Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma"

Transkriptio

1 Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Kumppaneiden logot lisatään

2 2 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmasuunnitelma

3 Sisällys TIIVISTELMÄ... 4 JOHDANTO POTILASTURVALLISUUS JA SEN MERKITYS... 6 Mitä potilasturvallisuus on?... 6 Kun potilasturvallisuus pettää... 8 Ennakointi ja ehkäisy KANSALLINEN OHJAUS JA LAINSÄÄDÄNTÖ Infektiot Lääkkeet ja lääkitys Turvallisuus Potilasturvallisuusstrategia OHJELMAN PÄÄMÄÄRÄ JA TARKOITUS Päämäärä Tarkoitus TOIMIJAT JA YHTEISTYÖKUMPPANIT Terveydenhuollon toimintayksiköt ja henkilökunta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Kansalliset terveysalan laitokset, ammattijärjestöt ja ammatilliset seurat Kansainväliset organisaatiot Verkostoituminen OHJELMAN OSIOT OSIO 1. RISKIT YHDESSÄ HALTUUN OSIO 2. JOHTO JOHTAMAAN OSIO 3. TAIDOT KARTTUMAAN OSIO 4. TOIMIVAT TYÖKALUT KÄYTTÖÖN OSIO 5. KOKEMUKSET JA TIEDOT KIERTOON OSIO 6. IDEASTA TUTKIMUKSEEN JA SOVELLUKSEEN OHJELMAN JOHTAMINEN JA HALLINTO LÄHTEET Internet-lähteet: Lainsäädäntö: LIITTEET Liite 1. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (log frame), osa 1: tavoitehierarkia, indikaattorit ja riskit. Liite 2. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (log frame), osa 2: Keskeiset toiminnot, tuotokset ja aikataulu 3

4 Tiivistelmä Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmasuunnitelma Potilasturvallisuus on noussut keskeiseksi kehittämiskohteeksi niin kansainvälisesti kuin kotimaassakin, sillä potilasturvallisuuteen liittyvät ongelmat aiheuttavat mittavia haittoja ja kärsimyksiä sekä kustannuksia yhteiskunnalle ja terveydenhuollolle. Virheet, vahingot, erehdykset, unohdukset ja lipsahdukset (ns. haittatapahtumat) ovat inhimillisiä ja niitä sattuu myös potilastyössä. Haittatapahtumat aiheuttavat kuolemaa vuodessa ja yhdelle sadasta sairaalapotilaasta hoidosta koituu vakava terveyshaitta. Inhimillisten kärsimysten ohella virheet ja erehdykset maksavat terveydenhuollolle noin miljardi euroa vuodessa. Vähintään puolet haittatapahtumista on ehkäistävissä järjestelmällisellä turvallisuusriskien ennakoinnilla. Potilasturvallisuutta on edistetty hyvin tuloksin monissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa. Kansallisella tasolla on panostettu lainsäädännön kehittämiseen (mm. potilasturvallisuusstrategia vuonna 2009 sekä uusi terveydenhuoltolaki ja potilasturvallisuusasetus vuonna 2011), ja tavoitteena on potilasturvallisuustyön järjestelmällisyys. Osana tätä jatkumoa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL on valinnut potilasturvallisuuden yhdeksi kuudesta kärkihankkeesta. THL toteuttaa yhdessä sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten sekä muiden kansallisten kumppaneiden kanssa laajan, monivuotisen Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman. Ohjelma käynnistyy syyskuussa 2011 ja jatkuu vuoden 2015 loppuun. Pitkän tähtäimen päämääränä on hoidon aiheuttamien kuolemien ja haittatapahtumien puolittuminen vuoteen 2020 mennessä. Ohjelman välittömänä tarkoituksena on, että terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon ammattilaiset voivat työskennellä potilasturvallisuutta edistävässä ympäristössä ja heillä on käytettävissään laadukkaita ja käyttökelpoisia välineitä potilasturvallisuuden edistämiseen. Tällaisia ovat mm. tieto, vertaiskokemukset, hyvät käytännöt, kehittymisohjelmat ja työkalut. Ohjelma koostuu kuudesta osiosta: Yhdessä riskit haltuun: potilasturvallisuusasiaa ammattilehdissä ja - tilaisuuksissa Johto johtamaan: oleellista tietoa tiiviisti, työkaluja seurantaan ja vertailuun Taidot karttumaan: sertifioitua koulutusta ja oppimista Toimivat työkalut käyttöön: uusia työkaluja eri tasoille, käyttökoulutusta Kokemukset ja tiedot kiertoon: paikalliset, kansalliset ja kansainväliset Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen: ideat kehitysputkeen, toimintatutkimusta lisää. Osioille on asetettu mitattavat tavoitteet koskien 1) johdon sitoutumista, 2) eri henkilöstöryhmien potilasturvallisuustaitojen ja tietojen kasvua, 3) asenteiden muutosta myönteisiksi, 4) potilasturvallisuuden rakenteiden, käytäntöjen ja potilasturvallisuuskulttuurin muutosta, 5) tiedon, työvälineiden ja kokemusten jakamista, 6) potilasturvallisuusraportoinnin ja siitä seuraavien toimenpiteiden parantamista sekä 7) tietokantojen, ideoiden ja tutkimuksen hyödyntämistä. Ensimmäisenä toimintavuonna sairaanhoitopiireillä, sairaaloilla ja terveyskeskuksilla ja niiden eri alojen henkilöstöllä on käytettävissään mm. työpajoja erva- alueilla potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi ja sertifioitu, korkeatasoinen, kiinnostava ja maksuton potilasturvallisuuden peruskoulutus sekä potilasturvallisuuden kirjasto verkossa. 4

5 Johdanto Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmasuunnitelma Suomessa potilasturvallisuus on sisältynyt osana laajempaan hoidon laadun edistämiseen. Maassamme on alettu kiinnittää huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin kohdennetusti luvun puolivälistä alkaen. Iso-Britannia, Hollanti, USA, Australia, Kanada ja muut pohjoismaat ovat huomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä ja kansainvälistä yhteistyötä on tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa. Suomessa potilasturvallisuuden kehittämisen uraauurtava hanke Viisas oppii virheistä toteutettiin vuonna 2005 Peijaksen sairaalassa. 1 Professori Amos Pasternackin katsaus potilasturvallisuuteen vuonna 2006 Duodecimissa oli herättäjä. 2 Noin kymmenessä sairaanhoitopiirissä, lähinnä keskussairaaloissa on tehty järjestelmällistä työtä potilasturvallisuuden edistämiseksi viimeisten 3-5 vuoden aikana. Esimerkkinä mainittakoon Vaasan alue, jossa toiminta on ollut mittavaa ja laaja-alaista jo viiden vuoden ajan. Varsinais- Suomessa puolestaan on kolmivuotisella projektilla saatu aikaan erinomaisia tuloksia. Sairaaloiden laatu- ja kehittämispäälliköt sekä potilasturvallisuuden päälliköt ja koordinaattorit ovat tehneet erittäin merkittävää työtä eri puolilla Suomea ja heille on kertynyt huomattavaa osaamista potilasturvallisuuden alalta. HaiPro, potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu, on tukenut yksikköjen sisäisen potilasturvallisuustyön leviämistä kautta maan. Se on nyt käytössä yli sadassa sairaalassa ja terveyskeskuksissa. Raportointi perustuu vapaaehtoiseen, luottamukselliseen ja syyttelemättömään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn. Kansalliset toimet käynnistettiin vuonna 2006, jolloin sosiaali- ja terveysministeriö asetti potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän. Sen toimesta valmistui potilasturvallisuusstrategia vuosille Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos THL nimettiin potilasturvallisuustyön kansallisen tason toimijaksi ja koordinoijaksi. THL kokosi asiantuntijaryhmän, joka on osaltaan vaikuttanut potilasturvallisuuden kannalta keskeiseen, vuonna 2011 voimaanastuneeseen lainsäädäntöön. Asiantuntijaryhmä on laatinut myös oppaan strategian toimeenpanosta terveydenhuollon toimintayksiköissä, erityisesti tukemaan lain määräämän potilasturvallisuussuunnitelman laatimista. Opas ilmestyy syyskuussa Luontevana seuravana askeleena kansallisen potilasturvallisuustyön jatkumolla on syyskuussa 2011 käynnistyvä Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma. THL on strategiassaan vuosille valinnut potilasturvallisuuden kehittämisen yhdeksi kuudesta erityisestä strategisesta toimesta, ns. kärkihankkeesta. Laitoksen eri toimialueet osallistuvat asiantuntijoineen ja toimintoineen ohjelmaan mukaan lukien jo vuosia KTL/THL:ssa tehty sairaalainfektioiden vastustamistyö. THL:n johtama ja yhdessä terveydenhuollon toimintayksikköjen ja merkittävien kansallisten toimijoiden kanssa toteutettava ohjelma tukee monin tavoin potilasturvallisuuden edistämistä terveydenhuollossa ja soveltuvin osin sosiaalihuollossa (jossa on kyse asiakkaista). Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman suunnittelu käynnistettiin maaliskuussa Suunnitelman työkaluna on käytetty loogisen viitekehyksen lähestymistapaa (logical framework approach LFA), joka on laajassa kansainvälisessä käytössä 3. Ohjelman työstämiseen ovat osallistuneet monet asiantuntijat ja organisaatiot, mm. THL:n kokoama asiantuntijaryhmä (katso edellä), sairaanhoitopiirien potilasturvallisuuspäälliköt ja ohjelman kansalliset kumppanit. 1 Mustajoki, P Hoitoon liittyvät virheet ja niiden ehkäisy Peijaksen sairaalan projekti. Suomen Lääkärilehti 60: Pasternack, A Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, Project Cycle Management Guidelines. Supporting effective implementation of EC external assistance. European Commission

