Vakavien onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta Suomessa

Transkriptio

1 Jokela 2007 Ilmailu Asta 2010 Teemat Vakavien onnettomuuksien ja poikkeuksellisten tapahtumien tutkinta Suomessa Raideliikenne Naantali 2009 Meriliikenne

2 Onnettomuuksien tutkintaa ohjaava lainsäädäntö Merionnettomuusdirektiivi (2009/18/EY) Rautatieturvallisuusdirektiivi (2004/49/EY) Solas-laki (527/2011) Turvallisuustutkintalaki Laki (525/2011) sotilasilmailuonnettomuuksien tutkinnasta EU:n (526/2011) ilmailuonnettomuusasetus (996/2010)

3 Turvallisuustutkintalaki (525/2011)

4 Onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus Tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

5 Onnettomuuksien tutkinnan idea suuronnettomuudet vakavat onnettomuudet vähäiset onnettomuudet vaaratilanteet

6 ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS VAKAVIEN ONNETTOMUUKSIEN JA NIIDEN VAARATILANTEIDEN TUTKINTA Turvallisuustutkinnan yleiset järjestelyt, suunnittelu, ohjaus, tiedottaminen ja valvonta Tutkijoiksi soveltuvien henkilöiden kouluttaminen Tutkinnan nopean käynnistämisvalmiuden ylläpito Ilmailuonnettomuudet (L) Raideliikenneonnettomuudet (R) Vesiliikenneonnettomuudet (M) Muut onnettomuudet (Y) Poikkeukselliset tapahtumat (P) Turvallisuustutkinnan kansainvälinen yhteistyö Turvallisuussuositusten antaminen Turvallisuussuositusten seuranta

7 Tutkitaan Onnettomuustutkintakeskuksen on tutkittava: suuronnettomuudet sekä Ilmailussa ja raideliikenteessä tapahtuneet vakavat sekä meriliikenteessä hyvin vakavat onnettomuudet ja niiden vaaratilanteet lisäksi voidaan tutkia myös: suuronnettomuuden vaaratilanteet sekä muut onnettomuudet ja vaaratilanteet useat samankaltaiset onnettomuudet tai vaaratilanteet teematutkintana poikkeukselliset yhteiskunnan perustoimintoja uhanneet tapahtumat

8 Käsitteitä ja määritelmiä Merionnettomuudella tarkoitettaan tapahtumaa tai tapahtumasarjaa, joka on johtanut johonkin seuraavista, ja joka liittyy välittömästi aluksen toimintaan: 1) henkilön kuolemaan tai vakavaan loukkaantumiseen 2) henkilön katoamiseen alukselta 3) aluksen menettämiseen, oletettuun menettämiseen tai hylkäämiseen 4) aluksen aineellisiin vahinkoihin 5) aluksen karilleajoon tai vaurioitumiseen tai aluksen osallisuus yhteentörmäyksessä 6) aluksen ulkopuolella olevien merenkulun rakenteiden aineellisiin vahinkoihin, jotka voivat vaarantaa aluksen, toisen aluksen tai henkilön turvallisuuden tai 7) aluksen tai alusten vaurioiden aiheuttamaan vakavaan ympäristövahinkoon tai vakavan ympäristövahingon mahdollisuuteen Hyvin vakava onnettomuus on merionnettomuus, joka aiheuttaa aluksen täydellisen menettämisen, kuoleman tai vakavan ympäristövahingon.

9 Merionnettomuuden tutkinta

10 Turvallisuustutkintalaki 525/ Tutkinnan aloittaminen OTKES päättää turvallisuustutkinnan aloittamisesta sekä siitä, missä laajuudessa tutkinta tehdään. Harkinnassa (vrt 2 ) tutkinnan aloittamista otetaan huomioon: 1) onnettomuuden vakavuus ja laatu 2) vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys 3) Turvallisuutta valvovien viranomaisten, asiaan osallisten ja muiden pyyntö tutkinnan suorittamiseksi 4) Onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuushyötyä 5) Aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti 6) Tutkiiko muu toimija onnettomuuden

11 Tutkintaryhmät OTKES:n nimeämä tutkinnanjohtaja OTKES:n nimeämä tutkintaryhmän johtaja ja OTKES:n asiantuntijoista koostuva tutkintaryhmä Mahdolliset erityisasiantuntijat Tutkintaryhmä aloittaa ja tekee työnsä tutkittavien onnettomuuksien perusteella laaditun tutkintasuunnitelman mukaisesti.

12 Turvallisuustutkintalaki 525/ Tutkinnan sisältö Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Tutkinnassa selvitetään erityisesti, onko turvallisuus otettu riittävästi huomioon onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa sekä onnettomuuden tai vaaran aiheuttajina taikka kohteina olleiden laitteiden ja rakenteiden suunnittelussa, valmistuksessa, rakentamisessa ja käytössä. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tarvittaessa on myös selvitettävä mahdolliset puutteet turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöissä ja määräyksissä.

