MIKKELIN SEUDUN VANHUSPALVELUIDEN KÄSIKIRJA

Transkriptio

1 MIKKELIN SEUDUN VANHUSPALVELUIDEN KÄSIKIRJA

2 2 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO VANHUSPALVELUIDEN LÄHTÖKOHDAT ja TAVOITTEET YHTEISTOIMINTA- ALUEELLA Vanhuspalveluiden toimintamalli Kangasniemen palvelutuotantoyksikössä Vanhuspalveluiden toimintamalli Mikkelin palvelutuotantoyksikössä Vanhuspalveluiden toimintamalli Mäntyharjun palvelutuotantoyksikössä Vanhuspalveluiden toimintamalli Pertunmaan palvelutuotantoyksikössä VANHUSAPLVELUIDEN HOIDON PORRASTUS JA PALVELUOHJAUS YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA VANHUSAPLVELUIDEN HOIDON PORRASTUS JA PALVELUOHJAUS YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA Palveluohjauksen lähtökohdat Palvelu- ja hoitosuunnitelman laatiminen asiakkaalle ENNALTAEHKÄISEVÄ TOIMINTA Ennaltaehkäisevä toiminta Mikkelin palvelutuotantoyksikössä Ennaltaehkäisevä toiminta Mäntyharjun, Kangasniemen ja Pertunmaan palvelutuotantoyksiköissä YHTEISTOIMINTA-ALUEEN VANHUSPALVELUIDEN KRITEERIT Kotihoidon kriteerit Tehostetun palveluasumisen ja sosiaalihuoltolain mukaisen laitoshoidon kriteerit Lyhytaikaisen laitoshoidon kriteerit (terveydenhuoltolain, omaishoitolain ja sosiaalihuoltolain mukaisesti) Palvelusetelipalvelu OMAISHOIDON TUKI YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA YHTEISTOIMINTA-ALUEEN ASIAKASMAKSUKÄYTÄNTÖ Kotihoidon asiakasmaksut Tukipalvelumaksut Tehostetun palveluasumisen maksut...38

3 3 7.4 Laitoshoidon asiakasmaksut YHTEISTOIMINTA-ALUEEN KOTIHOIDON TOIMINTAMALLI Kotihoidon prosessi Kotihoidon palvelusetelipalvelu YHTEISTOIMINTA-ALUEEN PALVELUASUMISEN TOIMINTAMALLI Seudullinen tehostetun palveluasumisen prosessi YHTEISTOIMINTA-ALUEEN LYHYTAIKAINEN LAITOSHOITO Lyhytaikaisen laitoshoidon toimintamalli Lyhytaikaisen laitoshoidon prosessi PITKÄAIKASEN LAITOSHOIDON TOIMINTAMALLI HENKILÖSTÖ YHTEISTOIMINTA ALUEELLA Henkilöstön johtaminen OMAVALVONTA- ja LAATUJÄRJESTELMÄ Laatujärjestelmät TOIMINTAKÄSIKIRJAN PÄIVITTÄMINEN...54 LIITTEET...55 LÄHTEET...55

4 4 1. JOHDANTO Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimen yhteistoiminta-alue aloittaa toimintansa Palveluiden järjestämisestä vastaa seudullinen järjestäjälautakunta ja palveluiden tuotannosta neljä palvelutuotantoyksikköä. Mikkelin palvelutuotantoyksikkö tuottaa palvelut ensisijaisesti Hirvensalmen, Mikkelin, Ristiinan ja Suomenniemen kuntien asukkaille. Kangasniemen palvelutuotantoyksikkö tuottaa palvelut ensisijaisesti Kangasniemen kunnan, Mäntyharjun palvelutuotantoyksikkö ensisijaisesti Mäntyharjun kunnan asukkaille ja Pertunmaan palvelutuotantoyksikkö ensisijaisesti Pertunmaan kunnan asukkaille. Yhteistoiminta-alueella edistetään kuntalaisten valinnanvapautta palvelupaikan valinnassa. Vuoden 2011 aikana on yhteistoiminta-alueelle määritelty yhtenäiset vanhuspalveluiden maksut ja taksat sekä omaishoidontuen ja vanhuspalveluiden myöntämisen kriteerit. Seudullinen vanhuspalveluiden työryhmä on koordinoinut kyseistä työtä. Työtä on tehty useissa alatyöryhmissä ja työhön ovat osallistuneet seudun vanhuspalveluhenkilöstö sekä toiminnan vastuuhenkilöt. Työryhmien työskentelyn tuloksena on saavutettu yhteinen näkemys siitä, mitä seudullisilla vanhuspalvelulla tarkoitetaan ja mihin suuntaan yhteistä työtä tulee jatkaa. Merkittäviksi yhteisen kehittämisen painopistealueiksi on nostettu sähköisen SAS - tietojärjestelmän, yhteisen Effica -potilastietojärjestelmän, kotihoidon toiminnanohjausjärjestelmän käyttöönotto sekä hoidon porrastuksen tehostaminen vuosien aikana. Seudullinen sähköinen SAS -tietojärjestelmä ohjaa asiakkuuksia ja on seudullisen palveluohjaustyöryhmän työväline. Sähköisessä tietojärjestelmässä näkyvät kaikki vapaat ja vapautuvat asiakaspaikat sekä jonossa olevat asiakkaat reaaliajassa. Tietojärjestelmästä saa raportit mm. asiakkaiden sijoittumisesta, jonotusajoista ja hoivan tarpeesta. Hoidon porrastuksessa käytetään apuna mm. Ravatar -toimintakykymittaristoa (aikaisempi Rava), jonka avulla arvioidaan asiakkaiden hoitoisuus ja osoitetaan oikea hoitopaikka. Hoidon porrastuksen tarkoituksena on sijoittaa asiakkaat oikeille hoitopaikoille asiakkaan hoidon vaativuuden mukaan. Toiminnan tarkoituksena on lisäksi joustavoittaa hoitopalvelujen saamista ja mahdollistaa hoivapaikkojen tarkoituksenmukainen kuormitus ja käyttöaste. Potilastietojärjestelmä Efficaa käytetään seudulla kaikissa vanhuspalveluja tuottavissa yksiköissä. Yhteisen Effica -kannan myötä tiedonkulku paranee perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon välillä, mikä edesauttaa hyvän hoidon ja hoivan toteutumista. Kotihoidossa otetaan käyttöön toiminnanohjausjärjestelmä, jonka tavoitteena on kotihoitoprosessin kustannustehokas hallinta ja resurssien ohjaus. Järjestelmän tavoitteena on lisätä asiakkaan luona tapahtuvaa välitöntä palveluaikaa ja vähentää muuta välillistä työtä (mm. kirjaamiseen ja matkoihin käytetty aika). Toiminnanohjausjärjestelmän avulla on tavoitteena siirtyä aikaperustaiseen asiakaslaskutukseen v aikana. Tämän käsikirjan on koonnut Mikkelin seudun vanhuspalveluiden työryhmän jäsenet yhteistyössä eri asiantuntijoiden kanssa. Toimintakäsikirjaa päivitetään vuosittain ja toiminnan muuttuessa.