6 1. Potilasturvallisuus ja sen merkitys Mitä potilasturvallisuus on? Potilasturvallisuus on yksi hoidon laadun ulottuvuuksista. Muut hoidon laatua määrittävät tekijät ovat: hoito perustuu näyttöön hoito on lääketieteellisesti vaikuttavaa hoito on potilaskeskeistä hoitoa on saatavilla hoito on kustannusvaikuttavaa hoidon saatavuus on oikeudenmukaista. Potilasturvallisuus korostaa potilaan hoidossa tapahtuneiden virheiden kirjaamista, syiden selvittämistä ja ehkäisyn suunnittelua ja toteutusta. Hoidossa tapahtuneet virheet aiheuttavat usein haittatapahtuman, joka on haitallinen ja ei-toivottu seuraus lääkityksestä tai toimenpiteestä tai sen tekemättä jättämisestä. Haittatapahtuma ei ole sama kuin hoidon komplikaatio. Erään määritelmän mukaan potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa oikean ja tarvitsemansa hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa. Laajemmin käsitettynä potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joilla varmistetaan potilaiden terveyden ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuus. Tällöin potilaan hoidon turvallisuudella tarkoitetaan myös sairauksien ehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksen turvallisuutta. Lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta. 4 5 Vastuun määrittäminen potilaan hoidosta ja hoidon turvallisuudesta on yhä tärkeämpää: vastuu kuuluu koko organisaatiolle ja jokaiselle yksilölle. Ohjelman aikana keskitytään järjestelmälähtöisen ajattelun parantamiseen potilasturvallisuuden kehittämisessä. Kaikille ihmisille sattuu virheitä, erehdyksiä, unohduksia ja lipsahduksia, niin myös ammattilaisille potilaan hoidossa. Virheet eivät yleensä ole ainoastaan yksittäisen henkilön toiminnan tulosta. Usein mukana on ketju tapahtumia, joissa on monia myötävaikuttavia tekijöitä: esimerkiksi hoitaja antaa potilaalle väärän lääkkeen, koska lääkkeen nimi oli kirjoitettu väärin tai epäselvästi tai lääkkeen vaihtoa ei ollut merkitty asiakirjoihin. Potilasturvallisuus toteutuu, kun kaikessa hoitoon liittyvässä työssä ennakoidaan ja ehkäistään hoitovirheet, vahingot ja erehdykset niin pitkälti kuin mahdollista. Potilasturvallisuus on uusi terveydenhuollon ja terveystutkimuksen alue. Estettävien haittatapahtumien laajuus tuli esiin vasta luvulla, jolloin useat maat raportoivat ongelmasta. WHO onkin julistanut potilasturvallisuuden vaativan maailmanlaajuista huomiota. Potilasturvallisuus on kehittynyt omaksi erityisalueekseen, jota vielä melko kypsymätön mutta kasvava tutkimus ja tieteellinen viitekehys tukevat. 4 Potilasturvallisuussanasto: 5 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Muistio Sosiaali- ja terveysministeriö. 6

7 Esimerkkejä potilasturvallisuudesta: Pitkäaikaissairaan potilaan painehaavat ehkäistään oikeanlaisella hoidolla Potilaalta leikataan oikea jäsen Potilas välttyy saamasta infektiota sairaalassa Potilaan kaatumiset hoivapalveluissa ehkäistään Potilas saa oikeanlaisen ruuan Potilaalle annetaan oikeat lääkkeet oikeaan aikaan Laitteet ovat täysin kunnossa Potilas suojataan rtg- säteilyltä Potilaalle ei aiheudu kaatumisvaaraa liukkaan lattian vuoksi. Kuvio 1. Monet tekijät voivat toimia vaaran lähteinä. Ennakointi- ja ehkäisytoimet toimivat ja potilaalle ei koidu haittaa. Ne voivat myös pettää ja syntyy lähetä piti -tilanne tai haittatapahtuma, joka johtaa pahimmassa tapauksessa potilaan kuolemaan. Potilasturvallisuuteen sisältyvät: hoidon turvallisuus (hoitomenetelmät, hoitotyö, nk. tekninen osaaminen) ei-tekninen (inhimilliset tekijät, tiimityö) osaaminen lääkehoidon turvallisuus laiteturvallisuus ja fyysinen ympäristö Terveydenhuollon ja sen toimintaympäristön muutoksessa potilasturvallisuus saattaa vaarantua. Uudet lääkkeet ja teknologiat ovat entistä vaikuttavampia, mutta niiden hallittu ja oikea käyttö on yhä vaativampaa. Erikoistumisen myötä vastuu hoidosta hajaantuu. Hoitoprosessien pirstaleisuus vaikeuttaa potilaskeskeisen, turvallisen hoidon toteutumista. Rajapintaongelmat etenkin tiedonkulussa lisäävät virhemahdollisuuksia ja hoitopäätöksiä tehdään puutteellisen tai väärän tiedon pohjalta. Henkilöstövoimavarat ovat monesti niukat ja työntekijöiden vaihtuvuus on suurta mikä vaikeuttaa turvallisen hoidon toteutumista. Nykyiset sähköiset potilasasiakirjajärjestelmät eivät tarjoa tyydyttävää 7

8 tukea potilasturvallisuuden seurantaan ja edistämiseen. Virheiden ja erehdysten mahdollisuus kasvaa ja siksi henkilöstön potilasturvallisuutta koskeva osaamisen tarve on yhä suurempi ja jatkuva. Virheiden, erehdysten, unohdusten ja lipsahdusten mahdollisuus kasvaa ja siksi henkilöstön osaamisen tarve on yhä suurempi ja jatkuva. Henkilöstön on myös tunnistettava, milloin ollaan turvallisuuden suhteen vaarallisella alueella. Kun potilasturvallisuus pettää Suomessa kuolee vuosittain: tieliikenteessä 300 henkilöä (1960- luvulla 1000), työtapaturmissa 50 henkilöä (1960- luvulla 200) hoitovirheiden vuoksi henkilöä (arvio) Tieliikenneonnettomuuksien ja työtapaturmien ehkäisemiksi on tehty paljon työtä viime vuosikymmeninä. Järjestelmällisyys ja monialaisuus ovat tuottaneet erinomaisia tuloksia. Suomen sairaaloissa arvioidaan ulkomaisten tutkimusten perusteella sattuvan vuosittain kuolemaan johtavia hoitovirheitä vähintään 700, mahdollisesti jopa Ruotsissa, jossa on vajaat kaksi kertaa enemmän asukkaita kuin Suomessa, tapahtuu arviolta hoitovirheestä johtuvaa kuolemaa vuodessa. 7 Suomessa vastaavia kansallisia tutkimuksia ei ole tehty, koska vertailukelpoisista maista saatujen yhteneväisten tulosten on katsottu kuvaavan myös oman maamme tilannetta. Sairaalapotilaat kärsivät haittatapahtumista (virheet, erehdykset, vahingot, unohdukset ja lipsahdukset) huomattavan yleisesti: 1/ 10 sairaalapotilaasta kärsii jostain haitasta, 1/ 100 potilaasta saa vakavan haitan ja 1/ 1000 sairaalapotilaasta kuolee virheen, erehdyksen tms. seurauksena. Luvut perustuvat useissa maissa tehtyjen potilasturvallisuuskartoitusten pohjalta tehtyyn arvioon. 8 Yleisimmät hoidon haittatapahtumat ovat: hoitoon liittyvät infektiot väärä tai viivästynyt diagnoosi lääkitysvirhe kirurginen virhe laitevirhe inhimillinen virhe Akuuttisairaaloiden aikuispotilaista Suomessa yhdeksällä prosentilla oli vähintään yksi hoitoon liittyvä infektio (ns. sairaalainfektio) vuonna 2005 tehdyssä tutkimuksessa. 9 Joka toisella henkilöllä, joka kuoli saadun infektion myötävaikutuksella, ei ollut hoitoon tulessaan hoitoon välittömästi kuolemaan johtavaa perustautia Pasternack, A Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, Perustuu Insitute of Medicinen vuonna 1999 julkaisemassa raportissa To err is human: Building a safer health system arvioon USA.n tilanteesta. 7 Riskanalys och händelseanalys - handbok for patientsäkerhetsarbete. Andra reviderade upplagan. Stockholm, Socialstyrelsen Pasternack, A Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, Lyytikäinen, O., Kanerva, M., Aghte N. ym Sairaalainfektioiden esiintyvyys Suomessa. Suomen Lääkärilehti 82: Kanerva M, Ollgren J. Virtanen M, Lyytikäinen O Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. Suomen Lääkärilehti 63: 18-19,

9 Haittatapahtumat ja hoitovirheet aiheuttavat potilaalle ja heidän läheisilleen kärsimyksiä, erilaisia haittoja ja taloudellisia seuraamuksia. Potilasturvallisuuden edistämisellä voidaan paitsi vähentää inhimillistä kärsimystä, myös saavuttaa merkittäviä säästöjä terveydenhuollon yksiköissä. 11 Terveydenhuollolle koituu vuosittain lähes miljardi euroa lisäkustannuksia, kun tarvitaan lisähoitoa vuode-osastoilla, avohoidossa ja pitkäaikaishoidossa. Pelkästään vuodeosastojen lisähoitopäivien kustannukset ovat 400 miljoonaa. 1 Tutkimusten mukaan ainakin puolet näistä kustannuksista eli 200 miljoonaa euroa vuodessa olisi säästettävissä. Kustannukset vastaisivat noin kolmea prosenttia terveydenhuollon vuotuisista kokonaiskustannuksista. Potilasvakuutuskeskuksen maksamat korvaukset potilasvahingoista vaihtelivat miljoonan euron välillä vuosittain ajalla Eniten korvaukseen johtaneita hoitovahinkoja sattui leikkaus- ja anestesiatoimenpiteiden yhteydessä: 1200 korvausta vuonna Myös kliiniseen tutkimukseen liittyviä korvattuja hoitovahinkoja oli paljon eli 650 kappaletta. 12 Ennakointi ja ehkäisy Jopa puolet nykyisistä haittatapahtumista voitaisiin estää 1) vaara- ja haittatapahtumista oppimalla, 2) riskejä ennakoimalla, 3) toiminnan järjestelmällisellä johtamisella ja seurannalla sekä 4) koulutuksen ja tutkimuksen avulla. Haitat, virheet ja vahingot pitää havaita ja kirjata. Riskien ja haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteiden avoin ja läpinäkyvä käsittely ja analysointi ovat välttämättömiä. Käsittelyn avulla työyhteisössä ja tiimissä voidaan oppia virheistä ja ennen kaikkea kehittää päivittäisiä työtapoja turvallisemmiksi. Työtapojen muuttamisella pyritään siihen, että riskit tunnistetaan etukäteen ja vaaratilanteet ennakoidaan ja toimitaan niin, että potilaalle ei synny vaaraa. Potilas voi itse tehdä paljon turvallisen hoidon eteen ja toimia oman hoitonsa subjektina eikä sen passiivisena kohteena. Yksikköjen, osastojen, terveysasemien, sairaaloiden ja terveyskeskusten johdon rooli on merkittävä. Potilasturvallisuuden edistäminen pitää olla järjestelmällistä ja suunnitelmallista. Koulutuksen avulla henkilöstö saa kokonaiskäsityksen potilasturvallisuudesta sen sijaan, että opitaan esim. vain kuinka kirjataan mutta ei kuinka käsitellään ja opitaan virheistä. Tutkimuksessa tarvitaan erityisesti toimintatutkimusta, mm. uusia ideoita joiden toimivuutta testataan. 11 Øvretveit J. Does improving quality save money? A review of evidence of which improvements to quality reduce costs to health service providers. The Health Foundation, September Hallituksen esitys eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi HE 90/2010 vp 9

