Raskaudenaikaisen tupakoinnin vaikutukset lapsen terveydelle

Transkriptio

1 + Raskaudenaikaisen tupakoinnin vaikutukset lapsen terveydelle Mikael Ekblad LT, erikoistuva lääkäri Yleislääketiede, Turun yliopisto Harjavallan terveyskeskus, KSTHKY

2 Sidonnaisuudet LT, yleislääkäri Päätoimi Terveyskeskuslääkäri, Harjavalta, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Sivutoimet Tutkija, Yleislääketiede, Turun yliopisto Yksityislääkäri lääkärikeskus Mehiläinen, Lieto ja Turku Luottamustehtävät Savuton Suomi 2030 valiokunnan jäsen Suomen lääkäriliiton Turun paikallisosaston johtokunnan jäsen Luentopalkkiot Savuttomuuskoulutus (Filha ry)

3 Luennon kulku Tupakoinnin trendit Raskaudenaikaisen tupakoinnin vaikutusmekanismit Raskausajan tupakoinnin lapseen kohdistuvat vaikutukset Miten vähentää raskausajan tupakointia?

4 Tupakoinnin trendit

5 Yleinen tupakointi Suomessa

6 Nuorten tupakkatuotteiden käyttö Suomessa (NTTT 2014) Nuorista (15 24-vuotiaat) miehistä 11 % ja naisista 14 % ilmoitti tupakoivansa päivittäin.

7 Tupakoinnin yleisyys alkuraskauden aikana Pohjoismaissa % Suomi Tanska Norja Ruotsi (muokattu Pohjoismaiset Perinataalitilastot 2014, THL)

8 Raskaudenaikaisen tupakoinnin vaikutusmekanismit

9 Tupakka-altistuksen vaikutusmekanismit sikiöön 9 Nikotiini Suora toksinen vaikutus Häiritsee aivosolujen erilaistumista ja proliferaatiota eläimillä (Slotkin et al. 1986) Nikotiinialtistus aiheuttaa pitkäkestoisia muutoksia nikotiinireseptorien (nachr) toimintaan aivoissa (Chen et al. 2005) Vasokonstriktori heikentää kohdun ja istukan verenkiertoa ja sikiön hapensaantia Nikotiinipitoisuuden ollessa suurimmillaan, kohtuvaltimoiden verenvirtaus vähenee selvästi 15 minuutin ajaksi (Lehtovirta ja Forss 1980) Hiilimonoksidialtistus Tupakalle altistuneilla keskosilla on todettu matalampi aivojen happisaturaatio ensimmäisen elinviikon aikana verrattuna altistumattomiin (Verhagen et al. 2011)

10 + Vaikutusmekanismit sikiöön Epigenetiikka Tupakka-altistuksen haitat lapselle voivat aiheutua epigeneettisten mekanismien kautta DNA metylaatio ja microrna ekspression säätely (Joubert et al. 2016, Knopik 2012, Lee et al. 2015, Richmond et al. 2015) Lisääntynyttä DNA:n metylaatiota tupakalle altistuneilla on todettu mm. aivojen kehitykselle tärkeässä geenissä brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Toledo-Rodriques et al. 2010) (Joubert et al. 2016) Tupakka-altistuksen aiheuttamia epigeneettisiä muutoksia geeneissä, jotka yhdistetty esim. astman ilmaantumiseen (n = 6685, 13 cohorts) Muutoksia todettavissa ainakin nuoreen aikuisuuteen

11 Raskausajan tupakoinnin lapseen kohdistuvat vaikutukset

12 Raskauskomplikaatiot Raskauskomplikaatio Tupakka-altistuksen vaikutus Kohdunulkoinen raskaus Istukan repeämä ja etinen istukka PROM eli sikiökalvojen ennenaikainen repeämä Keskenmeno Kohtukuolema 1,6 3,5 -kertainen riski riippuen tupakoinnin määrästä. Puolison tupakointi lisää riski 1,7- kertaiseksi. Istukan repeämään on todettu 1,5-2 -kertainen ja etisen istukkaan 1,4 4,4 -kertainen riski Yli 10 savuketta/vrk näyttää lisäävään riskiä 2,0 5,3 -kertaiseksi Riski lisääntynyt 1,3-kertaiseksi mikäli äiti tupakoi. 1,5-kertainen riski mikäli äiti tupakoi tai altistuu passiiviselle tupakoinnille

13 Raskaudenaikaisen tupakoinnin tiedetään suurentavan perinataalikuolleisuuden riskin noin 1,5-kertaiseksi (Tikkanen 2008) Ennenaikaisista synnytyksista jopa 15 % johtuu tupakoinnista (Andres ja Day 2000)

