Lapsuuden unihäiriöiden arviointi kliinisessä työssä

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä E. Juulia Paavonen dosentti, erikoistuva lääkäri HYKS, lastenpsykiatria, Tikkurilan poliklinikka erikoistutkija THL Outi Saarenpää-Heikkilä LT, lastenneurologian erikoislääkäri TAYS, lastenklinikka Lapsuuden unihäiriöiden arviointi kliinisessä työssä Unihäiriöt ovat yleisiä lapsiperheiden arkeen vaikuttavia pulmia. Mitä pienempiä lapsia perheessä on, sitä enemmän uniongelmat kuormittavat vanhempia. Unen rakenteen ja sen kehityksen tuntemus auttaa ymmärtämään unihäiriöiden etiologiaa ja hoitokeinojen perusteita. Ennen unihäiriöiden hoidon aloitusta tulee arvioida unenpituus, unentarve, vuorokausirytmi, määritellä unihäiriön luonne ja tunnistaa sille altistavat tekijät. Yhteistyössä perheen kanssa tehdyn selvityksen jälkeen hoito kohdennetaan unihäiriön perussyyhyn. Vertaisarvioitu VV Vastasyntyneen lapsen uni on ensimmäisen puolen vuoden ajan rakenteellisesti kehittymätöntä ja vuorokausirytmi on kypsymätön. Vauvan fragmentoitunut uni ja sitä seuraava yöheräily muodostavat väistämättömästi koko perheelle haasteen turvata kaikkien perheenjäsenten riittävä uni. Vanhempien väsyminen voi vaikuttaa haitallisesti myös vauvan unen kehitykseen. Vauvaa tulee aktiivisesti auttaa löytämään oikea vuorokausirytmi, mutta väsynyt vanhempi ei välttämättä jaksa toimia johdonmukaisesti. Oikean vuorokausirytmin löytyminen voi hidastua ja ongelmat voivat pitkittyä. Lapsiperheiden vanhempien nukkumisesta on tehty hyvin niukasti tutkimuksia. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 24 % naisista ja 16 % miehistä piti yöunen määrää liian vähäisenä (1). Tutkimuksessa ei kuitenkaan otettu huomioon perheen lasten ikää eikä lukumäärää tai lapsen unen laatua. Kokeellisten tutkimusten mukaan univaje ja katkonainen yöuni lisäävät aikuisten päiväaikaista oireilua (2). Tyypillisiä univajeen seuraamuksia ovat mielialan lasku, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, uupumus ja huono keskittymiskyky (3). Pienten lasten vanhempien joustava ongelmanratkaisutaito riippui koetusta unen riittävyydestä. Ne vanhemmat, jotka kokivat nukkuneensa alle 7 tuntia yössä, suoriutuivat muita huonommin tarkkuutta vaativista päättelytehtävistä (4). Yöheräily voi vaikuttaa myös äitien mielialaan (5,6). Kahdella kolmasosalla niistä äideistä, joilla oli vauvan synnyttyä masennusoireilua, oli lapsen nukkumiseen liittyviä ongelmia (7). Vauvan yöheräily liittyi äidin masennukseen erityisesti silloin, kun myös äidin uni häiriintyi. Jos taas äiti arvioi unensa laadun hyväksi, masennus oli vähäistä, vaikka vauva herättelikin (7,8,9). Erityisen paljon masennusoireita raportoivat ne äidit, jotka ovat nukkuneet huonosti jo raskauden aikana (10). Pikkulapsiperheiden vanhemmat kertovat usein neuvolassa erilaisista lasten uniongelmista ja toivovat niihin nopeita ratkaisuja. Vanhemman kokemus siitä, että lapsen unirytmi kuormittaa perhettä, tulee ottaa vakavasti. Neuvoloissa ei ole ollut vakiintunutta käytäntöä unihäiriöiden hoitamiseksi niiden yleisyydestä huolimatta. Perheiden hyvinvoinnin tukemiseksi tarvitaan systemaattisia käytäntöjä, joissa tuetaan vauvan unirytmin löytymistä ja siten ennaltaehkäistään vanhempien uupumista ja perheristiriitoja. Esitämme seuraavassa perusrungon, jonka mukaan lasten unihäiriöitä tulisi arvioida neuvoloissa, kouluterveydenhuollossa ja perusterveydenhuollossa. Sama menettelytapa sopii käytettäväksi kaikissa ikäryhmissä. Unihäiriön arviointi muodostuu neljästä ulottuvuudesta: unen saannin, unen tarpeen, vuorokausirytmin ja unihäiriön luonteen arvioinnista. Lisäksi unen laatuun vaikuttavat ympäristötekijät tulee kartoittaa. Pohjaksi tälle arvioinnille esitämme, miten lapsen unen rakenne kehittyy vauvaiästä murrosiän kynnykselle, sillä unen laatua arvioitaessa havainnot tulee suhteuttaa lapsen ikään ja kehitystasoon. Unen rakenteen kehitys lapsuudessa Unen rakennetta kuvataan aivosähkötoiminnan ilmiöinä (11). Tämän lisäksi unen aikana tapahtuu muutoksia hengityksen säätelyssä, sydä 2805

