Lasten näön. äön n kehittyminen ja lasten näön. äöntutkiminen. Raija Voutilainen. KYS, silmätautien klinikka

Transkriptio

1 Lasten näön äön n kehittyminen ja lasten näön äöntutkiminen Raija Voutilainen KYS, silmätautien klinikka

2 Lasten näön äön n kehitys Silmän rakenteen ja hermokudoksen anatomiset ja fysiologiset muutokset näkötarkkuus kehittyy jopa kouluikään asti

3 Näkötarkkuuden kehitys Ikä Visus ~ 6 vi Katsekontakti, fiksoi selkeisiin kuvioihin 2 kk Fiksoi selvästi ja seuraa katseellaan liikkuvaa kohdetta 4 kk Siirtää katsetta haluttuun kohteeseen 1 v Tekee pieniä tehtäviä, jotka vaativat silmän ja käden yhteistyötä

4 Visus Vastasyntynyt ~ v 1.0 VEP 6 8 kk visus 1.0!

5 Silmien yhteistyö Vastasyntyneellä ei ole normaalia binokulariteettia löydettävissä jo ensimmäisten elinkuukausien aikana! Stereonäkö Fuusio 2 6 kk 3 6 kk

6 Refraktion kehitys Sarveiskalvon kaarevuus Etukammion syvyys Mykiön paksuus ja kaarevuus Silmämunan aksiaalinen pituus määräävät silmän taittovoiman refraktion jatkuvat muutokset

7

8 Refraktion kehitys Myopia geneettiset tekijät ympäristötekijät ikä esikoululaiset 2 3 % v 4 % >20 v 25 % Huom! Keskosilla myopiaa jopa % Hoito?

9 Hyperopia Lyhyt aksiaalinen pituus Pieni sarveiskalvo Matala etukammio Normaali mykiön paksuus Jos normaali akkommodaatio, ei yleensä vaivoja päänsärky, näön hämärtyminen

10 Hyperopia... Hoito: Jos karsastusta oireita lähityövaivoja => Lasit

11 Hyperopia... Aiheuttaako lapsen korjaamaton hyperopia karsastusta?

12 Miksi lasten silmiä tulisi tutkia? löydä amblyopia karsastus silmäsairaudet

13 Näöntarkkuuden tutkiminen Käytä aikaa, mielikuvitusta ja kärsivällisyyttä etenkin kun tutkit pienten lasten näöntarkkuutta! Tarkkaile lapsen käyttäytymistä ja kuuntele vanhempien havaintoja! Jos epäilet, että lapsi ei näe, lähetä hänet heti silmälääkäriin!

14 Näöntarkkuuden tutkiminen Aina molemmista silmistä erikseen (Huom. peittäminen!) Omat lasit? Ovatko ajan tasalla? Lapset hämärtää laseilla (+) tutki visus ilman laseja Lähinäkö lapsilla aina (hyperopia?) Toista, jos tulos epäluotettava!

15 Näöntarkkuuden tutkiminen Tutkimusetäisyys valitaan tauluston mukaan (3-6m) Huoneessa oltava hyvä valaistus (kiilto?) Valitse menetelmä lapsen kehityksen ja iän mukaan

16 Näkötutkimus Imeväiset (0 2 v) Teller Lea-juovastot 2 4 v Yksittäiset lastenkuvat LH-taulut Österbergin taulu 5 v E-taulu Numero- ja kirjaintaulut Lähinäkö!

17 Tellerin juovasto

18 Lea-mailat

19 Yksittäiset iset lastenkuvat

20 LH-taulu lähelle ja kauas

21 E-taulu

22 Numero- ja kirjaintaulut

23

24 Amblyopian määritelmä Visus 0.7 ja silmien välinen ero 0.2 silmälaseilla korjattuna tai jos fiksaatiossa käytössä vain toinen silmä

25 Amblyopian prevalenssi % normaaliväest estöstä (von Noorden 1985) 3.1 % tanskalaisista koululaisista (Frandsen 1960) Suomessa %

26 Amblyopian mekanismit 1. Riittävän n visuaalisen stimulaation puute vauvaiäss ssä deprivaatio 2. Epänormaali silmien yhteistyö

27 Amblyopian mekanismit 1. Karsastus 2. Refraktiovirhe 3. Anisometropia 4. Deprivaatio ptoosi sarveiskalvosamentumat katarakta okluusioamblyopia 5. Nystagmus 6. Hysteria

