Eksoten malli AVH-kuntoutuksessa

Transkriptio

1 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri, toiminut alk. v ESH-, PTH- ja sos. palvelut samassa muiden osalta, Imatra liicyi täysjäseneksi v alussa. Väestöpohja n Eksoten malli AVH-kuntoutuksessa Minna Linna Medisiinisen osaamiskeskuksen ylilääkäri neurologi, emba, kuntoutuksen erityispätevyys Eksote Ei muita sidonnaisuuksia esitecävien asioiden suhteen

2 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

3 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

4 Neurologisen vammautumisen erityispiirteet Masennus ja neuropsykiatriset oireet ongelmat hahmotuksessa, havaintokyvyssä, suunnitelmallisuudessa, tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa Kielelliset, puhemotoriset ja muut Liikkumisen ongelmat -pareesit -praksiat Häiriöt ruumiintoiminnoissa, nielemisessä, virtsaamisessa, ulostamisessa jne

5 Lääkinnällinen kuntoutus Puheterapia Fysioterapia Toimintaterapia Neuropsykologia Laitoskuntoutus Sopeutumisvalmennus Apuvälinepalvelut Kuntoutusohjaus kuntoutus Kuntoutustutkimus Työkokeilu Uudelleen koulutus Tulkkipalvelut Celia Yksityiset Kuntoutuslaitokset AVH-po'laan etuisuudet ja palvelut ketjutecu: Sairauspäiväraha->kuntoutustuki->eläke Vammaistuki->hoitotuki Vaikeavammaisuuden määricely haecavan etuisuuden mukaan Sosiaalinen osallistuminen palveluasuminen Läheisten jaksaminen Mielekäs tekeminen, työ, harrastukset opiskelu Intervallijaksot Omaishoidon tuki Itsenäinen asuminen vapautus ajoneuvoverosta Arjessa selviäminen -liikkuminen -itsestä -kodinhoito -autolla ajaminen -taloudellisten asioiden hoitaminen Edunvalvonta Poliisi AKE Verotus MaistraaY Ateriapalvelu Saunapalvelu Turvapuhelin Siivouspalvelu Päivätoiminta Asunnonmuutostyöt Kuljetuspalvelu Henkilökohtainen apu Henkka Vammaispalvelut työeläkelaitos TE-toimisto KELA Eksote EKKS TK Mielenterveys Päihdetyö perheneuvola Työterveys huolto Kolmas sektori AVH-yhdistys Muuta -tuetut lomat -matkustaminen ulkomaille -kuolemantapauksiin liicyvät asiat Vertaistuki Työnantaja ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

6 Po'laslähtöinen hoitoprosessi? Mitä AVH merkitsee sairastuneen ja läheisten arjessa??? Oikea-aikaiset palvelut vähentävät inhimillistä kärsimystä ja säästävät rahaa palveluoceesta ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

7 AVH-hoitoketju rakenneyin yhtenäiseksi Laadukas akuuttihoito ja kuntoutus Aikaansa seuraava akuuyhoito KaCava pääsy laitosmaiseen kuntoutukseen -oma ammaytaitoinen kuntoutusosasto tukeva monialainen AVH-seuranta uusiutumisen estämiseksi ja palveluiden varmistamiseksi Jatkoseurannan kontrollikäyntien ajankohdat ja sisällöt määritelty yhtenäisiksi -IT-toiminnanohjausjärjestelmä mahdollistaa myös tietojohtamisen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

8 Armilan kuntoutuskeskus kuntoutuksen osasto (Ar3) 15 paikkaa monialaisuus Neurologi, neu eval, kuntoucavat hoitajat, fyte, tote, pute, neupsy, AVH-koordinaaCori, sos.c, ravitsemusterapeuy, fysiatri käytecävissä seksuaaliterapeuy, psykiatrinen terapeuy Pääsy kliinisellä perusteella neurologin päätöksellä ilman maksusitoumusmenecelyä: kaikki joiden arvioidaan hyötyvän riippumaca iästä, tms. vahva tavoiceellisuus, ei maksimiaikoja, vain hyöty- ja kotona pärjäämisen näkökulma ICF-pohja FIM, MRS Lean-johtaminen (11/-14) Jatkoon: kuntoutussuunnitelma ja sen toteutumisen järjestäminen hyödyn arvio monialainen tulohaastace lu alkupalaveri kuntoutus kokoukset loppu palaveri jatkokunsu monialainen loppuarvio ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

9 Monialainen (kaikki dg:t) Jatkaa sairaala- tai kuntoutusosastovaiheen jälkeen tarvi<aessa Fyte-tote työpari, kuntoucava työote-kiinteä yhteistyö Sairaalasta paluun tuki, (myös muita 2vk-2 kk Jatkokuntoutussuunnitelma ja ohjaus muualle, kontrollikäynnit ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

