Pirjo Lappalainen LASTEN KUNTOUTUKSEN TOIMINTAMALLIN KEHITTÄMINEN OULUNKAAREN ALUEELLA

Transkriptio

1 Pirjo Lappalainen LASTEN KUNTOUTUKSEN TOIMINTAMALLIN KEHITTÄMINEN OULUNKAAREN ALUEELLA

2 LASTEN KUNTOUTUKSEN TOIMINTAMALLIN KEHITTÄMINEN OULUNKAAREN ALUEELLA 2 Pirjo Lappalainen Opinnäytetyö kesä 2012 Kuntoutuksen koulutusohjelma Oulun seudun ammattikorkeakoulu

3 TIIVISTELMÄ Oulun seudun ammattikorkeakoulu Kuntoutuksen koulutusohjelma, ylempi (AMK) Tekijä(t): Pirjo Lappalainen Opinnäytetyön nimi: Lasten kuntoutuksen toimintamallin kehittäminen Oulunkaaren alueella Työn ohjaaja(t): Kuntoutuksen yliopettaja, TtT Arja Veijola Työn valmistumislukukausi ja -vuosi: Kesä 2012 Sivumäärä: liitesivua Oulunkaaren kuntayhtymän lasten kuntoutuspalveluiden kehittämistoiminta toteutettiin vuosien aikana Oulunkaaren kuntoutuspalveluja käyttävien perheiden, Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluja tuottavien ammattihenkilöiden sekä Oulunkaaren hallintojohdon edustajien kanssa. Oulunkaaren kehittämistoiminta on osa laajempaa lasten hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Suomessa, joten kehittämistoiminta kiinnittyi TUKEVA 2 hankkeen Oulunkaaren osahankkeeseen. Kehittämistoiminta käynnistyi tarpeesta yhtenäistää Oulunkaaren alueen kuntien lasten kuntoutuspalvelut monialaiseksi kokonaisuudeksi. Myös lasten kuntoutuspalveluiden kysyntä ja tarjonta jakautui epätasaisesti, painottuen korjaavaan, yksilö- ja -terapiapainotteiseen toimintaan. Kehittämistoiminnan tarkoituksena oli tuottaa Oulunkaaren alueelle lasten kuntoutuksen toimintamalli. Kehittämistoiminnan strategiseksi lähestymistavaksi valittiin osallistava toimintatutkimus. Lisäksi hyödynnettiin etnografisen toimintatutkimuksen lähestymistapaa. Aineistoja kerättiin kehittämistoiminnan prosessin kuluessa monimuotoisilla, osallistavilla menetelmillä, joita olivat asiakaslähtöinen Bikva sekä osallistujien tuottamat aineistot. Tuotetut aineistot analysoitiin sisällön analyysillä. Jatkuva arviointi suuntasi kehittämistoiminnan prosessia, tuotti tietoa Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamallin kehittämisestä ja toimijoiden osallistumisen näkökulmasta. Kehittämistoiminnan tuloksena rakentui perhelähtöinen lasten kuntoutuksen toimintamalli, johon sisältyy Oulunkaaren lasten hyvä kuntoutuskäytäntö, perhelähtöinen lapsen kuntoutuksen prosessimalli ja suositukset lasten hyvää kuntoutuskäytäntöä edistävistä menetelmistä. Toimintamalli kiinnittyy ekokulttuuriseen teoriaan ja ICF-CY luokituksen näkökulmaan. Toimintamallin lähtökohtana ovat lapsen ja perheen tarpeista käynnistyvät toimet, jotka tunnistetaan varhaisessa vaiheessa ja kohdentuvat oikein. Tasavertaisuutta edistetään tarjoamalla perheille tietoa, ohjausta ja neuvontaa sekä valinnanmahdollisuuksia lasta koskevissa asioissa ja jakamalla vastuuta ja päätösvaltaa. Toimintamalli kokoaa ja yhtenäistää Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluita sekä luo mahdollisuuksia sektorirajat ylittävälle moniammatilliselle yhteistyölle, jossa sitoudutaan toimimaan lapsen ja perheen hyväksi yli tieteen- ja ammattirajojen, jotta palvelut ovat yhteneväisiä perheen näkökulmasta. Käynnissä olevasta kehittämistoiminnasta hyötyivät Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden lisäksi myös muut alueen toimijat sekä monialaisia, matalan kynnyksen palveluja tarvitsevat lapset ja perheet. Kehittämistoiminta vahvisti käsitystä lapsen ja perheen kuntoutusosallisuuden merkityksestä kuntoutusprosessissa sekä kuntoutuksen palveluparadigman muutostrendistä kohti käyttäjälähtöisempää tulevaisuutta. Asiasanat: lasten kuntoutus, perhelähtöisyys, moniammatillisuus, osallistava toimintatutkimus, toimintamalli 3

4 ABSTRACT Oulu University of Applied Sciences Rehabilitation programme Author(s): Pirjo Lappalainen Title of thesis: Development of the model for children s rehabilitation services in Oulunkaari distric Supervisor(s): Arja Veijola Term and year when the thesis was submitted: Summer 2012 Number of pages: appendices The aim of this participatory action research was to enable a family based rehabilitation interventions development at early stage in all levels of children s everyday activities and environments. This development work has been carried out as thesis in children rehabilitation services of Oulunkaari district during years The development of Oulunkaari district is part of wider process in health improvement and developing the wellbeing of children in Northern Ostrobothnia and North Finland. The development task of this thesis started on request to create a common and united model for the rehabilitation services of children in all communities of Oulunkaari district. The possibility to offer different rehabilitation services also varied from town to town. The aim was to build a model of operation where all the participants of the rehabilitation process have clear model for responsibilities and working methods. As a method for the research and development participatory action research and ethnographic action research approach were used. The research data was collected by methods of encourage dialogism and by interviewing families and professionals and following Bikva group conversations. Five different participatory interventions were made in this development work. The participation of families, professionals, managers and stakeholders have very essential role in this research and development work. The outcome was the described model of the family-centered children s rehabilitation process for Oulunkaari district rehabilitation services. The theoretical frame of reference consists of the ecocultural theory and the International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Young (ICF-CY). It takes the perspectives of the family into account and is comprehensive in its view of the family environment. The transdisciplinary team is characterized by the commitment of its members to teach, learn and work together to implement coordinated services. Service model is defined as the sharing of roles across disciplinary boundaries so that communication, interaction and cooperation are maximized among team members. The development process indicated the importance of participating the child and the family into the rehabilitation process and furthermore trend towards the more user-centered future. Keywords: children s rehabilitation, family-centered, transdisciplinary team, participatory action research, model 4

5 TAULUKOT, KUVIOT JA LIITTEET TAULUKOT: TAULUKKO 1. Lasten kuntoutuspalvelujen kehittämishaasteet TAULUKKO 2. Kuntoutuksen ominaispiirteet TAULUKKO 3. Kehittämistoiminnan aineistonkeruumenetelmät TAULUKKO 4. Toimintamallin rakentuminen KUVIOT: KUVIO 1. Asiakas- ja perhelähtöisen toiminnan kehittämisen elementit KUVIO asteen vertaisoppimisen menetelmän arvioinnin ulottuvuudet KUVIO 3. Perheen osallisuus lasten kuntoutuspalvelujen kehittämisessä KUVIO 4. Kehittämistoiminnan eteneminen monivaiheisena prosessina KUVIO 5. Oulunkaaren lasten kuntoutuksen kehittämistoiminnan sykliset vaiheet KUVIO 6. Asiakaslähtöisen Bikva prosessin eteneminen KUVIO 7. Pudasjärven kuntoutustyöryhmän käytäntö 360 -asteen ulottuvuuksilla tarkasteltuna KUVIO 8. Osallisuuden holistinen malli KUVIO 9. Toimintatutkimukselliseen kehittämistoimintaan sisäänrakennettu prosessiarvioinnin kokonaisuus KUVIO 10. Osallistujien suhtautuminen sektorirajat ylittävään yhteistyöhön LIITTEET: LIITE 1. Kutsu vanhempien Bikva keskusteluun LIITE 2. Kutsu työntekijöiden Bikva keskusteluun LIITE 3. Bikva keskusteluohje vanhempien ryhmäkeskusteluun LIITE 4. Kutsu Oulunkaaren yhteiseen lasten kuntoutuksen kehittämispäivään LIITE 5. Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden kehittämispäivän ohjelma LIITE 6. Kutsu Oulunkaaren lasten kuntoutustyöryhmien toiminnan arviointitapaamiseen LIITE 7. Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamalli (erillinen liite) 5

