A. RASKAUDEN SUUNNITTELU

Transkriptio

1 Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri HOITO-OHJE KUOPION YLIOPISTOLLINEN SAIRAALA 3301 tuv ( ) 1 (8) LÄHETEOHJEET KYSIN ÄITIYSPOLIKLINIKALLE Laatija(t): Vastuuhenkilö: Hyväksyjä: Kuvaus: Orden,Maija-Riitta; Kulin, Helena ayl Orden, Maija-Riitta; prof. Heinonen, Seppo Äitiyspoliklinikalle lähetettävällä potilaalla tulee olla lääkärin lähete. Kiireellisessä tapauksessa lähetteen voi kirjoittaa myös terveydenhoitaja A. RASKAUDEN SUUNNITTELU Lähete tai sähköinen konsultaatio äitiyspoliklinikalle, jossa arvioidaan, onko äidillä tarvetta tulla raskauden seurantakäynnille Äidin krooninen sairaus tai raskaudelle haitallinen lääkitys antikoagulanttihoito (varfariini korvattava hepariinilla ennen raskautta, yhteys hoitavaan lääkäriin) elimensiirtopotilas epilepsia Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden ennaltaehkäisyyn: Foolihappolisä 0.4 mg/vrk, aloitus heti, kun raskaana, mieluummin jo ennen raskautta ( esim Berex, Folvite-valmisteet). Lääkityksen tarkastaminen, neurologin konsultaatio jo raskauden suunnitteluvaiheessa. Jos perheessä on aiemmin esiintynyt hermostoputken sulkeutumishäiriöitä (äidillä, isällä, aikaisemmalla lapsella tai sikiöllä), niin annos on tällöin 4 mg/vrk! Tutkimukset: - ultraääni äitiyspoliklinikalla (NT ja morfologia) raskausviikolla seerumin alfafetoproteiini (AFP) raskausviikolla lääkärin tekemä rakenneultraäänitutkimus raskausviikolla jatkoseuranta äitiyspoliklinikalla epämuodostuman tai perinnöllisen sairauden riski (vaara), esim. aikaisemmin perheeseen syntynyt kromosomistoltaan poikkeava lapsi tai vanhemmat ovat translokaatiokromosomin kantajia glomerulonefriitti HIV insuliinihoitoinen diabetes (lähete myös diabetologian poliklinikalle) kahden vuoden sisällä ennen raskaaksi tulosuunnitelmia hoidettu maligni sairaus Postiosoite Käyntiosoite Puijon sairaala Alavan sairaala Julkulan sairaala Tarinan sairaala PL 1777 Puijonlaaksontie 2 Kaartokatu 9 Puijonsarventie KUOPIO KUOPIO KUOPIO KUOPIO SIILINJÄRVI (017) (017) (017) (017) (017)

2 LED, reuma (kulta-, klorokiini-, sytostaattihoito lopetettava 4 kk aiemmin) oireinen koronaaritauti vaikea synnynnäinen sydänvika (NYHA lk II- III) 2 (8) synnynnäinen tai hankittu sydänvika; varhaisultraääni H 12, NT ja sydämen rakenne verenpainetauti, johon lääkehoito; varhaisultraääni H 12, kohtuvaltimon virtausmittaus muu vaikea perussairaus B. ALKURASKAUDESSA LÄHETETTÄVÄT POTILAAT aikaisempi komplisoitunut raskaus: toistuvia keskenmenoja, ennenaikainen synnytys, kohtukuolema, synnynnäisesti kehityshäiriöinen lapsi, aikaisempi pre-eklampsia (arvioidaan uusiutumisriski kohtuvaltimoiden virtausmittauksella raskausviikolla 12) hepatiitti, HIV kohdun kaulakanavan heikkous: - aiemmin todettu kohdunkaulan heikkous - aiemmat kohdunkaulaan kohdistuneet kirurgiset toimenpiteet - lähete 1. trimesterin aikana mielellään heti H 12 viikon jälkeen (tukilangan tarpeen arviointi) lääkkeitä, alkoholia ja/tai huumeita käyttävät sekä runsaasti tupakoivat äidit ja ne äidit, joiden mies käyttää huumeita -, ks. ohje Päi-pkl läheteohjeet monisikiöinen raskaus lähetetään aina alkuraskaudessa NT-ultraääneen äitiyspoliklinikalle - Kaksosraskauden ennusteeseen vaikuttaa plasentaatio, eli onko sikiöillä yhteinen vai erilliset istukat (suonikalvot). Mikäli sikiöillä selvästi on erilliset istukat tai ultraäänitutkimuksessa < 15 viikolla esim niskapoimuseulonnan yhteydessä nähdään lambda - merkki, on sikiöillä erilliset suonikalvot (dikorionaalinen kaksosraskaus). Tämä tulisi kirjata näkyvästi äitiyskorttiin ja mielellään ottaa kuva (tästä voidaan tarvittaessa myöhemmin varmistaa asia). - Monokorionaalisten seuranta on dikorionaalisia tiiviimpää viikkoon asti transfuusio-riskin takia - Sf-mitan äkillinen kasvu kaksosraskaudessa on syytä lähettää nopeasti (esim puhelinlähete). - Kolmos- ja useampisikiöistä raskauksia seurataan äitiyspoliklinikalla alusta asti sairastettu syvä laskimoveritulppa: - Jos äiti on aikaisemmin sairastanut syvän laskimotukoksen/keuhkoembolian tai kun äidillä on todettu tromboosiriskiä lisäävä hyytymisjärjestelmän poikkeavuus, lähetetään hänet äitiyspoliklinikalle 1. raskauskolmanneksen aikana tai tarvittaessa jo ennen raskautta. Pienimolekyylisen hepariinihoidon aloitusajankohta riippuu hyytymisjärjestelmän poikkeavuudesta ja onko tukosta aiemmin sairastettu ks. ohje Trombiprofylaksia ja syvälaskimotukos - todettu/epäilty kohdun tai emättimen epämuodostuma tai ympärileikkaus äidin jatkuvaa lääkehoitoa vaativa sairaus, esim. astma tai krooninen suolistosairaus