14 Tupakoinnin vaikutukset vastasyntyneeseen Tupakalle altistuneilla vastasyntyneillä on todettu tupakasta johtuvia vieroitusoireita Ärtyneisyyttä, hypertoonisuutta, enemmän merkkejä stressistä (Law et al ja Godding et al. 2004)

15 + Tupakka-altistuksen sikiöhaittoja Syntymäpaino Päänympärys Doctoral thesis, Mikael Ekblad

16 Päänympäryksen kehitys raskausaikana (Roza et al. 2007)

17 Tupakka ja aivojen rakenne 17 Raskauden aikana tehdyllä MRI:llä todettiin tupakoinnille altistuneilla pienemmät aivotilavuudet loppuraskaudessa (277.5 vs cm3, p = 0.03) Ei eroa vielä 24 rvk:lla (Anblagan et al. 2013) PIPARI-tutkimus, Pienipainoisia keskosia 232 kpl Raskaudenaikainen tupakointi oli yhteydessä pienempiin etuaivolohko- ja pikkuaivotilavuuksiin lasketussa ajassa (Ekblad et al. 2010)

18 Aivojen toiminta I/II Raskauden aikana tupakalle altistuneilla kahden païva n ikaïsillä vastasyntyneillä todettiin normaalia voimakkaampi elektrofysiologinen reagointi ääniärsykkeisiin (14 altistunutta ja 41 altistumatonta, varmistus kotiniinimittauksilla) (Peck et al. 2010) Viittaa heikentyneeseen kykyyn käsitellä ääniärsykettä, joka saattaa johtaa myoḧempiin kielellisiin ongelmiin Vastaavia löydöksiä myös 6 kk iässä (Kable et al. 2009)

19 Aivojen toiminta II/II El Marroun et al. (2013) tutki 113 tupakoinnille altistunutta lasta ja heidän kontrollit MRI tehtiin 6-8 v. iässä ja Child Behavior Checklist (CBCL) 6 v. iässä Tupakoinnille altistuneilla todettiin aivotilatuuksien muutoksia Pienempi aivojen kokonaistilavuus and kortikaalisen harmaanaineen tilavuus ja myös ohuemmat kortikaalialueet (superior frontal, superior parietal and precentral cortices) Altistuneilla lapsilla oli enemmän käytösongelmia (affective problems) mikä selittyi aivolöydöksillä Raskaudenaikana tupakalle altistuneilla nuorilla on todettu fmritutkimuksissa aivojen toiminnassa muutoksia useilla eri aivoalueilla (Bublitz and Stroud Review 2012) Näyttää siltä, että pitkäaikaisvaikutukset lapsen kehitykseen johtuvat tupakka-altistuksen aiheuttamista aivojen toiminnallisista muutoksista

20 20

21 + Tupakka-altistuksen vaikutus psykiatriseen sairastuvuuteen sisaruspareilla Sisarusparit poimittiin THL:n syntymärekisteristä Kaksi ensimmäistä yksisikiöisenä syntynyttä saman äidin lasta vuosilta (n= paria) Psykiatrinen sairastuvuus THL:n hoitoilmoitusrekisteristä Kaikki osastohoidot julkisissa ja yksityisissä sairaaloissa Kaikki poliklinikkakäynnit julkisissa sairaaloissa Äidin saama psykiatrinen sairaalahoito Sisarusparit jaettiin tupakka-altistuksen mukaan 1. Non-smokers (77,5 %): Äiti ei tupakoinut kummassakaan 2. Smokers (9,6 %): Äiti tupakoi molemmissa raskaudessa 3. Quitters (4,7 %): Äiti tupakoi vain ensimmäisessä raskaudessa 4. Starters (3,3 %): Äiti tupakoi vain jälkimmäisessä raskaudessa Ei tietoa tupakoinnista 5,0 % pareista.

22 Smokers ja Quitters Any psychiatric diagnosis First sibling Second sibling n % per n % per total Quitters Smokers The second sibling The second sibling in Quitters in Smokers Adjusted OR (95% CI) Externalizing psychiatric diagnosis n % per n % per total Quitters Smokers The second sibling The second sibling in Quitters in Smokers Adjusted OR (95% CI) Ekblad ym. Nicotine Tob Res In press.

23 Non-smokers ja Starters Any psychiatric diagnosis First sibling Second sibling n % per n % per total Starters Non-smokers The second sibling in Non-smokers The second sibling in Starters Adjusted OR (95% CI) Externalizing psychiatric diagnosis n % per n % per total Starters Non-smokers The second sibling in Non-smokers The second sibling in Starters Adjusted OR (95% CI) Ekblad ym. Nicotine Tob Res In press.

