Etelä-Savon sairaanhoitopiirin Geriatrian yksikön toimintamalli alkaen

Transkriptio

1 Etelä-Savon sairaanhoitopiirin Geriatrian yksikön toimintamalli alkaen Toimintamallityöryhmä Pirjo Ihalainen Jaana Parkkonen Orvokki Tuukkanen Marjo Räsänen Salli Koiramäki Aino Mäkitalo

2 Sisällys Johdanto... 3 Geriatrian ja muistipoliklinikan toiminta... 4 Geriatrian yksikön henkilökunta... 5 Etelä-Savon sairaanhoitopiirin geriatrian yksikön palvelutuotanto ja lähetekäytännöt... 5 Geriatrian yksikön toiminnan kehittäminen, osaamisen ylläpito ja vahvistaminen... 7 Johtaminen ja toiminnan seuranta... 7

3 Johdanto Muistisairauksiin sairastuu Suomessa vuosittain noin henkilöä. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueella sairastavien määrä lisääntyy henkilöllä vuosittain. Geriatrian erikoisalaan kuuluvat sairaudet, joiden tutkiminen, hoitaminen ja kuntoutus vaativat ikääntyneiden henkilöiden erityisongelmien tuntemusta. Vanhuksen toimintakykyä (kuvio 1)ja terveydentilaa arvioitaessa otetaan aina huomioon myös sosiaalinen ja psyykkinen tilanne. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen geriatristen asiakkaiden ja muistisairauksista kärsivien asukkaiden hoitoa ja palvelua kehitetään siten, että alueen perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja vanhuspalvelut muodostavat alueellisesti ja asiakaslähtöisesti toimivan palvelukokonaisuuden. Kehittämistyötä tehdään tiiviissä yhteistyössä ESPER- ja ESSO-hankkeiden kanssa. Ensimmäisessä vaiheessa yhdistetään erikoissairaanhoidon geriatrian poliklinikka ja Mikkelin kaupungin muistipoliklinikka alkaen. Perustettavaa yksikköä kutsutaan geriatrian yksiköksi. Perustettavan yksikön toimintaa kehitetään toiminnallisesti vastaamaan aiempaa paremmin alueen asukkaiden tarpeita. Toimintoja kehittämällä sujuvoitetaan potilaiden hoitopolkua, vahvistetaan asiantuntijuutta ja hillitään kustannuksia päällekkäisiä toimintoja poistamalla ja optimoimalla henkilöstön käyttöä. 3

