Leikkausalueen infektioiden ehkäiseminen leikkaussalissa ja toimenpideyksiköissä

Transkriptio

1 Leikkausalueen infektioiden 1 (29) Leikkausalueen infektioiden leikkaussalissa ja toimenpideyksiköissä Eija Similä, sairaanhoitaja, keskusleikkausosasto Jyrki Mäkelä, kirurgian professori, Oulun yliopisto Päivi Laurila, vastuualuejohtaja, anestesia ja tehohoito Hannu Syrjälä, osastonylilääkäri, infektioiden torjuntayksikkö

2 Leikkausalueen infektioiden 2 (29) Sisällysluettelo Leikkausalueen infektioiden riskitekijät Potilaan valmistelu leikkaukseen kotona tai vuodeosastolla Potilaan peseytyminen Ihokarvojen poisto Suolen tyhjennys suunnitellussa kolorektaalikirurgiassa Leikkausviillon paikan merkitseminen Mikrobilääkeprofylaksi Käsihygienia Käsien ihon hoito Käsien pesu Tavanomainen käsien desinfektio Kirurginen käsien desinfektio Pukeutuminen ja suojainten käyttö leikkausosastolla Henkilökunnan pukeutuminen ja suojainten käyttö Steriili pukeutuminen Potilasvaatetus Vierailijoiden ja potilaan omaisten pukeutuminen Leikkausalueen preoperatiivinen pesu ja desinfektio Leikkausalueen steriili peittely ja läpileikkauskalvon käyttö Steriilin peittelyn materiaali Läpileikkauskalvon käyttö Kirurgisen ja aseptisen työskentelyn toteuttaminen Leikkauksen suunnittelu Potilaan elintasapainon hoito Potilaan kanylointi ja infuusionesteiden sekä lääkkeiden käsittely Virtsateiden katetrointi Aseptinen toiminta leikkauksen aikana Kirurginen leikkaustekniikka Infektoituneen haavan revisio Kudosnäytteen ottaminen mikrobiologista tutkimusta varten Leikkaushaavan sulku ja käsittely Leikkaushaavan sulku Leikkaushaavan peittely leikkaussalissa Leikkaushaavan ja dreenin käsittely heräämössä Ympäristö Leikkausosaston ilmastointi Leikkaussalin lämpötilaa, ilman kosteutta ja paineistusta koskevat suositukset Leikkaussalin siivous ja eritetahradesinfektio Leikkausinstrumentit Instrumenttien puhdistus, desinfiointi ja sterilointi Toiminta leikkauksen aikana ja välittömästi sen jälkeen Steriilien tarvikkeiden varastointi ja kuljetus Aiheeseen liittyvää kirjallisuutta... 28

3 Leikkausalueen infektioiden 3 (29) Leikkausalueen infektioiden riskitekijät Leikatuilla potilailla merkittävin infektiotyyppi on leikkausalueen infektiot. Leikkauksen jälkeen potilailla todetaan myös muita infektioita kuten keuhkokuumeita, virtsatieinfektiota, sepsiksiä ja verisuonikatetri-infektiota. Postoperatiivisten infektioiden suhteelliset osuudet vaihtelevat eri erikoisaloilla. Esimerkiksi keuhkokuume on yleinen sekä neurokirurgisten että ruokatorven leikkausten jälkeen. Leikkaushaavan luonnolliseen paranemisprosessiin kuuluu haavan punoitus ja turvotus. Potilaan kehonlämpötila ja veren tulehdusarvot voivat nousta muutaman päivän ajaksi. Mikäli haavan punoitus, turvotus ja kipu lisääntyvät, kuume jatkuu ja potilaan tulehdusarvot (leukosyytit ja CRP) eivät käänny laskuun, tällöin on ensisijaisesti syytä epäillä leikkausalueen infektiota. Samalla suljetaan pois myös muiden tavallisten postoperatiivisten infektioiden mahdollisuus, erityisesti keuhkokuume (thx-rtg), virtsatieinfektio (U2-tutkimus) ja sepsis (veriviljely). Mikäli kuumeiluun liittyy myös hengenahdistusta tai hengitys muuttuu vaikeammaksi, keuhkoembolian mahdollisuus on suljettava pois TT-tutkimuksella. Samalla saadaan thx-kuvaa luotettavampi käsitys mahdollisesta keuhkokuumeesta ja sen laajuudesta. Mikäli infektiofokukseksi osoittautuu leikkausalue, uusintaleikkauksen tai radiologisen intervention tarpeellisuutta arvioidaan sekä kliinisen kuvan että kuvantamistulosten perusteella. Antibioottihoito aloitetaan näytteiden oton jälkeen. Mikrobilääkkeen valinnassa auttaa päivystysaikana OYS:n antibioottiopas. Sitä kohdennetaan bakteeriviljelyn vastauksen perusteella. Operatiivisen tulosalueen infektiolääkärit auttavat mielellään näiden potilaiden infektiodiagnostiikassa ja hoidon toteutuksessa. Mikäli potilaalla todetaan leikkausalueen infektio, se luokitellaan kansainvälisen CDC:n luokituksen mukaisesti. Tässä luokituksessa leikkausalueen infektiot jaetaan pinnalliseen infektioon, jossa tulehdus rajoittuu ihoon ja ihonalaiseen kudokseen, syvään, jossa infektio on faskia- ja lihaskerroksessa, sekä leikkausalue/elininfektioon, jolloin infektio on leikkauksen aikana käsitellyissä elimissä tai kudoksissa. Leikkausalueen infektion syntyyn vaikuttavat sekä potilaaseen että leikkaukseen liittyvät tekijät. Yksittäinen riskitekijä ei välttämättä aiheuta infektiota, mutta useat tekijät yhdessä lisäävät infektion todennäköisyyttä. Potilaaseen liittyviä leikkausalueen infektion riskitekijöitä ovat: Potilaan leikattava sairaus tai vaikea perussairaus sekä muut infektiot. Lisäksi vaikea liikalihavuus, aliravitsemus, alkoholismi ja tupakointi ovat haavainfektion riskitekijöitä. Potilaaseen liittyvät haavainfektion riskitekijät tulee mahdollisuuksien mukaan hoitaa kuntoon ennen leikkausta. Leikkauspotilaiden kutsukirjeessä kehotetaan hoitamaan nuhakuumeet ja muut tulehdukset, huolehtimaan leikattavan alueen iho kuntoon, lopettamaan tupakointi vähintään kuukautta ennen leikkausta sekä hoitamaan sokeritauti hyvään tasapainoon. Potilaan preoperatiivisen haastattelun yhteydessä hoitaja tiedustelee potilaalta edellä mainittuja asioita ja kirjaa ne hoitosuunnitelmaan. Hoitaja tiedottaa mahdollisista ongelmista potilasta hoitavalle lääkärille, joka tarvittaessa siirtää potilaan leikkaus- /toimenpideajankohtaa, jotta leikkausriskiä lisäävät tekijät ehditään korjata.

