POTILASOHJE NIVELRIKKO- JA NIVELKIERUKKAPOTILAILLE Tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen

Transkriptio

1 Liisa Heiskala ja Maarit Salovirta POTILASOHJE NIVELRIKKO- JA NIVELKIERUKKAPOTILAILLE Tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen Opinnäytetyö Fysioterapia Maaliskuu 2008

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Liisa Heiskala ja Maarit Salovirta Koulutusohjelma ja suuntautuminen Fysioterapian koulutusohjelma Nimeke Potilasohje nivelrikko- ja nivelkierukkapotilaille tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen Tiivistelmä Opinnäytetyömme tarkoituksena oli päivittää potilasohje Savonlinnan keskussairaalaan nivelrikko- ja nivelkierukkapotilaille tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen hyödyntäen uusinta teoriatietoa. Työmme eteni Jämsän ja Mannisen tuotekehitysprosessin mukaisesti. Tavoitteenamme oli tehdä uudesta potilasohjeesta motivoivampi ja ulkoasun herättävän enemmän lukijan mielenkiintoa, jolloin potilaat innostuisivat enemmän kuntoutumisesta ja hyötyisivät ohjeesta kuntoutumisen aikana. Potilasohjeen merkitys kasvaa entisestään, koska kontrollikäynnit lääkärille ja fysioterapeutille puuttuvat. Opinnäytetyömme koostuu teoriaosuudesta ja tuotekehitysprosessin etenemisen kuvaamisesta. Teoriaosuudessa käsittelemme polven rakennetta, nivelrikkoa ja nivelkierukkavaurioita, tähystysleikkausta sekä sen jälkeistä kuntoutusta. Arvioimme työssämme nykyistä potilasohjetta tutkimuksiin pohjautuen. Lisäksi olemme kuvailleet tuotekehitysprosessissa teoriaa ja oman työmme etenemistä. Uskomme, että opinnäytetyöstämme ja potilasohjeesta hyötyvät Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeutit ja päiväkirurgisen osaston sairaanhoitajat. Toivomme, että potilasohjeesta olisi mahdollisimman paljon hyötyä potilaille ja että se kannustaisi heitä kuntouttamaan polvea aktiivisesti. Asiasanat (avainsanat) nivelrikko, nivelkierukka, tähystysleikkaus, postoperatiivinen kuntoutus Sivumäärä Kieli URN 45 s. + liitteet 7 s. suomi URN:NBN:fi:mamkopinn Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Helka Löppönen, Merja Reunanen Opinnäytetyön toimeksiantaja Savonlinnan keskussairaala, fysioterapia.

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Liisa Heiskala, Maarit Salovirta Degree programme and option Degree programme in physiotherapy, Savonlinna Name of the bachelor's thesis Rehabilitation after arthroscopy - instructions for patients with knee osteoarthritis or meniscus injury. Abstract The purpose of this bachelor s thesis was to produce instructions for patients with knee osteoarthritis or meniscus injury, who have had an arthroscopy in Savonlinna central hospital. In our thesis we have considered the latest researches about rehabilitation after arthroscopy in patients with knee osteoarthritis or meniscus injury. The aim was also to make instructions which will motivate patients and are easy to understand. Instructions are very important to patients because they will not see doctor or physiotherapist after arthroscopy. Our bachelor s thesis consists of a theory part and a product development process. The thesis gives information on anatomy and functioning of a knee, osteoarthritis and meniscus injuries, arthroscopy and rehabilitation. We also appraise present patient instructions based on researches. We have also described the theory of product development process and our advancement in thesis. We believe our bachelor s thesis and patient instructions are useful for physiotherapists and nurses of day surgical ward in the Savonlinna central hospital. We hope that instructions will motivate patients in Savonlinna central hospital to rehabilitate their knee actively. Subject headings, (keywords) osteoarthritis, menisci, arthroscopy, rehabilitation, product development, patient instructions Pages Language URN 45 p. + appendices 7 p. Finnish URN:NBN:fi:mamkopinn Remarks, notes on appendices Tutor Helka Löppönen, Merja Reunanen Bachelor s thesis assigned by Savonlinna central hospital, physiotherapy.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO POLVINIVEL NIVELRIKKO JA NIVELKIERUKKAVAURIOT Nivelrikko Nivelkierukkavauriot POLVEN TÄHYSTYSLEIKKAUS POSTOPERATIIVINEN KUNTOUTUS Kivun ja turvotuksen lievittyminen Liikkuvuuden ja lihasvoiman kehittäminen YHTEENVETO TÄHYSTYSLEIKKAUKSEN JÄLKEISESTÄ KUNTOUTUKSESTA OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TOTEUTUSSUUNNITELMA TUOTEKEHITYS Potilasohjeen kehittämistarpeen tunnistaminen ja ideointivaihe Uuden tuotteen luonnostelu Selkeän potilasohjeen kriteerit Nykyisen potilasohjeen arviointi Potilasohjeen kehittely Potilasohjeen viimeistely Potilasohjeen esitestaus Päivitetyn potilasohjeen perustelut Ohjeistus potilasohjeen käyttämiseen POHDINTA JA TYÖN ARVIOINTI LÄHTEET LIITTEET

5 1 JOHDANTO 1 Opinnäytetyömme tarkoituksena on päivittää kotiharjoitteluohje nivelrikko- ja nivelkierukkapotilaille tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen. Ohje sisältää liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoituksia sekä ohjausta kylmän ja kyynärsauvojen käytöstä. Teimme ohjeen Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolle, koska se haluaa kehittää nykyistä potilasohjetta motivoivammaksi ja ulkoasua kiinnostavammaksi. Lisäksi se toivoo potilasohjeeseen uusimpaan tietoon pohjautuvat harjoitukset. Savonlinnan keskussairaalassa potilailla ei ole kontrollikäyntejä lääkärille tai fysioterapeutille leikkauksen jälkeen, jolloin kirjallisen potilasohjeen merkitys korostuu. Opinnäytetyömme koostuu teoriaosuudesta ja tuotekehitysprosessin etenemisen kuvaamisesta. Teoriaosuudessa käsittelemme polven rakennetta, nivelrikkoa ja nivelkierukkavaurioita, tähystysleikkausta sekä sen jälkeistä kuntoutusta. Kuvailemme tuotekehitysprosessissamme sekä teoriaa että oman työmme etenemistä. Arvioimme Savonlinnan keskussairaalassa nykyisin käytössä olevaa potilasohjetta. Lisäksi teemme uuden potilasohjeen tueksi käyttöohjeen. Valitsimme aiheen, koska halusimme syventää tietämystämme polven kuntoutuksesta sekä tuotekehitysprosessin etenemisestä. Opinnäytetyömme on tarkoitettu Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuteille ja päiväkirurgisen osaston sairaanhoitajille. Sairaanhoitajat ohjaavat potilaita tähystysleikkauksen jälkeen. Santavirran mukaan (2003, 87) polven tähystysleikkauksia tehdään maailmassa vuosittain yli miljoona. Vuonna 2004 Suomessa tehtiin polven tähystysleikkausta, joista oli polven nivelkierukkaoperaatioita. Nivelrikkopotilaille tehtiin polven tähystystoimenpidettä, joissa korjattiin nivelkierukka-, nivelside- ja kapseli- sekä nivelkalvo- ja nivelrustovaurioita. Yleisimmät toimenpiteet nivelrikkopotilaille olivat nivelkierukan osittainen poisto, polvinivelen puhdistus ja irtopalojen poisto. (Pelanteri 2007.) Vuonna 2004 Savonlinnassa tehtiin 244 polven tähystysleikkausta (Kosonen 2007). Vuonna 2006 Suomessa tehtiin polven tähystysleikkausta, joista oli polven nivelkierukkaoperaatioita. Nivelrikkopotilaille tehtiin polven tähystystoimenpidettä, joissa korjattiin nivelkierukka-, nivelside- ja kapseli- sekä nivelkalvo- ja

6 2 nivelrustovaurioita. (Rasilainen 2008.) Vuonna 2006 Savonlinnassa niitä tehtiin 363, ja vuonna 2007 syyskuun loppuun mennessä niitä on tehty 286. (Kosonen 2007.) Savonlinnan keskussairaalassa tehdään polven tähystysleikkauksia potilaille, joilla on nivelkierukan repeytymä tai irtokappale polvessa. Polven tähystysleikkauksessa voidaan tehdä puhdistus tai huuhtelu. (Ruottinen 2007.)

