ALKUPERÄISTUTKIMUS. Pahanlaatuisten keuhkokasvainten palliatiivinen laserhoito. Jukka Sipilä, Harry Scheinin ja Reidar Grenman

Transkriptio

1 ALKUPERÄISTUTKIMUS Pahanlaatuisten keuhkokasvainten palliatiivinen laserhoito Jukka Sipilä, Harry Scheinin ja Reidar Grenman TYKS:n korva- nenä- ja kurkkutautien klinikassa on kymmenen vuoden ajan annettu keuhkoputkien sisäistä laserhoitoa hengitysteitä tukkiviin pahanlaatuisiin kasvaimiin, jota ei ole voitu poistaa kirurgisesti. Hoidon tarkoituksena on ollut estää tukehtumiskuolema tai lykätä sitä ja eräissä tapauksissa saada hallintaan kasvaimen aiheuttamat runsaat veriyskökset. Tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa selvitettiin vuosina laserhoitoa saaneiden 39 keuhkokasvainpotilaan taudinkulkua, hoidolla saavutettua hyötyä ja ilmenneitä komplikaatioita. Tulokset osoittavat, että tämä palliatiivinen hoito antaa osalle potilaista selvästi lisää elinaikaa ja parantaa elämänlaatua. Kaksi potilaista menehtyi toimenpiteen yhteydessä. Keuhkokasvainten laserhoito vaatii toimenpide- ja anestesialääkärin hyvää yhteistyötä, ja hoito on syytä keskittää, jotta toimenpiteet voidaan kertyvän kokemuksen avulla kohdistaa niille potilaille, joiden voidaan odottaa hyötyvän kyseisestä menetelmästä. Keuhkosyövässä parantava hoitomuoto on kasvaimen radikaali kirurginen poisto. Se ei kuitenkaan ole läheskään aina mahdollista taudin sijainnin tai levinneisyyden takia. Näin ollen merkittävä osa potilaista jää palliatiivisen sädehoidon tai solusalpaajalääkityksen piiriin. Tällöin on odotettavissa, että kasvainkudos ennen pitkää alkaa tukkia keuhkoputkia ja aiheuttaa lisääntyvää hengenahdistusta. Aiemmin näitä tilanteita on voitu pyrkiä helpottamaan esimerkiksi henkitorven resektiolla tai vähentämällä kasvainkudosta keuhkotähystyksen yhteydessä erilaisin keinoin kuten jäädytyksellä tai muunlaisella kauterisaatiolla (Strong ym. 1974, Gillis ym. 1983). Näiden toimenpiteiden hyöty on ollut kuitenkin rajallinen, ja niihin on liittynyt huomattavia komplikaatioriskejä. Lasertekniikan kehittyminen on tarjonnut uuden vaihtoehdon, ja sitä on sovellettu keuhkokasvainten hoitoon jo 1970-luvulta alkaen (LaForet ym. 1976). Hiilidioksidilaserilla on hyvä kudosta leikkaava teho, mutta sen kyky sulkea verisuonia ja tyrehdyttää vuotoja on heikko. Uudemmalla neodyymi-yaglaserilla on parempi hemostaattinen teho. TYKS:n korvaklinikassa on annettu keuhkotähystyksen yhteydessä laserhoitoa hengenahdistusta aiheuttaviin intrabronkiaalisiin tuumoreihin vuodesta 1985 alkaen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoidosta saatuja kokemuksia. Aineisto ja menetelmät TYKS:n korva- nenä- ja kurkkutautien klinikassa annettiin vuosina keuhkotähystyksen yhteydessä pahanlaatuisen kasvaimen laserhoitoa 39 potilaalle. Heistä 31 oli miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 68 vuotta (vaihteluväli v). Keuhkokasvain oli 32 tapauksessa levyepiteelisyöpä, kolmessa adenokarsinooma ja lisäksi oli hoidettavana yksi karsinoidituumori, mesoteliooma, adenokystinen karsinooma ja huonosti erilaistunut karsinooma. Hiilidioksidilaseria (Sharplan) käytettiin 25 ensimmäisessä tapauksessa vuosina ja sen jälkeen lopuissa 14 tapauksessa hiilidioksi-neodyymi-yag-laseria (Lasermatic). Toimenpide suoritetaan tavallisesti käyttäen jäykkiä keuhkotähystimiä, joihin on kiinnitetty laserkäsikappale (kuva 1). Optiikan avulla toimenpidelääkäri näkee kohdealueen, ja ohjaimen avulla lasersäde voidaan kohdistaa haluttuun keuhkoputkeen. Duodecim 113: 51 55,

