KUN ETURISTISIDE NAPSAHTAA!

Transkriptio

1 Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala KUN ETURISTISIDE NAPSAHTAA! Tuotekehityksenä leikkauksen jälkeinen potilasohje eturistisideleikatuille Opinnäytetyö Fysioterapian koulutusohjelma 2007

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Koulutusohjelma ja suuntautuminen Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala Nimeke Kun eturistiside napsahtaa! Tuotekehityksenä leikkauksen jälkeinen potilasohje eturistisideleikatuille Tiivistelmä Fysioterapian koulutusohjelma, Savonlinna Opinnäytetyömme käsittelee polven eturistisidevammoja sekä niiden hoitoa ja kuntoutusta. Työmme koostuu teoriaosuudesta sekä kahdesta tuotekehityksenä valmistetusta potilasohjeesta, jotka sisältävät ohjeita 0 2 ja 2 6 leikkauksen jälkeiselle viikolle. Työmme perustuu tutkittuun tietoon sekä asiantuntijahaastatteluihin. Teoriaosuudessa käsittelemme polven rakennetta ja toimintaa, eturistisiteen vammautumista sekä hoitoa ja kuntoutusta, tuotekehitysprosessin vaiheita sekä potilasohjeen sisältöä ja vaatimuksia. Potilasohjeet koostuvat teoriaosuuteen pohjautuvista harjoitteista, jotka on esitetty kuvin ja ohjein, sekä yleisistä kuntoutukseen liittyvistä ohjeistuksista. Potilasohjeet on valmistettu tilaustyönä Savonlinnan keskussairaalalle (SKS), koska sillä oli tarve tällaiselle hankkeelle. Opinnäytetyön tarkoituksena on saada SKS:n fysioterapeuttien käyttöön tuote, jota he voivat käyttää eturistisideleikattujen kuntoutuksessa. Eturistiside on polven yleisimmin vammautuva rakenne, ja 70 % vammoista on urheiluvammoja. Vuonna 2006 Suomessa tehtiin 2500 eturistisideleikkausta ja operoitujen keski-ikä oli 33 vuotta. Kuntoutus on pitkä ja polven toimintakyvyn palautumisen kannalta tärkeä prosessi. Oman oppimisemme tavoitteena oli vahvistaa tietämystä polven rakenteesta, toiminnasta ja kuntoutuksesta sekä kehittää tieteellisen kirjoittamisen taitoa. Uskomme, että työstämme on hyötyä Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuteille sekä terveysalan opiskelijoille. Toivomme SKS:n fysioterapeuttien ottavan potilasohjeet aktiiviseen käyttöön eturistisideleikattujen potilaiden kuntoutuksessa. Jatkotutkimuskohteeksi ehdotamme tutkimusta polven yhdistelmävammojen vaikutuksista eturistisidevammautuneiden kuntoutukseen. Asiasanat (avainsanat) anterior cruciate ligament, ACL, eturistiside, kuntoutus, tuotekehitys, potilasohje Sivumäärä Kieli URN 35 s. + liitteet 4 s. Suomi Huomautus (huomautukset liitteistä) URN:NBN:fi:mamkopinn Ohjaavan opettajan nimi Helka Löppönen, Merja Reunanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Savonlinnan keskussairaala, kuntoutusosasto

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Mikko Kytömäki, Antero Puisto, Lasse Rantala Name of the bachelor's thesis Degree programme and option Degree programme in physiotherapy, Savonlinna Abstract The bachelor s thesis concerns with knee s anterior cruciate ligament (ACL) injuries and their treatment and rehabilitation. Our work consists of the theory part and two patient instructions which were made through a product development process. The thesis is based on research and the interviews with specialists of this field. In theory part, we discuss about the structure and the function of the knee, injuring, treatment and rehabilitation of the ACL, different phases of the product development process and the content and the requirements of the patient instructions. Patient instructions contain exercises which are based on our theory part and guidelines for the rehabilitation. The instructions are presented with pictures with captions. The product is custom-made for Savonlinna central hospital, because they needed this kind of development work. The purpose of our thesis is to present a product for the physiotherapists in the central hospital which they can use in the rehabilitation with the ACL patients. ACL is most commonly injured structure of the knee and 70 % of these injuries are sport injuries. In Finland, they made ACL operations in The average age of these patients was 33 years. The rehabilitation and the recovery of the knee s functions is a long process. The goal of our own learning was to strengthen our knowledge of the structure, functions and rehabilitation of the knee and to develop our skills in scientific writing. We believe that the physiotherapists in Savonlinna central hospital and the students of health care will find our bachelor s thesis useful. We hope that the physiotherapists will exploit these patient instructions in the rehabilitation of ACL patients. We suggest that in the future it would be advantageous to research the effects of the knee s combination injuries in the ACL rehabilitation. Subject headings, (keywords) anterior cruciate ligament, ACL, rehabilitation, product development, patients instructions Pages Language URN 35 pgs + appendices 4 pgs finnish Remarks, notes on appendices URN:NBN:fi:mamkopinn Tutor Helka Löppönen, Merja Reunanen Bachelor s thesis assigned by Savonlinna central hospital, rehabilitation unit

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO POLVEN RAKENNE JA TOIMINTA Polven toimintaan vaikuttavat lihakset Eturistisiteen rakenne Eturistisiteen toiminta Eturistisiteen toimintaan vaikuttavat lihakset ETURISTISITEEN VAMMAUTUMINEN, HOITO JA KUNTOUTUS Eturistisiteen vammautuminen Operatiivinen hoito Postoperatiivinen kuntoutus POTILASOHJEEN PERUSTEET JA RAKENNE TUOTEKEHITYS Kehittämistarpeen tunnistaminen Ideavaihe Luonnosteluvaihe Kehittelyvaihe Viimeistelyvaihe PERUSTEET VALITUILLE HARJOITTEILLE POHDINTA...28 LÄHTEET...32 LIITTEET