5 5 Työryhmä: Johtava hoitaja Maija Loponen, vara Riitta Airaksinen, Pertunmaa Laitoshoidon esimies Sari Kärkkäinen, Mikkeli Kotihoidon esimies Ulla Yli-Karro, Mikkeli Kotihoidon ohjaaja, effica pääkäyttäjä Sari Luukkonen, Mikkeli Toiminnan ohjaaja Ria-Liisa Jokinen, Mikkeli Henkilöstöedustajat Tiia Rautpalo/Sirkka Härkönen ja Mika Viinikainen, henkilöstön edustajat, Mikkeli Kotihoidon esimies Jaana Ravolainen, Kangasniemi Osastonhoitaja Marita Lahikainen, Kangasniemi Hoiva- ja hoitotyön johtaja Päivi Niiranen vpj, Mäntyharju Kotihoidon ohjaaja Leena Torniainen, Hirvensalmi Vanhuspalveluvastaava Anja Torniainen, Ristiina Vanhuspalveluvastaava Tuula Kauppi, Suomenniemi Projektipäällikkö Pirjo Syväoja, seutusote (sihteeri) Vanhustenpalvelujen ylilääkäri Tapio Anttonen, Mikkeli Vanhusten palvelujen johtaja Niina Kaukonen (pj) /Mikkeli 2. VANHUSPALVELUIDEN LÄHTÖKOHDAT ja TAVOITTEET YHTEIS- TOIMINTA-ALUEELLA Yhteistoiminta-alueen tarkoituksena on turvata lakisääteiset ja laadukkaat vanhuspalvelut kustannustehokkaasti kaikissa yhteistoiminta-alueen kunnissa. Tavoitteena on yhtenäistää palveluiden pääsyyn ja palveluiden toteutukseen liittyvät toimintakäytännöt sekä asiakkaille koituvat maksut ja mahdolliset korvaukset (esim. omaishoidon tuki). Yhteistoiminta-alueen vanhuspalveluiden lähtökohtana on ikääntyneen itsemääräämisoikeus. Hoito, hoiva ja huolenpito määritellään ikääntyvän omista tarpeista ja toiveista. Hänen arvojaan kunnioitetaan ja näkemyksiä arvostetaan. Ikääntyneellä ja hänen omaisellaan on oikeus osallistua palveluita, hoitoa ja hoitopaikkaa koskevaan päätöksentekoon. Lisäksi ikääntyneellä on oikeus osallistua palvelujärjestelmän kehittämiseen. Hänellä on oikeus saada tietoa eri palveluvaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Ikääntyneellä on oikeus sellaiseen palvelutasoon, mikä tyydyttää kohtuullisesti arjen tarpeet. Yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusta on ikääntyneen omat ja hänen lähipiirinsä tarjoamat voimavarat. Myös ikääntyneillä on vastuu omasta elämästään ja hyvinvoinnistaan. Yhteistoiminta-alueen vanhuspalveluiden tavoitteena on lisätä ikääntyvien hyvinvoinnin kokemusta sekä estää syrjintää ja hyväksyä erilaisuutta. Mahdollisimman pitkään kotona asumisen edellytyksiä ovat asumisympäristön esteettömyys ja turvallisuus sekä toimivat lähi- ja liikennepalvelut niin kaupunkikeskuksessa kuin haja-asutusalueillakin. Ikäihmisten hyvinvointiin vaikuttaa vanhusten palveluiden lisäksi koko ikäihmistä ympäröivä yhteiskunta. Ikäihmisten tarpeet tuleekin ottaa huomioon kaikessa yhteiskuntasuunnittelussa. Hyvinvoivan ja turvallisen ikääntymisen tavoitteen saavuttaminen on mahdollista vain laajassa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Seudullista vanhuspalvelujen toimintaa ohjaamaan laaditaan seudullinen vanhuspalveluiden strategia 2012 aikana.

6 6 Taulukko 1. Väestön ikäluokkakehitys Mikkelin seudulla 2007 väestöennusteen mukaan Hirvensalmi Ikäluokat yhteensä yli Juva Ikäluokat yhteensä yli Kangasniemi Ikäluokat yhteensä yli Mikkeli Ikäluokat yhteensä yli Mäntyharju Ikäluokat yhteensä yli Pertunmaa Ikäluokat yhteensä yli Puumala Ikäluokat yhteensä yli Ristiina Ikäluokat yhteensä yli Suomenniemi Ikäluokat yhteensä yli Muutos: KAIKKI Ikäluokat yhteensä yli

7 Vanhuspalveluiden toimintamalli Kangasniemen palvelutuotantoyksikössä Perusturvajohtaja Markku Tuunainen Kotihoito Vt. johtava hoitaja Hoiva- ja hoitopalvelut Laitos- ja Asumispalvelut Osastonhoitaja vt. Marita Lahikainen Toimistopalvelut Toimistopäällikkö Irmeli Suuronen Avosairaanhoito Ylilääkäri Timo Savolainen Sosiaalipalvelut Johtava Sosiaalityöntekijä Tanja Bradley- Ikonen Asiakasasiat, oht, turvapuhelín, palveluseteli Kotihoidon ohjaaja Ulla Riikonen Henkilöstöasiat Kotihoidon sairaanhoitaja Jaana Ravolainen Dementiatyön Osaamiskeskus Palveluohjaaja Kirsi Makkonen Vanhainkoti Palveluohjaaja Jarmo Kaipainen Akuuttiosasto Osastohoitaja Marita Lahikainen Hoiva- ja kuntoutus yksikkö Vastaanotto, neuvola, fysioterapia, mielenterveystoimisto Vt. johtava hoitaja Jaana Sulanen Kehitysvammahuolto Toimintakeskuksen johtaja Anneli