2 katsaus Neuvoloissa ei ole ollut vakiintunutta käytäntöä unihäiriöiden hoitamiseksi. Unen määrän ja tarpeen arviointi Lapsen unen laadun tarkastelu aloitetaan selvittämällä, paljonko lapsi keskimäärin nukkuu. Vanhemman subjektiivinen käsitys tästä ei useinkaan ole tarkka. Mitä pienemmästä lapsesta on kyse, sitä vaikeampi vanhemman on luotettavasti arvioida lapsen unen saantia. Vuorokautinen uni jakautuu useaksi uni periodiksi, jolloin arviointivirheet helposti kertautuvat. Subjektiivisen arvioinnin kannalta ongelmallisia ovat myös ne tapaukset, joissa lapsen unen määrä/laatu vaihtelee suuresti päivästä toiseen. Luotettavan arvion saamiseksi tarvitaankin unipäiväkirjan pitoa 7 14 vuorokauden ajan. Unipäiväkuvio 1. Unen rakenteen kehitys lapsuus- ja nuoruusiässä. men toiminnassa, lämpötilassa ja lihasjänteydessä. Monilla hormoneilla on oma vuorokauden aikainen vaihtelunsa. Kaikki tämä säätely on ihmisen syntyessä vielä epäkypsää. Varhaislapsuudessa aivosähkötoiminnan aaltomuodot ovat jäsentymättömiä ja aallonpituudet hitaampia kuin kypsissä aivoissa. Melatoniinin syklinen eritys, joka lisääntyy pimeän tullessa, kypsyy vähitellen ensimmäisten elinviikkojen aikana kolmen kuukauden ikään mennessä (12). Nukahtamiseen liittyvä lämpötilan lasku kypsyy kolmen kuukauden ikään mennessä, mutta myös ulkoisilla, vuorokauden aikavaihtelua korostavilla tekijöillä (esim. valo, ruokinta rintamaidolla lapsentahtisesti) voidaan jouduttaa tähän rytmiin pääsyä (12,13). Unen normaali rakenne, joka alkaa kevyen unen vaiheilla (N1 ja N2) jatkuen syvään uneen (N3) ja lopulta päättyen vilkeuneen (R), on nähtävissä vasta noin puolivuotiaalla vauvalla (14) (kuvio 1). Vastasyntyneen EEG:ssä nähdään vain syvän unen esiasteena pidettyä rauhallista unta ja vilkeunen esiastetta, aktiivista unta. Näiden lisäksi nähdään molempien edellisten unenvaiheiden piirteitä omaavaa välimuotoista unta, joka häviää puoleen vuoteen mennessä. Pienen vauvan unijakso voi alkaa suoraan vilkeunella, mikä on myöhemmin aina patologisena pidettävä ilmiö ja liittyy lähinnä voimakkaaseen Kuvio on julkaistu artikkelissa: Scholle S, Beyer U, Bernhard M ym. Normative values of polysomnographic parameters in childhood and adolescence: quantitative sleep parameters. Sleep Med 2011;12: Kuvio julkaistaan Elsevier Ltd.:n luvalla. min vuotiaat 2 3-vuotiaat 4 5-vuotiaat Tanner 1 Tanner 2 Tanner 3 Tanner 4 Tanner vuotiaat Nukahtamisaika Viivästynyt uni Liikehdintäaika Kevyt uni 1 Kevyt uni 2 Syvä uni Vilkeuni unenpuutteeseen tai narkolepsiaan. Jopa yli puolet vastasyntyneen kokonaisunesta on vilkeunta, mutta sen osuus vähenee voimakkaasti ensimmäisen elinvuoden aikana. Varhaisessa leikki-iässä vilkeunen osuus on enää 20 %, minkä jälkeen se säilyy vakiona koko loppuelämän ajan. Syvän unen suhteellinen määrä vastaavasti kasvaa koko ajan ja saavuttaa leikki-iässä 30 %, mikä on tyypillinen syvän unen määrä murrosikään asti, jolloin se vähenee aikuisiän 20 %:iin (15). Syke ja hengitys hidastuvat vauvan nukahtaessa ja ovat syvän unen aikana kaikkein verkkaisimmillaan. Vilkeunen aikana ne kiihtyvät ja muuttuvat epäsäännöllisiksi, valveaikaista muistuttaviksi. Lihasjäntevyydessä vallitsee vilke unen aikana lama, lukuun ottamatta silmän liikuttajalihaksia ja palleaa. Näin mitään suurempaa liikehtimistä ei tämän univaiheen aikana nähdä. Koska myöskään hengityksen apulihakset eivät toimi, hengitys on vilkeunen aikana erityisen altis häiriöille. Unisykliksi eli -jaksoksi kutsutaan eri univaiheiden muodostamaa ketjua, jossa kaikkia univaiheita esiintyy edellä kuvatussa järjestyksessä. Yhden tällaisen jakson pituus on puolivuotiaalla noin tunti. Jakso pitenee leikki-ikään mennessä 1,5 tuntiin, mikä on unijakson pituus myöhemminkin elämässä. Havahtumiset ja heräilyt tapahtuvat usein unijaksojen taitteissa. Varhaisvaiheen unen rakenteelliset ominaispiirteet altistavat yöheräilylle. Heräämiskynnys vilkeunesta on matalampi kuin syvästä unesta, ja lyhyt unijakso johtaa unen kevenemiseen tiheämmin aikavälein. Suurempi unentarve ei vanhempia juuri helpota, sillä puolet varhaisvaiheen unesta nukutaan päiväsaikaan. 2806

