Estonia onnettomuus ja kansainvälisen merenkulun vakiintuneet käytännöt

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Estonia onnettomuus ja kansainvälisen merenkulun vakiintuneet käytännöt"

Hannu-Pekka Mäkelä
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Estonia onnettomuus ja kansainvälisen merenkulun vakiintuneet käytännöt Hannu Hänninen Aalto yliopiston kauppakorkeakoulu Organisaatiot ja johtaminen

2 Agenda Estonia - systeeminen onnettomuus aiemmat epäonnistumiset (keulaviisiirihaverit) laivanrakentaminen poikkeamien arviointi ja oppiminen regulaatio meriliikennejärjestelmän toimijaryhmien rooleista johtopäätöksiä ja keskustelua

poikkeamien arviointi ja oppiminen regulaatio

3 Estonia Systeeminen onnettomuus Systeeminen onnettomuus jatkoa aiemmille keulavisiirihavereille onnettomuus ja epäonnistumisten sarja kytkeytyvät merenkulun vakiintuneisiin käytäntöihin Meriliikenteen erityispiirteet, menneisyyden painolasti yksittäisten toimijaryhmien ja organisaatioiden käytännöt organisaatioiden välille vakiintuneet suhteet ja käytännöt laivanrakentamisen, poikkeamien arvioinnin ja regulaation käytännöt

erityispiirteet, menneisyyden painolasti yksittäisten toimijaryhmien ja organisaatioiden käytännöt

4 Edeltäneet visiirihaverit Itämerellä Ferry Month and Year Repairing/Reinforcing Stena Sailer Visby Stena Sailer Svea Star Wellamo Finnhansa* Finlandia Saga Star Viking Saga Stena Jutlandica Ilyich Mariella Tor Hollandia Ilyich Diana II Silja Europa* * clam door incidents 1973 December 1973 January 1974 May 1974 December 1975 January 1977 Autumn 1981 May 1982 October 1984 October 1984 December 1984 November September 1986 January 1993 September 1994

Diana II Silja Europa* * clam door incidents 1973 December 1973 January 1974 May 1974 December 1975 January 1977

5 Virheitä tuottava järjestelmä: Laivanrakentaminen Käytännön kokemukseen luottaminen laivoihin kohdistuvia voimia ja rasituksia vaikea määrittää meri laboratoriona kokemuksen arkistointi laivanrakentamisen säännöstöihin kokemusta ei ehdi kertyä teknologian koon nopeassa skaalauksessa Korkea toleranssi aaltovaurioille tärkeät vauriot eivät erotu muiden seasta

arkistointi laivanrakentamisen säännöstöihin kokemusta ei ehdi kertyä teknologian koon

6 Virheitä tuottava järjestelmä: Poikkeamien arviointi ja oppiminen (1) Havereiden sarja osoittaa ilmeisiä oppimisen ongelmia visiirien ennalleen korjaaminen osoittaa ettei ymmärretty mistä kysymys visiirien vahvistaminen merkki paikallisesta oppimisesta Ongelma: oppimisen paikallisuus havereita arvioitiin paikallisesti itsenäisinä irrallisina tapahtumina ei nähty trendiä, epäonnistumisten sarjaa ongelmasta ei keskusteltu toimialan piirissä laajemmin

vahvistaminen merkki paikallisesta oppimisesta Ongelma: oppimisen paikallisuus havereita arvioitiin

7 Virheitä tuottava järjestelmä: Poikkeamien arviointi ja oppiminen (2) Poikkeamien arviointi aiempiin poikkeamiin liittyvinä tapahtumina (ilmailu) esim. Challenger -onnettomuuteen johtanut tiivisteongelma vaara: aiempien poikkeamien väärintulkinta voi rohkaista riskinottoon Poikkeamien arviointi itsenäisinä tapahtumina (meriliikenne) esim. keulavisiirihaverit Itämeren autolauttaliikenteessä vaara: sokeus muodostuvalle trendille havainnointia, arviointia ja oppimista edesauttavien tekniikoihin puute (technologies of control) Aluskaupan löyhät käytännöt käytännön tieto ja suunnitelmat eivät siirry kaupassa

itsenäisinä tapahtumina (meriliikenne) esim.

8 Virheitä tuottava järjestelmä: Regulaatio Regulaatiojärjestelmä teollisuuden talutusnuorassa kansainvälisen regulaation kehittämisen vaikeus regulaatiojärjestelmän sisäänrakennetut intressiristiriidat tiedonkulku ei avointa, raportointi puutteellista läksyt eivät siirry teollisuudesta regulaatioorganisaatioihin regulaatio ei hallittua, reagoidaan onnettomuuksiin Merenkulun vapaus vapaus sisäänrakennettu järjestelmään systemaattiseen poikkeamien arviointiin (technologies of control) matkaa

puutteellista läksyt eivät siirry teollisuudesta regulaatioorganisaatioihin regulaatio ei hallittua, reagoidaan

9 FATALISM (weak group, strong grid) Mariners HIERARCHY (strong group, strong grid) Regulatory agencies INDIVIDUALISM EGALITARIANISM (weak group, weak grid) (strong group, weak grid) Shipowners Shipbuilders -

10 Keskustelua ja kokoavia ajatuksia (1) Tutkijoiden huomio eri toimijaryhmien vakiintuneisiin rooleihin organisaatioiden välille vakiintuneisiin käytäntöihin toimialan ajattelutapaan, paikallisiin riskikäsityksiin teknologian suunnittelun, toteuttamisen ja regulaation kriittisiin käytäntöihin standardien vakiinnuttamisen, ylläpidon ja murtamisen tapoihin

toimialan ajattelutapaan, paikallisiin riskikäsityksiin teknologian suunnittelun,

11 Keskustelua ja kokoavia ajatuksia (2) Käytännön toimijoiden huomio dialogin lisäämiseen kaikkien ryhmien välillä turvallisuudelle kriittisten tekijöiden systemaattiseen erottamiseen havainnointia ja oppimista edesauttaviin tekniikoihin (technologies of control) hyviin käytäntöihin muilla toimialoilla

tekijöiden systemaattiseen erottamiseen havainnointia ja oppimista

Samankaltaiset tiedostot

METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa. Jouni Lappalainen

METKU WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Jouni Lappalainen 0 WP2: Turvallisuusjohtamisjärjestelmät merenkulussa Työpaketissa kaksi selvitetään onko merenkulun turvallisuuskulttuuri muuttunut