GERIATRISEN AKUUTTIHOIDON JA ARVIOINNIN KÄSIKIRJA

Transkriptio

1 TAMPEREEN KAUPUNKI GERIATRISEN AKUUTTIHOIDON JA ARVIOINNIN KÄSIKIRJA HATANPÄÄN PUISTOSAIRAALAN GERIATRIAN OSASTORYHMÄN OSASTO V3 SOSIAALI- JA TERVEYSPALVELUT

2 SISÄLLYS LUKIJALLE Geriatrinen akuuttihoito- ja arviointiyksikkö yl Jukka Rönneikkö Osastolle ottamisen kriteerit oyl Marjo Viik Arvot ja eettiset toimintaperiaatteet sh Hanna Suominen, sh Juha Miettinen Kuntouttava hoitotyö voh Päivi Mäkipää Kirjaaminen V3:lla lh Tarja Myry Kiertomääräykset ja muutokset lh Tarja Myry Potilaan vastaanottaminen osastolle V3 lh Jaana Pylkki, sh Kirsi Repo Kotiutuksen suunnittelu ja hoito sh Kirsi Korpiaho-Nieminen, sh Satu Halttunen Geriatrinen elvytys ja käytännöt osastolla V3 sh Teija Lapikisto Elvytysohje (os V1-3, U1, U3) Geriatrinen hoito LÄÄKÄREIDEN JA HOITAJIEN LISÄKSI OSASTOLLA TYÖSKENTELEVÄT...65 Liitteet...72 Elvytyskaavio...72 Myöhäisiän depressioseula GDS Beckin masennustesti (BDI)...74 MRSA-yleisohje...77

3 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja GERIATRISEN AKUUTTIHOIDON JA ARVIOINNIN KÄSIKIRJA HATANPÄÄN PUISTOSAIRAALAN GERIATRIAN OSASTORYHMÄN OSASTO V3 LUKIJALLE GEMU - käsikirja on syntynyt tarpeesta koota geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käytäntöjä kirjalliseen muotoon sekä tällä tavalla välittää niitä eteenpäin osastolle tulevien eri ammattiryhmiä edustavien työntekijöiden perehdytyksen, opiskelijaohjauksen ja koulutuksen kautta. Erityinen merkitys käsikirjaan kootulla tiedolla omassa yksikössämme tulee olemaan toisen akuuttihoito-osaston käynnistämisessä. Käsikirjaan liittyy myös näkökulma hoidon laadusta ja sen kehittämisestä geriatrisessa arviointi- ja akuuttihoitotyössä. Tämä käsikirja on alku laatutyölle osastolla V3. Hatanpään puistosairaalan geriatrian yksikön akuutti ja arviointiosasto V3 perustettiin v Osasto käynnistettiin geriatrisen potilaan akuuttihoitoa ja arviointia selvittäneisiin tutkimuksiin ja muihin näyttöön perustuviin johtopäätöksiin nojautuen. Osaston toiminnan myötä joitakin käytäntöjä on tarkasteltu uudelleen ja jotkut niistä ovat vahvistaneet toimivina paikkansa. Käsikirjassa esitellään geriatrisen akuuttihoito- ja arviointiosaston toiminnan taustaa, arvot ja hoitotyön periaatteet. Yleisimmät oirepohjaiset hoito- ja tutkimuskäytännöt sekä eri henkilöstöryhmien työn esittely ovat V3:n käytännön toimintaa tällä hetkellä. Lääketieteen ja tutkimuksen saavuttaessa uutta tietoa ja näytön lisääntyessä tämän käsikirjan tiedotkin muuttuvat. Tavoitteena on, että kirja pidetään jatkuvasti ajan tasalla. Käytetyt lähteet ovat kunkin luvun lopussa. Lääketieteellisen tiedon on tarkastanut osastonylilääkäri Marjo Viik. Käsikirjan tekemiseen on osallistunut osasto V3:n koko henkilökunta. Kuvituksena olevat piirrokset on tehnyt V3:lla sijaisena työskentelevä perushoitaja, taiteilija Birgit Marttinen. Tampereella vastaava osastonhoitaja Päivi Mäkipää 1