4 Geriatrian yksikön toiminta alkaen Etelä-Savon sairaanhoitopiirin geriatrian yksikkö tuottaa palveluja Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen 70 -vuotta täyttäneille ja iäkkäämmille asukkaille. Muistipoliklinikkatoimintaa on tällä hetkellä myös Kangasniemen terveyskeskuksessa ja Pieksämäen sairaalan neurologian poliklinikalla ja alueella toimii muistihoitajia, jotka ovat pääosin kotihoidossa työskenteleviä sairaanhoitajia. Alle 70-vuotiaat muistioireiset ohjataan tutkimuksiin ja hoidon aloitukseen Etelä-Savon sairaanhoitopiirin neurologian poliklinikalle. Perustettavan yksikön toiminnan suunnittelu aloitettiin integroitavien yksiköiden nykyisten toimintamallien kuvaamisella. QPR-järjestelmästä löydettävissä olevat toimintamallikuvaukset (liite 1) koottiin nykytilan kuvaukseksi, joka toimii uuden toimintamallin suunnittelutyön pohjana. Perustettavan yksikön toiminnan suunnittelussa ja kehittämisessä hyödynnetään sekä sairaanhoitopiirin että Mikkelin kaupungin aiemmin toimineiden geriatrian ja muistipoliklinikoiden toimintamalleja sekä haetaan vertailutietoa muista vastaavista yksiköistä Suomessa. Tavoitteena on näin kehittää toimintaa, mikä vastaa parhaiten alueen väestön tarpeisiin. Uuden yksikön toiminnassa ei eritellä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimintaa, vaan koko yksikkö toimii saman, yhden hallinnon alla. Toiminta on asiakaslähtöistä ja palvelua tuotetaan koko sairaanhoitopiirin alueella. Geriatrian yksikkö tekee asiakaslähtöistä, sujuvaa yhteistyötä eri erikoisalojen, mm psykogeriatrian yksikön, kanssa. Uusi toimintayksikkö suunnitellaan niin, että asiakas on palvelukokonaisuuden ydin (kuvio 2), jonka ympärille koostetaan mahdollisimman paljon geriatrisen asiakkaan tarvitsemia palveluita. Ensimmäisessä vaiheessa yhdistetään erikoissairaanhoidon geriatrian poliklinikka ja Mikkelin kaupungin muistipoliklinikka. Toiminnan alkuvaiheessa palveluja tarjotaan pääasiassa muistihäiriöpotilaille. Resurssien lisääntyessä palveluja tarjotaan laajemmin geriatrisille asiakkaille. Palveluprosessi suunnitellaan siten, että asiakas saa joustavasti samalla käynnillä mahdollisimman monta hoitoonsa liittyvää asiaa hoidettua. Geriatrian yksikössä tehdään diagnostiikkaa, hoidon tarpeen kartoituksia ja suunnittelua. Lisäksi toiminta sisältää kontrollikäyntejä, erilasia konsultaatiopalveluja sekä koulutus- ja asiantuntijapalveluja. Yksikkö tarjoaa palveluja koko sairaanhoitopiirille sähköisen asioinnin avulla sekä jalkautuen kuntiin. Konsultaatiopalvelut sisältävät mahdollisuuden ottaa yhteyttä keskussairaalan yksiköistä tai alueelta joko puhelimitse tai sähköisesti effican välityksellä. Geriatri huolehtii erikoistuvien lääkäreiden kouluttamisesta ja antaa asiantuntijapalveluja alueen hoitoyksiköihin ja jalkautuu alueelle. Sairaanhoitaja työskentelee vastaanotolla yhdessä lääkärin kanssa hoitaja-lääkäri työparina. Lisäksi sairaanhoitaja pitää itsenäistä hoitajavastaanottoa, joka sisältää ohjaus- ja seurantakäyntejä, tutkimuskäyntejä sekä konsultaatiopalveluja alueelle ja järjestää koulutustilaisuuksia yhteistyössä alueen toimijoiden kanssa. Sairaanhoitaja huolehtii alueen muistihoitajaverkoston ylläpidosta ja antaa alueelle asiantuntijapalveluja. Sairaanhoitaja huolehtii yhdessä kuntoutus ja - sosiaalipalvelujen kanssa ensitietopäivien järjestämisestä potilaille ja heidän läheisilleen. Jatkohoito ja kuntoutus toteutetaan pääasiallisesti lähipalveluina. 4

5 Yksikkö tekee tiivistä yhteistyötä alueen sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa asiakkaiden sujuvan ja saumattoman palvelukokonaisuuden turvaamiseksi(kuvio 3). Asiakkaan palveluprosessin onnistumisen kannalta olennaisessa roolissa ovat alueen muistiasioihin perehtyneet / muistihoitajina työskentelevät sairaanhoitajat, jotka huolehtivat jatkohoidon toteutumisesta sekä ohjaavat asiakkaan tarkoituksenmukaisten jatkopalveluiden piiriin. Geriatrian yksikön henkilökunta Geriatrian yksikön palveluja tuottaa alkuvaiheessa 1 geriatri ja 2 sairaanhoitajaa. Tavoitteena on saada yksikköön 1 erikoistuva lääkäri mahdollisimman pian. Palveluja tuotetaan polikliinisesti tavalla, joka tukee potilaan kotona pärjäämistä ja saumatonta hoitopolkua. Palveluvalikoimaa ja lähetekäytäntöjä arvioidaan ja muokataan tarvittaessa vastaamaan paremmin alueen väestön tarvetta ja hoidon sujuvuutta. Tavoitteena on, että kaikilla työntekijöillä on selkeä käsitys potilaan hoitopolusta. Geriatrian yksikkö mahdollistaa joustavan geriatrin ja muistihäiriöpotilaiden hoitoon perehtyneen sairaanhoitajan konsultaatiomahdollisuuden sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon työntekijöille iäkkäiden hoitoon liittyvissä kysymyksissä. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin geriatrian yksikön palvelutuotanto ja lähetekäytännöt Geriatrian yksikön potilaat tulevat pääsääntöisesti lääkärin lähetteellä. Joustavan toiminnan kannalta muistitutkimuksiin voi tulla myös muistiasioihin perehtyneen / muistihoitajana työskentelevän sairaanhoitajan lähetteellä. Geriatrian yksikön palvelutuotanto: Geriatripalvelut vastaanottotoiminta i. diagnostiikka ii. haasteelliset ajokyvyn arvioinnit iii. muistisairaiden asiakkaiden kontrollikäynnit iv. muiden geriatristen asiakkaiden käynnit v. sanelut, sähköiset määräykset, reseptit, hoitotuet ja muut lausunnot konsultaatiopalvelut i. osastot, päivystys, kunnat ii. akuuttigeriatrian palvelut iii. sähköinen asiointi, videokonsultaatiot alueellinen jalkautuminen (kuntakäynnit, sähköiset palvelut) koulutus- ja asiantuntijapalvelut kotihoidon ja palveluasumisen asiakkaiden hoidon tukeminen 5

