheuttaa hermovaurioita, jotka voivat ilman aktiivista lihasharjoittelua johtaa lihastoiminnan heikkenemiseen. Elektromyografisissa tutkimuksissa on pystytty osoittaaman sekä laadullisia että määrällisiä muutoksia lantionpohjan lihaksissa verrattaessa synnyttämättömiä naisia synnyttäneisiin (Deindl ym. 1994). Lantionpohjan lihasten harjoittelu ponnistusinkontinenssin hoidossa perustuu siihen, että vahvat ja nopeat supistukset sulkevat virtsaputken nostaen sen sisäistä painetta vatsaontelopaineen äkillisen nousun yhteydessä (Bo 1995). Kegel suositti potilaille lihasharjoittelua 20 minuuttia kolmasti päivässä (1951). Kuuttatoista hoitotutkimusta vertailevan tiivistelmäartikkelin mukaan (Bo 1995) harjoittelutiheys on vaihdellut kymmenestä kerrasta joka hereilläolotunti puoleen tuntiin kolmesti viikossa. Kaikissa tutkimuksissa todettiin karkaavan virtsamäärän väheneminen. Harjoittelussa pyritään kasvattamaan lihasvoimaa nopeilla 2 3 sekunnin kestoisilla supistuksilla ja lihaskestävyyttä sekuntia kestävän supistuksen aikana. Lihasharjoittelua ohjatessa tutkija pitää kahta sormea tutkittavan emättimessä ja kehottaa tutkittavaa supistamaan lantion pohjan lihaksia. Tämän yksinkertaisen sormipalpaation avulla tutkija huomaa, osaako potilas käyttää lantionpohjan lihaksia vai suorittaako tämä supistusliikkeet alavatsan ja pakaroiden lihaksilla. Tietokoneavusteiset biopalautelaitteet neuvovat ääni- tai näköviestein potilaille oikean lihasryhmän käyttöä, ja niiden avulla voidaan seurata lihasvoiman kasvamista peräkkäisillä mittauskerroilla. Burns ym. (1990) vertasivat pelkän lihasharjoittelun ja biopalauteavusteisen lihasharjoittelun vaikutusta ponnistus- ja sekainkontinenssin hoidossa. Potilaiden keski-ikä oli 62 vuotta. Mo- Naisen ponnistusinkontinenssin konservatiivinen hoito 121

4 lemmissa ryhmissä oireet vähenivät, mutta biopalauteryhmässä havaittiin merkittävä paraneminen EMG-mittausten perusteella. Urodynaamisten mittausten mukaan virtsaputken sulkupaineessa ei tapahtunut muutosta. Biopalautehoidon tulosten vertailua vaikeuttaa se, ettei laitteistoja ja hoito-ohjeita ole standardoitu ja lihasvoimissa on suuria yksilöllisiä eroja riippumatta siitä, mikä on inkontinenssin vaikeusaste. Niinpä vertailtaessa hoidon tuloksia tulee arvioida myös potilaan subjektiivista tyytyväisyyttä, karkaavan virtsan määrää ja urodynaamisissa mittauksissa ilmeneviä muutoksia. Niin ikään tarvitaan tutkimusta siitä, kuinka paljon synnytyksen jälkeen tapahtuu luonnollista kudosten korjaantumista ja kuinka paljon siihen voidaan vaikuttaa lihasharjoittelulla. Sähköärsytyshoito Pientaajuuksinen vaihtosähkö aktivoi liikehermoja aikaansaaden lihassupistuksia poikkijuovaisissa lihaksissa (taajuudet Hz) ja sileissä lihaksissa (1 10 Hz). Hoidolla arvellaan olevan vaikutusta myös verenkierron vilkastumiseen. Perineaalialueen sähköärsytyshoidon tehon on katsottu perustuvan siihen, että häpyhermon ärsyttäminen johtaa lantionpohjan lihasten supistukseen ja estää rakon supistuksia. Rakkolihaksen epästabiiliudesta johtuvan inkontinenssin hoitoon on suositeltu 10 Hz:n ja ponnistusinkontinenssin hoitoon Hz:n virtaa (Fall ja Lindström 1991). Tästä suurempitaajuinen virta aiheuttaa kipua. Sähköärsytyshoito on vasta-aiheinen, jos potilaalla on sydämentahdistin, hän on raskaana tai hänellä on emätintulehdus. Ongelmana on tämänkin hoidon standardoiminen. Eri laitteissa elektrodit sijaitsevat eri kohdissa. Vaikka lihasvoima kasvaa hoidon aikana, se ei korreloi inkontinenssioireiden helpottumisen kanssa (Laycock ym. 1995). Sähköärsytyshoidolla on kuvattu saadun 7 60 %:n objektiiviset paranemistulokset ponnistusinkontinenssissa (Eriksen 1989, Bent ym. 1993). Yhdessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa (Sand ym. 