10 2. Kansallinen ohjaus ja lainsäädäntö Infektiot Potilaan hoitoon liittyvistä haittatapahtumista merkittävä osa muodostuu infektioista. Tartuntatautilain (583/1986) ja sen lisäysten (2006) mukaan tartuntatautien vastustamistyöhön kuuluu mm. sairaalainfektioiden torjunta. Sairaalainfektiolla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikössä annetun hoidon aikana syntynyttä tai alkunsa saanutta infektiota. 13 Kuntien velvollisuutena on järjestää infektioiden vastustamistyö siten kuin kansanterveyslaissa ja terveydenhuoltolaissa säädetään. Valtioneuvoston asetuksella määriteltyjen lääkkeille erittäin vastustuskykyisten mikrobien seurannasta ja rekisteröinnistä on myös laissa asetettu velvoitteet (935/2003). 14 Sairaanhoitopiirit ohjaavat alueillaan sairaalainfektioiden torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä. Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyssä käytetään työvälineenä SIRO- seurantaa, joka on sairaaloiden ja THL:n yhteistyössä kehittämä sairaalainfektioiden ehkäisy- ja torjuntaohjelma. Sen tavoitteena on mm. sairaalainfektioiden ehkäisy, seurannan kehittäminen, torjuntaohjeiden ja suositusten tuottaminen sekä koulutus ja tutkimus. 15 THL:ssa ja sitä edeltäneessä Kansanterveyslaitoksessa on tehty runsaasti tartuntatauteihin liittyviä sekä yleisiä että tauti- ja aiheuttajaspesifisiä ohjeita ja suosituksia. Lääkkeet ja lääkitys Erityisesti lääketurvallisuuden edistämistä linjataan sosiaali- ja terveysministeriön Lääkepolitiikka 2020 julkaisussa. 16 Lääkehoitosuunnitelma on toimintayksikön johtamisjärjestelmän ja laadunhallinnan keskeinen osa. Ohjeet lääkehoitosuunnitelmasta sisältyvät Sosiaali- ja terveysministeriön oppaaseen: Turvallinen lääkehoito. 17 Lääkkeiden määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettujen henkilöiden on ilmoitettava FIMEAlle (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneet haittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat, sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat. 18 Turvallisuus Turvallisuussuunnitteluvelvollisuus perustuu pelastustoimen lainsäädäntöön. 19 Pelastustoimiasetuksen mukaan pelastussuunnitelma on laadittava mm. sairaaloihin, vanhainkoteihin ja hoitolaitoksiin. Työturvallisuuslaki velvoittaa työnantajaa tarpeellisin toimenpitein huolehtimaan työntekijäin turvallisuudesta ja terveydestä. 20 Työantajan on jatkuvasti ja järjestelmällisesti tarkkailtava työympäristöä, työyhteisön tilaa ja työtapojen turvallisuutta kartoittamalla erilaiset vaarat ja haittatekijät. STM julkaisi vuonna 2005 Turvallisuussuunnitteluoppaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille. Oppaan tarkoituksena on antaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille perusteet riskien kartoitukseen perustuvan turvallisuussuunnitelman laatimiseen ja turvallisuustason määrittelyyn. 13 Tartuntatautilaki 583/1986: 14 Laki tartuntatautilain muuttamisesta 935/2003: 15 Sairaalainfektioiden seuranta SIRO: 16 Lääkepolitiikka Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 17 Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa Sosiaalija terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki. 18 Haittavaikutuksista ilmoittaminen 19 Pelastuslaki 379/2011: 20 Työturvallisuuslaki 738/2002: i 10

11 Potilasturvallisuusstrategia Potilasturvallisuusstrategia edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Siinä potilasturvallisuutta käsitellään neljästä näkökulmasta, jotka ovat turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja säädökset. Strategia määrittelee kokonaisvaltaisen potilasturvallisuustyön ja ohjaa suomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhtenäiseen potilasturvallisuuskulttuuriin ja edistää sen toteutumista. Strategian visiona on, että vuoteen 2013 mennessä potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta voimaantullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 22 ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus ovat keskeisiä. Lain pykälässä 8 Laatu ja potilasturvallisuus todetaan, että: Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilas-turvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Lain nojalla annettu Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 23 (341/2011) laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta annetaan yksityiskohtaisia määräyksiä potilasturvallisuussuunnitelmasta. Terveydenhuollon toimintayksikköjen on mm. määriteltävä vastuut, menettelytavat ja rakenteet ja johdon vastattava edellytyksistä ja voimavaroista edistää potilasturvallisuutta. Myös johtamisen periaatteita ja organisaatiokulttuuria on tarkasteltava potilasturvallisuuden kannalta. Potilaat ja heidän läheisensä pitää ottaa konkreettisesti mukaan laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseen. Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian toimenpanon tueksi julkaistaan syyskuussa Oppaan sisällöstä vastaa THL:n keväällä 2010 nimeämä kansallisen potilasturvallisuusstrategian asiantuntijaryhmä kehittämispäällikkö Pia Maria Jonssonin johdolla. Se on ensisijaisesti tarkoitettu tukemaan terveydenhuollon toimintayksiköitä niiden laatiessa suunnitelmaa potilasturvallisuuden täytäntöönpanoksi. Opasta voivat käyttää terveydenhuollon yksiköiden johto, ammattihenkilöstö sekä potilaat. Sen sisältö voi myös tukea luottamushenkilöitä heidän tehtävässään. Lainsäädännön ja määräysten toimeenpano ja potilasturvallisuuden järjestelmällinen edistäminen ovat haastavia terveydenhuollon toimintayksiköille, vaikka useissa yksiköissä on jo tehty merkittävää työtä haittavaikutusten ehkäisemiseksi. Uusi lainsäädäntö korostaa järjestelmällisyyttä, kattavuutta ja jatkuvaa oppimista sekä avointa ja läpinäkyvää toimintakulttuuria. 21 Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Sosiaali- ja terveysministeriö Julkaisuja 2009: Terveydenhuoltolaki 1326/2010: 23 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. 341/ Potilasturvallisuusopas: 11

12 3. Ohjelman päämäärä ja tarkoitus Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma perustuu edellä mainittuun lakisääteiseen ohjaukseen potilasturvallisuuden edistämiseksi. Ohjelma tukee tartuntatautilain, terveydenhuoltolain ja potilasturvallisuusasetuksen sekä kansallisten strategioiden toteuttamista terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon toimintayksiköissä niin, että toimintatavat potilaan hoidossa kehittyvät entistä turvallisemmiksi eikä hoidosta koidu vaaraa tai haittaa potilaalle. Päämäärä Potilaan hoitoon liittyvien kuolemien määrä on Suomessa arviolta vuodessa. Arvio perustuu tietoihin muista samankaltaisista maista. Meillä ei ole tarkkaa tietoa hoitoon liittyvistä haittatapahtumista, virheistä ja vahingoista. Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelmassa pyritään löytämään keinoja lähtötilanteen arviointiin ja muutoksen mittaamiseen. Päämääränä on, että potilaan hoitoon liittyvät kuolemat ja haittatapahtumat puolittuvat vuoteen 2020 mennessä. Päämäärä on erittäin kunnianhimoinen ja sen saavuttamiseen osallistuvat myös monet muut toimijat ja projektit. Tieliikenneonnettomuuksia ja työtapaturmia on kyetty vähentämään järjestelmällisellä ja monipuolisella työllä myös terveydenhuolto voi vähentää vaaroja ja vaaratilanteita, kunhan työyhteisöt, johto, työtiimit ja ammattilaiset korostavat entistä enemmän järjestelmällistä vaaratilanteiden tunnistamista, ennakoimista ja ehkäisyä rakenteissa, järjestelmissä ja päivittäisissä toimintavoissa. Tarkoitus Potilasturvallisuuden edistäminen kautta maan vaatii tietoista panostamista terveydenhuollon toimintayksiköissä ja soveltuvin osin sosiaalihuollossa. Kansallisten toimijoiden tehtävä on tukea yksikköjen työtä. Tämän ohjelman tarkoitus on, että: Terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon ammattilaiset voivat työskennellä potilasturvallisuutta edistävässä ympäristössä ja heillä on käytettävissään laadukkaita ja käyttökelpoisia potilasturvallisuuden edistämisen välineitä, joiden suunnittelemiseen ja jakamiseen he itse osallistuvat. Tällaisia ovat mm. tieto, vertaiskokemukset, hyvät käytännöt, kehittymisohjelmat ja työkalut. Eri lähteistä ja eri tavoin saadun tiedon ja vertaisvaikuttamisen odotetaan johtavan käytäntöjen ja toimintatapojen muutoksiin, joiden avulla eri ammattilaiset (johtajat, siivoojat, lääkärit, sairaanhoitajat, laitosmiehet, välinehuoltajat jne.) edistävät potilasturvallisuutta järjestelmällisesti, avoimesti ja syyllistämättä sekä jatkuvasti oppien. Ohjelman hyödynsaajina ovat terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon toimintayksiköt ja niiden henkilöstö. Viimekädessä hyödynsaajina ovat potilaat, joiden hoidon laatua Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma pyrkii parantamaan. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma sitoutuu saavuttamaan tarkoituksensa. Sen onnistumista arvioidaan sillä perusteella, missä määrin asetettu tarkoitus on toteutunut ja ohjelman osioiden tavoitteet saavutettu. Näitä seurataan ja mitataan ohjelman aikana ja hanketta suunnataan tarvittaessa uudelleen. 12