4 GERIATRINEN AKUUTTIHOITO- JA ARVIOINTIYKSIKKÖ YL JUKKA RÖNNEIKKÖ Vanhuksen akuuttiin sairastumiseen liittyy merkittävä toimintakyvyn laskun ja lisääntyneen avuntarpeen riski, mikä saattaa olla altistamassa pysyvään laitoshoitoon siirtymiseen. Tutkimuksissa, joissa on pyritty löytämään parhaimpia toimintatapoja akuutisti sairastuneen vanhuksen hoidon järjestämiseksi, on todettu, että geriatrinen osaaminen tulee erityisesti kohdentaa niihin vanhuksiin, joilla jo ennen akuuttia sairautta on todettu merkittävä toimintakyvyn lasku. Yksiköt (GEMU), jotka hoitavat ja kuntouttavat akuutisti sairastuneita kyseisen riskiryhmän vanhuksia toiminnallaan vähentävät sairaalahoidon tarvetta ja laitoshoitoon joutumisen riskiä sekä vähentävät kuolleisuutta. Vaikuttavuustutkimuksissa GEMU yksikön keskeisiä toimintatapoja ovat mm: potilaskeskeinen, omatoimisuuteen rohkaiseva hoitokäytäntö kuntoutumista tukeva työtapa ennaltaehkäisy lääkityksen tarkistus omahoitajan päivittäin tekemä arvio kaikkien häiriöiden moniammatillinen arviointi varhainen mobilisaatio kotiutuksen huolellinen suunnittelu Akuutin sairauden hoidon lisäksi toiminnan vaikuttavuuden näkökulmasta korostuu potilaan toimintakyvyn ja terveydentilan laaja-alaisen arvioinnin merkitys. Laaja-alainen geriatrinen arviointi sisältää vanhusten terveydentilan, toimintakyvyn, kuntoutustarpeen ja elinympäristön moniammatillisen kartoituksen ja hoidon sekä seurannan suunnittelun. Tarkoitus on löytää keinoja terveydentilan parantamiseksi, toimintakyvyn tukemiseksi sekä eri riskitekijöitten vähentämiseksi tavoitteena tukea vanhusten itsenäistä selviytymistä ja itsemääräämisoikeutta avohoidossa, parantaa elämänlaatua ja vähentää monien degeneratiivisten sairauksien ja sosiaalisten syiden aiheuttamia haittoja. Hatanpään puistosairaalan osasto V3 pyrkii toiminnallaan toteuttamaan geriatrisen hoito ja arviointiyksikön toimintaperiaatteita. 2

5 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja OSASTOLLE OTTAMISEN KRITEERIT OYL MARJO VIIK TUTKIMUSTEN MUKAAN, KUN POTILASVALINNASSA HUOMIOIDAAN: pysyvä haitta ADL- toiminnan lasku lievä/keskivaikea dementia sekavuus depressio huimaus kaatumiset inkontinenssi malnutritio polyfarmasia kuulon tai näön heikentyminen sosiaaliset ongelmat SAAVUTETAAN: kuolleisuuden vähentyminen sairaalahoidontarpeen vähentyminen toimintakyvyn paraneminen lisääntynyt todennäköisyys kotona asumiseen (Stuck ym. 1993) SISÄÄNOTTOKRITEERIT: geriatrisissa sairaaloissa aiemmin hoidossa olleet potilaat säännöllisen kotihoidon asiakkaat säännöllisessä lyhytaikaishoidossa kävijät ostopalveluyhteisöjen tehostetussa palveluasumisessa asuvat yli 85-vuotiaat selviytyminen yksin kotona uhkaa pysyvästi heikentyä MISTÄ POTILAAT TULEVAT? Hatanpään päivystysasema Tampereen yliopistollisen sairaalan päivystysensiapu ja päivystysosasto. Tampereen yliopistollisen sairaalan seurantaosasto kotihoidosta päivystyksenomaisesti 3

6 ARVOT JA EETTISET TOIMINTAPERIAATTEET SH HANNA SUOMINEN, SH JUHA MIETTINEN 4

7 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja AMMATTIETIIKKA JA EETTISET OHJEISTOT Sana etiikka tulee kreikan sanasta ethos ja moraali latinan sanoista mos, mores. Molemmat sanat tarkoittavat tapaa, tapoja koskevaa, traditiota ja henkeä. Sekä etiikassa että moraalissa on kysymys ihmisten ja sosiaalisten yhteisöjen toiminnasta eli niistä säännöistä ja tavoista, joita toiminta noudattaa. (Kalkas & Sarvimäki 1996.) Kokkonen (1995) kuvaa eri yhteisöjen jäsenten keskuudessaan sisäistämien arvojen pohjalta hyväksymiä toimintaohjeita eettisiksi ohjeiksi. Eettiset ohjeet ja säännöt ovat terveydenhuollon ammattikuntien omia pelisääntöjä ja ohjeita. Eettisissä ohjeissa pyritään antamaan menettelytapaohjeita tiettyjä käytännössä tunnistettuja ristiriitatilanteita varten. Launiksen (1995) mukaan ammattieettiset ohjeet pyrkivät täsmentämään, mihin ammattikuntien edustajilla on oikeus puuttua ja mihin he ovat moraalisesti velvollisia sitoutumaan. ETENE:n (STM 2001) mukaan terveydenhuollon ammattiryhmien eettiset ohjeet pohjautuvat samoihin arvoihin siitä huolimatta, että ne painottuvat eri tavoin. Keskeisiksi terveydenhuollon arvoiksi ETENE määrittelee ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen, ihmiselämän suojelun ja terveyden edistämisen. Sairaanhoitajan eettisissä ohjeissa sairaanhoitajien tehtäviksi kuvataan terveyden edistäminen ja ylläpito, sairauksien ehkäisy ja kärsimyksen lievittäminen. Keskeisinä arvolähtökohtina ohjeesta nousee esille ihmiselämän suojelu, itsemääräämisoikeus, oikeudenmukaisuus, luottamus ja hoitotyön laatu. ARVOT Arvot ovat käsitteitä, jotka ohjaavat sitä, miten sosiaaliset toimijat (yksilöt, organisaatioiden johtajat ja poliitikot) valitsevat toimintatapansa, arvioivat ihmisiä ja tapahtumia sekä perustelevat toimintansa. (Schwartz & Bilsky 1990, Schwartz 1992, Schwartz & Bilsky 1994, Schwartz 1999, Schwartz & Sagiv 2000, Verkasalo 1996.) Suhosen (1988) mukaan Arvot ovat ihmisten ajattelussa ja yhteiskunnan kulttuurissa vallitsevia käsityksiä yksilöiden, yhteiskunnan ja ihmiskunnan keskeisistä päämääristä. Ne ovat siis käsityksiä hyvästä elämästä, hyvästä yhteiskunnasta ja hyvästä maailmasta. 5