2 Lasersäde keskusyksiköstä Jetventilaattorin ja valolähteen kanavat Lasersäde Ohjain Savunpoistokanava Laserin käsikappale Jäykkä keuhkotähystin K u v a 1. Kaavio laserlaitteen käsikappaleesta, joka on kiinnitetty saranan avulla jäykkään keuhkotähystimeen. Käytössä on sarja eripituisia ja -paksuisia tähystimiä potilaan koon ja keuhkoputkistossa olevan kasvaimen sijainnin mukaan. Käytettäessä jäykkää tähystintä toimenpide tehdään nukutuksessa. Se voidaan myös suorittaa laajakanavaisen kuituoptisen keuhkotähystimen avulla paikallispuudutuksessa, jolloin lasersäde ohjataan kohteeseen tähystimen työkanavan kautta. Nd-YAG-lasersäde kulkee kuitua pitkin toisin kuin hiilidioksidilaser. Kaikki 39 potilasta olivat aiemmin olleet keuhkoklinikassa ja kirurgian klinikassa arvioitavina, ja mahdollisesti parantavasta kirurgisesta hoidosta oli jouduttu luopumaan eri syistä. Kuusi potilaista oli aiemmin saanut sädehoitoa, kuutta oli hoidettu solunsalpaajilla, viisi oli saanut sekä sädehoitoa että solunsalpaajia ja kahta oli hoidettu kirurgisesti, mutta heille oli myöhemmin kehittynyt resektiotynkään uusi kasvain. Potilaat oli lähetetty korvaklinikkaan useimmiten pahenevan hengenahdistuksen takia; muutamassa tapauksessa toimenpiteen aiheena olivat lisääntyvät veriyskökset. Kaikille potilaille oli aiemmin suoritettu keuhkoklinikassa keuhkoputkien tähystys, jonka yhteydessä löydös oli arvioitu sellaiseksi että potilaan tilaa voitaisiin helpottaa laserkäsittelyllä. Tulokset Aineistomme 39 potilaalle tehtiin yhteensä 82 lasertoimenpidettä. Heistä 21:lle suoritettiin laserkäsittely yhden kerran, ja suurin samalle potilaalle tehtyjen toimenpiteiden määrä oli yhdeksän. Toistettujen toimenpiteiden keskimääräinen väliaika oli 3.1 kuukautta (lyhin yksi kuukausi ja pisin yhdeksän kuukautta). Yhtä toimenpidettä lukuun ottamatta laserointi tehtiin nukutuksessa jäykän tähystimen kautta. Tässä tapauksessa kasvain sijaitsi oikean ylälohkon sisällä sellaisen kulman takana, ettei sinne ollut pääsyä jäykällä tähystimellä. Taulukossa 1 on esitetty laserkäsittelyn vaikutukset kohteena olleen kasvainkudoksen kokoon toimenpiteen suorittajan arvioimana. Toimenpiteistä 22:ssa ei ollut saavutettavissa kasvainmassan selvää vähenemistä eikä näin ollen helpotusta potilaan hengenahdistukseen. Tavallisimmat syyt tähän olivat vaikeudet ylläpitää riittävää hapensaantia tai vuoto-ongelmat toimenpiteen aikana. Keuhkoputken sisäistä kasvainkudosta onnistuttiin pienentämään 60 lasertoimenpiteessä vähintään 50 %:lla. Joissakin tapauksissa koko keuhkoputken sisäinen kasvainmassa saatiin poistettua. Kuvassa 2 on esitetty potilaiden elossaoloaika viimeisen lasertoimenpiteen jälkeen. Seitsemän potilasta menehtyi syöpätautiinsa kuukauden kuluessa viimeisen toimenpiteen jälkeen. Seuraavien kuuden kuukauden aikana menehtyi 15 potilasta, ja 11 potilasta oli elossa yli vuoden. Viimeksi mainituista neljä eli yli kaksi vuotta, yksi 66 kuukautta, yksi 39 kuukautta ja yksi 33. Lisäksi yksi heistä on edelleen elossa. Seuraavat esimerkkipotilaat ovat selvästi hyötyneet laserhoidoista. Kaikilla heistä muut syövän hoidon mahdollisuudet oli jo käytetty. P o t i l a s 1 oli 72-vuotias mies, jolta oli vuonna 1977 poistettu vasen keuhko levyepiteelisyövän takia. Vuonna 1986 todettiin oikean keuhkon ylälohkossa levyepiteelisyöpä, ja vuosina potilaalle annettiin yhteensä yhdeksän laserkäsittelyä, joilla tauti saatiin pidettyä kurissa. Potilas menehtyi muuhun tautiin P o t i l a s 2 oli 65-vuotias nainen, jolle annettiin keuhkon oikean alalohkon karsinoidituumorin takia laserhoitoa kaksi kertaa vuonna Neljässä seurantatähystyksessä ei enää todettu kasvainkudosta. Potilas menehtyi v muuhun tautiin. 52 J. Sipilä ym.