7 2 POLVINIVEL 3 Polvinivel on ihmisen suurin nivel. Se muodostuu sääriluusta (tibia), reisiluusta (femur) ja polvilumpiosta (patella) sekä niiden välisistä nivelpinnoista. Pohjeluu (fibula) kiinnittyy sääriluuhun, mutta sillä ei ole nivelpintaa polvinivelessä. (Nienstedt 2004, ) Patellofemoraalisen nivelen muodostavat reisiluun ja polvilumpion väliset nivelpinnat. Tibiofemoraalinivel muodostuu sääriluun ja reisiluun välisistä nivelpinnoista. (Alaranta ym. 2003, 174.) Polviniveltä ympäröivät tukirakenteet eli nivelkapseli, nivelsiteet ja lihakset huolehtivat sen tuesta (stabiliteetista). (Kapandji 1997, 118). (Ks. kuva 1.) KUVA 1. Polven rakenne. 1. reisiluu, 2. sisempi nivelnasta, 3. ulompi nivelnasta, 4. polvilumpiopinta, 5. sisempi sivuside, 6. ulompi sivuside, 7. etummainen ristiside, 8. takimmainen ristiside, 9. sisempi nivelkierukka, 10. ulompi nivelkierukka, 11. sääriluu, 12. pohjeluu, 13. polvilumpio, 14. polvijänne, 15. pohjeluun pään etuside, 16. säären luuvälikalvo, 17. nelipäisen reisilihaksen jänne, 18. polvilumpion yläpuolinen limapussi, 19. polvilumpion etupinnan limapussi, 20. polvilumpion alapuolinen syvä limapussi, 21. polvitaivelihas (mukaellen Polvi 2001)

8 4 Polvinivel on muunneltu (modifioitu) sarananivel (Oatis 2004, 717.) Polvessa tapahtuu koukistus-ojennusliikettä (fleksio - ekstensio) sekä polven ollessa koukistuneena kiertoliikettä (rotaatio) (Kapandji 1997, 74). Polven passiivinen koukistus on noin ja aktiivinen koukistus on lonkkanivelen ollessa ojentuneena. Polven ulkokierto on noin 40 ja sisäkierto noin 30. (Kapandji 1997, 78, 80.) Polven yliojennusta (hyperekstensio) esiintyy erityisesti naisilla, ja se voi olla 0-15 (Magee 2002, 675). Polviniveltä ympäröivien lihasten tehtävänä on tukea ja liikuttaa sitä. Polven ojentajalihaksiin kuuluu nelipäinen reisilihas (m. quadriceps femoris). Se muodostuu sisemmästä (m. vastus medialis) ja ulommasta reisilihaksesta (m. vastus lateralis) sekä suorasta- (m. rectus femoris) ja keskimmäisestä reisilihaksesta (m. vastus intermedius). Suoran reisilihaksen tehtävänä on polvinivelen ojennuksen lisäksi lonkan koukistus. Sisempi reisilihas estää polvilumpion siirtymisen paikoiltaan. (Feneis & Dauber 2000, 94; Kapandji 1997, 144.) Polvinivelen ollessa täysin ojentunut leveän peitinkalvon jännittäjälihas (m. tensor fasciae latae) on polvinivelen ojentaja, mutta polvinivelen ollessa koukistuneena se on koukistaja (Kapandji 1997, 150). Se toimii myös lonkkanivelen koukistajana, loitontajana ja sisäkiertäjänä (Feneis & Dauber 2000, 94). Polven pääkoukistajalihaksia ovat kaksipäinen reisilihas (m. biceps femoris), puolijänteinen lihas (m. semitendinosus) ja puolikalvoinen lihas (m. semimembranosus), joita kutsutaan myös hamstring-lihaksiksi. Muita polvinivelen koukistukseen osallistuvia lihaksia ovat polvitaivelihas (m. popliteus), räätälinlihas (m. sartorius), hoikkalihas (m. gracilis) ja kaksoiskantalihas (m. gastrocnemius). (Feneis & Dauber 2000, 94-96; Kapandji 1997, 148; Neumann 2002, 463; Nienstedt ym. 2004, ) Polvinivelen koukistuksen lisäksi kaksipäinen reisilihas osallistuu ulkokiertoon polven ollessa koukistuneena. Kaksipäisen reisilihaksen pitkä pää osallistuu myös lonkkanivelen ojennukseen, lähennykseen ja ulkokiertoon. Polvinivelen ulkokiertoon osallistuu kaksipäisen reisilihaksen lisäksi leveän peitinkalvon jännittäjälihas. Puolijänteinen lihas, puolikalvoinen lihas, polvitaivelihas ja räätälinlihas osallistuvat polvinivelen sisäkiertoon. (Feneis & Dauber 2000, 94-96; Kapandji 1997, 150.) Puolijänteinen ja puolikalvoinen lihas osallistuvat myös lonkkanivelen ojennukseen, sisäkiertoon ja lähennykseen. Räätälinlihas osallistuu myös lonkkanivelen koukistukseen, loitonnukseen ja ulkokiertoon. Hoikkalihas on myös lonkkanivelen lähentäjä ja koukistaja. (Feneis & Dauber 2000, )

9 5 Sisempi ja ulompi sivuside tukevat polvea ja estävät epänormaalia sivuttaissuuntaista liikettä polven ollessa suorana (Nienstedt 2004, 131). Sivusiteet ovat myös tärkeä tukirakenne polvinivelen kiertoliikkeessä (Kapandji 1997, 136). Ulompi sivuside (ligamentum collaterale fibulare) lähtee reisiluun ulommasta nivelnastasta ja kiinnittyy pohjeluun päähän. Se kulkee kaksipäisen reisilihaksen jänteen alla. Sisempi sivuside (ligamentum collaterale tibiale) jakautuu syvään ja pinnalliseen kerrokseen. Syvempi kerros on nivelkapselin paksuuntuma, joka kiinnittyy sisempään nivelkierukkaan. Pinnallinen osa lähtee sisemmästä nivelnastasta ja kiinnittyy sääriluun sisäpinnalle. (Magee 2002, ) Polvinivelen sivuttaissuuntaisen stabiliteetin saavuttamiseksi polven ulkosivulla on ulomman sivusiteen lisäksi suoliluu-sääriside, jota kiristää leveän peitinkalvon jännittäjälihas. Polvinivelen sisäsivulla polvinivelen stabiliteettiin vaikuttavat sisäsivusiteen lisäksi räätälinlihas, puolijänteinen lihas ja hoikkalihas. Myös nelipäinen reisilihas vaikuttaa oleellisesti polvinivelen stabiliteettiin ulko- ja sisäsivulla. (Kapandji 1997, 116.) Etummaisen ristisiteen (ligamentum cruciatum anterius) tehtävänä on estää sääriluun liukuminen reisiluun eteen ja estää sivuttainen kiertoliike sääriluun ollessa koukistuneena. Lisäksi etummainen ristiside auttaa kontrolloimaan normaalia kierto- ja liukumisliikettä polvessa. (Magee 2002, 689.) Etummainen ristiside kulkee reisiluun ulommasta nivelnastasta viistosti sääriluun etuosaan (Neumann 2002, 451). Takimmaisen ristisiteen (ligamentum cruciatum posterius) tärkeimpänä tehtävänä on tukea polvea, pitää polvi keskiasennossa kiertoliikkeen aikana ja estää posteriorista liikettä sääriluussa suhteessa reisiluuhun (Magee 2002, ). Se kulkee reisiluun sisemmästä nivelnastasta viistosti sääriluun etuosaan (Neumann 2002, 451). Polvinivelen takaosan stabiliteetin säilyttämiseen ja yliojentumisen rajoittamiseen osallistuvat nivelkapselin takaosa, sivusiteet, takaristiside sekä polven koukistajalihakset (Kapandji 1997, 118). Nivelrusto kestää hyvin toistuvaa ja voimakasta fysikaalista rasitusta. Nivelruston kypsyminen tapahtuu suunnilleen 20 ikävuoteen mennessä. Nivelrustolle on ominaista, että se kestää ihmisen koko eliniän ajan. (Helminen ym. 2001, 5260; Roberts ym. 2004, 809.) Nivelrusto on erilaistunutta sidekudosta, joka koostuu pääosin vedestä, kasvualustan (matriksin) makromolekyyleistä (muun muassa proteoglykaanit, glykoproteiinit ja kollageenit) ja soluista. Ruston vetolujuuden takaavat kollageenisäikeet, joiden ansiosta nivelrusto on kimmoisa. Siinä ei ole hermotusta. (Roberts ym. 2004, 809; Arokos-