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Hublin C, Kaprio J, partinen M, Koskenvuo M. Insufficient sleep--a population-based study in adults. Sleep, 2001;24: Banks S, Dinges DF. Behavioral and physiological consequences of sleep restriction. J Clin Sleep Med 2007;3: Dinges DF, Pack F, Williams K ym. Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4-5 hours per night. Sleep 1997;20: Plessow F, Kiesel A, Petzold A, Kirschbaum C. Chronic sleep curtailment impairs the flexible implementation of task goals in new parents. J Sleep Res 2011;20: Dørheim SK, Bondevik GT, Eberhard-Gran M, Bjorvatn B. Sleep and depression in postpartum women: a population-based study. Sleep 2009;32: Goyal D, Gay C, Lee K. Fragmented maternal sleep is more strongly correlated with depressive symptoms than infant temperament at three months postpartum. Arch Womens Ment Health 2009;12: Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal depression: a community-based study. Pediatrics 2001;107: Hiscock H, Bayer J, Gold L, Hampton A, Ukoumunne OC, Wake M. Improving infant sleep and maternal mental health: a cluster randomised trial. Arch Dis Child 2007;92: Hiscock H, Wake M. Randomised controlled trial of behavioural infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. BMJ 2002;324: Chang JJ, Pien GW, Duntley SP, Macones GA. Sleep deprivation during pregnancy and maternal and fetal outcomes: is there a relationship? Sleep Med Rev 2010;14: Himanen SL, Hasan J. Unenaikainen EEG, polygrafia, unianalyysi. Kirjassa: Partanen J, Falck B, Hasan J, Jäntti V, Salmi T, Tolonen U, toim. Kliininen neurofysiologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim Mirmiran M, Maas YG, Ariagno RL. Development of fetal and neonatal sleep and circadian rhythms. Sleep Med Rev 2003;7: Rivkees SA. Developing circadian rhythmicity in infants. Pediatr Endocrinol Rev 2003;1: Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL Jr., Quan SF. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine Scholle S, Beyer U, Bernhard M ym. Normative values of polysomnographic parameters in childhood and adolescence: quantitative sleep parameters. Sleep Med 2011;12: kirjan perusteella lasketaan keski määräinen unensaanti. Unen pituuden suuret vaihtelut seurannan aikana kielivät epäsäännöllisestä vuoro kausirytmistä. Unen saantia ei voida luotettavasti arvioida, jos unirytmi on kovin epäsäännöllinen. Unen tarve Kun lapsen keskimääräinen unen saanti on selvitetty, arvioidaan riittääkö se tälle lapselle. Unen määrä tulee suhteuttaa siihen, mikä lapsen unen tarve on. Vastasyntynyt nukkuu keskimäärin 16 tuntia vuorokaudessa, 1-vuotias noin t/vrk ja 7-vuotias noin 9 10 t/vrk (16). Koska unen tarve vaihtelee suuresti, ikäryhmäkeskiarvot toimivat kliinisessä työssä vain suuntaa antavana tukena. Keskiarvotiedon perusteella riittävästi nukkuva lapsi voi kärsiä unen puutteesta, jos unen tarve on keskimääräistä suurempi tai unen laatu on huono. Toisaalta lyhytuninen lapsi ei kärsi univajeesta, jos hänen biologinen unentarpeensa on vähäinen. Univajeesta kärsivä lapsi oireilee päivisin olemalla ärtynyt ja levoton. Jos lapsi on päivisin virkeä, rauhallinen ja hyväntuulinen, merkittävä univaje on epätodennäköinen. Epäselvissä tapauksissa unen pituutta tulisi kokeeksi pidentää asteittain esimerkiksi tunnilla vuorokaudessa ja seurata miten se vaikuttaa lapsen vointiin. Pienen vauvan unen pituuteen voi olla vaikea suoraan vaikuttaa, ja tällöin tulee pyrkiä korjaamaan ensisijaisesti vuorokausirytmiä ja unen laatua. Sopivan uniajan määrittäminen Lopuksi arvioidaan, onko tarjolla oleva uniaika (vanhempien ylläpitämä tai toivoma vuorokausirytmi) sopiva suhteessa lapsen unentarpeeseen. Uniaikojen tulee vastata lapsen unentarvetta. Liian pitkä tarjolla oleva uniaika voi ilmetä nukahtamisvaikeutena tai yöheräilynä. Jos yöllinen unipaine jää vähäiseksi, lapsi herättelee öisin tiheään eikä nuku sikeästi (tapausesimerkki 1). Tällöin uni- ja valveajan eroja tulee korostaa ja lyhentää kokonaisuniajan kestoa niin, että yöhön saadaan selkeä yhtäjaksoinen sikeän unen jakso. Leikki- tai kouluiässä nukahtamisvaikeuden taustalta löytyy toisinaan liian pitkä tarjolla oleva uniaika (tapausesimerkki 2). Tällöin vanhemmat eivät ole huomanneet sopeuttaa vuorokausirytmiä lapsen iän mukana vähenevään unentarpeeseen. Unen tarve vähenee ensimmäisen ikävuoden aikana keskimäärin 3 4 t/vrk ja sen jälkeen keskimäärin 20 min/ikävuosi murrosikään saakka. Nukkumaanmenoaikojen (ts. tarjolla olevan uniajan) tulee muuttua samassa suhteessa. Vuorokausirytmin arviointi Unen määrän jälkeen tarkastellaan lapsen vuoro