8 OSASTO V3:N ARVOT JA EETTISET TOIMINTAPERIAATTEET Osasto V3:n henkilökunta pyrkii kaikessa toiminnassaan toteuttamaan ja seuraamaan yhteisesti määriteltyjä arvoja ja eettisiä toimintaperiaatteita. OMATOIMISUUS Omatoimisuus on itsenäisyyttä ja itsemääräämisoikeutta, riippumattomuutta ja aktiivisuutta. Omatoimisuus tukee itsetuntoa ja itseluottamusta ja uskoa minään. Omatoimisuuden periaatteen toteutuminen on potilaan kunnioittamista itsenäisenä ja osallistuvana hoidon subjektina. Omatoimisuuden periaate on potilaan tarpeiden ja kykyjen arviointia ja toisaalta potilaan auttamista vain niissä toiminnoissa, joista hän ei itsenäisesti suoriudu. Pyrkimyksenä on sekä psyykkisen että fyysisen aktiviteetin säilyttäminen ja kohentuminen omatoimisuutta tukien. HOIDON JATKUVUUS Potilaan hoidon suunnitelmallinen jatkuminen turvataan sairaalahoidon aikana ja sen jälkeen potilaan hoidon tarpeen mukaan. Hoidon jatkuvuus on myös osa työn vastuullisuutta ja ammattitaitoa. PERHEKESKEISYYS JA YHTEISÖLLISYYS Potilas kuuluu perheeseen tai muuhun inhimilliseen yhteisöön. Potilaalle on tärkeätä, että yhteydet läheisiin säilyvät myös hoitopaikassa. Henkilökunnan tehtävänä on tukea potilaan yhteyksien säilyminen, koska omaiset ja muut läheiset ovat hoidossa myös voimavarana. Henkilökunnalla on myös mahdollisuus ja velvollisuus auttaa mahdollisuuksien mukaan omaista sopeutumaan läheisensä sairauteen. YKSILÖLLISYYS Yksilöllisyyden periaate tarkoittaa sitä, että hoito suunnitellaan potilaan omasta elämäntilanteesta käsin. Tärkeää on potilaaseen tutustuminen hyvin; hänen terveydentilansa niin kuin muutkin mahdollisuudet ja rajoitukset tuovat osansa yksilöllisyyteen. Tietoisuus potilaan elämästä, vaikeuksista ja niiden ratkaisukeinoista auttaa ymmärtämään erilaisia reagointi- ja käyttäytymistapoja. Tieto potilaan elämäntyöstä ja ihmissuhteista ohjaa yksilöllisempään hoitotyöhön. Yksilöllisesti hoidettuna potilaalla on parempi mahdollisuus noudattaa omia tapojaan ja tottumuksiaan ja hän tuntee tulleensa kuulluksi omana itsenään. Tuntemus arvostuksesta on merkittävä voimavara osana parantumista ja kuntoutumista. 6

9 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja TURVALLISUUS Turvallisuus on luottamusta, varmuutta ja uskomista itseensä, toiseen ihmiseen ja ympäristöön. Sairaalahoidossa turvallisuus on luottamusta hoitoon, sen toteuttajiin ja toteuttamisympäristöön. Turvallisuutta luovat selvät ja yhtenäiset hoitoperiaatteet, henkilökunnan ammattitaito, fyysisesti turvallinen hoitoympäristö ja hoitovälineistö sekä tiedon kulun sujuvuus. ITSEMÄÄRÄÄMISOIKEUS Potilaalla on oikeus (sekä laillinen että inhimillinen) olla osallisena omaa hoitoaan liittyvässä päätöksenteossa ja tulla kuulluksi. Potilaalla tulisi olla riittävä tieto, jotta omat hoitoon liittyvät ratkaisut olisivat mahdollisia. Henkilökunnan tulee tukea potilasta ja ohjata potilasta itsenäiseen päätöksentekoon. Itsemääräämisoikeuden toteutumisen pohjalla on hyvä tiedon kulku. Kirjallisuutta: Kalkas H & Sarvimäki A Hoitotyön etiikan perusteet. WSOY, Vantaa. Kokkonen P Johdanto-osa. Teoksessa: Launis V. (toim.) Lääkintä ja hoitoetiikka. Painatuskeskus Oy, Helsinki. Launis V Hoitoyhteisö ja ammattietiikka. Teoksessa: Launis V. (toim.) Lääkintä ja hoitoetiikka. Painatuskeskus Oy, Helsinki. Schwartz H Universal content and structure of values: theoretical advances and empirical tests in 20 countries. Advanced in experimental social psychology 25, Schwartz SH A Theory of Cultural Values and Some Implications for Work. Applied Psychology 48, Schwartz SH & Bilsky W Toward a Theory of the Universal Content and Structure of Values: Extensions and Cross- Cultural Replications. Journal of Personality and Social Psychology 58, Schwartz SH & Sagiv L Value priorities and subjective well-being: direct relations and congruity effects. European Journal of Social Psychology 30, Sosiaali- ja terveysministeriö, ETENE Oikeudenmukaisuus ja ihmisarvo suomalaisessa terveydenhuollossa, selvityksiä 1. STM, Helsinki.. Suhonen P Suomalaisten arvot ja politiikka. WSOY, Juva. Verkasalo M Values Desired or Desirable? Helsingin yliopiston psykologian laitoksen tutkimuksia. Hakapaino Oy, Helsinki. 7