4 Leikkausalueen infektioiden 4 (29) Leikkaustyyppi vaikuttaa haavainfektioiden esiintymiseen. Mini-invasiivisiin leikkauksiin liittyy vähemmän infektioita, kuin vastaaviin avoleikkauksiin. Verisuonikirurgisiin toimenpiteisiin liittyy vähemmän infektioita, kuin vatsanalueen leikkauksiin. Hyvä kirurginen leikkaustekniikka, hellävarainen kudosten käsittely, harkittu elektrokoagulaation käyttö ja kuolleen tilan vähentäminen edesauttavat kudosten paranemista ja samalla vähentävät infektioriskiä. Ulkopuoliset mikrobit ovat usein peräisin leikkaussalin henkilökunnasta ja leikkaussalin ilmasta, siksi leikkauksen aikana salissa tulee olla vain toimenpiteen kannalta tarvittava henkilökunta ja turhaa liikennettä saliin ja salista ulos tulee välttää. Leikkaussalissa potilaan leikkaus suunnitellaan huolellisesti. Leikkauksessa tarvittavat instrumentit ja muu välineistö sekä lääke- ja infuusioaineet varataan etukäteen. Tarvittavien kojeiden ja laitteiden toimintakunto testataan ennen toimenpiteen aloitusta. Huolellinen suunnittelu vähentää leikkauksen aikaista liikennettä saliin ja sieltä ulos. Koska potilaan pitkä (>3 päivää) preoperatiivinen sairaalahoito on leikkausalueen infektion riskitekijä, potilaat tulevat elektiiviseen leikkaukseen yleensä leikkauspäivän aamuna (LEIKO). Potilaan lähetteen saavuttua sairaalaan, hänet pyydetään tarvittaessa prepolikliiniselle käynnille. Prepkl:lla kirurgi keskustelee leikkaukseen liittyvistä yksityiskohdista sekä sairaanhoitoon ja osastohoitoon liittyvistä käytännön järjestelyistä. Potilaan yleistila huomioidaan ja ohjeistetaan potilasta leikkaukseen valmistautumisessa. Leikkauspäätös tehdään yhdessä potilaan kanssa. Anestesialääkäri tapaa potilaan ja määrää tarvittavat lisätutkimukset ennen toimenpidettä esim. ekg:n ja verikokeet. Sairaanhoitaja haastattelee potilaan, täyttää anestesiakaavakkeen ja ohjaa potilasta valmistautumaan tulevaan toimenpiteeseen. Preoperatiiviset tutkimukset tulee mahdollisuuksien mukaan tehdä avohoidossa. Tutkimustulokset potilas joko tuo mukanaan sairaalaan tai mieluummin terveyskeskus lähettää ne sairaalaan sähköisen tiedonsiirron kautta. Tutkimuksia joita ei voi tehdä avohoidossa, suunnitellaan lähetteen perusteella ja tehdään ennen prepoliklinikkakäyntiä. Mikäli potilas ei sovellu LEIKO-toimintaan, potilas saapuu vuodeosastolle leikkausta edeltävänä iltana. Leikkaava kirurgi ja anestesialääkäri tapaavat potilaan. Potilaalle kerrotaan tulevasta toimenpiteestä, siihen liittyvistä riskeistä, anestesiamuodosta ja kivunhoidosta leikkauksen jälkeen. Vuodeosaston hoitaja haastattelee potilaan ja avustaa tarvittaessa leikkaukseen valmistelussa. Hoitoon liittyviä infektioita seurataan OYS:ssa SAI-rekisterin (sairaalan antibiootti- ja infektioseurantajärjestelmä) avulla. Se perustuu antibioottiherätteeseen. Sähköisen potilaskertomuksen lääkehoito-osioon kirjattu uusi antibiootti avaa automaattisesti SAIinfektioiden seurantajärjestelmän. Järjestelmään kirjataan aloitettu antibiootti ja aloittamisen syy. Seurantajärjestelmän avulla pystytään antamaan säännöllinen palaute hoitoon liittyvien infektioiden esiintyvyydestä mm. erikoisaloittain ja leikkaustyypeittäin. OYS:ssa on käytössä kirurgikohtainen leikkausalueen infektioiden palautejärjestelmä. SAI-seurantajärjestelmän avulla pystytään tunnistamaan myös infektioryppäitä ja aloittamaan tarvittavat selvitystyöt lisääntyneiden infektioiden syiden löytämiseksi. Tietokannasta voidaan myös selvittää, minkälaisia antibiootteja käytetään eri infektioiden hoitoon ja verrata saatua tulosta OYS:n antibioottisuosituksiin. SAI-rekisterin antama informaatio luo pohjan luotettavalle hoitoon liittyvien infektioiden seurannalle ja säännölliselle raportoinnille. Hoitoon liittyvien infektioiden yleisyys on yksi

5 Leikkausalueen infektioiden 5 (29) keskeinen hoidon laadun ja potilasturvallisuuden mittari. Lähivuosina tämän informaation merkitys vain korostuu, kun suomalaiset potilaat voivat valita vapaasti keskussairaalan, jossa heidät leikataan. Vastaavasti myös EU:n kansalaiset voivat jatkossa valita sairaanhoitonsa oman maansa rajojen ulkopuolelta. 1. Potilaan valmistelu leikkaukseen kotona tai vuodeosastolla 1.1 Potilaan peseytyminen Potilas peseytyy leikkausta edeltävänä iltana tai leikkauspäivän aamuna. Ihon pesuun käytetään tavallista nestesaippuaa. Mikäli hiukset pestään leikkauspäivän aamuna, ne kuivataan huolellisesti ennen leikkausosastolle siirtoa. Pitkät hiukset sidotaan. Potilasta ohjataan pesemään erityisen huolellisesti nenän ympärys, ihopoimut, kainalot, nivustaipeet ja genitaalialue, koska näissä paikoissa bakteerikasvu on runsasta. Vatsan/rintakehän alueen leikkauksia varten napa puhdistetaan suihkun yhteydessä saippuaa ja lämmintä vettä käyttäen. Mahdollinen karsta liotetaan tarvittaessa saippualiuokseen kostutetulla harsotaitoksella. Potilaan ihon kunto tarkistetaan ennen leikkaussaliin siirtymistä (ihottumat, hiertymät, naarmut, näpyt, hautumat, haavaumat). Jos iho ei ole ehjä, leikkaus siirretään, mikäli mahdollista, ja iho hoidetaan asianmukaiseen kuntoon. Jos potilaalla todetaan tällöin ihoinfektio, suunniteltu leikkaus siirretään. Päivystysleikkaukset joudutaan tekemään mahdollisista infektioriskeistä huolimatta. 1.2 Ihokarvojen poisto Infektioriskin kannalta ihokarvojen poisto leikkausalueelta ei ole tarpeen. Silti pitkiä ihokarvoja on tarkoituksenmukaista lyhentää. Neurokirurgiassakin hiukset voidaan ajaa vain kapealta alueelta leikkausviillon kohdalta infektioriskiä lisäämättä. Mikäli leikkausalueen ihokarvat halutaan poistaa, se tehdään samana päivänä, juuri ennen leikkausajankohtaa ja mahdollisimman vähän ihoa vaurioittaen sähkökäyttöisellä leikkurilla, jossa on kertakäyttöinen terä. Ihokarvojen poistoalueen laajuuteen vaikuttavat suunniteltu viillon paikka, mahdolliset lisäviillot, dreenien sijainti, potilaan peittely leikkausta varten sekä haavan suojaus leikkauksen jälkeen. 1.3 Suolen tyhjennys suunnitellussa kolorektaalikirurgiassa Suoliston tyhjennyksellä suolistokirurgiassa ei tutkimusten mukaan ole infektioita vähentävää vaikutusta, sen sijaan se on potilasta rasittavaa ja nestetasapainoa häiritsevää. Suolen tyhjennystä käytetään lähinnä peräsuolen alueen leikkauksissa, missä potilaalle tulee suoja-avanne. Ohutsuolen leikkauksissa tyhjennystä ei yleensä tarvita. Suolen tyhjennys aloitetaan leikkausta edeltävänä päivänä joko kotona tai sairaalassa. Potilas aloittaa tyhjennysnesteen juomisen (2 dl/10 min). Suolen tyhjeneminen alkaa parin tunnin kuluttua tyhjennyksen aloittamisesta. Tyhjeneminen tehostuu liikkumalla. Tyhjennysnestettä juodaan yleensä noin 4 litraa.