10 6 ki 2004, 4.) Rustokudos korjaantuu huonosti, koska siinä ei ole verisuonitusta (Roberts ym. 2004, ). Rusto saa ravintonsa lähinnä diffuusion (molekyylien siirtyminen kalvon läpi suuremmasta pitoisuudesta pienempään) avulla nivelnesteestä. Tämän takia kuormitus on tärkeää nivelrustolle. (Arokoski 2004, 4.) Polven ulompi (meniscus lateralis) ja sisempi nivelkierukka (meniscus medialis) ovat puolikuun muotoisia ja sivusta katsottuna kiilamaisia, rustoisia kappaleita. Ulompi nivelkierukka on pienempi kuin sisempi nivelkierukka. Nivelkierukoiden yläpinta on kovera ja alapinta litteä, jotta ne vastaisivat reisi- ja sääriluun muotoja. (Roberts ym. 2004, ) Nivelkierukat ovat kiinni sääriluussa päidensä kohdalta ja nivelpussissa reunojensa kohdalta (Nienstedt ym. 2004, 131). Nivelkierukat vähentävät kitkaa polvinivelessä liikkeiden aikana. Nivelkierukoiden tehtävänä on voidella niveltä, välittää kuormitusta, ylläpitää asentotuntoa, lisätä nivelen kosketuspintaa, absorboida (sitoa) energiaa ja lisätä nivelen tukea (Roberts ym. 2004, 808). Lisäksi ne toimivat iskunvaimentimina (Magee 2002, 662). Ulomman nivelkierukan liikkuvuus on suurempi kuin sisemmän nivelkierukan ojennus-koukistusliikkeessä johtuen sääriluun ulomman nivelpinnan kuperuudesta ja ulomman nivelkierukan löyhemmästä kiinnittymisestä. (Roberts ym. 2004, ) Polvilumpion (patella) takana on ihmiskehon paksuin rustokerros. Polvinivelen koukistuessa nelipäinen reisilihas supistuu, jolloin polvilumpioon kohdistuu erittäin suuria kuormia (esimerkiksi kyykkyasentoon mentäessä ja käveltäessä portaita alaspäin). (Kapandji 1997, 108.) Polvilumpio liikkuu reisiluun nivelnastojen välisessä lovessa pystytasolla ylös- ja alaspäin. Se pysyy nelipäisen reisilihaksen ansiosta sitä voimakkaammin lovessa, mitä enemmän polviniveltä koukistetaan. Polvinivelen ojennuksen loppuvaiheessa nelipäinen reisilihas ei pysty enää pitämään yhtä voimakkaasti polvilumpiota paikallaan. Polvilumpion liikkumista sivullepäin estää nelipäisen reisilihaksen lisäksi reisiluun polvilumpion pinnan ulkouloke. (Kapandji 1997, 106.) Alaraajojen hermotuksesta vastaa pääasiassa lanne-ristipunos, joka on muodostunut lanne- ja ristihermojen haaroista (Nienstedt ym. 2004, 523). Hermotus tulee polveen ja etureiden alueelle lannarangasta L2 - L4 tasolta (Magee 2002, ). Polven ojen-

11 7 tajalihaksia hermottaa reisihermo (nervus femoralis). Reisihermo tulee musculorumin kautta reiden etupintaan. (Alaranta ym. 2003, 270.) Reisihermo menee alaraajaan nivussiteen alitse reisivaltimon ja -laskimon mukana (Nienstedt ym. 2004, 523). Sisempi sääri-reisihermo (nervus saphenous) on reisihermon pisin tuntohermohaara (Feneis & Dauber 2000, 344; Magee 2002, 642). 3 NIVELRIKKO JA NIVELKIERUKKAVAURIOT Tyypillisiä polven vammoja ovat nivelkierukkavamma, eturistisiteen repeämä, polvilumpion sijoiltaanmeno ja sisäsivusiteen repeämä. Nivelkierukkavammat syntyvät usein polven voimakkaan vääntymisen yhteydessä, iäkkäämmillä kiertoliikkeen yhteydessä. Eturistisiteen repeämän voi aiheuttaa esimerkiksi polven voimakas kiertyminen tai hypystä alastulo. Sivusiteen repeämän aiheuttaa useimmiten valgusvääntövamma. (Ristiniemi 2007, 1163.) Ikääntyvillä esiintyy yleisesti nivelrikkoa (artroosi), yli 75-vuotiaista %:lla. Merkityksellistä on erityisesti kantavien nivelten eli polven ja lonkan nivelrikko, koska ne vaikuttavat erityisen paljon toimintakykyyn. (Alaranta 2003, 33.) 3.1 Nivelrikko Nivelrikossa muutoksia tapahtuu luussa, nivelrustossa, nivelkalvossa ja ympäröivissä lihaksissa (Arokoski 2004, 5). Nivelrusto ohenee ja tulee epätasaiseksi. Ruston reunaalueilla tapahtuu luun uudismuodostusta eli osteofytoosia. (Konttinen ym. 2003, 1537; Vuori ym. 2005, 304.) Polvinivelessä tapahtuvien muutosten vaikutuksesta polvea ympäröivien lihasten poikkipinta-ala pienenee ja asentotunto heikkenee. Nivelkalvossa on paikallisia tulehduksia ja liikakasvua (hypertrofia). Kipua aiheuttavat niveltulehdus sekä luiden ja niveltä ympäröivien rakenteiden muutokset. Rustokudoksen oheneminen ei aiheuta kipua, elleivät luupinnat ole kosketuksissa toisiinsa. (Arokoski 2004, 5.) Nivelrikko on Suomen yleisin nivelsairaus (Karttunen ym. 2005, 137). Nivelrustojen lievä kuluminen kuuluu normaaliin ikääntymiseen, eikä se johda erityisiin toimenpiteisiin (Rokkanen ym. 2003, 445). Nivelrikon edetessä todetaan nivelraon kaventumista (Rokkanen ym. 2003, 81). Nivelrikko voi aiheuttaa länkisäärisyyttä (varusvirheasentoa) tai pihtipolvisuutta (valgusvirheasentoa) (Ukkola ym. 2001, 291). Lon-

12 8 kan, polven ja nilkan välinen linja on alaspäin kapeneva. Tämä linja muodostaa vertikaalisen tason kanssa suuremman kulman naisilla kuin miehillä, koska naisilla on leveämpi lantio. Sen takia naisilla ilmenee enemmän pihtipolvisuutta kuin miehillä. (Kapandji 1997, 74.) (Ks. Kuva 2.) Nivelrikkoa ei voida parantaa eikä pysäyttää, mutta oireita voidaan lievittää ja etenemistä hidastaa (Talvitie ym. 2006, 335). KUVA 2. Alaraajojen linjaus. Viiva A kuvaa lonkan, polven ja nilkan välistä linjaa. Viiva B kuvaa vertikaalista tasoa. (Piirroskuva Hilma Kärkkäinen 2008) Nivelrikko voi olla aluksi kivuton tai ajoittain aristava (Arokoski 2004, 5). Alkuoireina on kuormituskipua, joka voi tuntua kyykkyasennossa, portaissa käveltäessä tai pitkään istuessa (Kallanranta ym. 2001, 367). Polven nivelrikon oireita ovat väljyys ja turvotus nivelessä. Polvessa voi tuntua aamujäykkyyttä, ja siitä voi kuulua ritinää. (Konttinen ym. 2003, 1537.) Kivulle on ominaista, että se pahenee äkillisesti pientenkin vääntymien yhteydessä. Nivelnastojen tai nivelraon reunoissa voi tuntua paikallista palpaatioar-