24 Raskausajan tupakoinnin pitkäaikaisvaikutukset Raskaudenaikaiselle tupakoinnille altistuneilla Paino Ylipainon ja tyypin 2 diabeteksen riski on lisääntynyt (Montgomery ym. 2012) Suolistontoiminta Koliikin riski on kaksinkertainen (Shenassa ja Brown 2004) Lisääntymisterveys Miehillä sperman laatu on huonompaa ja kivesten koko keskimääräistä pienempi (Virtanen ym. 2012) Astma Useammin toistuvia uloshengitysvaikeuksia ensimmäisen kahden ikävuoden aikana ja heidän riski sairastua astmaan on kohonnut %. (Lannerö ym. 2006, Jaakkola ym. 2004)

25 Miten vähentää raskaudenaikaista tupakointia?

26 Miten vähentää raskaudenaikaista tupakointia? Raskaus voi toimia hyvänä motivaatiotekijänä lopettamiselle (Haug et al. 1992) Raskaana olevat tupakoivat 4 kertaa todennäköisemmin mikäli myös puoliso tupakoi (Villalbí ym. 2007) Mikäli puoliso suhtautuu myönteisesti savuttomuuteen ja tukee äitiä, pystyy äiti huomattavasti useammin lopettamaan tupakoinnin! (Lindqvist ja Åberg 2001) Äidille ja puolisolle pitää antaa tietoa tupakoinnin merkityksestä raskauden etenemiseen ja sikiölle Kumotaan uskomuset: esim. äidin tupakoinnin lopettamisyrityksestä aiheutunut stressi haitallisempaa sikiölle kuin itse tupakoiminen 26

27 "Mikä onkaan parempi syy lopettaa tupakointi?" 27 Hengitysliitto on julkaissut lehtisen äitiysneuvoloille jaettavaksi Tilattavissa pelkällä postimaksulla:

28 Neuvontakortti: Tupakoiva äiti Hengitysliitto on julkaissut lehtisen terveydenhuollon henkilöstölle äitiysneuvoloihin Tilattavissa pelkällä postimaksulla:

29 Nettisivut Tuhkalapset.fi Stumppi.fi

30 Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti Raskauden alussa tupakoivien kohdalla täytetään ja kirjataan!

31 Häkämittarit 31 Häkäpitoisuuden näkeminen kertoo tupakoivalle äidille sikiöriskin konkreettisuudesta kohonnut häkäpitoisuus korreloi negatiivisesti lapsen syntymäpainoon (Comez 2006) Häkämittaus koettu on hyväksyttävänä rutiinikäytössä (Campbell ym. Int J Environ Res Public Health. 2016) Löytää tupakoivat ja runsaalle passiivitupakoinnille altistuvat äidit (Bailey 2014) Voidaan osoittaa säännöllinen tupakointi ja myös tupakoinnin väheneminen (Secker-Walker 1997) Parantaa äidin motivaatiota ja pystyvyyden tunnetta tupakoinnin lopettamiseen! (Campbell ym. Tob Control 2016, Sloan ym. Nicotine Tob Res 2016) Tavoitteen asettaminen tupakoinnin lopettamiselle!

32 Häkämittarit käytössä Etelä-Pohjanmaa Keski-Satakunta Iisalmi Oulu Forssa Kiuruvesi Ha ka mittareita voi tiedustella Medkit (puh , tai Verivita (puh , verivitagroup.com).

33 Iso-Britannia ja häkämittarit Rutiinisti käytössä UK:ssa Häkäpitoisuuden raja 4 ppm ohjaus tupakoinnin asiantuntijalle UK:ssa 38 % ei keskustellut tupakoinnista th:n kanssa Th:n jättivät puhumatta, koska pitivät tupakoinnista keskustelua jokaisella käynnillä ns. nalkutuksena (nagging) Raskaana olevat tupakoitsijat eivät kokeneet nalkutuksena! 50 % haluaisi vielä tukea tupakoinnin lopettamiseen loppuraskaudessa! (Naughton ym. SRNT-kokous 2017)

34 Nikotiinikorvaushoito raskauden aikana? 34 Käypä hoito suositus: Harkittava tapauskohtaisesti jos äiti motivoitunut lopettamaan ja vieroitusoireet voimakkaita! Voi käyttää lyhyt vaikutteisia nikotiinituotteita (spray, purukumi ym.) Nikotiinimetabolia kiihtyy raskauden aikana! vaikeampi lopettaa! Plussat: Tupakan muiden haitallisten aineiden välttäminen Miinukset: Ei tiedetä onko turvallista (Pauly and Slotkin 2008) Nikotiinilla selkeitä haittoja sikiön kehitykselle!