6 SISÄLLYS 1 JOHDANTO KUNTOUTUS OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON UUDISTUKSIA Tulevaisuuden kehityssuunnat Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuvat palvelurakenteet Muuttuva asiantuntijuus Kuntoutuksen palveluparadigman muutos LAPSEN KUNTOUTUKSEN MÄÄRITTELYÄ Lasten kuntoutuksen ominaispiirteet Lapsen kuntoutuminen yksilöllisenä prosessina Lapsen kuntoutus palvelujen kokonaisuutena Lapsen kuntoutus yhteiskunnallisena toimintajärjestelmänä KÄYTTÄJÄLÄHTÖINEN PALVELUJEN KEHITTÄMINEN TOIMINTATUTKIMUS KEHITTÄMISESSÄ Osallistava lähestymistapa Monimuotoiset aineistot ja aineistonkeruuta koskevat valinnat Aineiston analyysiä koskevat valinnat Kehittäminen osallistavasti yhteistyössä Toimintatutkijan rooli kehittämistyössä TOIMINTATUTKIMUKSEN TARKOITUKSEN JA TEHTÄVIEN MUOTOUTUMINEN TOIMINTATUTKIMUKSELLINEN KEHITTÄMISTOIMINTA Kuvaus kehittämistoiminnan etenemisestä Suunnitteluvaihe Nykyisen toimintakäytännön kuvaaminen Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden toteutuminen lähtötilanteessa Yhteenveto lähtötilannekuvauksesta Uuden toimintamallin rakentuminen Päätösvaihe Yhteenveto kehittämistoiminnan toteutumisesta

7 8 KEHITTÄMISTOIMINNAN TULOKSEN JA JOHTOPÄÄTÖSTEN TARKASTELU Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamalli Johtopäätökset Ajatuksia osallisuudesta ja osallistumisesta Lapsen ja perheen kuntoutusosallisuus Perheen osallisuus kuntoutuspalvelujen käyttäjälähtöisessä kehittämisessä TOIMINTATUTKIMUKSELLISEN KEHITTÄMISTOIMINNAN ARVIOINTI Kehittämistoiminnan kriittisten tekijöiden tunnistaminen Kehittämistoiminnan prosessin arviointi Kehittämistoiminnan tavoitteiden ja tulosten saavuttaminen Toimijoiden osallistumisen ja sitoutumisen näkökulma KEHITTÄMISTOIMINNAN LUOTETTAVUUTEEN JA EETTISYYTEEN LIITTYVÄ POHDINTA Toimintatutkimuksellisen kehittämistoiminnan luotettavuuden tarkastelu Kehittämistoiminnan eettinen tarkastelu TOIMINTATUTKIJAN POHDINTA LÄHTEET LIITTEET

8 1 JOHDANTO Jokaisella lapsella on oikeus ja vapaus osallistua ikänsä mukaiseen leikkimiseen ja virkistystoimintaan. Lapsella tulisi myös olla oikeus elää mahdollisimman normaalia lapsuutta, jossa perhe, leikkikaverit, päiväkoti- ja kouluympäristö ja muu lähiyhteisö ovat tärkeänä osana lapsen elämää. Lisäksi lapsen oikeuksiin kuuluu parhaasta mahdollisesta terveydentilasta sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitetuista palveluista nauttiminen. (Sosiaali- ja terveyspoliittinen strategia 2010, 4; YK:n yleissopimus lapsen oikeuksista 1989; Laki lapsen oikeuksien eräiden määräysten hyväksymisestä 1129/91; Asetus lapsen oikeuksia koskevan yleissopimuksen voimaansaattamisesta 60/1991:24; Thomas 2002, 36; Shier 2001, ) Semmosta kuntoutusta, että siitä on lapselle hyötyä, että lähetään lapsen tasosta ja lasta kuunnellen. Lapsilähtöisen ajattelutavan lähtökohtana on lapsen osallisuus hänelle merkitykselliseen asiaan tai yhteisöön ja osallistuminen hänelle mielekkääseen tekemiseen. Kuntoutuksen varhainen käynnistäminen on kasvavan ja kehittyvän lapsen etuoikeus, jolla edesautetaan lapsen osallisuutta omaan toimintaympäristöönsä ja yhteiskuntaan. (Sipari & Launiainen 2011, 34; WHO 2007, 12.) Pohjois-Suomen kuntien sosiaali- ja terveydenhuollonpalvelut ovat olleet muutoksen edessä ja keskeiseksi haasteeksi on noussut palvelujen saatavuuden turvaaminen laajan asuinpinta-alan ja pitkien välimatkojen vuoksi (Leppälä-Hast 2010, 4, hakupäivä ). Laajaa väestöpohjaa edellyttäviä palveluja turvataan kuntayhtymillä, josta Oulunkaaren kuntayhtymä on tyypillinen esimerkki. Oulunkaaren kuntayhtymän ja puitelain mukaisen yhteistoiminta-alueen muodostavat Ii, Pudasjärvi, Utajärvi, Vaala ja Simo. (Leppälä-Hast 2010, 4, hakupäivä ; Oulunkaaren kuntayhtymän strategia , 8, 13, hakupäivä ; Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007 1:5.) Kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras) toi uusia mahdollisuuksia ja haasteita Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden toimintaan. Oulunkaaren kuntayhtymässä havahduttiin siihen, että olemassa olevat lasten kuntoutuksen toimintakäytännöt olivat alueen kunnissa vaihtelevia. Myös lasten kuntoutuspalveluiden kysyntä ja tarjonta jakautui epätasaisesti, painottuen korjaavaan, yksilö- ja -terapiapainotteiseen toimintaan. Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden kehittämistoiminta toteutui vuosien aikana yhdessä Oulunkaaren kuntoutuspalveluita käyttävien perheiden, Oulunkaaren ammattihenkilöiden sekä johdon edustajien kanssa. 8

