Palovammapotilaan kivun hoito

Transkriptio

1 Palovammapotilaan kivun hoito Kivunhoitopäivät Tampere-talo Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Maarit Hult Jorvin sairaala, osasto U2 HYKS, Palovammakeskus

2 Uusi palovammakeskus Jorvin sairaalan yhteyteen tammikuussa 2016 Koko Suomen palovammahoito keskitettiin yhteen keskukseen Kuopio luopui palovammapotilaiden hoidosta

3 Uusi keskus Jorvin sairaalan yhteyteen tammikuussa palovammatehopaikka 8 sekatehopaikkaa Leikkaussali 6-8 vuodeosastopaikka Palovammapoliklinikka Fysioterapiatilat

4

5

6 Palovammojen epidemiologiaa Suomessa, populaatio 5 milj 20,000 hlöä/vuosi avohoidossa hoidettavan palovamman 1000 hlöä/vuosi sairaalahoidossa palovamman vuoksi 300 hlöä saa liekkipalovamman 50 hlö saa vaikeaa, laaja-alaisen palovamman per vuosi

7 Palovammojen epidemiologiaa Missä palovamma saadaan? 56% kotona 27% vapaa-aikana (muualla kuin kotona) 8% töissä

8 Palovammojen etiologiaa Aikuiset 23% liekki 18% kuumaneste 18% kontakti Lapset 50% kuumaneste (huom! taaperot) 15% kontakti (huom! kädet) 10% liekki (kouluikäiset lapset, erityisesti pojat) sähkö!

9 Palovammojen etiologia liekki kuuma neste Kuuma ilma, sauna Kontaktipalovamma voimakas sähkövirta Kemikaalit salamaiskut

10 Palovammojen arviointi huolimatta palovamman etiologiasta, palovamman aiheuttaman kudostuhon määrä on riippuvainen lämpötilasta/vamman aiheuttaman aineen vahvuudesta (esim. happo, emäs) Altistusajasta lisäksi palovamman aiheuttamaan kudostuhon määrään vaikuttaa potilaan ikä (lapset, vanhukset)

11 Lämpötila ja kontaktiaika

12 Ihon rakenne ja palovamman luokittelu ja arviointi I aste: ulottuu pintakerrokseen eli epidermikseen; iho punoittaa, ei rakkuloita II aste ulottuu pinnalliseen verinahkaan eli dermikseen; rakulloita, erittää runsaasti, tunto voi alentua III aste ulottuu kaikkien ihokerrosten läpi, tunnoton, vaatii kirurgista hoitoa

13 Palovamman syvyysarvio palovammojen jako syvyyden mukaan epidermaalinen (1 aste) pinnallinen dermaalinen (2a aste) keskisyvä dermaalinen (2b aste) syvä dermaalinen (2c aste) täyssyvä (3 aste) huom! usein palovammat ovat heterogeenisia ja syvenevät ajan funktiona

14

15 Palovamman syvyys Dia:S.Kattainen

16 Palovamma-alueen arvio

17 Palovammapotilaan hoidon vaiheet Akuuttivaihe, traumasta ad 7 vrk Traumakipu Nesteresuskitaatiovuorokaudet- turvotusten lisääntyminen Ensimmäinen operaatio Paranemisvaihe 3 vrk- us kk Vieroitus sedaatiosta ja ventilaattorista Operaatioiden jälkeinen kipu Toimenpidekipu, haavahoidot yms Raajojen liikuttelu yms Kuntoutusvaihe, viikko- loppuelämä Akuutti kipu vähenee Kuntoutuksen aiheuttamaa kipua Kivun ehdollistuminen Korjausleikkaukset Kutina

18 Palovammakivun tyypit taustakipu toimenpidekipu neuropaattinen kipu kutina?

19 Palovammapotilaan kivun erityispiirteet Voimakas ja vaikeahoitoinen kipu kipu välittyy vaurioituneen kudoksen ja primaaristen sensoristen hermosäikeiden välillä kipuun liittyy usein neuropatia, hyperalgesia ja kutina kivun alku voi olla äkillinen tai viivästynyt kipua hoidetaan samalla tavalla kuin kaikkien muidenkin potilaiden kipua

20 Palovammakivun erityispiirteet Vammat heterogeenisia Lähes päivittäin tapahtuva haavahoidot ehdollistavat kivulle Kuntoutusvaihe kestää pitkään arpikiristykset Kipua hoidetaan kuten muidenkin potilaiden kipua

21 Akuuttivaihe, traumasta ad 7 vrk Traumakipu Nesteresuskitaatiovuorokaudet- turvotusten lisääntyminen Ensimmäinen operaatio

22 Akuuttivaihe, traumakipu Pinnalliset vammat kaikista kipeimpiä Laajaoissa vammoissa Heti trauman jälkeen ei juuri kipua Tuntien kuluessa epämukavuus ja epämääräinen kivuliaisuus lisääntyy turvotuksen edetessä Poikkeus sähkövammat!!!!

23 Sähkövammat Kivun kroonistumisen ehkäiseminen tärkeää potilaan jatkoselviytymisen kannalta Mahdollisimman nopea puuduttaminen paras hoitokeino Toteutetaan joskus jopa infektioriski huomioiden

24 Akuutin kivun hoito, traumakipu Pienet vammat NSAID Parasetamoli Tarv sairaalassa po/iv opidoidi-bolukset Laajat vammat Opiaattit iv Intuboiduilla usein fentanyl-infuusio Po reitti ei usein vedä ensimmäisten vrk aikana NSAID välttäminen munuasivaikutusten vuoksi Parasetamolista ei tuo lisähyötyä intuboiduilla potilailla Sähkövammoissa puudutus

25 Palovammapotilaiden operaatiot Palovamma-alueen ekskisiot Ihosiirrot (TCL=transplantatio cutis libera) Palovamma-alueen puhdistusleikkaukset II asteen pinnalliset vammat Sidevaihtosedaatiot Arpikorjaukset

26 Milloin tarvitaan ekskisio? II syvä tai III asteen palovamma kaikki ihosolut kuolleet palovamma-alueelta => ei parane spontaanisti kuolleen kudoksen poisto ekskisiolla tangentiaalinen faskiaalinen mitä syvempi palovamma sitä nopeammin ekskisio Leikkauksen jälkeen usein kipu jopa vähenee

27 Palovamma-alueiden hoito operaation jälkeen Normaalit sidokset Kivuttomin vaihtoehto Haavahoidot kivuliaita ja niitä tulee tehdä joka päivä Alipaineimuhoito Saattaa aiheuttaa jatkuvaa kiristyksen tunnetta Sidevaihdot vain 5-7 vrk välein Ripustukset Vaatii sedaation ja runsaan kipulääkityksen

28 Akuutin kivun hoito operaation jälkeen Pienet vammat NSAID Parasetamoli Tarv po/iv opidoidi-bolukset Laajat vammat Opiaattit iv ripustuksessa olevilla potilailla usein fentanyl-infuusio Po opiaatti heti kun enteraalinen reitti vetää Oxynorm mixt NML/NJ usein x6 Pregabaliinista hyötyä jo akuuttivaiheessa

29 Pregabaliini sivuvaikutusten esiintyvyydessä ei merkittävää eroa opiaattien tarve ei merkittävästi vähentynyt pregabaliiniryhmässä Potilaat, joilla laajimmat palovammat hyötyivät eniten pregabaliinista kivun hoidossa Vaikutusta myös paranemisvaiheen kutinaan

30 Pregabaliini

31 Paranemisvaihe Paranemisvaihe 3 vrk- us kk Operaatioiden jälkeinen kipu Vieroitus sedaatiosta ja ventilaattorista Toimenpidekipu, haavahoidot yms Raajojen liikuttelu yms

32 Palovammaoperaatiot ihopuutosalueen peitto omaihosiirto tarvitaan aina lopullisen hoitotuloksen saavuttamiseksi meshattu ihosiirre mikrograft siirre tulevaisuudessa keratinosyyttispray? väliaikaiset ratkaisut: cadaver iho keinoiho, Integra Suprathel

33 Operaatioiden jälkeinen kipu Ihonottokohdista lisää haavapintaa Palovamma-alueet usein uudestaan puhdistettu Kivun hoito kuten ensimmäisen operaation jälkeen

34 Haavahoidot/Suihkusedaatiot Ongelmallinen kivunhoidon suhteen Sedaation tason valinta Kevyet haavahoidot päivittäin Isot haavahoidot vastaavat kohtalaisen suurta leikkausta Kesto 1-4 t

35 Haavahoidot/Suihkusedaatiot Potilaat usein valvontatasoisia/ vuodeosatokutoisia ongelmallisin ryhmä Laajat raakapinnat Kivulias fysioterapia suoritetaan samalla Toteutus: spontaanihengitys esilääkitys OxyNorm po+diapam po propofol+fentanyl+ ketanest-bolukset, tarv infuusio

36 Haavahoidot/Suihkusedaatiot Muita hoitomuotoja Leikkitäti Hypnoosi Virtuaalipelit Puudutukset

37 Kuntoutusvaihe, viikko- loppuelämä Akuutti kipu vähenee Kuntoutuksen aiheuttamaa kipua Kivun ehdollistuminen Korjausleikkaukset Kutina Psyyke!

38 Kivun hoito Kuntoutusvaihe Opiaattien purku viimeistään tässä vaiheessa Kipulääkkeiden purku parasetamoli NSAID viimeisenä pregabaliini Hyvä kipulääkitys operaatioiden yhteydessä Psyyken hoito

39 Kivun hoito: Opioidien tarpeen vähentäminen parasetamoli NSAID iv-lidokaiini pregabaliini gabapentiini metyyliprednisoloni, ketorolaakki ketamiini klonidiini (pienessä plasebo-kontrolloidussa tutkimuksessa vähensi fentanyylin tarvetta) ilokaasu (lyhytkestoisissa tmp:issä)

40 Palovammapotilaan muu kivun hoito kipuepiduraali perifeeriset neuraaliset blokit paikallispuudutukset tmp:iden yhteydessä hypnoosi (tutkimusten puute vaikeuttaa vertailua lääkehoitojen kanssa) akupunktuuri hieronta kognitiiviset ja behavioraaliset tekniikat lievän kivun hoidossa

41 Metyyliprednisoloni ja ketorolaakki

42 iv-lidokaiini VRS-score oli merkittävästi alempi lidokaiiniryhmässä (95%Cl)=0.36 ( ) kuitenkaan opioidin tarpeessa ei ollut merkittävää eroa lidokaiini- ja placebo-ryhmien välillä, ei myöskään ahdistuneisuudessa eikä yleisessä tyytyväisyydessä

43 Mitä tulisi muistaa? mittaa kipua kivun eri tyypit kipu muuttuu ajan myöytä vähennä opioidien tarvetta muilla kipulääkkeillä muista kysyä potilaan kivusta- älä vain katso haavoja potilaat yksilöitä psyyken hoito vähentää kipulääkityksen tarvetta

44 Yhteenveto Akuuttivaihe opiaatit pregabaliinin aloitus Paranemisvaihe opiaattien alasajo ja uudelleen lisäys oper yhteydessä parasetamoli, NSAID pregabaliinin jatko hyvä toimepiteiden kivunhoito- kivun ehdollistumisen estäminen psyyken hoito Kuntoutusvaihe Kipulääkkeiden alasajo parasetamo/nsaid, pregabaliini Hyvä kipulääkitys operaatioiden yhteydessä Psyyken hoito

45 Palovammapotilaiden kivunhoidon kehittyminen 10v aikana Fentanyl-infuusi -> Temgesic-Catapresan-infuusio ->oksikodoni iv, parasetamoli, NDAID Fentanyl-infuusio -> Oxynorm po, pregabaliini

46

47