13 Tutkinnan aikajaksot Case Ensimmäiset tunnit 24/7 Onnettomuusilmoitus Tilannekuvan muodostaminen Alustava tilanteenarvio Tutkintaedellytysten turvaamisen ensimmäiset toimenpiteet Ensimmäiset vuorokaudet 1 7 Päätös alustavasta tai täydellisestä tutkinnasta tai tutkimatta jättämisestä Paikkatutkinnan käynnistäminen Ensimmäiset viikot 2 4 Paikkatutkinta päätökseen Kuulemiset päätökseen Erityisselvitysten tarpeen määrittäminen Lähikuukaudet Tutkintaselostuksen koostaminen Tarvittavat lisäselvitykset Uusien tutkintalinjojen tarve? Kuukaudet 3 6 Tapahtuman analysointi Turvallisuussuositusten luonnostelu Tutkintaselostuksen viimeistely ja (mahdolliset) käännökset Mahdolliset välisesittelyt Kuukaudet 6 9 Tutkintaselostuksen luonnos lausunnolle turvallisuussuosituksineen Kuukaudet 9 12 Lausuntojen käsittely ja selostuksen viimeistely julkaisua varten Tutkintaselostuksen julkaisu

14 Kansainvälinen merionnettomuustutkinta Suomalaiseen kauppa-alukseen voi kohdistua merionnettomuustutkinta (turvallisuustutkinta) lippuvaltion, rantavaltion tai ns. intressiosapuolena olevan valtion taholta käytännössä missä tahansa Tutkinnan tavoitteena on ainoastaan yleisen turvallisuuden parantaminen Tutkinnassa otetaan huomioon merenkulkijoiden oikeudenmukaiseen ja reiluun kohteluun liittyvät näkökohdat Tutkinnan nopean käynnistämisen edellytyksenä on tutkintaviranomaisten tiedonsaanti tapahtuneesta Tutkinnan kohteen oletetaan toimivan yhteistyöhakuisesti

15 HAASTEENA INHIMILLINEN TEKIJÄ (HF) - HF on mukana (lähes) kaikissa vaara- ja onnettomuustilanteissa - Kuka tahansa voi erehtyä mutta: Voiko turvallisuuskulttuuri kasvaa oikeudenmukaisuuteen ja luottamukseen perustuvaksi ja muuttua syyllistämättömäksi? Voiko virheiden mahdollisuutta poistaa niistä rankaisemalla tai voiko suorituskykyä parantaa loputtomasti onnistumisia palkitsemalla? Onko tärkeämpää tietää kenellä on vastuu vai mitä on vastuu? Voidaanko inhimillisen tekijän osuutta pienentää kouluttamisella, ristiin varmistamisella, toiminnan jatkuvalla monitoroinnilla tai tiedon lisäämisellä jne.? Muodostaako sokea luottamus ammattimaisuuteen harhaa, joka luo uskoa epäonnistumisten satunnaisuuksiin? Kannattaisiko nykyaikaista turvallisuuskulttuuria kehittää tarkastelemalla organisaatioita ihmisten, teknologioiden, toimintatapojen ja ajatusmallien kokonaisuutena? (JS/SAL 4/2013)

16 Toiminnan viitekehys Päätöksenteko ja inhimillisen tekijän esiintymisen tasot Valvonnan tasolla tapahtuva inhimillisten tekijöiden tunnistaminen ja niiden mahdollisuuden eliminoiminen vaaratilanteiden synnyttäjinä Toimintakulttuurin jatkuva kehittäminen inhimillisten tekijöiden tunnistamiseksi ja niiden aiheuttamien vaaratilanteiden vaikutusten eliminoimiseksi Toimintaympäristöstä johtuvan inhimillisen tekijän aiheuttaman vaaratilanteen mahdollisuuden eliminoimisen varmistaminen kaikissa olosuhteissa Toiminnassa vaikuttavan inhimillisen tekijän aiheutuvan vaaratilanteen estämisen varmistaminen aiotussa toiminnassa Päätöksentekoketjuun perustuva toiminta Toiminnan laukaiseva tarve, tms. Toimintavaihtoehtojen suunnittelu/vertailu Päätös! Käytännön toimenpiteet vallitsevissa olosuhteissa Toivottu tai ei-toivottu lopputulos seurannais vaikutuksineen

17 Miksi? Vahtiohjeiden laiminlyönti Hyvän merimiestavan puute Ammattitaidottomuus tai riittämätön ammatillinen pätevyys ja osaaminen Piittaamattomuus tai tietämättömyys aluksen vakavuudesta Kustannukset x aika ajatteluun liittyvä minimalistisuuden ihanne Ylimielinen ja piittaamaton suhtautuminen turvallisuusnäkökohtiin Valvojien ja valvottavien roolien epäselvyys Liian löyhä turvallisuussääntely Riittämätön uudisrakenteiden ja/tai niistä johtuvien vaikutusten dokumentointi Vastuullisen turvallisuuskulttuurin ja sen noudattamisen puute Kiristyvä taloudellinen kilpailu Yleisen turvallisuuden merkityksen aliarvostus Taloudellisen hyödyn kritiikitön ensisijaisuus Riittämätön varautuminen

18 Turvallisuussuosituksia varustamolta aluskohtaiset pelastusviranomaisten kanssa yhdessä laaditut pelastussuunnitelmat, sekä Aikatauluihin liittyvät sopimusehdot eivät saa vaikuttaa päällikön velvoitteisiin vastata kaikissa olosuhteissa. turvallisuuden suhteellista painoarvoa tarjouksia vertailtaessa nostettava ISM-säännöstön edellyttämää perusteellisempi riskianalyysi review and amend emergency response procedures to ensure ship s staff are adequately supported during emergencies the training on bridge resource management given to deck officers laativat ja ottavat käyttöön ilmoistusohjeen onnettomuuksien ilmoittamiskäytännöistä supervisory authorities should actively target the working safety in enclosed spaces onboard ships. yritys käyttää kelluvan kaivinkoneen ohjaajina vain tähän työhön pätevyyden omaavia henkilöitä.

19 jo vuodesta 1973

20 Aiheesta lisää - kiitos!