8 Vanhuspalveluiden toimintamalli Mikkelin palvelutuotantoyksikössä Vanhusten palveluiden johtaja Niina Kaukonen Vanhusten palveluiden ylilääkäri Tapio Anttonen Kotihoito esimies UllaYli-Karro Yl Juha Kiesilä kotihoidon ylilääkäri Laitos- ja asumispalvelut esimies Sari Kärkkäinen Tehotiimiyksikkö Oh Sanna Luokkamäki ja Mika Viinikainen Kotihoidon tiimit Etelä:va kho Mia Pöyhönen Itä: kho Irene Rämö, Länsi: kho Kirsti Vahvaselkä Ennaltaehkäisevä työ Va. oh Tarja Ovaskainen Mikkelin Akuuttihoidon, kuntoutuksen ja ympärivuorokautisen asumispalvelun yksiköt Ristiina Palvelukeskus Vaarinsaari Vanhuspalveluvastaava Anja Torniainen Hirvensalmen Palvelukeskus Vanhuspalveluvastaava Merja Kämppi Suomenniemi Palvelukeskus Metsätähti (sis. kotihoidon) Vanhuspalveluvastaava Tuula Kauppi Palveluohjausyksikkö Oh Pia Pulkkinen Asiakas- ja tietohallintoyksikkö Tj Sari Luukkonen Omaishoidon yksikkö Kho Lea Makkula palvelevat koko Mikkelin PTY:tä Graanin palvelukeskus (sis. kotihoidon) Oh Pirjo Laitila Anttolan palvelukeskus (sis. kotihoidon) Kho Pirjo Sajapuro Haukivuoren palvelukeskus (sis. kotihoidon) Kho Marjut Asikainen Palveluasuminen ja laitoshoito Oh avoin virka Kotihoito Kho Sisko Pöntinen-Pusa Kotihoito Kho Leena Torniainen Tuki- ja turvapalveluyksikkö Va. Kho Mia Pöyhönen palvelee Mikkeliä Suonsaaren vanhainkoti Oh Pirjo Ollikainen Tehostettu palveluasuminen Akuutti ja vuode-osastot Akuuttiosasto (MKS) ts. oh Petri Skaffari Osasto 1 ja dementiaosasto (Moisio) oh Marjo Räsänen Osasto 2 oh Maire Vuorilehto Osasto 3 ts. oh Pirkko Vauhkonen

9 Vanhuspalveluiden toimintamalli Mäntyharjun palvelutuotantoyksikössä Palvelualueen johtaja vt. johtava lääkäri Tapio Valkama Hoiva- ja hoitotyön johtaja Päivi Niiranen Terveyskeskuksen sairaala vs. osastonhoitaja Tuula Kekkonen Palvelukeskus Ruskahovi Osastonhoitaja Merja Pöllänen Kotihoito vs. kotihoidon ohjaaja Seppo Hujanen 2.4. Vanhuspalveluiden toimintamalli Pertunmaan palvelutuotantoyksikössä Johtava lääkäri Hans Gärdström Johtava hoitaja Maija Loponen Kotona selviytymistä tukevat palvelut oma lääkäri vastuulääkäri Ympärivuorokautinen palveluasuminen oma lääkäri vastuulääkäri Laitoshoito ayl (avoin) oh Riitta Airaksinen Kotihoidon tiimi kotihoito ja päiväkeskus Kissankulman tiimi Kotiutusosaston tiimi Honkalan tiimi kotihoidon asumispalvelut Vaskikellon tiimi

10 10 3. VANHUSAPLVELUIDEN HOIDON PORRASTUS JA PALVELUOHJAUS YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA Palveluohjauksen perustehtävänä on tuottaa asiakkaiden palvelutarpeen arviointia ja asiakaspäätöksiä palveluiden piiriin ottamisesta huomioimalla asiakkaiden tarpeet, taloudellisuuden ja tilaajan palveluille asettamat vaikuttavuustavoitteet. Lisäksi palveluohjaus tuottaa tilaajalle tietoa kuntalaisten tarpeista ja palveluiden kehittämistarpeista. Kaikki asiakkaat tulevat palveluiden piiriin palveluohjauksen kautta. Palveluohjauksessa kartoitetaan asiakkaan toimintakyvyn ja arvioi asiakkaan palvelutarpeen. Mikäli asiakas täyttää palveluiden piiriin tulon kriteerit, asiakkaalle aloitetaan palvelut. Palveluohjaaja tiedottaa uusista asiakkaista palveluvastaaville hyvissä ajoin ennen palvelutarvetta. Palveluohjaaja tiedottaa uudesta asiakkaasta sitä kotihoidon tiimiä tai yksikköä, mihin asiakas siirtyy. 6. Asiakkuuden päättäminen tai palveluiden lisääminen tai palveluiden vähentäminen 1. palvelutarpeen tunnistaminen 5. Vaikutusten arviointi 2. palvelutarpeen arviointi 4. Päätökset, toimenpiteet ja palvelut 3. Hoito- ja palvelusuunnitelma Kuva. Palveluohjauksen prosessi