5 1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme tarkoituksena on valmistaa tuotekehityksenä eturistisidevammautuneen postoperatiivinen eli leikkauksen jälkeinen potilasohje Savonlinnan keskussairaalalle. Aihe on rajattu eturistisideleikatun ensimmäisen kuuden postoperatiivisen viikon kuntoutukseen. Valmis potilasohje sisältää tutkittuun tietoon sekä asiantuntijahaastatteluihin perustuvia harjoitteita ja ohjeita. Työmme on suunnattu kuntoutusalan ammattilaisille, erityisesti Savonlinnan keskussairaalan kuntoutusosaston käyttöön. Valmis tuote eli potilasohje on tarkoitettu Savonlinnan keskussairaalassa leikattujen eturistisidepotilaiden kuntoutukseen. Savonlinnan keskussairaalalla on tarve tällaiselle kehityshankkeelle, koska sillä ei ole tällä hetkellä potilasohjetta eturistisideleikatuille. Savonlinnan keskussairaalan edustaja tarjosi tätä aihetta ideapäivillä keväällä 2006, jolloin valitsimme sen opinnäytetyömme aiheeksi. Kiinnostuimme aiheesta, koska aikaisempi tietomme polven ja eturistisiteen rakenteesta, toiminnasta ja kuntoutuksesta ei ollut mielestämme riittävää. Tuki- ja liikuntaelinten fysioterapia sekä nuoret, työikäiset ja urheilijat kohderyhmänä kiinnostavat ryhmämme jokaista jäsentä. Tuotteen kehittäminen, jota fysioterapia-alan ammattilaiset voivat käyttää työvälineenä, on mielenkiintoinen haaste. Tavoitteenamme on saada valmis tuote aktiiviseen käyttöön Savonlinnan keskussairaalaan, oppia mahdollisimman paljon opinnäytetyömme aiheesta ja hyödyntää opittuja asioita tulevassa työelämässä. Eturistiside (anterior cruciate ligament, ACL) on yksi polven nivelsiteistä, jonka tehtävänä on tukea, vakauttaa ja ohjata polven toimintaa (Kapandji 1997, 120). Eturistiside on polven yleisimmin vammautuva rakenne, ja 70 % vammoista on urheiluvammoja (Doyle ym. 1998, ). Suomessa tehtiin vuonna eturistisideleikkausta ja operoitujen keski-ikä oli 33 vuotta (STAKES 2007). Kuntoutus on erittäin tärkeää eturistisidevamman parantumisen ja polven toimintakyvyn palautumisen kannalta. Olemme havainneet leikkauksen jälkeisten kuntoutuskäytäntöjen vaihtelevan hoitopaikoittain, mutta omatoiminen harjoittelu painottuu kaikissa käytänteissä. Työmme koostuu kirjallisesta teoriaosuudesta, tuotekehitysprosessin kuvauksesta ja potilasohjeesta. Olemme käyttäneet työssämme ammattitermistöä. Teoriaosassa käsittelemme polven rakennetta ja toimintaa, eturistisiteen vammautumista, hoitoa ja kun-

6 2 toutusta sekä potilasohjeen ja tuotekehityksen perusteita. Tuotekehitysprosessin kuvaus kulkee tuotekehityksen teoriaosan kanssa rinnan ja käsittelemme siinä oman työmme eri vaiheita ja etenemistä. 2 POLVEN RAKENNE JA TOIMINTA Polvi on sarananivel, jonka pääliikesuunnat ovat koukistus (fleksio) ja ojennus (ekstensio). Polvinivelessä tapahtuu myös rotaatioliikettä säären pitkittäisakselin suhteen, joka mahdollistuu vain koukistetussa nivelessä. Polvinivel mahdollistaa näin hyvän liikkumiskyvyn koukistuneena ja ylläpitää voimakasta stabiliteettia ojennettuna. Polviniveleen kohdistuu suuria voimia ja kuormitusta kehon painosta ja pitkistä vipuvarsista johtuen. Koukistuneena polvi on epävakaa, jolloin nivelsiteet ja kierukat (meniski) ovat alttiita vaurioille. Ojentuneen polven todennäköisempiä vammoja ovat murtumat ja nivelsiteiden repeytymät (ruptuura). (Kapandji 1997, ) Polvinivelessä on kaksi toiminnallista niveltä: Tibio-femoraalinivelen nivelpinnat muodostuvat kahdesta kuperasta, väkipyörän muotoisesta reisiluun nivelnastasta ja vastaavasti muodostuneista koverista sääriluun ulko- ja sisänivelnastoista. Patellofemoraalinivel muodostuu reisiluun keskellä olevasta lovesta ja siihen sopivasta patellan (polvilumpio) takapinnan harjanteesta. (Kapandji 1997, ) Patella kuuluu tärkeänä osana polven toimintaan; se liukuu reisiluun distaalipään etuosaa pitkin omassa kourussaan (sulcus femoris) ja välittää nelipäisen reisilihaksen voimaa sääriluuhun (Kapandji 1997, 106). Patella sijaitsee täydessä polven ekstensiossa lateraalisesti ja siirtyy fleksiossa mediaalisesti. Patellan ja femurin välillä ei ole täydessä ekstensiossa kontaktia, vaan se saavutetaan ensimmäisen kerran asteen fleksiossa patellan distaalikärjen ja sulcus femoriksen väillä. Tämän jälkeen patella liukuu kohti sulcusta ja kontaktipinta leviää proksimaalisemmaksi ja vastaavasti sulcuksessa distaalisemmaksi. Polven fleksion lisääntyessä patellaan kohdistuva voima kasvaa enemmän kuin patellofemoraali-nivelen pinta-ala. Tästä johtuen kyykistyessä ja porraskävelyssä patellan nivelpintaan voi kohdistua 7 8 kertaa kehon painon ylittävä voima. (Harilainen 2001, 97.) Polven passiivisen fleksioliikkeen laajuus voi olla 160 astetta ja aktiivisen astetta lonkan fleksiokulmasta riippuen. Rotaatioliikkeiden laajuus vaihtelee polven