kausirytmiä. Vanhempien on usein vaikea kuvata lapsen uni-valverytmiä erityisesti silloin, kun lapsen unen laatu on huono. Unipäiväkirjasta katsotaan, kuinka paljon uniajat vaihtelevat päivästä toiseen ja muuttuuko rytmi viikonloppuisin (kuvio 2). Vuorokausirytmin säännöllistäminen on tärkeää aina kun lapsella on univaikeuksia (17). Vuorokausirytmi kehittyy nopeasti ensimmäisen puolen vuoden aikana, mutta päiväunien asteittain vähentyessä muutoksia tapahtuu ainakin 2 3 vuoden ikään saakka. Nuoruusiässä unirytmi viivästyy, mahdollisesti osin biologisista tekijöistä johtuen, vaikka unen tarve ei juurikaan muutu (ks. tässä numerossa Urrila ym. s ). Vuorokausirytmin ongelmat Varhaislapsuudessa (alle 1 v) yksi tavallisimmista vanhempia rasittavista uniongelmista on vakiintumaton vuorokausirytmi. Vastasyntyneisyyskaudella se heijastelee biologista kypsymättömyyttä, mutta pitkittyessään se kertoo todellisesta unihäiriöstä. Vauvalla on valmius nukkua säännöllisessä rytmissä noin 3 4 kuukauden iästä alkaen, joskin yksilöllinen vaihtelu kehitysaikataulussa on suurta. Tyypillinen rytmiongelmasta kärsivä vauva nukkuu epäsäännöllisesti pitkiä päiväunia ja alkaa unentarpeen vähentyessä herätellä yöaikaan, kun valtaosa unentarpeesta tulee tyydytetyksi jo päivisin. Rytmi ei aina asetukaan itsestään vanhempien toivomaan tahtiin, vaan siihen tarvitaan systemaattista johdattelua. Yöllisen pääunijakson pidentyminen onnistuu vasta sitten, kun päiväunien määrä on vähentynyt niin paljon, että unenpainetta jää riittävästi yöhön. Asian kääntöpuoli on se, että yliväsynyt lapsi ei toisinaan saa unen päästä kiinni illalla, jos päivällä unta on tullut liian vähän. Vanhemmat joutuvat tasapainoilemaan liian pitkän ja liian lyhyen päiväunen välillä. Päiväunia poisjättävä lapsi voi olla kärttyinen iltaisin, eikä vaivaan ole helppoa ratkaisua. Vaihe on 2807

4 katsaus Kuvio 2. Unipäiväkirjan avulla tarkastellaan lapsen uni-valverytmiä eri päivinä. Viikonpäivä Nukkumaanmenoaika Heräämisaika Uni Torkahdus tai kevyt uni Unihäiriöön liittyvä oire Nukahtamisen kesto, min J K L Unen laatu Unen kokonaismäärä, t ma ti ke to pe la su 16 Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. Sleep duration from infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 2003;111: Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B, Kurtz ES. A nightly bedtime routine: impact on sleep in young children and maternal mood. Sleep 2009;32: Paavonen EJ, Pesonen AK, Heinonen K, Almqvist F, Räikkönen K. Hoivaten hyöhensaarille. Positiivisten rutiinien menetelmä lasten unihäiriöiden hoidossa. Duodecim 2007;123: Burnham MM, Goodlin-Jones BL, Gaylor EE, Anders TF. Nighttime sleep-wake patterns and selfsoothing from birth to one year of age: a longitudinal intervention study. J Child Psychol Psychiatry 2002;43: Simard V, Nielsen TA, Tremblay RE, Boivin M, Montplaisir JY. Longitudinal study of preschool sleep disturbance: the predictive role of maladaptive parental behaviors, early sleep problems, and child/mother psychological factors. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162: El-Sheikh M, Buckhalt JA, Mize J, Acebo C. Marital conflict and disruption of children s sleep. Child Dev 2006;77: Saarenpää-Heikkilä O, Paavonen EJ. Imeväisen uniongelmat. Duodecim 2008;124: kuitenkin yleensä lyhytkestoinen, vain muutamia viikkoja/kuukausia. Toisinaan lepohetki (ei kuitenkaan nukkuminen!) alkuillasta voi helpottaa pahantuulisuutta. Joskus vanhemmat epäilevät päiväunia nukahtamisvaikeuksien syyksi. Tällöin he saattavat haluta vieroittaa lapsen päiväunilta jo ennen kuin hän on kypsä siihen. Parempi tapa hoitaa nukkumaan asettautumisen ongelmaa on kuitenkin positiivisten rutiinien menetelmä (18). Toisinaan ongelmana on liian aikainen tai myöhäinen vuorokausirytmi. Rytmin ollessa l iian aikainen, lapsi nukkuu selkeän yhtenäisen unijakson alkuillasta tai -yöstä, mutta alkaa sen jälkeen herätellä tiheästi, sillä hän on jo nukkunut pääunijaksonsa ja on virkeä. Ongelma johtuu vuorokausirytmin ajoittumisesta väärin suhteessa muun perheen rytmiin. Tässä tapauksessa pääunijakson ajoittumista tulee siirtää myöhemmäksi niin, että se vastaa paremmin muun perheen rytmiä. Rytmi voi siirtyä myös liian myöhäiseksi; tällöin yöunille asettautuminen käy