11 Palveluohjauksen lähtökohdat Lähtökohtana on käytetty v laadittua ns. Mikkeli mallia, jonka pohjana ovat olleet Kuntaliiton suositukset ja RAVA:a hyödyntävä Helsingin hoitoonohjausmalli. RAVA hoitosuositus itsenäisesti tai omaisen avulla kotona kotihoito / tuettu asuminen tehostettu kotihoito / tuettu asuminen tehostettu kotihoito / tuettu asuminen / tehostettu palveluasuminen / vanhainkoti tehostettu palveluasuminen: erityistilanteet arvioidaan yksilöllisesti ylilääkärin päätöksellä. RAVA ei kuitenkaan yksin riitä hoidontarpeen arviointiin, vaan asiakkaan kokonaistilanne on ratkaisevassa osassa päätöksenteossa. Palveluohjaustyöryhmä selvittää asiakkaan kokonaistilannetta asiakkaan sairaskertomusten, kotikäyntien ja haastattelujen pohjalta yhdessä muiden toimijoiden kanssa. Selvityksellä pyritään kartoittamaan asiakkaan psykofyysinen ja sosiaalinen toimintakyky. Palveluohjauksessa huomioidaan hyväksytyt palveluiden kriteerit, joiden perusteella palveluita annetaan. Valikoituminen kotihoidon asiakkaaksi Palveluohjausyksikkö tekee päätöksen kotihoidon asiakkuuden aloittamisesta seudullisten kotihoidon palvelujen kriteerien perusteella. Asiakas tai hänen edustajansa ottaa yhteyttä palveluohjausyksikköön, joka arvioi asiakkaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sovittujen mittareiden avulla yhteistyössä asiakkaan ja /tai hänen edustajansa kanssa. Valikoituminen lyhytaikaispaikalle (LA-paikka) Ensisijaisesti LA -jaksoja käytetään omaishoitajien hoitovastuun keventämiseksi tai tilanteissa, joissa omaiset ottavat päivittäistä hoitovastuuta asiakkaasta (ei edellytetä omaishoitajasopimusta). Tällä hetkellä muistisairaat, joilla on huomattava hoidon tai valvonnan tarve muodostavat suurimman asiakasryhmän. Asiakasvalinnassa käytetään samoja kriteereitä kuin tehostetussa palveluasumisessa eli LA -paikka valitaan asiakkaan toimintakyvyn mukaan. Lyhytaikaispaikkoja on käytössä eri yksiköissä eri tarpeisiin ja kriteerit vaihtelevat sen mukaisesti: 1. säännölliset LA -jaksot o omaisen hoitovastuun keventämiseksi (ks. edellä) 2. tilapäiset LA -jaksot o omaisella satunnainen tarve esim. muutaman kerran vuodessa o omainen tarvitsee asiakkaalle hoitopaikan esim. oman lääkärikäynnin tai muun vuoksi päiväksi tai muutamiksi päiviksi 3. kriisipaikat o käytössä kaikki tilapäisesti vapautuvat laitospaikat (pitkäaikaisasiakas esim. sairaalassa)

12 12 o käytetään asiakkaille, joilla äkillinen ympärivuorokautinen hoidon tai valvonnan tarve esim. omaishoitajan sairastumisen takia 4. toipumispaikat o käytetään sairaalasta tai ensiavusta kotiutuville, jotka eivät vielä pärjää kotiavun turvin, vaan tarvitsevat ympärivuorokautista hoitoa tai valvontaa 5. laitoskuntoutus o koti- ja omaishoidon asiakkaille tarkoitettu laitoskuntoutus Valikoituminen tehostettuun palveluasumiseen ja laitoshoitoon SAS -hoitajat selvittävät asiakkaan kokonaistilannetta asiakkaan sairaskertomusten, kotikäyntien ja haastattelujen pohjalta yhdessä muiden toimijoiden kanssa. Selvityksellä pyritään kartoittamaan asiakkaan psykofyysinen ja sosiaalinen toimintakyky. 1. Fyysinen toimintakyky o kyky selviytyä päivittäisistä toimista o mitataan testein, haastatteluin ja havainnoimalla o mittarina RAVA ja mahdollisesti muut osastoilla (mm. kuntoutusosastolla) käytössä olevat mittarit 2. Psyykkinen toimintakyky o älyllinen eli kognitiivinen ja emotionaalinen toimintakyky o mm. muisti, oppiminen, havaitseminen, itsetunto ja realiteetti o mittarina MMSE, CERAD, GDS15 (depressioseula) o lisäksi psykiatrinen konsultaatio, havainnointi ja haastattelut 3. Sosiaalinen toimintakyky o olemassa olevan sosiaalisen verkoston, asuinolojen ja muun tilanteen kartoittaminen o kyky ja mahdollisuus sosiaaliseen kanssakäymiseen o ympäristö ja sen luomat edellytykset päivittäisissä toimissa (esim. asuinolot) Palveluiden porrastusta ja kohdentumista tarkastellaan vuosittaisen Ravatar -mittauksen avulla. Mittaus toteutetaan kerran vuodessa maaliskuussa. Mittauksista tehdään poikkileikkaustutkimus ja tulokset analysoidaan palveluohjausyksikössä ja esimiesten palavereissa ja viedään tiedoksi johtoryhmiin. Yhteistoiminta-alueella on käytössä yhtenäiset kirjaamis- ja tilastointiohjeet. Yhteistoiminta-alueella otetaan käyttöön sähköinen SAS -ohjelma asiakkaiden sijoittelun työvälineeksi. Sähköisen SAS:n avulla saadaan ajantasaista tietoa asiakkaiden sijoittelusta eri palveluihin yhteistoiminta-alueella. Tulevina vuosina palvelutarpeen arvioinnin on entistä paremmin vastattava palveluiden myöntämisen kriteerejä ja on lisäksi toteutettava jatkuvaa palvelutarpeen uudelleen arviointia jo palveluiden piirissä oleville asiakkaille.