3 3 (8) - Suuri osa astma- ja allergiapotilaista voidaan hoitaa avohoidossa. Astma ei vaadi äpkl:n seurantaa, jos se on tasapainossa. Pääsääntöisesti hoitoa jatketaan entisillä lääkkeillä. Äidille ja sikiöille astman hyvä tasapaino on tärkeä. Käytössä olevaa lääkitystä ei pidä raskauden vuoksi lopettaa. - Kroonisen suolisairauden (Crohnin tauti tai colitis ulcerosa) kuuluvat äitiyspoliklinikan seurantaan. hypotyreoosi - lähes aina tyroksiinannosta joudutaan lisäämään raskauden aikana. TSH:n (2832) määritykset yleensä 4 viikon välein neuvolassa, jos annosta lisätään, kontrolli 2 viikon kuluttua. Pyritään TSH:n arvoon < 2.5. ks. ohje Kilpirauhasen toimintahäiriö C. NEUVOLASEURANNAN PERUSTEELLA LÄHETETTÄVÄT ÄIDIT Poikkeava seulontatulos sikiötutkimuksissa. Poikkeava kohdun kasvu - Symphysis fundus mitan kulku joko yli tai ali normaalikäyrän Poikkeava glukoosin sieto Sokerirasitus tehdään: (tutkimusnumero 4800) - kaikille raskaan oleville laskimoverinäytteestä raskausviikolla - H raskausviikolla, jos o aiempi raskausdiabetes tai todettu munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS) o BMI yli 35 raskauden alkaessa o glukosuriaa raskauden alussa tai tyypin 2 diabeteksen vahva sukutausta (lähisukulaiset) o suun kautta käytettävä korikosteroidilääkitys - Poikkeavat tilanteet, jossa ei rasitusta tehdä: o alle 25 vuotias ensisynnyttäjä, jonka BMI on alle 25 eikä hänen lähisukulaisella (omat vanhemmat tai sisarukset) ole tyypin 2 diabetesta o alle 40 vuotias uudelleensynnyttäjä, mikäli hänen aiemmissa raskauksissaan ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä lapsen makrosomiaa (paino yli 4500g) ja BMI on alle 25 uuden raskauden alkaessa - heti epäiltäessä jo ennen raskautta alkanutta diabetesta (pregestationaalinen diabetes) - jos sokerirasitus on alkuraskaudessa normaali, uusitaan se raskausviikolla Diagnostiset raja-arvot (vp) o paastoarvo 5.3 mmol/l o tunnin arvo 10.0 mmol/l o kahden tunnin arvo 8.6 mmol/l