28 Amblyopian syynmukainen luokittelu Karsastus 42,0 % Karsastus ja anisometropia 16,0 % Tuntematon 5,0 % Deprivaatio 3,0 % Anisometropia 34,0 % (Vänttinen 1994)

29 Amblyopian hoito 1. Refraktion korjaus silmälaseilla laseilla 2. Peittohoito tehokkain ja eniten käytettyk pakottaa amblyoopin silmän n käyttk yttöön estää dominoivan silmän n inhiboivaa vaikutusta (von Noorden 1990) eksentrisessä fiksaatiossa alle 4 v:lla jatkuva, osa-aikainen aikainen tai vuorotteleva peitto

30 Amblyopian hoito 3. CAM vision hoito Campbell 1978 anisometropiassa hoidon aloitusvaiheessa syvä amblyopia peittohoidossa ei edistymistä

31 Amblyopian hoito 4. Penalisaatiohoito Kun peittohoito ei onnistu ylläpitohoitona peittohoidon jälkeenj nystagmus lähipenalisaatio kaukopenalisaatio totaalipenalisaatio

32 Amblyopian hoito 5. Pleoptoforihoito Bangerter 1947: excentrisen fiksaation hoidossa runsaasti käytk ytössä luvuilla

33 Muista, että huonon näön äöntarkkuuden syynä voi olla myös s välitv litöntä hoitoa vaativa sairaus! Synnynnäinen harmaakaihi

34

35 Jatkuu Jatkuu

36 Lasten karsastukset Raija Voutilainen KYS, silmätautien klinikka

37

38

39

40 Lasten karsastus Kuuntele vanhempien havaintoja etenkin, kun lapsi on väsynyt! Miksi lapsi karsastaa? Jos epäilet, lähetä silmälääkäriin jo pienetkin lapset!

41 Lasten karsastus Etiologia Silmälihaksen pareesi tai toimintahäiriö Huono näöntarkkuus Silmäsairaus Kehitysvammaisuus Psyykkinen häiriö/stressi

42

43

44 Silmien liikkeet

45 Kompensatorinen pääp ään n asento

46

47 Peittokoe

48 Exoforia

49

50

51

52 Epicanthus poimut

53

54

55

56 Karsastuksen hoito Ilmeinen karsastus vaatii aina seurantaa ja hoitoa uhka näön kehitykselle refraktion korjaus prismat leikkaus

57 Karsastuksen hoito Piilevä Pienet eivät yleensä vaadi hoitoa, jos ei vaivaa Suurikulmaiset (10 pd) seuranta tarvittaessa refraktion korjaus prismat

58

59 Karsastusten leikkaushoito Preoperatiivinen prisma Venyttää karsastuskulmaa Relaksoi leikattavaa lihasta/lihaksia Auttaa löytämään lopullisen karsastuskulman Luo leikkauksen jälkeisen tilanteen ja ylläpitää ja vahvistaa fuusiota Käytä aikaa preoperatiiviseen prismasovitukseen!

60 Karsastuksen yhteys refraktiovirheisiin? myopia hyperopia exo eso

61 VALTAVA-laki korvaa lasten karsastuksen ja amblyopian hoitoon tarkoitetut lasit, kun ikä on alle 9 vuotta!

62 KARSASTUSSYNDROOMAT Duanen syndrooma Brownin syndrooma Möbiuksen syndrooma Fibroottinen syndrooma Syklinen esotropia DVD

63 Duanen syndrooma 1% kaikista karsastuksista 20% molemmissa silmissä Syy: Abducens-tumakkeen ja hermon puuttuminen oculomotorius-hermon alahaara hermottaa ulkosuoralihasta bulbuksen retraktio adduktiossa Muita synnynnäisiä vikoja: kuulovamma puhehäiriöt

64 Duanen syndrooma Luokittelu Tyyppi 1 yleisin (85%) - 60% vasemmassa silmässä - 60% tytöillä - abduktio on rajoittunut tai ei toimi lainkaan - normaali tai lievästi rajoittunut adduktio - primaariasento: suorassa tai pienessä esotropiassa Tyyppi 2 harvinainen (14%) - adduktio rajoittunut - normaali tai hiukan rajoittunut abduktio - primaari asento: suorassa tai pienessä exotropiassa Tyyppi 3 (1%) - adduktio ja abduktio ovat rajoittuneet - primaariasento suorassa tai lievässä esotropiassa