13 13 Taulukko 2. Palveluohjaukseen liittyvä lainsäädäntö ja suositukset ja suositusten toteutumisen mittaaminen ASIAKKAAN ASEMA JA OIKEUDET Palvelutarpeen tunnistaminen Palvelutarpeen arviointi VAADITTAVA/SUOSITELTAVA TA- SO PL 19 ja 22 SHL (710/1982)13, 17 SHA (607/1983) Palvelujen saamisen kriteerit (soveltamisohjeet) on hyväksytty lautakunnassa. Selvitetään, kuuluuko asia sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen piiriin ja edellyttääkö se palvelutarpeen arviointia. Palvelutarpeen arvioinnista määräajassa kiireellisissä tapauksissa ja 75 vuotta täyttäneiden osalta on säädetty sosiaalihuoltolain 40a :ssä. SHL 41 :n mukainen asiakkaan tahdonvastainen sosiaalihuollon tarpeen arviointi. Asiakaslaki (812/2000) 4-5 :n mukainen oikeus laadultaan hyvään sosiaalihuoltoon ja oikeus saada selvitys toimenpidevaihtoehdoista. Hallintolaki (434/2003) 2 luku ja 34. Sosiaalihuollon asiakaslain 8 :n mukainen itsemääräämisoikeus ja osallistuminen toteutuvat. Palvelutarpeen arvioinnissa käytetään mittaristoa INDIKAATTORIT Lautakunta vahvistaa kriteerit: kyllä/ei Kriteerit julkisesti tiedossa: kyllä/ei Palvelutarpeen arviointi määräajassa toteutuu: aina/satunnaisesti/ei toteudu Virka-apupyyntö poliisiviranomaiselta ohjeistettu: kyllä/ei Asiakasta informoidaan vaihtoehdoista: aina/satunnaisesti/ei koskaan Asiakasta itseään kuullaan ja asiakas voi vaikuttaa palvelun sisältöön: aina/satunnaisesti/ei koskaan Asiakkaan tahtoa selvitetään yhteistyössä omaisen/laillisen edustajan kanssa: aina/satunnaisesti/tarpeen mukaan/ei koskaan Palvelua on mahdollista saada asiakkaan omalla kielellä: kyllä/ei Tarvittaessa käytetään tulkkia: kyllä/ei RAVA, MMSE, GDS tarvittaessa muut mittarit Hoito- ja palvelusuunnitelma Asiakkaalle laaditaan avo- ja laitoshoidon yhteinen asiakaskohtainen Hoito- ja palvelusuunnitelma moniammatillisessa tiimissä Asiakkaille laaditaan asiakaslain 7 :n mukainen kirjallinen palvelu-, kuntoutustai hoitosuunnitelma. Asiakkaan kanssa sovitaan tietojen käyttöoikeuksista: Palvelu- ja hoitosuunnitelma päivitetään säännöllisesti tai olosuhteiden muuttuessa. Omainen osallistuu asiakkaan niin halutessa neuvotteluihin: kyllä/ei Yksikössä on laadittu asiakirjamallit tietojen käyttöoikeuksien luovuttamisesta: kyllä/ei Palvelu- ja hoitosuunnitelma päivitetään: säännöllisesti

14 14 Kirjallinen päätös palvelun saamisesta Asiakkaan edunvalvonta Asiakasmaksut Asiakaspalautteiden/muistutusten käsittely yksikössä Palvelu- ja hoitosuunnitelman päivittämisestä vastaava henkilö/omahoitaja on nimetty. Asiakkaille annetaan asiakaslain 6 :n mukainen kirjallinen, valituskelpoinen päätös palvelun järjestämisestä Asiakkaita autetaan tarvittaessa etuuksien hakemisessa/palveluohjaus. Asiakkaita avustetaan tarvittaessa edun valvojan hakemisessa (asiakaslain 9 ). Edunvalvojan kanssa tehdään tarpeen mukaisesti yhteistyötä. Asiakasmaksuihin sovelletaan asiakasmaksulakia (734/1992) ja asetusta (912/1992). Maksujen määräytymisen perusteet on päätetty sosiaali- ja terveyslautakunnassa. Asiakaspalautteet ja muistutukset käsitellään viipymättä ja ryhdytään toimenpiteisiin puutteiden korjaamiseksi. (Asiakaslain 23 ) Valviran ohje muistutusmenettelyn käytöstä (Dnro 4476/ /2010 Asiakkailla on tiedossa sosiaaliasiamiehen yhteystiedot. (Asiakaslain 24 ) satunnaisesti ei päivitetä Omahoitaja nimetään: aina/satunnaisesti/ei koskaan omaishoito: aina/satunnaisesti/ei koskaan kuljetuspalvelu: aina/satunnaisesti/ei koskaan tehostettu palveluasuminen: aina/satunnaisesti/ei koskaan Hylkäävien päätösten määrää seurataan: kyllä/ei Henkilöstö tiedottaa asiakkaita heille kuuluvista etuuksista: aina/satunnaisesti/ei koskaan Henkilöstö avustaa etuuksien hakemisessa: kyllä/ei Henkilöstölle on laadittu toimintaohje edunvalvojan/julkisen edunvalvojan tarpeessa olevan asiakkaan ohjaamiseksi: kyllä/ei Yhteistyö: toteutuu / ei toteudu Asiakkaalle tehdään asiakasmaksupäätös: aina/satunnaisesti/ei koskaan Soveltamisohje laadittu: kyllä/ei Asiakasmaksuista tiedottaminen: kattavaa/satunnaista/kysyttäessä Asiakaspalautetta kerätään säännöllisesti: kyllä/ ei Kantelujen ja muistutusten määrää seurataan: kyllä/ei Todettujen puutteiden korjaamiseksi on laadittu menettelyohje: kyllä/ei Asiakasta informoidaan sosiaaliasiamiestoiminnasta: kyllä/ei Liite 1. Palveluohjauksen prosessikuvaus 3.2 Palvelu- ja hoitosuunnitelman laatiminen asiakkaalle Asiakkaalle tehdään palvelu- ja hoitosuunnitelma kuukauden sisällä palveluiden aloittamisesta. Ennen palvelu- ja hoitosuunnitelman tekoa palvelutarve arvioidaan Ravatar mittarilla ja MMSE- mittarilla ja tarvittaessa käytetään myös muita mittareita esimerkiksi Toimiva-testi. Palvelu- ja hoitosuunnitelma tehdään yleensä asiakkaan kotona ja suunnitelman laatimiseen