9 Oulunkaaren kehittämistoiminta on osa laajempaa lasten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kehittämistoimintaa Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Suomessa, joten kehittämistoiminta kiinnittyi myös Kaste ohjelmaan kuuluvaan TUKEVA 2 hankkeen Oulunkaaren osahankkeeseen. Kehittämistoiminnan strategiseksi lähestymistavaksi valittiin osallistava toimintatutkimus (Heikkinen & Jyrkämä 1999, 51). Lisäksi hyödynnettiin etnografisen toimintatutkimuksen lähestymistapaa (Tacchi, Slater & Hearn 2003, 1, 9). Aineistoja kerättiin monimuotoisilla menetelmillä, joita olivat esimerkiksi kehittämistoiminnan käynnistänyt Bikva arviointi- ja kehittämismenetelmä sekä kehittämistoiminnan prosessin aikana osallistujien tuottamat aineistot (ks. Koivisto 2007, 9; Krogstrup 2004, 13; Tacchi ym. 2003, 19). Kehittämistoiminnassa tuotetun aineiston analyysissä hyödynnettiin sisällön analyysiä (Kyngäs & Vanhanen 1999, 4; Latvala & Vanhanen-Nuutinen 2001, 21,23). Kehittämistoiminnan tuloksena rakentui Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamalli, josta laadittiin erillinen raportti. Toimintamallin perustan määrittivät lapsensa arjen asiantuntijat, kuntoutuspalveluita käyttävien lasten vanhemmat. He pitivät tärkeänä lapsensa kuntoutumisessa sitä, että lapsi sais semmosia oikeita käytännöllisiä taitoja ja kykyjä mistä se vois olla sitte onnellinen, ja tekis samoja asioita mitä terveet lapset tekkee, esimerkiksi pellaa ja leikkii eri paikoissa. Kuntoutuspalveluita käyttävien lasten vanhemmat toivat esille tärkeän viestin, jonka tulisi ohjata meidän ammattihenkilöiden toimintaa arjen työssä. Vanhempien viestin kanssa yhdenmukaiseen toimintaan velvoittaa myös kuntoutuksen arvopohja: onnellisuus ja hyvinvointi, vapaus ja oikeudenmukaisuus (Järvikoski & Härkäpää 2011, 26-27). Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamalli kiinnittyy tämän hetken kuntoutuspoliittisiin ja - rakenteellisiin painopistealueisiin sekä ohjaa lasten kuntoutuksen valtakunnallisesti ja alueellisesti määritettyihin hyvän kuntoutuskäytännön suositusten mukaiseen toimintaan. Toimintamallilla vastataan lasten kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin. Toimintamallin mukaisen käytännön tavoitteena on, että lapsen ja perheen kuntoutuksen palvelut on koordinoitu kokonaisuudeksi, jossa jokaisen toimijan työn- ja vastuunjako on määritetty sekä tiedonkulku perheen ja eri toimijoiden välillä on selkeää. Käynnissä olevasta kehittämistoiminnasta ja sen tuloksista hyötyvät Oulunkaaren kuntayhtymän lisäksi myös muut alueen toimijat sekä ennen kaikkea monialaisia, matalan kynnyksen palveluja tarvitsevat lapset ja perheet. 9

10 2 KUNTOUTUS OSANA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON UUDISTUK- SIA Sosiaali- ja terveydenhuollon, myös kuntoutuksen uudistukset ovat osa tämän päivän arkea niin globaalisesti, kansallisesti kuin alueellisestikin (ks. Heikkilä ym. 2008, 14). Tarkastelun kohteeksi ovat tulleet esimerkiksi terveydenhuollon rakenteiden ja -järjestelmien uudistaminen, taloudelliset tekijät ja toiminnan tehokkuus. Tulevaisuudessa terveydenhuollon järjestelmiltä odotetaan parempaa asiakaslähtöisyyttä, laatua, tuottavuutta ja vaikuttavuutta. (Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia , 4 hakupäivä ) Kehittämishaasteiden mukanaan tuomat muutokset ja haasteet koskettavat myös meitä jokaista sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöä oman yksikkömme arjen työssä (ks. Mertala 2011,13; Seppänen-Järvelä 2009, 35). 2.1 Tulevaisuuden kehityssuunnat Kaikille uudistuksille yhteistä on potilaan ja asiakkaan osallisuuden, oman vastuun ja valinnanvapauden korostaminen. Tulevaisuuden kehityssuuntana tulee olemaan palvelujen turvaaminen laadukkaina ja oikea-aikaisina kaikille ihmisille asuinpaikasta ja iästä riippumatta. (Ks. Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia 2010, 4, 10-14; Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma , 15-16; Aronkytö 2010, 4; Heikkilä ym. 2008, 14; Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelma , 10, 13 hakupäivä ) Tulevaisuuden kehityssuunnat näkyvät myös lakiuudistuksissa sekä erilaisissa kansallisissa kehittämisohjelmissa, joilla tähdätään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan ja potilaan itsemääräämisen korostamiseen sekä palvelujen laadun ja vaikuttavuuden parantamiseen (Kaseva 2011, 16; Sosiaali- ja terveyspolitiikan strategia 2010, 4). Esimerkiksi Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman (Kaste I & II) avulla ollaan toteuttamassa lasten, nuorten ja lapsiperheiden palveluissa kulttuurista muutosta, jossa keskeisiä uudistuksia ovat osallisuus, varhainen tuki ja monisektorinen yhteistyö (Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, 4). Myös terveydenhuoltolain (1326/2010,1:2 ) avulla pyritään takaamaan palvelujen yhdenvertainen saatavuus, parannetaan hoidon ja kuntoutuksen laatua sekä potilasturvallisuutta (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 1:8 ; myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitos & Sosiaali- ja terveysministeriö 2011, 3, hakupäivä ). Terveydenhuoltolaki vahvistaa perusterveydenhuollon roo- 10

11 lia sekä varmistaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon entistä tiiviimmän yhteistyön (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, hakupäivä ; Terveydenhuoltolaki 1326/2010 1:2 ). Terveydenhuoltolaissa (1326/2010 3:29 ) lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvat toimenpiteet on kuvattu pääpiirteissään samoin kuin aiemmassa asetuksessa vuonna Kuntoutukseen kuuluvia toimenpiteitä ovat muun muassa kuntoutusohjaus ja -suunnittelu, lapsen toimintakyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi, apuvälineet, kuntoutustutkimus sekä erilaiset terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutusta edistävät toimenpiteet. Perusterveydenhuollon vastuu korostuu myös lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa, sillä se on asetettu yksiselitteisesti kunnan vastuulle. Poikkeuksen muodostavat esimerkiksi tietyt Kansaneläkelaitoksen tehtäväksi säädetyt kuntoutukset. Tervetullut kuntoutuksen oikea-aikaista toteutumista parantava tarkennus on kunnalle asetettu kuntoutustoiminnan järjestämisvastuu silloin kun vastuutaho on epäselvä. (Poutiainen 2011, 3; Terveydenhuoltolaki 1326/2010 3:29.) Myös Notkolan (2011, 3) mukaan kuntoutuksen integrointia ja tiedonkulkua eri järjestelmien välillä on tärkeä kehittää. Palveluita pitää siirtää kohti joustavampia avokuntoutusmuotoja ja perheiden vaikutusmahdollisuuksia lisätä: alueellisuus, ja alueelliset palvelut ovat tärkeitä (Notkola 2011, 3). Yleisestä kehityksestä huolimatta kuntoutus ei ole vielä ottanut paikkaansa uusia mahdollisuuksia tarjoavana toimintamuotona muun aktiivisen yhteiskuntapolitiikan vaihtoehtona (Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma 2004, 21-22). Nykyisin monet kuntoutusta edellyttävät ongelmat tulevat ilmi niin myöhään, että ne vaativat suurta panostusta muun muassa erikoissairaanhoidon puolella. Tulevan kehityksen kannalta on välttämätöntä, että kehitetään edelleen perusjärjestelmien, kuten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon valmiuksia ja resursseja havaita ilmenevä kuntoutuksen tarve ja käynnistää tarvittavat toimenpiteet. (Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma 2004, 24, hakupäivä ) Suomalaisen kuntoutusjärjestelmän kitkakohtiin on kiinnitetty viime vuosina huomiota useassa eri yhteydessä (Järvikoski & Härkäpää 2011, 67). Seuraavan taulukon (1.) tarkastelun kohteena ovat kansallisista ohjelmista ja ajankohtaisista tutkimuksista välittyvät keskeisimmät kuntoutuksen kehittämishaasteet lasten kuntoutukseen peilaten. 11