7 3 fleksioasteen mukaan; 30 asteen fleksiokulmalla ulkorotaatioliike on 32 astetta, kun taas 90 asteen fleksiokulmalla aktiivisen ulkorotaatioliikkeen laajuus on noin 40 astetta ja sisärotaatioliikkeen noin 30 astetta. Lisäksi polvinivelessä tapahtuu nivelpintojen välistä pyörimis- ja liukumisliikettä fleksio ekstensio-liikkeissä (Kapandji 1997, 78 92). Kaikilla kolmella liikeakselilla (mediaalis-lateraalinen ja antero-posteriorinen akseli sekä longitudinaaliakseli) tapahtuvat liikkeet ovat tärkeitä tibiofemoraalinivelen toiminnalle (Oatis 2004, 715). Polven fleksiossa sääriluun ja reisiluun nivelpintojen välillä tapahtuu tibian mediaalista rotaatiota suhteessa femuriin heti fleksioliikkeen alussa, rullausliikettä ja abduktiota sekä liukumaa, joka alkaa 20 asteen koukistuksen jälkeen. Sääriluun nivelpinnat vierivät reisiluun nivelpintojen kuperien takaosien yli koukistuksen loppuvaiheessa. (Alaranta ym. 2003, 175; Oatis 2004, 715.) Ekstensiossa liikkeet tapahtuvat päinvastaiseen suuntaan. Femurin ja tibian välinen kontaktipinta siirtyy ekstensiossa anteriorisesti. (Oatis 2004, 715.) Sääri kiertyy automaattisesti ulospäin polvinivelen ekstensioliikkeen lopussa (Kapandji 1997, 80 81). Nivelkapseli ja nivelsiteet muodostavat polvinivelen tukijärjestelmän perustan, mutta niveltä ympäröivät lihakset ovat tärkeä aktiivinen järjestelmän osa. Nelipäinen reisilihas (quadriceps femoris) on tärkein polvinivelen stabiliteetin kannalta, ja sen hyvä toiminta on tärkeää polvinivelen leikkausten onnistumiselle. (Kapandji 1997, 120.) 2.1 Polven toimintaan vaikuttavat lihakset Polven ekstensio. Polven ekstensio tapahtuu pääasiassa quadriceps femoriksen vaikutuksesta (Oatis 2004, ), joka on myös tärkein polviniveltä stabiloiva lihas (Kapandji 1997, 120). Quadricepsin neljästä eri osasta vastus-lihakset eli vastus medialis, vastus lateralis sekä vastus intermedius vaikuttavat ainoastaan polven toimintaan, kun taas rectus femoris toimii myös lonkan koukistajana. Quadricepsin kaikkia osia hermottaa nervus femoris. Kyseinen lihaksisto vaikuttaa polven ekstensioon polvilumpion kautta ja ohjaa myös patellan liikettä. Rectus femoris sekä vastus intermedius vetävät patellaa ylöspäin, vastus lateralis ulkosivulle päin sekä vastus medialis sisäsivulle päin samalla, kun ne ojentavat polvea. (kuva 1.) (Oatis 2004, )

8 4 KUVA 1. Oikean alaraajan quadriceps-lihakset (Grelsamer 2006) Quadricepsin päällimmäisessä kerroksessa oleva rectus femoris lähtee spina anterior inferior iliacasta ja kiinnittyy quadricepsin kalvojänteeseen, joka kiinnittyy patellan yläreunaan. (Oatis 2004, 740.) Toinen sentraalisesti sijoittunut lihas, vastus intermedius lähtee femurin yläosasta anterioriselta ja lateraaliselta pinnalta. Se kiinnittyy quadricepsin kalvojänteen syvään kerrokseen, joka kiinnittyy patellan lateraalireunaan ja tibian lateraalikondyyliin. (Oatis 2004, 741.) Vastus medialis muodostuu kahdesta osasta, jotka ovat vastus medialis longus ja vastus medialis oblique. Vastus medialis longus lähtee intertrochanterisen linjan distaalisesta puolikkaasta, linea asperan mediaalisesta reunasta ja mediaalisen supracondylaarisen linjan proksimaalisesta toisesta kolmanneksesta. Vastus medialis longus kiinnittyy quadricepsin kalvojänteeseen ja patellan mediaalireunaan sekä patellajänteeseen. Vastus medialis oblique lähtee adductor magnuksen jänteestä ja kiinnittyy patellan mediaalireunaan. (Oatis 2004, 742.) Se kiinnittyy patellaan asteen kulmassa ja vastus medialis longus asteen kulmassa (Virtapohja 2003). Vastus medialis oblique on tärkein patellaa mediaalisessa suunnassa dynaamisesti stabilisoiva lihas, sillä kaikki muut quadriceps femoriksen osat vetävät patellaa lateraalisesti (Oatis 2004, ; Virtapohja 2003). Quadricepsin voimalinjaus tuottaa polvilumpion ylös ja lateraalisesti suuntautuvan voiman suhteessa patellajänteeseen. Lateraalisen vedon suuruutta kuvataan usein Q- kulman (quadriceps-kulma) avulla. Q-kulma muodostuu quadricepsin resultanttivoi-

9 5 man suuntaisesta linjasta, joka kulkee spina iliaca anterior superiorin ja patellan keskikohdan kautta sekä tuberositas tibiaen ja patellan keskikohdan kautta kulkevasta linjasta. Q-kulma on erilainen eri sukupuolilla: naisilla normaaliarvo on (ka. 15,8) astetta ja miehillä 8 14 (ka. 11,2). (Harilainen 2001, 97; Virtapohja 2003.) Polven fleksio. Polven fleksioon vaikuttavat useat eri lihakset, mutta ainoastaan biceps femoris ja popliteus ovat toimintansa puolesta puhtaita fleksoreita. Muut lihakset vaikuttavat myös nilkan tai lonkan toimintaan. Polvea koukistava päälihasryhmä on hamstring, johon kuuluvat biceps femoris, semitendinosus ja semimembranosus. Muita polven fleksioon vaikuttavia lihaksia ovat gastrocnemius, sartorius sekä gracilis. Useimmat koukistajalihakset toimivat myös polviniveltä kiertävinä lihaksina. (Kapandji 1997, 148.) Polvinivelen sisäkiertäjiä ovat semimembranosus, semitendinosus, popliteus, sartorius ja cracilis. Ulkokiertäjiä ovat biceps femoris ja tensor fasciae latae. (Oatis 2004, ) Hamstringit ja gastrocnemius ovat tärkeitä lihaksia myös polvinivelen stabiliteetin kannalta (Kvist 2004, 271). Biceps femoriksen pitkä pää, semitendinosus ja semimembranosus lähtevät istuinkyhmystä ja biceps femoriksen lyhyt pää linea asperan lateraalipuolelta femurin takapinnalta. Biceps femoris kiinnittyy fibulan päähän ulkosivusiteeseen ja tibian lateraalikondyyliin. Semimembranosus kiinnittyy tibian mediaalikondyyliin ja semitendinosus kiinnittyy tibian mediaalireunaan proksimaalisesti. Popliteus lähtee femurin lateraalikondyylista ja polven nivelkapselista, ja se kiinnittyy soleuksen linjaan tibian proksimaalipäähän. (Oatis 2004, ) 2.2 Eturistisiteen rakenne Ristisiteet ovat nivelnastojen välisen vaon sisällä. Eturistiside eli anterior cruciate ligament (ACL) lähtee anteriorisesti sääriluun nivelnastojen välikuopan etuosasta, sisänivelnastan etureunasta, sisäkierukan ja ulkokierukan etusarvien kiinnityskohtien välistä. ACL suuntautuu sivulle, taakse ja ylöspäin. Se kiinnittyy posteriorisesti reisiluun ulkonivelnastan sisäosaan kapealle alueelle. Kiinnityskohta on nivelruston reunassa ja ulottuu sen yläpuolelle. (kuva 2.) ACL koostuu kolmesta säiekimpusta: etusisimmäinen (anteromediaalinen, AM) on pisin, ja lähimpänä pintaa se on alttein vaurioitumiselle, taka-ulommainen (posterolateraalinen, PL) sijaitsee syvällä suhteessa edelliseen, eivätkä nivelsiteen osittaiset repeämät esiinny sen alueella. Näiden kahden