4 Patologinen sokerirasitus: 4 (8) - dieetti-, liikunta- ja omaseurannan ohjaus neuvolassa - seuranta neuvolassa Lähete äitiyspoliklinikalle: - kun omaseurannassa toistuvasti (4 5 lähekkäin olevaa mittausta) aamuarvot > 5.5 ja/ tai tunti aterian lopettamisen jälkeen > sokerirasituksessa kaksi tai kolme arvoa koholla o Neuvola antaa äidille dieettiohjauksen, verensokerimittarin ja ohjauksen omaseurantaan sekä verensokerin vuorokausikäyrän tekemiseksi kotona o Lähetteessä tulee ilmetä, milloin asiakas tekee vuorokausikäyrän kotona o Äitiyspoliklinikan diabeteshoitaja kysyy vuorokausikäyrän tulokset puhelimitse ja suunnittelee vastaanottoajan äitiyspoliklinikan erikoislääkärille tai diabeteshoitajan vastaanotolle Verensokeri (P-gluk 1471) ja B-GHBA1c (6128) määritys ennen äitiyspoliklinikkakäyntejä (otetaan muutama päivä ennen poliklinikkakäyntiä oman paikkakunnan laboratoriossa) - H 38 sikiön ultraäänitutkimukseen ja synnytystapa-arvioon Poliklinikalle tullessa mukaan omaseurantavihko Yliaikaisuusraja sama kuin muilla H 41+5, ellei lääkärin epikriisissä ole mainintaa aikaisemmasta seurantakäynnistä Rh-immunisaatio - lähete toteamisen jälkeen äitiyspoliklinikalle Äidillä todettu veriryhmävasta-aineita - H36 synnytyksen suunnittelu ja tarv. verivaraus Hepatosis gravidarum - Jos aikaisemmassa raskaudessa on ollut hepatoosi, sen uusiutumisriski on 50 %, ja potilaasta otetaan 30. raskausviikon tienoilla S-transaminaasi (1024)-ja sappihapot (3379).Jos nämä ovat normaalit, voidaan raskautta seurata neuvolassa. Jos äidille tulee kutinaa, tutkimukset uusitaan. Kutina alkaa tyypillisimmillään kämmenistä ja jalkapohjista. Tällainen äiti on syytä lähettää äitiyspoliklinikalle. ks. ohje Raskauskolestaasi Anemia - Anemiatutkimukset aiheellisia, mikäli alkuraskauden Hb < 90g/l tai raskauden aikana Hb rautalääkityksestä huolimatta on kahdesti < 100g/l. Tutkimukset pyrkivät ensisijaisesti toteamaan tai poissulkemaan raudanpuuteanemian, tätä varten tutkitaan PVK (2474) (punasoluindeksit) ja transferriinireseptori (1949)+ S-ferriini (4529), jotka voidaan ottaa neuvolan kautta. - Maahanmuuttajan anemia (Hb <90g/l) thalassemia, sirppisoluanemia ja muut suomalaisilla harvinaiset anemian syyt suljettava pois ennen rautalääkityksen aloittamista. Muista keliakian poissulkeminen (ota transglutamiinivasta-aineet seerumista, s- ttgaba, 1885)

5 Sikiön/vastasyntyneen verenvuotoalttiutta lisäävä riski, 5 (8) - kun vanhemmat sairastavat hemofilioita tai von Willebrandtautia (tyypit 2 ja 3) - Lähete synnytystapa-arvioon H 36 Synnytyspelko - Mahdollisimman pian tämän tultua ilmi neuvolassa, ks. ohje Sypepkl:n lähetekriteerit Vaikea psykososiaalinen tilanne perheessä - Lähete synnytystapa-arvioon H 36 D. PÄIVYSTYSLÄHETTEELLÄ TULEVAT ÄIDIT SYNNYTYSVAS- TAANOTOLLE JA ÄITIYSPOLIKLINIKALLE Päivystyksenä lähetettävillä tulee olla mukanaan lähete ja potilaan / asiakkaan tulosta on syytä ilmoittaa etukäteen vastaanottavaan yksikköön synnytyssaliin. Lähetteen puuttuminen ei estä tarvittavan hoidon järjestämistä. Epäily sikiön voinnin huononemisesta - sikiön syke on poikkeava - sikiön liikkeet vähentyneet (alle 5/30 min tai alle 10/60 min) - emättimestä tuleva verenvuoto (alle 22 raskausviikkoa lähetetään naistentautien ensiapupoliklinikalle, 22 raskausviikon ollessa täynnä synnytyssalin vastaanottoon) - Säännölliset ennenaikaiset supistukset ennen 35. raskausviikkoa Epäily lapsiveden menosta - epäily lapsivedenmenosta voidaan varmistaa lakmustestillä (Lakmuspaperi tai Amnicatortikku värjäytyy) tai Prom-testillä, mikä on luotettavin lapsiveden menon osoittaja Pre-eklampsia: - verenpaine vähintään 140/90 mitattuna kahdesti tai diastolisen verenpaineen nousu vähintään 20 mmhg - lisäksi virtsan albumiini selvästi positiivinen ja - jos äidillä on oireita (päänsärky, silmäoireet, rinnanaluskipu ) Kohtukuolema tai epäily (sydänääniä ei saada kuulumaan) Raskaudenaikaiset infektiot: Pyritään primaaristi hoitamaan avohoidossa: Kuumeinen virtsatieinfektio - Komplisoitumaton virtsatieinfektio hoidetaan avohoidossa. Genitaaliherpes - Jos äidillä on herpesoireita raskauden aikana, tehdään siitä merkintä neuvolakorttiin.