6 Leikkausalueen infektioiden 6 (29) 1.4 Leikkausviillon paikan merkitseminen Leikkaava kirurgi tarkistaa aina leikkausalueen ihon kunnon ennen leikkausta ja samalla hän merkitsee leikkausviillon paikan, mikäli se on potilasturvallisuuden kannalta tarpeen. 2. Mikrobilääkeprofylaksi Antibioottiprofylaksi annetaan aina 2 3 puhtausluokan ja niissä 1. puhtausluokan leikkauksissa, joissa potilaalle laitetaan joko vierasesine tai leikkausalueen infektiolla on vakavat seuraukset. Vain leikkauksenaikaisella profylaksialla, jolla saavutetaan riittävä kudospitoisuus leikkausalueelle koko leikkauksen ajaksi, on merkitystä. Puhtausluokan 4 leikkauksissa, esim. peritoniitti, ei ole enää kyse profylaksiasta, vaan infektion hoidosta, vaikka antibiootti annetaan leikkaussalissa ennen toimenpidettä. Jos potilas saa mikrobilääkettä infektion hoidoksi, silti annetaan normaali profylaksi. 3. Käsihygienia Profylaksina OYS:ssa annetaan yleensä kefuroksiimia 1,5 g ja iv-infuusio aloitetaan min ennen leikkausviiltoa. Tällöin saavutetaan tutkimusten perusteella leikkausalueen infektioiden ehkäisyn kannalta ihanteellinen mikrobilääkepitoisuus. Erikoisalakohtaisesti voidaan käyttää muutakin mikrobilääkeprofylaksiaa kulloinkin käytössä olevan OYS:n antibioottiohjeen mukaan. Profylaksi kirjataan LeSu-leikkausohjelmaan. Mikäli potilaan BMI-arvo on 30, hänelle annetaan aina 3 g:n kefuroksiimiprofylaksi ja vankomysiiniä käytettäessä 1,5 g:n profylaksi (normaali vankomysiinin profylaksiannos on 1 g). Verityhjiöleikkauksissa profylaksi annetaan ennen verityhjiön laittoa. Epäiltäessä vierasesineinfektiota tai muissakin infektioleikkauksissa, joissa pyritään saamaan edustavat mikrobiologiset näytteet, infektion hoidoksi tarkoitetun mikrobilääkityksen saa aloittaa vasta leikkauksessa otettujen mikrobiologisten näytteidenoton jälkeen. Tällöin on huolehdittava siitä, että infektion antibioottihoito todella aloitetaan näytteiden oton jälkeen. Milloin leikkauksessa annetaan lisäprofylaksi? pitkissä leikkauksissa kefuroksiimin anto toistetaan 3 tunnin välein kun leikkausvuoto on vähintään 500ml. Käsihygienia on tärkein yksittäinen infektioiden torjunnan osa-alue. Terveydenhuollossa käsihygienialla tarkoitetaan kaikkia niitä toimenpiteitä, joilla pyritään vähentämään mikrobien siirtymistä henkilökunnan käsien välityksellä potilaasta toiseen tai potilaan lähiympäristöstä henkilökunnan käsien välityksellä eteenpäin. 3.1 Käsien ihon hoito Käsien ihon perushoidolla säilytetään ihon normaali kosteustasapaino ja ehkäistään ihoongelmia. Tähän pyritään välttämällä tarpeetonta saippuapesua, käyttämällä työpaikalla aktiivisesti käsihuuhdetta, rasvaamalla tarvittaessa kuivat kädet perusvoiteella ja suojaamalla kädet mm. kosteudelta suojakäsineillä. Käsien ihottumat, haavaumat ja tulehdukset (myös kynsivallintulehdukset) hoidetaan huolellisesti turvautumalla tarvittaessa työterveyshuollon apuun.

7 Leikkausalueen infektioiden 7 (29) 3.2 Käsien pesu Ennen työpisteeseen saapumista sormukset, käsikorut ja kello poistetaan; ne eivät kuulu potilastyöhön. Kynnet pidetään lyhyiksi leikattuina, kynnenalustat puhtaina ja kynsinauhat siisteinä. Rakenne-, geelikynsiä ja kynsikoruja ei saa käyttää potilashoidossa. Kynsilakkaa ei suositella. Mikäli kynsilakkaa käytetään, tulee sen olla väritöntä ja käyttäjän pitää huolehtia lakkapinnan eheydestä. Saippua-vesipesu puhdistaa kädet liasta ja vähentää käsien väliaikaista mikrobiflooraa. Kädet pestään vedellä ja saippualla vain silloin, kun ne ovat näkyvästi likaiset ja kun hoidetaan potilaita, joilla on Clostridium difficile, norovirus tai muu oksennus- /ripulitauti. Kädet kostutetaan ensin haalealla vedellä ja sen jälkeen niihin hierotaan nestemäistä saippuaa. Kädet pestään juoksevalla vedellä 60 sekunnin ajan, huuhdellaan ja kuivataan kertakäyttöpyyhkeellä, jolla suljetaan myös vesihana. Tämän jälkeen käytetään vielä normaaliin tapaan käsihuuhdetta, vrt. alla. Runsaasta käsihuuhteen käytöstä johtuvan tahmeuden voi poistaa huuhtelemalla kädet pelkällä haalealla vedellä. 3.3 Tavanomainen käsien desinfektio Käsien desinfektio alkoholihuuhteella poistaa ja tuhoaa väliaikaista mikrobiflooraa käsistä. Käsien desinfektiota alkoholihuuhteella käytetään sekä poliklinikalla, vuode- että leikkausosastolla aina ennen ja jälkeen jokaisen potilaskosketuksen silloin, kun käsissä ei ole näkyvää likaa. Kädet desinfioidaan alkoholipitoisella käsihuuhteella myös mm. työhön tullessa ja työstä lähtiessä ennen suojakäsineiden laittoa ja välittömästi niiden riisumisen jälkeen suu-nenäsuojuksen ja muiden suojainten riisumisen jälkeen ennen tietokoneen ja puhelimen käyttöä WC-käynnin yhteydessä saippua-vesipesun jälkeen. Tekniikka Alkoholipitoista käsihuuhdetta otetaan käsiin niin paljon, että kuivumiseen kuluva hieronta-aika on 30 sekuntia (1 2 painallusta annostelijasta riippuen). Huuhde otetaan kuiviin käsiin ja hierotaan joka puolelle, erityisesti sormenpäihin ja peukaloon. Huuhdetta hierotaan niin kauan, että huuhde kuivuu. Sitä ei pyyhitä paperiin tai hihanasuihin, eikä käsiä tule heilutella ilmassa.

8 Leikkausalueen infektioiden 8 (29) 3.4 Kirurginen käsien desinfektio Tekniikka Kirurgisen käsien desinfektion tavoitteena on poistaa ihon väliaikainen mikrobisto ja vähentää myös pysyvää mikrobiflooraa. Ennen kirurgista käsidesinfektiota käsien puhtaus tarkastetaan. Kynsien alustat puhdistetaan tarvittaessa pehmeällä harjalla. Mikäli käsissä ei ole näkyvää likaa ja kynnenalustat ovat puhtaat, riittää pelkkä kirurginen käsien desinfektio. Jos käsissä on näkyvää likaa, kädet pestään saippua-vesipesulla ja kuivataan huolellisesti käsipyyhepaperilla ennen kirurgista käsien desinfektiota. Käsiin otetaan alkoholihuuhdetta n. 2 3 ml kerrallaan (1 2 painallusta) ja hierotaan kuiviin käsiin ja käsivarsiin niin, että kädet tulevat käsitellyiksi joka puolelta. Huuhdetta otetaan toistuvasti niin, että kädet pysyvät kosteina koko 3 minuutin hieromisen ajan (4 6 kertaa). Aluksi huuhdetta hierotaan käsiin ja käsivarsiin aina kyynärtaipeeseen saakka. Seuraavilla kerroilla aluetta pienennetään asteittain ja lopuksi keskitytään kämmenen alueelle. Huuhteen annetaan kuivua käsiin, sitä ei pyyhitä eikä pestä pois. Ennen leikkauskäsineiden pukemista käsien tulee olla täysin kuivat.