10 6 lisäksi on vielä keskimmäinen säieryhmä. Eturistiside kaartaa niin, että sen etumaisten sääriluusta lähtevien säikeiden kiinnityskohta on alempana ja taempaa lähtevät säikeet kiinnittyvät ylemmäs reisiluuhun. Tämän seurauksena säikeiden pituus vaihtelee sijainnin mukaan 1,85 3,35 cm. (Kapandji 1997, 122.) Eturistisiteen takana nivelnastojen välisessä vaossa sijaitsee takaristiside (posterior cruciate ligament, PCL). Ristisiteet koskettavat toisiaan siten, että etuside kulkee ulompana suhteessa takasiteeseen. Ne eivät ole vapaana nivelontelon sisällä, vaan nivelkapselin voidekalvon (synovium) peittäminä. (Kapandji 1997, 122.) Ristisiteitä voidaan pitää polvinivelen keskusliitoksena ja kiertoliikkeen akselina (Kapandji 1997, 86). KUVA 2. Oikean polven rakenne (mukaillen Orthopaedic Associates of Aspen and Glenwood 2001) 2.3 Eturistisiteen toiminta ACL:n päätehtäviä ovat tibian anteriorisen liukumisen rajoittaminen suhteessa femuriin, tibian sisäkierron rajoittaminen ja polven ekstension ja hyperekstension sekä varus valqus-liikkeen rajoittaminen yhdessä muiden polvea tukevien rakenteiden kanssa. (Kapandji 1997, 134; Magee 2002, ; Peltola 1997, 2.) Yli 90 asteen fleksiossa tapahtuvassa ulkokierrossa ACL löystyy ensimmäisten asteen aikana ja kiristyy sen jälkeen (Kapandji 1997, 136). ACL tuottaa 86 % tibian anteriorista liukumaa vastustavasta voimasta (Kvist 2004, 270). ACL:llä on tärkeä merkitys pol-

11 7 vinivelen dynaamisen stabiliteetin kannalta, sillä se sisältää runsaasti mekanoreseptoreita (Peltola 1997, 2). Täydessä ekstensiossa PL-kimppu on kireällä ja AM-kimppu löysällä. Fleksiossa AM-kimppu kiristyy ja PL-kimppu löystyy. Posterolateraalinen osa on tärkeä polven rotaatiostabiliteetin kannalta. (Järvelä 2006, 227.) ACL:n jännittyminen lisää nivelpainetta ja polvinivelen stabiliteettia (Gillquist & Messner 1999, 145). Mageen (2002, ) mukaan ACL auttaa myös polven normaalin rullauksen ja liukumisen kontrolloinnissa. Anteromediaalisen osan kuormitus on suurimmillaan fleksiossa ja ekstensiossa, posteromediaalisen osan vain ekstensiossa. ACL on vähiten rasittuneena asteen fleksiokulmilla. (Magee 2002, ) Oatiksen (2004, ) mukaan ACL:n jännitys on pienimmillään asteen polvikulmilla. 2.4 Eturistisiteen toimintaan vaikuttavat lihakset Quadricepsin supistuminen kuormittaa ACL:ää 0 45 asteen polvikulmilla vetämällä tibiaa anteriorisesti (Gillquist & Messner 1999, 145; Pöyhönen 2007). Kvistin (2004, 271) mukaan quadriceps aiheuttaa tibian anteriorista liukumaa polvinivelen 0 75 asteen fleksiokulmilla. Polvinivelen ollessa suuremmilla fleksiokulmilla quadricepsin toiminta muuttuu niin, että se työskentelee yhdessä hamstringin ja ACL:n kanssa vastustaen tibian nivelpinnan eteenpäin liikkumista (Hughes & Watkins 2006, 414). Pöyhösen (2007) mukaan näin tapahtuu asteen polvikulmilla. Gastrocnemius aiheuttaa tibian anteriorista liukumaa, sillä se vetää femuria posteriorisesti. Gastrocnemiuksen tehtävänä on nilkan plantaarifleksio sekä polven fleksio, ja se aiheuttaa painetta polviniveleen. Quadriceps sekä gastrocnemius aiheuttavat kuormitusta ACL:lle. Hamstring-lihasten tehtäviä ovat polvinivelen fleksio, nivelpaineen lisääminen sekä tibian vetäminen posteriorisesti yli 20 asteen fleksiokulmilla. Hamstring-aktivaatio vähentää ACL- kuormitusta, mutta on kyseenalaistettu, rajoittaako hamstringin toiminta anteriorisia voimia ja ACL-kuormitusta liikkeessä tärkeillä asteen fleksiokulmilla. (Kvist 2004, 271).