12 TAULUKKO 1. Lasten kuntoutuspalvelujen kehittämishaasteet Lasten kuntoutuksen kohdistuu monenlaisia kehittämispaineita, joita on muun muassa: Kuntoutuksen varhainen käynnistäminen Kuntoutusprosessin ohjaus ja koordinointi; kuntoutuksen asiantuntijoiden käyttämät lasten kuntoutuspalveluprosessien koordinointimuodot sosiaali- ja terveydenhuollossa eivät ole yhteneväiset. Tällä hetkellä vallitsee usein tilanne, jossa paikallinen toiminta tapahtuu ilman kiinteää, kokoavaa ja yhtenäistä suunnitelmaa. Kuntoutuspalveluiden epätasainen jakautuminen; kuntoutustarpeen määrässä, laadussa ja palveluprofiilissa on suuria kuntien välisiä ja alueellisia eroja. Kuntoutuspalveluiden alueellinen kehittäminen; kokonaisuuden koordinointi ja kehittäminen eivät ole kenenkään vastuulla. Asiantuntijoiden käyttämien kuntoutuspalvelujen suunnittelun ja yhteistyön toimintamalleista ei ole sovittu yhteneväisellä tavalla. Moniammatillisten yhteistyömuotojen kehittäminen on keskeistä yhteisten tavoitteiden ja toimintatapojen kehittymisessä työskenneltäessä lapsiperheiden kanssa. Lapsen toimintaympäristön huomioiminen kuntoutustoiminnassa; ei ole riittävää silloin, kun toiminta tapahtuu pääsääntöisesti kuntoutuksen asiantuntijan omissa toimitiloissa. Kuntoutuksen kohdentuminen: ammattihenkilöiden toimintaa ohjaa toimenpidekeskeisyys, joka ilmenee esimerkiksi kehon eri osiin kohdistuvina toimenpiteinä kokonaisvaltaisen toimintakyvyn huomioimisen sijaan. (Pulkki 2012, 78-86; Miettinen 2011, 64-72; Järvikoski & Härkäpää 2011, 67; Sipari & Launiainen 2011,166; Koukkari 2010, 194; Roine 2007, 99; Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma 2004, 24; Veijola 2004, 100) Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003) on säädetty parantamaan kuntoutukseen osallistuvien ihmisten kuntoutumista. Yhteistyö koskee esimerkiksi asiakkaiden kuntoutustarpeen ja mahdollisuuksien arvioimista sekä kuntoutuspalveluiden antamista. Useissa lähteissä on todettu, kuinka todellisen yhteistyön arvioidaan vielä puuttuvan (ks. Koukkari 2010; Järvikoski, Hokkanen, Härkäpää, Martin, Nikkanen, Notko & Puumalainen 2009; 19; Koivikko & Sipari 2006, 78). Esimerkiksi terveydenhuoltolakiin on kirjattu yhteistyöhön velvoittava säännös, jonka avulla yhteistyötä ja kuntoutuspalveluiden yhteensovittamista pyritään ohjailemaan suunnitelmallisemmin (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 3:30 ; Nyfors 2010, hakupäivä ) Kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistuvat palvelurakenteet Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon - myös kuntoutuksen palvelurakenteet ovat viimeisten vuosien aikana olleet usean muutoksen edessä. Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen kannalta puitelain (Laki kunta ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007) sekä palvelurakenne - uudistuksen (Paras) tuomat keskeisimmät muutokset ovat olleet kuntien yhdentyminen sekä pe- 12

13 rusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvien sosiaalipalveluiden järjestäminen vähintään noin asukkaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella. (Pulkki 2012, 24-25; Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma , 48, hakupäivä ; Valtionneuvoston selonteko kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 2009, 8-9 hakupäivä ; Kokko ym. 2009, 16-17; Heikkilä ym. 2008, 14; Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta /169.) Palvelurakenne uudistuksen (Paras) tähänastiset vaikutukset näkyvät erityisesti hallinnollisten rakenteiden kehittämisessä. Uudistus ei ole vielä vahvasti edennyt palvelujen kehittämiseen. (Valtioneuvoston selonteko kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 2009, 11, hakupäivä ) Esimerkiksi TUKEVA 2 Oulunkaaren osahankkeen nykytilan kartoituksessa ( ) havaittiin, että Oulunkaaren palvelualueiden palvelut olivat pirstaleiset ja palvelualueilla eri tavalla järjestetyt (Leppälä-Hast 2010, 8, hakupäivä ). Uudistuksen edetessä palvelurakenneuudistuksen odotetaan muuttavan koko sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristöä, joka edellyttää myös uusien työmenetelmien ja tietopohjan kehittämistä, hyvää johtamista ja toimenpiteitä, joilla turvataan tarkoituksenmukainen henkilöstörakenne ja henkilöstön jaksaminen muutoksessa. Palvelurakenneuudistuksen eteneminen ei ole täysin mutkatonta, sillä joissain kunnissa uudistus on pysähtynyt ongelmien tai muun muassa muutosvastarinnan vuoksi. Tarvitaan niin rakenteiden, toimintatapojen kuin osaamisenkin uudelleen arviointia ja kehittämistyön käynnistämistä siltä pohjalta. (Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma , 48, hakupäivä ; Valtioneuvoston selonteko kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 2009, 5, 11, hakupäivä ; Kokko, Heinämäki, Tynkkynen, Haverinen, Kaskisaari, Pekurinen ja Tammelin 2009, 16-17; Heikkilä ym. 2008, 14; Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 169/2007; myös Ryynänen Kukkonen, Myllykangas, Lammintakanen ja Kinnunen 2006, ) Muuttuva asiantuntijuus Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden muutokset ja muutostrendit vaikuttavat henkilöstön työarkeen. Muutoksesta on tullut pysyvät olotila, mikä vaatii kaikilta yksilöiltä ja osapuolilta jatkuvaa sopeutumista ja uusiutumista. Ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden tulisi ymmärtää vallitseva tilanne järjestelmän ja organisaation, mutta myös asiakkaan näkökulmasta. (Mertala 2011, 13, 17; ks. Kauhanen 2010, 144.) 13