9 Leikkausalueen infektioiden 9 (29) 4. Pukeutuminen ja suojainten käyttö leikkausosastolla 4.1 Henkilökunnan pukeutuminen ja suojainten käyttö Työhön tullessaan henkilökunta pukeutuu päivittäin puhtaaseen työpisteasuun pukuhuoneessa. Työasuun kuuluvat kaksiosainen työpuku, sukat ja kengät sekä hiukset kokonaan suojaava hiussuojus. Hiussuojain Hiussuojuksen tarkoituksena on suojata aseptisia alueita, erityisesti leikkaushaavaa hiuksilta ja niiden mukana seuraavilta mikrobeilta. Roiskevaaratilanteissa hiussuojain suojaa työntekijää veri- ja eritekontaminaatiolta. Kädet desinfioidaan hiussuojuksen poistamisen jälkeen, sillä pään alueella on runsaasti mikrobeja. Hiussuojaimen käyttö leikkaussalissa oleva henkilökunta käyttää hiukset kokonaisuudessaan peittävää hiussuojainta parrakkaat miehet käyttävät kaulalta sidottavaa mallia, koska se suojaa myös parran ortopedisessa endoproteesikirurgiassa salitiimi käyttää ns. nunnamyssyä samaa hiussuojusta voi käyttää koko työvuoron ajan, ellei se likaannu (esim. veri, hiki) kertakäyttöinen hiussuojus laitetaan käytön jälkeen roskiin, ei pukukaappiin tai taskuun uudelleenkäyttöä varten monikäyttöinen hiussuojus vaihdetaan päivittäin, pestään muun sairaalapyykin mukana pesulassa hiussuojainta käytetään vain leikkaussalissa, ei esim. ruokasalissa tai muualla leikkaussalin ulkopuolella. Hiussuojaimen käyttö ei ole tarpeen leikkausosaston käytävä- ja kansliatiloissa heräämössä. Kirurginen suu-nenäsuojain Kertakäyttöinen kirurginen suu-nenäsuojain suojaa sekä potilasta että työntekijää pisaratartunnalta sekä veri- ja eriteroiskeilta. Leikkaustiimillä se myös estää syljen ja sen mukana suun bakteerien pääsyn haavaan. Suu-nenäsuojain vaihdetaan sen kostuttua tai likaannuttua. Suu-nenäsuojain on toimenpidekohtainen ja kertakäyttöinen. Sitä ei lasketa käytön aikana/välillä kaulalle ja nosteta takaisin suun eteen. Suojainta poistettaessa tartutaan kiinni suojaimen nauhoihin, jotka katkaistaan, suojainosaan ei tule kosketella. Suojain laitetaan roskiin ennen leikkaussalista poistumista. Sitä ei saa jättää roikkumaan kaulalle. Kädet desinfioidaan ennen suojaimen pukemista ja riisumisen jälkeen. Kirurgisen suu-nenäsuojaimen käyttö leikkaustiimi käyttää suu-nenäsuojainta kaikissa leikkauksissa leikkaussalissa työskentelevä muu henkilökunta käyttää suu-nenäsuojainta vierasesinekirurgiassa ja leikkauksissa, joissa potilaan vastustuskyky on merkittävästi alentunut roiskevaaratilanteissa steriilin pöydän valmistamisessa leikkausaluetta desinfioitaessa heräämön henkilökunta käyttää suu-nenäsuojainta aseptisissa toimenpiteissä ja roiskevaaratilanteissa.

10 Leikkausalueen infektioiden 10 (29) Hengityksensuojain Silmäsuojaimet Kengät ja kengänsuojat FFP3-luokan hengityksensuojainta käytetään ilmaeristysleikkauksessa (värjäyspositiivinen keuhkotuberkuloosi, jonka hoito on kestänyt alle 2 viikkoa, muut tilanteet infektiolääkärin konsultaation perusteella). Hengityksensuojaimen pukemista on syytä harjoitella. Suojaimesta on hyötyä vain, mikäli se on puettu kasvoille riittävän tiiviisti. Hengityksensuojain poistetaan vain nauhoihin koskemalla. Kädet desinfioidaan ennen hengityksensuojaimen pukemista ja riisumisen jälkeen. Silmäsuojaimia (suojalasit, visiirimaski) käytetään roiskevaaratilanteissa. Erityisesti tulee muistaa niiden käyttö verivarotoimileikkauksissa ja kosketuseristysleikkauksissa. Kädet desinfioidaan silmäsuojaimen riisumisen jälkeen. Työkenkiä ei tarvitse vaihtaa, kun leikkausosastolta poistutaan sairaalan muihin sisätiloihin. Työntekijät huolehtivat itse työkenkiensä puhtaudesta. Leikkauksen aikana verellä tai eritteillä tahriintuneet kengät jätetään leikkaussaliin, sairaalahuoltajat puhdistavat ne pesu- ja desinfektiokoneessa. Kengänsuojia ei käytetä. Mikäli on odotettavissa, että toimenpiteessä tulee runsaasti nesteitä tai eritteitä lattialle, leikkaustiimi käyttää kumisaappaita. Tehdaspuhtaat suojakäsineet Suojakäsineitä käyttämällä voidaan estää veren, eritteiden ja mikrobien siirtymistä käsiin ja siten vähentää tartuntojen leviämistä käsien välityksellä. Ne suojaavat sekä potilasta että työntekijää. Suojakäsineet ovat potilas-, työntekijä-, tehtävä- ja toimenpidekohtaiset. Suojakäsineet vaihdetaan siirryttäessä poikkeuksellisesti samankin potilaan likaiselta alueelta puhtaalle alueelle. Suojakäsineet laitetaan desinfioituihin kuiviin käsiin. Käsissä olevat mikrobit lisääntyvät nopeasti kosteissa ja lämpimissä olosuhteissa. Tehdaspuhtaiden suojakäsineiden käyttö koskettaessa kontaminoituneita alueita, potilaan limakalvoja tai rikkinäistä ihoa koskettaessa verta, kehon nesteitä tai eritteitä koskettaessa potilaalle laitettuihin vierasesineisiin (esim. virtsatiekatetri, intubaatioputki) käsiteltäessä mikrobinäytteitä käsiteltäessä tartuntavaarallista materiaalia kosketuseristyksessä aina potilaskosketuksissa desinfioitaessa leikkausaluetta. Suojakäsineiden riisuminen Käsineiden riisumisvaiheessa käsineen ulkopinnalta tulee helposti mikrobeja käsiin. Kiinnitä erityistä huomiota oikeaan riisumistekniikkaan. Käsineiden riisumisen jälkeen käsiin hierotaan käsihuuhdetta.

11 Leikkausalueen infektioiden 11 (29) Suojakäsineiden riisumistekniikka Tehdaspuhdas suojatakki ja vilutakki Tehdaspuhtaan suojatakin käyttö Suojatakin tarkoituksena on estää sen alla olevan työasun likaantuminen potilaasta tai työympäristöstä peräisin olevilla roiskeilla, verellä tai eritteillä. Suojatakkia käytetään omaksi suojaksi roiskevaaratilanteissa sekä potilaan lähihoidossa kosketuseristyksessä. Vilutakin käyttö Välittömään potilashoitoon osallistuva henkilökunta käyttää kertakäyttöistä puolihihallista takkia. Pitkähihainen takki estää hyvän käsihygienian toteutumisen. Muu henkilökunta voi käyttää monikäyttöistä vilutakkia, -liiviä, joka tulee vaihtaa päivittäin puhtaaseen. Vilutakki pestään muun sairaalapyykin mukana pesulassa. 4.2 Steriili pukeutuminen Leikkaustiimin toimenpideasuun kuuluvat normaalin työasun lisäksi steriili leikkaustakki, steriilit leikkauskäsineet, tehdaspuhtaat kirurginen suu-nenäsuojain ja hiussuojain sekä tarvittaessa silmäsuojain. Näillä vähennetään työntekijästä irtoavien hiukkasten pääsyä ilmaan ja estetään työntekijän mikrobien pääsy leikkausalueelle, samalla suojataan työntekijää potilaan eritteiden aiheuttamalta mikrobikontaminaatiolta. Steriilin leikkaustakin valinta Leikkaustiimi käyttää vahvistettua, edestä ja hihoista kosteutta läpäisemätöntä, steriiliä kertakäyttöistä tai mikrokuituista leikkaustakkia, mikäli leikkaustakin läpikastumisriski on suuri. Muulloin leikkaustiimille riittää vahvistamaton steriili kertakäyttöinen tai mikrokuituinen leikkaustakki. Leikkaussairaanhoitaja käyttää vahvistamatonta steriiliä leikkaustakkia tehdessään steriiliä pöytää, mikäli välineistöä nostellaan pöydälle runsaasti tai instrumentteja kootaan käyttökuntoon. Steriilin leikkaustakin pukeminen tee tavanomainen käsien desinfektio ja pue tehdaspuhdas suu-nenäsuojain avaa steriili leikkaustakkipakkaus ja steriili leikkauskäsinepakkaus pöydälle pakkaukset avataan koskettamatta pakkauksen sisäpintaa tee kolmen minuutin kirurginen käsidesinfektio tartu toisella kädellä nurintaitetun leikkaustakin niskaosaan nosta takki silmien yläpuolelle ja anna sen suoristua varo, ettei takki auetessaan kontaminoidu ympäristöstä avaa takki pitämällä sitä auki ojennetuin käsivarsin pue takki varovasti työntämällä kädet molempiin hihoihin samanaikaisesti