3 T a u l u k k o 1. Laserkäsittelyn vaikutus kohteena olleeseen keuhkoputkiston sisäiseen kasvainmuutokseen toimenpidelääkärin arvioimana. Kasvaimen Vähäinen Yli puolet kudoksijainti tulos sesta poistettu Henkitorvi, pääbifurkaatio 6 6 Pääkeuhkoputket Lohkokeuhkoputket 3 21 Yhteensä P o t i l a s 3 on 59-vuotias mies, jolla todettiin keuhkon oikean ylälohkon levyepiteelisyöpä vuonna Se oli levinnyt välikarsinaan, ja siihen oli annettu palliatiivista sädehoitoa. Laserkäsittely tehtiin kahdesti. Seurantatähystyksissä, viimeksi 1996, ei enää todettu keuhkoputkien sisäistä kasvainta. P o t i l a s 4 oli 62-vuotias nainen, jonka keuhkon oikean keskilohkon in situ -levyepiteelisyöpä aiheutti toistuvasti runsaita veriysköksiä. Potilas sai v kaksi laserkäsittelyä, joiden jälkeen ei enää esiintynyt veriysköksiä, eikä seurantatähystyksissä havaittu paikallista kasvainta. P o t i l a s 5 oli 83-vuotias mies, jolla todettiin 1989 molempia pääkeuhkoputkia ahtauttava henkitorven bifurkaation alueen levyepiteelisyöpä. Hän sai vuoden 1990 aikana seitsemän laserkäsittelyä, joilla pystyttiin estämään tukehtuminen. Kuitenkin potilas menehtyi taudin leviämisen takia loppuvuodesta Komplikaatiot. Ventilaatio-ongelmia ilmeni kahdeksassa toimenpiteessä siinä määrin, että laserkäsittely jouduttiin keskeyttämään. Hoidetuista 39 potilaasta kaksi menehtyi toimenpiteen aikana tai heti sen jälkeen. 77-vuotiaan miehen huonosti erilaistuneen ja verekkään henkitorvikarsinooman vuotoa ei saatu hallintaan tuolloin käytetyn hiilidioksidilaserin avulla, ja vuoto aiheutti potilaan kuoleman toimenpiteen aikana. Toinen menehtynyt oli 68-vuotias mies. Laserkäsittelyn aikana oli suuria vaikeuksia pitää yllä riittävää hapensaantia, koska levyepiteelisyöpä ahtautti huomattavasti molempia pääkeuhkoputkia ja painoi keuhkoputkia kokoon myös välikarsinan puolelta. Potilas menehtyi hengitysvajaukseen toimenpiteen jälkeisenä yönä. Molemmat kuolemaan johtaneet laserkäsittelyt suoritettiin hiilidioksidilaserilla; neodyymi- YAG-laserin avulla vuoto-ongelmat on pystytty hallitsemaan paremmin. Kolme potilasta jouduttiin lasertoimenpiteen jälkeen nukuttamaan uudelleen ja kytkemään Potilaita Kuukausia K u v a 2. Potilaiden elossaoloaika viimeisen laserkäsittelyn jälkeen. hengityskoneeseen heräämössä ilmenneiden hapensaantiongelmien takia. Hengitysvaikeudet helpottivat 1 2 tunnin seurannan jälkeen. Yhtään ilmarintatapausta ei aineistossa ilmennyt. Pohdinta Pahanlaatuisten keuhkokasvainten laserkäsittely on palliatiivista hoitoa. Sitä harkittaessa tulee muistaa toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot (Dierkesmann ja Huzly 1985, Rontal ym. 1986). Oman aineistomme tulokset kuvastavat hyvin odotettavissa olevia ongelmia. Vuodot saattavat kehittyä hallitsemattomiksi, ja hapensaannin turvaaminen voi olla vaikeaa keuhkoputkien sisäisen kasvainmassan ja myös keuhkoputkia ulkopuolelta painavan kudoksen takia. Vasta-aiheina keuhkokasvainten laserkäsittelylle on pidetty kasvaimen leviämistä välikarsinaan, keuhkoputkien ulkopuolista kompressiota ja kasvaimen hyvää verisuonitusta (Strong ym. 1974). Toisaalta taudin leviäminen välikarsinaan on juuri yksi niistä syistä, joiden vuoksi parantava kirurginen hoito ei alun perinkään ole mahdollista, ja siksi näitä potilaita ohjataan laserkäsittelyyn. Hiilidioksi-neodyymi-YAG-laserin käyttöönotto on ollut selvä edistysaskel, koska sillä on selvästi parempi vuotoja tyrehdyttävä vaikutus kuin pelkällä hiilidioksidilaserilla (van der Spek ym. 1986, Viherkoski Pahanlaatuisten keuhkokasvainten palliatiivinen laserhoito 53