10 KUNTOUTTAVA HOITOTYÖ VOH PÄIVI MÄKIPÄÄ Kuntouttava hoitotyö on terveyden edistämistä, toimintakyvyn monipuolista käyttöä ja palauttamista, selviytymisen edistämistä ja aktiivisuudesta huolehtimista. Kuntouttava hoitotyö on tavoitteellista yhdessä toimimista, jonka lähtökohtana on potilaan oma kokemus voimavarojensa ja kykyjensä riittävyydestä ja avun tarpeesta. Kuntouttavaa hoitotyötä ohjaavat yhdessä sovitut konkreettiset tavoitteet, joiden toteutuminen edellyttää sitoutumista ja säännöllistä arviointia. Kuntouttava hoitotyö sisältää erityistyöntekijöiden antaman kuntoutuksen ja arjen hoitotyön, jossa käytetään kuntouttavaa työotetta. Kuntouttava hoitotyö kokonaisuutena on kuntoutumista edistävää. PERUSTEET Potilaan yksilöllisyyden tunnustaminen ja kunnioittaminen. Itsenäisyyden tukeminen, optimaalinen itsehoitoisuus ja subjektiivinen terveys. Voimavarojen tunnistaminen ja toimintakyvyn arviointi. Yhdessä toimiminen. HOITOYHTEISÖLTÄ JA HOITAJALTA EDELLYTETÄÄN Tiedot, jatkuva kouluttautuminen/ opiskelu ja hiljaisen tiedon siirtyminen. Taidot, jotka karttuvat kokemuksen myötä. Geriatriassa erityisesti taito kohdata ikääntynyt potilas. Asenteet eli lampun syttyminen josta seuraa sitoutuminen kuntouttavaan työskentelyyn ja siinä hoitotyön alueen ja keinojen tunnistaminen. Potilaan kohtaaminen yksilöllisesti ja hänen tilanteensa tunteminen. Hoitajan herkkyys ja aito läsnäolo. Hoitajan havainnot ovat näyttöön perustuvaa tietoa, jota käytetään tavoitteiden ja keinojen asettamisessa. Luovuus ja halu tehdä asioita uudella tavalla. Oman ja hoitoyhteisön toiminnan jatkuva arviointi. Kyky ja halu sopia asioita ja sitoutua niihin potilaan, hoitotiimin ja omaisten kanssa. Halu ja kyky yhteistyöhön potilaan sosiaalisen ympäristön kanssa. Hoitosuunnitelmien tekeminen yhdessä potilaan ja omaisten kanssa. Lähtökohtana kyvyt, taidot ja voimavarat. Sisältää toimintakyvyn arvioinnin ja tavoitteiden asettamisen. Tiimin työskentely ja yhteiset sopimukset. Kyky ja halu moniammatilliseen yhteistyöhön. Erilaisten turhien rutiinien purkaminen työskentelystä ja hoitoyksikön työtavoista. 8

11 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja KUNTOUTTAVA HOITOTYÖ ILMENEE HOITAMISESSA Taitona kohdata potilas aikuisena, geriatriassa ikääntyneenä, oman elämänsä määrittäjänä. Sopimuksena, miten autetaan päivittäisissä toimissa ja mistä potilas selviytyy itse. Kykynä nähdä mahdolliset komplikaatiot ennalta ja ehkäistä niitä. Riittävän tiedon antamisena, oikeaan aikaan, oikeassa muodossa ja oikealla tavalla. Motivointina ja rohkaisuna potilaan itsemääräämisen palauttamiseksi ja säilyttämiseksi sairaudesta huolimatta. Ohjaamisena positiivisesti kannustaen ja houkutellen asioissa, joita on asetettu tavoitteeksi. Kirjaamisena, jossa hoidon tavoitteet, sopimukset, arviointitavat ja niissä tapahtuneet muutokset näkyvät. KUNTOUTTAVA HOITOTYÖ KÄYTÄNNÖSSÄ Tulotilanteessa tai mahdollisimman pian tehdään ensimmäinen hoitosuunnitelma. Suunnitelmaa ovat tekemässä tilanteen mukaan potilas, hoitaja, muu hoitotiimi tai erityistyöntekijä, jolla on tarpeeseen nähden paras asiantuntemus ja mahdollisesti omainen. Suunnitelmaa tarkistetaan hoitojakson aikana säännöllisesti arvioiden. Tämä ensimmäinen suunnitelma on hoitajan tulotekstissä. Teksti sisältää monipuolisen toimintakyvyn arvion havainnoimalla ja mahdollisesti mittaamalla. Tavoitteet asetetaan konkreettisiksi ja arvioitaviksi. Jatkossa asetettavat uudet tavoitteet kirjataan hoitotyön seurantaan, jossa niitä myös arvioidaan. Nämä hoitotyön määräykset sitovat kaikkia hoitoon osallistuvia ja niistä poikkeaminen pitää perustella potilaan tarpeen muutoksesta johtuvana. Geriatrinen potilas on yleensä iäkäs, jota kohdellaan kunnioittavasti aikuisena ihmisenä sairauden oireista tai kognition ongelmista huolimatta. Hoitaja asettuu ihmisenä potilaan kanssa samalle tasolle ja kohtaa hänet tasavertaisena. Yhteistyössä iäkkäiden ihmisten kanssa on tärkeää tunnistaa erilainen rytmi. Iäkkäät tarvitsevat enemmän aikaa. Myös maailmankuva on usein erilainen ja lisäksi yksilöllinen, jonka hoitaja huomioi. Potilaalle kerrotaan tilanne ja kognitio huomioiden hoitoon liittyvät asiat. Omaisia informoidaan aktiivisesti, mikäli siihen on saatu potilaan lupa tai omaiset ovat kiinteä osa potilaan sosiaalista ympäristöä. Yhteistyö omaisten kanssa on keskeinen alue geriatrisen potilaan hoitotyössä useissa tapauksissa. Potilasta motivoidaan arjen askareissa käyttämään voimavarojaan ja suorittamaan kaikki ne asiat itse, joihin hän kykenee. Huomioidaan ohjauksessa tapa millä potilasta lähestytään, äänen käyttö ja sävy sekä oikeanlainen huumori. Kannustava ja positiivinen asenne ovat kuntouttavaa hoitotyötä. Ohjaus kytketään niihin tavoitteisiin, joita potilaan kuntoutumiselle on asetettu yhdessä. 9