12 3 ETURISTISITEEN VAMMAUTUMINEN, HOITO JA KUNTOUTUS Eturistisiteen vammautuminen ACL on yleisimmin vammautunut polven ligamentti (Karppi 2007, 9). Sen loukkaantumiset ovat varsin yleisiä, ja noin 70 % näistä on urheiluvammoja. Suureen määrään vaikuttavat muun muassa suuret vipuvarret ja voimatasot sekä polveen suurella nopeudella kohdistuvat iskut. ACL-vammat vaihtelevat osittaisista kokonaisiin ruptuuriin ja vaikuttavat eri tavalla polven stabiliteettiin. (Doyle ym. 1998, ; Hughes & Watkins 2006, 412; Peltola 1997, 1.) ACL-vamma aiheuttaa kipua, instabiliteettia, toimintakyvyn heikkenemistä (Karppi 2007, 9; Mustalampi 2006, 5; Niemeläinen & Välilä 2002, 6; Sandelin 2007), proprioseptiikan vähenemistä (Doyle ym. 1998, ) ja lihasten atrofioitumista, jotka estävät täysipainoisen liikunnan harrastamisen. ACL:n vammautuminen aiheuttaa myös nestepurkautuman ja tulehduksen, joiden seurauksena henkilö ei pysty kunnolla aktivoimaan reiden lihaksia. (Karppi 2007, 9.) Kipu ja turvotus ovat yhteydessä quadriceps-inhibitioon ja heikentyneeseen polven hallintaan. Vastus medialis-lihaksen toiminta häiriintyy jo vähäisestäkin turvotuksesta. (Mustalampi 2006, 6.) Vammamekanismi. ACL vaurioituu kuormittuessaan liikaa, mikä johtuu tibiofemoraali-nivelen epänormaalista liikkeestä. Tämä puolestaan johtuu passiivisten ja/tai dynaamisten polvea tukevien mekanismien toimintahäiriöstä. (Hughes & Watkins 2006, 415.) ACL-vammaan ei yleensä liity kontaktia, ja yleisimmin vammautumiseen liittyy jarrutus, tibian ulkokierto ja polven valgus-asento (kuva 3.) (Fehnel & Johnson 2000, 53). Suurin osa loukkaantumisista tapahtuu jalan iskeytyessä alustaan polven ollessa lähes täysin ekstensiossa, alastuloissa, jarruttavissa liikkeissä sekä äkillisissä suunnanmuutoksissa. Näiden lisäksi liikkeitä, jotka vaikuttavat loukkaantumisriskiin, ovat yhden jalan seisonta sekä voimakas polven valgus-asento yhdistettynä polven lähes täyteen ekstensioon ja tibian ulko- tai sisäkiertoon. (Hughes & Watkins 2006, 412; Magee 2002, ) Tutkimukset osoittavat, että ACL-vammoista kärsineillä urheilijoilla on keskimäärin suurempi Q-kulma (ka. 14 astetta) kuin vammautumattomilla (ka. 10 astetta). Toisissa tutkimuksissa ei ole kuitenkaan löydetty yhteneväisyyttä Q-kulman ja ACL-vammautumisriskin välillä. (Hughes & Watkins 2006, 416.)

13 9 KUVA 3. ACL:n yleisin vammamekanismi, oikea polvi (mukaillen Ireland 1996) Vamman aiheuttamat muutokset ja liitännäisvammat. Eturistisiteen ruptuura on suurimman toiminnallisen haitan aiheuttava polven vamma. 20 % ACL-vammoista on puhtaasti ACL-vammoja, mutta yleensä niihin liittyy myös muita polven vammoja. 70 % henkilöistä, joilla ACL repeää, kärsii myös meniscivamman tai polven sivusiteiden repeämän. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Lateraalimeniscin repeytyminen on yleisempää akuutissa polvivammassa, ja mediaalimenisci vaurioituu useammin kroonisena liitännäisvammana. (Jones ym. 2003, 1076.) Sisäsivusiteen (MCL) repeämä on yleisin liitännäisvamma, joka liittyy %:iin ACL-vammoista. Myös ulkosivusiteen (LCL) ja biceps femoriksen jänteen vammoja esiintyy ACLvammautuneilla. Yhdistelmävammat moniin nivelrakenteisiin lisäävät pysyvien haittojen riskiä. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Polven ligamenttivammat aiheuttavat yleensä polvinivelen instabiliteettiongelmia, mutta joillakin potilailla esiintyy myös ruston ja luun muutoksia, jotka johtavat monenlaisiin toiminnan häiriöihin ja kipuihin. Kokonaan revennyt ACL paranee huonosti itsestään, ja siksi konservatiivinen hoito tähtää polven hallinnan kehittämiseen. (Gillquist & Messner 1999, 144.) Kahdelle kolmasosaa potilaista, joilla on täydellinen ACL repeytymä, kehittyy pidemmällä aikavälillä polven instabiliteettia, vaurioita polvinivelen pinnoille sekä nivelkierukoihin. Näillä on selkeää vaikutusta polven toiminnan heikkenemiseen. (Hughes & Watkins 2006, 412.)

14 10 Vaurioitunut ACL mahdollistaa vähintään kaksi kertaa normaalia suuremman sagittaalitason liikkeen polvinivelestä pivot shift (vetolaatikko) -testissä. Noin 40 % potilaista pystyy kontrolloimaan sagittaalista liikettä päivittäisissä toimissa rajoittamalla polvinivelen liukumis- ja rullausmekanismia polven fleksiossa lihasvoimaa käyttäen. (Gillquist & Messner 1999, 145.) Tutkimusten mukaan ACL-vammautuneiden kyky hahmottaa polvinivelen asentoa ja liikettä on heikentynyt. Liikkeiden hallinta on parempaa ekstensiossa kuin fleksiossa. Proprioseptisellä järjestelmällä saattaa olla tärkeä kyky ACL:n hallinnan puutetta kompensoivan lihasjärjestelmän kehittämisessä, joka vaikuttaa polvinivelen normaalin liikelaajuuden hallintaan. Hermotuksen kehittymisestä ACL-siirteeseen ei ole tutkittua tietoa. (Gillquist & Messner 1999, 146.) Sukupuolen vaikutus vammautumiseen. Tutkimusten mukaan naisten riski loukkaantua on noin neljästä kahdeksaan kertaa miehiä suurempi (Hughes & Watkins 2006, ; Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Gillquistin ja Messnerin (1999, 144) mukaan ruotsalaisilla naisjalkapalloilijoilla on seitsemän kertaa suurempi riski ACLvammaan kuin miesjalkapalloilijoilla. Miehillä ACL-vammoja esiintyy kuitenkin määrällisesti enemmän, koska he harrastavat urheilua enemmän kuin naiset (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Useiden tutkimusten mukaan naisten polvinivelet näyttävät olevan miehiä löysemmät, mikä puolestaan näyttäisi vaikuttavan siihen, miksi naisilla on suurempi riski altistua ACL-vaurioille. (Hughes & Watkins 2006, ; Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Muiksi riskitekijöiksi on esitetty esimerkiksi ligamentin kokoa, lihasheikkoutta, biomekaanisia tekijöitä, liikuntamuotoa ja pelikokemusta (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Myös naisten sukupuolihormonitasoilla näyttäisi olevan vaikutusta ACL:n kestävyyteen. (Hughes & Watkins 2006, ; Zazulak ym. 2006, 848). 3.2 Operatiivinen hoito Vuonna 2006 Suomessa tehtiin noin 2500 ACL-rekonstruktiota (korjausleikkaus), joista noin 1700 miehille ja noin 800 naisille. Operoitujen henkilöiden keski-ikä oli noin 33 vuotta. (STAKES 2007.) Määrä on kasvanut vuoden 2000 tilastoihin verrattuna, jolloin leikattuja oli 2000 ja keski-ikä oli 31 vuotta (Niemeläinen & Välilä 2002, 6). Leikattujen potilaiden sukupuolten välinen suhde ei ole juurikaan muuttunut. Sandelinin (2007) mukaan ACL-operoituja yhdistää halu palata urheiluun.

