Ulkosynnyttimien kutina ja kirvely mikä syynä?

Transkriptio

1 Ulkosynnyttimien kutina ja kirvely mikä syynä? Marja-Liisa Eloranta LL, Naistentautien erl KYS, naistentaudit EGO päivät , Kuopio

2 Johdanto Vulvovaginaaliset oireet yleisin syy lääkäriin hakeutumiselle Aiheuttavat ahdistusta, masennusta Vaikuttavat seksuaalisuuteen, minäkuvaan ja elämänlaatuun merkittävästi Diagnostiikka ja hoito hankalaa?

3 Esityksen sisältö Valkovuoto ja emättimen mikrobiympäristö Emätintulehdus Limakalvojen kuivuus Ulkosynnyttimien ihosairaudet Ekseemat ja allergiat Parasiitit Malignit ja premalignit taudit

4 Vaginan normaali mikrobiympäristö Runsaasti anaerobisia ja aerobisia bakteereja Lactobasilli yleisin L. iners, L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. vaginalis Tuottaa vetyperoksidia, maitohappoa, bakteriosiinin kaltaisia aineita Kyky kiinnittyä ja kilpailla kiinnittymispaikoista vaginassa ph vaihtelee KP 2 ja 14 välillä

5 Vaginan normaali mikrobiympäristö Valkovuoto Kohdunkaulan lima + maitohappobakteerimassa + uusiutuvat epiteelisolut Vaihtelee kierron mukaan Kosteuttaa ja puhdistaa emätintä 6 g päivässä, kerrallaan g Estää vaginan kolonisaatiota patogeeneilla ja siten infektioita (BV, VTI, hiiva, seksitaudit, HIV) Vaihtelee Sisäiset tekijät elämänvaihe, hormonitasot, immuunivaste, ravitsemustila, sairaudet Ulkoiset tekijät ympäristötekijät, mikrobien välinen kilpailu, hygieniatavat

6 Diagnostiikka Anamneesi Oireet ja niiden kesto Muut sairaudet Suku/perheenjäsenet status Onko haavaumia/ihottumaa/rakkuloita? Valkovuodon määrä, väri, haju Ihottumaa muualla iholla? Kohdun ja adnexien palpaatio ± UÄ tutkimukset Fluornäytteet Candidaviljely, Fl-TrHiNa, klamydia, gc bakteeriviljely PAPA koepalat

7 Vulvovaginiitti Hiivatulehdus Anaerobitulehdus (bakteerivaginoosi) Trichomonas vaginalis Aerobitulehdus Actinomyces Sukupuolitaudit Klamydia Tippuri genitaaliherpes

8 Hiivatulehdus Häiriö Bakteeritasapainossa ph:ssa Hormonien määrässä 85-90% Candida albicans Candida glabrata Altistavia tekijöitä: Raskaus Antibiootit E-pillerit Diabetes immuunivaje Jopa 75% fertiili-ikäisistä

9 Candida albicans kaksoisrooli Normaaliflooraa (Y) Opportunisti patogeeni (H) H (hyphal) muoto löytyy yleensä VVC:ssä ja RVVC:ssä Muodostaa biofilmin, joka kiinnittyy ja invasoi vaginaepiteelin uloimpaan kerrokseen Kokkareinen valkovuoto Irronneita H soluja, tulehdussoluja, hajonneiden solujen debristä ja vaginaeritettä Hydrolyyttiset proteiinit tärkeimpiä virulenssitekijöitä Sekretorinen aspartaatti proteinaasi (Sap) Fosfolipaasi (PLB1) Lipaasit (Lip1-10) Pyöreä, tyypillinen hiivasolu (Y) Rihmamaisesti kasvava hiiva (H)

10 Hiivatulehdus - lääkehoito Oireeton hiiva ei vaadi hoitoa!! Voidaan hoitaa kliinisen kuvan perusteella Mikroskooppitutkimuksessa sienirihmat Paikallishoito Ensisijainen itsehoidossa ja raskauden aikana Emätinpuikot ja/tai voide Klotrimatsoli (Canesten ), mikonatsoli (Gyno-Daktarin ), tiokonatsoli (Gyno-Trosyd ) Systeeminen hoito Flukonatsoli 150 mg kerta-annos Oireettoman kumppanin hoidosta EI hyötyä Oraalisen ja intravaginaalisen hoidon teho yhtä hyvä (Cochrane 2007) Vaste 85% 1-2 viikon kohdalla ja 75% 4-6 viikon kohdalla (Mendling 2015)

11 Terveyskirjasto, Duodecim

12 Toistuva hiivatulehdus (Recurrent vulvovaginal candidosis = RVVC) 4 episodia vuodessa 7-8 %:lla hiivan joskus sairastaneista C. albicans 85-95%, C. glabrata 12% Hiivaviljely herkkyysmääritys jos ei-candida laji Kutina, poikkeava fluor, yhdyntäkivut Huonontaa merkittävästi elämänlaatua (Zhu et al 2016) Geneettinen taipumus + ympäristötekijät? Mannoosia sitovan lektiinigeenin polymorfia Hyperaktiivinen paikallinen immuunivaste? Häiriö toleranssi-inflammaatio tasapainossa