12 Päivittäin kirjataan muutokset, havainnot ja potilaan tilanne suhteessa asetettuihin tavoitteisiin. Hoidossa tapahtuvat päätökset ja tavoitteiden muutokset kirjataan myös. Kirjataan myös mahdolliset tulevaisuuden ongelmat ja komplikaatiot hoidon suunnittelua ja tarkentamista varten. Hoidon kokonaisarviointia tehdään väliarviossa ja loppuarviossa. Tiimin sitoutuminen potilaan hoidossa sovittuihin asioihin tukee kuntoutumista ja antaa potilaalle turvallisuuden tunteen. Omaisten on myös helpompi ymmärtää hoidon sisältöä ja tavoitteita kun tiimi sitoutuu toimimaan samalla tavalla. Jokaisen hoidossa mukana olevan havainnot ja tiedot käsitellään tiimissä raporteilla ja niistä seuraavat muutokset tavoitteisiin ja keinoihin kirjataan. Tiimin yhteistyö kaikkien hoitoon osallistuvien kanssa näkyy kirjaamisessa. Kirjallisuutta: Voutilainen ym. Ikäihmisten hyvä hoito. Helsinki 2002, Stakes, STM, oppaita nro 49 Pirkko Routasalo & Seija Arve: Iäkkään potilaan kuntoutumista edistävä hoitotyö. Toimintatutkimus. Turku: Terveystoimen julkaisu n:o 6:

13 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja KIRJAAMINEN V3:LLA LH TARJA MYRY POTILAN SAAPUESSA OSASTOLLE Kirjataan GER-lehdelle esitiedot: Tulosyy ja diagnoosi Kotona pärjäämättömyyden syy, potilaan ajatus Omaisten ajatuksia, onko pärjäämättömyyden taustalla muita syitä kuin sairaus, jatkosuunnitelmat Kotihoidon suunnitelmat, onko kotihoidon toteuttamisessa ongelmia, jatkosuunnitelmat Kodin ulkopuolisten palveluiden määrä ja laatu Fyysinen kunto tulovaiheessa Kudoseheys, mustelmat, haavat, hiertymät, hautumat Erittäminen, vaipat, katetri, I.V. nesteytys Psyykkinen tila, sekavuus, muistamattomuus, aistitoiminta Allergiat 11

14 MITÄ ASIOITA HUOMIOIDAAN JA KIRJATAAN HOITOTYÖSSÄ Potilaan / asiakkaan fyysisessä tilassa tapahtuvia muutoksia o Miten potilas selviytyy esim. pukeutumisesta, syöminen/juominen, miten kykenee liikkumaan, väsyykö helposti, ahdistaako liikkuessa. o Ihon kunto Potilaan psyykkisessä tilassa tapahtuvia muutoksia o Mielialan vaihtelut, itkuisuus, levottomuus, uneliaisuus o Muistissa tapahtuvat muutokset, käytösoireet Potilaan sosiaalisen tilanteen huomioiminen o Suhteet puolisoon, omaisiin ja tuttaviin, silloin kun niillä on merkitystä potilaan jatkohoidon suhteen. o Onko lääkehoidon tai kotipalveluiden epäonnistumisen taustalla taloudelliset syyt. Potilaan itsemääräämisoikeus o Itsekseen viihtyvän ja eristäytyvän potilaan oikeus yksityisyyteen, ei pakkoruokailua ryhmissä. o Potilaan omat ajatukset omasta voinnistaan. Omaisilta saatu tieto potilaasta Kotihoidon ja muiden sidosryhmien informaatio Osastolla oloaikana tulleet uudet ongelmat MITEN KIRJATAAN Potilas- / asiakaslähtöisesti o Potilas syönyt o Potilas käynyt wc:ssä o Potilas liikkunut Kuvaile mahdollisimman tarkasti Ongelmatilanteissa käytä sitaatteja o Hoitaja ei antanut lääkettä, minä teen valituksen. Yksiselitteisesti o Esim. jatkosuunnitelmien informointi, onko asiat sovittu ja miten. Mittaukset Testaukset Lääkärin määräykset Lääkitysmuutosten seuranta Tarvittavien lääkkeiden vaikutus Miksi ja mihin vaivaan tarvittava lääke POTILAAN SEURANTA MILLOIN KIRJAUS TEHDÄÄN Kyseisen työvuoron aikana o Ongelmat jälkikirjauksesta: muistikuvat muuttuvat, yksityiskohdat unohtuvat. Akuutit muutokset ja tapahtumat heti Muistilapun käyttö ettei asia unohdu Jokaisen työvuoron ajalta kirjaus 12