vaikeaksi ja lapsi saa unen päästä kiinni liian myöhään suhteessa toivottuun rytmiin. Positiivisten rutiinien interventio tarjoaa tähän ongelmaan oivan hoitokeinon (18). Nukkumaanmenoaikaa myöhennetään tilapäisesti niin, että nukahtaminen sujuu iltatoimien jälkeen helposti ja nukuttamistaisteluilta vältytään. Sen jälkeen rytmiä ryhdytään aikaistamaan asteittain. Vaikka vuorokausirytmin ongelmat ovat yleisimpiä nimenomaan vauvoilla, voivat myös isommat lapset kärsiä erilaisista vuorokausirytmiin liittyvistä ongelmista. Tyypillisimmin kyseessä on tällöin epäsäännöllinen vuorokausirytmi, joka useimmiten näkyy nukahtamisvaikeutena tai unen laadun heikentymisenä. Teiniiässä viivästynyt unijakso on yleinen ongelma. Siinä sisäinen kello käy tahdissa, joka vaikeuttaa nukahtamista riittävän ajoissa (ks. tässä numerossa Urrila ym. s ). Unihäiriöt Unen tarpeen ja vuorokausirytmin ongelmien kartoituksen jälkeen käydään läpi mahdolliset lapsuusiälle spesifiset unihäiriöt. Ne tulee kliinisessä työssä pyrkiä erottamaan toisistaan, sillä eri unihäiriöt edellyttävät erilaista hoitoa (taulukko 1). Nukahtamisvaikeudet, yöheräily ja unirytmin ongelmat muodostavat yleisimmin esiintyvän ja syiltään ja hoidoiltaan yhtenäisen 2808

5 tieteessä taulukko 1. Lasten unihäiriöiden arviointi ja hoito kliinisessä työssä. Selvitä unipäiväkirjan avulla, paljonko lapsi keskimäärin nukkuu. Pohdi vanhempien kanssa, mikä on lapsen unentarve. Arvioi onko tarjolla oleva uniaika adekvaatti suhteessa lapsen unen tarpeeseen. Selvitä millainen lapsen vuorokausirytmi on. Arvioi vastaako vuorokausirytmi ikätasolle normaalia rytmiä ja onko se sopiva perheen rytmin kannalta. Suunnittele yhdessä perheen kanssa säännöllinen vuorokausirytmi, joka vastaa lapsen unentarvetta ja kehitystasoa. Arvioi, onko lapsella myös unihäiriö ja määrittele mistä uniongelmasta on kyse ( nukahtamisvaikeus, herääminen/herättely, liian aikainen herääminen, uniassosiaatioongelma, nukkumaan asettautumisen vaikeus). Pohdi, onko koettu univaikeus ensisijaisesti lapsen vai vanhemman ongelma. Aloita häiriötyypin mukainen strukturoitu unihäiriön hoito (unikoulu), kun olosuhteet ovat optimaaliset. Seuraa unen laadun korjaantumista ja tue vanhempia hyvien unitottumusten ylläpitämisessä Auta vanhempia huomaamaan myönteisiä muutoksia lapsen unirytmissä. 23 Morrell J, Steele H. The role of attachment security, temperament, maternal perception, and care-giving behavior in persistent infant sleeping problems. Infant Mental Health 2003;24: Trockel M, Manber R, Chang V, Thurston A, Taylor CB. An delivered CBT for sleep-health program for college students: effects on sleep quality and depression symptoms. J Clin Sleep Med 2011;7: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): E. Juulia Paavonen: Apuraha (Lastentautien tutkimussäätiö). Outi Saarenpää-Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia. ryhmän. Ne edustavat univuorovaikutuksen ongelmia. Unettomuus yleistyy teini-ikää lähestyttäessä. Erilaiset parasomniat, hypersomniat, nukkumisen liikehäiriöt sekä hengityshäiriöt käsitellään toisaalla tässä numerossa (ks. Saarenpää-Heikkilä, s ). Nukahtamisvaikeudet ja yöheräily liittyvät usein vuorokausirytmin ongelmiin. Se johtunee osittain siitä, että nykyään vauvan hoidossa pyritään lapsentahtisuuteen ja reagoidaan herkästi itkuun. Se on hyvä lähtökohta, mutta ai noana ohjenuorana johtaa usein arjen epäsäännölliseen kaaokseen ja vanhempien uupumiseen. Toisinaan yöheräily liittyy uniassosiaatioongelmaan. Pienille vauvoille on tyypillistä, että he tarvitsevat vanhemman apua nukahtamiseensa. Vain harvat osaavat tämän myötäsyntyisesti. Itsekseen nukahtaminen on kuitenkin keskeinen taito yhtenäisen yöunen kehittymisessä (19). Uniassosiaatio-ongelma liittyy siihen, että lapsi tarvitsee öisin vanhemman apua pystyäkseen nukahtamaan unijaksojen välissä (20). Jos vauva nukahtaa vanhemman avustamana (esimerkiksi imetyksen tuella), herää hän pahimmillaan joka unijakson lopulla itkemään, koska ei osaa nukahtaa uudelleen itse. Kun tuttua nukuttamismenettelyä toistetaan, vauva nukahtaa pian uudelleen. Niinpä vanhempi ei useinkaan pidä ongelmana nukahtamista, vaan toistuvaa yöheräilyä. Tämän vuoksi on aina tärkeää kysyä, miten lapsi nukahtaa. Uniassosiaatio-ongelma