13 Potilasturvallisuutta taidolla on projekti, jolla on selkeä alku ja loppu. Ohjelman tehtävä on tehdä itsensä tarpeettomaksi. Se luo edellytyksiä, ja kun niitä on kohtuullisessa määrin rakennettu, ei hanketta enää tarvita vaan toimintayksiköt voivat jatkaa kehittämistyötä itsekseen tai yhdessä. Projektiluonne on myös haaste: ohjelmatiimi on käynnistäjä ja mahdollistaja, sen pitää kyetä innostamaan varsinaisia osaajia ja tekijöitä. Kansalliselle tasolle jäänee joitakin tehtäviä ohjelman jälkeen, kuten kansallinen potilasturvallisuuden seuranta. 4. Toimijat ja yhteistyökumppanit Terveydenhuollon toimintayksiköt ja henkilökunta Ohjelman tärkeimmät ja keskeisimmät kumppanit ja toimijat ovat julkisen terveydenhuollon toimintayksiköt ja niiden henkilökunta koko maassa. Koko henkilöstö on tarpeen saada mukaan potilasturvallisuustyöhön: johtajat, esimiehet, siivoojat, lääkärit, lähihoitajat, laitosmiehet, sairaanhoitajat, ruokahuollon henkilökunta, välinevaraston työntekijät, välinehuoltajat jne. Mukaan tarvitaan myös kuntien päätöksentekijät, rakennusten suunnittelijat ja monet muut. Soveltuvin osin ohjelmassa ovat mukana myös sosiaalihuollon toimintayksiköt. Vaikka terveydenhuoltolaki ei koske sosiaalihuollon yksiköitä, ne ovat tämän ohjelman piirissä niiltä osin kuin potilaalle tai asiakkaalle annetaan hoitoa tai hoivaa. Tällaisia yksikköjä ja toimintoja ovat erityisesti vanhusten ja vammaisten laitoshoito ja asumispalvelut. Ohjelmassa tullaan selvittämään tarkemmin sosiaalitoimen potilas(asiakas)turvallisuuskysymyksiä, asettamaan niitä tärkeys-järjestykseen ja kartoittamaan keinoja niiden ratkaisemiseksi. Ohjelma on mahdollistaja: se lisää terveydenhuollon piirissä toimivien ammattilaisten mahdollisuuksia antaa korkealaatuista hoitoa niin, että inhimillisiä virheitä sattuisi yhä harvemmin ja hoidon estettävissä olevat haitat ennakoitaisiin ja estettäisiin. Näin ollen ohjelman päämäärää kohti eli haittatapahtumien puolittumista vuoteen 2020 mennessä päästään askel askeleelta kun sairaaloiden, terveyskeskusten ja vanhusten ja vammaishuollon johto ja henkilöstö käyttävät ohjelman tarjoamia mahdollisuuksia hyväksi. Ohjelman onnistuminen (eli, että se toteuttaa tarkoitustaan tuottaa ja jakaa laadukkaita ja käyttökelpoisia potilasturvallisuuden välineitä) on mitä suurimmassa määrin riippuvainen yksikköjen ja niiden henkilöstön aktiivisesta osallistumisesta ohjelman toimintojen, kuten työkalut, koulutus, verkottuminen ja tiedon välittäminen, suunnitteluun ja toteutukseen. Tiiviillä yhteisellä työllä varmistetaan, että ohjelman toiminnot perustuvat kentän tarpeisiin, käytäntöihin, olosuhteisiin ja voimavaroihin. 13

14 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL THL:sta ohjelmaan kootaan olemassa olevia toimintoja eri osastoilta: Menetelmien ja käytäntöjen arviointi-yksikkö: potilasturvallisuuden edistämiseen liittyvät tietoon perustuvat käytännöt Tapaturmien ehkäisy- yksikkö: vanhusten tapaturmat Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto: hoitoon liittyvät infektiot Tieto-osasto: indikaattorit, tietokannat ja rekisterit Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö: indikaattorit, tietokannat Tukipalveluosasto: talous- ja henkilöstöhallinto, IT, tilat ja välineet, tietopalvelut Viestintä ja vaikuttaminen osasto Johto Uusia toimintoja perustetaan toimialalle 4: Sosiaali- ja terveyspalvelut, jolla hanke myös hallinnoidaan ja jossa ohjelman keskustoimisto henkilökuntineen sijaitsee. Kansalliset terveysalan laitokset, ammattijärjestöt ja ammatilliset seurat Potilasturvallisuutta taidolla on yhteishanke, jossa toimii useita kansallisia kumppaniorganisaatioita. Myös tässä suhteessa ohjelma on mahdollistaja: eri toimijoiden erilainen rooli ja asiantuntemus sekä eri tiedonvälittämisen ja vaikuttamisen kanavat ja yhteistyökumppanit kentällä tuovat yhdessä enemmän synergiaetuja kuin kunkin toiminnot erillisinä. Jotta kumppanit voivat olla aktiivisia toimijoita ohjelmassa, rakennetaan toimivat verkostot ohjelman ja niiden välille. Yhteistyöstä on sovittu tai ollaan sopimassa seuraavien tahojen kanssa. Ohjelman edetessä tullee mukaan myös muita kumppaneita. Kuntaliitto Valvira, Fimea Potilas- ja omaisjärjestöt: Potilasliitto, Potilasvakuutuskeskus Tieteelliset yhdistykset: Duodecim-seura, Finska läkaresällskapet ja erikoisalakohtaiset yhdistykset Ammattijärjestöt: Lääkäriliitto, Sairaanhoitajaliitto, Tehy, Super Potilasturvallisuusyhdistys, Sairaalahygieniayhdistys Lääketietokeskus Oy Yliopistot, ammattikorkeakoulut ja tutkimuslaitokset Kansainväliset organisaatiot Erityisesti WHO, EU, OECD, Pohjoismainen Ministerineuvosto ja Euroopan tautikeskus (ECDC) ovat väyliä, joissa verkotutaan ja vaihdetaan tietoa, kokemuksia ja työkaluja ja osallistutaan yhteiseen kehittämistyöhön. Ohjelma hyödyntää näitä organisaatioita ja niiden työtä. Myös pohjoismaiset mallit, käytännöt ja kokemukset käytetään hyödyksi. 14

15 Verkostoituminen Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma on paljolti verkostohanke. Kukin osio toimii erilaisten verkostojen varassa, joiden työtä ohjelmatiimi THL:ssa tukee ja koordinoi. Koulutusta suunnittelevat eri ryhmät, joiden asiantuntijat ovat mm. eri kumppaniorganisaatioista. Sen laadusta vastaa toimituskunta. THL kouluttaa sairaanhoitopiirien potilasturvallisuuskoordinaattorit ohjaamaan verkkokoulutuspakettien käyttöä ja he puolestaan kouluttavat kaksi henkilöä kustakin terveydenhuollon toimintayksiköstä ohjaajiksi (2pv). Nämä koulutusohjaajat tukevat verkkokoulutuksen käymistä toimintayksiköissä. Viestintä ja tiedotus tapahtuvat kumppaneiden viestintäyhdyshenkilöiden kanssa ja asiantuntijoiden antaessa osaamispanoksensa artikkeleihin ja tilaisuuksien esityksiin. Alueellista tiedotusta tehdään kentän viestintäverkoston avulla ja pt- koordinaattoreiden kanssa yhteistyössä. Verkkopalvelujen (sähköinen kirjasto) sisältöä tuottavat ja työkalujen laatimiseen osallistuvat kansalliset kumppanit, asiantuntijat, kentän henkilöstö jne. Kuvio 2. Ohjelma syntyy ja toteutuu verkostoissa 15

16 5. Ohjelman osiot Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmasuunnitelma Kuvio 3. Ohjelma koostuu kuudesta osiosta. Ohjelman eri osiot ja toiminnot sisältävät ne periaatteet ja toiminnalliset tavoitteet, jotka mahdollistavat potilasturvallisuustyön onnistumisen: Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen Avoimuus ja läpinäkyvyys Syyllistämätön potilasturvallisuuskulttuuri Järjestelmälähtöinen ajattelu potilasturvallisuuden kehittämisessä o yksilö vs. järjestelmänäkökulma o järjestelmätekijät haittatapahtumien taustalla o riskien arviointi ja hallinta o suojausjärjestelmät ja turvallisuutta edistävät käytännöt Moniammatillisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuut Haittatapahtumien kirjaaminen ja tietojärjestelmät Virheistä oppiminen ja jatkuva oppiminen Johtaminen, vastuut, rakenteet ja voimavarat Potilaan ja läheisten osallistuminen 16

17 Samoin ohjelman osiot ja toiminnot sisältävät poikkileikkaavasti keskeiset sisältöteemat: Hoitoon liittyvät infektiot Lääkitysturvallisuus Hoitomenetelmät Hoitaminen Laitteet Fyysinen ympäristö Ohjelman osiot tavoitteet ja toiminnot Osio 1 Tavoite Päätoiminnot Yhdessä riskit haltuun Jokainen potilaiden kanssa välittömästi tai välillisesti työskentelevä henkilö tunnistaa, että potilasturvallisuuden järjestelmällinen ja riskit ennakoiva edistäminen on osa hänen työtään. Ohjelma viestii ja vaikuttaa yhdessä kumppaneiden kanssa ammattilehtien, eri viestimien ja tapahtumien kautta ja tukee alueellisia ja paikallisia toimijoita heidän viestinnässään. Osio 2 Johto johtamaan Tavoitteet 1. Jokaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä on laadittu potilasturvallisuuden suunnitelma ja johto on nimennyt vastuuhenkilöt ja osoittanut voimavarat. Johto eri tasoilla seuraa ja johtaa potilasturvallisuuden etenemistä. 2. Jokainen potilasturvallisuuden vastuuhenkilö ja/tai koordinaattori on osallistunut vertaisoppimiseen ja toimii aktiivisesti vastuutyössään. Päätoiminnot 1. Ohjelma tuottaa yhdessä johdon kanssa työkaluja potilasturvallisuuden johtamiseen. 2. Ohjelma tukee potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden verkottumista ja järjestää edellytyksiä vertaisoppimiseen ja tiedon saantiin. Osio 3 Tavoite Päätoiminnot Taidot karttumaan Jokainen terveydenhuollon ammattilainen hallitsee potilasturvallisuuden perustaidot ja -tiedot ja osaa soveltaa niitä omassa työssään. Ohjelmassa kehitetään kriteerit ja tavoitteet alan koulutukselle. Asiantuntijat laativat korkealaatuisia potilasturvallisuuden verkko-oppimisohjelmia, joita toimintayksiköt voivat käyttää ohjelman tuella henkilöstön koulutuksessa. Ohjelma kumppaneineen vaikuttaa potilasturvallisuuden sisällyttämiseksi alan peruskoulutukseen. 17