14 Sosiaali- ja terveydenhuollon, myös kuntoutuksen, henkilöstöltä vaadittava asiantuntijuus on muutoksessa; tehtäväkeskeinen työ on muuttunut tiimikeskeiseksi ja ryhmä- ja tiimityön määrä ja laatu on lisääntynyt saaden uusia muotoja. Aito monialainen yhteistyö ei estä yksilön erityisosaamista ja sen arvoa vaan vahvistaa sitä. (Ks. Rissanen 2008, 18; Sirviö 2006, 36; Arnkil, Eriksson & Arnkil 2000, 158.) Sektorirajoja ylittävä, työntekijöiden voimavaroja yhdistävä työote liittyy Sirviön (2006, 36) mukaan asiantuntijuus -käsitteen muutokseen. Asiantuntijuutta ei pidetä enää pysyvänä ominaisuutena, joka on kerran saavutettu koulutuksen ja pitkän työkokemuksen kautta, vaan se liittyy työntekijän toimintatapaan: asiantuntijuus on jatkuvaa ongelmanratkaisuprosessia, työskentelyä omien kykyjen ylärajoilla ja itsensä ylittämistä (ks. King, Tucker, Desserud & Shillington 2009, 213; Rissanen 2008, 18; Sirviö 2006, 34). Palvelurakenteen muutoksen myötä korostuu monialainen yhteistyö sekä kyky luoda paikallisia verkostorakenteita, joiden avulla pyritään hallitsemaan ja koordinoimaan ongelmallisia tilanteita (ks. Filander 2000, 45; Øvretveit 1995, 287). Tämä edellyttää moniammatillisen tiimityöskentelyn ja kokonaisjärjestelymallien luomista ja kehittämistä. Moniammatillinen yhteistyö ei ole itsestäänselvyys, sillä moniammatillisuudesta, tiimityöstä ja sen tehokkuudesta pitkään jatkuneesta keskustelusta huolimatta ammattikuntien välisen yhteistyön käytännön toimivuudesta tiedetään yhä suhteellisen vähän. Kansainvälisessä ja kansallisessa lähdekirjallisuudessa ja arjen keskusteluissa on usein todettu, kuinka moniammatillisuus ja tiimi ovat myös käsitteinä monimerkityksisiä ja niitä saatetaan käyttää maagisina ratkaisuina, joiden kautta organisaation ongelmat ikään kuin ratkaisevat itse itsensä. (Ks. Rissanen 2008, 14; Ryynänen ym. 2006, 76-77; Isoherranen 2005, 17; Davis,13-14; Nikander 2003, 279, 280; Øvretveit 1995, 287.) Uudistumispyrkimyksistä huolimatta Ryynäsen ym. (2006, 75) näkemyksen mukaan terveydenhuollon toiminta- ja kulttuuriongelmat eivät ole arkityön tasolla juurikaan lieventyneet. Yleensä työelämän muutos- ja kehittämistutkimuksissa korostuu muutoksen teknistaloudellinen ja strateginen hallinta enemmän kuin muutoksen tarkastelu toimijatasoisena ja kulttuurisena merkitysten prosessina. Organisaation kehittämisen tavoitteena on yleensä parantaa organisaation tehokkuutta ja toiminnan laatua, työyhteisön ja sen jäsenten hyvinvointia sekä työyhteisön ja sen jäsenten osaamista ja ammattitaitoa. (Ks. Kauhanen 2009, 30; Filander 2000, 22.) Kulttuuriset muutokset näkyvät työntekijöiden toiminnan perimmäisissä perusteluissa ja selityksissä. Murroksen ja nopean muutoksen aikana vakiintuneet ja usein itsestään selviksi muuttuneet toiminnan perustelut, kulttuuriset puhetavat ja merkityssysteemit kyseenalaistuvat. 14

15 Tällaisessa tilanteessa toiminnan jaetut uskomusjärjestelmät tulevat uudella tavalla näkyviksi asioiksi. (Filander 2000, 22.) Henkilöstön osaaminen on nykyään keskeinen osa organisaation menestystä (Kauhanen 2010, 143). Jotta moniammatillinen tiimityö olisi tuloksellista, on myös tekemisen tapojen muututtava. Perinteisen oppimisen ja osaamisen lisäksi, tarvitaan yhteistoiminnallista oppimista, itsereflektiota ja palautteen hyödyntämistä entistä enemmän. Vuorovaikutustaidot ja niiden tehokas hyödyntäminen ovat nykypäivän työelämän keskeisiä kulmakiviä. Tämä vaatii ammattihenkilöiltä uudenlaista asiantuntemusta refleksiivisiä valmiuksia, jolloin täytyy nähdä asioiden monimutkaisuus ja muotoisuus sekä kyetä asettamaan itsensä monitoimijaisiin tilanteisiin siten, että tiedostaa suoran kontrollin olevan mahdotonta kenellekään. (Arnkil, Eriksson & Arnkil 2000, 158.) Myös Kaste ohjelmaan (2012, 30) kirjattujen toimenpiteiden avulla vahvistetaan johtamista uudistamaan palvelurakennetta sekä edistämään henkilöstön työhyvinvointia ja osallisuutta. Henkilöstön saatavuus ja pysyvyys ovat keskeinen edellytys väestön tarpeita vastaavalle sosiaali- ja terveyspalvelutarjonnalle. Tämä edellyttää henkilöstön hyvinvoinnista huolehtimista ja monialaisen toimintakulttuurin kehittämistä ja nykyistä parempaa tietämystä henkilöstön riittävyydestä ja osaamisesta. (Kaste ohjelma ) Johtamis- ja ohjaamistoimintojen vaikutukset muuttuvat epäsuoremmiksi ja vaikeammin ennakoitaviksi. Esimiestyön rooli ja tehtävä joudutaan määrittelemään uudella tavalla (Alasoini 2011, 61). Tavoitteena oleva kulttuurinen yhteisymmärrys koskee esimerkiksi organisaation arvoja, visiota, toiminta-ajatusta, strategisia päämääriä tai operatiivisia tulostavoitteita. Esimiesten ja työntekijöiden tulee pystyä vuorovaikutteisesti ja dialogisesti luomaan ja kehittämään yhdessä ja jatkuvasti tällaisia tulkinnallisina viitekehyksinä toimivia työn tukirakenteita. Tämä edellyttää esimiehiltä vahvaa ja kokonaisvaltaista henkilökohtaista sitoutumista johtamisprosessiin verrattuna käskyillä tai säännöillä tapahtuvaan ohjaamiseen. Organisaatioon on myös saatava raivattua riittävä määrä ajankäytöllistä väljyyttä, joka mahdollistaa tällaisen dialogisen vuorovaikutuksen. Aiemmin korostui usko tiedolliseen auktoriteettiin, nyt vaikeiden ja suurten ongelmien hallintaan ja suvereeniin asiantuntijatietoon ei enää uskota samalla tavalla kuin ennen. Nyt korostuu paikallisiin olosuhteisiin erikoistuvan ja harjaantuvan tiedon merkitys ja reflektiivinen sopeutuminen asiakkaan tarpeisiin. (Ks. Alasoini 2011, 63; Alasoini 2008, 36-38; Filander 2000, 45.) 15

16 Työntekijöiden usein hyvinkin luova ja innostunut verkostotyö ei kanna pidemmän päälle, ellei sillä ole tukenaan johtorakennetta. Verkostotyöhön tarvitaan aikaa ja monia kohtaamisen tiloja. (Karjalainen 2008, ) Esimerkiksi Alasoini (2011,59) esittää erääksi tiimityön tulevaisuuden työmuodoksi Yrjö Engeströmin (2004) kuvaaman solmutyöskentelyn. Solmut ovat läheisen asiakasyhteistyön pohjalta syntyviä projektimaisia tiimejä, joita syntyy nopeasti ja joustavasti tarpeen tullen tuottaja- ja asiakasorganisaation rajapintaan (Alasoini 2011, 59). 2.2 Kuntoutuksen palveluparadigman muutos Kuntoutuksessa on käynnissä kehitys, jossa perinteisen vajavuus- ja asiantuntijapainotteisen lähestymistavan rinnalle on vähitellen noussut asiakaslähtöinen- ja valtaistava (empowering) paradigma tai ekologinen toimintamalli. Uusi paradigma korostaa toisaalta kuntoutujan aktiivista roolia ja vaikutusmahdollisuuksia, toisaalta ihmisen ja ympäristön suhdetta toiminnan lähtökohtana. Perhelähtöinen, perheen roolia ja vaikutusmahdollisuuksia korostava näkökulma on noussut keskeisiksi kysymyksiksi lasten kuntoutuksen valtakunnallisessa ja kansainvälisessä tutkimuksessa sekä kehittämistyössä. Samansuuntaista kehitystä on nähtävissä esimerkiksi varhaiskasvatuksen ja hoitotieteen ajattelumallien muutoksissa ja yhteisiä piirteitä kuntoutukseen on löydettävissä. Perheille suunnattujen palvelujen avulla autetaan perhettä elämään tavallista elämää ja autetaan perhettä tekemään omia päätöksiään, löytämään omia resurssejaan ja tulemaan riippumattomiksi ammattilaisista. (Lapin Yliopisto, hakupäivä ; Järvikoski ym. 2009, 16; Routasalo, Airaksinen, Mäntyranta & Pitkälä 2009; 2354, hakupäivä ; Sipari 2008, 9; Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma 2004, 22, hakupäivä ; Rantala 2002, 41.) Yhteistyön rakentaminen pirstaleisessa kuntoutuspalvelujärjestelmässä edellyttää ylisektorista ja moniammatillista yhteistyötä. Tarvitaan työmuotoja, joissa eri sektorien päättäjät, ammattihenkilöt ja perheet verkostoineen voivat kohdata yhteisten kysymysten ratkonnassa. Asiantuntijakeskeisen ja hallinnollisen palvelukulttuurin rinnalla on alkanut saada tilaa uudenlainen ajattelu- ja toimintatapa. Puhutaan uudesta kuntoutuksen palveluparadigmasta, mikä tarkoittaa monitoimijaisen verkostomaisen palvelun määrätietoista kehittelyä sektoroituneen palvelun rinnalla. (Järvikoski & Karjalainen 2008, 80; Karjalainen 2008, 252; Kokko & Koskimies 2007, 13, hakupäivä ) Erilaisten palvelujen koordinoituminen ilmiöiden monimutkaisuuden edellyttämällä tavalla tuottaa verkostomaisia palvelukehitelmiä, esimerkiksi uusia neuvottelukäytäntöjä, tiimityöskentelyä ja yhteisten palvelurakenteiden muotoja. Palveluparadigman muutoksen jäsentämi- 16