6 6 (8) Jos on toistuvia herpesepisodeja raskausaikana (vähintään 2), aloitetaan 37. raskausviikolla estohoito asykloviirilla 400 mg x 2, ja tätä jatketaan synnytykseen saakka. Raskaana olevan vesirokkokontakti -Pyritään varmistamaan immuniteetti vesirokkovasta-ainetutkimuksella. Jos raskaana oleva ei ole sairastanut vesirokkoa, tai siitä ei ole tietoa, suositellaan estohoitona asykloviiria. Asykloviiri aloitetaan noin viikon sisällä kontaktista annoksella 800 mg x 5, hoidon kesto on 7 vuorokautta. Hoidon tarkoituksena on suojata äitiä. Lääkityksestä ei ole vaaraa sikiölle. Seronegatiiviset on syytä rokottaa raskauden jälkeen. Raskaana olevalle puhjennut vesirokko - Raskauden aikana sairastettu vesirokko voi olla hengenvaarallinen. Jos tauti vaatii sairaalahoitoa äidin yleistilan huonontumisen vuoksi, äiti lähetetään ensiapuun ja hänet hoidetaan mieluiten sisätautipuolella tai naistentautienosastolla infektioosastolla Vältetään kontaktia muihin raskaana oleviin. Hoitona on asykloviiri heti neuvolassa, mikä aloitetaan annoksella 800 mg x 5 kestoltaan 7 vrk - Sikiön infektoitumisen riski alle 0.5% jos äiti sairastaa vesirokon < 12 rvk:lla, 2-3%, jos äiti sairastaa vesirokon rvk:lla, myöhemmin vauriot epätodennäköistä. Vastasyntyneen vesirokon kehittymisen riski on suuri, jos äiti sairastuu 5 vrk ennen synnytystä tai 2 vrk synnytyksen jälkeen. Vastasyntyneelle annetaan anti-zosterimmunoglobuliinia. Parvorokko tai parvorokkokontakti raskauden aikana - vasta-ainemääritys:seropositiiviset (IgG-vasta-aineet positiiviset) eivät ole vaarassa - seronegatiiviset: sairauslomasta kontaktin välttämiseksi ei ole todettu olevan hyötyä. Suositellaan vasta-aineiden määritystä 2 2 vk välein, jos epidemia esim työpaikalla jatkuu - todettu parvoinfektio (IgM-vasta-aineet kohonneet). Parvovirus (B16) voi infektoida ennen 24 rvk (ei enää tämän jälkeen) sikiön, ja aiheuttaa ohimenevän luuytimen infektoitumisen, myokardiitin tai hepatiitin, mikä voi johtaa sikiön vaikeaan anemiaan ja muiden verisolujen puutteeseen. Sikiön voinnin seuranta tapahtuu ultraäänitutkimuksilla infektion toteamisesta 8 12 vk anemian poissulkemiseksi. Jos sikiölle kehittyy vaikea anemia, napasuoneen annetaan punasoluja Toksoplasma - Toksoplasma on harvinainen Suomessa, mutta taudin voi saada Keski- ja Etelä- Euroopasta oraalitartuntana. Valtaosalla infektio on täysin oireeton. Epäilyn herätessä otetaan äidistä vasta-ainetutkimus. Listeria - Listeriaa esiintyy Suomessa muutamia tapauksia vuodessa. Äidillä on yleensä flunssankaltainen kuumetauti. Diagnoosiin päästään veriviljelyn ja kerviksistä otetun viljelynäytteen kautta. Hoitona ampisiliini ja yliherkälle erytromysiini. E. MUITA ÄITIYSPOLIKLINIKALLE LÄHETTÄMISEN SYITÄ Seulontatutkimukset äidin niin halutessa (STM:n asetus sikiöseulontojen yhtenäistämisestä (1339/2006) Hoitajakäynnille tulevat ks. ohje Seulontakäynti äitiyspoliklinikalla - Niskaturvotustutkimus (joko terveyskeskuksessa tai äitiyspoliklinikalla) - Yhdistetty seulonta (seerumiseulonta + NT) - Rakenneultraäänitutkimus raskausviikolla tai > H 24