13 9 kuutta ja reunan terävöitymistä. Potilaalla voi olla rasitukseen liittyvää kipua sekä rasituksen jälkeistä jatkuvaa särkyä. (Rokkanen ym. 2003, 445.) Myöhemmin potilaalle voi ilmaantua virheasentoja, liikerajoituksia tai liikekipua. (Kallanranta ym. 2001, 367.) Lopulta särkyä voi esiintyä levossakin. Hoitamattomana polvi voi jäädä fleksiokontraktuuraan (tahdosta riippumattomaan lihaksen koukistustilaan). (Rokkanen ym. 2003, 445.) Nivelrikolle merkittävänä altistavana tekijänä on ylipaino (Rokkanen ym. 2003, 78). Nivelrikolle altistaa myös ruumiilliseen työhön liittyvä toistuva liikakuormitus etenkin kyykistely-, nostelu- ja polvien koukisteluasentojen yhteydessä (Alaranta ym. 2003, 34; Helminen ym. 2001, 5261). Muita riskitekijöitä ovat ikä, naissukupuoli, perimä, vammat ja nivelsairaudet, kuten nivelreuma (Arokoski 2004, 4; Fogelholm ym. 2005, 136; Rokkanen ym. 2003, 78-79). Nivelrikon ilmaantuvuutta edistävät myös kudosominaisuudet, kuten nivelen yliliikkuvuus sekä heikentynyt lihasvoima erityisesti polven nivelrikossa (Lindgren 2005, ). Nivelrikon syy jää usein kuitenkin tuntemattomaksi (Ukkola ym. 2001, 288). Nivelrikon syntyä voidaan parhaiten ehkäistä huolehtimalla riittävästä nivelten kuormituksesta vauvaiästä elämän loppuun asti. Juoksuharjoittelulla voidaan kehittää rustossa kollageeniverkoston ominaisuuksia, joten lapsuus- ja nuoruusajan säännöllisellä liikunnalla saatetaan estää myöhemmin syntyvää nivelrikkoa. Sairauksien ja vammojen varhainen ja tehokas hoito ennaltaehkäisee nivelrikon syntyä. (Helminen ym. 2001, 5259.) Ennen hoitoa on selvitettävä, onko kyseessä primaarinen vai sekundaarinen nivelrikko. Primaarisessa nivelrikossa on todennäköistä myös muiden nivelten sairastuminen. Sekundaarinen nivelrikko esiintyy yhdessä, yleensä vammautuneessa nivelessä. (Rokkanen ym. 2003, ) Nivelrikkopotilaan hoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa tämänhetkistä toimintakykyä ja estää taudin paheneminen. Hoidon perustana on konservatiivinen lääkkeetön hoito. Se sisältää esimerkiksi potilasohjausta (ryhmäohjaus, videot, luennot), riskitekijöiden poistamista (esimerkiksi painon pudotus), harjoittelua (sisältää aerobista liikuntaa sekä liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoittelua), fysikaalisia hoitoja (esimerkiksi kylmä- ja lämpöhoidot) ja apuvälineitä (esimerkiksi kävelykeppi). (Arokoski ym. 2004, ) Lisäksi polvitukien, kiilojen ja teippausten avulla alaraajan kuormitusakseli voidaan saada optimaalisemmaksi (Arokoski 2004, 5).

14 10 Nivelrikkoa sairastavan harjoittelu koostuu nivelspesifisistä liikkuvuus- ja voimaharjoitteluista sekä aerobisesta harjoittelusta, jolloin nivelen stabiliteetti paranee ja toiminnallinen liike on vähemmän kivulias (Talvitie ym. 2006, 335). Aerobinen suorituskyky on nivelrikkopotilailla usein heikentynyt ja sen vuoksi suositellaan aerobista harjoittelua (Arokoski ym. 2004, 280). Suositeltavia lajeja ovat uinti, pyöräily, hiihto, kävely, kotivoimistelu ja kuntosaliharjoittelu, koska näissä lajeissa ei tule nivelpinnoille voimakasta vääntö- tai iskukuormitusta eikä koko kehon paino tule äkillisesti polven päälle (Fogelholm ym. 2005, 139). Harjoitteet olisi hyvä aloittaa isometrisillä harjoitteilla, mikäli kipu on erittäin voimakasta (Väänänen 2006, 658). Liikuntaa tulisi harrastaa vähintään kolme kertaa viikossa minuuttia kerrallaan. Syketason tulisi olla % maksimisykkeestä, jolloin liikutaan aerobisella sykealueella. (Arokoski ym. 2004, 280.) Aktiivisen harjoittelun myötä ihminen oppii paremmin hallitsemaan oireitaan, jolloin myös elämänhallinta paranee (Talvitie ym. 2006, 336). 3.2 Nivelkierukkavauriot Nivelkierukkavaurion yleisin syy on repeytymä, joka on yleisempi sisemmässä kuin ulommassa nivelkierukassa (Rokkanen ym. 2003, 427). Sisempi nivelkierukka on alttiimpi vammoille kuin ulompi nivelkierukka, koska se on kiinnittynyt tiukemmin sääriluuhun (Magee 2002, 662). Nivelkierukat kiinnittyvät tiukasti sääriluuhun etu- ja takasarvien välityksellä. Etu- ja takasarvien kiinnittymiskohdat ovat hyvin verisuonitettuja. Kiinnittymiskohdissa on proprioseptiikan (asentotunnon) kannalta tärkeää hermotusta. Mitä keskemmälle kiinnityskohdista mennään, sitä huonompi verisuonitus alueella on ja sitä huonommin repeämä paranee. Nivelkierukoiden ohuempiin sisäosiin diffundoituu (molekyylit siirtyvät kalvon läpi suuremmasta pitoisuudesta pienempään) ravintoaineet ja happi nivelnesteen kautta. (Roberts ym. 2004, ) Nivelkierukkavamman oireisiin kuuluu painoarkuutta ja kipua nivelraossa. Muutaman tunnin kuluttua nivelkierukan repeämästä nivel turpoaa ja se voi lukkiutua. Jos lukkiutumista ei saada laukeamaan, se voi vaatia päivystysluonteisen leikkauksen. Lisäksi potilas voi tuntea ajoittaisia napsahduksia tai jonkin kiilautuvan nivelrakoon. Lievästi oireileva nivelkierukkavaurio voidaan jättää leikkaamatta. Nivelkierukkavaurion hoitona tehdään mieluummin osittainen kuin täydellinen poisto. Täydellisen poiston jälkeen voi esiintyä polven oireilua ja myöhäisnivelrikkoa. (Goodwin & Morrissey 2003, 85; Rokkanen ym. 2003, ; Rokkanen ym. 1999, 408.) Vuosien kuluttua nivel-