1995) saavutettiin 62 %:lla aktiivihoitoryhmän 35 naisesta vaippatestissä 50 %:n paraneminen, kun verrokeista vain 19 % sai yhtä hyvän tuloksen. Sähköhoitoa saaneista seitsemän (15 %) jätti hoidon kesken, mikä olisi pitänyt tulkita hoidon epäonnistumiseksi. Sähköärsytyshoidosta on siis kliinisiä tutkimuksia, mutta kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia on tehty vielä liian vähän. Fysioterapeutin antamalla sähköärsytyshoidolla on tärkeä merkitys ponnistusinkontinenssipotilaille, kun terapeutti opettaa oikean lihasryhmän käytön kotiharjoittelun alkuvaiheessa. Kuula- ja kartiohoidot Kuulahoitoa voi verrata biopalautehoitoon. Siinä käytetään emättimeen asetettuja samankokoisia mutta eripainoisia kuulia tai kartioita. Kun kuula tai kartio pyrkii putoamaan, potilas jännittää lantion pohjan lihaksia pitääkseen sen sisällään. Potilaan siirtyessä käyttämään painavampaa kuulaa tai kartiota hän voi todeta edistymistä. Kartioiden käyttö aktivoi refleksinomaisesti motorisia yksiköitä ja vahvistaa lihaksia (Deindl ym. 1995). Kainuun keskussairaalassa suoritetussa hoitotutkimuksessa potilaat käyttivät kotiharjoittelussa emättimeen asetettavia kuulia (Vagitrim). Neljänkymmenen potilaan hoitoryhmästä puolet sai kotona suoritetun kuulaharjoittelun lisäksi viikottain fysioterapeutin antamaa maksimaalista sähköärsytyshoitoa. Pelkästään kuulilla harjoitelleista 63 % ja lisäksi sähköärsytyshoitoa saaneista 68 % parani inkontinenssistaan urodynaamisten tutkimusten mukaan (Karjalainen ym., julkaisemattomia havaintoja). Kuulahoitoon kriittisesti suhtautuneet ovat selittäneet, että kuula jää lepäämään häntäluun päälle eikä aiheuta näin juuri minkäänlaista vaikutusta lantionpohjan lihaksiin. Kuulan pitäminen emättimessä minuuttia johtaa lihaksen lisääntyneeseen hapenkulutukseen ja sitä kautta lihaksen väsymiseen ja heikkenemiseen (Bo 1995). Virtsaputken tuet Tilapäistä apua virtsan karkaamiseen potilas voi saada emättimeen asetettavasta tamponista, joka on tavallista kuukautissuojaa paksumpi. Tamponi 122 P. Aukee ja J. Penttinen

5 kohottaa virtsaputkea kohti häpyluuta. Samaan tarkoitukseen on kehitetty elastinen emättimen tuki, Conveen-kontinenssikaari. Tanskalaisessa tutkimuksessa sen käyttö tuotti 19 potilaalle 22:sta subjektiivisesti ja objektiivisesti havaittavan paranemisen (Thyssen ja Lose 1996). Suomessa on markkinoilla kaksi virtsaputkeen asetettavaa tukea, Reliance ja Viva, jotka estävät mekaanisesti virtsankarkailun. Kokemuksemme mukaan potilaat oppivat asettamaan itse nämä laitteet henkilökohtaisen ohjauksen jälkeen. Virtsaputken tuet sopivat valikoidulle potilasjoukolle. Virtsatietulehdukset ovat mahdollisia tukia käytettäessä, ja toistuvien tulehdusten jälkeen käyttöä ei suositella. Edellä mainittujen apuvälineiden etuna on se, että potilaan ei tarvitse eristäytyä sosiaalisesti vaivansa takia ja hän voi aloittaa heti lantionpohjan lihasharjoittelun. Estrogeenihoito Virtsaputken limakalvo on rakonpuoleisessa osassa välimuotoista mutta ulommassa osassa kerrostunutta levyepiteeliä. Rajakohta vaihtelee iän ja estrogeenitilanteen mukaan ja voi olla vaikuttamassa nousevien infektioiden syntyyn (Hilton 1992).Virtsaputken alaisessa kerroksessa on kaksi laskimoverkostoa, joista proksimaalisempi sijaitsee rakon kaulan alapuolella ja muuttuu iän myötä. Estrogeenikorvaushoito lisää vaihdevuotensa ohittaneilla naisilla veren virtausta emättimessä, lisää liman eritystä, vähentää tiheävirtsaisuutta ja lievittää yhdynnän kivuliaisuutta. Vaikutus virtsaputkeen on samankaltainen (Klutke ja Bergman ym 1995). Estrogeeneista estradiolilla on suurin biologinen vaikutus ja estriolilla vähäisin. Cardozon ym. (1993) monikeskustutkimuksessa selvitettiin estriolin vaikutusta vaihdevuosi-iän ohittaneilla