selittää, miksi yösyötöt jatkuvat pitkälle yli puolen vuoden, vaikka niitä ei kasvun vuoksi tarvittaisi enää kuuden kuukauden iän jälkeen. Kun lapsi kasvaa ja oppii ennakoimaan tulevia tapahtumia, nukahtamisvaikeudet alkavat yleistyä yöheräilyn vähentyessä. Leikki-ikäisen tyypillisin uniongelma on nukkumaan asettautumisen vaikeus. Siinä iltatoimet muuttuvat nukuttamistaisteluksi, eikä lapsi saa unen päästä kiinni vanhempien toivomana ajankohtana. Pohjimmiltaan kyse on vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen ongelmasta, joka aiheutuu siitä, etteivät nukkumaan menemiseen liittyvät säännöt ole selkeät ja johdonmukaiset. Tilanteen pitkittyessä myös lapsen vuorokausirytmi voi siirtyä myöhempään. Unihäiriöiden lisäksi on syytä erikseen kartoittaa tilapäiset stressitekijät, jotka voivat heikentää unen laatua. Näitä ovat esimerkiksi elämäntilannetekijät sekä pitkäaikaiset ja akuutit somaattiset sairaudet. Esimerkiksi perheristiriidat heijastuvat helposti lapsen unen laatuun (21). Jos unihäiriöllä on ulkoinen syy tai vuorokausirytmi on väärä, hoito tulee kohdentaa ensi sijaisesti primaariseen syytekijään (esimerkiksi maitoallergiaa tai atopiaa tulee hoitaa ennen uni-intervention aloittamista). Unikoulut Unikoulu-termi viittaa käsitteenä heterogeeniseen joukkoon erilaisia menetelmiä, joilla pyritään korjaamaan lapsen unen jatkuvuudessa esiintyviä ongelmia (22). Se on yläkäsite, joka sisältää erilaisia tapoja ja keinoja opettaa lasta nukkumaan. Eri menetelmiä voi ja tulee nykykäsityksen mukaan sovittaa perheen yksilöllisten toiveiden mukaisesti. Käytännön työssä on välttämätöntä määrittää, mistä unihäiriöstä on kyse ja täsmentää, mikä unikoulu siihen on valittu ja miten menetelmää on räätälöity kunkin lapsen/perheen kohdalla. Unihäiriöiden hoito esimerkiksi erilaisilla strukturoiduilla interventioilla tulisi aloittaa vasta sellaisessa vaiheessa, kun edellytykset unikoulun toteutumiselle ovat mahdollisimman hyvät (taulukko 2). Esimerkiksi ulkoisten stressi tekijöiden minimoiminen on toivottavaa ennen unihäiriön hoitoa, sillä perheen rauhaton ja menevä elämäntapa voi olla unihäiriön keskeinen syy. Tassu-unikoulu tähtää uniassosiaatio-ongelman hoitoon (22). Tassu-unikoulussa pyritään 2809

6 katsaus Ilta toimet voivat muuttua nukuttamistaisteluksi, jos käytännöt eivät ole selkeät ja johdonmukaiset. taulukko 2. Unikoulun aloittamisen edellytykset. Lapsella tulee olla ikätasolle adekvaatti vuorokausirytmi. Lapsen vuorokausirytmin tulee olla säännöllinen. Lapsen tulee olla terve. Perheen elämäntilanteen tulee olla rauhallinen. Unta haittaavat ympäristötekijät tulee minimoida ennen aloitusta. Vanhempien tulee suhtautua myönteisesti unikoulun aloittamiseen. tukemaan lapsen taitoa nukahtaa itsekseen vähentämällä asteittain vuorovaikutusta nukahtamistilanteessa jättämättä lasta kuitenkaan yksin itkemään. Samaan pyritään myös pistäytymismenetelmillä, joissa totutetaan lasta nukahtamaan ilman vanhemman läsnäoloa. Näistä unikouluista on lukuisia erilaisia variaatioita. Osassa niistä itsekseen rauhoittumiseen totutellaan asteittain ja sallien vanhemman läsnäolo, toisissa suoraviivaisemmin kerrasta poikki -menetelmällä. Kaikissa kuitenkin pyritään siihen, että lapsi oppii nukahtamaan itsekseen ilman vanhemman apua. Positiivisten rutiinien menetelmä Leikki-ikäisten lasten nukahtamisvaikeuksia ja vuorokausirytmin ongelmia voidaan hoitaa positiivisten rutiinien menetelmällä, millä tarkoitetaan pitkähköä mukavien iltatoimien sarjaa, joka johdattelee lapsen unille. Näin nukkumaanmenosta pyritään luomaan ennustettava, miellyttävä tapahtuma. Johdonmukaisuus ja säännöllisyys onkin aina tärkeää etsittäessä avaimia ehjiin öihin (23). Tähän voidaan liittää jo edellä mainittu viivästetty nukkumaanmeno, jolla pyritään siihen, että nukahtaminen sujuu mahdollisimman helposti. Kun nukkumaanmeno alkaa sujua hyvillä mielin, varhennetaan iltatoimia asteittain kohti sopivaa ajankohtaa (18). Isomman lapsen nukahtamiseen liittyvää ahdistusta voidaan helpottaa kognitiivisen terapian keinoin, vaikka lapsia koskevat tutkimukset tästä hoitomuodosta ovat vielä vähäiset (24). Unihäiriöiden hoito on paljon muutakin kuin unikoulua. Se on vanhemman ja lapsen välisen hyvän vuorovaikutuksen tukemista, säännöllisten elämäntapojen