15 11 kierukan poistosta voidaan todeta reisiluun nivelnastan (femurkondyyli) ja osteofyyttien (luinen uloke) litistymistä sekä rustovälin madaltumista. (Roberts ym. 2004, 807). Rappeumaperäisiä horisontaalisia nivelkierukan halkeamia ja kielekerepeämiä todetaan vuotiailla; näissä ennuste on sitä parempi, mitä lähempänä repeämä on kapselin kiinnityskohtaa. Nuoremmilla ihmisillä on yleensä pitkittäisiä repeämiä eli sankarepeämiä, joissa tyypillistä on lukko-oire eli polvea on vaikea saada ojennettua. (Roberts ym. 2004, 808.) 4 POLVEN TÄHYSTYSLEIKKAUS Tähystysleikkausta eli artroskopiaa on käytetty kliinisessä työssä noin kaksikymmentä vuotta (Sandelin 1999, 1327). Tähystysleikkauksen avulla voidaan korjata nivelkierukkarepeämä, poistaa nivelestä irtokappale, tasoittaa rustopintoja, tehdä nivelen huuhtelu sekä tarvittaessa tehdä synoviabiopsia (näytteen otto nivelnesteestä ja sen tarkastus) (Sandelin 1999, 1328; Sandelin ym. 2005, ). Tähystysleikkauksen aiheet (indikaatiot) ovat polven lukkiutumisoireet, veripolvi, krooninen effuusio (nesteen tihkuminen) tai polven selittämätön kipu tai liikerajoitus. Lukkiutumisoireet johtuvat usein nivelkierukkarepeämästä tai irtokappaleesta. (Sandelin ym. 2005, 874.) Tähystysleikkauksen ehdottomat vasta-aiheet (kontraindikaatiot) ovat rikkoutunut, haavainen tai infektoitunut iho nivelen ympärillä. Suhteellisia vastaaiheita ovat epäily laajasta kapsulaarisesta (nivelpussi) nivelvammasta sekä yleisoireet, kuten kuumeilu. (Sandelin 1999, 1328.) Toimenpide suoritetaan yleensä paikallis- tai spinaalipuudutuksessa (selkäydinpuudutus), lapsilla voidaan käyttää yleisanestesiaa (nukutusta/puudutusta). Paikallispuudutuksessa ei käytetä verityhjiötä (verisuonet tyhjennetään polvinivelestä distaalisuuntaan pitämällä alaraaja kohoasennossa ja verenkierto estetään mansetin avulla), mutta spinaalipuudutuksessa se on mahdollista. (Hekkala 2005, 354; Sandelin 1999, ) Tähystin viedään polviniveleen sääriluun ulkonivelnastasta kaksi senttimetriä proksimaalisuuntaan, jolloin saadaan hyvä näkyvyys niveleen. Instrumentit viedään anteromediaalisen pistoaukon kautta polviniveleen. (Sandelin 1999, 1330.)

16 12 Tähystysleikkauksen etuja avoleikkaukseen verrattuna ovat lyhyempi sairaalassaoloaika ja sairasloma sekä nopeampi toipuminen leikkauksesta. Potilaat kykenevät palaamaan takaisin töihin 1-2 viikon kuluttua ja liikunnan pariin noin kolmen viikon kuluttua tähystysleikkauksesta. (Rokkanen ym. 2003, 430; Sandelin 1999, 1327.) Muita tähystysleikkauksen etuja ovat lievemmät postoperatiiviset kivut, vähäisempi tulehdusherkkyys, pienemmät kosmeettiset haitat sekä vähäisempi arpikudoksen, komplikaatioiden ja toiminnallisten häiriöiden määrä (Korte ym. 1997, 112; Sandelin 1999, 1327). Hyvän näkyvyyden ansiosta tähystysleikkauksella voidaan nivelen sisällä tehdä täsmällisempi toimenpide kuin avoleikkauksella (Sandelin 1999, 1327). Etuna ovat myös nopeampi kirurginen toimenpide ja pienemmät kokonaiskustannukset (Korte ym. 1997, 112). Ortopedi Kankaan mukaan (2007) tähystysleikkauksen avulla nivelrikkoa ei voida pysäyttää, mutta oireita voidaan lievittää. Kotiutumistilanteessa tulisi Heinon mukaan (2005, 42) potilaan ja mahdollisesti omaisten kanssa käydä läpi kotihoito-ohjeet. Ennen kotiutumista potilaan tulee olla tajuissaan, toipunut täysin anestesiasta ja lääkityksestä sekä oltava orientoitunut aikaan ja paikkaan. Lisäksi ennen kotiutumista potilaalla tulisi olla mukana saattaja. Potilasta ei tule jättää kotona yksin seuraavan vuorokauden aikana. 5 POSTOPERATIIVINEN KUNTOUTUS Polven tähystysleikkaus tehdään Savonlinnan keskussairaalassa yleensä päiväkirurgisena toimenpiteenä. Leikkauksen jälkeen potilas tapaa sairaanhoitajan, joka antaa suullisen ja kirjallisen postoperatiivisen ohjauksen. Potilailla ei ole lääkärin tai fysioterapeutin luona kontrollikäyntejä operaation jälkeen. (Kangas 2007; Ruottinen 2006.) Potilas pystyy palaamaan työelämään 1-2 viikon kuluttua tähystysleikkauksen jälkeen. Mikäli potilaalle tehdään nivelkierukan ompelu (suturaatio), niin se vaatii pidemmän immobilisaation (liikkumattomuuden) ja sairasloman. (Rokkanen ym. 2003, 430; Sandelin 1999, 1327.) Savonlinnan keskussairaalassa käytetään postoperatiivisena hoitokeinona polven tähystysleikkauksen jälkeen kylmähoitoa, kyynärsauvoja sekä liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoituksia (Ruottinen 2006). Postoperatiivinen kuntoutus etenee yleensä progressiivises-

17 13 ti, mutta käytössä ei ole yhteistä standardoitua toimintatapaa (Goodyear-Smith & Arroll 2001, 350). Kuntoutuksen tavoitteena on vähentää kipua ja turvotusta, ylläpitää nivelen liikelaajuutta ja yleiskuntoa, palauttaa tai ylläpitää lihasten toimintakykyä ja harjoittaa alaraajan hermolihasjärjestelmän toimintaa. (Brindle ym. 2001, 165; Goodyear-Smith & Arroll 2001, 350; Steadman ym. 2007, 950.) 5.1 Kivun ja turvotuksen lievittyminen Polven tähystysleikkauksen jälkeen kuntoutuksen alkuvaiheen tavoitteena on kivun vähentyminen ja turvotuksen lievittyminen (Brindle ym. 2001, 165; Goodwin ym. 2003, 528). Hoitokeinoina voidaan käyttää kylmähoitoa ja alaraajan kohoasentoa sekä tulehduskipulääkkeitä lääkärin ohjeen mukaan. (Goodyear-Smith & Arroll 2001, 350; Brindle ym. 2001, 165; Goodwin ym. 2003, 528; Kirnap ym. 2005, 2.) Tarvittaessa kivun lievittymiseksi voidaan käyttää myös kyynärsauvoja (Ruottinen 2007). Kylmähoitoa voidaan käyttää apuna leikkausten jälkitilojen hoidossa, yhtenä osana erilaisten sairauksien hoitoa sekä akuuttien pehmytkudosvammojen hoidoissa. Kylmähoidon avulla voidaan vähentää mahdollista verenvuotoa ja turvotusta, koska se supistaa verisuonia. Sen avulla voidaan ehkäistä myös tulehduksien syntymistä sekä hillitä aineenvaihduntaa. Kylmä lievittää kipua hidastamalla hermojen johtumisnopeutta. Lisäksi kylmän avulla voidaan rentouttaa lihaksia sekä vähentää spastisten (jäykkien) lihasten tonusta (lihasjänteyttä). (Airaksinen ym. 2003, 1035; Alaranta ym. 2003, ; Kauranen 1999, 36.) Polvinivel voi jäykistyä tähystysleikkauksen jälkeen, koska tulehdus voi aiheuttaa polvilumpion molemmilla sivuilla seinämien syvennysten liimautumisen toisiinsa vasten. Liimautumisen seurauksena polvilumpion alla olevan rasvakudoksen ja nivelkapselin muodostaman väliseinän aukko umpeutuu. Tämän takia polvilumpio ei kykene liukumaan alaspäin, koska se painautuu reisiluuta vasten voimakkaasti. Kylmän avulla pyritään vähentämään tulehdusta, jolloin polvilumpion liukuminen onnistuu. (Kapandji 1997, 98, 106, 116, 120.) Airaksinen ym. (2003, ) tutkivat prospektiivisella satunnaistetulla kaksoissokkotutkimuksella kylmägeelin vaikutusta akuuteissa pehmytkudosvammoissa. Tut-