17 sessä verkostokäsitteillä ja verkostotyön menetelmäkehittelyillä on keskeinen asema, joka tarkoittaa käytännössä asiakas- ja perhelähtöistä työorientaatiota, tilannekohtaisia, joustavia ja verkostomaisia työmuotoja sekä dialogisia verkostokäytäntöjä. (Karjalainen 2008, 252; Kokko & Koskimies 2007, 13, hakupäivä ) Uuden palveluparadigman myötä kuntoutuksen ja myös laajemmin sosiaali- ja terveysalan arkikieleen ja -toimintaan on rantautumassa uusia käsitteitä ja eri tieteenaloilla tarkastelun kohteena olevia ilmiöitä. Esimerkiksi moniammatillisuuden sijaan puhutaan monitoimijuudesta ja toimintakyky liitetään toimijuus -käsitteeseen (ks. Lapin Yliopisto, hakupäivä ; Järvikoski & Härkäpää 2011, 101; From 2010, 85; Jyrkämä 2008, 190, 200; Rissanen 2008, 14). Sosiaali- ja terveydenhuolto on tullut yhä enenevässä määrin myös muiden kuin sosiaali- ja terveydenhuollon perinteisten toimijoiden (esim. sosiaali- ja terveysministeriö ja ammattijärjestöt) kentäksi, esimerkiksi maakuntaliitot ja sosiaalialan kehittämisorganisaatiot (esimerkiksi sosiaalialan osaamiskeskus) ovat vakiinnuttaneet asemansa sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäjinä. Hyvinvointipalvelut ovat myös elinkeinoelämän kiinnostuksenkohteena. Taustalla on myös näkemys ihmisestä kokonaisvaltaisena, toimintakykyisenä tukee moniammatillista ja toimijaista palvelurakennetta, jossa eri toimijoilla on oma paikkansa. Tarvitaan sekä perus- että erityisosaamista, mutta integroidusta ja koordinoidusti. (Ks. Rissanen 2008, 8.) Myös Kaste-ohjelmassa ( ) linjataan muun muassa sosiaali- ja terveyspalvelujen, opetustoimen ja nuorisotyön yhteistyön vaade hajanaisten palveluiden yhteensovittamiseksi. Lisäksi peräänkuulutetaan järjestö-, seurakunta- ja myös yksityisen sektorin monitoimijaisia kumppanuuksia. Osallisuus on käsite ja ilmiö, joka nousee esille niin tutkimuksessa, kansallisissa ja alueellisissa kehittämisohjelmissa kuin arjen työssäkin. Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon potilaalta ja asiakkaalta velvoitetaan ja odotetaan osallisuutta oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämisessä. (Ks. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma , 16; Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelma , hakupäivä ; Kaseva 2011, 5-6; Laitila 2010, 8; Sirviö 2006, 40.) Myös kuntoutuksessa kuntoutuja nähdään yhteistyöprosessissa tahtovana ja toimivana subjektina, ja asiantuntijat kuntoutujan toimijuuden kanssarakentajina (Koukkari 2010, 13; Järvikoski & Karjalainen 2008, 80). Kuntoutuksessa osallisuudesta ja osallistumisesta puhutaan kahdella eri tasolla; osallisuutena kuntoutustapahtumassa muun muassa osallistumisena sen tavoitteiden asetteluun, suunnitteluun ja saavutettujen tulosten arviointiin. Toinen taso koskee yleisempää osallisuutta yhteiskunnassa 17

18 ja yhteisössä: osallistumista kansalaisena ja erilaisten yhteisöjen jäsenenä. (Järvikoski ym. 2009, 22.) Kuntoutuksen ekologisessa ja ekokulttuurisessa ajattelussa korostetaan yksilön aktiivista osallisuutta oman elämänsä ja tulevaisuutensa päätöksenteossa sekä ympäristön merkitystä kuntoutustoimintaa ohjaavana tekijänä. Kuntoutujan aktiivinen rooli ja osallisuuden lisääntymisen mahdollistavat hänen vaikutusmahdollisuuksien laajenemisen hänen omaan kuntoutukseensa ja kuntoutumiseensa Lähtökohtana voi olla esimerkiksi perheen toimintatapojen ja valintojen huomioon ottaminen osana lapsen arkielämän järjestämistä. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 51; Koukkari 2010, 13, 21; Järvikoski ym. 2009, 22; Järvikoski & Härkäpää 2008, 53.) ICF -luokituksessa osallistumisella tarkoitetaan yksilön toimintaa ja sosiaalisten roolien toteuttamista erilaisissa elämän ja yhteiskunnan tilanteissa. (Järvikoski ym. 2009, 22-23; WHO 2007, 12; Järvikoski & Härkäpää 2004, ) Osallisuuden (inclusion, involvement) ja osallistumisen (participation) käsitteet nousevat eri teoriaperinteistä, mutta ovat merkitykseltään lähellä toisiaan. Orasen (2007,5, hakupäivä ) mukaan laajasti ymmärrettynä osallisuus on yhteisöön liittymistä, kulumista ja siihen vaikuttamista. Osallisuuden rakentuminen on vastavuoroista toimintaa, joka edellyttää yhteisöltä jäsenensä huomioonottamista ja jäseniltä aktiivista mukaan tulemista (Oranen 2007, 5). Lapsen osallisuus koostuu oikeudesta saada tietoa itseä koskevista suunnitelmista, päätöksistä, ratkaisuista, toimenpiteistä ja niiden perusteluista sekä mahdollisuuksista ilmaista mielipiteensä ja vaikuttaa näihin asioihin. Osallisuus nähdään syrjäyttämisen tai syrjäytymisen vastakohtana. Osallistuminen on aktiivista toiminnan mahdollistumista yhteisön elämään, jossa osallisuus usein konkretisoituu. (Oranen 2007, 5, hakupäivä ) Osallisuutta on usein kuvattu porras- tai tikapuumalleilla (ks. esim. Thomas 2002). Pelkistäen mallit voisi tiivistää siten, että alhaisimmilla portailla yksilöllä on vain vähän tai ei lainkaan mahdollisuuksia vaikuttaa ja mitä korkeammalle hän kiipeää, sitä enemmän valtaa hänellä on. Oletuksena on, että myös yksilön osallisuus lisääntyy samassa suhteessa. Alimmilla portailla osallisuutta on vähän ja korkeammilla tasoilla paljon. Lasten ja nuorten osalta tarkastelussa on yleensä suhde aikuisiin ja aikuisten käyttämään valtaan ja osallisuutta tarkastellaan sen funktiona. Mitä enemmän lasten ja nuoret voivat olla päätöksiä tekemässä, sitä enemmän heidän ajatellaan olevan osallisia toiminnassa, jota päätökset koskevat. (Oranen 2007, 5, hakupäivä ) Muun muassa Shier (2001,110) tarkastelee lapsen osallisuuden muodostumista myös aikuisten vastuun 18