4 1990). Yhdistettyä lasersädettä käytettäessä voidaan kummankin laserin tehoa säädellä erikseen ja näin ottaa huomioon kohteena olevan kasvaimen ominaisuudet, kuten vuotoherkkkyys ja kudoksen kovuus. Jäykkää keuhkotähystintä käytettäessä on haittana se, että toimenpide joudutaan tekemään nukutuksessa. Mahdolliset vuodot on kuitenkin helpompi hallita ja keuhkoputkistosta voidaan puhdistaa mahdolliset karstat ja eritteet paremmin kuin kuituoptiikkaa käytettäessä (Chan ym. 1990). Jäykällä tähystimellä saattaa olla vaikeaa käsitellä ylälohkojen alueen kasvainmuutoksia, koska ne ovat kulman takana, mutta sinne voidaan päästä käsiksi käyttämällä jäykän tähystimen läpi ohjattua kuituoptiikkaa. Vain yksi toimenpide aineistossamme tehtiin paikallispuudutuksessa. Suositukset ensisijaisesta anestesiamenetelmästä vaihtelevat kirjallisuudessa (Rontal ym. 1986). 39 potilaastamme 28 kuoli 12 kuukauden kuluessa viimeisen laserkäsittelyn jälkeen. Tämä osoittaa potilaidemme taudin vaikean luonteen. Kuitenkin neljä potilasta eli yli kaksi vuotta, ja suurella osalla saatiin hengitystiet pidettyä auki toistetuilla käsittelyillä, ja näin parannettiin elämänlaatua ja mitä todennäköisimmin myös pidennettiin elinaikaa. Tästä on osoituksena se, että kaikki ne potilaat, joille laserkäsittelyn jälkeen tarjottiin uutta käsittelyä, halusivat sitä koettuaan hengityksen helpottaneen. Potilaiden valinta on tämänlaatuisessa hoidossa kaikkein vaikein tehtävä. Potilaan tullessa hoitoon on hänelle ja hänen omaisilleen selvitettävä, että kyseessä ei ole parantava hoito vaan että laserkäsittelyllä pyritään pitämään hengitystiet auki mahdollisimman kauan. Tämä ei kuitenkaan kaikissa tapauksissa ole teknisesti mahdollista esimerkiksi kasvaimen painaessa keuhkoputkistoa ulkoapäin. On myös selvitettävä, että toimenpiteeseen sinänsä liittyy hengenvaarallisten komplikaatioiden vaara. Sitä, hyötyykö yksittäinen potilas laseroinnista, on useimmiten mahdotonta etukäteen arvioida. Näin ollen ensimmäisellä hoitokerralla suoritetaan aluksi keuhkoputkien tähystys kuituoptiikalla paikallispuudutuksessa. Jos löydöksenä on putkiston sisäinen kasvainkudos, johon laserilla pystytään todennäköisesti vaikuttamaan, potilas nukutetaan ja toimenpidettä jatketaan jäykällä tähystimellä ja laserkäsittelyllä. Tässä tutkimuksessa esitettyjen 39 potilaan lisäksi TYKS:n korvaklinikassa on tehty myös tähystyksiä, joissa tilanne on katsottu sellaiseksi, ettei keuhkosyövän laserointia ole voitu suorittaa. Pääasiallisena syynä tähän on ollut se, että kasvainkudos on ollut keuhkoputkien ulkopuolella eikä ole ollut intrabronkiaalista kudosta, johon laserilla olisi voitu vaikuttaa. Noin 30 %:lle hoitoarvioon lähetetyistä potilaista ei laserkäsittelyä edellä mainitusta syystä suoritettu. Potilaiden nukutus- ja toimenpidekelpoisuuden arvioiminen on vaikeaa, ja preoperatiiviset röntgenkuvaukset ja keuhkojen toimintakokeet auttavat vain vähän. Vuosien varrella kertyvän kliinisen kokemuksen avulla