18 14 kimukseen osallistui 74 henkilöä, joilla oli nilkan, polven tai käden alueen pehmytkudosvammoja. Heidät jaettiin hoito- tai lumegeeliryhmään 14 vuorokauden ajaksi. Tutkimuksessa huomattiin kylmägeelin myönteinen vaikutus lepo- ja liikekipuun sekä potilaan kokemaan toimintakyvyn heikentymiseen. Goodwinin ym. (2003, 520) satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vertailtiin ohjatun fysioterapian ja kotiharjoitteluohjelman sekä pelkän kotiharjoitteluohjelman vaikuttavuutta nivelkierukkaoperaation jälkeen. Tutkimus kesti kuusi viikkoa. Tutkimuksen mukaan pelkkä kotiharjoitteluohjelma on yhtä tehokas kuin ohjattu fysioterapia ja kotiharjoitteluohjelma kuntoutuksen alkuvaiheessa nivelkierukkaoperaation jälkeen. Kotiharjoitteluohjelmassa ohjattiin kivun ja turvotuksen vähentämiseksi operoidun alaraajan kohoasentoa ja kylmän käyttöä 4 kertaa päivässä 15 minuuttia kerrallaan, ainakin jokaisen harjoituskerran jälkeen (Goodwin ym. 2003, 528). Kirnap ym. (2005, 1) tutkivat elektromyografia-biopalauteharjoittelun (biofeedback) vaikutusta nelipäisen reisilihaksen voimaan nivelkierukkapotilailla tähystysleikkauksen jälkeen. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, EMG-biopalauteryhmään ja kontrolliryhmään. Ryhmät saivat saman kotiharjoitteluohjelman. Tutkimuksen mukaan kuntoutus, johon kuuluu EMG-biopalauteharjoittelu, kehittää nelipäisen reisilihaksen voimaa nivelkierukkapotilailla tähystysleikkauksen jälkeen. Kirnap ym. (2005, 2) suositteli tutkimuksessaan kylmän käyttöä osana postoperatiivista hoitoa. Nivelkierukan tähystysleikkauksen ja kuntoutuksen perusperiaatteita ja sovelluksia käsittelevässä katsausartikkelissa Brindle ym. (2001, 165) suositteli kylmähoitoa vähentämään kipua, effuusiota (nesteen tihkuminen) ja turvotusta tähystysleikkauksen jälkeen. Kylmäpakkauksen ympärille tulee kääriä pyyhe tai liina, ettei kylmäpakkaus olisi suorassa kosketuksessa ihon kanssa (Kauranen 1999, 36). Kylmähoitona voidaan käyttää myös kylmägeeliä. Kylmän vaikutus syvempiin ja pinnallisempiin kudoksiin riippuu siitä, miten pitkään kylmää annetaan hoidettavalle alueelle ja millä kylmähoitotavalla sekä mikä on kudoksen lähtölämpötila (Airaksinen ym. 2003, 1032). Paikallisissa kylmähoidoissa vaikutus kohdistuu vain rajatulle alueelle (Turunen & Laitinen 2003, 22). Mikäli hoidettavalla alueella käytetään hoitokeinona alhaista lämpötilaa liian pitkään, se

19 15 voi johtaa pahimmillaan hermovaurioihin tai muihin paleltumavammoihin (Airaksinen ym. 2003, 1032). Kylmähoidon vasta-aiheita ovat ihoinfektiot, heikentynyt verenkierto tai ihotunto hoitoalueella ja kylmäallergia (Arokoski ym. 2004, 284). Tulehduskipulääkkeiden käytöllä osana postoperatiivista kuntoutusta on havaittu olevan positiivisia vaikutuksia (Goodyear-Smith & Arroll 2001, 350). Niiden avulla pyritään vähentämään kipua, effuusiota ja tulehdusta (Brindle ym. 2001, 165). Kyynärsauvojen avulla vartalon asento voidaan säilyttää ryhdikkäämpänä ja tehdä kävelystä toiminnallisempaa kuin esimerkiksi kainalosauvojen avulla. Lisäksi kyynärsauvojen avulla voidaan vähentää kipeämmän alaraajan kuormittumista kuin esimerkiksi kävelykepeillä. Kyynärsauvojen ehtona on potilaan yläraajojen osalta hyvä toimintakyky. Kyynärsauvassa on kyynärtuki, käsituki ja tukikeppi. Lisävarusteena kyynärsauvoihin voi saada esimerkiksi jääpiikit, kepinpidikkeet tai ranneremmit. (Salminen 2004, ) Kävelyn tulisi olla luonnollista, hartioiden on pysyttävä rentoina normaalikorkeudella ja kyynärnivelten oltava hieman koukistuneina kyynärsauvoja käytettäessä. Kyynärsauvat ovat oikealla korkeudella silloin, kun kyynärnivel on koukistuneena noin 30 astetta ja kyynärsauvat ovat noin 10 senttimetriä pikkuvarpaasta eteenpäin ja ulospäin. Ennen kyynärsauvojen lainaamista on varmistuttava niiden käyttöturvallisuudesta. (Salminen 2004, ) Kyynärsauvojen käyttöön tulisi tutustua aluksi ammattilaisen kanssa erilaisissa ympäristöissä kuten tasaisella alustalla ja portaissa (Salminen 2004, 131). Kyynärsauvakävelyssä käytetään 2-, 3- tai 4-pistekävelyä riippuen varausluvasta ja henkilön taustoista. 2- ja 4-pistekävelyä käytetään silloin, kun tavoitteena on pitää yllä kehon tasapainoa paremmin, vähentää alaraajojen tai vartalon kuormitusta. 2-pistekävelyssä vastakkainen kyynärsauva ja alaraaja liikkuvat samaan tahtiin eteenpäin. Vastakkaisen puolen raajat menevät vuorotellen toisen puolen raajojen ohi. 4-pistekävelyssä oikea sauva siirretään eteen ja vasen alaraaja seuraa jäljessä samalle tasolle. Sen jälkeen vasen yläraaja menee oikean yläraajan ohi eteenpäin ja oikea alaraaja seuraa vastakkaisen puolen yläraajaa astuen samalle tasolle. Kun yhdessä alaraajassa on vamma, käytetään 3-pistekävelyä. 3- pisteen kävelyssä kyynärsauvoja siirretään eteenpäin, sen jälkeen vammautunut alaraaja

20 16 tulee kyynärsauvojen tasolle ja terve alaraaja astuu toisen alaraajan ohi. Portaita noustessa terve alaraaja ponnistaa ensin ja sen jälkeen vammautunut alaraaja nousee samanaikaisesti kyynärsauvojen kanssa terveen alaraajan viereen. Alaspäin mentäessä kyynärsauvat ja vammautunut alaraaja siirtyvät samanaikaisesti seuraavalle portaalle ja terve alaraaja astuu toisen alaraajan viereen. (Kähäri-Wiik ym. 1997, ) Mikäli potilaalla on vain yksi kyynärsauva, kyynärsauvaa pidetään terveen alaraajan puoleisessa yläraajassa (Salminen 2004, 131). Savonlinnan keskussairaalassa kyynärsauvojen tarve leikkauksen jälkeen arvioidaan yksilöllisesti. Kyynärsauvojen käyttäminen ei ole välttämätöntä, jos potilas kokee selviytyvänsä ilman niitä. Tarvittaessa kyynärsauvoja voi käyttää muutaman päivän kivun lievittymiseksi. (Kangas 2007; Ruottinen 2007.) 5.2 Liikkuvuuden ja lihasvoiman kehittäminen Polvileikkauksen jälkeen nelipäisen reisilihaksen voimataso heikkenee huomattavasti terveeseen jalkaan verrattuna (Kirnap ym. 2005, 1). Operaation jälkeen polven asentotunto (proprioseptiikka) heikkenee lyhytaikaisesti muun muassa kivun ja turvotuksen vuoksi (Kirnap ym. 2005, 7). Nivelen mobilisointi voidaan aloittaa heti artroskopian jälkeen (Sandelin 1999, 1330). Vesiterapia on suositeltava harjoitusmuoto postoperatiivisessa kuntoutuksessa haavojen paranemisen jälkeen (Brindle ym. 2001, 166). Goodwinin ym. tutkimuksessa (2003, ) potilaat jaettiin artroskopian jälkeen kotiharjoittelu- ja fysioterapiaryhmiin. Kotiharjoitusohjelma sisälsi nelipäisen reisilihaksen staattisia sekä 0-45 polvikulmassa tehtäviä harjoituksia, suoran jalan nostoja, lonkan koukistusharjoituksia selinmakuulla sekä polven koukistusharjoituksia. Harjoitteita tehtiin 4 kertaa päivässä 6 viikon ajan. Fysioterapiaryhmässä kuntoutus jaettiin kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe sisälsi kipua ja turvotusta vähentävää hoitoa sekä liikkuvuutta lisääviä harjoitteita. Toisen vaiheen tarkoituksena oli lisätä lihasvoimaa ja parantaa proprioseptiikkaa (varpaille nousut, askellus, lonkan loitonnus-, lähennys- ja ojennusharjoitukset, polven koukistajien ja ojentajien harjoitukset ja polkupyöräergometriharjoitukset). Toisen vaiheen harjoitteita tehtiin kolme sarjaa ja kymmenen toistoa painovoimaa vastaan. Kolmannessa vaiheessa keskityttiin sivu- ja Z-hyppyihin. Molemmat harjoitukset aloitettiin tasajalkahypyillä edeten yhden jalan hyppyihin, joita