15 15 pyydetään tarvittaessa mukaan asiakkaan lähiomainen. Suunnitelman laatimisesta vastaa asiakkaalle nimetään vastuutyöntekijä (omahoitaja). Asiakkaan tullessa kotihoidon palvelujen piiriin, on asiakas pääsääntöisesti ensimmäinen kuukausi tilapäisen kotihoidon piirissä. Hoitosuunnitelmaa tehdään tämän kartoitusvaiheen aikana yhdessä asiakkaan ja/tai hänen omaistensa/asianhoitajansa kanssa, kun palvelutarve on selkiintynyt. Hoitosuunnitelma tulostetaan ja annetaan asiakkaalle. Palvelu- ja hoitosuunnitelmasta annetaan aina kopio asiakkaalle ja tarvittaessa omaiselle. Hoitajat, asiakas ja omaiset arvioivat palveluntarvetta jatkuvasti. Tarpeen mukaan palvelu lopetetaan ja palvelua voidaan lisätä tai vähentää. Palvelu- ja hoitosuunnitelma tarkistetaan yhdessä asiakkaan ja lähiomaisten kanssa palvelutarpeen olennaisesti muuttuessa (asiakkaan luona käytetty aika lisääntyy kolmen kuukauden ajanjaksolla 10 %) tai vähintään kerran vuodessa. Palvelu- ja hoitosuunnitelmaa laadittaessa kartoitetaan asiakkaan omat voimavarat (mistä asioista selviää itsenäisesti tai autettuna), mihin palvelulla/hoivalla/kuntoutuksella pyritään, miten kotihoito, hoiva ja käynnit tukevat asiakasta kotona selviytymisessä ja toimintakyvyn ylläpitämisessä ja mikä rooli on asiakkaan omaisilla ja eri yhteistyötahoilla. 4. ENNALTAEHKÄISEVÄ TOIMINTA Ikäihmisten ennaltaehkäisevä ja kuntoutumista tukeva toiminta on palvelua, jolla edistetään pääasiassa ikääntyneiden henkilöiden toimintakykyä, henkistä vireyttä ja sosiaalisia suhteita. Asiakkaan omat voimavarat ovat toiminnan keskeinen tekijä. Tavoitteena on tukea kotona asumista mahdollisemman pitkään. 4.1 Ennaltaehkäisevä toiminta Mikkelin palvelutuotantoyksikössä Ikäihmisten päivätoiminta: Päivätoimintaan sisältyvät keskitetyt tukipalvelut: kuljetus-, ateria-, saunotus, vaatehuolto ja jalkojenhoito, päiväkuntoutus lääkärin lähetteellä sekä monipuolinen kuntouttava, hyvinvointia ja elämänlaatua tukeva toiminta. Muistisairaille henkilöille järjestetään sekä kuntouttavaa että hoivapainotteista päivätoimintaa heille erikseen varatuissa tiloissa Tenholassa ja Kiiskinmäen päiväkeskuksessa. Ristiinassa, Hirvensalmella ja Suomenniemellä päivätoimintaa järjestetään palvelukeskuksissa. Lisäksi monet järjestöt ja yhdistykset toteuttavat ikäihmisten ennaltaehkäisevää, kotona asumista tukevaa toimintaa. Seniorisentteri: Seniorisentteri on osa Mikkelin palvelutuotantoyksikössä tehtävää ennalta ehkäisevää työtä. Työn tarkoituksena on tukea niitä yli 65-vuotiaita, jotka eivät ole säännöllisten sosiaali- ja terveyspalvelujen piirissä ja vahvistaa heidän selviytymistään ja hyvinvointiaan kotona. Työllä pyritään vaikuttamaan niihin tekijöihin, jotka voivat huonontaa ikääntyvän elämänlaatua, elinoloja ja elämänhallintaa. Työn tavoitteena on, että ikääntyvä tuntee olonsa turvalliseksi kotona ja että hänellä on tietoa siitä, mistä apua saa tarvittaessa. Seniorisentterin omahoitopiste (avoinna ti-to 9-12): tietoa ikäihmisille suunnatuista palveluista ohjeita ja esitteitä itsehoidon tueksi

16 16 mahdollisuus mm. verenpaineen mittaukseen nettinurkka asiakkaille Seniorisentterin ikäneuvonta (ma-pe ajanvarauksella): suunnattu kaikille yli 65-vuotiaille ohjausta, neuvontaa ja palvelutarpeen arviointia maksuton Seniorisentterin, Hirvensalmen, Suomenniemen ja Ristiinan ennakoivat kotikäynnit suunnattu mikkeliläisille 80 vuotta täyttäville palvelun tarpeen ennakointi, palveluista tiedottaminen ja kotona asumisen tukeminen vapaaehtoinen ja maksuton Seniorisentterin muistipoliklinikka: suunnattu Mikkelin palvelutuotantoalueella asuville yli 75-vuotiaille, joilla on muistiongelmia lääkärinlähetteellä muistihoitajan sekä geriatrin tai geriatriaan erikoistuvan lääkärin vastaanotto tehdään diagnoosi ja ohjataan jatkoseurantaan Tenholan päivätoimintapaikka (ma - pe klo 8-15) Tenhola on muistisairaiden henkilöiden kuntouttavaan hoitoon erikoistunut päivätoimintayksikkö. Kuntouttavan päivätoiminnan tavoite on edistää ja ylläpitää muistisairaiden henkilöiden toimintakykyä ja hyvinvointia sekä tukea omaishoitajia läheisensä huolenpitotyössä. Kotihoidon fysioterapia: Fysioterapian tavoitteena on tukea kotihoidon ja omaishoidon asiakkaiden toimintakykyä ja mahdollisimman itsenäistä selviytymistä kotona: ohjaamalla asiakkaita oikein kohdennetusti eri kuntoutuspalveluiden piiriin kehittämällä tiedonkulkua kotihoidon ja kuntouttavia palveluita tarjoavien välillä ohjaamalla ja kouluttamalla henkilökuntaa arvioimaan asiakkaiden toimintakykyä ja apuvälinetarvetta sekä tukemaan asiakkaiden liikunnallista aktiviteettia. olemalla moniammatillisissa tiimeissä ja työryhmissä kuntoutuksen asiantuntijana asiakastilanteita ja kotona hoitamisen mahdollisuuksia käsiteltäessä. fysioterapia toteutetaan pääasiassa kotikäynteinä asiakkuus sisältyy kotihoidon asiakkuuteen mutta on myös mahdollista erillisellä lääkärin lähetteellä Sosiaalityö: Sosiaalityön tavoitteena on antaa yksilöllistä neuvontaa, ohjausta ja tukea elämän eri osa-alueilla yli 65-vuotiaille ja heidän lähipiirilleen. sosiaalisten selvitysten tekeminen ja kokonaisvaltainen tarpeiden kartoittaminen sekä sosiaalisten etuuksien ja erilaisten tukimuotojen hakeminen asiakastyön lisäksi konsultaatioavun antaminen muille ammattiryhmille asiakkaaksi tullaan palveluohjausyksikön kautta palvelua voi saada kotiin.