18 Osio 4 Toimivat työkalut käyttöön Tavoitteet 1. Terveydenhoidon eri ammattilaisilla on käytettävissään työkaluja potilasturvallisuuden edistämiseksi päivittäisessä työssä ja he osaavat käyttää niitä. 2. Yksiköissä ja alueellisesti ja kansallisesti on käytettävissä monipuolista seurantatietoa potilasturvallisuudesta. Tieto on luotettavaa, kattavaa ja vertailukelpoista. Päätoiminnot 1. Ohjelmassa kerätään, arvioidaan, kehitetään, sovelletaan ja jaetaan yhdessä tietoon ja/tai kokemukseen perustuvia käytännönläheisiä työkaluja eri tehtäviin. 2. Haittatapahtumien ja niiden lisäkustannusten seurantaan sekä potilasturvallisuustyön edistymisen seurantaan ja vaikuttavuuden ja säästöjen arviointiin laaditaan kansalliset ja yksikkökohtaiset mittaristot. Paikallisia ja kansallisia tietokantoja ja niiden toimivuutta parannetaan. Osio 5 Tavoite Päätoiminnot Kokemukset ja tiedot kiertoon Terveydenhuollon ammattilaisilla, potilasturvallisuuden vastuuhenkilöillä sekä johdolla on käytettävissä monipuolista, käyttökelpoista ja tiivistettyä tietoa, tilastoja ja uutisia sekä väyliä vertaistiedon välittämiseen ja yhteiseen kehittämistyöhön. Ohjelma rakentaa tiedonhankintaa, jatkuvaa oppimista ja vertaiskeskustelua varten verkkosivuston. Oppimisverkostoissa hankitaan, muokataan ja välitetään aluelista, kansallista ja kansainvälistä tietoa, kokemuksia ja hyviä toimintatapoja. Osio 6 Tavoitteet Päätoiminnot Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen 1. Terveydenhuollon ammattilaisten ideat ja innovaatiot löytävät tiensä eteenpäin, saavat tukea edelleen kehittämiseen ja tieteelliseen testaukseen ja käyttökelpoiset levitetään laajalti käyttöön. 2. Terveydenhuollon ammattilaiset saavat tietoa kansainvälisestä ja kotimaisesta potilasturvallisuuden toimintatutkimuksesta. 3. Kentällä toimivat ammattilaiset tekevät tutkimustyötä ja voivat välittää tietoa omista tutkimuksistaan. Järjestämällä innovointi- ja tutkimuspäivät vuosittain, perustamalla ideoiden kehittämishautomo ja tarjoamalla tutkimuksen ohjaustukea kannustetaan potilastyötä tekeviä ideoimaan käytännön keinoja potilasturvallisuuden edistämiseksi ja tekemään käytännön tutkimustyötä. Seuraavassa selostetaan kunkin ohjelmaosan ajatusta, kohdentumista ja rajauksia. Yksityiskohtaisempia tietoja esitetään liitteinä olevissa loogisen viitekehyksen taulukoissa (LogFrame). 18

19 Osio 1. Riskit yhdessä haltuun Tavoite: Jokainen terveydenhuollossa työskentelevä tunnistaa, että potilasturvallisuuden edistäminen kuuluu hänen työhönsä. Ohjelmassa viestitään ja vaikutetaan kansallisesti ammattilehtien, eri viestimien ja tapahtumien avulla ja tuetaan alueellisia toimijoita viestinnässä, jotta sosiaali- ja terveydenhuollossa herää laajasti myönteistä mielenkiintoa potilasturvallisuuden kehittämistä kohtaan. Viestinnän ja tiedotuksen keskeisin ja ensisijainen kohderyhmä ovat terveydenhuollon piirissä toimivat henkilöt, sekä johto että eri alojen ammattilaiset (lääkärit, sairaanhoitajat, lähihoitajat, siivoojat, välinehuoltajat, ruokahuollon työntekijät jne.). Viestinnällä lisätään myönteistä kiinnostusta ja painetta potilasturvallisuuden edistämiseen. Sillä lisätään myös tietoa potilasturvallisuustyöstä, joka perustuu järjestelmällisyyteen, syyllistämättömyyteen, virheistä oppimiseen ja riskien ja vaarojen ennakointiin. Viestintää ja tiedotusta tehdään kahdella tasolla: 1. Ohjelman keskustoimisto THL:ssa kumppaneineen vastaa viestinnästä kansallisella tasolla ja kansallisin kanavin eri kohderyhmille ja hankkii sisältöasiantuntijoita. Keskustoimisto myös tuottaa ja toimittaa monipuolista viestintäaineistoa sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten käyttöön. 2. Alueilla ja toimintayksiköissä viestintähenkilöiden verkosto ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden verkosto viestittävät ohjelman laatiman aineiston avulla ja omilla aineistoillaan. Viestintä ja tiedotus sisältävät mm.: Eri alojen asiantuntijoiden laatimia artikkeleita eri ryhmille suunnatuissa ammattilehdissä ja vastaavissa, esim. Lääkäriliiton, Sairaanhoitajaliiton, Potilasliiton lehdet ja tiedotuskanavat. Ohjelma kokoaa asiantuntijapankin ja pyytää kirjoituksia; kumppanit julkaisevat ja levittävät ne. Ohjelma rakentaa verkoston kumppanien viestintävastuuhenkilöiden kanssa. Eri alojen potilasturvallisuuden käytännönläheisiä artikkeleita sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten lehdissä ja uutiskirjeissä sekä niiden sisäisillä ja ulkoisilla verkkosivuilla. Ohjelma rakentaa verkoston viestintävastuuhenkilöiden kanssa vähintään sairaanhoitopiiritasolla. Ohjelma tarjoaa aineistoa yksikköjen oman aineiston lisäksi. 19

20 Tiedotteita, uutisia ja lyhyitä juttuja kansallisten kumppaneiden verkkosivuilla ja sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten sisäisillä ja ulkoisilla verkkosivuilla. Ohjelma tarjoaa aineistoa yksikköjen oman aineiston lisäksi. Myös lehdistötiedotteita tarjotaan käytettäviksi. Eri alojen asiantuntijoiden pitämiä esityksiä, puheenvuoroja ja esittelyjä eri tahojen, erityisesti kansallisten kumppanien järjestämissä kansallisissa tilaisuuksissa, tapahtumissa ja näyttelyissä. Ohjelma kokoaa esiintyjäpankin ja tuottaa tukiaineistoa mm. dioja, videoita ja banderolleja. Alueellisia tilaisuuksia varten kootaan esiintyjäpankki, josta pyritään pyydettäessä hankkimaan asiantuntija. Lisäksi tuotetaan tukiaineisto. Esitykset kootaan ohjelman verkkosivuille kaikkien käytettäviksi. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman verkkosivustolle kootaan runsaasti viestinnässä hyödynnettävää aineistoa (katso Osio 5). Viestinnän ja tiedotuksen painopiste on potilasturvallisuudessa, ei Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelmassa. Viestinnän sisältö määräytyy kullekin kohderyhmälle erikseen ja muodostuu potilasturvallisuuden keskeisistä teemoista. Viestinnän vaatimuksina ovat vaikuttavuus, selkeys, ymmärrettävyys, yhdenmukaisuus, johdonmukaisuus ja syyllistämättömyys. Tiedottaminen potilaille ja heidän läheisilleen potilasturvallisuudesta, potilaan oikeuksista ja valituskanavista ja potilaiden osallistaminen toimimaan subjekteina ovat tärkeä osa ohjelmaa: niitä käsitellään koulutuksessa (Osio 3) ja niitä varten laaditaan työkaluja (Osio 4) sekä hyödynnetään potilas- ja läheispalautteita. Potilaan ja läheisten mukaanoton hyvistä toimintavoista ja - käytännöistä välitetään tietoa verkkosivustossa (Osio 5). Tiedottaminen kansalaisille tapahtuu ohjelman verkkosivujen kautta ja välillisesti potilasjärjestöjen kautta. Ohjelmaosio organisoidaan siten, että THL/Viestintä ja vaikuttaminen osaston vetämänä rakennetaan viestinnän yhdyshenkilöiden verkostot, jotka kattavat kansalliset kumppanit ja kaikki sairaanhoitopiirit ja ainakin suurimmat terveyskeskukset. Sisältöjen tuottamiseen ja esiintymisiin perustetaan asiantuntijapankit, sillä ei ole tarkoituksenmukaista, että ohjelman keskustoimiston väki kiertää tilaisuuksissa. Ohjelma toimii aloitteellisesti, jotta eri kanavien kautta saadaan potilasturvallisuusasiaa esille. 20

21 Osio 2. Johto johtamaan Tavoitteet: 1. Kaikissa toimintayksiköissä on laadittu potilasturvallisuuden suunnitelma ja johto on nimennyt vastuuhenkilöt ja osoittanut voimavarat. Johto johtaa ja seuraa eri tasoilla potilasturvallisuuden sekä syyllistämättömän ja virheistä oppivan kulttuurin etenemistä. 2. Jokainen potilasturvallisuuden vastuuhenkilö ja/tai koordinaattori hyödyntää Ohjelman kehityspolkuja ja toimii aktiivisesti vastuutyössään. Toiminnot: 1. Tuotamme johdolle työkaluja ja -välineitä potilasturvallisuuden johtamiseen. 2. Myös potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt kouluttautuvat jatkuvasti ohjelman aineistojen avulla. Johto Johto käsittää tässä sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten ylimmän johdon, joka on viime kädessä vastuussa potilasturvallisuudesta organisaatiossaan. Johdolla tarkoitetaan tässä myös keskijohtoa ja tiimien vetäjiä, joilla on erittäin tärkeä rooli potilasturvallisuuden viemisessä eteenpäin omalla vastuualueellaan - lopultahan on kyse toimintatapojen ja toimintakulttuurin muutoksesta potilaan hoidossa. Sosiaalitoimen johdon kanssa pyritään selvittämään potilas(asiakas)turvallisuuden ongelmia erityisesti vanhusten ja vammaisten pitkäaikaishoidossa ja asumispalveluissa ja löytämään niihin ratkaisukeinoja. Johtamisella tarkoitetaan johtamisen eri osa-alueiden toimintoja potilasturvallisuuden parantamiseksi. Riippuen yksikön sijainnista organisaatiossa niitä ovat potilasturvallisuuden edistämisen strateginen ja toiminnallinen suunnittelu (mm. terveydenhuoltolain määräämä laatu ja potilasturvallisuussuunnitelma), johtamisen ja vastuiden rakenteiden perustaminen tai selkiyttäminen, voimavarojen järjestäminen, toimeenpanon johtaminen, avoimen ja oppivan potilasturvallisuuskulttuurin edistäminen ja potilasturvallisuuden edistymisen seuranta. Moniammatillisen yhteistyön edistäminen on johdon tehtävistä eräs merkittävimmistä ja haastavimmista, sillä potilasturvallisuus on kaikkien henkilöstöryhmien asia ja sitä sen toteutuksen määrittävät työtehtävät ja tiimi. Ohjelma tukee potilasturvallisuuden johtamista järjestämällä seminaareja/työpajoja tai järjestämällä potilasturvallisuusaiheita johdon muihin seminaareihin ja tapaamisiin maakunnissa ja kansallisesti yllä mainituista aiheista. Lisäksi tuotetaan ja jaetaan monipuolisia työkuluja johtamiseen mukaan lukien keinoja seurata ja verrata potilasturvallisuuden edistymistä omassa ja muissa organisaatioissa sekä selvittää kustannusvaikuttavuutta (katso Osio 4). Johdon tarpeisiin laaditaan tietoiskuja (policy brief) keskeisistä kysymyksistä. Keskijohtoa varten tuotetaan erityisala- tai toimintokohtaisia tietopaketteja, dia-esityksiä, tiedotteita ja esimerkkitapauksia, joiden avulla esimiehet voivat kehittää potilasturvallisuustyötä henkilöstönsä kanssa. 21