21 17 tehtiin 3x10. Tutkimuksen mukaan pelkkä kotiharjoitteluohjelma on yhtä tehokas kuin ohjattu fysioterapia ja kotiharjoitteluohjelma kuntoutuksen alkuvaiheessa nivelkierukkaoperaation jälkeen. Kirnap ym. (2005, 1-2) käyttivät myös tutkimuksessaan suoran jalan nostoja osana kotiharjoitteluohjelmaa. Tutkimuksessa kotiharjoitteluohjelma oli jaettu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäiseen vaiheeseen kuului suoran jalan nostojen lisäksi polvilumpion mobilisointi ja kylmän käyttö. Toiseen vaiheeseen kuului ensimmäisen vaiheen harjoitteiden lisäksi lonkan lähentäjien vahvistaminen ja polven loppuojennusharjoitukset. Kolmanteen vaiheeseen kuului suljetun kineettisen ketjun harjoitteet. Tutkimuksen mukaan kuntoutus, johon kuuluu EMG-biopalauteharjoittelu, kehittää nelipäisen reisilihaksen voimaa nivelkierukkapotilailla tähystysleikkauksen jälkeen. Steadman ym. (2007) arvioi tutkimuksessaan tähystysleikkauksen ja sen jälkeisen kuntoutuksen vaikutusta nivelrikkoisen polven toimintaan ja potilaan subjektiiviseen kokemukseen. Tutkimuksessa alkuvaiheen harjoitteluohjelmaan kuului polvilumpion mobilisointi, nelipäisen reisilihaksen ja hamstring-lihasten vahvistaminen sekä kantapäille ja varpaille nousut. Tutkimuksessa toinen vaihe alkoi kuuden viikon jälkeen leikkauksesta. Siinä oli ensimmäisen vaiheen harjoitusten lisäksi sydän- ja verenkiertoelimistöön vaikuttavia harjoituksia. Kolmanteen vaiheeseen siirryttiin kolme kuukautta leikkauksen jälkeen. Tavoitteena oli lihasten vahvistaminen ja liikunnan pariin palaaminen. Neljän kuukauden jälkeen aloitettiin lihasvoimaharjoittelu lisäpainoilla, juokseminen, pyöräily ja golf. Viiden kuukauden jälkeen aloitettiin hiihto ja tennis. Tutkimuksen mukaan tähystysleikkauksesta ja sen jälkeisestä kuntoutuksesta on hyötyä polven nivelrikkopotilaille, joilla nivelrikko on kohtalainen tai vaikea eikä konservatiivinen hoito ole tuottanut tulosta. (Steadman ym. 2007, ) Moffetin ym. tutkimuksessa (1994) kotiharjoitteluohjelma oli jaettu kahteen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe käsitti ensimmäisen postoperatiivisen viikon. Kotiharjoitteluohjelma sisälsi nilkan liikkeet, polven liikkuvuusharjoituksia, nelipäisen reisilihaksen isometrisiä harjoituksia ja suoran jalan nostoja. Tutkittavia kehotettiin alkuvaiheessa käyttämään kyynärsauvoja ja kylmää sekä pitämään alaraaja kohoasennossa. Toinen vaihe toteutettiin toisella ja kolmannella postoperatiivisella viikolla. Silloin aloitettiin lihasvoimaharjoitukset pienillä painoilla sekä nelipäisen reisilihaksen isotoniset (lihas

22 supistuu ja lyhenee) harjoitukset. (Goodwin ym. 2003, 522.) 18 6 YHTEENVETO TÄHYSTYSLEIKKAUKSEN JÄLKEISESTÄ KUNTOUTUKSESTA Kivun ja turvotuksen vähentymiseksi tutkimuksissa suositellaan kylmähoitoa osana tähystysleikkauksen jälkeistä kuntoutusta. (Brindle ym. 2001, 165; Goodwin ym. 2003, 528; Kirnap ym. 2005, 2). Goodwinin ym. tutkimuksessa suositellaan kylmänhoidon lisäksi operoidun alaraajan kohoasentoa kivun ja turvotuksen vähentymiseksi. Goodwin ym. (2003, 528) suosittelevat kylmähoitoa käytettävän vähintään neljä kertaa päivässä 15 minuuttia kerrallaan. Kylmähoito on tärkeää myös siksi, että tulehdus polvinivelen alueella vaikeuttaa polvilumpion liikkumista. Kylmähoidon avulla tulehdusta pyritään hillitsemään, jolloin myös polvilumpion liukuminen polvinivelen liikkuessa onnistuu paremmin. (Kapandji 1997, 106.) Polvilumpion liikkuvuuden säilyttämiseksi Kirnap ym. (2005, 2) ja Steadman ym. (2007, 950) ovat käyttäneet polvilumpion mobilisointia osana alkuvaiheen kuntoutusta. Kivun lievittymiseksi kyynärsauvoja voidaan käyttää pari päivää tähystysleikkauksen jälkeen (Ruottinen 2007). Polvileikkauksen jälkeen nelipäisen reisilihaksen voimataso heikkenee huomattavasti, jolloin sen lihasvoiman harjoittaminen on tärkeää polven toiminnallisuuden kannalta. (Kirnap ym. 2005, 1). Nelipäisellä reisilihaksella on myös tärkeä rooli polvinivelen stabiliteetin kannalta (Kapandji 1997, 116). Nelipäinen reisilihas on polven ojentaja. (Feneis & Dauber 2000, 94; Kapandji 1997, 144.) Nelipäisen reisilihaksen isometrisiä harjoituksia osana kotiharjoitteluohjelmaa ovat tutkimuksessaan käyttäneet Goodwin ym. (2003, 528) ja Moffet ym. (1994). Useissa tutkimuksissa on käytetty myös suoran jalan nostoja (Goodwin ym. 2003, 528; Kirnap ym ; Moffet ym. 1994). Steadman ym. (2007, 950) ovat raportoineet käyttäneensä tutkimuksessaan nelipäistä reisilihasta vahvistavia liikkeitä, mutta he eivät ole tarkemmin liikkeitä kuvanneet. Goodwinin ym. (2003, 259) tutkimuksessa on käytetty myös askellusharjoituksia. Kirnapilla ym. (2005, 2) on tutkimuksessaan suljetun kineettisen ketjun harjoituksia, mutta he eivät ole tarkemmin niitä kuvailleet.