10 AVH-seurantajärjestelmä jatkaa avohoitoon AVH-koordinaa<ori Kun'en AVHyhdyshenkilösairaanhoitajat ja fysioterapeu't Neurologinen asiantun'jasairaanhoitaja Seurantakäynnit ajoitecu ja ohjelmoitu tsekkauslistoilla ja AVH-SAS:lla Painopisteinä sekundaariprofylaksia, KUNSU:n toteutuminen, omaisten tukitoimet Lääkärikäynnit valmisteltuina AmmaYlaisten koulutuspäivät 3-sektorin yhteistyö Vertaistuki, jucutupa ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

11 AVH-koordinaaCori, al. v.2010, seurantajärjestelmä v Pitää koko homman pystyssä Koko Eksote Hallinnoi AVH-SAS:a Ylläpitää verkostoa, koulucaa ja toimii tukena KUNSU:ista ja seuraa niiden toteutumista, kuntoutujien palveluohjaus Valmistelee käynnit lääkäreille esim. hoitotukihakemukset, terapeuyen palauceet, yhteenveto 6 x vuodessa Osallistuu kehicämiseen alueellises@ ja valtakunnallises@ ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

12 Neurologinen alk. Toteu<aa sote-integraa'ota Jalkautuu maakuntaan terveysasemille ja koteihin Konsultoi tarpeen mukaan eri ammaylaisia KouluCaa ja hioo rajapintoja oman soten eri puolilla Neurologisten sairauksien osaaja, myös muut neu dg:t ongelmat Kuntoutus- ja oma sote-järjestelmä AVH: Lpr Ar3 pot. puhe- ja neuropsykologiset ongelmat Epilepsiaan sairastuvat PTH:n kuntoutustoimenpiteitä tarvitsevat neurologiset yhteyshenkilö Kuntoutuksen toteutuminen, sekundaariprofylaksia, mieliala, omaisten tuki, palveluohjaus Valmistelee lääkärikäynnit ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI Yhteydenpito Kelaan ja ostopalveluterapeuceihin 12

13 Sähköinen toiminnanohjausjärjestelmä, AVH-SAS Toimii vies'kapulana seuraavalle ammaelaiselle, kerää laatu'etoa ja toimii muis'listana

14

15 e AVH-seurantajärjestelmä -lisäksi yksilölliset terapiakäynnit Akuuttisairaalasta kotiin A3 paino sh Vaativan kuntoutuksen osastolta kotiin AVHkoord AR3 sh DEPS FSQfin BMI TIA A3 ESH sh DEPS FSQfin DEPS BMI MNA RR+lab DEPS MNA RR+lab lab DEPS FSQfin BMI e DEPS FSQfin e DEPS FSQfin sh BMI MNA RR+lab sh BMI MNA RR+lab sh BMI BMI RR BMI MNA RR+lab 2 vk 1 kk 3 kk 6 kk 12 kk

16 Tuloksia

17 Aivoliiton kuntoutusselvitykset V v

18 ICH, SAV ja akuuyosastolla Avh-po'laat akuueosastolla Po'lasmäärä I I I yhteensä ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

19 Keski-ikä akuueosastolla ja vaa'van kuntoutuksen osastolla Keski-ikä I63 71,4 72,5 75,1 75,4 74,6 75,9 kaikki AVH 70,3 71,1 73,3 72,2 73,6 73,7 Ar3 I63 68, , ,1 70,5 Ar3 kaikki AVH 66,5 64,7 66,7 67,6 70,3 68,9 ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

20 THL: Perfect Stroke ilmaantuvuus kustannukset kuolleisuus THL Perfect Stroke ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

21 I63 ja I61 kustannukset Eksotelle 12 kk aikana sairastumisen jälkeen ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

22 kuntoutuksen kustannukset ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI

23 Eksoten integroidun sote-järjestelmän edut ja AVH Mahdollisuus nähdä epäkohdat ja tehdä asiat järkevämmin Näkökulma avartunut ->mahdollisuus tehdä sujuvia hoitoketjuja Kuntoutukseen pääsy ja kesto vain ammaylaisten käsissä Ikä, ei rajoita mahdollisuus vähenee, kaikki samaa Eksoten rahaa Kuntoutuksen rahoituksen monikanavaisuus vähentynyt Hoitovastuu, osaaminen ja ostopalveluiden maksajan näkökulma samassa osoiceessa Tukipalvelut parantuneet apuvälineet, kodinmuutostyöt ja henkilökohtainen apu valmiiksi kilpailutetut yhteistyökumppanit, oma erikoisammaymies, Tietojärjestelmän yhtenäisyys mahdollistaa kokonaisvaltaisemmat ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI analyysit 23

24 Kiitos mielenkiinnosta ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRI