Hanna Lokka. Nestetasapaino

Transkriptio

1 Nestetasapaino

2 vesi on elimistön suurin yksittäinen aineosa sitä on kaikissa elimissä, kudoksissa aikuisella miehellä painosta 60% naisella painosta 55 % lapsilla painosta jopa 80% on vettä ikääntyessä veden suhteellinen osuus painosta on noin 50%

3 Sisäiset ja ulkoiset nesteet intrasellulaari - eli solun sisäiset nesteet ekstrasellulaarinesteet eli solun ulkoiset nesteet 2/3 nesteistä on solunsisäistä, loput ulkoista 70kg ihmisestä 40l vettä nesteytyksellä taataan ihmiselle häiriötön aineenvaihdunta, riittävä elektrolyyttitasapaino ja normaali nestetilavuus

4 NESTETASAPAINON TARKKAILU munuaisten säätelyjärjestelmä huolehtii nestetasapainon säilymisestä autonomisesti vettä poistuu virtsan, hikoilun, hengityksen, oksentelun, ripulin tai avanteen kautta vedentarve on noin ml / vrk

5 Nestetasapainon (ntp) seuranta fyysisen tilan tarkkailu virtsamäärä ja virtsan väkevyys virtsamäärän mittaaminen (VM) paino kerran päivässä samoissa olosuhteissa ihon kimmoisuus suun, kielen ja limakalvojen tila janontunne nestelista (NL) pahoinvointi turvotukset verenpaine pulssi hengitys

6 Kuivuminen eli dehydraatio syitä: kuumeilu kuume lisää nesteen tarvetta n. 250 ml/kohonnut lämpöaste ripuli oksentaminen isot palovammat riittämätön nesteen saanti esim. muistisairauden tai janon tunteen heikkenemisen johdosta

7 oireita virtsamäärä vähenee ja virtsa väkevöityy paino laskee ihon kimmoisuus vähenee limakalvot kuivuvat verenpaine laskee syketaso nousee pahoinvointi jano päänsärky

8 Nesteen liiallinen kertyminen elimistöön eli ödeema (oedema) näkyviä turvotuksia syntyy, kun kudosnesteen määrä on lisääntynyt 2,5-3 litraa turvotus voi olla paikallista tai yleistä

9 paikallisen turvotuksen syitä sydämen vajaatoiminta turvotus jalkaterissä, nilkoissa, sormissa laskimoveritulpassa turvotus pohkeessa, ala- tai yläraajassa ascitesneste vatsaonteloon kerääntynyt neste allerginen reaktio kasvoissa ja silmissä yleisen turvotuksen syitä runsas suolan käyttö liiallinen iv. nesteytys sydämen, munuaisten, maksan vajaatoiminta

10 oireita: turvotus, etenkin jaloissa vuodepotilailla jakautuu tasaisemmin, erityisesti kasvot ja kädet hengenahdistus iho kiristävä, kiiltävä painon nousu verenpaineen nousu

11 NESTETASAPAINON TARKKAILU tarkkaillaan henkilön saaman ja erittämän nesteen määrää nestelista virtsan mittaus paino nestemäärät lasketaan yhteen kerran vuorokaudessa laboratorionäytteet P-Na, P-K, P -Krea, B-Hb, B-Hkr

12 nestelista (NL) suun kautta nautittavista nesteistä merkitään viedyt ja juodut nesteet kellonaika mahdolliset oksennukset iv-nestelista

13

14 NESTELISTAN KÄYTTÖÖN LIITTYVÄ OHJAUS kerrotaan: miksi nesteytystä seurataan miten nestelistaa täytetään merkitseekö potilas itse nesteet nestelistaan vai hoitaja miten ja mihin menetetyt nesteet merkitään onko nesterajoituksia eli kuinka paljon nesteitä potilas saa juoda vuorokaudessa onko suolarajoitus vai lisätäänkö suolaa ruokaan

15 Nesterajoitus sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat maksasairauspotilaat samalla vähennetään suolan määrää ruuassa, joka taas ehkäisee janontunteen syntymistä nestelistaan kirjataan tavoiteltu vuorokausinestemäärä

16 Nestetasapainon arviointiin liittyviä virhelähteitä nestelista ei ole selkeästi näkyvissä nestelistaan kirjaaminen ei ole systemaattista potilas ja omaiset eivät tiedä nestetasapainoseurannasta ja kirjaustavasta kaikkea nesteensaantia ja eritystä ei kirjata ylös potilas on voinut tyhjentää juomat lavuaariin tai päälleen mittaustarkkuus ei ole luotettava; mittamäärät vaihtelevat astian ja hoitajan mukaan

17 jääpalojen nestemäärää ei arvioida lainkaan tai määrä arvioidaan todellisuutta suuremmaksi n ml haihtumista ei arvioida oikein haihtumista ihon ja hengitysteiden kautta ml vrk virtsanpidätyskyvyttömällä potilaalla ei mitata vaippojen tai vuodevaatteiden sisältämää virtsamäärää. oksennusten tai ripulin nestemäärää ei mitata haavojen ja stooman eritystä ei mitata painon seurannassa käytetään eri vaakaa tai asteikon tulkinta on epäselvä.

18 esimerkki SAADUT NESTEET NL 900 ml IV 1000 ml POISTUNEET NESTEET VM 1500 ml OKS 200 ml HENGITYS + HIKOILU 1000 ml YHTEENSÄ 1900 ml YHTEENSÄ 2700 ml NESTETASAPAINO (BALANSSI): miinuksilla 800 ml

19 LASKIMONSISÄINEN (IV)- NESTEHOITO parenteraalista ravitsemusta tavoitteena ylläpitää elimistön neste- ja elektrolyyttitasapaino pidempiaikaisessa hoidossa huolehditaan myös energian ja valkuaisaineiden saanti käytetään, kun nesteen saanti suun kautta on estynyt annetaan lääkkeitä suonen sisäisesti annetaan verivalmisteita turvataan suoniyhteys akuuttitilanteissa

20 iv- nesteensiirron aloittaa joko lääkäri tai sairaanhoitaja joka on toimipaikkakoulutettu ja jolla on kirjallinen lupa lähihoitaja avustaa toimenpiteessä tarkkailee potilasta vaihtaa lääkkeettömän infuusiopussin lopettaa infuusion kirjaa ja tiedottaa havainnoista

21 iv-kanyylin laitto: aseptisesti jonkin verran kivulias toimenpide puudutus tarvittaessa perifeerinen laskimo, usein kämmenselässä infuusiokädeksi valitaan huonompi käsi, jotta letkusto haittaisi mahd. vähän toimintaa yleensä käytetään vihreää tai vaaleanpunaista kanyylia an-materiaalit/dreenin-poisto-ja-muitaopetus-videoita/perifeerinen-iv-kanylointi-jakanyloinnissa-avustaminen

22 välineet: infuusioneste nesteensiirtoletkusto ihonpuhdistusvälineet staassi iv-kanyyli kiinnitysmateriaali tippateline

23 infuusioautomaatti eli tipanlaskija mandriini kolmitiehana

24 Tipan korkkaaminen

25 nestepussin letkutus tarkista onko oikea neste, pussin koko ja pakkauksen päivämäärä nesteensiirtoletku ja pakkauksen päivämäärä tippateline / seinäkoukku huomioi kontaminaation vaarakohdat infuusioletkuston käyttökuntoon saattaminen

26 kanyylin toiminnan seuraaminen jos kanyyli on nivelen lähellä, käytetään immobilisoivaa lastaa, ettei kanyyli tukkeudu kättä taivuttaessa lääkäri määrää tiputusnopeuden usein 1 tippa / sekunti eli 60 guttaa minuutissa 1 ml = 20 gtt

27 pistoskohdan seuranta: kanylointikohdan iho tulehtuu n. 3 päivässä kanylointikohdan vaihto h välein kanyloidun raajan seuranta kanylointikohta suojataan kastumiselta esim. suihkun ajaksi tiiviillä muovipussilla tms. likaantuneet sidokset vaihdetaan uusiin

28 komplikaatiot: laskimon tulehdus turvotus kanyylin tukkeutuminen liika nesteytys -> nestetasapainon tarkkailu ilmakuplien pääsy verenkieroon eli ilmaembolia tromboembolia eli veren mukana lähtenyt verihyytymä tukkeutunutta kanyyliä ei huuhdota, vaan vaihdetaan uuteen

29 jos tippa ei tipu, tarkistetaan: onko pussissa nestettä onko nesteensiirtoletkuston ilmastointiaukon suljin kiinni huom! lasipullossa auki onko nestepussi tarpeeksi korkealla onko rullasulkija kiinni onko kanyyli tai letkusto taittunut onko suoni tukossa onko kanyyli suonessa onko asentotippa

30 infuusiopussin vaihto aseptisuus korostuu pussin vaihdossa tarkista että on oikea neste, pakkauksen päivämäärä informoi potilasta mitä olet tekemässä sulje rullasulkija avaa pakkaus äläkä kontaminoi kohtaa johon nesteletku tulee irrota vanha pussi nesteletkusta ja laita nesteletku uuteen pussiin, avaa rullasukija ja tarkista että tiputusnopeus on ohjeiden mukainen kirjaa tiedot iv- nestelistaan ja potilastietoihin

31 iv-kanyylin poisto: kanyylin kiinnityssidos irrotellaan steriili taitos painetaan kevyesti punktiokohtaan iv-kanyyli vedetään tasaisesti ulos suonesta steriilillä taitoksella painetaan pistoskohtaa muutaman minuutin ajan ja pidetään raajaa koholla samanaikaisesti taitos teipataan pistoskohtaan jos verta vuotaa edelleen läpi painetaan uudella taitoksella reippaasti raaja kohoasennossa teipataan taitos paikalleen suojaamaan pistoskohtaa kerätään välineet pois jätteet niille varattuihin roska-astioihin huom. terävä letkun kärki kirjataan potilastietoihin infuusion lopetus, menneet nesteet ja lopetetaan iv. nestelista

32 perusnesteet suonensisäisessä nestehoidossa 5 prosenttinen sokeriliuos (G 5%) 0,9 prosenttinen fysiologinen keittosuolaliuos (NaCl 0,9 %)

33 Sentraalinen laskimokanylointi kanyyli yläonttolaskimossa, lääkäri laittaa solislaskimon kautta

34 PEG