23 19 Polvinivelen pääkoukistajalihaksia ovat kaksipäinen reisilihas, puolijänteinen lihas ja puolikalvoinen lihas. Polvinivelen koukistukseen osallistuvia lihaksia ovat myös polvitaivelihas, räätälinlihas, hoikkalihas, kaksoiskantalihas ja leveän peitinkalvon jännittäjälihas. (Feneis & Dauber 2000, 94-96; Kapandji 1997, 148.) Polvinivelen sisäsivulla stabiliteettiin vaikuttavat sisäsivusiteen lisäksi räätälinlihas, puolijänteinen lihas ja hoikkalihas. (Kapandji 1997, 116.) Goodwin ym. (2003, 528) ovat tutkimuksessaan käyttäneet polven koukistusharjoituksia. Myös Steadmanin ym. (2007, 950) tutkimuksessa käytettiin polven koukistajalihaksia vahvistavia harjoituksia. Räätälinlihas ja leveän peitinkalvon jännittäjälihas kulkevat sekä lonkka- että polvinivelen yli. Ne toimivat sekä polvinivelen koukistajina että lonkkanivelen loitontajina. Ne toimivat myös polvinivelen stabiloijina erityisesti sivuttaissuunnassa. (Kapandji 1997, 116.) Goodwinin ym. (2003, 259) tutkimuksessa käytettiin lonkan loitonnusharjoituksia. Polvinivelen koukistajiin kuuluvat kaksipäinen reisilihas, puolijänteinen lihas, puolikalvoinen lihas ja hoikkalihas kuuluvat myös lonkkanivelen lähentäjälihaksiin. (Feneis & Dauber 2000, ) Lonkan lähennysharjoituksia ovat tutkimuksessaan käyttäneet Kirnap ym. (2005, 2). Tutkimuksissa on käytetty myös polven liikkuvuusharjoituksia osana polven tähystysleikkauksen jälkeistä postoperatiivista kuntoutusta. Polven koukistusharjoituksia voidaan käyttää polvinivelen liikkuvuuden lisäämiseksi. (Goodwin ym. 2003, 258.) Moffetin ym. tutkimuksessa (1994) on erityisesti alkuvaiheessa käytetty polven liikkuvuusharjoituksia. Kirnap ym. (2005, 2) käytti polven loppuojennusharjoituksia. 7 OPINNÄYTETYÖN TARKOITUS JA TOTEUTUSSUUNNITELMA Opinnäytetyömme tarkoituksena on päivittää potilasohjetta nivelrikko- ja nivelkierukkapotilaille tähystysleikkauksen jälkeiseen kuntoutukseen Savonlinnan keskussairaalan fysioterapiaosastolle. Annamme kirjallisen työn sekä potilas- (liite 1) ja kyynärsauvojen (liite 2) ohjeen myös sairaanhoitajille, jotka ohjaavat potilaita tähystysleikkauksen jälkeen päiväkirurgisella osastolla. Potilasohje sisältää ohjausta kylmän ja kyynärsauvojen käytöstä sekä lihasvoima- ja liikkuvuusharjoitteita. Teemme potilasohjeen tuotekehi-

24 tyksenä Jämsän ja Mannisen mukaan (2000). Tämä tuotekehitysprosessin kuvaus vastasi parhaiten tarpeitamme tuottaa terveysalalle potilasohje TUOTEKEHITYS Sosiaali- ja terveysalalla tuotekehityksessä tuotetaan uusia palveluita, materiaalisia tuotteita tai edellä mainittujen yhdistelmiä (Jämsä & Manninen 2000, 14-15). Tuotekehityksen lähtökohtana on hyvä selvittää tuotteen soveltuvuus mahdollisimman suurelle asiakasryhmälle (Routio 2000, 191). Tavoitteena olisi myös tunnistaa markkinoilla kehittyvät suuntaukset ja osata niiden pohjalta kehittää markkinoille sopivia palveluja ja tuotteita (Cagan & Vogel 2003, 45). Lisäksi tuotteen olisi oltava sisällöltään täsmennettävissä ja hinnoiteltavissa sekä noudatettava kansainvälisiä ja kansallisia tavoitteita ja säädöksiä. Tuotteen tulisi noudattaa alalla olevia senhetkisiä eettisiä ohjeita. Tuotteen keskeisinä ominaisuuksina on, että niitä ostetaan hyvinvoinnin, elämänhallinnan ja terveyden edistämiseksi. (Jämsä & Manninen 2000, ) 8.1 Potilasohjeen kehittämistarpeen tunnistaminen ja ideointivaihe Tuotekehitys alkaa ongelmien tai kehitystarpeiden tunnistamisesta. Tavoitteena on parantaa jo olemassa olevaa palvelumuotoa tai kehittää tuotetta edelleen, jos se ei enää vastaa tarkoitustaan. Tavoitteena voi olla myös uuden tuotteen luominen. Tärkeää olisi tunnistaa ongelman laajuus eli se, kuinka yleinen ongelma on ja keitä se koskettaa. Sosiaali- ja terveysalalla tuotteen kehittämistarpeita ovat uusi tieto ja ymmärrys toiminnan tavoitteista ja lähtökohdista, asiakkaiden terveystarpeet ja yhteiskunnallisista päätöksistä seuraavat muutokset. (Jämsä & Manninen 2000, ) Ideointivaihe käynnistyy, kun on saatu varmuus kehittämistarpeesta. Tässä vaiheessa aletaan miettiä erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja, joita voidaan löytää esimerkiksi luovan toiminnan ja ongelmanratkaisun menetelmin. (Jämsä & Manninen 2000, 35.) Opinnäytetöiden tarjouspäivänä keväällä 2006 Savonlinnan keskussairaalalta tuli pyyntö kehittää nivelrikko- ja nivelkierukkapotilaille tähystysleikkauksen jälkeistä kuntoutusohjetta. Kiinnostuimme aiheesta ja otimme sen vastaan kesällä Valitsimme

25 aiheen, koska haluamme syventää tietämystämme polven rakenteesta, toiminnasta ja kuntoutuksesta Uuden tuotteen luonnostelu Luonnosteluvaihe alkaa siitä, kun on tehty päätös, millainen tuote on aikomus valmistaa. Tässä vaiheessa on selvitettävä, mitkä eri tekijät ohjaavat tuotteen suunnittelua ja valmistamista. Huomioitavia asioita ovat asiakasprofiili, palvelun tuottaja, toimintaympäristö, sen säädökset ja ohjeet sekä arvot ja periaatteet, tuotteen asiasisältö, sidosryhmät, asiantuntijan tieto sekä rahoitusvaihtoehdot. Tarkalla suunnittelulla pystytään varmistamaan tuotteen hyvä laatu. (Jämsä & Manninen 2000, 43.) Asiakasprofiilin selvittäminen on tärkeää, jotta tiedetään palvelun tai tuotteen käyttäjät ja tuotteen ensisijaiset hyödynsaajat sekä heidän tarpeensa ja odotuksensa. Asiakkaat eivät välttämättä ole ensisijaisia hyödynsaajia vaan hyöty voi tulla heille välillisesti palvelujen tuottajan, esimerkiksi henkilökunnan kautta. Lopullisia hyödynsaajia ovat kuitenkin asiakkaat, jolloin myös heidän tarpeensa, ominaisuutensa ja ongelmansa on selvitettävä. Tuotteen luonnosteluvaiheessa olisi hyödyllistä tutustua luonnolliseen toimintaympäristöön havainnoimalla ja haastattelemalla tilanteessa olevia henkilöitä. Lisäksi olisi hyvä tutustua ohjeisiin, säädöksiin, toimintaohjelmiin ja suunnitelmiin. Edellä mainittujen asioiden lisäksi olisi hyvä selvittää yksikkö- ja organisaatiokohtaiset arvot ja periaatteet valittaessa tuotteen tyyliä ja asiasisältöä. Tuotteen asiasisällön selvittäminen edellyttää aiheesta olevan uusimman tutkimustiedon hankintaa. Sidosryhmien kuuleminen on tärkeää resurssien ja yhteistyötahojen näkemysten selvittämiseksi. Asiantuntijatiedon ja kirjallisuuden hyödyntäminen parantavat tuotteen laatua. Rahoitusvaihtoehtojen selvittäminen vaikuttaa tuotekehityksen kustannuksiin. (Jämsä & Manninen 2000, ) Kesällä 2006 kävimme Savonlinnan keskussairaalan fysioterapeuttien kanssa keskustelemassa heidän toiveistaan potilasohjeen sisällöstä. He toivoivat, että potilasohje sisältäisi kuntoutumisvaiheen hoitolinjat ja -ohjeet, kylmän ja kyynärsauvojen käytön sekä maininnan kuntoutumisen etenemisestä lääkärin ohjeiden mukaisesti. Lisäksi sovimme, että keskustelemme ohjaavan opettajan kanssa työn tarkkuudesta, esimerkiksi siitä,