22 Ohjelman tämä osio organisoidaan niin, että THL ja kumppanit perustavat johdon yhteistyötiimin, jossa myös johto on edustettuna. Tiimi laatii johdon kanssa tehtävälle yhteistyölle suunnitelmat, jotka ohjelma kumppaneineen toteuttaa. Potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt Potilasturvallisuusasetuksen mukaan jokaisessa terveydenhuollon yksikössä pitää olla vähintään yksi nimetty potilasturvallisuuden vastuuhenkilö. Viimekädessä vastuu on aina ylimmällä johdolla, mutta potilasturvallisuus ja sen suunnitelman toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen edellyttävät asiaan perehtynyttä henkilöstöä. Heille on tarpeen varata riittävästi aikaa ja valtuuksia. Organisaation koosta riippuen voidaan tarvita useampia vastaavia henkilöitä. Heidän vastuunsa ja tehtävänsä määritellään suunnitelmassa. Organisaation johto nimeää eri tasoille potilasturvallisuutta koordinoivat henkilöt ja työryhmät, jotka toimivat johdon alaisuudessa potilasturvallisuuspäätöksenteossa ja toiminnan kehittämisessä. Potilasturvallisuustyötä läpileikkaavia alueita varten voidaan perustaa omat työryhmänsä esimerkiksi turvallisen lääkehoidon toteuttamista varten. Suurissa organisaatioissa tarvitaan eri toimialueiden johdon edustajista koostuva ryhmä, jolle säännöllisesti raportoidaan potilasturvallisuuden kehityksestä ja joka vastaa potilasturvallisuuden strategisesta ohjauksesta. Useat vastuuhenkilöt tulevat olemaan uusia tehtävässään ja osalla ei ehkä ole mittavaa aiempaa kokemusta potilasturvallisuuden kokonaisuudesta. Sairaanhoitopiirien kokeneet potilasturvallisuuspäälliköt ja -koordinaattorit omaavat huomattavaa osaamista. Heidän osaamisensa ja kokemuksensa hyödynnetään ohjelmassa mm. vertaisoppimista tukemalla. Potilasturvallisuus taidolla -ohjelma järjestää työpajan potilasturvallisuussuunnitelman laatimisesta kullakin ERVA-alueella syksyllä Niissä kokeneemmat potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt jakavat kokemuksiaan ja yhdessä etsitään vastauksia ja keinoja toteuttamiskelpoisten ja tarpeisiin vastaavien suunnitelmien tekemiseksi kussakin organisaatiossa. Tämä ohjelman osio organisoidaan niin, että vastuuhenkilöistä ja/tai koordinaattoreista muodostetaan verkosto. Heidän kanssaan kartoitetaan yhteistyön tarpeet ja muodostetaan alueelliset verkostot. Yhteistyössä mm. laaditaan kehittymis- ja oppimispolut, jotka sitten toteutetaan vertaisoppimisen avulla. Ohjelman verkkosivustolle muodostetaan oma ryhmä, jota varten kerätään ja valitaan aineistoa ja perustetaan sisäinen keskustelualusta tietojen ja kokemusten vaihtamiseksi. 22

23 Osio 3. Taidot karttumaan Tavoite: Jokainen terveydenhuollon ammattilainen hallitsee potilasturvallisuuden perustiedot ja - taidot ja osaa soveltaa niitä omassa työssään. Toiminnot: Ohjelmassa kehitetään kriteerit ja tavoitteet alan koulutukselle. Asiantuntijat laativat korkealaatuisia potilasturvallisuuden verkko-oppimisohjelmia, joita toimintayksiköt voivat käyttää ohjelman tuella henkilöstön koulutuksessa. Ohjelma kumppaneineen vaikuttaa potilasturvallisuuden sisällyttämiseksi alan peruskoulutukseen. Perusoppimispolku Tavoitteena on, että koko terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon henkilöstö, ensi alkuun julkisella sektorilla eli runsaat henkilöä, kulkee läpi perusoppimispolun. Se on pääosiltaan kaikille yhteinen ja osin räätälöity tehtävän ja/tai henkilöstöryhmän mukaan. Perusohjelman vaatima työskentelyaika on oppijalle noin 20 tuntia sisältäen myös välitehtäviä omassa työympäristössä. Oppimispolku tarkoittaa tässä samaa kuin kattava perinteinen koulutuspaketti, joka sisältää ohjeet kouluttajalle ja opiskelijalle, opetussuunnitelman, oppimistehtävät, oheisaineiston sekä loppuarvioinnin. Verkko-oppiminen on valittu sen etujen vuoksi: se mahdollistaa suuren määrän oppijoita, on edullinen ja joustava ajan ja paikan suhteen, myös taitojen oppiminen mahdollistuu, oppimiskertoja on useita ja oppiminen hallinnoidaan samalla alustalla. Erityisen tärkeää on hyödyntää oppimismenetelmiä monipuolisesti - kymmenien sivujen tekstinlukeminen ei ole korkeatasoista verkkokoulutusta. Oppimista tapahtuu myös ohjatun opiskelun ulkopuolella: työyhteisössä, kahvilassa, vapaa-ajalla ja sosiaalisessa mediassa. Verkko-oppimisessa on sähköinen oppimisalusta/ oppimisympäristö, Moodle -ohjelma, jossa kaikki opiskelijan ja ohjaajan toiminnot tapahtuvat. Oppimisohjelman käyttö edellyttää tietokoneen käytön perustaitoja. Yhteinen verkkokurssi perustuu kompetenssien määrittelyyn, jossa korostuvat taidot ja soveltaminen omaan työhön enemmän kuin tiedot. Aiheet valitaan käytännön osaamistavoitteiden perustella ja pohjana käytetään mm. WHO:n suosittamaa rakennetta. Sisällöt ja verkkopedagoginen toteutus tehdään asiantuntijoiden kanssa yhdessä. Peruskoulutuspaketti laaditaan siten, että kukin kolmen tunnin jakso jaetaan noin puolen tunnin jaksoihin, jotka käsittelevät eri teemoja. Ne laatii asiantuntijatiimi ja ohjelman kehittämispäällikkö toimii vetäjänä ja mukana on myös verkkopedagogian asiantuntija. Välitehtävät, noin kahden tunnin panos per tehtävä, tehdään kahden kuukauden jaksolla, jolloin asia saa hautua ja syventyä kunnes seuraava kolmen tunnin jakso alkaa. Laadusta vastaa korkeantason toimituskunta. Ohjelma tarjoaa kahden päivän koulutuksen ohjaajien kouluttajiksi, jotka organisoivat verkkokoulutuksen toimintayksiköissään ohjelman tuella. Kustakin sairaanhoitopiiristä kaksi henkilöä, esim. potilasturvallisuuden vastuuhenkilöä, koulutetaan oppimisohjelman ohjaamiseen (2pv). He puolestaan kouluttavat kaksi henkilöä ohjaajiksi kustakin mukaan haluavasta 23

24 terveydenhuollon (ja mahdollisesti sosiaalihuollon) toimintayksiköstä. Ohjaaja organisoi verkkokoulutuksen toimintayksikössään, seuraa ohjelman avulla opiskelijoiden edistymistä, antaa palautetta esim. välitehtävistä ja verkkokeskusteluista sekä järjestää teknistä tukea tarvittaessa. Ohjaaja puolestaan saa tukea ohjelmasta ja teknistä tukea ohjelman palvelinpalvelujen toimittajalta. Koulutus aloitetaan vuoden 2012 alkupuolella. Kun tuote on valmis, päätös kouluttamisesta on toimintayksiköillä. Ne voivat päättää koko henkilöstön tai sen osan osallistumisesta koulutukseen työaikana, osana työnantajan lakisääteistä täydennyskoulutusvelvollisuutta. Työnantajan merkittävän kustannus koituu työntekijöiden ajankäytöstä oppimiseen. Tämän lyhytaikainen kulu tullee korvatuksi, kun virheet ja siten turhat hoidot vähenevät. Perusohjelman jälkeen suurin osa kehittymisestä ja oppimisesta pitäisi tapahtua työssä osana arkipäivää. Tämä edellyttää johdon sitoutumista kaikilla tasoilla, haittatapahtumien kirjaamista ja oppimista niistä, avointa toimintakulttuuria ja toimivia työvälineitä. Kuvio 4. Ohjelma tuottaa potilasturvallisuuskoulutusta. Erityiset toimintokohtaiset ohjelmat Eri toiminnoille kuten kirurgia, vanhusten pitkäaikaishoito, siivous, lääkehoidon turvallisuus, jne. laaditaan lisäksi omat lyhyehköt erityiskoulutuspaketit sen mukaan kuin kenttä priorisoi aiheita. Osa koulutuksesta liittyy erityisten työvälineiden käyttöön. Potilasturvallisuus osaksi peruskoulutusta Terveydenhuollon ammattilaisten peruskolutukseen on tarpeen sisällyttää järjestelmällistä koulutusta potilasturvallisuudesta. Lääkärien, sairaanhoitajien ja lähihoitajien pitäisi saada jo peruskoulutuksessa tietoa ja työkaluja ja erityisesti oikeanlaatuisia asenteita potilasturvallisuuden edistämiseen. Erikoistumiskoulutuksessa pitäisi olla mukana alakohtaisten taitojen ja työkalujen oppimista. Myös välinehuollossa, laitteiden parissa, teknisessä ja rakennussuunnittelussa, siivouksessa, ruokahuollossa jne. tarvitaan taitoja ja kehittävää asennetta. Potilasturvallisuutta taidolla ohjelmassa laadittua koulutusta arvioidaan ja koulutusaineistoa kehitetään niin, että toimintayksiköt ja oppilaitokset voivat hyödyntää niitä ohjelman jälkeenkin. Ohjelma ja sen koulutuksen toimituskunta ja kumppaneista koostuva ohjelmaneuvosto tulevat tekemään ehdotuksia ja aloitteita potilasturvallisuuskoulutuksen järjestelmälliseksi sisällyttämiseksi perus-, jatko- ja täydennyskoulutukseen niillä henkilöstöryhmillä, jotka toimivat terveydenhuollon piirissä. 24