17 Ennaltaehkäisevä toiminta Mäntyharjun, Kangasniemen ja Pertunmaan palvelutuotantoyksiköissä Mäntyharjulla ennaltaehkäisevät kotikäynnit toteutetaan 80 -vuotiaille, ei säännöllisten palveluiden piirissä jo oleville henkilöille. Ruskahovissa tuotetaan kotihoidon tukipalveluna ikääntyneiden päivätoimintaa, vanhusneuvola, muistihoitajan vastaanottopalvelua Lisäksi Ruskahovin päivätoiminnan asiakkaille on järjestetty myös kotihoidon sairaanhoitajan vastaanottotoimintaa. Kunnassa toimii myös ikääntyneiden palveluohjaaja. Hän toimii SAS -hoitajana ja vastaa asiakkaiden/potilaiden hoitopaikkajärjestelyistä yms. Kangasniemellä toimii ikäihmisten päivätoiminta, terveystarkastukset, perusterveydenhuollon muistipoliklinikka, ennaltaehkäisevät kotikäynnit, ennaltaehkäisevät liikunta ym. ryhmät, itsehoitopiste ja eri järjestöjen toteuttama ennaltaehkäisevä toiminta. Päivätoiminnan tavoitteena on ennaltaehkäisevä ja kuntouttava toiminta, joka tukee ja edistää kotona asuvien ikäihmisten terveyttä, hyvinvointia ja itsenäistä toimintakykyä. Toiminta ylläpitää omatoimisuutta ja sosiaalisia kontakteja. Päivätoimintaan sisältyy ateria- ja asiointipalveluja, ohjattua harrastus- ja viriketoimintaa, retkiä ja vierailuja lähialueelle, tiedotusta ajankohtaisista asioista, eri alojen vierailijoita ja esiintyjiä. Sairaanhoitajan vastaanotolla on saatavana terveydenhuoltopalveluja esim. laboratorionäytteet, verenpaineen mittaukset, influenssarokotukset, lääkehoidot, haavahoidot, ohjausta ja neuvontaa. Lisämaksusta järjestetään hieronta-, kampaamo-, jalkahoito- ym. palveluita eri palveluiden tuottajilta. Päivätoimintaan hakeudutaan SAS-yhdyshenkilön kautta. Omahoitopiste: tietoa ikäihmisille suunnatuista palveluista ohjeita ja esitteitä itsehoidon tueksi mahdollisuus mm. verenpaineen mittaukseen nettinurkka asiakkaille Ikäihmisten terveystarkastukset: suunnattu 75-vuotiaille ja omaishoitajille ohjausta, neuvontaa ja palvelutarpeen arviointia maksuton Ennakoivat kotikäynnit: suunnattu kangasniemeläisille 80 vuotta täyttäville palvelun tarpeen ennakointi, palveluista tiedottaminen ja kotona asumisen tukeminen vapaaehtoinen ja maksuton Perusterveydenhuollon muistipoliklinikka: Muistipoliklinikka on suunnattu kangasniemeläisille ja Joutsan seudun terveydenhuollon kuntayhtymään kuuluvien kuntien asukkaille. Muistipoliklinikka on tarkoitettu kaikille, jotka epäilevät itsellään tai läheisellään sairautta. Pääsääntöisesti muistipoliklinikalla hoidetaan yli 65- vuotiaita muistihäiriöpotilaita. Poliklinikalle hakeutumisen kynnys alhainen ja lähetettä ei tarvita muistihoitajan vastaanotolle. Muistihoitaja tekee alkukartoituksen ja tarvittaessa ohjaa asiakkaan lääkärin vastaan otolle. muistihoitajan vastaanotto on ilmainen ohjausta, opastusta ja neuvontaa sairauteen liittyvissä asioissa. koulutus- ja konsultaatioapua, yleisöluennot ammatti-ihmisille, potilaille ja omaisille.

18 18 kuntalaisille tiedottaminen muistipoliklinikan toiminnasta. yhteistyö kolmannen sektorin kanssa, esim. vertaistukiryhmien järjestäminen jne. puhelinneuvonta. Ennaltaehkäisevät ryhmät tasapainoryhmään hakeudutaan avoterveydenhuollon tai kotihoidon kautta fysioterapeutin toteuttamina maksuton Lisäksi monet järjestöt ja yhdistykset toteuttavat ikäihmisten ennaltaehkäisevää, kotona asumista tukevaa toimintaa. Pertunmaalla toteutetaan ennakoivat kotikäynnit vuosittain kyseisenä vuonna 80 vuotta täyttäville henkilöille, jotka eivät ole säännöllisten palvelujen piirissä. Ikäkausittain terveystarkastuksiin kutsutaan 65-, 70- ja 75-vuotiaat henkilöt. Ikääntyneiden päivätoiminta on keskitetty Päiväkeskus Jokituvalle, joka toimii kolmena päivänä viikossa. Lisäksi eri järjestöt, kansalaisopisto ja hankkeet järjestävät ikäihmisille suunnattuja toimintaryhmiä. Perusterveydenhuollon fysioterapian ikäihmisille suunnatut ryhmät on tarkoitettu sairastumisen riskissä oleville tai jo toimintakyvyn rajoituksia omaaville henkilöille. Kunnassa toimii kaksi muistihoitajaa.