anestesia- ja toimenpidelääkäri yhdessä pystyvät parhaiten arvioimaan, voidaanko toimenpiteeseen ryhtyä. Arvioinnissa vaikuttavat myös muut seikat kuin keuhkokasvaimen sijainti ja levinneisyys. Tällaisia tekijöitä ovat potilaan ikä, henkinen tila, muut sairaudet ja lääkitykset ja tärkeimpänä hengenahdistuksen voimakkuus. Hengenahdistuksen paheneminen sinänsä on laserkäsittelyn aihe, mutta kahdella toimenpiteeseen menehtyneellä runsas kasvainkudos painoi keuhkoputkia myös ulkopuolelta. Näkyvän kudoksen poisto ei antanut riittävää hengitystietä, ja tämä ja verenvuoto johtivat potilaiden kuolemaan. Missä vaiheessa lasertoimenpiteet on kussakin tapauksessa syytä lopettaa, on arvioitavissa vain pitkäaikaisen kokemuksen avulla. Tämän takia toimenpiteet onkin keskitetty TYKS:n korvaklinikassa samoille erikoislääkäreille. Jos kasvain sijaitsee henkitorvessa tai keuhkoputkien päähaarautumassa ja tukkii päähengitystiet, on laserista saatavissa paras hyöty (Shapshay ym. 1985, Castro ym. 1990). Näihin tapauksiin liittyvät kuitenkin myös suurimmat hapetus- ja vuoto-ongelmat. Merkittävää hyötyä on myös saavutettavissa, jos ylälohkojen kasvainkudos työntyy pääkeuhkoputkeen ja uhkaa tukkia toisen keuhkon ilmatien. Keuhkoputkia ulkopuolelta kokoon painavaa kasvainmassaa sen sijaan ei laserkäsittelyllä pystytä turvallisesti poistamaan, eivätkä nämä potilaat sovellu kyseiseen hoitoon. Keuhkoputkia tukkivien pahanlaatuisten kas- 54 J. Sipilä ym.

5 vainten laserkäsittely on palliatiivista hoitoa, joka vaatii suorittajiltaan pitkäaikaista kokemusta ja kliinistä harkintakykyä. Osalle potilaista se tarjoaa parempaa elämänlaatua ja kiistattomasti jopa lisää elinaikaa. Kirjallisuutta Castro D J, Saxton R E, Ward P H, Oddie L, ym.: Flexible Nd: YAG Laser palliation of obstructive tracheal metastatic malignancies. Laryngoscope 100: , 1990 Chan A L, Tharratt R S, Siefkin A D, Albertsson T E, ym.: Nd:YAG laser bronchoscopy, rigid or fiberoptic mode? Chest 98: , 1990 Dierkesmann R, Huzly A: Side effects of endobronchial laser treatment. Endoscopy 17: 49 53, 1985 Gillis T M, Shapshay S M, Vaughan C W, Simpson A L, ym.: Laser bronchoscopic surgery. J Otolaryngol 12: , 1983 LaForet E G, Berger R L, Vaughan C W: Carcinoma obstruction of the trachea, treatment by laser resection. N Engl J Med 294: , 1976 Rontal M, Rontal E, Wenokur M, Elson L: Anesthetic management for tracheobronchial laser surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 95: , 1986 Shapshay S M, Dumon J-F, Beamis J F: Endoscopic treatment of tracheobronchial malignancy. Otolaryngol Head Neck Surg 93: , 1985 Strong M S, Vaughan C W, Polanyi T: Bronchoscopic carbon dioxide laser surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 80: , 1974 van der Spek A F, Spargo P M, Norton M L: The physics of lasers and implication for their use during airway surgery. Br J Anaesth 60: , 1986 Viherkoski E: Lasers in medicine. Ann Chir Gynecol 79: , 1990 JUKKA SIPILÄ, LT, erikoislääkäri REIDAR GRENMAN, dosentti, hallinnollinen apulaisylilääkäri TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka, Turku Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi HARRY SCHEININ, dosentti TYKS:n anestesiologian klinikka, Turku Pahanlaatuisten keuhkokasvainten palliatiivinen laserhoito 55