12 Leikkausalueen infektioiden 12 (29) Tekniikka varo koskettamasta takin steriiliä ulkopintaa avustaja tarttuu takkiin takaa sisäpuolelta kainaloiden alapuolelta, kohottaa ja vetää sen steriiliksi pukeutuvan olkapäiden yli paikoilleen sekä kiinnittää taka- ja niskanauhat ojenna takin pitkän kiinnitysnauhan pahvilappu avustajalle, pyörähdä ympäri, irrota takin nauha pahvilapusta ja solmi nauhat. Steriilien leikkauskäsineiden valinta Valitse käsineiksi käteen hyvin istuvat ja sopivan kokoiset puuterittomat leikkauskäsineet Käsinemateriaali on tavanomaisesti lateksi. Mikäli potilas tai työntekijä on allerginen lateksille, valitaan lateksiton vaihtoehto. Alle vuoden ikäisten lasten leikkauksissa käytetään aina lateksittomia leikkauskäsineitä. Kaksia päällekkäisiä käsineitä käytetään: kun käsineiden rikkoutumisvaara on suuri esim. ortopediset endoproteesi- ja traumaleikkaukset, kallonluun käsittely sekä rintakehän avaus toimenpiteissä, kun potilaalla on verenvälityksellä tarttuva tauti.

13 Leikkausalueen infektioiden 13 (29) Steriilien leikkauskäsineiden pukeminen tee kirurginen käsidesinfektio; huomioi, että kätesi ovat kuivat ennen leikkauskäsineiden pukemista ensimmäistä käsinettä käteen vedettäessä tartu paljaalla kädellä vain käsineen taivutetun osan sisäpintaan vedä käsine käteen hihansuun päälle varo koskettamasta paljaalla kädellä käsineen ja leikkaustakin steriileihin osiin pujota steriilin käsineen peittämän käden sormet toisen käsineen taivutetun osan ulkopuolelle vedä käsine käteen hihansuun yli vedä käsineiden suuosat paikoilleen. Tekniikka Leikkauskäsineet suositellaan vaihdettavaksi viimeistään kahden tunnin välein pitkien leikkausten aikana. Jos käsineet menevät rikki, ne vaihdetaan välittömästi. Kaksinkertaisia käsineitä käytettäessä vaihdetaan molemmat käsineet. Ennen uusien käsineiden laittamista kädet desinfioidaan alkoholihuuhteella yhden minuutin ajan. Steriilin leikkaustakin ja leikkauskäsineiden riisuminen: tartu toisen käden sormilla toisen käden käsineen ulkoreunaan, vedä toinen käsine pois ja ota poisvedetty käsine käsineellä suojattuun käteen tartu somin toisen käsineen ulkosyrjään ja vedä käsineet yhdeksi nyytiksi pois kädestä tartu sormin leikkaustakin olkapäille, kiskaise takkia siten että niskanauhat katkeavat vedä takki nurinpäin käsissäsi ja laita takki sekajätteisiin.

14 Leikkausalueen infektioiden 14 (29) 4.3 Potilasvaatetus Potilas vaihtaa puhtaat sairaalavaatteet toimenpideaamuna vuode- tai LEIKO-osastolla aina kun se on tarpeen. Lyhki-potilas vaihtaa sairaalavaatteet tarvittaessa osaston pukutiloissa. Päiväkirurgiset potilaat voivat yleensä olla omissa vaatteissaan, mikäli ne ovat puhtaat ja potilasturvallisuuden vuoksi helposti riisuttavissa. Potilaan hiuksia ei tarvitse suojata hiussuojuksella, mutta pitkät hiukset sidotaan. Leikkauspotilaan vaatetukseen kuuluvat: avopaita ja housut tai erityinen lämpöhaalari sekä sukat. Päivystyspoliklinikalta hätätoimenpiteeseen tulevan potilaan vaatteet riisutaan leikkaussalissa ja laitetaan potilaan nimitarralla varustettuna muovipussiin, joka toimitetaan potilaan vuodeosastolle. Mikäli vaatteet joudutaan laittamaan suoraan roskiin, ne luetteloidaan ja kirjataan potilasasiakirjaan. 4.4 Vierailijoiden ja potilaan omaisten pukeutuminen Leikkausosastolla tilapäisesti vierailevat ulkopuoliset henkilöt, jotka eivät mene leikkaussaliin, voivat käyttää omia tavanomaisia sisävaatteitaan ja jalkineitaan (esim. huoltomiehet, edustajat). Leikkaussaliin leikkauksen aikana mentäessä pukeudutaan kuten muukin leikkaussalissa työskentelevä henkilökunta. Huolto- ja korjaushenkilökunta käyttää omia työvaatteitaan ja hiussuojainta työskennellessään leikkaussalissa leikkausten välissä. Potilaiden omaiset voivat vierailla heräämössä omissa sisävaatteissaan. 5 Leikkausalueen preoperatiivinen pesu ja desinfektio Erittäin likaisten avohaavojen puhdistuksessa voidaan käyttää lämmintä vettä, tarvittaessa harjaa, sientä tai pesupyyhettä. Desinfektioaine Ehjän ihon desinfektioaineena käytetään 80 % denaturoitua alkoholia (Alkoholi-12). Limakalvojen, genitaalien ja rikkoutuneen ihon pesussa käytetään steriiliä keittosuolaa tai aquaa. Leikkausalueen desinfektio: tavanomainen käsien desinfektio ota tehdaspuhdas pesusetti ja avaa pöydälle kaada pesu-/desinfektioainetta sykeröiden päälle niin, että kaikki sykeröt kastuvat riittävästi pue tehdaspuhtaat suojakäsineet desinfioi leikkausalue riittävän laajalta alueelta ottaen huomioon kirurgin merkitsemä leikkausviillon paikka ja steriili peittely jos leikkaushaava tulee navan läheisyyteen, aloita pesu navasta; tarvittaessa napa puhdistetaan kevyesti pumpulitikkua pyörittämällä, kunnes siitä ei enää irtoa nöyhtää. Yhtä pumpulitikkua käytetään vain kerran. desinfioi iho vähintään kahteen kertaan napakoin ottein riittävän laajasti puhtaasta likaiseen edeten, nesteen valumissuunta huomioiden ja mahdollisuuksien mukaan aluetta pienentäen viimeinen desinfektiokerta voidaan tehdä myös pesupihtiin kiinnitetyllä sykeröllä

15 Leikkausalueen infektioiden 15 (29) lopuksi pienin desinfioitu alue voidaan rajata tai värjätä kokonaan värillisellä desinfektioaineella värillistä desinfektioainetta ei saa käyttää sydänleikkauksissa, verisuonileikkauksissa, verityhjiöalueella, ihonottokohdilla, kasvoilla eikä lasten leikkauksissa desinfioi kädet suojakäsineiden riisumisen jälkeen. 6 Leikkausalueen steriili peittely ja läpileikkauskalvon käyttö Instrumentoiva hoitaja peittelee leikkausalueen. Valvova hoitaja avustaa tarvittaessa. Steriili peittely suojaa potilaan leikkausaluetta ulkoapäin ja potilaan leikkausalueen ulkopuolelta tulevalta mikrobikontaminaatiolta ja turvaa steriilin alueen. Samalla se suojaa toimenpiteen tekijöitä potilaan elimistön nesteiltä. Steriili peittely asetetaan paikoilleen ihon desinfektion jälkeen kuivalle iholle. Huom. potilaan ihoa ei kuivata, vaan sen annetaan kuivaa itsestään.