65 Duanen syndrooma Tyyppi 1 Tyyppi 3

66 Brownin syndrooma Naiset/ miehet 3:2 Oikeassa silmässä 2 x useammin 10%:ssa bilateraalisia Syy Kongenitaalinen idiopaattinen click syndrome jänteen liike troklean läpi huonontunut lyhyt jännetuppi Hankittu iatrogeeninen troklean tai ylävinojänteen vaurio orbitan trauma, karsastusleikkaus, frontaalisinuiitti, blombi, Molteno jänteen tulehdus reuma, pansinuiitti, skleriitti

67 Brownin syndrooma Kliiniset ominaisuudet major signs Primaaristi silmät ovat suorassa Rajoittunut liike ylös adduktiossa ja joskus primaari asennossa Abduktiossa normaali liike ylös Ei tai vain vähän ylävinolihaksen ylitoimintaa Positiivinen duktiotesti ylös adduktiossa

68 Brownin syndrooma Muut adduktiossa alaspäin primaariasennosssa hypotropia kompensatorinen päänasento: pää kallistuu ja leuka koholla

69 Möbiuksen syndrooma Harvinainen Ominaisuudet Molemminpuolinen katsepareesi Primaariasennossa silmät suorassa (50%) tai esotropiassa (50%) Konvergenssi toimii suuri esotropia ja ristiin fiksointi Neurologiset ominaisuudet Fakialiksen ylemmän motoneuronin pareesi Ilmeettömät kasvot ja ongelmia luomien sulkeutumisessa Alakasvot toimivat 9. ja 12. aivohermon pareesi imemis- ja puhevaikeudet kielen atrofia

70 Möbiuksen syndrooma Muut Lievä kehitysvammaisuus Raaja-anomaliat

71 Fibroottinen syndrooma Periytyy autosomaalisti dominantisti Histologia: lihassäikeet korvautuneet fibroottisella kudoksella 1. Strabismus fixus Molemmat silmät ovat konvergenssiasennossa suurikulmainen esotropia Ei abduktiota Molemmat ulkosuorat ovat fibroottiset exotropia

72 Fibroottinen syndrooma 2. Kongenitaalinen fibroottinen syndrooma Useat silmälihakset ja levatorit ovat fibroottisia ptoosi silmät eivät käänny horisontaalitason yläpuolelle silmät alaspäin

73 Syklinen esotropia 24h (12 tai 36h) syklissä silmät suorassa / suurikulmainen esotropia (30-40 pd) Prevalenssi 1: 5000 karsastajaa Alkaa 3 4 vuotiaana Kun silmät suorassa ei esoforiaa ja erinomainen fuusio ja stereonäkö Osalla esotropian aikana ärtyneisyyttä ja tunnehäiriöitä Syy Biologinen kello (Richter) Neurokirurgia Pään vammat Karsastusleikkaus Infektio Voi muuttua pysyväksi karsastukseksi Hoito kirurgia auttaa 75 90%

74 DVD (Dissociated vertical divergence/ deviation) Silmän spontaani kääntyminen ylöspäin, kun toinen silmä fiksoi Amplitudi ja frekvenssi vaihtelevat silmien välillä Palautumisen jälkeen hypotropia Liittyy varhaisiin karsastuksiin Latentti tai manifesti nystagmus Harvoin vaivoja supressio Vertikaalinen diplopia, epämukavuus, kosmeettinen haitta Liike voi olla myös horisontaalinen (DHD) tai torsionaalinen (DTD)

75 Milloin lähetl hetän n lapsen silmälää ääkäriin? Alentunut molempien tai toisen silmän näöntarkkuus (<0.8) Silmien välinen puoliero (2 riviä) näöntarkkuudessa Näöntarkkuutta ei saa tutkittua tai tulos on epävarma (yritä uudelleen!) Lapsella on selittämätön kehitysviive tai ongelmia oppimisessa ja hahmottamisessa

76 Milloin lähetl hetän n karsastavan Anamneesi? lapsen silmälää ääkäriin? Selvät ilmeiset karsastukset jo pienenä (alle 1v.) Akuutit karsastukset Poikkeavat silmänliikkeet Piilevät karsastukset, jos vaivaa (anamneesi?!) Visuksessa puoliero

77 Kiitos mielenkiinnostanne!