6 Sairaanhoitajan palvelut vastaanottotoiminta yhdessä lääkärin kanssa (lääkärin vastaanoton aikana hoitaja tapaa omaisia) lääkärin sähköisten määräysten toteuttaminen lääkityksen tarkastaminen hoitosuunnitelman tekeminen ja kirjaaminen toteutuneen hoidon arviointi hoitoisuusluokittelu itsenäinen sairaanhoitajan vastaanotto o ohjaus- ja seurantakäynnit muistihäiriöpotilaat ja heidän läheiset diagnoosin jälkeen todetun lievän muistihäiriöpotilaan (MCI) seurantakäynnit ja - tutkimukset muiden geriatristen asiakkaiden käynnit sairaanhoitajan konsultaatiopalvelut sähköinen asiointi, videokonsultaatiot verkosto- ja asiantuntijatyö o muistihoitajaverkoston koordinointi o alueellisen koulutuksen suunnittelu yhteistyössä alueen muistihoitajien kanssa o sähköinen asiointi; sähköisen asioinnin kehittäminen ja hyödyntäminen yhteistyössä mm. muistihoitajien kanssa Sosiaalityöntekijän palvelut yhteistyö sosiaalityön yksikön kanssa o vastuusosiaalityöntekijä Kuntoutuspalvelut / Muistikuntoutus tiivis ja toimiva yhteistyö lähipalveluiden kanssa o toiminnan kehittäminen, koska nykytilanteessa kuntoutuspalvelut eivät saavuta kaikkia palveluja tarvitsevia o kotikuntoutuksen tukeminen ensitietopäivät asiantuntijapalvelut ja osaamisen kehittäminen alueellisesti yhteistyö lääkinnällisen kuntoutuksen yksikön kanssa o vastuukuntoutusohjaaja yhteistyö fysiatrian yksikön kanssa ja alueellisesti yhteistyö kolmannen sektorin kanssa Lääkehoidon arviointi yhteistyö sairaanhoitopiirin sairaala-apteekin kanssa tavoitteena farmaseuttien tekemä lääkehoidon kokonaisarviointi lääkärin ja / tai sairaanhoitajan pyynnöstä, sähköinen konsultaatio 6