13 Toistuvan hiivatulehduksen hoito Altistavan tekijän eliminointi Pitkäkestoinen ylläpitohoito Flukonatsoli 150 mg 72 h välein x mg/vko 6 kk Mikonatsoli/klotrimatsoli/tiokonatsoli voide 7 vrk + mikonatsoli 1200 mg emätinpuikko kerran viikossa 6 kk 50%:lla uusii 3-4 kk hoidon loppumisesta Anti-Candida rokotteet? Azoli-resistentit Candida lajit, Saccharomyces Vaginaalinen boorihappo 600 mg/pv 7-14 pv Nystatiini (Flagyl comp ), (flusytosiini), amfoterisiini-b

14 Maitohappobakteerit Tieteellinen näyttö puuttuu Vähentävät hiivan virulessia kolonisoimalla vaginaa Parantavat vaginan epiteelin soluvälitteistä immuunipuolustusta Emätinpuikot/voiteet/geelit Peroraalinen (Femiflor ) Probioottinen tamponi (Ellen )

15 Bakteerivaginoosi Laktobasillimäärä vähentynyt Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides-lajit ym %:lla naisista Lievä kutina ja kirvely Amselin kriteerit (3 seuraavista) Cluesolut fluornäytteessä kalanhaju KOH testissä Vaginan ph > 4,5 (normaali ) Juokseva, harmahtava, runsas valkovuoto

16 Clue-solu

17 Bakteerivaginoosi Clue-solut sattumalöydöksenä PAPA kokeessa ei tarvitse hoitaa Oireinen tulehdus: Paikallinen metronidatsoli/klindamysiini 7 vrk po metronidatsoli mg x vrk tai 2 g kerta-annos Yhtä tehokkaita, 75-86% paranee (Palmeira ym. 2015) Maitohappobakteerivalmisteet Noin viikon ajan Voi parantua itsestään Raskauden aikana hoidetaan myös oireeton tulehdus

18 Aerobinen vaginiitti 5-10%:lla ei-raskaana olevista B-ryhmän streptokokki, E. coli, Staf. aureus runsas kasvu/toksiinit Inflammaatio: leukosyytit ja parabasaalisolut IL-6 ja IL-1 pitoisuudet koholla runsas, kellertävä, hajuton fluor Punoittavia läikkiä, petekkioita Erotusdg: atrofinen vaginiitti, punajäkälä, BV Emätineritteen bakteeriviljely Klindamysiinivoide 7 vrk Ei tehoa E.coliin Raskauden aikana 1. tai 2. polven kefalosporiini Maitohappobakteerivalmisteet, paikallinen estrogeeni

19 Genitaaliherpes Herpes simplex 2 (HSV-2) 20% HSV-1 20% suomalaisista saanut tartunnan (Arvaja ym. 1999) Primääriherpes Oireet 4-14 vrk tartunnasta Kuume, pns, lihassärky Rakkulat, ulseraatiot, dysuria, suurentuneet nivusrauhaset, haavainen servisiitti, kipu Oireet 9-14 vrk Uusiutuva herpes Toispuoleinen Oireet 4-7 vrk Ennakko-oireina pistelyä, kutinaa ja kirvelyä Primääriherpes Uusiutunut herpes Hiltunen-Back Duodecim

20 Genitaaliherpes Dg: viljely tai NhO leesiosta oireisessa vaiheessa Primääriherpeksen hoito Lyhentää viruksen eritysaikaa, vähentää kipua ja nopeuttaa paranemista Uusiutuvan herpeksen hoito Mikään lääke ei poista virusta sensorisista ganglioista! Estolääkityksellä voidaan vähentää viruseritystä Vähentää uusintojen määrää 71-85% (Patel ym. 1997) Hiltunen-Back 2001 Duodecim

21 Genitaaliherpes Välimaa H ym. Duodecim

22 Ihon/limakalvojen kuivuus Tavallisin kutinan syy Atrofinen vaginiitti Estrogeenin puute maitohappobakteerien määrä vähenee oireet Virtsan pidätyskyky heikkenee Yhdyntäkivut ja limakalvovauriot Kirvely, arkuus Emätintulehdusten ja VTI:n riski kasvaa Estradiolia tai estriolia sisältävät paikallishoitovalmisteet Suojaavat perusvoiteet

23 Vulvan ihosairaudet Valkojäkälä Punajäkälä Psoriasis Plasmasoluvulviitti = Zoonin vulviitti neurodermatiitti

24 Valkojäkälä (Lichen sclerosus) Autoimmuunitauti postmenopausaalisilla Sietämätön kutina, arkuus, yhdyntävaikeudet Atrofia, eroosiot, fissuurat, kovettumat, teleangiektasiat N. 4%:lle vulvakarsinooma Dg: kliininen kuva + biopsiat