19 19 5. YHTEISTOIMINTA-ALUEEN VANHUSPALVELUIDEN KRITEERIT Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimessa otetaan käyttöön yhtenäiset vanhuspalveluiden myöntämisen kriteerit. Vanhuspalveluiden saamisen yleiset kriteerit: 1. Palvelua hakeva on oikeutettu saamaan maksuton arviointi palvelujen tarpeesta viimeistään seitsemäntenä (7) arkipäivänä siitä, kun hän tai hänen edustajansa on ottanut yhteyttä kunnan sosiaalipalveluista vastaavaan viranomaiseen palvelujen saamiseksi (ks. Sosiaalihuoltolaki 710/1982). 2. Akuuttiapu pyritään antamaan välittömästi ja avunpyyntöön reagoidaan kolmen (3) mutta kuitenkin viimeistään seitsemän (7) päivän kuluessa yhteydenotosta. 3. Tehostetussa palveluasumisessa palvelujen myöntämisestä tai epäämisestä annetaan kirjallinen päätös. 4. Asiakasta tuetaan ensisijaisesti tukipalveluiden avulla. Mikäli tukipalvelut ovat kuitenkin riittämättömiä turvaamaan asiakkaan kotona selviytymistä, tarjotaan asiakkaalle muita kotihoidon palveluita. 5. Palvelutarpeen vakiintuessa laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa määritellään tarkemmin järjestettävät palvelut. Hoito- ja palvelusuunnitelma ja siihen liittyvät sopimukset laaditaan yhdessä asiakkaan kanssa ja asiakkaan hoitoon osallistuvia tai etuja valvovia henkilöitä kuullaan. Toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukeminen ovat palveluiden periaatteina. Hoito- ja palvelusuunnitelmaa tarkistetaan säännöllisin väliajoin ja vallitsevien olosuhteiden aina muuttuessa, mutta kuitenkin vähintään vuosittain Kotihoidon kriteerit Seudulliset kotihoidon palveluiden saamisen kriteerit, sisältää tilapäisen ja säännöllisen kotihoidon Kotipalvelu ja kotisairaanhoito on kaikissa yhteistoiminta-alueen kunnissa yhdistetty yhteiseksi kotihoitoyksiköksi. SEUDULLISET KO- TIHOIDON PALVE- LUJEN KRITEERIT 1) Kokonaisarvion perusteella toimintakyvyn alentuminen, joka estää päivittäisistä toiminnoista itsenäisen selviytymisen PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Fyysisen toimintakyvyn arviointi: Fyysiset edellytykset selviytyä päivittäisistä toiminnoista mitataan testein, haastatteluin ja havainnoimalla yhteistyössä asiakkaan ja /tai hänen edustajansa kanssa. Mittareina käytetään asiakkaan fyysisen toimintakyvyn arvioon soveltuvia mittareita. Kotihoidon asiakkaan RaVaTar indeksi on vähintään Psyykkisen toimintakyvyn arviointi: Psyykkiset ja kognitiiviset edellytykset selviytyä päivittäisistä toiminnoista mitataan testein, haastatteluin ja havainnoimalla yhteistyössä asiakkaan ja /tai hänen edustajansa kanssa. Mittareina käytetään asiakkaan psyykkisen ja kognitiivisen toimintakyvyn arvioon soveltuvia mittareita. Käytössä ovat MMSE -muistitesti ja GDS15 - masennustesti. Muistisairauden vuoksi kotihoidon palvelua tarvitsevan asiakkaan MMSE on alle 26. Sosiaalisen toimintakyvyn ja elinympäristön arviointi:

20 20 Sosiaalisen toimintakyvyn ja elinympäristön luomat edellytykset selviytyä päivittäisistä toiminnoista selvitetään haastatteluin ja havainnoimalla yhteistyössä asiakkaan ja /tai hänen edustajansa kanssa. Sosiaalista toimintakykyä kuvaavat olemassa oleva sosiaalinen verkosto, sosiaalisen kanssakäymisen mahdollisuudet ja omat kyvyt sosiaaliseen kanssakäymiseen. Arviossa huomioidaan koti- ja elinympäristö terveyden, turvallisuuden ja toimintakyvyn näkökulmasta. 2) Sairaanhoidollisten palvelujen tarve yhdistettynä kyvyttömyyteen käyttää kodin ulkopuolisia palveluja 3) Kotihoidon palvelujen tarve sairaalahoidon jälkeen 4) Omaishoitotilanne, jossa tarvitaan kotihoidon tarjoamia tukitoimia 5) Saattohoidon järjestäminen kotona 6) Lapsiperheen palvelujen tarve vaikeassa tilanteessa Asiakas tarvitsee sairauden vuoksi erityistä ammattitaitoa vaativaa hoitoa, tutkimusta ja voinnin seurantaa eikä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveyspalveluita. Kun asiakas kotiutuu sairaalahoidosta, perustuvat kotihoidon palvelut ennen kotiutumista selvitettyihin kotona selviytymisen edellytyksiin. Tarvittaessa järjestetään hoitoneuvottelu. Asiakas on omaistensa hoidossa ja omaiset tarvitsevat jaksamisensa tueksi kotihoidon apua. Asiakkaan saattohoito toteutetaan kotona yhteistyössä omaisten kanssa asiakkaan ja hänen omaisen toiveesta. Saattohoitotilanteessa palveluntarve ja kotisaattohoidon mahdollisuus arvioidaan moniammatillisesti yhteistyössä omaisten ja muun tarvittavan tukiverkoston kanssa. Lapsiperhe tarvitsee tilapäisesti kodinhoidollista, lapsenhoidollista ja kasvatuksellista apua kriisitilanteen tai sairauden vuoksi. Palvelun tarve arvioidaan mahdollisuuksien mukaan moniammatillisesti. Palvelulla ei voida korvata vanhemman lakisääteistä oikeutta tilapäiseen hoitovapaaseen. Kotisairaalapalveluiden saamisen kriteerit Mikkelissä ja Kangasniemellä Kotisairaalapalvelu otetaan asteittain käyttöön muissa seudun kunnissa. SEUDULLISET KOTISAIRAALAN PALVELUJEN KRITEERIT PALVELUTARPEEN ARVIOINTI 1) Sairaanhoidollisten palvelujen tarve, mutta ei tarvetta laitoshoitoon 2) Kokonaisarvion perusteella asiakkaan toimintakyky on riittävä selviytyäkseen kotona itsenäisesti tai omaisten ja/tai muiden auttajatahojen turvin Asiakas tarvitsee sairauden vuoksi erityistä ammattitaitoa vaativaa hoitoa, tutkimusta ja voinnin seurantaa ilman, että hänellä on tarvetta olla sairaalahoidossa tai hoitoa ei pystytä järjestämään kotihoidossa / lääkäreiden vastaanotolla. Lääkäri tekee aina päätöksen kotisairaalahoidon aloittamisesta ja hoidon päättymisestä. Kotisairaalahoitoa annetaan myös tehostetun palveluasumisen yksiköihin. Fyysisen toimintakyvyn arviointi Asiakas selviää fyysisesti päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti, omaisen tai muun auttajatahon tuella. Toimintakyky selvitetään havainnoimalla ja haastattelemalla asiakasta ja/ tai hänen edustajaansa. Psyykkinen toimintakyvyn arviointi Psyykkisen ja kognitiiviset edellytykset selviytyä päivittäisistä toiminnoista voidaan mitata testein (MMSE, ja GDS-15) tai haastattelemalla/ havainnoimalla yhteistyössä asiakaan ja/ tai hänen edustajansa kanssa. Selkeästi muistisairaiden asiakkaiden hoito ei onnistu ilman omaisen tai muun hoitotahon apua.