19 ja velvollisuuksien kautta. Johtopäätöksissä tarkastelen osallisuutta suhteessa lapsen ja perheen kuntoutusprosessiin muun muassa Shierin (2001) ja Thomasin (2002) ajatusten kautta. Osallisuuden ja osallistumisen jatkumoa tarkasteltaessa keskeisiä käsitteitä ovat voimaantuminen (empowerment) ja itsemäärääminen (self-determination), joista erityisesti voimaantumista on tutkimuskirjallisuudessa tarkasteltu osallistumisen edellytyksenä (Kaseva 2011, 15; Laitila 2010, 23). Voimaantumisella viitataan kuntoutujan vaikutusmahdollisuuksien, itsemääräämisen ja hallinnan kokemusten vahvistumiseen kuntoutusprosessin myötä eli osallisuutena kuntoutustapahtumaansa sekä yhteiskuntaan ja yhteisöönsä. (Järvikoski ym. 2009, 21). Siitosen (1999, 83, 86) mukaan voimaantuminen on sisäinen voimantunne, jota on vaikea kokea ilman tasa-arvoisen osallistumisen mahdollisuutta. Itsemääräämisellä puolestaan tarkoitetaan potilaiden tai asiakkaiden hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ilmaisemalla mielipiteitään tai suostumalla hoitoon tai kieltäytymällä hoidosta (Naukkarinen 2008, 17-19; Kaseva 2011, 16). Sosiaalihuollon asiakkaita tutkiessaan Salonen (2010) puolestaan viittasi itsemääräämisellä yksilön moraaliseen oikeuteen tehdä omaa elämäänsä koskevia valintoja ja päätöksiä sekä toteuttaa niitä (Kaseva 2011, 16). 19

20 3 LAPSEN KUNTOUTUKSEN MÄÄRITTELYÄ Oulunkaaren lasten kuntoutuspalveluiden kehittämiseen suuntaava toiminta perustui ymmärrykseen kuntoutuksen moniulotteisuudesta ja laaja-alaisuudesta, jolla on kolme rinnakkaista merkitystä. Kuntoutusta voidaan tarkastella toimenpiteiden kokonaisuutena, yksilöllisenä prosessina tai yhteiskunnallisena toimintajärjestelmänä (Järvikoski & Härkäpää 2011, 14-19). Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on yleisestikin kuvattu vaikeaselkoiseksi ja hajanaiseksi (muun muassa Miettinen 2011; Pulkki 2012), mistä voi päätellä, että järjestelmän kuvaaminen lasten kuntoutuksen näkökulmasta on tärkeää myös tässä raportissa. 3.1 Lasten kuntoutuksen ominaispiirteet Lapsen hyvinvoinnin perustana on turvallinen ja toimiva perhe, joten keskeistä lasten kuntoutuksessa on perheen elämäntavan, toimintamallien ja dynamiikan huomioiminen entistä suunnitelmallisemmin. Kuntoutus ja perheen muut tukitoimet on sovellettava lapsen pääasiallisten toiminta- ja kehitysympäristöjen muodostamaan kokonaisuuteen, sillä lapsen arkisissa ympäristöissä ja päivittäisissä toimintatilanteissa on paljon kuntoutuksellisia elementtejä ja lapsen kuntoutukseen vaikuttavia tekijöitä. Niiden ympärille voidaan eri alan ammattilaisten avulla rakentaa elementtejä, jotka helpottavat lapsen osallistumista tai poistavat esimerkiksi oppimisen esteitä. Lapsuutta ja lapsiperheiden tarpeita tulisikin tarkastella laaja-alaisesti ja eri palvelunjärjestäjien näkökulmasta niin, että perheelle muodostetaan tukimuotojen toimiva kokonaisuus. Perheen saaman tuen tulisi tukea arjen sujumista, eikä luoda lisää asioiden järjestämiseen liittyviä tehtäviä. (Rodger 2010, 51-52; Solantaus 2008, 260; Koivikko & Sipari 2006, 8, 77, ; Sipari 2008, 17, 20; Melamies, Pärnä, Heino & Miller 2004, ; Veijola 2004, 22, 27; Gallimore, Goldenberg & Weisner 1993, ) Kuntoutus määritellään ihmisen tai ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Järvikosken ja Härkäpään (2011, 33-34) mukaan kuntoutukselle ominaisia piirteitä ovat suunnitelmallisuus, tavoitteellisuus, prosessinomaisuus ja monialaisuus. Taulukkoon 2. on kuvattu kuntoutuksen ominaispiirteet lapsen kuntoutuksen näkökulmasta. 20

21 TAULUKKO 2. Kuntoutuksen ominaispiirteet (mukaillen Järvikoski & Härkäpää 2011, 33-34) Tavoitteellisuus Suunnitelmallisuus Prosessinomaisuus Monialaisuus, moniammatillisuus ja monitoimijuus Lapsen ja perheen elämäntilanteen muutos tai parempi selviytyminen arkielämässä/omassa toimintaympäristössään. Tavoitellaan lapsen ja perheen voimavarojen vahvistumista sekä ympäristön esteiden poistamista. Lainsäädännön velvoite. Harkintaa siitä, millaisia muutoksia lapsi ja perhe nykytilanteeseensa haluaa ja millaisin keinoin muutoksiin on mahdollista päästä. Ilman suunnitelmaa kyse on yksittäisistä, toisistaan erillisistä toimenpiteistä. Monenlaisten vaiheiden ja palvelujen ketju (mm. ohjauskeskustelut, suunnittelu- ja oppimistapahtumat, harjoitukset ja toimenpiteet). Haasteena prosessinomainen, katkeamaton tiedon ja toimintojen ketju eri toimijoden ja perheen välillä. Kuntoutumisprosessiin sisältyy monenlaisia toimenpiteitä, joissa käytetään hyväksi monen eri ammatin edustajien asiantuntemusta. Sisältää hoidollisia, ohjaavia, valmentavia, sopeuttavia ja opettavia toimenpiteitä. Vaikutetaan lapsen ja perheen toimintaympäristöön ja sosiaaliseen yhteisöön. Keskiössä on lapsen ja perheen osallisuus ja omavastuu. Kuntoutus on usein pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa. Kuntoutujan osallistumista omaan kuntoutukseensa pidetään tavoitteellisen ja onnistuneen kuntoutuksen lähtökohtana. (Koukkari 2010, 21-22; Davis & Madden 2006, 12-13; Valtioneuvoston kuntoutusselonteko 2002, 3 hakupäivä ) 3.2 Lapsen kuntoutuminen yksilöllisenä prosessina Kuntoutus määritellään usein eri toimenpiteistä muodostuvaksi prosessiksi (palveluketju), mutta se voidaan nähdä myös kuntoutumisprosessina, jonka aikana kuntoutuja löytää uusia keinoja ja toimintatapoja, jotka auttavat häntä selviytymään omissa sosiaalisissa rooleissaan, erilaisissa arkipäivän toimissa ja sosiaalisessa kanssakäymisessä (Järvikoski & Härkäpää 2011, 15-16). Kuntoutuminen on aina myös oppimisprosessi, jolla tähdätään esimerkiksi siihen, että lapsi ja perhe saavuttavat tärkeänä pitämiään tavoitteita tai löytävät itselleen soveltuvat strategiat omien voimavarojensa hyödyntämiseksi. Kuntoutumisprosessi on usein monivaiheinen ylä- ja alamäkineen ja edellyttää sekä lapsen ja perheen, että ammattihenkilöiden sitoutumista prosessiin. (Ks. Järvikoski & Härkäpää 2011, 188; Koukkari 2010, 13; Järvikoski & Karjalainen 2008, 91; Davis & Madden 2006, 9-10; Peltomaa 2005, 19.) 21