7 yhteistyö alueen muistihoitajien kanssa Geriatrian yksikön sujuva toiminta edellyttää toisiaan lähekkäin olevaa neljää tilavaa vastaanottohuonetta. Tilojen tulee sijaita pääsisäänkäynnin lähettyvillä, jotta potilaat osaavat perille. Asiakas-WC tilojen tulee olla lähellä vastaanottotiloja. Geriatrian yksikön toiminnan kehittäminen, osaamisen ylläpito ja vahvistaminen Geriatrian yksikkö aloittaa vastaanottotoimintansa Yksi sairaanhoitaja aloittaa työnsä poliklinikalla Tarkoituksena on tarkentaa toimintasuunnitelmaa ja -käytäntöjä yhteistyössä ESSO-hankkeen kanssa mm vertaiskehittämisen avulla ja tehdä tutustumiskäynti tai- käyntejä vastaaviin yksiköihin. Geriatrian yksikön toiminnasta ja yhteistyöstä alueen toimijoiden kanssa järjestetään yhteistyöiltapäivä keväällä Lääkäreille ja sairaanhoitajille mahdollistetaan riittävä, vuosittainen täydennyskoulutus. Alueelle suunnitellaan yhteistä koulutusta, joka mahdollistaa myös verkostoitumista. Johtaminen ja toiminnan seuranta Geriatrian yksikköä johtaa ylilääkäri. Hänen työparinaan toimii osastonhoitaja Pirjo Ihalainen. Yksikön johtamismallina käytetään osallistavaa johtamista ja yhteisistä asioista päätetään yksikkökokouksissa. Johdon tehtävänä on huolehtia, että tuotannolle määritellyt laadulliset ja määrälliset tavoitteet saavutetaan. Toimintaa seurataan kuukausittain sekä talous- että toimintalukujen avulla. Poliklinikkakäynnit laskutetaan käyntikohtaisesti käyntiryhmähinnoilla. Käyntiryhmähinnoissa huomioidaan, että röntgen- ja laboratoriotutkimukset maksaa tutkimusten tilaaja. Vuoden 2015 suunniteltu palvelutuotanto on kuvattu taulukossa 1. Konsultaatioiden lukumäärää ei ole arvioitu taulukkoon, koska toiminta on uutta. Tilannearvio palvelutarpeesta tehdään syksyllä

8 Tuotettavat palvelut Geriatrin palvelut Sairaanhoitaja palvelut Poliklinikkapalvelut, käyntimäärät Vastaanottokäynnit 1000 /vuosi ensikäyntiä seuranta- / uusintakäyntiä Vastaanottokäynnit 1500 /vuosi - Itsenäinen sairaanhoitajan vastaanotto: 500 tutkimus- ja seurantakäyntiä - Lääkärin ja hoitajan työparityöskentely: 1000 käyntiä Osasto- ja alueelliset palvelut Konsultaatiot 500 /vuosi (lyhyt 15 min ja pitkä 60 min) Asiantuntijapalvelut - palvelua tarjotaan tarpeen ja resurssien mukaan Konsultaatiot 1000 /vuosi (lyhyt 15 min ja pitkä 60 min) Asiantuntijapalvelut - palvelua tarjotaan tarpeen ja resurssien mukaan Alueellinen yhteistyö ja koulutukset (lääkärit ja sairaanhoitajat) Noin 12 pv/ vuosi Ensitietopäivät: 1-2/vuosi Taulukko 1. Geriatrian yksikön palvelutuotanto 8

9 VANHUS SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ASIAKKAANA - gerontologinen kuntoutus Toimintakyvyn muutokset Hyvävointinen itsenäisesti arjessa pärjäävä vanhus Vanhus, jolla jonkin verran toimintakyvyn alentumista Jatkuvaa toisten huolenpitoa ja /tai hoivaa tarvitseva vanhus Saatto- hoito Etsivän vanhustyön palvelut Päivätoiminta Omaishoito Terveystarkastukset, toimintakykyarvio Kotikuntoutus Hyvinvointiteknologia esim. palvelutv Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Gerontologinen sosiaalityö Omalääkärin ja -hoitajan, geriatrian yksikön, muiden erikoispoliklinikoiden ja kotisairaalan palvelut sekä lyhytaikaiset sairaala- ja kuntoutusjaksot Kuntien asukkailleen järjestämät palvelut ja Kolmas sektori Tavoitteena mahdollisimman hyvä vointi ja toimintakyky sekä arjessa pärjääminen ja asuminen omassa kodissa tarkoituksenmukaisesti ja yksilöllisesti suunniteltujen palvelujen turvin Kuvio 1 9

10 Kuvio 2 10

11 GERONTOLOGINEN KUNTOUTUS GERIATRIAN YKSIKKÖ geriatripalvelut sairaanhoitajapalvelut PÄIVYSTYS SOSIAALITYÖ KOTIHOITO NEUROLOGIA KOTISAIRAALA OMA LÄÄKÄRI JA OMA HOITAJA asiakas / potilas ja hänen läheisensä SISÄTAUDIT KIRURGIA PSYKIATRIA/ GEROPSYKIATRIA FARMASIA lääkehoidon kokonaisarviointi FYSIATRIAN YK- SIKKÖ LÄÄKINNÄLLINEN KUNTOUTUS Geriatrisen asiakkaan/potilaan hoito ja kuntoutus moniammatillisena ja monialaisena yhteistyönä Kuvio 3 11