25 Valkojäkälä - lääkehoito Paikallissteroidit tehokkain hoito (RR %) Klobetasoli-17-propionaatti (Dermovat 0.5 mg/g voide) 1 kk päivittäin + 1 kk joka toinen päivä + 1 kk 2 krt/viikko Mometasoni (Elocon 0.1%) voide Takrolimuusi/pimekrolimuusi i.m. antibiootit hoitoresistenteissä G-penisilliini/kefalosporiinit Hoidon kesto 3-21 kk Anti-inflammatorinen vaikutus? Muiden peroraalisten lääkkeiden teho heikko

26 Valkojäkälä lääkkeetön hoito hyvä hygienia ärsyttävien ja allergisoivien aineiden välttäminen puuvillaisten, ei-kiristävien alusvaatteiden käyttö ei saippuaa ei pikkuhoususuojia Vuosittainen seuranta avoterveydenhuollossa

27 Punajäkälä (lichen planus) Etiologia epäselvä Iholla, suussa, 25%:lla genitaaleissa Tarkkarajaiset, punoittavat leesiot Kutina, polttelu, arkuus, yhdyntäkivut 0-2.1% malignisoitumisriski Erosiivinen tautimuoto vaikein Krooninen Kivulias Hoitoresistentti vaginastriktuurat

28 Punajäkälä - lääkehoito Lievässä keskivahva kortisonivoide 7-10 pv kuureina Erosoivassa vahva kortisonivoide klobetasoli (Dermovat 0.5 mg/g voide) jopa 3 kk 1-2 krt/pv 1 kk + joka toinen pv 1 kk + 2 krt/vko 1 kk Hydrokortisonivaahto (Colifoam ) Hoitoresistenteissä takrolimuusi (Protopic ) vain erikoissairaanhoidossa! Systeemiset lääkkeet steroidit Metotreksaatti Siklosporiini asitretiini

29 Punajäkälä muu hoito Emättimen laajennus Dilataattorit Yhdyntä Laajennus nukutuksessa Perusvoiteet Paikallinen estrogeeni Psyykkinen tuki Femmax, PediHealth

30 Psoriasis 2-3% väestöstä, 30-40% myös genitaalialueella 5% naisten genitaalialueen kutinasta ja polttelusta Voimakas kutina, vetistys ja punoitus Taivepsorissa sekundäärinen hiiva Miedot tai keskivahvat kortisonivoiteet

31 Plasmasoluvulviitti eli Zoonin vulviitti Hieta ym. SLL 2016 Harvinainen Etiologiaa ei tunneta Krooninen inflammatorinen ihottuma Oireet Yhdyntäkipu, kirvely Tarkkarajaisia, punoittavia, kiilteleviä ihottumaläiskiä Hankalahoitoinen Vahvat kortisonivoiteet Takro-/pimekrolimuusi 3-8 vkoa imikimodi koepala

32 Neurodermatiitti (Lichen simplex chronicus) Hiltunen-Back ym. Duodecim 2012 Pitkäaikainen kutinan ja raapimisen kierre Kutinan voi laukaista ihosairaudet, hiiva, pesuaineiden aih. ärsytys Sekundäärinen hiiva- tai bakteeritulehdus Anamneesi, kliininen kuva ja biopsia Vahvat kortisonivoiteet antihistamiinit

33 Ekseemat ja allergiat Atooppinen ekseema Hento hilseily ja kutina Seborroinen ekseema (tali-ihottuma) 25%:lla suomalaisista Punoittavat, hennosti hilseilevät, kutiavat läiskät Kosketusekseema Voi johtua allergiasta tai ärsytyksestä Polttelu ja kutina Voidepohjien raaka-aineet, säilötteet, paikallisantibiootit, steroidit, hiivalääkkeet, paikallispuudutteet, luonnonkumi Miedot ja keskivahvat kortisonivoiteet Ärsykkeiden/allergeenien poistaminen

34 Seborroinen ekseema Toksinen kosketusihottuma Atooppinen ekseema

35 Parasiitit Kihomato Enterobius vermicularis Syyhy Sarcoptes scabiei Satiainen Pthirus pubis

36 Malignit ja premalignit taudit Levyepiteelikarsinooma Pagetin tauti melanooma usualvin ja differentiatedvin

37 Pagetin tauti SCC ja VIN

38 hiiva BV AV valkovuoto kutina ihottuma Kirvely ph Valkoinen, kokkareinen, seinämiin tarttuva Pahanhajuinen, homogeeninen, harmahtava Runsas, kellertävä, hajuton, tuhriva +++ Punoitus, haavaumat + normaali + ei + > Punoitus, petekkiat ++ > 4.5 trichomonas Kupliva, vihertävä + Punoitus + > 4.5 herpes Normaali, primääriherpekses sä servisiitti ++ Rakkulat, haavaumat, ruvet valkojäkälä normaali +++ Hyperkeratoosi, atrofia Atrofinen vaginiitti niukka + Punoitusta, verenvuotoa, petekkioita Parasiitit normaali +++ Punkin käytäviä, raapimajälkiä +++ normaali ++ normaali ++ kohonnut ei normaali

39 Take home message Kaikki, mikä kutisee, ei ole hiivaa selvitä huolellisesti Muista maligniteetin ja ihotaudin mahdollisuus koepalat Perusasiat kuntoon ihonhoito-ohjeet