noudattamista ja unenhuollollisten menetelmien opettelua ja niiden neuvomista perheille kädestä pitäen. Yksi neuvontakerta ei yleensä riitä, vaan perheet tarvitsevat tukea myös prosessin aikana, vähintään esimerkiksi puhelimitse. Lopuksi Uniongelmien selvitystyö on monesti aikaa vievää, mikä asettaa haasteen neuvolatyöskentelylle. Sille tulisi kuitenkin varata riittävästi aikaa ja tunnistaa mahdollisimman varhain ne perheet, joissa rikkonainen uni uhkaa muodostua keskeiseksi perhettä kuormittavaksi ongelmaksi. Vaikka lasten unihäiriöt heijastelevat usein todellisia unen ongelmia, toisinaan vanhempia huolestuttavat ilmiöt ja perhettä kiusaavat herättelyt edustavat ikätasolle tyypillistä nukkumiskäyttäytymistä. Vanhemmat tarvitsevatkin paljon tukea neuvoloilta oppiakseen ymmärtämään ja ohjaamaan lapsen unta oikein. Jos lapsi nukkuu sinänsä ikätasoisesti, ei aikuisen riittämättömän unen saannin hoito ole lapsen unikoulu vaan unen saannin turvaaminen esimerkiksi vanhempien vuorottelujärjestelyin tai ulko puolisen avun turvin. Valtaosa unen ongelmista voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, mutta jos diagnostiikassa on epäselvyyttä tai herää epäily vakavammasta taustasairaudesta (esimerkiksi mielenterveyden ongelmat, narkolepsia) tai lapsen laiminlyönnistä, voidaan tarvita erikoissairaanhoidon tai lastensuojelun tukea. Unihäiriöiden hoitaminen edellyttää pitkäjänteisyyttä ja asteittain toteutettavia muutoksia perheen arjessa ja toimintatottumuksissa. Noudattamalla hyvää unenkehitystä tukevia toimintatapoja jo varhaislapsuudesta lähtien voidaan ennaltaehkäistä vanhempien väsymystä ja myöhempiä nukkumisen ongelmia. Vanhemmat tarvitsevat erityistä kannustusta ja tukea jaksaakseen ylläpitää säännöllisiä unitottumuksia myös kuormittavissa olosuhteissa. Tapausesimerkki 1: Yöherättelijän tarina 8 kk ikäinen tyttö nukkui kahdet 2 3 t mittaiset päiväunet sekä toisinaan lyhyet iltapäivän unet 30 min. Yöunille hän asettui helposti klo 19 nukkuen klo 24:ään sikeästi. Sen jälkeen hän alkoi herätellä tunnin välein, eivätkä vanhemmat saaneet häntä nukahtamaan helposti. Tyttö itki öisin pitkiä jaksoja, jopa tunninkin. Päivisin hän oli virkeä ja hyväntuulinen. 2810

7 tieteessä Lapsen unensaanti ja -tarve oli unipäiväkirjan perusteella noin 13 t/vrk. Ongelmana oli väärä vuorokausirytmi. Lähes puolet kokonaisunesta tulee päiväaikaan. Tämän ikäisellä lapsella korkeintaan 30 % kokonaisunesta saa tulla päivisin. Lapsi herättelee öisin, koska on jo nukkunut pääunijaksonsa ja on virkeä, unipainetta ei ole riittävästi ylläpitämään hyvää unirytmiä aamuyöstä. Unirytmiä tulee tasata esimerkiksi seuraavasti: päiväunet 10 12:30, sekä 14 15:30, yöunet klo Yöunijaksoa tulee myöhentää, jotta se vastaisi perheen rytmiä paremmin. Tapausesimerkki 2: Illanvirkun iltapuuhat 4-vuotias poika käy iltatoimien jälkeen unille klo 19:30, on vuoteessa levoton ja rauhaton, ja saa unen päästä kiinni klo 22, sen jälkeen nukkuu sikeästi ja herää klo 7 päiväkotiin, jossa nukkuu yhdet noin 1 tunnin mittaiset päiväunet. Päivisin ei ole havaittu univajeen oireita. Vanhemmat ovat kuormittuneita nukahtamisvaikeuksien vuoksi. Lapsen unensaanti on noin 10 t/vrk, mikä on ikään nähden niukanpuoleista. Unen saanti voi kuitenkin olla riittävä, koska univajeen oireita ei ole. Nukahtamisvaikeus johtuu liian pitkästä tarjolla olevasta uniajasta. Ensin nukkumaanmenoaikaa tulee myöhentää niin, että nukahtaminen sujuu helpommin (esim. 21:30 7:00) Lisäksi tulee suunnitella säännölliset iltatoimet ja sopia nukkumaan menemisen pelisäännöistä. Myöhemmässä vaiheessa nukkumaanmenoaikaa voidaan asteittain aikaistaa (esimerkiksi ad 20:30 7:00), ja tarvittaessa samalla vähentää päiväunia asteittain. Nukahtamisvaikeuden väistyttyä on hyvä selvittää, voiko lapsi paremmin kokonaisuniajan ollessa hieman pidempi, esimerkiksi 20:30 7:30 (noin 11 t/vrk) ja viikonloppuisin 20:30 8:30 (12 t/vrk). n English summary > in english Clinical assessment of sleep disorders in childhood. Norspan lievittää kipua tasaisesti 7 päivää ympäri vuorokauden. NOR-2012-JUL-03 Norspan 5 mikrog/t, 10 mikrog/t ja 20 mikrog/t depotlaastari Norspan on matala-annoksinen vahva opioidi. Vaikuttava aine: buprenorfiini. Käyttöaiheet: Muusta kuin syövästä johtuvan keskivaikean kivun