22 Ammattihenkilöiden on erittäin tärkeä tiedostaa muutostarpeen merkitys lapsen ja perheen kuntoutumisen alkuvaiheessa. Ihmiset suhtautuvat yleensä elämänmuutoksiinsa hyvin eri tavoin: toiset pysyvät mieluummin tilanteissa, jotka saattavat ulkopuolisista näyttää hyvin epätyydyttäviltä, kun taas toiset pyrkivät saamaan muutosta mahdollisimman nopeasti kohdatessaan tilanteita, joissa elämää joutuu arvioimaan uudelleen. Tällöin kysymys on uusien merkitysten muodostamisesta muuttuvassa elämäntilanteessa. (Ks. Koukkari 2010, 13; Järvikoski & Karjalainen 2008, 90-91; Davis & Madden 2006, 8; Peltomaa 2005, ) Esimerkiksi kuntoutujan näkökulmasta hänen kokemansa epäonnistumiset, pelottavat sairauden oireet, leima, yksinäisyys ja epävarmuus vaikuttavat hänen hakeutumiseensa kuntoutuksen piiriin ja uskoon, että todellinen muutos on mahdollinen (Peltomaa 2005, 19). Muutostarve ei ole sama kuin sitoutuminen kuntoutukseen. Sitoutuminen muutokseen liittyy siihen, kuinka voimakkaasti lapsi ja perhe haluavat muutosta. Sitoutuminen on sitä vahvempaa mitä enemmän ihminen uskoo positiivisen muutoksen mahdollisuuteen. (Ks. Järvikoski & Härkäpää 2011, 14; Peltomaa 2005, 20.) Kuntoutumistarve kuvaa asianomaisen henkilön kokemusta omasta tilanteestaan: sen lähtökohtana on ihmisen itsensä havaitsema ja kokema ongelma sekä halu vapautua siitä. Yksilöllisen kuntoutumistarpeen perustana olevaa ongelmaa on usein kuvattu ristiriitana olemassa olevan tilanteen ja tavoitteiden tai odotusten välillä. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 159.) Yhteiskunnallinen kuntouttamistarve perustuu yleisellä tasolla sekä kansalaisten perusoikeuksiin että tarpeeseen huolehtia siitä, että työvoimaa on riittävästi saatavilla eivätkä yhteiskunnan sosiaaliturva- ja huoltokustannukset nouse liian suuriksi (Järvikoski & Härkäpää 2011, 159). Kuntoutumisvalmiuden käsite kuvaa puolestaan halukkuutta ja sitoutumista muutokseen ei kykyä saavuttaa tavoitteita, joten siinä onkin enemmän kyse asenteista ja käsityksistä kuin henkilön kapasiteetista. Kuntoutumisvalmius on ajassa muuttuva, sillä ihmisen ympäristöolosuhteet ja elämäntilanteet vaihtelevat. Kuntoutukseen valmis ihminen pitää muutosta tavoiteltavana. (Peltomaa 2005, ) 3.3 Lapsen kuntoutus palvelujen kokonaisuutena Kuntoutuksen monialaisuus ja muotoisuus konkretisoituu lapsen, perheen ja eri ammattihenkilöiden välisen koordinoidun yhteistoiminnan kautta. Usein lapsen ja perheen kuntoutuksen tavoitteet voidaan saavuttaa vain monialaisen (esimerkiksi perhe, päivähoito, neuvola, terapeutit, harrastuksen ohjaaja) yhteistoiminnan kautta. (Ks. Järvikoski & Härkäpää 2011, 17.) Esimerkiksi Ou- 22

23 lunkaaren alle kouluikäiset lapset ja perheet kohtaavat päivähoidon ja neuvolan asiantuntijoita, joten heidän rooli lapsen ohjaamisessa tarpeellisten tutkimusten, hoitojen ja kuntoutuksen piiriin on keskeinen (ks. Roine 2007, 8-9). Kuntoutuksen ja perheen muiden tukitoimien kiinnittyminen lapsen pääasiallisten elin- ja toimintaympäristöjen muodostamaan kokonaisuuteen on kuntoutuksessa ensisijaista. Lähtökohtana lasten kuntoutuksessa on, että perheen elämäntapa, koti, koulu/päiväkoti ja muut toimintaympäristöt muodostavat kokonaisuuden, johon kuntoutus sovelletaan monialaisia, moniammatillisia ja monitoimijaisia verkostoja hyödyntäen. (Ks. Sipari 2006, 77; Veijola 2004, 22-23, , 104.) Oulunkaaren lasten kuntoutuksen toimintamallissa lapsen kuntoutuksen kokonaisuus esitetään lapsen ja perheen tarpeista lähtevänä eri tukimuodoista rakentuvana laaja-alaisena ja yhtenäisenä kokonaisuutena. 3.4 Lapsen kuntoutus yhteiskunnallisena toimintajärjestelmänä Lasten kuntoutusta voidaan tarkastella myös yhteiskunnallisten sopimusten ja säädösten määrittelemänä toimintajärjestelmänä, joka ulottuu usealle hallinnon ja toiminnan sektorille. Suomalaista kuntoutusjärjestelmää on yleisestikin kuvattu vaikeaselkoiseksi ja hajanaiseksi; yhteistyö takkuaa ja vastuunjako on epäselvä. Järjestelmän tekevät hajanaiseksi erityisesti kuntoutusjärjestelmän sisällä olevat erilliset osajärjestelmät, jotka järjestävät, toteuttavat ja rahoittavat kuntoutusta toisistaan riippumatta. Kuntoutusta järjestäviä tahoja on useita, esimerkiksi terveydenhuolto, vammaispalvelut, sosiaalihuolto ja Kela. (Ks. Pulkki 2012; 39; Järvikoski & Härkäpää 2011, 17-18; Miettinen 2011, 11; Paatero, Lehmijoki, Kivekäs & Ståhl 2008, 31, 34.) Keskeiseksi nousevat myös ne kriteerit, jotka määrittävät oikeudet ja mahdollisuudet erilaisten kuntoutusetuuksien saamiseen (Järvikoski & Härkäpää 2011, 17-18). Kuntoutuksella yhteiskunnallisena järjestelmänä tavoitellaan yleensä yhteiskunnan taloudellista etua. Samaan aikaa kuntoutuksella tavoitellaan kuntoutuksen arvopohjan mukaisesti kansalaisen hyvää: paremman toimintakyvyn mukanaan tuomaa elämänlaatua, hyvinvointia ja onnellisuutta. (Ks. Järvikoski & Härkäpää 2011, 19.) 23