7 7 (8) Lääkärikäynnille tulevat: - Monsikiöinen raskaus - Äidillä epilepsialääkitys - Äidin oma merkittävä sydänvika - Insuliini diabeetikot (lähete myös diabetologian poliklinikalle) - Äidin hoitoa vaativa verenpainetauti - Aiemmassa raskaudessa lapsella on ollut rakennepoikkeavuus tai synnynnäinen sydänvika - Aiemmassa raskaudessa todettu kromosomivika tai äiti on kromosomitranslokaation kantaja tai äidillä on joku perinnöllinen sairaus johon geenidiagnostiikka olemassa - Päihteitä käyttävät äidit ks. ohje Päi-pkl:n lähetekriteerit Istukka tai lapsivesitutkimus STM:n asetuksen mukaan istukka- ja lapsivesitutkimus voidaan tehdä raskauden alettua 40 vuotta täyttäneillä äidille hänen sitä halutessa. Alle 40-vuotiaille äideille tehdään yhdistetty seulonta, joka perusteella lasketaan riskisuhde kromosomipoikkeavuuteen. Mikäli riskisuhde ylittää arvon 1:250 (mikä vastaa 35v. äidin ikäriskiä 12 raskausviikolla), on mahdollista tehdä istukka- tai lapsivesitutkimus kromosomien määrittämiseksi. Ks.ohje Sikiödiagnostiset tutkimukset Nuoret ja vanhat synnyttäjät - alle 18-vuotias ensisynnyttäjä noin 28 raskausviikolla - yli 35-vuotias ensisynnyttäjä noin raskausviikolla äitiyspoliklinikalle - yli 40-vuotias uudelleensynnyttäjä noin raskausviikolla äitiyspoliklinikalle Kohdun runko-osaan kohdistunut leikkaus tai sektio - Synnyttäjät tulevat äitiyspoliklinikalle 37.viikolla. Jos äiti on synnyttänyt normaalisti alateitse sektion jälkeen, ei enää uutta arvioita tarvita äitiyspoliklinikalla. Sikiön poikkeava tarjonta - poikkitila; lähetetään 36. raskausviikon jälkeen äitiyspoliklinikalle - perätila; lähetetään noin 36. raskausviikolla äitiyspoliklinikalle Mikäli ei esteitä ulkokäännökselle, se tehdään synnytyssalissa. Ulkokäännös onnistuu n. 50%:lle uudelleensynnyttäjistä ja noin kolmasosalle ensisynnyttäjälle. Jos ulkokäännös ei onnistu, päätetään synnytystavasta. Nykyisin suositellaan perätilassa alatiesynnytystä, mikäli sille ei ole esteitä. linkki perätilan ulkokäännös Epäily sikiön ja lantion epäsuhdasta (ahdas lantio on harvinainen, lantio suhteutetaan aina sikiön kokoon) Tarvittaessa kuvataan magneettitutkimuksella pelvimetria, mikäli kliinisen tutkimuksen perusteella on epäily sikiön koon ja lantion epäsuhdasta. Yliaikaisuus - Kun raskaus on kestänyt 41+5 raskausviikkoa äidit ohjataan suoraan synnytyssaliin - Jos äidillä GDM ohjataan hänet viikolla 40+5 äitiyspoliklinikalle Äiti lähetetään synnytysvastaanotolle oman ja sikiön voinnin tarkistamiseksi ja mahdollista käynnistysharkintaa varten. Äideille neuvottava liikelaskenta. F. RUTIINISTI ÄITIYSPOLIKLINIKALLE EI LÄHETETÄ:

8 8 (8) Ulkomailta muuttaneita, joiden tarvittavat infektionäytteet otetaan infektiolääkärin antamien erillisohjeiden mukaisesti neuvolassa. Kts. ohje Ulkomailta tuleva synnyttäjä Synnytyksen yhteydessä sterilisaatiota haluavia potilaita Puhelinkonsultaatiot Puhelinkonsultaatiot toivotaan ajoitettavan klo väliseen aikaan ja suunnattavan numeroon Ensisijaisesti neuvolan terveydenhoitajan tai lääkärin toivotaan hoitavan konsultoinnin. Raskaana olevan lääkitystä koskevat tiedustelut Lääkeinformaatiokeskuksesta puh tai Teratologisesta tietopalvelusta (klo 9-12)