35 Nikotiinikorvaushoito raskauden aikana? Coleman et al. 2015, Cochrane Database Syst Rev. 9 trial tutkimusta, n = 2210 RR 1.41, 95% CI 1, Ei eroa NRT and kontrolliryhmän välillä: kätkytkuolema, ennenaikaisuus, alentunut syntymäpaino, keskolan hoidon tarve, keisarinleikkaus, kehityshäiriö Nikotiinikorvaushoito näyttää auttavan tupakoinnin lopettamisessa!

36 Iso-Britannia ja nikotiinikorvaushoito raskauden aikana UK: NRT kaikille tupakoitsijoille! Kombinaatiohoito eli laastari + lyhyt vaikutteinen! Laastarissa pienempiä nikotiini piikkejä vrt. lyhyt vaikutteisiin? Laastarissa vähemmän sivuvaikutuksia (nieluärsytys)? (Oncken 2009b; Rore 2008) 15 mg/16h laastaria tutkittu Tällä ei haittoja vrt. tupakointi (Cooper ym. Health Technol Assess. 2014) Mielummin sähkötupakka kuin savuke? Perustuu haittojen vähentämiseen ns. Harm reduction!

37 Muut nikotiiniriippuvuuden lääkkeet Bupropionin and varenikliinin käyttöä EI suositella, koska niiden käyttöturvallisuudesta raskaudenaikana ei ole näyttöä (Rore 2008) Niiden käyttäminen altistaa sikiön ylimääräisille potentiaalisesti toksisille aineille, joille sikiö ei altistu äidin tupakoidessa Muista tukea myös puolisoa tupakoinnin lopettamisessa!

38 Tupakasta vieroituksen laatukriteerit terveydenhuollossa I/II Jokaisella äitiysneuvolan käynnillä 1. Raskaana olevan naisen tupakointi ja savukkeiden lukumäärä ja kirjataan tiedot kertomukseen ja neuvolakorttiin 2. Nikotiiniriippuvuustesti (2 kysymyksen) 3. Äidin altistuminen passiiviselle tupakoinnille ja muiden tupakkatuotteiden käyttö (nuuska ja sähkösavukkeet) 4. Puolison tupakointi (sav/vrk) alku-, keski-, loppuraskauden aikana Tuetaan äitiä ja puolisoa tupakoinnin lopettamisessa! Motivoiva haastattelu (kts. Neuvontakortti: tupakoiva äiti)

39 Tupakasta vieroituksen laatukriteerit terveydenhuollossa II/II Ensimmäisellä äitiysneuvolan käynnillä uloshengityksen häkäpitoisuusmittausta tarjotaan jokaiselle äidille ja/tai puolisolle! Tupakoivalle äidille ja puolisolle annetaan ylimääräinen terveydenhoitajan aika tupakoinnin lopettamisen tukemiseksi kahden viikon sisällä ensikäynnistä Mikäli äidillä todetaan vahva nikotiiniriippuvuus, mutta hän ei pysty lopettamaan vieroitusoireiden vuoksi, ohjataan äiti varhaisessa vaiheessa neuvolalääkärille saamaan tietoa tupakoinnin haitoista sikiölle ja keskustelemaan nikotiinikorvaushoidosta Äitiä ja puolisoa tulee kannustaa jatkamaan tupakoimattomuutta synnytyksen jälkeen!

40 Lisätietoa Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus kirja. Duodecim 2017 Ekblad ym. Sikiön tupakka-altistuksen vaikutukset lapsen terveyteen. Suomen Lääkärilehti Yleiskatsaus Neuvontamateriaaleja: Mikä onkaan parempi syy lopettaa tupakointi Neuvonta kortti: Tupakoiva äiti

41 Yhteenveto 41 Tupakka-altistus aiheuttaa pienipainoisuutta ja lisää ennenaikaisen syntymän riskiä sekä näyttää lisäävän myöhempää somaattista ja psyykkistä sairastuvuutta Tupakoinnin lopettaminen kannattaa vielä raskauden aikana! Muista tavoitteen asettaminen! Savuttomuutta on tuettava raskauden jälkeen! Nikotiinikorvaushoitoa on harkittava, mikäli raskaana oleva nainen on motivoitunut lopettamaan ja fyysisten vieroitusoireiden vuoksi itsenäinen lopettaminen ei ole onnistunut

42 Sähköposti: 42