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

Marko Vatanen

Marko Vatanen Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS

HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi

Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi Ajankohtaista potilasturvallisuudesta Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Ohjelmaa vetää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Ohjelmaa

Lisätiedot

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP

Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus

Potilasturvallisuuskatsaus Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa

Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin

Lisätiedot

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito

Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö

Lisätiedot

Kansallinen selvitys ja suositukset: Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen moniammatillisesti

Kansallinen selvitys ja suositukset: Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen moniammatillisesti Kansallinen selvitys ja suositukset: Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen moniammatillisesti Timo Järvensivu Anne Kumpusalo-Vauhkonen Antti Mäntylä Keskeiset verkoston työtä ohjaavat kysymykset: Mitkä

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

Potilasturvallisuus 26.3.2014

Potilasturvallisuus 26.3.2014 Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään

Lisätiedot

Moniammatillisen verkoston toiminta

Moniammatillisen verkoston toiminta Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014

Lisätiedot

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski

Osastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla

Potilasturvallisuutta taidolla Potilasturvallisuutta taidolla Ritva Inkinen Kehittämispäällikkö Lappeenranta 20.9.2012 Historiaa: WHO ja sen rooli potilasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloitti potilasturvallisuusohjelmansa World

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

Lisätiedot

POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti

POTILASTURVA. POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti POTILASTURVA POTILASTURVALLISUUS LAATU- JA KILPAILUVALTIKSI - tutkimus- ja kehitysprojekti 1.8.2010-31.12.2012 Yhteistyössä: VTT, Työterveyslaitos, Vaasan sairaanhoitopiiri, Awanic Oy, Huperman Oy, NHG

Lisätiedot

Hyvällä johtamisella hyvään työelämään Paasitorni, Paula Risikko, sosiaali- ja terveysministeri

Hyvällä johtamisella hyvään työelämään Paasitorni, Paula Risikko, sosiaali- ja terveysministeri Hyvällä johtamisella hyvään työelämään Paasitorni, 10.12.2013 Paula Risikko, sosiaali- ja terveysministeri 1 Johtamisverkosto selvittää, kokoaa, kehittää ja jakaa johtamisen ja esimiestyön hyviä käytäntöjä

Lisätiedot

Jääkö infektioturvallisuus potilasturvallisuuden jalkoihin?

Jääkö infektioturvallisuus potilasturvallisuuden jalkoihin? Jääkö infektioturvallisuus potilasturvallisuuden jalkoihin? Outi Lyytikäinen, ylilääkäri Sairaalainfektio-ohjelma (SIRO) Tartuntatautien torjuntayksikkö (TART) Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto

Lisätiedot

Moniammatillinen verkosto vuosina : tavoitteet, menetelmät ja tulokset

Moniammatillinen verkosto vuosina : tavoitteet, menetelmät ja tulokset Moniammatillinen verkosto vuosina 2012-2016: tavoitteet, menetelmät ja tulokset Antti Mäntylä, apteekkari, FaT 26.1.2017 Keskustelutilaisuus: Moniammatillinen yhteistyö tulevissa sote-rakenteissa Helsinki

Lisätiedot

Terveydenhuoltolain 35 Perusterveydenhuollon yksikkö

Terveydenhuoltolain 35 Perusterveydenhuollon yksikkö Terveydenhuoltolain 35 Perusterveydenhuollon yksikkö Sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen

Lisätiedot

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019 Työryhmä Eeva Häkkinen, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi, Kangasniemen pty Senja Kuiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Aino Mäkitalo,

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:

Lisätiedot

Hoidon vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden tutkimuskeskittymä. RECEPS Research Centre for Comparative Effectiveness and Patient Safety

Hoidon vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden tutkimuskeskittymä. RECEPS Research Centre for Comparative Effectiveness and Patient Safety Hoidon vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden tutkimuskeskittymä RECEPS Research Centre for Comparative Effectiveness and Patient Safety Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta sekä Yhteiskuntatieteiden

Lisätiedot

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla

HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA. 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla HOITOTYÖN TOIMINTAOHJELMA 2014 2018 Etelä-Pohjanmaalla 2 Johdanto Tämän hoitotyön toimintaohjelman tavoitteena on toimia suunnannäyttäjänä alueelliselle kehittämiselle ja yhteistyölle ennakoiden tulevia

Lisätiedot

Sairaaloiden lääkehuollon haasteet

Sairaaloiden lääkehuollon haasteet Sairaaloiden lääkehuollon haasteet Lääkepolitiikka 2020 asiakirjan valossa Neuvotteleva virkamies STM Lääkepolitiikka 2020 julkaistiin helmikuussa 2011 mukana työssä viranomaisia sekä ammattijärjestöjen,

Lisätiedot

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö

sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Moniammatillisuus sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa Neuvotteleva virkamies Ulla Närhi Sosiaali- ja terveysministeriö Rakenteiden uudistaminen: Sosiaali- ja terveydenhuolto viidelle sote-alueelle

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen

Lisätiedot

Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu

Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu Hyvän johtamisen kriteerit Arviointityökalu Oheinen lomake on Hyvän johtamisen kriteereihin perustuva Arvioinnin tueksi työkalu. Voit arvioida sen avulla johtamista omassa organisaatiossasi/työpaikassasi.

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna

Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia

Lisätiedot

Terveydenhoitajan tulevaisuuden osaaminen - uudet osaamisvaatimukset. Terveydenhoitajapäivät 31.1.2014, Jyväskylä Päivi Haarala

Terveydenhoitajan tulevaisuuden osaaminen - uudet osaamisvaatimukset. Terveydenhoitajapäivät 31.1.2014, Jyväskylä Päivi Haarala Terveydenhoitajan tulevaisuuden osaaminen - uudet osaamisvaatimukset Terveydenhoitajapäivät 31.1.2014, Jyväskylä Päivi Haarala Terveydenhoitajan osaaminen 31.1.2019 terveydenhoitajia koulutetaan tulevaisuuden

Lisätiedot

Eurooppalaisen potilasliikkuvuusdirektiivin kansallinen soveltaminen Suomessa. Kuntamarkkinat, 12.9.2013. Hannele Häkkinen, erityisasiantuntija

Eurooppalaisen potilasliikkuvuusdirektiivin kansallinen soveltaminen Suomessa. Kuntamarkkinat, 12.9.2013. Hannele Häkkinen, erityisasiantuntija Eurooppalaisen potilasliikkuvuusdirektiivin kansallinen soveltaminen Suomessa Kuntamarkkinat, 12.9.2013 Hannele Häkkinen, erityisasiantuntija EU:n direktiivi potilaan oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa,

Lisätiedot

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010 Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010 Hallituksen esitys Terveydenhuoltolaiksi - Yhteinen sisältölaki perusterveydenhuollolle

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään

Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään Hyvän johtamisen kriteerit julkiselle sektorille: Hyvällä johtamisella hyvään työelämään 8.5.2014 MARJUKKA LAINE, TYÖTERVEYSLAITOS 0 Verkoston lähtökohta ja tehtävät Hallitusohjelma 2011: Perustetaan Työterveyslaitoksen

Lisätiedot

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa

Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Kuntoutusasiantuntemuksen tarve sosiaali- ja terveydenhuollossa Työpaja ammattikorkeakouluille ja sidosryhmille kuntousalan koulutuksesta 27.5.2014 Johtaja Päivi Voutilainen Sosiaali- ja terveysministeriö

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle

Infektio uhka potilasturvallisuudelle Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista

Lisätiedot

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki

Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa. Terveydenhuoltolaki Kansallinen valinnanvapaus terveydenhuollossa Terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolain merkitys Asiakaskeskeisyys julkisen potilaan rooli asiakkaana järjestelmän ohjaaja - valinnanmahdollisuus oman hoidon

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuurikysely

Turvallisuuskulttuurikysely Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen

Lisätiedot

Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE

Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE Laatu ja vaikuttavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa Pia Maria Jonsson LT, Kehittämispäällikkö THL /PALO /PAKE pia.maria.jonsson@thl.fi Mitä laatu on? Ulottuvuudet ja määritelmiä, laatuongelmia Laadunhallinta

Lisätiedot

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista 1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja

Lisätiedot

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu

Hoitaminen. Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia. Potilas. Potilas. Liite 1, LTK 6/2010. Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Yhdessä kohti terveyttä ja hyvinvointia Liite 1, LTK 6/2010 Potilas Vetovoimaisuus - julkinen kuva -ympäristö Palvelut - valikoima - vaikuttavuus ja laatu Hoitaminen Asiointi ja viestintä - sähköinen asiointi

Lisätiedot

Hanketoiminnan vaikuttavuus ja ohjaus 11.9.2013 klo 11.45-12.15

Hanketoiminnan vaikuttavuus ja ohjaus 11.9.2013 klo 11.45-12.15 Ammatillisen peruskoulutuksen valtionavustushankkeiden aloitustilaisuus Hanketoiminnan vaikuttavuus ja ohjaus 11.9.2013 klo 11.45-12.15 Opetusneuvos Leena.Koski@oph.fi www.oph.fi Hankkeen vaikuttavuuden

Lisätiedot

Uusi tartuntatautilaki

Uusi tartuntatautilaki Uusi tartuntatautilaki Suomessa! 14.3.2017 Sairaalahygieniapäivät Anni Virolainen-Julkunen www.finlex.fi http://www.finlex.fi/fi/laki/kokoelma/ 1227/2016 Tartuntatautilaki 146/2017 Valtioneuvoston asetus