16 Leikkausalueen infektioiden 16 (29) 6.1 Steriilin peittelyn materiaali Nykyisin käytetään yleensä kertakäyttöisiä peittelyliinoja. Kertakäyttöliinojen etuna on mm. pölyämättömyys, tiiviys ja lujuus. Niillä on kyky imeä nesteitä ja ne eivät kastu läpi. Monikäyttöisiä puuvillaisia leikkausliinoja ei enää suositella käytettäväksi peittelymateriaalina, koska niistä lähtee irtonaista nukkaa leikkausalueelle ja ne kastuvat helposti läpi. Steriiliin peittelyyn kuuluu leikkausalueen peittelyn lisäksi instrumenttipöytien, apupöytien ja leikkausalueella käytettävien kojeiden (esim. läpivalaisulaitteen, mikroskoopin) peittely. Steriilissä peittelyssä huomioidaan aseptinen työjärjestys. Peittelymateriaali poistetaan toimenpiteen jälkeen rauhallisin liikkein, ihoa vaurioittamatta leikkaushaavan suojaamisen jälkeen. Leikkausliinapakkauksen valinta instrumentoiva hoitaja valitsee sekä potilaan että leikkauksen kannalta tarkoituksenmukaisen kertakäyttö- tai mikrokuituisen peittelypakkauksen mikäli potilaalla on ohut, hauras iho tai esim. teippi/liima-allergia, valitaan mahdollisimman ihoystävällinen kiinnitysmateriaali tarvittaessa potilaan iho voidaan suojata erityisellä suoja-aineella peittelymateriaalin liimakohtien kohdalta jos on ennakoitavissa suuri leikkausvuoto tai leikkausalueella joudutaan käyttämään runsaasti nesteitä, valitaan hyvin imevä ja nesteitä läpäisemätön kertakäyttöinen peittelymateriaali. 6.2 Läpileikkauskalvon käyttö Läpileikkauskalvon ja haavareunan suojaavan rengaskalvon käyttö ei ole tarpeen, koska ne eivät vähennä leikkausalueen infektioriskiä.

17 Leikkausalueen infektioiden 17 (29) 7 Kirurgisen ja aseptisen työskentelyn toteuttaminen 7.1 Leikkauksen suunnittelu Salitiimi suunnittelee ja valmistautuu huolellisesti tulevaan leikkaukseen, jotta leikkausaika olisi mahdollisimman lyhyt. LeSu-leikkausohjelmasta tulee käydä ilmi diagnoosi, toimenpide, mikrobilääkeprofylaksia, leikkausasento sekä tarvittava lisävälineistö ja -laitteisto, anestesiamuoto, tarvittavat lisätoimenpiteet ja mahdollinen eristyksen tarve sekä leikkaavan lääkärin ja anestesialääkärin nimi. OYS:ssa toimenpidekohtaiset ohjeet löytyvät intranetistä. Tarvittava välineistö ja laitteisto varataan ohjeen mukaisesti. Kirurgi pyydetään saliin noin 15 min ennen ajatellun leikkauksen aloitusta. Ennen potilaan tuloa salitiimi varaa leikkauksessa tarvittavat steriilit instrumentit ja muun steriilin materiaalin varaa tarvittavat lääkkeet ja infuusionesteet varaa leikkaussaliin ohjeen mukaiset tarvittavat kojeet, laitteet ja muut välineet tarkistaa leikkaustason, lämpöpatjan, kojeiden ja laitteiden toimivuuden varmistaa, että kaikki tiimin jäsenet ovat saatavilla, jotta vältytään turhilta odotuksilta huolehtii hyvästä yhteistyöstä ja leikkauksen valmistelun viiveettömästä sujumisesta. 7.2 Potilaan elintasapainon hoito Elintoimintojen tukeminen leikkauksen aikana ja välittömästi leikkauksen jälkeen on tärkeää. Näihin toimiin kuuluu potilaan pitäminen lämpimänä, hypovolemian ehkäisy, hyvä kivun hoito, kudoshapetuksesta huolehtiminen ja elimistön sokeritasapainon hoito. Aikuispotilailla leikkausvuoto ilmoitetaan anestesiahenkilökunnalle 100 ml välein. Pienillä lapsilla sovitaan anestesialääkärin kanssa erikseen vuotomäärän ilmoituksesta. Potilaan kehon sentraalinen lämpö pyritään pitämään yli 36 C:ssa koko anestesian ajan. Potilaan lämpötilan säilyttämiseksi: vältä potilaan turhaa paljastamista varaa leikkaustasolle lämmityspatja, potilaan leikkausasento otetaan huomioon patjaa valittaessa varaa toimenpiteen lopussa potilaalle lämpöpeittoja desinfioi potilaan iho huoneenlämpöisellä desinfektionesteellä käytä erityistilanteissa (palovammapotilaat, alle vuoden ikäiset lapsipotilaat) lämmitettyjä desinfektio-/puhdistusnesteitä käytä lämpimiä vatsaliinoja ja huuhtelunesteitä varaa potilaalle esilämmitetty iv-neste yli tunnin kestävissä leikkauksissa; silloin, kun nestehukka (haihtuminen/vuoto) on suuri, annetaan kaikki iv-nesteet nesteenlämmittimen kautta seuraa leikkauksen aikana potilaan sisäistä (nenä-nielu, rakko, peräsuoli, keuhkovaltimo) tai iholämpöä jatkuvasti.

18 Leikkausalueen infektioiden 18 (29) 7.3 Potilaan kanylointi ja infuusionesteiden sekä lääkkeiden käsittely Potilaalle laitetaan verisuonen sisäisiä katetreja sekä nestehoitoa ja lääkitystä varten että verenkierron ja hapetuksen seurantaa varten. Verisuonen sisäisiä katetreja ovat ääreislaskimo-, keskuslaskimo-, valtimo-, ja keuhkovaltimokatetrit. Verisuonikatetriinfektiot ovat sairaalahoidossa olevilla potilailla yleisiä vierasesineinfektioita. Yli puolet sairaalaperäisistä sepsiksistä on katetriperäisiä. Lähes kaikki infektioiden aiheuttajista on peräisin joko potilaan oman ihon mikrobistosta tai henkilökunnan käsistä. Verisuonikatetreihin liittyvien infektioiden ehkäisyssä on oleellinen merkitys henkilökunnan oikealla käsihygienialla ja oikealla verisuonikatetrien ja nesteensiirtolaitteiden käsittelyllä. Kaikki verisuonikatetri-infektiot voidaan estää oikealla käsittelyllä. Iv-kanyylin laitto: desinfioi kädet ja varaa välineet pistopaikan läheisyyteen tunnustele potilaan suoni ja aseta staassi paikoilleen desinfioi kädet ja pue kuiviin käsiin tehdaspuhtaat suojakäsineet puhdista pistokohta denaturoidulla alkoholilla punktioi suoni, laita neula suoraan neulankeräysastiaan kiinnitä kanyyli steriilillä puoliläpäisevällä polyuretaanikalvolla paikoilleen yhdistä infuusio riisu suojakäsineet desinfioi kädet kerää käytetyt välineet pois. Kanyylin kiinnityssidos asetetaan niin, että punktiokohtaa on helppo seurata kalvon alta Cvk:n ja keuhkolaskimokanyylin laitto Kanyylia laittava lääkäri toteuttaa kirurgisen käsidesinfektion 3 min ja pukeutuu steriiliksi. Välineiden varaus desinfioi kädet ja varaa steriili peittelypakkaus ja -laittovälineet varaa tehdaspuhdas pesusetti, 80 % denaturoitu alkoholi (A12t tai Alkoholi-12). Punktioalueen desinfiointi ja steriili suojaus desinfioi kädet ja pue tehdaspuhdas suu-nenäsuojain avaa tehdaspuhdas pesusetti ja kaada desinfiointiaine sykeröiden päälle desinfioi kädet ja pue tehdaspuhtaat suojakäsineet kuiviin käsiin desinfioi iho napakoin ottein, yhdensuuntaisin vedoin vähintään kahteen kertaan riittävän laajalta alueelta; ota huomioiden nesteen valumissuunta pienennä aluetta desinfektiokertojen välillä osoita pienin desinfioitu alue toimenpidelääkärille tai rajaa pienin alue värjätyllä desinfiointinesteellä mikäli toimenpiteen tekevä lääkäri desinfioi itse potilaan ihon ollessaan jo pukeutunut steriiliksi, käytetään tällöin steriiliä pesusettiä ja pesupihtiä suojaa punktioalue steriileillä kertakäyttöliinoilla huomioiden desinfioitu alue aseta steriilit suojaliinat paikoilleen oikeanpuoleisen kuvan osoittamassa numerojärjestyksessä.