hoito, kun riittävään kivunlievitykseen tarvitaan opioidia. Ei sovi akuutin kivun hoitoon. Annostus ja antotapa: Vähintään 18-vuotiaat: Aloitusannoksena tulee käyttää pienintä Norspan-annosta (5 mikrog/t). Potilaan aiempi opioidien käyttö, yleistila ja sairaus tulee ottaa huomioon. Hoidon aloitus- ja titrausvaiheessa potilaiden tulee käyttää lyhytvaikutteisia vara-analgeetteja tavanomaisilla suositusannoksilla tarpeen mukaan, kunnes Norspanin analgeettinen teho saavutetaan. Annosta ei tule suurentaa, ennen kuin hoitoa on jatkettu 3 päivää, jolloin maksimivaikutus on saavutettu. Annoksen suurentamiseksi laastari tulee vaihtaa suurempaan tai laastareita tulee kiinnittää eri ihoalueille, ei kuitenkaan useampaa kuin 2 laastaria samanaikaisesti. Uutta laastaria ei saa kiinnittää samalle ihoalueelle ennen kuin edellisen käytöstä on kulunut 3-4 viikkoa. Laastaria käytetään yhtäjaksoisesti 7 päivän ajan. Hoitoa ei tule jatkaa pitempään kuin on ehdottoman välttämätöntä. Vastaaiheet: Yliherkkyys buprenorfiinille tai apuaineelle. Opioidiriippuvuus tai huumevieroituksen hoito. Tilanteet, joissa hengityskeskus ja hengitystoiminta ovat vaikeasti lamaantuneet tai saattavat lamaantua vaikeasti. MAO-estäjien käyttö, myös edeltävien 2 viikon aikana. Myasthenia gravis. Delirium tremens. Varoitukset ja varotoimet: Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on epilepsia, pään vamma, sokki, tuntemattomasta syystä johtuva tajunnan tilan aleneminen, kallonsisäinen leesio, kohonnut aivopaine tai vaikea maksan vajaatoiminta. Buprenorfiinin käyttöön on liittynyt merkitsevää hengityslamaa etenkin, kun sitä on annettu laskimoon. Buprenorfiinilla on rajallista euforisoivaa vaikutusta ja se voi aiheuttaa pitkäaikaiskäytössä fyysistä riippuvuutta. Yhteisvaikutukset: MAO-estäjät (ks. Vasta-aiheet). CYP3A4-estäjät ja -indusorit ja maksan verenkiertoa mahdollisesti heikentävät lääkevalmisteet saattavat vaikuttaa buprenorfiinin farmakokinetiikkaan. Bentsodiatsepiinit ja muut keskushermoston toimintaa lamaavat aineet voivat aiheuttaa famakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Raskaus ja imetys: Raskaudenaikainen käyttö on vasta-aiheista, eikä hedelmällisessä iässä olevien naisten tule käyttää Norspania ilman tehokasta ehkäisyä. Käyttöä imetyksen aikana tulee välttää. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Norspan vaikuttaa voimakkaasti ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: päänsärky; huimaus; uneliaisuus; ummetus; suun kuivuminen; pahoinvointi; oksentelu; kutina; punoitus; kiinnityskohdan reaktiot; ruokahaluttomuus; sekavuus; masentuneisuus; unettomuus; hermostuneisuus; ahdistuneisuus; parestesiat; vasodilataatio; hengenahdistus; vatsakipu; ripuli; dyspepsia; ihottuma; hikoilu; eksanteema; väsymys; voimattomuus; kipu; turvotus; rintakipu. Harvinaisemmat, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (VMH c ALV) 9/2012: 5 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 30,37 ; 10 mikrog/t, 4 depotlaastaria 53,94 ; 20 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 95,03. Korvattavuus: Peruskorvattava reseptilääke. Määräämisehto: Valmistetta saa määrätä vaikeiden kiputilojen hoitoon perehtynyt lääkäri. Huom. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Mundipharma Oy. 2811

8 english summary E. Juulia Paavonen Adjunct Professor Helsinki University Central Hospital, Department of Child Psychiatry Senior Researcher National Institute for Health and Welfare, THL Outi Saarenpää-Heikkilä M.D., Ph.D., Paediatrician Tampere University Hospital, Department of Paediatrics Clinical assessment of sleep disorders in childhood. Sleep disorders in children commonly affect families everyday life. The smaller the children are, the greater the impact of sleep disorders on their parents. Knowledge of sleep structure and sleep development helps to understand the aetiology of sleep disorders and the basis for their treatment. Before starting to treat sleep disorders, sleep duration, the need for sleep and the day and night rhythm need to be assessed, the type of sleep disorder defined and predisposing factors identified. After the assessment performed in cooperation with the family, treatment should be targeted at the basic reason for the sleep disorder. 2811a