15 11 ACL-ruptuuran hoito voi olla operatiivista tai konservatiivista. Näiden kahden hoitomuodon välillä on tehty vertailevaa tutkimusta erittäin vähän, ja leikkaustarpeen määrittely on kiisteltyä. (Harilainen & Linko 2005.) Harilaisen ym. (1994, 893) vuonna 1994 tehdyn tutkimuksen mukaan osittaiset nivelsiderepeämät tulee hoitaa konservatiivisesti tehokkaalla kuntoutuksella. Vuonna 1997 Natri (1997, 316) on esittänyt pitkäaikaistulosten osoittavan konservatiivisen hoidon huonoksi, sillä seurauksena on usein polven krooninen instabiliteetti, lihasheikkous ja posttraumaattinen nivelrikko. Operatiivisen ja konservatiivisen hoitomuodon hoidon ja kuntoutumisen tavoitteena on paras mahdollinen toiminnan taso riskeeraamatta uusille vammoille tai polven degeneratiivisille muutoksille. ACL-vamma johtaa staattiseen ja dynaamiseen instabiliteettiin ja tätä kautta liikemallien häiriintymiseen. Tämä lisää nivelkuluman riskiä. Yleisimpiä leikkauksen aiheita ovat yhdistetyt ligamentin ja nivelkierukan vammat, toiminnalliset ja urheilun vaatimukset ja haitat sekä potilaan ikä, halu ja kyky osallistua postoperatiiviseen kuntoutukseen. (Kvist 2004, ) Osa vammautuneista ei kykene harrastamaan juuri minkäänlaista liikuntaa, kun taas toiset eivät koe polven löysyyden haittaavan merkittävästi. Nivelsiteen korjausleikkaus on tarpeellista, kun potilas harrastaa paljon liikuntaa ja polven löysyydestä on selkeästi haittaa. (Harilainen & Linko 2005.) ACL-rekonstruktio on yleisin hoitovaihtoehto etenkin nuorilla, liikunnallisesti aktiivisilla potilailla, sillä vammautuneella ACL:llä on hyvin vähäinen, lähes olematon kyky parantua. (Niemeläinen & Välilä 2002, 6.) Sandelinin (2007) mukaan suurin syy operatiivisen hoidon tarpeeseen on symptomaattinen instabiliteetti, jolloin polvi on löysä ja pettää rasituksessa, liikunnassa tai urheillessa. ACL-vamman aiheuttamista muutoksista huolimatta osa urheilijoista pystyy jatkamaan urheilua ilman operatiivista hoitoa. Henkilökohtaiset tekijät, kuten urheilulaji, harrastustaso sekä polvea ympäröivä lihaksisto vaikuttavat konservatiivisen hoidon onnistumiseen. Konservatiivinen hoito voi vaatia urheilijalta kompromisseja muun muassa urheilulajin harrastetason suhteen. (Doyle ym. 1998, 383.) Nivelsiteiden korjausmenetelmät ovat kehittyneet huomattavasti viimeisten vuoden aikana. Avoimista leikkauksista on siirrytty tähystysmenetelmiin, joissa toimenpiteet tehdään pitkien leikkaushaavojen sijaan pienistä avauksista, jolloin paraneminen on nopeampaa ja kivuttomampaa sekä asennustarkkuus on parempi. (Harilainen

16 12 & Linko, 2005.) Eturistisiteen korjausleikkauksessa käytetään Mustalammen mukaan (2006, 5) pääasiassa joko patellajänteen keskikolmannesta, jossa on mukana luupalat (bone-patella tendon-bone -menetelmä, BPTB, BTB), tai semitendinosus- ja/tai gracilis-lihaksen jänteistä punottua 2 4-kertaista siirrettä (hamstringsiirre). Nämä leikkaustekniikat ovat yhden siirteen leikkausmenetelmiä. Kolmas käytetty leikkaustapa ja ainut kahden siirteen menetelmä on douple-bundle-menetelmä (tuplasiirre), jossa operoidaan ACL:n anteromediaalinen sekä posterolateraalinen säiekimppu. Douplebundle-menetelmässä käytetään semitendinosus- ja gracilis-jänteitä, joista tehdään AM- ja PL-siirteet. (Järvelä 2006, 227.) Yhden siirteen rekonstruktiomenetelmillä pystytään hyvin palauttamaan polven etutakasuuntainen stabiliteetti mutta ei rotaatiostabiliteettia. Tutkimuksissa polven normaali kinematiikka pystytään laboratorio-olosuhteissa palauttamaan paremmin tuplasiirteellä kuin yhden siirteen tekniikalla tehdyllä ACL-rekonstruktiolla. (Järvelä 2006, 227.) Yhden siirteen tekniikka on ollut suosituin, mutta tuplasiirteen käyttö on lisääntynyt viime vuosina (Järvelä 2006, 227; Sandelin 2007). Sandelinin (2007) mukaan double bundle-tekniikka antaa parhaan stabiliteetin sekä rotatorisen että anteroposteriorisen suunnan suhteen. Sandelinin (2007) mukaan patellajännesiirre kiinnittyy kuudessa viikossa ja hamstring siirre noin 12 viikossa. Siirre muuttuu asteittain ligamentin kaltaiseksi noin vuoden kuluessa. Tieto prosessin vaiheista ja siihen vaikuttavista tekijöistä on vielä varsin vähäistä ja perustuu pääasiassa eläinkokeisiin. Verenkierron kehittyminen siirteeseen kestää keskimäärin kolme kuukautta, jonka jälkeen se kestää jo hyvin kuormitusta. Siirteen rakenteen voidaan havaita muuttuneen normaalin kaltaiseksi kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Hamstring-lihasten siirrettä käytettäessä suositellaan välttämään voimakkaasti siirrettä venyttävää kuormitusta polven löystymisriskin takia ensimmäisen kuuden viikon aikana. Siirteen ottopaikan paraneminen etenee normaalin jännevaurion paranemisprosessin tavoin, mikä kestää kuuden viikon kuluttua leikkauksesta jo hyvin kuormitusta. (Mustalampi 2006, 5 6.) Quadriceps on tärkein lihas polvinivelen stabiliteetin kannalta (Kapandji 1997, 120), ja sen voimataso korreloi leikkauksen hyvän lopputuloksen kanssa (Kapandji 1997, 120; Kvist 2004, 271).