19 Leikkausalueen infektioiden 19 (29) Punktiokohdan suojaus toimenpiteen jälkeen Punktiokohta suojataan steriilillä läpinäkyvällä puoliläpäisevällä polyuretaanikalvolla, joka asetetaan punktiokohdan suojaksi ennen steriilien suojaliinojen poistamista. Lääkeaineiden ja infuusioletkuston käsittely Lääkeaineet ovat steriilejä tuotteita. Niitä tulee käsitellä siten, että valmisteen steriiliys säilyy koko käytön ajan. Lääkeaine ei saa kontaminoitua käytön yhteydessä. Lääkeaineita ja infuusionesteitä sekä -letkustoja käsitellään aina desinfioiduin käsin. Useat anestesiassa käytetyt lääkeaineet ovat pakattu ampulleihin tai annostelupulloihin. Annostelupullon kuminen pistopinta puhdistetaan alkoholilla ennen lääkkeen vetämistä ruiskuun. Lääkkeen ottamiseen käytetään steriiliä vetoneulaa ja ruiskua. Samalla ruiskulla lääkettä annostellaan vain yhdelle potilaalle. Ruiskua tai neulaa ei saa jättää kiinni lääkeampulliin tai lääkepulloon. Lääkeruiskuun kiinnitetään tarra, josta käy ilmi lääkkeen nimi ja vahvuus. Mikäli lääkettä ei käytetä heti, nimitarraan merkitään lääkkeen vetoaika ja ruisku suojataan steriilillä korkilla. Verisuonikatetrin tarve pitää arvioida huolellisesti. Turhat katetrit, kolmitie- ym. yhdistäjät tulee poistaa välittömästi käyttötarpeen päätyttyä. Kädet desinfioidaan aina huolellisesti ennen verisuonikatetreiden ja infuusioletkustojen käsittelyä. Infuusioletkustoja ei tarvitse vaihtaa päivittäin. Sen sijaan verituotteiden annon jälkeen nesteensiirtoletkusto vaihdetaan aina uuteen. Hanojen ja letkustojen vapaat aukot suljetaan aina steriilillä korkilla. Jos korkki otetaan pois, tilalle laitetaan uusi steriili korkki. Neulattomien yhdistäjien (needleless connectors) käyttöön kannattaa suhtautua harkiten. Niiden desinfektio voi olla vaikeaa ja kiistatonta etua niiden käytöstä ei ole osoitettu. 7.4 Virtsateiden katetrointi Virtsatieinfektiot ovat monissa tutkimuksissa olleet yleisin hoitoon liittyvä infektio. Tehokkain keino virtsatieinfektioiden ehkäisemiseksi on välttää virstateiden katetrointia aina kun se on mahdollista. Katetriperäinen virtsatieinfektion yleisyys riippuu mm. katetrointimenetelmästä, katetrin hoidon laadusta, katetroinnin kestosta sekä potilaan infektioalttiudesta. Katetroinnin indikaationa on virtsan erityksen tarkka seuranta tai potilaan rakkolämpötilan seuranta. Virtsatiekatetri poistetaan välittömästi, kun sen käyttö ei ole enää perusteltua. Pelkästään hoidon helpottamiseksi potilaalle ei saa laittaa kestokatetria. Kertakatetrointi tai toistokatetrointi on aina parempi vaihtoehto kuin kestokatetri, mikäli ei ole selkeää tarvetta kestokatetrin asettamiselle.

20 Leikkausalueen infektioiden 20 (29) Välineiden varaus desinfioi kädet ja kerää välineet valitse katetri oikein: tavallisimmin naisille ch 12 ja miehille ch 14 Nelaton Foleykatetri; miehille voi myös käyttää Tiemann-mallista katetria mikäli tarvitaan myös potilaan rakon lämpötilan seurantaa, katetriksi valitaan tähän käyttötarkoitukseen sopiva katetri. Virtsateiden katetrointi: desinfioi kädet ja pue tehdaspuhdas suu-nenäsuojain avaa steriili katetrointipakkaus nosta steriilejä nostopihtejä hyväksikäyttäen pöydälle steriilit: virtsatiekatetri, puudutegeeli ja ruisku ballonkinestettä varten kaada steriiliä keittosuolaa tai aquaa pesusykeröiden päälle desinfioi kädet ja pue steriilit toimenpidekäsineet kuiviin käsiin suojaa katetrointialue steriilillä suojaliinalla puhdista miespotilailla terska ja virtsaputken suu, naisilla levitetään häpyhuulet ja puhdistetaan virtsaputken suu vastaavasti pyyhkäisten ylhäältä alaspäin; pesusykerö vaihdetaan jokaisen pyyhkäisyn jälkeen puhtaaseen. Puhdistuksen voi tehdä steriilikäsine kädessä tai erillistä pesupihtiä hyväksi käyttäen. puuduta virtsaputki: naiselle 1 ruiskullinen, miehille 2 ruiskullista (esim. 2 % Xylocaingeeli) tartu katetriin joko steriilillä käsineellä tai erillisellä pihdillä ja vie katetri rakkoon (jos olet puhdistanut virtsaputken suun käsine kädessä, vie katetri erillisellä pihdillä rakkoon, tai mikäli olet puhdistanut virtsaputken suun pesupihdin avulla, vie katetri steriilillä käsineellä rakkoon) odota hetki, että virtsaa alkaa tulla rakosta täytä ballonki yhdistä virtsankeräyspussi tai tuntidiureesiboksi. 7.5 Aseptinen toiminta leikkauksen aikana Steriilien pakkausten tarkastelu ja käsittely tarkista steriilistä pakkauksesta eheys, värimuutokset, steriiliys ja viimeinen käyttöpäivä tarkista instrumenttikontista steriiliys, sinettien eheys, kannen ja suodattimien tiiviys avaa steriilit pakkaukset niin, ettei sisältö kontaminoidu Vierasmateriaalin (esim. proteesien) käsittely tarkista materiaalin/implantin pakkauksen eheys, steriiliys ja viimeinen käyttöpäivämäärä pidä vierasmateriaali steriilillä pöydällä steriilissä sisäpakkauksessaan, kunnes se laitetaan potilaalle

21 Leikkausalueen infektioiden 21 (29) käsittele materiaalia puhtain, steriilein käsinein ja instrumentein huomioi materiaalin käsittelyssä mukana olevat tuotteen valmistajan antamat käyttöohjeet Steriili pöytä ja sen valmistus Steriiliä pöytää ei saa valmistaa etukäteen. Mikäli pöytä joudutaan valmistamaan poikkeuksellisesti etukäteen, se peitetään riittävän isolla steriilillä kertakäyttöisellä suojaliinalla. Myös pienissä toimenpiteissä kuten esim. haavan suturaatio, välineiden laskupöytä suojataan steriilillä kertakäyttöliinalla. Suojaliinaksi valitaan riittävän kookas liina, joka suojaa pöydän koko pinnan ja osin pöydän jalat. Pöydän valmistus desinfioi kädet ja pue tehdaspuhdas suu-nenäsuojain poista pöydän suojaliina tai leikkauksessa käytettävä peittelypakkaus suojapakkauksestaan avaa ja levitä steriili suojaliina koskettelemalla vain liinan ulkonurkkiin nosta steriilit instrumentit pöydälle steriilejä nostopihtejä hyväksikäyttäen tai ojenna ne steriiliksi pukeutuneelle henkilölle; älä nakkele, kurkottele tai ojenna välineitä steriilin pöydän ylitse mikäli pöydälle nostetaan isoja instrumentteja tai kootaan välineitä toimintakuntoon, leikkaushoitaja tekee kirurgisen käsidesinfektion ja pukeutuu steriiliksi muu kuin steriiliksi pukeutunut henkilö pitää steriiliin pöytään etäisyyttä vähintään 50 cm. Muu aseptinen toiminta steriililtä alueelta kontaminoituneet välineet poistetaan heti kun kontaminaatio huomataan, alue suojataan uudella steriilillä liinalla läpikastuneet tai kontaminoituneet suojaliinat ja -takit vaihdetaan tai lisäsuojataan huolehditaan leikkausalueen ja leikkaussalin yleisestä siisteydestä eritahradesinfektio tehdään mahdollisimman pian sen havaittua. Mikäli verta tai eritettä on runsaasti lattialla ja sen poistaminen leikkauksen aikana on mahdotonta, erite pyritään imeyttämään kosteutta imeviin liinoihin. instrumentoiva ja valvova hoitaja tarkistavat ja laskevat yhdessä leikkauksessa käytettävät sidetarpeet ja instrumentit sekä ennen leikkausta että leikkauksen lopussa ennen leikkaushaavan sulkua. Mikäli käytettyjen sidetarpeiden ja instrumenttien määrät eivät täsmää, tästä ilmoitetaan välittömästi leikkaavalle kirurgille.