Lisätiedot

Vanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa

Vanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa Vanhusten ja toimintakyvyltään alentuneiden henkilöiden asumisen turvallisuus Kokkolassa Turvallisen asumisen koti-seminaari 3.8.2011 Palvelupäällikkö laitos- ja palveluasuminen Pasi Paasila Esityksen

Lisätiedot

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 avoite: Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisten käytäntöjen jakaminen, toisilta oppiminen ja verkostoituminen Johdatus

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja kokonaisarkkitehtuuri

Potilasturvallisuus ja kokonaisarkkitehtuuri Potilasturvallisuus ja kokonaisarkkitehtuuri Mikko Huovila THL / Oper 26.9.2013 26.9.2013 Mikko Huovila THL / Oper 1 Esityksen sisältö 1. Kokonaisarkkitehtuuri menetelmänä 2. Potilasturvallisuus kokonaisarkkitehtuurikehyksessä

Lisätiedot

LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ

LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN PERUSTERVEYDENHUOLLON YKSIKKÖ HYVINVOINTIA EDISTÄMÄSSÄ HYVINVOINTIJOHTAMISELLA ONNISTUMISEN POLUILLE JA HYVÄÄN ARKEEN LAPISSA KOULUTUS 2.4.2014 Sinikka Suorsa Vs.suunnittelija

Lisätiedot

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 Miten infektiontorjunnan laatua voidaan mitata ja arvioida pitkäaikaishoitolaitoksissa Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 NÄKÖKULMIA LAATUUN JA LAADUN

Lisätiedot

Perusterveydenhuollon yksikkö - Terveydenhuoltolain velvoitteet

Perusterveydenhuollon yksikkö - Terveydenhuoltolain velvoitteet Perusterveydenhuollon yksikkö - Terveydenhuoltolain velvoitteet Juha Korpelainen Hallintoylilääkäri 2 Perusterveydenhuollon yksikkö Sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö,

Lisätiedot

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa! Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa

Lisätiedot

Konkreettisia keinoja oman ammattitaidon ylläpitämiseen ja perheiden tukemiseen Täysi hyöty verkkotyökaluista

Konkreettisia keinoja oman ammattitaidon ylläpitämiseen ja perheiden tukemiseen Täysi hyöty verkkotyökaluista Konkreettisia keinoja oman ammattitaidon ylläpitämiseen ja perheiden tukemiseen Täysi hyöty verkkotyökaluista Jarmo Salo (jarmo.salo@thl.fi) Valtakunnalliset Neuvolapäivät 10.10.2013 1 Taustaa Neuvolatyössä

Lisätiedot

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä

Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Lääketurvallisuuden parantaminen Kårkullan hoitoyksiköissä Robert Paul, dos. johtava ylilääkäri Potilasturvallisuuden johtamismallin rakentamisen työpaja 16.-18.2.2011 Lääkkeet erityishuollossa Lähes kaikki

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2014 Tunne lääkkeesi itsehoitolääkkeiden järkevä ja turvallinen käyttö Katri Hämeen-Anttila, dosentti, kehittämispäällikkö, Lääkealan turvallisuus- ja

Lisätiedot

LUONNOS OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA

LUONNOS OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA 2013-2016 Koulutus ja tutkimus kehittämissuunnitelma 2012 2016 linjaa valtakunnalliset painopistealueet, jotka koulutuspoliittisesti on päätetty

Lisätiedot

Terveyden edistämisen neuvottelukunta Ylilääkäri Maarit Varjonen-Toivonen

Terveyden edistämisen neuvottelukunta Ylilääkäri Maarit Varjonen-Toivonen Terveyden edistämisen neuvottelukunta 2009-2013 Ylilääkäri Maarit Varjonen-Toivonen Alueellinen TED-työryhmä (2010) Kuntakierros 2009 Kuntien toiveet Terveyden edistämisen neuvottelukunta 2009 Alueellinen

Lisätiedot

Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät

Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät Johtavien lääkäreiden ja perusturvajohtajien neuvottelupäivät 7.-8.6.2012 Terveydenhuollon ylitarkastaja Anne-Mari Knuuti Lapin aluehallintovirasto, Anne-Mari Knuuti / Peruspalvelut, oikeusturva ja luvat

Lisätiedot

Turvallisen lääkehoidon työkalupakki

Turvallisen lääkehoidon työkalupakki Page 1 of 7 JULKAISTU NUMEROSSA 3/2012 TEEMAT Turvallisen lääkehoidon työkalupakki Anna-Riia Holmström / Kirjoitettu 20.6.2012 / Julkaistu 7.9.2012 Suomessa on jo vuosia tehty aktiivista tutkimusta ja

Lisätiedot

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet

Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Asiakaslähtöisen potilasturvallisen hoidon toteuttamisen haasteet Anne Kanerva Kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtM Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue Asiakaslähtöisyys Asiakas ainoa

Lisätiedot

Mikä on hyvä käytäntö, miten sen tunnistaa ja miten se on hyödynnettävissä

Mikä on hyvä käytäntö, miten sen tunnistaa ja miten se on hyödynnettävissä Mikä on hyvä käytäntö, miten sen tunnistaa ja miten se on hyödynnettävissä Satu Korhonen erikoissuunnittelija, THL / MEKA 19.5.2010 TEM työpaja / Korhonen 1 Best practice traditio ja avoin innovaatio Hyvän

Lisätiedot

TULISIKO SUOMALAISTEN LÄÄKKEIDEN SAANTIA JA KÄYTTÖÄ OHJAILLA?

TULISIKO SUOMALAISTEN LÄÄKKEIDEN SAANTIA JA KÄYTTÖÄ OHJAILLA? TULISIKO SUOMALAISTEN LÄÄKKEIDEN SAANTIA JA KÄYTTÖÄ OHJAILLA? Palveluvalikoimaneuvoston näkökulma Reima Palonen 10.9.2015 Esityksen sisältö Mikä on terveydenhuollon palveluvalikoima? Mikä on terveydenhuollon

Lisätiedot

OMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso

OMAVALVONTA. Valviran näkökulmasta. Riitta Husso OMAVALVONTA Valviran näkökulmasta Riitta Husso 2.11.2015 1 OMAVALVOTA sote-palveluissa Yksityinen sosiaalihuolto Laki yksityisistä sosiaalipalveluista (922/2011) 6 Julkiset vanhuspalvelut Vanhuspalvelulaki

Lisätiedot

Hyvinvointikertomus uuden terveydenhuoltolain toteuttajana

Hyvinvointikertomus uuden terveydenhuoltolain toteuttajana Hyvinvointikertomus uuden terveydenhuoltolain toteuttajana Hyvinvointikertomukset ja strategiat elämään! Työkokous, Rovaniemi 22.3.2011 Terveempi Pohjois-Suomi Suvi Helanen, hankesuunnittelija Mitä laeissa

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012 POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus

Lisätiedot

Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen

Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? Elina Pietikäinen Miten parantaa sosiaali- ja terveydenhuolto-organisaatioiden potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Elina Pietikäinen 2 Potilasturvallisuudessa on ongelmia Potilasturvallisuuden järjestelmällinen kehittäminen

Lisätiedot

YHTEISTYÖLLÄ ENEMMÄN HYVINVOINTIA

YHTEISTYÖLLÄ ENEMMÄN HYVINVOINTIA YHTEISTYÖLLÄ ENEMMÄN HYVINVOINTIA - ikääntyvien hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Hattulassa ja Janakkalassa Minna Heikkilä, Kanta-Hämeen POLKKA -hanke 2009 2011 Oppaan kirjoittaja: Kuvittaja: Tekstintoimittaja:

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys

Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan

Lisätiedot

Tietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä

Tietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä Tietojärjestelmien tuottamien hälytysten käyttö infektiopotilaiden hoitopäätöksissä Infektiolääkäri Sakari Vuorinen Terveydenhuollon ATK-päivät 30.05.2006 klo 10-10.30 Terveydenhuollossa 3 erilaista infektioista

Lisätiedot

OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA

OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA OPETUKSEN JÄRJESTÄJÄN PAIKALLINEN KEHITTÄMISSUUNNITELMA 2013-2016 Koulutus ja tutkimus kehittämissuunnitelma 2012 2016 linjaa valtakunnalliset painopistealueet, jotka koulutuspoliittisesti on päätetty

Lisätiedot

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ?

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? THM M Mustajoki Sairaanhoitajan käsikirjan päätoimittaja - MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? M Mustajoki 290506 1 Miksi? Kaikilla potilas(!) ja sairaanhoitaja - sama tieto Perustelut

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2013 Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Vuosi 2013 on alkanut potilasturvallisuuden suhteen dynaamisesti. Suomen suurimman lääkäreiden ammatillisen tapahtuman eli Helsingin Lääkäripäivien

Lisätiedot

Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman

Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman 2 Potilasturvallisuus ei ole itsestäänselvyys Potilasturvallisuuden järjestelmällinen

Lisätiedot

Vaikuttava terveydenhuolto

Vaikuttava terveydenhuolto Yhteistyöllä näyttöä ja vaikuttavuutta terveydenhuoltoon 14.4.2011 Arja Holopainen, TtT, johtaja Suomen JBI yhteistyökeskus Hoitotyön Tutkimussäätiö Vaikuttava terveydenhuolto Potilaan hoidon päätösten

Lisätiedot

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN

Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN Ohje x.x.2017 6895/00.01.02/2016 x/2017 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen ohje LÄÄKKEIDEN HAITTAVAIKUTUSTEN ILMOIT- TAMINEN Kohderyhmät Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutetut

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi

Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi 15.12.2009 1 (5) Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriön opas Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta

Lisätiedot

Terveys ja talous 2016

Terveys ja talous 2016 Terveys ja talous 2016 15.9.2016 Tehokkuutta osaamisen kehittämiseen Oppiportin hyödyntämisen mahdollisuuksista Digidigi Digitalisaatio haastaa perinteiset toimintamallit ja muuttaa maailmaa, sosiaali-

Lisätiedot

Terveys- ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä. Metropolia Ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma: Sairaanhoitaja

Terveys- ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä. Metropolia Ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma: Sairaanhoitaja Terveys- ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä Metropolia Ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma: Sairaanhoitaja Sairaanhoitaja (AMK) Opinnot kestävät 3,5 vuotta ja ne koostuvat

Lisätiedot

Terveys ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä

Terveys ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä Terveys ja hoitoalan ammattilaisia ja monipuolista yhteistyötä Metropolia Ammattikorkeakoulu Radiografian ja sädehoidon koulutusohjelma: Röntgenhoitaja Röntgenhoitaja (AMK) Opinnot kestävät 3,5 vuotta

Lisätiedot