17 3.3 Postoperatiivinen kuntoutus 13 ACL-leikatun potilaan fysioterapian tavoitteena on poistaa tai vähentää kipua, palauttaa polven normaali toiminta, mahdollistaa palaaminen liikunnan pariin sekä kohentaa toimintakykyä (Koho 2002, 100). Kuntoutuksen optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi on laadittava mahdollisimman tarkka suunnitelma, jonka lähtökohtana ovat polven ja alaraajan toiminnan analysointi (Koho 2002, 100), vamman aiheuttaman haitan arviointi ja yhteistyössä potilaan kanssa laaditut tavoitteet (Peltola 1997, 2). Vammaa edeltäneen toimintakyvyn saavuttamiseen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa vamman tyyppi, potilaan ikä, harrastustaso, urheilulaji sekä potilaan yhteistyökyky. Hoitamattomasta ACL-vammasta saattaa seurata muun muassa nivelkierukkavaurioita, niveltulehduksia sekä polvinivelen degeneratiivisia eli rappeuttavia muutoksia. (Peltola 1997, 2.) Kipu ja turvotus. Yleisimmät leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat kipu ja turvotus, joiden tehokas hoito on kuntoutumisen kannalta erittäin tärkeää. Kipu ja turvotus ovat yhteydessä quadriceps-inhibitioon ja heikentyneeseen polven hallintaan. Vastus medialis -lihaksen toiminta häiriintyy jo vähäisestäkin turvotuksesta. (Mustalampi 2006, 6; Pöyhönen 2007.) Ensimmäisen viikon hoito-ohjeeksi suositellaan kylmän käyttöä, kohoasentoa, kompressiota ja turhan kuormituksen välttämistä. Harjoittelu ei saa lisätä kipua ja turvotusta missään vaiheessa, sillä nämä ovat merkkejä polven liiallisesta kuormituksesta. (Hellsten & Janhunen 2007; Mustalampi 2006, 6; Sandelin 2007.) Leikatulle alaraajalle varaaminen. Harjoittelu alkaa heti leikkauksen jälkeen ja leikatulle alaraajalle varaamista suositellaan välittömästi (Mustalampi 2006, 6; Pöyhönen 2007). Polvi kestää täyden varauksen, mutta suositeltavampaa on käyttää kyynärsauvoja kuorman keventämiseen ensimmäisten 2 3 viikon ajan (Mustalampi 2006, 6). Harilaisen ja Sandelinin (2002, 205) mukaan täyspainovaraus on sallittu viimeistään kahden viikon kuluttua leikkauksesta. Varaaminen tulee aloittaa normaalia kävelyn tekniikkaa käyttäen. Tämä mahdollistaa polven aktiivisen liikkeen ja proprioseptisen palautteen, jolloin se parantaa lihasten toimintaa. (Niemeläinen & Välilä 2002, 25.) Varaamisen merkityksestä vaurioituneelle rustolle tai kierukalle ei ole vielä tarkkaa tietoa (Mustalampi 2006, 6). Tutkimuksissa on havaittu toiminnallisten tukien rajoittavan polven epänormaaleja liikkeitä, erityisesti tibian anteriorista siirtymää suhteessa

18 14 femuriin (Niemeläinen & Välilä 2002, 23). Harilaisen ja Sandelinin (2002, 205) pitkän seurantatutkimuksen perusteella kuntoutustuen käytöstä ei ole hyötyä patellajännesiirteellä tehdyissä ACL-rekonstruktioissa. Polven hallinnan harjoittaminen. Tutkimuksen mukaan tasapainon ja polven hallinnan harjoitteet saattavat tehostaa kuntoutumista (Mustalampi 2006, 5). Lihaskontrollin saavuttaminen on ensiarvoisen tärkeää lihasten toiminnan palauttamiseksi vammaa edeltäneelle tasolle (Karppi 2007, 10). Polven toiminnallinen stabiliteetti on riippuvainen myös dynaamisen järjestelmän toiminnasta, johon kuuluvat lihasvoima, koordinaatio ja proprioseptiikka (Kvist 2004, 270). Proprioseptiikka on asentotuntoa tai asennon kontrollia, jolla tarkoitetaan kykyä aistia nivelen asentoa ja liikettä (Niemeläinen & Välilä 2002, 10). Lihasvoiman ja proprioseptiikan on todettu heikentyvän ACL-vammojen jälkeen. Hermo-lihasjärjestelmän harjoittaminen parantaa hermoston kykyä käskyttää lihaksia nopeasti ja tarkoituksenmukaisesti oikealla voimatasolla, parantaa koordinaatiota ja tasapainoa sekä oikeiden motoristen liikemallien ja taitojen uudelleen oppimista. Tutkimukset tukevat dynaamisen järjestelmän tärkeyttä: Sagittaalisen liukuman suuret erot vammautuneen, leikatun ja terveen polven välillä eivät korreloi subjektiivisten tuntemusten kanssa polven toiminnasta. Tästä huolimatta jotkut potilaat pystyvät kontrolloimaan polvea eivätkä käytä koko liukuman liikelaajuutta ja voivat jatkaa urheilua ACL-repeämästä huolimatta. (Kvist 2004, 270.) Polven liikeharjoittelu. Polven liikeharjoittelu tulisi aloittaa heti leikkauksen jälkeen aktiivisilla ojennus-koukistusharjoituksilla ulkoisen voiman käyttöä välttäen. Polven liikuttelu vähentää kipua, parantaa ruston aineenvaihduntaa, on edullista siirteen paranemisprosessille, ehkäisee arpimuodostusta ja nivelkapselin kutistumista sekä nopeuttaa normaalin liikelaajuuden saavuttamista. Harjoitteissa tulee kiinnittää erityistä huomiota polven oikeaan linjaukseen, koska liiallinen pronaatio lisää ACL:n kuormittumista ja altistaa polven etuosan kiputiloille. (Mustalampi 2006, 7.) Vamman jälkeen sagittaalitason liukuma lisääntyy ja monet kuntoutusharjoitteet voivat aiheuttaa vahinkoa tai ylimääräistä rasitusta leikkaussiirteelle (Kvist 2004, 270). Hamstring-lihaksia aktivoivat harjoitteet ja passiiviset liikkeet ovat turvallisia, koska ne eivät kuormita eturistisidettä. Suljetun kineettisen ketjun quadriceps-harjoitteet ovat turvallisia enintään 60 asteeseen koukistaen (esim. minikyykky) ensimmäisen kuuden viikon aikana, jos leikkausmenetelmänä on käytetty hamstring-siirrettä. Harjoitteiden liikelaajuutta voidaan lisätä kuuden viikon jälkeen. Käytettäessä BPTB-menetelmää tällaisille rajoi-