pakkoinkontinenssipotilailla. Potilaat saivat 3 mg estriolia suun kautta kolmen kuukauden ajan. Estrioli vähensi merkitsevästi yöllisiä virtsaamiskertoja ja lisäsi tilavuutta, jonka vallitessa potilas ensimmäisen kerran ilmaisi virtsaamistarpeensa kystometriassa. Kuitenkaan se ei ollut kokonaisuudessaan merkitsevästi lumelääkettä parempi. Yhdessä progesteronin kanssa käytetyllä konjugoidulla estrogeeenilla on saatu aikaan sekä subjektiivisesti että objektiivisesti merkittävää paranemista hoidettaessa vaihdevuodet ohittaneita ponnistusinkontinenttipotilaita (Sartori ym. 1995). Fantlin (1994) meta-analyysissa vuosina suoritetuista tutkimuksista todettiin, että estrogeenihoito parantaa subjektiivisesti vaihdevuodet ohittaneilla naisilla inkontinenssia ja lisää merkitsevästi virtsaputken maksimaalista sulkupainetta. Estrogeenikorvaushoito hidastaa ihon kollageenin vähenemistä. Osalla potilaista inkontinenssioireilu pahenee kuukautiskierron mukaan siten, että varhaisessa luteaalivaiheessa oireet ovat pahimmillaan. Muu lääkehoito Rakkospesifistä lääkettä ei ole. Rakon toimintaa säätelee autonominen hermosto. Rakon kaulan alueella ja virtsaputken seinämässä on alfareseptoreita. Alfa-adrenerginen fenyylipropanoliamiini lisää virtsaputken sulkupainetta ja lievittää ponnistusinkontinenssin oireita annoksella 50 mg x 2. Myös efedriiniä on käytetty, mutta fenyylipropanoliamiinilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Kaikki sympatomimeetit aiheuttavat sydämentykytystä ja ääreisverisuonten supistumista, minkä seurauksena verenpaine voi nousta. Lopuksi Konservatiivinen hoito sopii erityisesti niille, joilla ponnistusinkontinenssin aiheuttama haitta on lievä ja joilla ei ole lantionpohjan laskeumia. Myös ne potilaat, jotka haluavat vielä synnyttää tai joilla on leikkauksen vasta-aiheita, sopivat konservatiiviseen hoitoon. Aluksi potilaalle tulee opettaa lantionpohjan lihasten harjoittelu. Apuvälineitä voidaan käyttää potilaiden motivoinnissa ja estrogeenilääkitystä tarvittaessa hoidon tukena. Paras tulos saavutetaan avohoidon ja erikoislääkärien yhteistyöllä. Mikäli intensiivisellä harjoittelulla ei 3 6 kuukaudessa saavutetaan riittävää tulosta, leikkaus on sopiva hoitomuoto. Naisen ponnistusinkontinenssin konservatiivinen hoito 123

6 Kirjallisuutta Allen R E, Hosker G L, Smith A R, Warrel D W. Pelvic floor damage and childbirth: A neurophysiological study. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: Bent A E, Sand P K, ym. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence and detrusor instability. Int Urogynecol J 1993; 4: Bo K. Pelvic floor muscle exersice for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995; 6: Burgio K. Behavioral training for stress and urge incontinence in the community. Gerontology 1990; 36 (Suppl 2): Burns P A, Pranikoff N, Nochajski T, ym. Treatment of stress incontinence with pelvic floor exercises and biofeedback. J Am Geriatr Soc 1990; 38: Cardozo L, Rekers H, Tapp A, ym. Oestriol in the treatment of postmenopausal urgency: a multicentre study. Maturitas 1993; 18: Davila G W, Bernier F. Multimodality pelvic physiotherapy treatment of urinary incontinence in adult women. Int Urogynecol J 1995; 6: Deindl F M, Vodusek D B, Hesse U, ym. Pelvic floor activity patterns: comparison of nulliparous continent and parous urinary stress incontinent woman. A kinesiological EMG study. Br J Urol 1994; 73: Deindl F M, Schussler B, Vodusek D B, ym. Neurophysiologic effect of vaginal cone application in continent and urinary stress incontinent woman. Int Urogynecol J 1995; 6: Eriksen B C: Electrostimulation of pelvic floor in female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69: Fall M, Lindström S. Electrical stimulation. Urol Clin North Am 1991; 18 (2): Fantl J A, Cardozo L, McClish D K. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis. First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1994; 83: Feyereisl J, Dreher E, Haenggi W, ym. Long-term results after Burh colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: Handa V L, Jensen J K, Ostergard D R. Federal Guidelines for the Management of Urinary Incontinence in the United States: Which patients should undergo urodynamic testing? Int Urogynecol J 1995; 6: Hilton P. The mecanism of continence. Kirjassa Shaw R, Soutter W P, Stuart L, toim. Gynaecology, Lontoo: Churchill Livingstone, 1992, s Kegel A. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: Kegel A. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. J Am Med Assoc 1951; 146: Klovning A, Hunskaar E, Eriksen B C. Validity of a scored urological history in detecting detrusor instability in female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Klutke J J, Bergman A. Hormonal influence of the urinary tract. Urol Clin North Am 1995; 22: Larsson G, Blixt G, Janson G, ym. The frequency/volume chart as a differential diagnostic tool in female urinary incontinence [väitöskirja]. Uppsala: Uppsalan yliopisto, Laycock J, Knight S, Naylor D. Prospective randomized clinical trial to compare acute and chronic electrical stimulation in combination therapy for GSI. Neurourol Urodyn 1995; 14: Milsom I, Fall M, Ekelund P. Urininkontinens en kostnadskrävande folksjukdom. Läkärtidningen 1992; 89: Mäkinen J, Kujansuu E, Nilsson C G, ym. Virtsainkontinenssin arviointi ja hoito perusterveydenhuollossa. Suom Lääkäril 1992; 47: Norton P, Boyd C, Deak S. Collagen synthesis in women with genital prolapse or stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 1992; 11: 300. Nygaard I E, Thompson F L, Svengalis S L, ym. Urinary incontinence in elite athletes. Obstet Gynecol 1994; 84: 342. Ramsay I N, Ali H M, Hunter M. A Randomized Controlled Trial of Urodynamic Investigations Prior to Conservative Treatment of Urinary Incontinence in the Female. Int Urogynecol J 1995; 6: Sand P K, Richardson D A, Staskin D R, Swift S E, Appell R A, Whitmore K E, ym. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multi-center, placebo controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Sartori M G F, Baracat E C, Girao M J B C, Concalbes W J, Sartori J P, Rodrigues de Lima R. Menopausal genuine stress incontinence treated with conjugated estrogens plus progestogens. Int J Gynaecol Obstet 1995; 45: Seim A, Sivertsen B, Eriksen B C, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in general practice: observational study. BMJ 1996; 312: Skoner M M, Thomson W D, Caron V A. Factors associated with risk of stress urinary incontinence in women. Nurs Res 1994; 43: Summitt R L Jr, Stovall T G, Bent A E, Ostergaard D R. Urinary incontinence: correlation of history and brief office evaluation with multichannel urodynamic testing. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: Tuppurainen M, Honkanen R, Kröger H, ym. Osteoporosis risk factors, gynaecological history and fractures in perimenopausal women the results of the baseline postal enquiry of the Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention Study. Maturitas 1993; 17: Thyssen H, Lose G. New disposable vaginal device (continence guard) in the treatment of female stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Wilson P D, Herbison R M Herbison G P. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three month after delivery. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: PAULIINA AUKEE, LL, apulaislääkäri JORMA PENTTINEN, LKT, apulaisylilääkäri KYS:n synnytysten ja naistentautien klinikka PL 1777, Kuopio 124