15 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja o Esim. nukkunut kirjaus yövuorosta on tärkeä silloin kun halutaan selvittää miten potilas on yönsä viettänyt hoitojaksolla. o Tieto, että potilaan vointi on huomioitu Jokaisesta omaiskontaktista maininta o Kirjausten perusteella voidaan olettaa, että omainen on tietoinen potilaan voinnista ja hoidon edistymisestä. Tapahtumien kulun seuranta Potilaan ja hoitajan oikeusturva Potilaalla oikeus lukea kirjaukset Lain määräämä velvoite MIKSI SAMOJA ASIOITA TOISTETAAN KIRJAUKSEN MUUTTAMINEN Virheellisen tekstin korjaus Muuttuneiden asioiden korjaus Päivämäärän kirjaus tulevaisuuteen o Milloin se on tarpeellinen: esim. sovitut asiat ja tutkimukset o Asioita voidaan yhdistää samaan osioon, jotta koko avautuva hoitotyön näkymä ei olisi täynnä vain tulevia asioita ja päiväkohtaiset asiat jäävät huomioimatta. KIELENKÄYTTÖ HOITOTYÖSSÄ Kieli selkeää ja ymmärrettävää Arkaluontoisten ja hoidon kannalta epäoleellisten asioiden kirjaamista vältettävä o Onko juoppo poika asiallista vai asiatonta ja kenen näkökulmasta? Silloin kun juopon pojan äiti on potilas, teksti mahdollisesti loukkaa potilasta. POTILAAN LÄHTIESSÄ OSASTOLTA GER- lehdelle loppuarvio kotiin lähdettäessä ja väliarvio Kaupin sairaalaan Potilaan fyysinen kunto lähtiessä: apuvälineet, selviytyminen, kudoseheys, erittäminen Psyykkinen tila: muisti, sekavuus, aistit, kanssakäyminen Vuorokausirytmi: yö ja päiväaktiivisuus Kotiavut: ennallaan vai muutoksia, mahd. LAH- jaksot Potilaan oma arvio hoitojaksosta ja kotiutuksesta Lähteekö potilas yksin vai saateltuna, kenen kanssa 13

16 MUITA PEGASOS-KIRJAUKSIA Hoitosuunnitelman kirjaus: Kirjaus tehdään ensimmäisenä, ennen kuin hoitotyölle tehdään kirjauksia Mikäli hoitotyölle tehdään kirjaus ennen HOSU- kirjausta, kirjaus ei näy jälkeenpäin tarkasteltuna oikean osaston kirjauksena. Kirjauksessa tulee näkyä laitoksen nimi (HASA), erikoisala (GER), yksikkö (V3) ja päivämäärä sekä päätavoite (sairauden syyn selvittely). Hoitotaulukkoon kirjaus: Syntymäaika/ikä, tulopäivä, tulosyy Tärkeimmät hoitoon liittyvät tiedot, muisti, sekavuus, toimintakyky, inkontinenssi, erittäin huono kuulo ja näkö, asuinmuoto ja palvelut. Päivitetään tarvittaessa hoitojakson aikana, esim. tulevat tutkimukset, kotiutus Lääkäri kirjaa hoidon kannalta tärkeimmät aikaisemmat sairaudet esim. DM, sydämen vajaatoiminta, Parkinson, astma 14