19 15 tuksille ei ole löytynyt perusteita. (Mustalampi 2006, 6 7.) Sandelinin (2007) mukaan kuntoutus etenee ORTONissa samalla tavalla käytettävästä leikkausmenetelmästä riippumatta. Suljetun ja avoimen kineettisen ketjun harjoitteet. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteille (esim. kyykky) on tyypillistä distaalisen segmentin alustakontakti ja painonkannatus. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet (esim. suoran jalan nosto) ovat yleensä painoa kannattomia harjoitteita, ja ne tapahtuvat usein yhdessä nivelessä. (Niemeläinen & Välilä 2002, 27.) Suljetun kineettisen ketjun harjoitteiden suosio ACL-kuntoutuksessa on lisääntynyt, koska niiden uskotaan olevan turvallisempia, vaikka tätä tukevia luotettavia tutkimustuloksia ei olekaan (Kvist 2004, 271). Kohon (2002, 100) mukaan suljetun kineettisen ketjun harjoitteet ovat osoittautuneet avoimen ketjun harjoitteita toimivammiksi ACL-rekonstruktion jälkeisessä kuntoutuksessa. Karpin mukaan (2007, 10) tutkimuksissa on todettu avoimen ja suljetun kineettisen ketjun harjoitteiden vaikutusten olevan samankaltaisia. Nykykäsityksen mukaan lihasvoiman harjoittelussa tarvitaan sekä avoimen että suljetun kineettisen ketjun harjoitteita. Avoimen kineettisen ketjun harjoitteet ovat tehokkaita maksimivoiman kehittämisessä. Suljetun kineettisen ketjun harjoitteet simuloivat polven normaalia käyttöä, kehittävät asennon ja liikkeen aistimista ja polven dynaamista hallintaa. (Mustalampi 2006, 6.) Avoimella ja suljetulla kineettisellä ketjulla toteutetulla yhdistelmäharjoittelulla on saavutettu polven toiminnan kannalta parempia tuloksia kuin pelkillä suljetun ketjun harjoitteilla (Karppi 2007, 10). Kuntoutuksen eteneminen. ACL-leikatun harjoitusohjelmat keskittyvät sekä vammautuneen että terveen raajan kuntouttamiseen sekä koko vartaloa stabiloivien lonkan ja vartalon lihasvoiman harjoittamiseen (Kvist 2004, 270). Kahden ensimmäisen viikon tavoitteena on polven täysi passiivinen ekstensio sekä turvotuksen ja kivun vähentäminen (Doyle ym. 1998, 384; Hellsten & Janhunen 2007; Risberg ym. 2007, 748; Sandelin 2007). Mustalammen (2006, 6) mukaan hamstring-lihasten, quadricepslihaksen, pohjelihasten ja ITB:n (iliotibial band, suoliluu-sääriside) venyttelyt aloitetaan kivuttomissa asennoissa ja liikeradoilla välittömästi leikkauksen jälkeen. Kuntoutuksen alkuvaiheen harjoitteisiin kuuluvat alaraajan kohoasento, nilkan liikkeet ja isometriset quadriceps- ja hamstringharjoitteet turvotuksen vähentämiseksi (Risberg ym. 2007, 748). Polven täyden fleksion ja ekstension saavuttamiseksi käytetään Do-

20 16 ylen ym. (1998, 384) mukaan aktiivisia ja passiivisia harjoitteita. Ekstensiota parannetaan painovoiman avulla tuolilla istuen siten, että leikattu alaraaja on suoristettuna tuoli kantapään alla (Risberg ym. 2007, 748). Suoran jalan nostoa on vältettävä ensimmäisinä leikkauksen jälkeisinä päivinä (Doyle ym. 1998, 384), sillä quapricepsaktivaatio rasittaa ACL:ää alle 45 asteen polvikulmilla (Gillquist & Messner 1999, 145; Pöyhönen 2007). Leikatulle alaraajalle varataan täydellä painolla ja kävelyn apuvälineenä käytetään kyynärsauvoja heti leikkauksen jälkeen (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748) postoperatiivisen vuorokauden jälkeen lisätään varausta leikatulle alaraajalle ja kävelyn harjoittelua lisätään. Yhdellä jalalla pyöräily, patellan mobilisointi, minikyykyt, matalat porrasnousut, varpaille nousu, hamstring-harjoitteet vastuksella, aktiiviset quadriceps-harjoitteet asteen polvikulmilla ja polven ekstension harjoittaminen aloitetaan. (Doyle ym. 1998, 384.) Risbergin ym. mukaan (2007, 748) normaali kävelyn biomekaniikka, kontrolloitu seisoma-asento tasaisesti molemmille jaloille varaten ja yhden jalan seisonta ovat 2 4 postoperatiivisen viikon tavoitteita. Doylella ym. (1998, 384) tämä vaihe kestää toisesta viikosta kuudenteen. Tämän vaiheen harjoitteita ovat yhden jalan seisonta terveellä jalalla aloittaen, porrasaskellukset terveellä jalalla ponnistaen (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748), kävelyharjoitteet lattialla ja juoksumatolla, kyykkyharjoitteet, varpaille nousu, askellus-, painonsiirto- ja kurkotusharjoitteet eri suuntiin terve alaraaja tukijalkana (Risberg ym. 2007, 748), kuminauhaharjoitteet, soutulaiteharjoittelu sekä proprioseptiikan harjoitteet trampoliinilla ja tasapainolaudalla (Doyle ym. 1998, 384). Kyykkyharjoitteissa käytetään täyspainovarausta, mikäli ne eivät aiheuta kipua tai turvotusta. Kuntopyöräily aloitetaan tässä kuntoutuksen vaiheessa (Doyle ym. 1998, 384; Risberg ym. 2007, 748). Sandelinin (2007) mukaan se voidaan aloittaa kun polven koukistus on vähintään 90 astetta. Harjoitteiden jälkeen käytetään kylmää 15 minuutin ajan turvotuksen vähentämiseksi. (Risberg ym. 2007, 748.) Risbergin ym. (2007, 748) mukaan kontrolloitu seisoma-asento sekä yhden jalan seisonta epätasaisella alustalla, kontrolloitu dynaaminen stabiliteetti, porraskävely, kahden jalan kyykyt sekä sivuttain ja takaperin kävely ovat tavoitteina 5 8 postoperatiivisella viikolla. Doylen ym. (1998, 384) mukaan 6 12 postoperatiivisen viikon aikana tulisi saavuttaa polven täysi liikelaajuus ja kaikkien harjoitteiden vaikeustasoa lisätään sekä aloitetaan hölkkääminen. Viidennen viikon harjoitteita ovat yhden jalan seisonta silmät suljettuina, yhden jalan seisonta tasapainomatolla lonkan ja polven asentoa hal-