22 Leikkausalueen infektioiden 22 (29) valvova hoitaja kirjaa tiedot leikkaushoitotietoihin. Valvova hoitaja kirjaa huolellisesti leikkauksenaikaiset tapahtumat esim. muutokset salitiimissä sekä komplikaatiot mm. aseptiikan pettämisen leikkaushoitotietoihin. 7.6 Kirurginen leikkaustekniikka Hyvä leikkaustekniikka on merkittävä infektioriskin vähentäjä. Kudosten huolellinen käsittely, atraumaattinen dissektio ja tarkka verenvuotojen tyrehdyttäminen ovat leikkaustekniikan perustaitoja. Tekniset puutteet heikentävät kudoshapetusta, joka lisää haavainfektion riskiä. Leikkauksen aikana pyritään estämään haavanreunojen kuivuminen. Dreenien käyttöä tulee harkita huolellisesti, koska ne toimivat myös infektioporttina. Hyvän leikkaustekniikan opettamiseksi on suosittava koulutettava-kouluttaja työpareja aina, kun se vain on mahdollista. Kirurgisen diadermian käyttö Kirurgista diatermialaitetta käytetään harkiten polttamalla yksittäisiä vuotokohtia (pin point electro coagulation) laajojen polttojen sijasta. Laitteeseen säädetään mahdollisimman matalat arvot. Näin vähennetään lämmön aiheuttamaa kudosvauriota. Aina kun on mahdollista, kudoshemostaasi tehdään esimerkiksi radiotaajuusenergialaiteella (Harmoniclaite). Laitteen aiheuttama kudostuho on pienempi, kuin käytettäessä sähköistä diatermialaitetta. 7.7 Infektoituneen haavan revisio Krooninen alaraajahaava on yleinen ja väestön ikääntyessä edelleen yleistyvä ongelma. Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä hoidon viivästyessä paranemisen todennäköisyys vähenee. Paikallishoidon tavoitteena on myötävaikuttaa haavan paranemiseen luomalla suotuisa paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata se kontaminaatiolta. Plastiikkakirurgisin keinoin voidaan nopeuttaa suurien tai pitkään avoinna olleiden haavojen paranemista. Leikkausalueen infektioepäily perustuu leikkausalueen huolelliseen arvioon. Edustavat viljelynäytteet ovat asianmukaisen mikrobilääkehoidon perusta. Leikkaussalissa infektoitunut haava avataan, puhdistetaan ja kuollut kudos poistetaan mahdollisimman tarkasti pinseteillä ja leikkausveitsellä. Toimenpiteen aikana haavasta otetaan märkäistä kudoseritettä ja edustava kudospala (esim. luuta) bakteeriviljelynäytteeksi. Haavaa voidaan huuhtoa lämpimällä steriilillä keittosuolanesteellä toimenpiteen aikana. Haavan revisiossa ei pidä käyttää painepesuria, koska paineistettu vesi vie mikrobit syvemmälle haavaan ja painepesu aiheuttaa myös elimistöä kuormittavan kudostrauman. Haavan alipainehoitoa (vacuuum-assisted closure, VAC) käytetään monissa erilaisissa sekundaarisesti parantuvissa haavoissa, eli reunoilta ja haavan pohjalta käsin parantuvissa haavoissa. Syynä voi olla haavatulehdus, haavan ympärillä olevien kudosten vaurioituminen tai turvotus sekä jo parantumassa olleen haavan aukeaminen. Haavan alipainehoidossa haavalle luodaan suljettu ja kostea ympäristö. Alipaineella pyritään vähentämään turvotusta niin, että haava siistiytyy tehokkaasti ja haavan alueen verenkierto parantuu.

23 Leikkausalueen infektioiden 23 (29) 7.8 Kudosnäytteen ottaminen mikrobiologista tutkimusta varten Pisto-, viilto-, leikkaus- tai muu syvä haava puhdistetaan huolellisesti steriilillä keittosuolalla ja ylimääräinen neste kuivataan steriilillä sideharsotaitoksella ennen näytteen (erite, kudospala) ottamista. Haavan pohjaa peittävä nekroottinen tai arpeutunut kudos poistetaan kirurgisesti ennen näytteen ottamista. Näyte otetaan mahdollisimman aseptisesti iho- ja limakalvokontaminaatiota välttäen. Ihon läpi näytettä otettaessa punktiokohta puhdistetaan huolellisesti 80 %:lla A12t:llä ennen näytteen ottamista. Katso tarkemmat näytteen otto-ohjeet OYS, Weblab. Mikäli potilaalla epäillään vierasesineinfektiota, mikrobilääkeprofylaksia aloitetaan vasta näytteenoton jälkeen. Tällöin tulee varmistaa, että profylaksi myös käytännössä toteutuu. Moniresistentti mikrobi-näytteen otto Metisilliiniresistentin Staphylococcus aureus (MRSA)-bakteerin, vankomysiiniresistentin enterokokki-bakteerin (VRE) ja erittäin laajakirjoista betalaktamaasia (Extended spectrum beta-lactamase, ESBL ja AmpC) tuottavien E.coli, Klebsiella-, Salmonella- ja Proteus mirabilis-kantojen selektiivinen seulontaviljely ja kolonisaation selvittäminen. Erittävistä infektiofokuksista, otetaan näytteet vanutikulla bakteerinäytteen geelikuljetusputkeen tai kudospala steriiliin tiiviskantiseen purkkiin, purkkiin lisätään tippa steriiliä keittosuolaa. Huom! Näytteenottokohtaa ei puhdisteta ennen näytteen ottamista. 8 Leikkaushaavan sulku ja käsittely 8.1 Leikkaushaavan sulku Haavan sulussa on vältettävä haavanreunojen liiallista kiristämistä. Leikkaushaava suljetaan useassa eri kerroksessa pienin pistoin (otoin). Ihon sulussa voidaan käyttää joko intrakutaaniompeleena itsestään sulavaa lankaa, poistettavissa ompeleissa sulamatonta lankaa tai erityisiä ihonsulkuun tarkoitettuja metallisia ihohakasia. Ihohakasia ei tule käyttää mikäli potilas on nikkeliallerginen. Pienten haavojen sulussa voidaan käyttää siihen erikseen soveltuvaa kudosliimaa. Kirurgi sulkee leikkaushaavan noudattaen hyvää kirurgista tekniikkaa välttää leikkausalueelle jäävää kuollutta tilaa ja kudosten venytystä huolehtii, että oikeat kudoskerrokset tulevat vastakkain välttää liian tiukkoja ompeleita huolehtii, että haavapinnat painuvat tiiviisti toisiaan vasten verenkierron häiriintymättä. 8.2 Leikkaushaavan peittely leikkaussalissa Haavasidoksen tarkoitus on: imeä haavaeritettä edistää haavan paranemista tukea haavanreunojen vastakkain pysymistä suojata haavaa komplikaatioilta paranemisen aikana pitää avoimeksi jätetty leikkaushaava kosteana.