17 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja KIERTOMÄÄRÄYKSET JA MUUTOKSET LH TARJA MYRY OSALLISTUJAT Lääkäri Hoitaja, joka tuntee potilaat parhaiten tai edellisen iltavuoron hoitaja. Kiertävä hoitaja sovitaan yhteisesti aamuraportilla. Opiskelija, jos hänen osastojakson tavoitteeseensa se sisältyy. Sovitusti sosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti, jotka kirjaavat itse oman ammatillisen osa-alueensa esille tulleet asiat hoitotyölle. KIERROLLE MUKAAN Kaksi kannettavaa tietokonetta, joissa Pegasos- potilastietojärjestelmä. Muovitaskut, joissa potilaan hoitoon ja lääkitykseen liittyviä asiakirjoja. Tiimin päiväohjelma, jos sovittu, että kiertäjä tekee muutokset. PÄÄTTEIDEN PUUTTUESSA Mikäli lääkärikierron aikana kirjausmerkintöjä ei voida tehdä sähköisesti, esim. langattomien päätteiden toimintahäiriön vuoksi, kirjaus tehdään paperiselle hoitosuunnitelma- lehdelle. Tuolloin lääkäri kirjaa itse omat määräyksensä ja vahvistaa määräyksen allekirjoituksellaan. Kierron jälkeen tiedot siirretään Pegasokseen ja tekstiin merkitään, että kyse siirretystä tiedosta. Koko hoitojakson aikana käytetään samaa hoitosuunnitelma- lehteä, joka hoitojakson päätyttyä arkistoidaan potilaan sairauskertomukseen. KIERRON KIRJAAMINEN Kirjaukset tehdään hoitotyön osioon: LÄÄKÄRIN MÄÄRÄYKSET Hoitaja kirjaa kierron määräykset lääkärin sanelun mukaisesti Lääkäri tarkistaa tekstin ja kuittaa sen omalla nimikirjoituksellaan. Nimi kirjataan kokonaan, ei lyhennettä. Lääkeosioon tehtävät muutokset tekee aina lääkäri. Kirjattava lääke kirjoitetaan kokonaisuudessaan isoilla kirjaimilla. TEKSTIN KORJAAMINEN TAI MUUTTAMINEN Tekstiä pääsee muuttamaan hoitotyön osion oikeassa reunassa olevaa natsaa näpäyttämällä. Jokaisen tulisi pyrkiä itse muuttamaan oma virheellinen tekstinsä. Virheellisen tekstin voi muuttaa tarvittaessa toinenkin henkilö Kiertomääräykseen jälkeenpäin tulleet muutokset tulisi kirjata uuteen osioon, selvyyden vuoksi myös vanha kirjaus tulisi näkyä, kuitenkin niin, että uusi tai voimassa oleva kirjaus on ylimmäisenä. 15

18 KIERRON PURKU Aamuraportilla yhteisesti sovittu henkilö purkaa kiertoa. Purkaja huolehtii, että kierrolla tulleet lääke- ja hoitomääräykset tulevat toteutetuiksi. Sellaiset määräykset, joita ei voi hoitaa heti, kuten erilaiset testaukset ja kyselykaavakkeiden täyttö, tulee kirjata päiväohjelmaan kohtaan HUOLEHDITTAVAT ASIAT (jos päiväohjelma on kierron purkajalla). Purkaja soittaa kierrolla määrätyt puhelut, jos puheluun ei saa vastausta tai puhelu on mennyt vastaajaan, jätetään asiasta tieto kollegoille. KIERRON JÄLKEEN TULLEET MUUTOKSET Lääkäri voi kierron jälkeen tehdä lisäyksiä ja muutoksia määräyksiin, jotka hän itse kirjaa hoitotyölle, lääkärin määräykset kohtaan. Lääkärin tulee ilmoittaa muutokset hoitajille, KELTAISTA muutoslappua käyttämällä. Muutoksen huomioimisvastuu on jokaisella. Jos kyseisellä henkilöllä ei ole esim. lääkelupaa, pitää asiasta informoida lääkeluvallista hoitajaa. 16

19 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja POTILAAN VASTAANOTTAMINEN OSASTOLLE V3 LH JAANA PYLKKI, SH KIRSI REPO HOITAVAN TIIMIN TEHTÄVÄT mietitään millaisen huoneen potilas tarvitsee (esim. eristys, onko potilas levoton?) selvitetään ennakolta potilaan vointiin liittyen tarvitaanko huoneessa esimerkiksi tippatelinettä tai vuoteessa nostolakanaa toivotetaan potilas tervetulleeksi osastolle ja annetaan hänen tuntea olevansa odotettu saapuvaksi ohjataan potilas mahdollisimman pian hänen osastolle saavuttuaan huoneeseensa tai odottamaan huoneeseen pääsyä ja kerrotaan miksi hän joutuu odottamaan selvitetään potilaalle missä hän on ja miksi, ellei hän sitä itse ymmärrä annetaan potilaalle sairaalan vaatteet ja luetteloidaan tarkasti hänen omaisuutensa omaisuusluetteloon jos mukana on rahapussi, yli 100 euroa olevat summat annetaan sosiaalityöntekijälle ja alle 100 euron summat annetaan osastolla sovitulle henkilölle. Jos potilaalla on mukana rahaa tai arvotavaroita, laitetaan omaisuusluetteloon kahden hoitajan allekirjoitus näytetään potilaalle soittokellon, radion ja puhelimen käyttö annetaan potilaalle käyttöön tarvittavat apuvälineet, esimerkiksi rollaattori kerrotaan potilaalle mitä seuraavaksi tulee tapahtumaan, esimerkiksi lääkärin tutkimus, ruokailu esitellään liikkuvalle potilaalle osasto 17

20 kerrotaan potilaalle osaston toimintaperiaatteista ja kuntouttavasta työtavasta ja mitä se merkitsee käytännössä. Kerrotaan myös omaisille nämä asiat. haastatellaan potilasta tai omaista ensi kertaa tavatessa ja selvitetään toimintakyky kotona, kotiavut, apuvälineet yms. ja kirjataan nämä asiat Pegasokseen ger-lehdelle esitietoihin. kirjataan potilaan tiedot Soonille (nimi ja sosiaaliturvatunnus) soitetaan tarvittaessa kotipalveluun lisätietojen saamiseksi kysytään potilaalta kirjallinen/suullinen lupa tietojen luovuttamiseen (osastolla erillinen lomake) tiedustellaan allergiat ja ruokavaliotiedot sekä esimerkiksi juoko nokkamukista ja merkitään tiedot ruokakorttiin ja viedään keittiöön. tarjotaan potilaalle ruoka ja kysytään jos potilaan vointi sallii onko hän ottanut tai saanut tämän päivän säännölliset lääkkeensä. ilmoitetaan sairaalahuoltajille mahdollisimman pian jos potilas on eristyksessä ja se ei ole vielä ollut tiedossa ennen potilaan osastolle saapumista varmistetaan omaisten yhteystiedot ja huonokuntoisen potilaan kohdalla tiedustellaan haluaako omainen, että voinnin muutoksista ilmoitetaan yöaikaan (kun ollaan ensimmäisen kerran yhteydessä omaiseen) ilmoitetaan lääkärille ja annetaan hänelle potilaan paperit. Ilmoitetaan myös sihteerille, että potilas on saapunut osastolle, jotta hän voi kirjata potilaan sisään osastolle. Päivystysaikaan kirjataan potilas itse sisään ja soitetaan päivystävälle lääkärille, ellei ole sovittu, että seurataan PAS:n ohjeita seuraavaan aamuun. liitetään papereihin tiedot kotilääkityksestä sekä Marevan-kortti, jos ne ovat potilaan mukana. Jos potilaalla on dosetti mukana, annetaan se lääkärille. tulostetaan henkilötiedot j omaisen yhteystiedot sekä riskitiedot potilaspapereihin Pegasoskatkon varalle. KIRJATAAN PEGASOKSEEN päätavoite kuvaus tulovaiheen voinnista hoitotyölle hoitotaulukkoon tilanneraporttitiedot (tulopäivä, tulosyy, liikkuminen, eritys, kotiavut, eristystarve, ym. tiedot jotka on oltava jokaisen saatavilla) ger-lehdelle esitiedot ja hoitosuunnitelma toteutetaan lääkärin määräykset tulotekstin mukaan ja laitetaan lääkitys Pegasokseen ellei lääkäri ole sitä laittanut merkitään seuraavien päivien määräykset, esimerkiksi punnitukset, nestelista tai verensokerin mittaukset tiimin työlistaan rtg- ja muut tutkimukset, joissa tarvitaan kuljetusta ja/tai saattajaa merkitään päiväkirjaan ja suunnitellaan kuka saattaa potilaan (yleisimmin potilasavustaja jos osastolla on) 18

21 Geriatrisen akuuttihoidon ja arvioinnin käsikirja KOTIUTUKSEN SUUNNITTELU JA HOITO SH KIRSI KORPIAHO-NIEMINEN, SH SATU HALTTUNEN KOTIUTTAMISEN VALMISTELU kotiutusjärjestelyt aloitetaan jo potilaan tullessa osastolle selvittämällä potilaan fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ennen sairaalaan joutumista. otetaan tarvittaessa yhteys aikaisempiin hoitotahoihin ja omaisiin, jotta saadaan tieto aikaisemmasta kotona selviytymisestä. arvioidaan potilaan arkitoiminnoista selviytyminen, apuväline- ja turvahälytintarve sekä tarve mahdollisiin kodin muutostöihin. Apuvälinekartoitus mahdollista tehdä jo osastolta käsin. kun järjestelyt ovat tehty, sovitaan kotiutumispäivä yhdessä potilaan, omaisten ja muiden yhteistyökumppaneiden kanssa (kotihoito, kotiutustiimi, palvelutalot ym.) KOTIUTTAMINEN koko hoitava tiimi (lääkärit, hoitajat, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä) huolehtivat potilaan kotiuttamisesta. potilaalle sairaalajaksosta epikriisi, tarvittavat reseptit, tieto mahdollisista jatkokontrolleista, lääkekortti, tarvittaessa esim. kahden päivän lääkkeet sopimuksen mukaan, tarvittavat haavan hoito-ohjeet. Jos Marevan tai osteoporoosilääke aloitettu hoitojaksolla, annetaan potilaalle hoito-ohje. Jos todettu dementia, annetaan potilaalle mukaan hoito-opas. yleensä hoitaja kotiuttaa, mutta lääkärikin tarvittaessa jos kyseessä vaikea kotiutus. Haasteellisissa kotiutuksissa käytetään kotiutustiimiä apuna. tarkistetaan vastuu- ja työnjako hoitavien tahojen kesken: kotihoito, kotiutustiimi, omaiset tarvittaessa kotihoidon kartoituskäynti, jos apuja ei ole ollut tai on tarvetta lisätä niitä. tarkistetaan, että potilaalla on avain ja vaatteet kotiutumista varten osastolla tai pyydetään omaisia tuomaan ne. tilataan potilaalle kuljetus: taksi, invataksi, ambulanssi ja selvitetään onko omaisilla mahdollisuus tulla hakemaan potilasta. tarvittaessa hoidetaan kotiin potilasta vastaan kotiutustiimi, kotihoito tai omaiset. 19